Острый герпетический стоматит: причины, симптомы, лечение. Лечение острого герпетического стоматита. Алгоритм общего лечения
Проект
Клинические рекомендации (протокол лечения)
по ведению больных с острым герпетическим стоматитом
(герпетическим гингивостоматитом) в детском возрасте
Москва, 2014
Клинические рекомендации по ведению больных детей «острый герпетический стоматит» (герпетический гингивостоматит) разработаны ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедрой детской стоматологии, кафедрой обезболивания в стоматологии (Кисельникова Л.П., Cтрахова С.Ю., Дроботько Л.Н., Зорян Е.В., Любомирская Е.О., Маланчук И.И.)
Клинические рекомендации по лечению больных детей острый герпетический стоматит (герпетический гингивостоматит)
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).
- Протоколы "Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями", утвержденные приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации 30 декабря 2003 г. N 620
- Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
- Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.
ВПГ - вирус простого герпеса
ИФА - иммуноферментный анализ
ОГС - острый герпетический стоматит
ХРАС - хронический рецидивирующий афтозный стоматит
МЭЭ - многоформная экссудативная эритема
УФО - ультрафиолетовое облучение
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных детей«острый герпетический стоматит»
разработан для решения следующих задач:
- установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных детей с острым герпетическим стоматитом;
- унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям острым герпетическим стоматитом;
- обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациентам детского возраста в медицинском учреждении.
Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь детскому населению, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.
В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) оказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) тносительная убедительность доказательств : есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) остаточных доказательств нет : имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) остаточно отрицательных доказательств : имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
E) еские отрицательные доказательства : имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.
Ведение Протокола «Острый герпетический стоматит (Герпетический гингивостоматит)» осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом им.А.И.Евдокимова. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Острый герпетический стоматит (В00.2Х,К12.02) - инфекционное вирусное заболевание, обусловленное первичным контактом с вирусом простого герпеса, характеризующееся воспалением слизистой оболочки полости рта с проявлением пузырьковых высыпаний, повышением температуры тела и снижением иммунитета.
Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого herpes - лихорадка) занимает одно из ведущих мест.
В настоящее время одной из наиболее распространенных инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.
Этиология и патогенез
Вирус вызывает различные заболевания центральной ипериферической нервной системы, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.
Распространение заболевания в возрасте от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета и ведущей роли неспецифической защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.
Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом.
В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно во рту, большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у детей в раннем детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.).
Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и мало изучены. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и неврогенным путями. В острый период стоматита у детей имеет место вирусемия.
Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфоузлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям элементов поражения ворту, сопутствует всему течению болезни и остается в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов.
В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях важную роль занимает иммунологическая защита. В иммунологической реактивности играют роль специфические и неспецифические факторы иммунитета. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводят к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливается через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.
Клиническая картина
Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжаться и до 30 дней. Развитие болезни проходит четыре периода: продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы — катаральную и высыпания элементов поражения.
Симптомы поражения слизистой оболочки рта появляются в периоде развития болезни. Появляется интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, во рту, как правило, обнаруживаются элементы поражения (пузырек, афта).
Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно, повышением температуры до 37-37,5°. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка могут обнаруживаться незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. Иногда ворту возникают явления гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода 1-2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, т.к.пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту.
Период угасания болезни длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области передних зубов верхней и нижней челюсти.
Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. В продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение аппетита, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°.
В период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39°, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой высыпают элементы поражения как во рту, так и нередко на коже лица приротовой области. Во рту обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкая, тягучая. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.
Возможны повторные высыпания, из-за чего при осмотре можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы интоксикации.
Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего (до 10-14 дней) сохраняется гингивит, резкая кровоточивость десны и лимфаденит.
Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая.
В продромальном периоде у ребенка имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия, артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.
В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Во рту слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.
Через 1-2 суток в рту начинают появляться элементы поражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания во рту рецидивируют и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразным является госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.
Период угасания болезни зависит от своевременного и правильного назначения лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТИТА МКБ-10, МКБ-С
В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10), стоматит рассматривается в двух разделах:
В00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса
В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
В00.2Х Герпетический гингивостоматит
К12 Стоматит и родственные поражения
К12.02 Герпетиформный стоматит (герпетиформная сыпь)
Общие подходы к диагностике ОГС
Диагноз ОГС устанавливается на основании анамнестических, эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического и иммунологического исследования (выявление антигена ВПГ в реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, выявление специфических IgM и IgG методом ИФА).
Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках отпечатков, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.
Материалом для исследования служат мазки-отпечатки, соскобы со слизистой полости рта.
Дифференциальная диагностика
ОГС следует отличать от медикаментозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, стоматитов, сопровождающих другие инфекционные заболевания, хронического рецидивирующего афтозного стоматита (рецидивирующие афты полости рта).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА
Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.
Принципы лечения больных детей с острым герпетическим стоматитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
- устранение причины заболевания;
- предупреждение дальнейшего развития патологического процесса (осложнения: стрепто-стафиллококковая пиодермия, аллергические заболевания);
- устранение очага острого воспаления (определяется формой тяжести заболевания и периодом его развития);
- повышение общей резистентности организма;
- повышение качества жизни пациентов
Местная терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед собой следующие задачи:
- снять или ослабить болезненные симптомы;
- предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекция);
- способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.
Лечение острого герпетического стоматита включает:
- проведение аппликационной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний);
- антисептическую и антимикробную обработку;
- удаление некротических масс;
- аппликации противовирусных гелей и растворов;
- аппликации противовоспалительных и кератопластических средств;
- проведение общей терапии (препараты противовирусного действия, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты,витамины);
- физиотерапевтические процедуры (УФО, облучение гелий-неоновым лазером);
- рациональное питание и правильная организация кормления ребенка;
- рекомендации по гигиене.
Выбор метода лечения острого герпетического стоматита у детей зависит от клинической картины, проявлений и симптомов и может потребовать привлечения врачей других специальностей (педиатр, отоларинголог, иммунолог и др.).
В местном лечении серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный+ацикловир+лидокаина хлорид, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, раствор лейкоцитарного интерферона и др. противовирусные средства.
Названные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (5-6 раз в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы заменяют на противовоспалительные и кератопластические препараты.
Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластическим средствам. Это масляные растворы витаминов А, облепиховое масло, масло шиповника, депротеинизрованный диализат из крови телят (гель, крем, дентальная адгезивная паста). Препараты наносятся на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации.
Применяются иммуномодулирующие средства:смесь лизатов бактерий, глюкозаминилмурамилдипептид, лизоцима гидрохлорид+пиридоксина гидрохлорид и др.
При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой для образования тонкой корочки с целью предупреждения осложнений (стрептостафилококковой пиодермии). Применяют также физиотерапевтические процедуры - УФО и облучение гелий-неоновым лазером.
В общее лечение следует включить назначение анальгезирующих ненаркотических средств: парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов ибупрофена, противовирусной терапииинтерфероном альфа-2b человеческим рекомбинантным,ацикловиром, антигистаминных средств на основе диметиндена для детей до года, цетиризина для детей с 1 года, фексофенадина, лоратадина, клемастина (для старших детей), иммуномодуляторов и моно- и поливитаминов.
Прогноз благоприятный, нопри несвоевременном назначении противовирусных препаратов переходит в хроническую форму или часто рецидивирует.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ ГЕРПЕТИЧЕСКИМ СТОМАТИТОМ
Лечение пациентов с острым герпетическим стоматитом проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, в отделениях и кабинетах детской терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений (желательно специально оборудованное помещение), инфекционных отделениях детских больниц.
Оказание помощи больным с острым герпетическим стоматитом осуществляется в основном врачами стоматологами детскими, педиатрами, инфекционистами, врачами-стоматологами, зубными врачами, врачами - физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимают участие средний и младший медицинский персонал.
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
7.1. Модель пациента
Нозологическая форма: Острый герпетический стоматит (герпетический гингивостоматит), (герпетиформный стоматит).
Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.
Стадия: любая.
Фаза: острая.
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ: В00.2Х. К12.02
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1. Ярко гиперемированная десна
2. Пузырьковые высыпания на слизистой оболочке полости рта, кожи лица
3. Афты, эрозии, покрытые белым некротическим налетом
4. Резкая болезненность и быстрое распространение воспаления на различные участки слизистой оболочки рта
5. Неприятный запах изо рта
6. Повышение температуры тела
8. Бледность кожных покровов.
9. Увеличение регионарных лимфатических узлов
10. Неудовлетворительная гигиена зубов и рта
11. Нарастание симптомов интоксикации
7.1.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
7.1.3.Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Наименование |
Частота предоставления |
|
---|---|---|
В01.064.003 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный | 1 |
А01.07.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта | 1 |
А01.07.002 | Визуальное исследование при патологии рта | 1 |
А01.07.005 | Внешний осмотр челюстно-лицевой области | 1 |
А02.07.001 | Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов | По потребности |
А02.07.002 | Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда | Согласно алгоритму |
А02.07.006 | Определение прикуса | По потребности |
А12.07.003 | Определение индексов гигиены рта | Согласно алгоритму |
А09.07.005 | Микроскопическое исследование отделяемого на чувствительность к вирусу герпеса | По потребности |
В01.047.01 | Прием(осмотр,консультация) врача-педиатра первичный | По потребности |
В01.014.01 | Прием(осмотр,консультация) врача-инфекциониста первичный | По потребности |
В01.008.01 | Прием(осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный | По потребности |
В01.054.001 | Прием (осмотр, консультация) врача физиотерапевта | По потребности |
7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).
Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.
Целенаправленно выявляют жалобы на боли и кровоточивость десен, их характер, сроки появления, когда родители обратили на них внимание. В анамнезе родители указывают на повышение температуры тела, беспокойство ребенка, плохой сон, отказ от еды, появление во рту высыпаний, боли в горле при глотании.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.
При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.
Осмотр лимфатических узлов головы и шеи проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного процесса.
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.
Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Наименование |
Кратность выполнения |
|
---|---|---|
В01.064.004 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского повторный | Согласно алгоритму |
В01.003.004.004 | Аппликационное введение(нанесение) лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия) | Согласно алгоритму |
А 16.07.051 | Профессиональная гигиена рта и зубов | Согласно алгоритму |
А 16.07.126.001 | Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта (кажд. посл. сеанс детям) | Согласно алгоритму |
А 16.07.126.002 | Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта (первый сеанс детям) | Согласно алгоритму |
А 16.07.127 | Лечебная повязка на слизистую полости рта (один сеанс детям) | Согласно алгоритму |
А25.07.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях рта и зубов | По потребности |
А25.07.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов | Согласно алгоритму |
А25.07.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях рта и зубов | По потребности |
7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Немедикаментозная помощь направлена на:
- купирование воспалительного процесса;
- удаление механических раздражителей;
- предупреждение развития осложнений;
С целью выработки навыков чистки зубов и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета обучают детей и их родителей приемам гигиены рта и зубов (см. ). Для детей младшего возраста проводят обучение родителей правилам и методикам чистки зубов (см. ). Алгоритм профессиональной чистки зубов представлен в .
7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию аппликационную.
С первых дней периода развития острого герпетического стоматита, учитывая этиологию заболевания в местном лечении, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять гель и мази, содержащие человеческий рекомбинантный интерферон, мази с тетрагидроксипиранозилксантеном (0,5-2 %), раствор лейкоцитарного интерферона и др. противовирусные средства.
Ведущее значение в этот период болезни следует придаватьантисептикам и кератопластическим средствам. Наиболее широко используют антисептики из группы галоидов (хлоргексидина биглюконат 0,06%). Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, химопсина, дезоксирибонуклеазы.
Кератопластические препаратыприменяются у детей всех возрастных групп для местного ускорения заживления и защиты раневой поверхности (различные масла, гели на основе депротеинизированного диализата из крови телят). Препараты наносятся на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации.
При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой, комбинированными антибактериальными порошками, содержащими неомицин и бацитрацин. Препараты наносятся на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации для образования тонкой корочки с целью предупреждения осложнений (стрептостафилококковые пиодермии). Применяют также физиотерапевтические процедуры - УФО и облучение гелий-неоновым лазером.
В общее лечение следует включить назначение анальгезирующих ненаркотических средств: парацетамола(свечи, сироп), ибупрофена(сироп), противовирусной терапии: рекомбинантного человеческогоинтерферона альфа-2b(суппозитории), ацикловира (таблетки), антигистаминных средств: диметиндена (капли) для детей до года, цетиризин (капли) для детей с 1 года, фексофенадина, лоратадина (сироп, таблетки), клемастин (таблетки) для старших детей, иммуномодуляторов и витаминов.
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта не реже 2 раз в год.
С целью прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проведение дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3 % раствором хлорамина, кварцевание помещений.
Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, назначают местно противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон), витаминотерапию (аскорбиновую кислоту) в течение 5 дней 3-4 раза в день, а также средства повышающие местный иммунитет (иммуномодуляторы), УФО по 1-2 ЭД.
В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.
7.1.10.Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Поскольку заболевание контагиозно, необходимо использовать индивидуальную посуду, для заболевших детей, одноразовые полотенца, салфетки, средства гигиены.Для индивидуальной гигиены использовать только мягкую щетку, средства уменьшающие образование налета.
7.1.11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто заставляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта аппликационными гелями.
Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.
Исключить прием пищевых продуктов оказывающих чрезмерное химическое, температурное и механическое воздействие на пораженные участки.
7.1.12.Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола
7.1.13.Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требованийПротокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками острого герпетического стоматита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению острого герпетического стоматита;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
7.1.15. Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода | Частота развития, % | Критерии и признаки | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи |
---|---|---|---|---|
Компенсация функции | 95% | Восстановление внешнего вида слизистой полости рта, отсутствие признаков воспаления | После лечения | Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год |
Развитие ятрогенных осложнений | 1% | Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции, стрептостафилодермия) |
На любом этапе | |
Развитие нового заболевания, связанного с основным | 4% | Прогрессирование заболевания | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
7.1.16.Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Не требуется.
IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ (при необходимости)
КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Мониторирование, при необходимости, проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает в себя:
- сбор информации: о ведении детей с острым герпетическим стоматитом в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков Протокола.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация — медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.
При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы иные документы.
В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента о лечении детейс острым герпетическим стоматитом соответствующая модели пациента в данном протоколе.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.
ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.
ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения детей, регистрируется в Карте пациента.
ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ
Оценка выполнения Протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований Протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации в установленном порядке.
ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Для оценки качества жизни детей с острым герпетическим стоматитом, соответствующей модели протокола, используют аналоговую шкалу.
ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.
ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.
Отчет представляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ
И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ
1. установка стоматологическая
2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора
3. стекла стоматологические для замешивания
4. предметные стекла для взятия соскоба со слизистой полости рта
5. блоки бумажные для замешивания
6. зеркало стоматологическое
7. пинцет стоматологический
8. перчатки одноразовые
9. маска одноразовая
10. наконечник для слюноотсоса одноразовый
11. стакан одноразовый
12. очки защитные
13. экран защитный
14. шприцы одноразовые
15. антисептики для медикаментозной обработки рта или пародонтальных карманов
16. противовирусные препараты для медикаментозной обработки
17. протеолитические ферменты для медикаментозной обработки
18. противовосполительные и кератопластические препараты для медикаментозной обработки
19. средства для обучения пациента индивидуальной гигиене рта (зубные щетки, пасты, зубные нити, интердентальные ершики)
20. таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях
21. фартук для пациента
Дополнительный ассортимент:
1. валики стандартные ватные
2. бокс для стандартных ватных валиков
3. салфетки марлевые стерильные
Приложение 2
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ РТА
И ЗУБОВ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ ГЕРПЕТИЧЕСКИМ СТОМАТИТОМ
Приложение 3
ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
Пациент ____________________________________________________
ФИО
получая разъяснения по поводу диагноза стоматит, получил информацию:
об особенностях течения заболевания _____
вероятной длительности лечения_________________________________________________________________
о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
Пациенту предложено__________________________________________________________________________
из материалов _________________________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
«___»________________20___г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно______________________________________________________________________
(подпись пациента)
расписался его законный представитель_____________________________________________________________
что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
— получить дополнительную медицинскую услугу
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г. _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
4. Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России - сайт
6. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. - М., 2004. - 211 с.; рабочий актуализированный вариант 2007. - 198 с.
7. МКБ-10, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах - М., 2003.-2440 с.
8. АнисимоваИ.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. «Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ» Москва 2008 год-194 с.
9. Барер Г.М., Зорян Е.В. «Рациональная фармакотерапия в стоматологии» Руководство для практикующих врачей, Москва 2006 год-568с.
10. Боровский Е.В., Машкиллейсон А. Л. «Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ» Москва, Медицина 2001г.-703с.
11. Вагнер В.Д. «Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология» Москва, Мед. книга 2002г.-124с.
12. Виноградова Т.Ф. «Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей» Москва 2010 год - 168с.
13. Даниленко С.М. «Наиболее часто втречающиеся заболевания слизистой оболочки полости рта»Consilium - Provisorium 2001. №6.- С.6
14. Долгих М.С., Феоктистова Е.Ю., Пожарова О.В. «Диагностика герпесвирусных инфекций методом полимеразной цепной реакции у пациентов после пересадки органов»//Клинико-лабораторная диагностика, 1999 г., № 11, С.12-13
15. Иванова Е.Н. « Заболевания слизистой оболочки полости рта». Ростов-на-Дону, 2007г., 255с.
16. Елизарова В.М., Страхова С.Ю., Дроботько Л.Н. « Основные заболевания слизистой оболочки полости рта у детей» Москва 2008 год-83с.
17. Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. «Современная терапия герпесвирусных инфекций» Санкт-Петербург-Москва, 2004г.-167с.
18. . Кармалькова Е.А. «Лечение ОГС у детей». Здравоохранение Белоруси, 1995 г., п.5, С.10-12
19. Коломиец А.Г. «Новые герпесвирусы человека и вызываемая ими патология». Клиническая медицина 1997, № 1, С.10-14
20. Костинов М.П. «Иммунокоррекция в педиатрии» Москва, Медицина для вас, 2001г., С.197-206
21. Кузьмина Э.М. «Профилактика стоматологических заболеваний». Учебное пособие. — «Поли Медиа Пресс», 2001.
22. Ласкарис Дж. «Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта». Руководство для врачей. - М., 2006г.- 304с.
23. Леус П.А. Горегляд А.А. Чудакова И.О. «Заболевания зубов и полости рта» Минск 2001г.-228с.
24. Лукиных Л.М. «Заболевание слизистой оболочки полости рта» Н.Новгород 2000г.- 367с.
25. Луцкая И.К. «Заболевание слизистой оболочки полости рта» Москва 2014 г.-224с.
26. Масычева В.И. «Особенности формирования противовирусной устойчивости при местном применении индукторов интерферона», 1997г., С.126-128.
27. Михайловская В.П. «Лечение острого герпетического стоматита у детей»//Дисс... канд.мед.наук, Минск, 1990 г.-147с.
28. Недосеко В.Б. «Заболевания слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся изменением биотопа ротовой полости. Диагностика. Применение новых технологий лечения». Институт стоматологии 2002 год №4(17) С. 40-47
29. Николаев С.И. «Противовирусный эффект некоторых официальных препаратов в отношении варианта вируса простого герпеса 1 типа, устойчивых к действию ацикловира и фосфороуксусной кислоты» 1997г. С.48-49.
30. А.М. Пампура «Фармакотерапия аллергических заболеваний и первичных иммунодефицитов у детей» Москва 2006г - 623с.
31. Рабинович И.М., Банченко Г.В., Рабинович О.Ф. « Клиническое изучение солкосерил-дентальной адгезивной пасты и мундизал - геля при лечении хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов». Стоматология 1999г., 20-22с.
32. Савкина Г.Д. «Малый афтоз болезни полости рта» Москва 2005г - 124с.
33. Семенова Т.Б., Губанова Е.И. «Современные представления о клинике, особенностях эпидемиологии и лечении простого герпеса»//Леч.врач 1999 г., № 2, С.10-16
34. Страхова С.Ю. «Новые лекарственные препараты в комплексном лечении ОГС у детей»//Дисс. на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 2000 г - 124 с.
35. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. «Заболевания слизистой оболочки рта и губ» Москва 2009г. - 208с.
36. Янушевич О.О. «Стоматологическая заболеваемость населения России. состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта». М.:МГМСУ, 2008.-228с.
37. Amir J., Harel L., Smetana., Varsano I. ‘Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study (see comments)//BMJ., 1997г.-314с.
38. Baughman R.A Recurrent aphthous stomatitis vs. recurrent herpes: do you know the difference?//J.Ala.Dent.Assoc., 1996г.-№26-32с.
39. Bernstein D.I, Rheins L.A. Solar simulator-induced herpes simplex labialis: use in evaluating treatment with acyclovir plus 348U87// Antiviral. Res., 1994г.-С.225-233.
40. Biagioni P.A., Lamey P.J. Acyclovir crem prevents clinical and thermographic progression of recrudescent herpes labialisbeyond the prodromal stage //Acta. Derm. Venerol., 1998г.-С. 46-47.
41. Christie S.N., McCaughey C., Marley J.J. et al. Recrudescent herpes simplex infection mimicking primary herpetic gingivostomatitis // J. Oral. Pathol. Med., 1998г.-С.8-10.
7.2.1. Острый герпетический стоматит
В настоящее время наиболее часто встречающейся инфекцией детского возраста является герпетическая, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса, но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.
Одна треть населения земного шара поражена герпетической инфекцией и более половины таких больных за год переносят несколько атак инфекции, в том числе нередко с проявлениями в полости рта.
Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 мес до 5 лет составляет 60 %, а к 15 годам - 90 %. Аналогичная ситуация характерна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом.
Впервые на роль вируса простого герпеса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX в. Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого распространенного у детей острого афтозного стоматита. Эти доказательства были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой оболочки полости рта стали обнаруживать антигены вируса простого герпеса.
По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, последнего десятого пересмотра (МКБ-10, Женева, 1995), это заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит.
Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого 7- 10-го ребенка острый герпетический стоматит очень рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.
Эпидемиология и патогенез. Вирус простого герпеса очень широко распространен в природе. Он вызывает различные заболевания центральной и периферической нервной системы, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода. Нередко наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.
Острый герпетический стоматит у детей со сниженным иммунитетом обладает сравнительно высокой контагиозностью.
Распространение заболевания в возрасте от 6 мес до 3 лет объясняется тем, что в этом периоде у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, отсутствуют зрелые системы специфического иммунитета и ведущая роль неспецифической защиты. Заболеваемость детей старшего возраста значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.
Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом.
В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно в полости рта, большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у детей в разном детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета.
Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильная васкуляризация, высокий уровень содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и др.).
Патогенез острого герпетического стоматита недостаточно изучен. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и мало известны. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей наблюдается вирусемия.
Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфатическим узлам и элементам ретикуло-эндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит разной выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. Но в процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфатических узлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям элементов поражения в полости рта, сопутствует болезни и остается в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов.
В устойчивости организма к заболеванию и его защитных реакциях определенную роль играет иммунная система. В иммунологической реактивности имеют значение как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. При исследованиях неспецифической иммунологической реактивности были установлены нарушения защитных барьеров организма, которые отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7- 14 дней после клинического выздоровления ребенка.
Клиническая картина. Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжаться до 30 дней. В развитии болезни различают четыре периода: продромальный, развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы - катаральную и высыпания элементов поражения.
Симптомы поражения слизистой оболочки рта возникают в третьем периоде болезни. Появляется интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки полости рта, и через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения.
Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру симптомов токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.
Легкая форма характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается как бы внезапно - с повышения температуры до 37-37,5 °С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка иногда обнаруживаются незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей, гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода 1-2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту. Афта - эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном, с ободком гиперемии вокруг.
В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает 6. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни 1-2 дня (рис. 7.4).
Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов явления катарального гингивита сохраняются 2-3 дня, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.
Рис. 7.4. Острый герпетический стоматит. Легкая форма.
У детей этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз. При этой форме болезни хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В периоде разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор интерферон от 8 до 12 ед/мл. Снижение содержания лизоцима в слюне не выражено.
Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне таковых у здоровых детей, т.е. при легкой форме острого герпетического стоматита клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма.
Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, капризы, ухудшение аппетита, могут быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура тела поднимается до 37-37,5 °С.
Впериод развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура тела повышается до 38-39 °С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки высыпают элементы поражения как в полости рта, так нередко и на коже лица приротовой области. В полости рта обычно бывает от 10 до 20-25 таких элементов. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен (рис. 7.5).
Рис. 7.5. Острый герпетический стоматит. Среднетяжелая форма.
Высыпания нередко рецидивируют, из-за чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5 °С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза. В крови -СОЭ до 20 мм/ч, чаще лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз, палочкоядерные и моноциты в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических компле-ментсвязывающих антител обнаруживается более часто, чем после перенесения легкой формы стоматита.
Продолжительность периода угасания болезни зависит от степени сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Возможно слияние элементов поражения, их последующее изъязвление, развитие язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десен и лимфаденит.
При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой, достигая во время высыпаний 6,96+0,07. Количество интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания, однако не превышает 8 ед/мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима в слюне снижается значительнее, чем при легкой форме стоматита. Температура видимо неизмененной слизистой оболочки полости рта находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1 - 1,2 °С ниже температуры неизмененной слизистой оболочки. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается до 1,8 °С и держится более высокой до полной эпителизации пораженной слизистой оболочки.
Тяжелая форма встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальный период у ребенка имеются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотензия. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфатических узлов.
Впериод развития болезни температура тела поднимается до 39-40 °С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, отмечаются страдальческие запавшие глаза. Возможны нерезко выраженный насморк, покашливание. Конъюнктивы глаз отечны и гиперемированы. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочки полости рта отечна, ярко гиперемирована, наблюдается резко выраженный гингивит.
Рис. 7.6. Острый герпетический стоматит. Тяжелая форма. Поражение красной каймы губ и кожи лица.
Через 1-2 сут в полости рта начинают появляться элементы поражения (до 20-25). Часто отмечаются высыпания в виде типичных герпетических пузырьков на коже при-ротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук (по типу панариция). Высыпания в полости рта рецидивируют, поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывается около 100 (рис. 7.6). Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражение распространяется не только на губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и на десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. У ребенка отмечаются резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови. Иногда бывают носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.
При тяжелой форме стоматита наблюдаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко бывает токсическая зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции бывают, как правило, всегда.
В слюне - кислая среда (рН 6,55±0,2), которая затем может сменяться более выраженной щелочностью (рН 8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.
Период угасания болезни зависит от своевременного и правильного назначения лечения и наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.
Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой острого герпетического стоматита, в период реконвалесценции имеются глубокие изменения гомеостаза.
Диагностика. Диагноз острого герпетического стоматита устанавливают на основании анамнестических и эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цито-морфологического исследования. Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках отпечатков, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.
Всем детям, находившимся под наблюдением, проводят комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований (клинический анализ крови, иммунологические исследования и др.).
Известно, что иммуносупрессия является одним из основных факторов развития герпесвирусной инфекции. В связи с этим изучается состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости рта: содержание лизоцима, уровень иммуноглобулинов (в частности, секреторного иммуноглобулина А) в смешанной слюне.
Определение содержания секреторных иммуноглобулинов в смешанной слюне проводят методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Материалом для исследования служат мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости рта. Положительными на герпетический антиген считаются пробы, в которых ядра клеток окрашены флюоресцеином и наблюдаются полиморфно-ядерные нейтрофилы и макрофаги, специфично окрашивающиеся герпетической антисывороткой. Определяют также наличие вирусспецифических нуклеотидных последовательностей вируса простого герпеса в смывах со слизистой оболочки полости рта. С этой целью используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявлении возбудителя с помощью индикации специфичных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения инфекционного агента, начиная с самых ранних стадий инфекционного процесса. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки полости рта.
Дифференциальная диагностика. Острый герпетический стоматит следует отличать от медикаментозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, стоматитов, сопровождающих другие инфекционные заболевания, хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
Лечение. Тактика врача при лечении больных с острым герпетическим стоматитом должна определяться тяжестью заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.
В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 2-5 % масляным раствором анестезина или лидохлор-гелем. Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание следует уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.
Местная терапия при остром герпетическом стоматите направлена на:
Снятие или ослабление болезненных симптомов в полости рта;
Предупреждение повторных высыпаний элементов поражения (реинфекция);
Ускорение эпителизации элементов поражения.
С первых дней заболевания, учитывая его этиологию, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять мази - бонафтоновую, теброфеновую, «Ацикловир», алпизариновую (0,5-2 %) и раствор лейкоцитарного интерферона.
Лекарственные препараты нужно использовать многократно (5-6 раз в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на участки элементов поражения, так как применяемые препараты в большей степени дают профилактический эффект, чем лечебный.
Интерферон снижает или полностью подавляет репродукцию вируса в клетке, является продуктом клеток и возникает в них в результате особой перестройки под действием вируса.
Эндогенный интерферон - фактор неспецифического противовирусного иммунитета, способствующий при вирусных заболеваниях выздоровлению. У детей с острым герпетическим стоматитом содержание интерферона в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания.
Противовирусные препараты, мази - «Бонафтон», «Теброфен», «Оксолин». Действие этих средств основано на их химическом взаимодействии с гуаниновыми остатками нуклеиновых кислот вирусов. Бонафтон, теброфен, оксолин воздействуют на вирусную частицу в фазе ее внеклеточного существования. Гуаниновые остатки содержатся во всех нуклеиновых кислотах и не являются специфической составной частью вирусов.
Ацикловир - современный противовирусный препарат. Активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2.
Белок тимидинкиназа инфицированных вирусом клеток активно преобразует ацикловир через ряд последовательных реакций в трифосфат ацикловира, который замедляет репликацию вирусной ДНК, тем самым подавляя размножение вирусов.
Ацикловир проникает только в пораженную клетку, не затрагивая здоровую. Благодаря выраженному сходству по химической структуре с естественным компонентом клетки, который вирус использует для воспроизведения себе подобных, ацикловир встраивается в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его размножения. На основе ацикловира получен препарат «Зовиракс», создатели которого были удостоены Нобелевской премии.
Алпизарин оказывает противовирусное, антибактериальное и бактериостатическое действие, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, индуцирующий продукцию гамма-интерферона; обладает противовоспалительной, кардиотонической и седативной активностью.
При посещении врача полость рта ребенка рекомендуется обработать 1-2 % раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые способствуют растворению некротизированных тканей. После этого обрабатывают слизистую оболочку полости рта, носа и кожу околоротовой области одним из противовирусных препаратов.
В клинике с лечебной целью наиболее широко применяют протеолитические ферменты животного происхождения - трипсин и химотрипсин. Они находятся в каждой клетке, биологических жидкостях, секрете желез и играют важную роль в таких жизненных процессах, как пищеварение, свертывание крови, регуляция кровяного давления, аллергических и воспалительных реакциях.
Помимо основного лечебного свойства - некролитического, ферменты усиливают и восстанавливают фагоцитарное действие нейтрофильных лейкоцитов и фибробластов, способствуя быстрому течению регенераторного процесса.
Дома в период высыпаний элементов поражения рекомендуется смазывать их противовирусными мазями или орошать соответствующими растворами полость рта через 15-20 мин после еды, предварительно очистив ротовую полость от остатков пищи однократным прополаскиванием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5 % раствора новокаина или раствора поваренной соли) или крепким чаем. Ребенку после обработки рта не рекомендуется есть 1-2 ч. Интерферон и интерфероногены закапывают в нос, глаза и полость рта от 3 до 7 раз в сутки.
В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы можно отменить или сократить их применение до однократного в первые дни угасания болезни.
Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластическим средствам (ретинола ацетат, масляные растворы витамина А, ка-ратолин, масло «Витаон», масло шиповника, мази с метилурацилом).
«Солкосерил» - дентальная адгезивная паста (ДАП), содержащая солкосерил (сухое вещество), алифатический анестетик для наружного применения полидоканол, консерванты (метиловый и пропиловый эфиры параоксибензойной кислоты, свободная бензойная кислота), ароматизирующие вещества (мятное масло, ментол). Основу пасты составляют желатин, пектин, карбоксиметилцеллюлоза, парафиновое масло. Препарат соответствует всем принципам местного лечения при остром герпетическом стоматите, т.е. оказывает обезболивающее, антисептическое и кератопластическое действие.
Пасту СДА наносят тонким слоем на предварительно очищенную и высушенную ватным тампоном пораженную слизистую оболочку. Последующее смачивание слизистой оболочки водой приводит к образованию желеобразной адгезивной пленки.
Мундизал-гель, холисал - это болеутоляющие и противовоспалительные средства на желеобразной основе. В состав препаратов входят производное ацетилсалициловой кислоты (холинсалицитат), поверхностно-активное вещество с антимикробными свойствами (цетаклониум хлорид), гелевая основа. Благодаря совокупному действию этих веществ болеутоляющий и противовоспалительный эффект наступает через 2-3 мин и продолжается от 30 мин до 1 ч. Препараты отличаются высокой адгезией и малой растворимостью в слюне, не вызывают неприятных вкусовых и обонятельных ощущений, не раздражают слизистую оболочку, длительно удерживаются на ней, не смываются при употреблении пищи.
В состав препарата «Пиралвекс» входят натриевый сухой и очищенный экстракт ревеня и салициловая кислота, способствующие уменьшению боли и улучшающие заживление поврежденной слизистой оболочки.
Очень важно, что пиралвекс не содержит сахара и может быть использован у детей с сахарным диабетом, для которых герпетические поражения слизистой оболочки полости рта - одна из значимых проблем. Кроме этого, сухой очищенный натриевый экстракт ревеня при местном применении активен в отношении некоторых патогенных микроорганизмов, особенно стафилококков, стрептококков, протея, а также Candida albicans, что имеет значение при сочетанном поражении слизистой оболочки полости рта.
Пиралвекс выпускается в виде раствора и геля.
Исследование состояния местного иммунитета у детей с острым герпетическим стоматитом позволило уточнить характерную динамику разных факторов местного иммунитета при данном заболевании. Так, содержание иммуноглобулинов класса A (IgA), играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса; содержание лизоцима в слюне зависит от степени выраженности стоматита и гингивита.
Выявленные закономерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обоснованным включение в комплексную схему терапии острого герпетического стоматита препаратов, способствующих их корректировке (имудон и ликопид).
Имудон представляет собой поливалентный антигенный комплекс, эффективно воздействующий на возбудителей, наиболее часто вызывающих патогенные процессы в полости рта. Этот препарат усиливает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза, увеличивает содержание в слюне лизоцима, известного своей бактерицидной активностью, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител; стимулирует и увеличивает количество IgA; замедляет окислительный метаболизм полиморфно-ядерных лейкоцитов; дает двойной терапевтический эффект: лечебный и профилактический; удобен в применении (таблетки для рассасывания) и обладает приятным вкусом; легко сочетается с любым видом терапии; не содержит сахара; безопасен, поскольку оказывает только местное действие.
По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают второе место после гриппа. Общая зараженность населения ВПГ колеблется от 50 до 100%, что позволяет рассматривать заболевания, вызванные данной инфекцией, как социально значимые. По частоте встречаемости среди всех поражений слизистой оболочки полости рта у детей (СОПР) острый герпетический стоматит (ОГС) занимает первое место.
Первичное инфицирование наблюдают преимущественно у детей до 5-летнего возраста, что объясняется отсутствием у них соответствующих антител. У 90% детей первичное инфицирование происходит бессимптомно и только в 10% случаев выражена клиника в форме ОГС. Доля этого заболевания составляет 80% от числа поражений слизистой оболочки полости рта у детей данной возрастной группы. У взрослых первичное инфицирование реализуется значительно реже.
После первичного заражения в раннем детстве до 70% населения становятся пожизненными носителями ВПГ. Вирус становится неактивным и сохраняется в чувствительных нервных ганглиях. В условиях иммунного дефицита и других неблагоприятных факторах ВПГ способен активироваться, организм реагирует на это проявлением различных клинических вариантов вторичной герпетической инфекции, то есть патология рассматривается как проявление рецидивирующей герпетической инфекции. Рецидивы герпетической инфекции могут быть обусловлены повторным заражением.
Клинически герпес протекает как разнообразное сложное и нередко тяжелое заболевание с поражением многих органов и тканей, что вызывает необходимость рассматривать его как общее системное заболевание организма. Так, ВПГ может поражать центральную и периферическую нервную системы, печень, кожу, слизистые оболочки глаз, желудочно-кишечного тракта, половых органов.
Вирус простого герпеса вызывает как воспалительные заболевания (менингоэнцефалиты, гепатиты, кератоконъюнктивиты, гингивостоматиты и т.д.), так и дегенеративно-дистрофические и опухолевые (болезнь Альцгеймера - старческое слабоумие, саркому Капоши, лимфому Беркитта, рак шейки матки, рак губы и другие патологические состояния). Вирус простого герпеса является причинным фактором внутриутробной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.
Тактика лечения больных ОГС должна определяться степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение необходимо проводить вместе с врачом-педиатром часто в условиях стационара. Детям рекомендуется выполнять постельный режим и их необходимо изолировать.
Задачами лечения ОГС являются:
- приведение организма ребенка в адекватное состояние (идентичное состоянию организма здорового ребенка);
- борьба и интоксикацией организма ребенка;
- избавление ребенка от проявлений заболевания на лице, губах и в полости рта;
- предупреждение осложнений и в первую очередь - стрептостафиллококковой пиодермии;
- улучшение гигиенического состояния полости рта.
Очень важен уход за больным ребенком. Дети, инфицированные ВПГ и имеющие клинику ОГС должны получать местную и общую терапию. Местная терапия ОГС решает следующие задачи:
- очищение полости рта и зубов от остатков пищи, зубного налета, некротизированных тканей;
- снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;
- предупредить повторные высыпания элементов поражения;
- ликвидировать воспаление СОПР;
- способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.
Реализация этих задач можно представить следующим алгоритмом оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом.
Алгоритм местного лечения
В продромальном периоде применяют: по 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 ч.:
- интерферон лейкоцитарный человеческий;
- циклоферон;
- виферон;
- реаферон.
Обезболивающие средства применяются перед приемом пищи и перед обработкой СОПР:
- 5-10% взвесь анестезина на персиковом масле;
- лидохлоргель (лидокаин + хлоргексидин);
- гель холисал;
- спрей тантум верде;
- стоматофит А.
Растворы ферментов для лизиса некротизированных тканей и очищения слизистой оболочки от налета фибрина:
- трипсин;
- химотрипсин;
- химопсин.
Антисептическая обработка:
- гексорал или 0.05% раствор хлоргексидина;
- раствор мирамистина;
- гель холисал;
- стоматофит А;
- тантум верде.
Противовирусные гели, мази, растворы 5-6 раз в сутки:
- цитовир 3;
- ацикловир;
- алпизарин;
- флореналь, теброфен, бонафтон и др.
В период угасания болезни используют противовоспалительные и кератопластические средства:
- гель холисал;
- стоматофит А;
- СДАП;
- растительные масла;
- масло витаон.
Физиолечение:
- озонотерапия
- лазеролечение
Препараты локальной (местной) терапии с целью большей эффективности должны сочетать в себе несколько эффектов: противовирусное, иммуномоделирующее, симптоматическое и профилактическое действие. Большинство препаратов обладают одним или двумя из приведенных эффектов.
В терапии проявлений герпетической инфекции сделан новый шаг - компанией «Диарси» (Россия) разработана новая формула в препарате «Герпенокс». Основу его составляет хелатный комплекс германий-органического соединения с гуанином, альгинатами и ксилитом. Препарат обладает комплексным воздействием на течение патологического процесса при лечении герпетической инфекции.
Общее лечение проводится при любой степени тяжести заболевания и включает в себя:
- организацию рационального лечебного питания; пища должна быть полноценной, жидкой или полужидкой, не раздражающей воспаленную СОПР; при приеме пищи целесообразно назначать натуральный желудочный сок или его заместители, т.к. при болях во рту рефлекторно снижается секреторная активность желез желудка;
- неспецифическую дезинтоксикационную терапию - введение достаточного количества жидкости для снятия интоксикации, аскорбиновой кислоты и других витаминов;
- прием гипосенсибилизирующих препаратов;
- прием противовирусных препаратов внутрь;
- назначение иммуностимуляторов и иммунокорректоров при согласовании с педиатром целесообразно проводить детям, имеющим риск возникновения РГС, герпетического гепатита.
Реализацию этих задач можно представить следующим алгоритмом оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом.
Алгоритм общего лечения
Постельный режим, изоляция больного ребенка.
Нераздражающая измельченная белковая пища, обильное питье (морсы, натуральные соки).
Гипосенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты):
- диазолин по 0,02-0,05 г. на ночь, фенкарол - по 0,02-0,05 г. на ночь, тавегил (сироп) -до 1 г. по 2,5 мл на прием;
- препараты кальция (кальция глюконат детям старше 6 лет по 1-таблетке, 4-6 лет - по 1/2 таблетки; до 4 лет - по 1/4 таблетки).
Жаропонижающие, болеутоляющие средства:
- парацетамол, эффералган (таблетки, сироп), Панадол (сироп), калпол (сироп) или тайленол (сироп, таблетки); анальгин (свечи) - (по 5-10 мг/кг 3-4 раза в день).
Противовирусные препараты:
- ацикловир;
- алпизарин;
- циклоферон;
- виферон.
Иммуномодулирующие препараты:
- имудон;
- ликопид;
- полиоксидоний;
- лизобакт.
Фармацевтическая промышленность для детей раннего возраста выпускает иммуномодулирующие, антивирусные и другие препараты для удобства их использования в виде мазей, гелей и суспензий. Так выпускаются, применяемые при лечении ОГС, виферон, раеферон, полиоксидоний и т.д.
Прогноз благоприятный. В то же время при неактивном лечении и несвоевременном назначении противовирусных препаратов, а также других средств лечения, особенно тех, которые повышают резистентность организма ребенка, заболевание переходит в хроническую форму или часто рецидивирует.
Яновский Л.М., Ковтонюк П.А.
Кратко о герпетическом стоматите
Заболевание представляет собой болезнь, поражающую слизистую оболочку ротовой полости и вызывается вирусом простого герпеса. Встречается у детей от шести месяцев до трех лет. Ребенок инфицируется путем воздушно-капельного заражения от вирусоносителя или больного человека, а также половым путем. Как правило, почву заболеванию готовит ослабленный иммунитет.
Классификация герпетического стоматита
По течению болезни выделяют:
- острый;
- хронический рецидивирующий.
Исходя из степени тяжести:
- легкая;
- среднетяжелая;
- тяжелая.
Клиническая картина герпетического стоматита
Во всех из вышеперечисленных форм может встречаться как острый, так и рецидивирующий герпес. Тяжесть заболевания диагностируется исходя из общего самочувствия, степени нарушения и местных проявлений.
Легкая степень тяжести
Характеризуется практически полным отсутствием общих симптомов. Исключение составляет небольшое поднятие температуры тела до 37-ми или 37,5 градусов. Появлению элементов поражения предшествует гингивит или иными словами воспаление десен. Под элементами поражения стоит понимать пузырьки в количестве от 3-ех до 4-ех штук, которые быстро вскрываются и образовывают эрозии. Именно на такой эрозийной поверхности наблюдается фибринозный налет. Кроме уже сказанного необходимо обратить внимание также на присутствие признаков подчелюстного лимфаденита.
Средняя степень тяжести
Он характеризуется значительным увеличением температуры, которая держится в пределах от 38-ми до 38,5 градусов. Больного сопровождают:
- головная боль;
- слабость;
- недомогание;
- тошнота;
- потеря аппетита.
Наблюдается сильное слюноотделение. Количество элементов поражения насчитывает около двадцати очагов, которые проявляются не только на слизистой оболочке, но также и вокруг рта. В доминирующем случае проявляются признаки лимфаденита и гингивита.
Тяжелая степень тяжести
Характеризуется первоначальными, достаточно сильными, нарушениями общего состояния. Больной страдает от:
- мышечной и головной боли;
- недомогания;
- повышенной температуры тела (до 40-ка градусов);
- тошноты и рвоты (в отдельных случаях);
- поражения шейных и подчелюстных лимфоузлов
В процессе поражения затрагивается кроме слизистой оболочки ротовой полости, кожа на пальцах, веки, а также конъюнктива. Самым явным местом локализации является слизистая губ, твердого и мягкого неба, губ. Элементы поражения присутствуют и в околоротовой области. Все они располагаются группами и насчитывают более 25-ти штук.
Общая симптоматика герпетического стоматита у детей
Его предвестником всегда является повышение температуры до 38-ми градусов. Ребенок становиться капризным и раздражительным. Впрочем, заподозрить болезнь удается только после высыпа, который проявляется на второй или третий день заболевания. Однако перед высыпанием наблюдается картина интоксикации, обуславливающаяся увеличенными лимфоузлами и наличием в ротовой полости гингивита. От этого десны припухают и у ребенка остается приоткрытый рот из-за чего постоянно вытекает слюна. В свою очередь, в связи с заболеванием ему становится больно ее глотать. Особенно болезненные ощущения возрастают во время высыпки.
Исходя из того, что сгруппированные мелкие высыпки крайне быстро вскрываются, образовывая болезненные язвочки ребенок:
- отказывается от пищи;
- плохо спит;
- постоянно плачет.
Образовавшиеся, в ротовой полости, эрозии довольно быстро покрывает белый налет. Со временем они самоочищаются и покрываются слоем эпителия.
Выбор тактики лечения
Лечение будет всегда зависеть от степени тяжести заболевания. Для лечения герпетического стоматита у детей применяются:
- противовирусные мази;
- антисептики,которые используются от трех до четырех раз в день.
Если наблюдается положительная динамика, назначаются дополнительно и эпителизирующие препараты. Впрочем, стоит отметить, что любые проявления болезни исчезают после семи дней.
В случае среднетяжелой или тяжелой формы заболевания используется не только местная терапия, но также и общая. Ее суть заключается в приеме противовирусных препаратов, в числе которых состоят валацикловир или ацикловир, витамины и иммунокоррегирующие средства.
Обязательными являются :
- Диета;
- Постельный режим;
- Обильное питье.
В случае проявления мышечных и головных болей, высокой температуры применяется и симптоматическая терапия, которая заключается в приеме обезболивающих и жаропонижающих средств. Для обработки возникающих язвочек выписывается обработка поверхности пораженных участков антивирусными мазями, ферментами, которые ускоряют эпителизацию и ферментами.
Важно!!!
Подход к лечению герпетического стоматита у детей и взрослых кардинально отличается.
Формы герпетического стоматита
Относительно этого заболевания существует классификация на две формы:
- острый герпетический стоматит;
- хронический рецидивирующий стоматит.
Острый герпетический стоматит у детей
Имеет пять периодов развития, а именно:
- Инкубационный период;
- Продромальный период;
- Период разгара болезни;
- Угасание ее симптомов;
- Клиническое выздоравливание.
У детей острый герпетический стоматит проявляется на фоне первичного инфицирования вирусом простого герпеса из-за ослабленной иммунной системы. Относительно симптоматики повторяться не будем, поскольку она описана выше.
Диагностирование острого герпетического стоматита
Представляет собой достаточно трудную задачу. Как правило, диагностика основывается на использовании специальных вирусологических, иммунологических, молекулярно-биологических цитологических и серологических исследованиях. Анализ крови подтверждает неспецифические изменения, которые характерны для воспалительного процесса в его острой форме. Уровень рН в слюне сначала сдвигается в кислую сторону, а потом в щелочную. В ней также обнаруживается сниженное содержание лизоцитима и отсутствие интерферона.
С помощью гистологического анализа обнаруживаются характерные внутриэпителиальные расположения пузырьков, а именно в шиловидных слоях. Также наблюдается лентикулярная и баллонирующая дегенерация и акантолиз в эпителиальных клетках, а в слизистой оболочке выражен воспалительный острый процесс.
В свою очередь цитологическое исследование предоставляет иную картину. Преобладают гестиоциты, нейтрофилы. Заметно присутствие пластов эпителиальных клеток, в которых очень часто наблюдается такое явление, как полиморфизма, выраженное в виде синцитиев. Также появляются характерные гигантские многоядерные клетки от 30-ти до 120-ти мкм в диаметре, которые отличаются по величине, окраске и форме резким полиморфизмом. Как правило, нуклеолы не наблюдаются, впрочем, это не говорит об их отсутствии, а немногочисленности.
После наступления клинического выздоровления вирус герпеса не уничтожается, а остается в организме носителя на протяжении всей его жизни. В связи с этим у человека наблюдается нестерильный нестойкий иммунитет.
Лечение острого герпетического стоматита
Лечение производится путем сочетания антивирусной терапии и устранения болевых симптомов болезни. Необходимым условием лечения является регулярное очищение ротовой полости от скопления некротических масс. В случае тяжелого протекания болезни лечение проводится в условиях стационара. С целью скорейшего выздоравливания, а также профилактики возможных рецидивов применяется витамины, и препараты, стимулирующие иммунную систему. Состояние больного облегчается с помощью обильного питья и полного исключения острой и жаренной пищи. Взрослые отказываются от вредных привычек.
Хронический рецидивирующий герпес
Грань между острым стоматитом и рецидивирующим крайне тонка. Рецидивирующий герпес характеризируется множественными или же одиночными высыпаниями на губах или во рту, которые в последнем случае локализируются на небе. Возможно их появление на крыльях носа, половых органах либо слизистой глаз. Высыпания сопровождаются чувством жжения с последующим образованием пузырчатой сыпи и ее переходом в слившуюся эрозию. Дискомфорт во рту и болевые ощущения вызывает прием пищи.
В случае рецидивов герпетического стоматита провокаторами выступают самые разнообразные микротравмы, нанесенные слизистой оболочке ротовой полости в связи с дурными привычками, к которым относятся:
- жевание или кусание щек, губ;
- прикусывание языка;
- таскание в рот игрушек.
В числе провокаторов также пребывают:
- болезни зубов;
- переохлаждение;
- инсоляция.
Симптоматика хронического рецидивирующего герпеса
Протекает как и острый герпетический стоматит, поэтому особых симптомов у заболевания нет.
Лечение хронического рецидивирующего герпеса
В период обострения каких-либо принципиальных отличий в лечении не существует. В основном назначают декарис в количестве 50 мг. от одного до двух раз в сутки. Период применения составляет от пяти до десяти дней. Параллельно проводится и местное лечение для обеспечения появления так называемых «светлых» длительных промежутков.
Причины возникновения герпетического стоматита у взрослых
Как правило, проявляется у тех, кто ранее уже переболел этим заболеванием. Болезнь возвращается под влиянием следующих факторов:
- переохлаждения;
- сниженного иммунитета;
- ОРВИ;
- обострения воспалительных хронических заболеваний (гайморита или тонзилита);
- сезонного авитаминоза;
- аллергических реакций;
- стресса;
- травм слизистой оболочки, красной каймы губ;
- лекарственных препаратов, которые снижают иммунитет.
Следующими причинами, которые также влияют на возвращение герпетического стоматита, являются:
- скопление на зубах камня или мягкого налета;
- кариозные очаги зубов;
- невылеченные пародонтит или же гигивит;
- ротовое дыхание;
- хроническое заболевание миндалин.
Лечение герпетического стоматита у взрослых
Основу лечения составляют противовирусные и иммуностимулирующие средства. Применяются также витамины, которые выписываются с учетом трехмесячного приема для поддержания иммунитета. Также используются антисептические растворы для полоскания ротовой полости. Незаменимыми являются симптоматические средства для борьбы с высокой температурой, превышающей показатель 38-емь градусов.
Важно!!!
В случае температуры ниже этой отметки наблюдается снижение выработки в организме интерферона, что препятствует полноценному формированию иммунитета.
Необходимо помнить, что заболевание является заразным . Поэтому целесообразно избегать поцелуев, употребления напитков и пищи из одной емкости, пользоваться одними и теми же столовыми приборами.
Народные методы лечения герпетического стоматита
Во времена, когда медицина еще не была настолько популярной как сегодня, большинство наших предков лечились самостоятельно от описываемого нами недуга. Итак, для лечения герпетического стоматита:
- Залейте стаканом кипятка 20 гр. измельченной сухой коры дуба и оставьте ее на водяной бане на протяжении тридцати минут. После этого процедите и доведите раствор до количества 200 мл;
- 5 гр. листьев грецкого ореха залейте одним стаканом кипятка. Дайте настояться тридцать минут и процедите. Применяйте по 1-ой десертной ложке три раза на день с целью полоскания на протяжении от 10-ти до 12-ти дней;
- В кипяченую воду добавьте свежеприготовленного капустного сока. Состав является замечательным лечебным средством против воспалительных процессов.;
- Размешайте две столовые ложки белой березы, три столовые ложки горца почечуйного и кровохлебки лекарственной, четыре столовые ложки обыкновенного льна. Хорошенько перемешайте. Возьмите три столовые ложки полученной смеси и залейте одним литром кипятка. Принимайте по 3-ри мл. 7-мь раз в день.
Острый герпетический стоматит - это заболевание вирусной этиологии возникает как у взрослых, так и у детей. В последнее время острый герпетический стоматит рассматривают как проявление первичной герпетической инфекции вирусом простого герпеса в полости рта. Первые элементы поражения при остром герпетическом стоматите напоминают афты, которые возникают на фоне отечной, гиперемированной, воспаленной слизистой оболочки полости рта. Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом простого герпеса. В основном стоматитом, а это 70%, болеют дети в возрасте от 1 года до 3 лет и взрослые в молодом возрасте. Симптомы стоматита зависят от формы и тяжести заболевания.
Формы и симптомы острого герпетического стоматита
Острый герпетический стоматит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Развитие болезни проходит 5 периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. Тяжесть болезни и периоды ее развития отражают выраженность нарушений защитных барьеров организма. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводят к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7–14 дней после клинического выздоровления ребенка.
Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием признаков интоксикации организма. Продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапным повышением температуры тела до 37–37,5°С. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Иногда обнаруживаются незначительные явления катарального воспаления верхних дыхательных путей. В полости рта – гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). На фоне усиливающейся гиперемии обычно появляются одиночные или сгруппированные (не более 6) пузырьковые элементы. Высыпания одноразовые.
Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами интоксикации и поражением слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость. Ребенок капризничает, у него ухудшается аппетит. Возможны катаральная ангина или проявления острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. По мере нарастания болезни температура тела достигает 38–39ºС, возникают головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, гиперемии и отечности слизистой оболочки появляются пузырьковые высыпания, как в полости рта (от 10 до 20–25), так и нередко – на коже около ротовой области. В этот период усиливается саливация – слюна становится вязкой, тягучей. Отмечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость десен. После первого высыпания температура тела обычно снижается до 37–37,5ºС, однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза. Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, рациональности терапии. При неблагоприятных условиях происходит слияние элементов поражения и последующее их изъязвление (язвенный гингивит). Эпителизация элементов затягивается до 4–5 дней.
Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается относительно редко. В продромальный период у ребенка имеются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия, артралгия и др. В период развития болезни температура тела повышается до 39–40ºС. У ребенка возникают скорбное выражение губ, страдальчески запавшие глаза. Могут быть слабый насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркокрасные, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, сильно гиперемирована, резко выражен гингивит. Через 1–2 суток в полости рта начинают возникать высыпания (до 20–25). Часто типичные герпетические пузырьки появляются на коже около ротовой области, век и конъюнктиве глаз, мочках ушей, пальцах рук по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывается до 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое нёбо, но и десневой край. Отмечается резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные изменения слизистой оболочки дыхательных путей, в частности носа, а также глаз. Дети в таком состоянии нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, поэтому целесообразна госпитализация в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.
Методы лечения острого герпетического стоматита
Лечение стоматита включает в себя назначение обезболивающих средств (гели с лидокаином, артикаином местно на слизистую полости рта, внутрь - кетанов (кеторолак) , противовирусных препаратов (ацикловир или завиракс внутрь и местно в виде мази), иммуностимуляторов. Все препараты должны приниматься по назначению врача-стоматолога, с наблюдением картины общего анализа крови до лечения, в процессе и после него. Самолечение должно быть исключено.
В комплексе лечебных мероприятий важное место занимают рациональное питание и правильная организация кормления больного. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включ ать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением следует обезболить слизистую оболочку полости рта 2–5% масляным раствором анестезина. Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку рта. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости, особенно при интоксикации.
С первых дней заболевания серьезное внимание следует уделять противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять 0,25% оксолиновую, 0,5% теброфеновую мази, ацикловир, растворы интерферона, причем многократно (3–4 раза в сутки). Противовирусными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки полости рта, и на области без элементов поражения, т.к. эти препараты в большей степени дают профилактический эффект, чем лечебный.
В период угасания болезни противовирусные средства можно отменить. Ведущее значение на этой стадии следует придавать кератопластическим средствам. Это прежде всего масляный раствор ретинола ацетата (витамин А), облепиховое масло, бетакаротин (каротолин), масло шиповника, метилурациловая мазь, кислородный коктейль.
Патогенетически обосновано включение в схему комплексной терапии герпеса мероприятий, направленных на устранение нарушений иммунитета.