Полостное образование в легком. Полостные образования в легких. Необходимые дополнительные методы исследования

В легких полости могут возникнуть по разным причинам и могут иметь различное морфологическое строение, что требует подбора определенной лечебной тактики. От этого будет зависеть исход лечения.

Возможность появления клинических признаков полостного образования в легких (к примеру, таких как отставание при дыхании больной половины грудной клетки, над проекцией полости усиленное голосовое дрожание, притупленно-тимпанический или тимпанический звук при производимой перкуссии над полостью, амфорическое бронхиальное дыхание, часто крупнопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы при аускультации над полостью) имеется лишь при таком наборе условий:

Полость в диаметре должна быть четыре миллиметра и более;

Она должна содержать воздух и сообщаться с бронхом;

Она должна располагаться к грудной клетке близко.

В легких полости могут возникнуть вследствие распада опухоли, деструкции воспалительного субстрата, дегенеративных изменений и т.д.

Диагностика полостей в легких

Полость в легком диагностируется чаще всего после рентгенологического исследования. Анатомические изменения в легких могут быть более точно выявлены с применением компьютерной томографии с хорошей разрешающей способностью. Наши представления о характере, частоте полостных образований в легких значительно обогатила компьютерная томография. С возникновением компьютерной томографии, в особенности высокоразрешающей, спиральной, в легких полостные образования стали гораздо чаще выявляться.

По показаниям выполняются бронхоскопия, бронхография, биопсия легких. Для определения этиологии болезни важными дополнительными методами исследования и выбора методов лечения имеет исследование содержимого полости или мокроты.

В легких при рентгенологическом исследовании обнаруживают 1-2 полости или большое количество просветлений различной формы. Особенно четко обозначены они в случаях, когда появляются в центре опухоли или в очаге воспаления, то есть среди неизменного или уплотненного участка легкого.

В стенке полости хроническое воспаление может привести к образованию фиброзной капсулы, и в таком случае подобные полости отлично контурируются на снимке. Значительно хуже видны, а порой совсем незаметны, полости, возникающие при и аномалиях развития (эмфизема, буллы, кисты) и дистрофических процессах. К образованию деструкции приводит распад участка воспаления легких. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) можно увидеть кольцевидную тень просветления. Данным моментом деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничивается капсулой (фиброзной стенкой).

Вся доля легкого, при туберкулезе окружена фиброзно-измененными сегментами или очагами и инфильтратами. В базальных и передних сегментах могут встречаться очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких на рентгенограмме представлены полостью, их окружает тень пневмонического фокуса. Сопровождаются хронические абсцессы фиброзированием легочной ткани. Поэтому легкое на рентгенограмме уменьшено в объеме, в нем можно заметить признаки цирроза или фиброзную тяжистость.

Тени невоспаленной кисты достаточно тонкие и заметны не всегда. При воспалении кист инфильтрируется легочная ткань вокруг их стенок. Участки инфильтрации в случаях поликистоза сливаются, и рентгенологические изменения могут напомнить диссеминированный туберкулез в фазе своего распада. Отсутствие очагов считают основным отличием от туберкулеза.

Нередко при стафилококковых пневмониях возникают полостные образования, схожие с кистами. Кистовидные воздушные образования наблюдаются при попадании септических эмболов в легкое. Это очень характерно для деструктивной метастатической стафилококковой пневмонии. Склонность к деструкции с образованием множественных или одиночных полостей характерна для стафилококковых пневмоний, что обусловливается выработкой патогенными стафилококками огромного количества протеолитических ферментов, которые вызывают некроз пораженных тканей.

При стафилококковой пневмонии деструкция носит различный характер. В ряде случаев отмечается типичное абсцедирование с обширным некрозом тканей легких, зачастую с формированием пиопневмоторакса и прорывом в плевральную полость, в иных случаях в легких возникают множественные или единичные воздушные кистоподобныеполости.

На месте очага деструкции образуется полость, ее размеры стремительно превышают размеры некроза. Данное явление объясняется ретрактильностью и эластичностью легочной ткани. Формирование в эластичном каркасе легочной ткани стафилококковой полости можно сравнивать с расползающимся дефектом в тонкой натянутой резиновой пленке или капроне. Стафилококковые полости – это тонкостенные образования, стремительно изменяющие свою форму, также они склонны к самопроизвольному обратному развитию. Полости стафилококкового происхождения от пары дней до месяцев, но гораздо чаще они на 3-4-й неделе исчезают.

Эмфизематозные буллы еще более тонкостенны. Как правило, они различимы лишь на томограммах. Для булл не являются типичными ни инфильтраты, ни очаги, но буллы локализоваться могут среди фиброзированной ткани легкого, и в таком случае они трактуются ошибочно в качестве деструктивных изменений. Поэтому в легких не всякое кольцевидное просветление надлежит расценивать как деструкцию.

После заживления каверны и абсцесса на томограммах порой обнаруживают небольшие просветления размерами в один сантиметр или даже меньше в диаметре. Тени данных просветлений обуславливаются мелким, сформировавшимсябронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но ошибочно их трактуют в качестве деструктивных изменений. Приссыхании в туберкулеме казеозного содержимого аналогично также может проявиться просветление без ее распада.

Нередко полостные образования кистозного характера встречаются после тупой травмы легких в грудной клетке. Многие из авторов отмечают, что часто кисты травматического генеза пропускаются при обыкновенной рентгенографии, в особенности при исследовании пациента в горизонтальном положении. Компьютерная томография выявляет такие изменения практически во всех ситуациях.

В легком, воздушная полость может появиться в результате клапанного механизма, когда воздух во время вдоха входит через суженный по определенным причинам бронх, а во время выдоха он из замкнутого пространства не выходит. Вентилируемый данным клапаном участок легких вздувается, в результате образуется полость, заполненная воздухом. Вздутие в определенной мере ограниченного участка ткани легких на фоне клапанного механизма называется симптомом воздушной ловушки (air trap). Подобный механизм появления воздушных кист создается при заболеваниях малых дыхательных путей, к примеру, при облитерирующем бронхиолите, или возникает на фоне почти неизмененной легочной ткани.

Возникают трудности диагностики при ограниченных полостях в плевре, что случается после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, В.Н. Пилипчук, Г.А. Подлесных, наблюдали пациентов с большими кистами, у которых диагностировали ошибочно спонтанный пневмоторакс. Учитывая возможность диагностических ошибок, дифференциацию в легких полостных образований нужно проводить в комплексе с результатами лабораторно-клинического исследования.

Полостное образование в легких может имеется при полостной форме периферического рака легкого, преимущественно встречающейся при плоскоклеточном раке легкого, менее часто при опухолях иной гистологической структуры. Бессимптомное развитие заболевания отмечается практически в 60% случаев. Локализуются полостные образования в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут иметь крупные размеры (5,0 см и больше). Зачастую они однокамерные, солитарные, содержат воздух.

Крупнобугристая наружная поверхность, нечеткие контуры в виде единичных, чаще всего длинных тяжей, порой обнаружить можно по контуру тонкие короткие лучи. Неравномерно утолщены стенки полостных образований, а внутренний контур полостей с бухтообразными выпячиваниями, неровный. Отмечается по мере роста опухоли одновременное увеличение толщины его стенок и размеров полостного образования. В сторону опухоли подтянута висцеральная плевра.

Практически в 75% наблюдениях можно проследить просвет дренирующего бронха у медиального полюса опухоли. Исключения составляют полостные формы периферического рака легкого, где определить можно горизонтальный уровень жидкости. Рисунок не изменен в окружающей легочной ткани, отсутствие полиморфных очагов может позволить провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом – туберкулезом и полостной формой периферического рака.

Воздушная полость в легких представляет собой сообщающийся с бронхом локализованный полостной патологический процесс, возникающий в результате деструктивных, дегенеративно-дистрофических или кистозных изменений в легочной ткани. Ее образование чаще всего наблюдается при инфекционной деструкции легких (абсцесс, гангрена), туберкулезе легких (туберкулезная каверна), распаде раковых опухоли, бронхоэктатической болезни (бронхоэктатическая каверна), кистозном поражении легких.

Деструкция легочной ткани характеризуется ее омертвением и распадом с последующим образованием воздушной полости. Она может быть обусловлена воздействием патогенных микроорганизмов, нарушением кровообращения и трофики в ограниченном участке легкого.

Бронхоэктатическая каверна – крупное локализованное мешотчатое или цилиндрическое расширение бронха, возникающее в результате дегенерации хрящевых пластинок и гладкой мышечной ткани бронха с заменой их фиброзной тканью.

Патогенная микрофлора весьма часто сопутствует воздушной полости в легком, вызывая гнойные осложнения. К инфицированию воздушной полости приводят нарушение дренажа, застой и инфицирование секретов бронхов, дренирующих воздушную полость. Определенную роль играет нарушение системы местной бронхопульмональной защиты и иммунитета.

Вокруг воздушной полости в легких нередко образуется зона реактивной воспалительной инфильтрации и грануляционный вал, а в полости накапливается жидкость (гнойно-некротические или кавернозные массы, мокрота, экссудат, кровь) и воздух.

Полость может занимать периферическое или центральное положение. Она бывает самых разных размеров и даже может достигать объема сегмента, доли или всего легкого.

К основным жалобам больных с воздушной полостью в легких относятся продуктивный кашель, кровохарканье и боли на стороне поражения, усиливающиеся при кашле. При развитии дыхательной недостаточности возникает одышка и цианоз.

Мокрота может отделяться в большом количестве, иметь неприятный зловонный запах. Особенно обильное отделение мокроты наблюдается при определенном («дренажном») положении тела: лежа на правом или левом боку, на груди и т. п. Подобный кашель свойственен бронхоэктазам, хроническим абсцессам легкого. В таких полостях секрет накапливается исподволь, не вызывая кашля до тех пор, пока при известном положении тела отводящий бронх не окажется ниже уровня жидкости и его слизистая оболочка не будет ею раздражаться. В других случаях (острый абсцесс легкого) больного мучает сухой кашель, на высоте которого отходит гнойная с неприятным гнилостным запахом мокрота, иногда сразу в чрезвычайно большом количестве («полным ртом»). Отхождение мокроты может нарастать постепенно, а ее суточное количество достигает 500 мл и более, лучше всего она отделяется по утрам. В далеко зашедших стадиях туберкулеза легких при наличии каверны кашель бывает с гнойной монетообразной мокротой.

Дополнительные жалобы, характеризующие интоксикацию организма, зависят от полноты дренирования воздушной полости в легком. К ним относятся слабость, потливость, анорексия (потеря аппетита), повышение температуры тела с большими ее колебаниями в утренние и вечерние часы, ознобы.

При объективном исследовании у больных выявляется повышенная влажность и бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Если воздушная полость инфицирована и характер течения патологического процесса хронический, то наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол».

У больных с большой одиночной воздушной полостью или односторонним расположением мелких множественных полостей наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью воздушной полости определяется усиление голосового дрожания, обусловленное резонированием самой полости и инфильтративным воспалительным уплотнением легочной ткани вокруг нее.

Характер перкуторного звука зависит от соотношения в полости жидкости и воздуха, ее размеров и глубины расположения. Если воздушная полость небольшого размера, преимущественно наполнена жидкостью и глубоко расположена, то перкуторный звук притупленный. При поверхностном расположении такой полости на фоне укорочения перкуторного звука может определяться тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости. Если полость крупная, расположена неглубоко, наполнена жидкостью и воздухом, то перкуторный звук над жидкостью укорочен, а над зоной воздуха имеет тимпанический оттенок.

При аускультации над воздушной полостью обычно выслушивается патологическое бронхиальное дыхание и звонкие влажные хрипы. Бронхиальное дыхание объясняется резонансом полости и уплотнением легочной ткани вокруг нее вследствие реактивного воспаления. Если полость имеет большие размеры, гладкие стенки, расположена близко к грудной клетке и хорошо сообщается с бронхом, то можно выслушать амфорическое бронхиальное дыхание. Это дыхание напоминает звук, который возникает, если дуть в сосуд с узким горлом.

Звучность влажных хрипов обусловлена плотной воспалительной тканью, окружающей воздушную полость. Калибр влажных хрипов соответствуют размерам полости. Над крупными воздушными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом выслушиваются локальные крупнопузырчатые влажные хрипы. Они с большим постоянством выявляются в утренние часы и значительно изменяются после кашля. Над небольшими полостями выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Из инструментальных методов диагностики воздушной полости в легком наиболее распространены методы рентгенологического и бронхологического исследований. При рентгенологическом исследовании воздушная полость, обусловленная инфекционной деструкцией, дает характерное просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации. Каверны при туберкулезе легких могут иметь различный вид. При инфильтративном туберкулезе первоначально в инфильтрате возникает полость неправильной формы с неровными контурами. Она постепенно увеличивается и превращается в полость с равномерно толстыми стенками. Полости (каверны), возникающие в туберкулемах, отличаются неправильной формой и неравномерно толстыми стенками. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких каверны, которые образуются в результате слияния и распада туберкулезных очагов, имеют тонкие ровные стенки (так называемые «штампованные каверны»). Для туберкулезных каверн характерно наличие отводящей бронхиальной «дорожки» к корню легкого, Вокруг каверны имеются очаговые образования.

При кистозных бронхоэктазах (бронхоэктатические кавернах) в легких определяются множественные тонкостенные полости. Суммирование тени таких полостей создает своеобразный крупносотовый рисунок (картина «малых пузырей»).

.
Рентгенологическим методом чаще всего выявляют круглую тень в легочном поле. Особенности этой тени зависят от ее структуры, плотности ткани, а также наличия внутри полости, стенок полости и содержимого полости, которым может быть воздух и/или жидкость. Вследствие этого различают:
шаровидное или овоидное образование в легочной ткани;
ограниченное округлое просветление, представляющее собой ограниченный светлый участок в легочном поле, замкнутый непрерывной кольцевидной тенью - полостное образование.
Тонкостенная полость, наполненная воздухом, дающая кольцевидную замкнутую тень с просветлением внутри и являющаяся рентгенологической находкой, характерна для неосложненной кисты легкого. При наличии клинической симптоматики, характерной для стафилококковой деструкции легкого, такая тень свидетельствует об образовании полости деструкции, заполненной воздухом, на дне которой может быть небольшое количество жидкости (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма больного Я., 28 лет, в прямой проекции. В среднем легочном поле определяются две тонкостенные полости размерами 2x1,5 см и 4x3,5 см, заполненные воздухом. На дне большей полости определяется небольшое количество жидкости. Стафилококковая деструкция легкого

Характерную кольцевидную замкнутую тень с толстыми стенками и круглым просветвлением внутри, нередко в сочетании с затемнением нижней части образования, отделенного горизонтальным уровнем от просветления (жидкость на границе с воздухом), дают полостные образования в легочной паренхиме при наличии сообщения полости с наружным воздухом. Образование таких полостей характерно для абсцессов легкого (рис. 2), а при наличии секвестров внутри полости - гангренозных абсцессов (рис. 3), дренируемых через бронхиальное дерево.

Рис. 2 . Рентгенограмма больного К., 38 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В S6 правого легкого определяется кольцевидная замкнутая тень с толстыми стенками - полость, заполненная жидкостью (2/3 объема полости) с горизонтальным уровнем и воздухом. Абсцесс правого легкого, частично дренируемый через бронх

Рис. 3. Рентгенограмма больного Ю., 21 года, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В нижней доле правого легкого определяется большая толстостенная полость с несколькими мелкими секвестрами внутри. Гангренозный абсцесс правого легкого

Во многих случаях кольцевидные замкнутые тени (ограниченные замкнутые просветления) в легком определяются при туберкулезной инфекции. На месте инфильтрации легочной ткани чаще всего формируются характерные полости распада - каверны. Рентгенологическими признаками кавернозного туберкулеза легких являются:
наличие одной кольцевидной тени округлой или овальной формы с четким внутренним и менее четким внешним контурами - каверны, которая заполнена воздухом (рис. 4);
жидкость в полости, как правило, не определяется. Толщина стенки каверны обычно не превышает 2-3 мм;
вокруг каверны могут быть несколько отдельных очаговых те
ней, небольшая фиброзная тяжистость;
излюбленная локализация каверны - верхние доли легких и 6-й сегмент.

Рис. 4 . Рентгенограмма больного X., 46 лет, в прямой проекции. В верхней доле левого легкого определяется сформированная "сухая" полость с четким внутренним и менее четким внешним контуром - каверна. Кавернозный туберкулез легких

Рис. 5. Рентгенограмма больного Т., 34 лет, в прямой проекции. В верхней доле правого легкого определяется большая "старая" каверна с четким внутренним контуром, а ниже - формирование нескольких дочерних каверн, вокруг которых - фиброзная тяжистость, очаги и инфильтраты. Бронхогенная диссеминация в левое легкое. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рис. 6. Прямая бронхограмма. Кистозная гипоплазия левого легкого

Характерным рентгенологическим признаком периферической опухоли легкого является неправильной или правильной формы круглая или овоидная тень - шаровидное образование в легочной паренхиме.
У меньшей части больных с периферическим раком легкого в центре затемнения возникает просветление - распад опухолевой ткани с образованием полости, имеющей толстую стенку. Внутренняя поверхность полости чаще шершавая и имеет зубцы, направленые внутрь. Диаметр опухолевого образования может достигать 20 см и более. Часто определяется также дорожка лимфангоита от опухоли к корню легкого и увеличенные в нем лимфатические узлы.
При наличии полостного образования в легком характер патологического процесса уточняется проведением фибробронхоскопии для исключения центрального рака легкого и определения состояния бронхиального дерева. Наличие ограниченного гнойного эндобронхита с большим количеством бронхиального секрета может быть косвенным свидетельством дренирования полости абсцесса через бронхиальное дерево. Заключительным этапом диагностики в большинстве случаев является проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки , определяющей анатомо-топографическую характеристику патологического процесса.

Рис. 7. Рентгенограмма больной Н., 48 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прикорневой зоне правого легкого (предположительно - в S6) определяются округлой формы затемнение - шаровидное образование размером 3x4 см, нечеткость контура правого купола диафрагмы, гиповентиляция нижней доли правого легкого

В большинстве случаев предполагается, что выявленная рентгенологическим исследованием округлая тень в легочном поле является свидетельством поражения легочной паренхимы (рис. 7). Однако окончательно о топографии рассматриваемого образования можно судить только после проведения компьютерной томографии, которая нередко выявляет локализацию процесса в заднем средостении.
Компьютерная томография дает ценную информацию о средостении, а также состоянии различных групп лимфатических узлов. Хорошо известно, что лимфатические узлы чаще вовлекаются в процесс при туберкулезе и раке легкого. Наличие обызвествления в них свидетельствует в пользу туберкулеза легких. В остальных случаях для верификации диагноза при возможности используют пункционную (преимущественно - чрезбронхиальную) или операционную биопсию лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием. Большое диагностическое значение имеет многократно (не менее 3-5 исследований) повторяемое общее и цитологическое исследование мокроты. Гнойный характер мокроты больше свидетельствует в пользу абсцесса легкого. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза является диагностическим критерием туберкулеза легких, атипичных клеток - ракового процесса.

Принципы лечения:

Определяющим моментом в лечебной тактике при наличии синдрома полостного образования в легком является проведение максимально быстрой и качественной дифференциальной диагностики. Достоверность диагноза - основа успешного лечения.
При осложненных кистах, кистозной гипоплазии, эхинококкозе и раке легкого основным методом лечения является хирургический - удаление патологического образования путем сегментарной или атипичной резекции легкого, лобэктомии, иногда - пульмонэктомии. В зависимости от конкретной этиологии применяются дополнительные (вспомогательные) методы лечения. При нагноении кистозной гипоплазии - это консервативное противовоспалительное лечение, при раке легкого - лучевая и противоопухолевая химиотерапия.
Основу лечения инфекционных деструкций легких составляют консервативные методы лечения, включающие при необходимости - дренирование полости/полостей деструкции, а при возникновении осложнений - оперативные методы. При абсцессе и гангрене легкого применяются интенсивные методы лечения, включающие антибактериальную фармакотерапию, эндобронхиальную санацию, дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. В зависимости от конкретной клинической ситуации они активно сочетаются с хирургическими методами - дренированием полости абсцесса по Бюллау, резекциями легкого.
Лечение кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулезов легкого представляет собой сложную терапевтическую задачу. В основе такого лечения лежит комбинированная противотуберкулезная химиотерапия, часто с применением препаратов резерва. При недостаточной эффективности и рефрактерное к химиотерапии применяются хирургические методы лечения.

Литература:

Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И., Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. - К.: Книга плюс, 2005. - 224 с.

Полость в легком всегда отражает наличие какого-либо за­болевания или порока развития бронхолегочной системы человека. Фтизиатру, пульмонологу, так же как и онкологу, необходимо про­водить дифференциальную диагностику деструктивных форм тубер­кулеза, в частности фиброзно-кавернозного с хронической деструк­тивной пневмонией, кавитарной формой периферического рака, нагноившейся кистой и др. [Черниченко Н.В., 1990; Барков В.А., 2005]. Диагностика деструктивного туберкулеза при характерной рентгенологической картине с обнаружением микобактерий тубер­кулеза в мокроте не представляет больших трудностей. Сомнения в туберкулезной природе полостного образования в легком возни­кают при постановке диагноза, не подтвержденного обнаружением МБТ в мокроте. Неспецифическое воспаление, или некроз перифе­рической опухоли, локализация которой совпадает с очаговыми из­менениями специфического происхождения, могут быть источником олигобациллярности, что также «путает» все диагностические пред­положения. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада может напоминать абсцесс легкого. Оба этих заболевания нередко начинаются остро и характеризуются кашлем с мокротой, кровохар­каньем, выраженными явлениями интоксикации и рентгенологиче­ским определением формирующейся полости распада. Дифференци­ально-диагностические критерии кавернозного туберкулеза легких и периферической распадающейся опухоли известны и описаны
в литературе [Рабухин А.Е., 1976]. Отсутствие очагов бронхогенной диссеминации, фиброзных изменений и наличие полости распада с неровными, бухтообразными контурами больше свидетельствуют о кавитарной форме периферического рака легких. Однако классиче­ские признаки деструктивной формы рака встречаются редко, а при отсутствии МБТ в мокроте необходимы бронхоскопия и зондирова­ние полостного образования для получения клеточного или тканево­го субстрата из очага поражения.

Рис.10.4. Полостная форма рака лег­кого.

а - ателектаз и цирроз верхней доли правого легкого посттуберкулезной природы, в нижней доле левого легкого полостное образование; б - биопсия полостного образования; в - в материале биопсии клетки пло­скоклеточного рака

Из 210 наблюдавшихся нами больных дифференциально-диа­гностической группы у 26 были рентгенологически обнаружены формирующиеся или уже сформировавшиеся полостные образова­ния, напоминающие иногда каверну при туберкулезе, хроническую затянувшуюся деструктивную пневмонию или кавитарную форму . Бронхоскопия с биопсией полости позволила верифи­цировать диагноз у 25 из 26 (96,1%) больных: туберкулезная природа полости установлена у 8 (32%), кавитарная полость при периферическом раке - у 12 (48%), хроническая абсцедирующая пневмония | у 3 (12%) и аспергиллез - у 2 (8%) больных.

Приводим наблюдение.

Больной В., 60 лет. Туберкулезом легких страдает более 30 лет, когда впервые в верхней доле правого легкого выявлен инфильтра- тивный туберкулез, ВК+. После длительной химиотерапии специ­фический процесс в легком стабилизировался с частичным расса­сыванием инфильтрата и его уплотнением, а также с исчезновением МБТ в мокроте. Через 27 лет после окончания специфического лече­ния рентгенологически в С х левого легкого была обнаружена «кавер­на», расцененная как реактивация туберкулезного процесса. Назна­чено специфическое лечение. Отсутствие МБТ в мокроте вызвало сомнение в природе полостного образования в левом легком. Про­ведена бронхоскопия с биопсией полости в С х слева. Цитологически выявлены клетки плоскоклеточного рака (рис. 10.4).

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при получении адекватного материала для морфологического ис­следования целесообразно использовать комплекс биопсийных ме­тодов, последовательно проводя катетер-, браш-, аспирационную и щипцовую биопсии легкого.

Приводим наблюдение.

Больной Х.у 61 год, поступил в клинику ЦНИИТ по поводу острой левосторонней пневмонии . Заболевание началось остро с вы­сокой температуры, кашля с мокротой и одышки. При поступлении состояние средней тяжести. Фебрильная температура тела. В гемо­грамме число лейкоцитов увеличено до 11 ООО со сдвигом влево. Рент­генологически в С ш слева участок затемнения треугольной формы. Назначенная терапия антибиотиками широкого спектра действия через неделю способствовала нормализации температуры, улучше­нию общего состояния, уменьшению кашля и одышки. Однако рент­генологически отмечена незначительная положительная динамика с сохранением основного фокуса уплотнения легочной ткани, с де­струкцией и образованием полости в центре в С ш слева. Проведена бронхоскопия с катетер-и-браш-биопсией через Б п под визуальным контролем. В полученном материале обнаружены клетки плоскокле­точного рака. Больному выполнена верхняя лобэктомия слева.

В 1990 г. мы разработали эндокавитарную щипцовую биопсию для гистологического изучения биопсийного материала, полученно­го из полостного образования легкого. Исследование проводили под рентгенотелевизионным контролем, что позволяет с уверенностью получить диагностически значимый материал из стенки полостного образования. При эндокавитарной щипцовой биопсии у 70 больных с полостными образованиями легких верифицированы различные формы туберкулеза легких у 36 (51,4%), полостная форма пери­ферического рака у 8 (11,4%), неспецифические процессы и кисты у 20 (28,6%), другие заболевания (саркоидоз, лимфогранулематоз, аспергиллез) у 6 (8,6%).

Высокая эффективность метода эндокавитарной биопсии обе­спечивается рентгенотелевизионнным контролем во время исследо­вания с получением материала для цитологического и гистологиче­ского исследований.

Образованию полости в легком, как правило, предшествует уплотнение легкого, чаще всего - воспалительная инфильтрация (абсцессы легкого, туберкулезная каверна); намного реже полость образуется в связи с распадом опухоли легкого. Синдром выявляется только при наличии гладкостенной, содержащей воздух и окруженной уплотненной легочной тканью полости, имеющей не менее 4 см в диаметре и расположенной близко к поверхности грудной клетки. При отсутствии указанных условий полость в легком остается “немой” и выявляется лишь рентгенологически.

Опорные признаки :

2. Больной откашливает сразу большое количество мокроты (150-300 до 1500 мл), обычно гнойной, зловонной (прорыв гнойника в бронх), и, если имеет место достаточный бронхиальный дренаж, после этого быстро улучшается самочувствие больного, исчезает (уменьшается) гнойно-резорбтивный синдром.

3. При рентгенологическом исследовании определяется ограниченное “просветление” округлой или овальной формы на фоне “зетемнения”. Характерен горизонтальный уровень жидкости в полости, если она сообщается с бронхом и содержит воздух и экссудат.

Отличать от синдромов : снижения воздушности легкого, бронхоэктазов, эмфиземы, пневмоторакса.

Нозология : деструктивные заболевания легких (стафило-кокковая деструкция, абсцессы и гангрена легкого), туберкулез легких (каверна), опухоль легкого (распад), бронхоэктатическая болезнь (большие бронхоэктазы), кистозная гипоплазия легких, эхинококк легкого.

Синдром сухого (фибринозного) плеврита

Воспаление плевральных листков с отложением фибрина на листках плевры при минимальном количестве серозного экссудата между ними.

Опорные признаки :

1. Патогномоничным для сухого плеврита является шум трения плевры, напоминающий то хруст снега под ногами на морозе, то скрип кожаного седла, который выявляется аускультативно, иногда пальпаторно.

2. Боль в различных участках грудной клетки или в верхней части живота, усиливающаяся при дыхании, кашле, наклонах в здоровую сторону.

3. Дыхание поверхностное, учащенное, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании от здоровой.

4. Голосовое дрожание, перкуторный звук и дыхательные шумы будут зависеть от того процесса в легком, который сопровождается сухим плевритом. При существенном уплотнении плевральных листков может появиться ослабление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука.

4. Рентгенологическое исследование: ограничение дыхательной подвижности диафрагмы на пораженной стороне, иногда - плевральные сращения.

Клинические особенности синдрома сухого (фибринозного) плеврита различной локализации:

Диафрагмальный плеврит (воспалительный процесс локализуется в диафрагмальной плевре):

Боль локализуется в нижне-передних отделах грудной клетки, чаще справа и иррадиирует по диафрагмальному нерву в область плеча, по нижним межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, что напоминает клинику поражений органов брюшной полости (желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, аппендикса и др.).

Боли могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки, икотой, выявлением болезненных точек Мюсси (верх-няя – между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, нижняя – в месте пересечения 10 ребра и парастернальной линии).

Положение больного вынужденное – сидит с наклоном туловища вперед.

Шум трения плевры часто отсутствует, иногда может выслушиваться в нижне-передних отделах грудной клетки.

Рентгенологически: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего легочного края.

Верхушечный плеврит - поражение плевры, покрывающей верхушки легких.

Боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовлечением в воспалительный процесс плечевого сплетения могут распространяться по ходу нервных стволов руки; при пальпации выраженная болезненность и ригидность мышц плечевого пояса на пораженной стороне.

Шум трения плевры в области верхушек легких негромкий или часто отсутствует.

Парамедиастинальный плеврит – очаг воспаления обычно примыкает к переднебоковым участкам перикарда:

Боль может локализоваться в области сердца, усиливается при пальпации прекардиальной области, сопровождается плевроперикардиальным шумом трения.

Описанная симптоматика характерна для пристеночного (костального) плеврита.

Отличать от синдромов : инфильтрации легкого, скопления жидкости в полости плевры, скопления воздуха в полости плевры, межреберной невралгии, миалгии, кардиалгии и стенокардии.

Нозология. Причины возникновения сухого плеврита те же, что и экссудативного. Кроме того, шум трения плевры может возникнуть при уремии и при резком обезвоживании больного (ожоги, поносы, рвота).