Хирургические доступы к легким. Оперативные доступы. А. Доступы к различным отделам легких при торакопластике. Обнажение локтевого нерва на кисти

Вопросы выбора оперативного доступа , на наш взгляд, особого значения не имеют, хотя и определяют последовательность выполнения этапов операции на корне легкого. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что при применении бокового оперативного доступа обработка культи бронха аппаратами УКЛ или УКБ чревата возможностью незаметного разрыва его центральной части при резком перегибе бронха. Мы наблюдали подобный случай. Главным и определяющим, по нашему мнению, является глубина выделения главного бронха, который должен быть выделен до края трахеи.

При этом должны перевязываться и пересекаться все нервно-сосудистые связи . При полном выделении и полной ампутации главного все рассуждения о его кровоснабжении и трофике стенки его культи теряют какой-либо смысл.

В специальной литературе на протяжении многих лет ведется углубленная дискуссия по вопросам преимуществ различного рода швов, в том числе и аппаратных, применяемых для ушивания культи главного бронха (края трахеи!). Нам в основном применялись три принципиально отличных вида швов на край бронха или трахеи: аппаратами УКЛ-60 (УКЛ-40), аппаратами УКБ-25 (УКБ-16) и ручные швы через зее слои края бронха (трахеи) по Суиту.

Примерно в 24% операций механический шов дополнялся отдельными швами по Суиту. Достоверных различий в частоте формирования бронхоплевральных свищей при применении аппаратов УКЛ, УКВ и по Суиту нам отметить не удалось.

В настоящее время, по нашему мнению , должны быть на новом уровне пересмотрены и противопоказания к наложению на весь корень легкого аппарата УКЛ-60. Это связано не столько с техникой операции, сколько с тактикой легочного хирурга по ходу выполнения тяжелых и травматичных операций. При этом после мобилизации легкого и разрушения легочной связки аппарат УКЛ накладывается в качестзе первого этапа на корень легкого.

После прошивания тканей ворот легкого , отсечения и удаления из полости плевры пораженного легкого, создаются оптимальные условия не только для ревизии полости и гемостаза, но и для немедленного выполнения второго этапа операции: частичного разрушения танталового скрепочного шва и раздельных выделения и реампутации главного бронха. С этой целью создается небольшой туннель между стволом культи главного бронха и основным стволом легочной артерии оперированной стороны за линией скрепок УКЛ. Далее под контролем пальца накладываются 2-3 держалки-шва на край бронха за скрепками и мощный зажим через линию скрепок на край легочной артерии.

Ножницами перекусывают линию скрепок и освобождают края бронха. В дальнейшем, после реампутации культи главного бронха по краю трахеи, либо прошивают надсеченный край легочной артерии атравматическими швами, либо накладывают лигатуру нейтральнее шва УКЛ, либо весь, теперь уже мягкий и податливый, шов УКЛ берут на швы-держалки и, подтягивая кнаружи шов УКЛ, вторично накладывают аппарат УКЛ на блок сосудов корня легкого центральнее первого шва, который может быть затем отсечен.

Применение подобной методики рекомендуется нами при выполнении пульмонэктомии или плевропульмонэктомии у больных при неспадающемся после мобилизации легком (распространенные асбцедирующие пневмонии с «опечелением» легочной паренхимы, отдельные случаи казеозной пневмонии), при тяжелых эмпиемах плевры, в том числе и после частичных резекций легкого и, особенно, при операциях по поводу профузных легочных кровотечений, когда главной задачей хирурга является быстрейшее отключение источника кровотечения от бронхиального дерева противоположного легкого (профилактика аспирации).

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких

Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств, требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всœех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определœении объёма оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. При этом установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всœегда возможно, в связи с этим "экономные" операции (удаление сегмента͵ части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого. При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.

Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого, длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы; диссекторы и зажимы Федорова для выделœения легочных сосудов и проведения лигатур; палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для выделœения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения; бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.

Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ, релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, крайне важно дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть передне-боковым или задне-боковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, к примеру, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделœения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. По этой причине при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целœесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спинœе (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объём дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более трав-

матичен, так как он связан с пересечением мышц спины. При этом задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. По этой причине применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Передне-боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной желœезой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную желœезу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделœе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу. Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при крайне важно сти же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всœего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелœем, а затем ножницами расширяют данный разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. В случае если возникает крайне важно сть расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всœем протяжении раны.

Задне - боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают всœе ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

Учитывая зависимость отлокализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, к примеру, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При крайне важно сти расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

1. Ревизия плевральной полости. После вскрытия плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Если есть спайки, их разделяют тупфером или ножницами.

2. Выделение боталлова протока. Пальпаторно определяют через медиастинальную плевру напряженно пульсирующую легочную артерию, а также локализацию артериального протока. В этом месте ощущается грубое систолодиастолическое дрожание. Для блокады рефлексогенных зон, а также для гидропрепаровки в эту область под плевру вводят раствор новокаина. Медиастинальную плевру позади диафрагмального нерва рассекают сначала скальпелем, а затем длинными ножницами от корня легкого до верхнего края дуги аорты. Берут на держалку блуждающий нерв (для держалки лучше всего приготовить тесьму) и отводят его в сторону. Тесьму следует подать зажатой в кончике длинного зажима Бильрота. Конец тесьмы поддерживает зажимом ассистент. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Легочную артерию и аорту берут на провизорные лигатуры (отрезки тесьмы или ниппельной резины длиной 40-50 см) выше и ниже протока. Для удержания концов провизорных лигатур-держалок удобно использовать зажимы Бильрота.

Ориентиры расположения боталова протока:

Сверху-дуга аорты,

Сзади-возвратный нерв,

Снизу- легочная артерия.

После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).

Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)

Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:

1) Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)

2) Чресплевральный(трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей(доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

42. Хирургическая анатомия легких. Корень легкого. Долевое и сегментарное строение легких. Оперативные доступы к легким, их топографо-анатомическая оценка. (413-416,453-455, Островерхов)

А) Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо­ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо­стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг­ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте­ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх­ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов - участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини­тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием - к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ­ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова­ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля­ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые - верхний и нижний - бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола - верхний, который образует два сегментарных бронха - I-II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого - в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган­ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

В) Оперативные доступы. При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возмож­ность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли­нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молоч­ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека­ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи­вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV груд­ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе­мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас­ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры

Доступы к органам грудной полости разделяют на две группы: А. Вне плевральные доступы. Б. Чрез плевральные доступы 1. По направлению Продольные Поперечные Комбинированные 2. От поверхности Переднебоковые Боковые Заднебоковые 3. По рассекаемым элементам грудной клетки По межреберьям (односторонние, двусторонние) С пересечением или резекцией ребер С рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия) Сочетанные

Переднебоковой доступ (Lezius, 1951) Плюсы: технически простой и наименее травматичный. проста обработка легкого благоприятные условия для работы сердца и противоположного легкого Минусы: неудобен для полноценной ревизии и удаления клетчатки и лимфатических узлов

Доступ к легким, органам средостения (преимущественно переднего- сердцу), диафрагме, нижне грудному отделу пищевода. Положение больного на спине. Под грудью продольно подкладывают валик Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее до задней подмышечной линии.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки, выстоящий край широкой мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи межреберные мышцы вскрывают париетальную плевру между сосковой и передней подмышечной линиями

Боковая торакотомия(Sweet 1950). Доступ передние и задние отделы легкого, сердце, перикард, средостение диафрагма. Положение на здоровом боку с отведенной к верху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступ я 2 -3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, переднюю зубчатую мышцу широчайшую мышцы спины оттягиваем лопатку тупым крючком плевру по пятому межреберью, а для вмешательства на нижних отделах легкого и на диафрагме - по шестому или седьмому межреберью.

Заднебоковая торакотомия. lselin и Overholt (1947). Используется чаще при «мокром легком» Минусы: высоко травматичен трудный доступ до сосудов корня легкого Не удобен для анестезиолога Положение на животе с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируем ой. Разрез начинают на уровне VI ребра паравертебрально, продолжают его вниз и кнаружи до седьмого межреберья, огибая угол лопатки. Заканчивают разрез по средней подмышечной линии

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, мышцы спины отделяют от ребер по их длинной оси и тупым крючком отводят к позвоночнику в вертикальной части нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы; в горизонтальной части рассекают широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе ранее резецированного ребра

После основного вмешательства плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости влажными салфетками или электрическим отсасывающим аппаратом Нервы выше- и нижележащего межреберий подвергают алкоголизации (2 мл 96° спирта и 8 мл 0, 25% раствора новокаина). Дренирование – вставляют толстую дренажную трубку в восьмое, реже - в девятое межреберье грудной стенки по задней подмышечной линии. Трубку с боковыми отверстиями укладывают по задней поверхности легкого и прикрепляют к коже шелковым швом, который завязывают на трубке. Перед зашиванием грудной стенки нужно убрать валик изпод больного, тогда межреберья сблизятся.

Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного межреберья. Захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы. Второй ряд швов - ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8 -образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями. Третий ряд швов - накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно. Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.

Продольная (срединная) стернотомия. Положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2 -3 см выше ее рукоятки, продолжают на 3 -4 см ниже мечевидного отростка (рис. 8).

Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Грудину поднимают крючком, вводят в рану стернотом и производят стернотомию на всем протяжении кости. С этой же целью может быть использована пила Джигли. После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают втиранием стерильного воска. После окончания операции и дренирования средостения сопоставляют края грудины, скрепляя их пятью-шестью прочными лавсановыми или танталовыми швами.

Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения. В ряде случаев продольная стернотомия, проводимая не на всем протяжении грудины может быть дополнена ее поперечным рассечением пилой Джигли (рис. 9).

Чрездвухплевральный поперечный доступ. Разрез кожи проводят по IV межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, и провожают через грудину по соответствующему межреберью противоположной стороны (рис. 10). Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные сосуды и пересекают между лигатурами. Рассекают надкостницу грудины и по этой линии ее пересекают поперечно стернотомом или костными ножницами. Кровотечение из краев грудины останавливают втиранием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной грудины вместе с ребрами, обнажая, таким образом, сердце и корни легких. Грудную стенку после окончания основного этапа операции ушивают послойно с помощью перикостальных и узловых синтетических швов. Грудину сшивают двумя-тремя танталовыми швами.

Рис. 10. Торакотомия из поперечного чрездвухплеврального доступа. Чрездвухплевральный доступ дает возможность подойти к сердцу и перикарду, крупным сосудам, корню легкого, легочной паренхиме.

Тораколапаротомия. Этот сочетанный оперативный доступ, наряду с широким полем деятельности, представляет достаточно большие хирургические возможности. Он применяется при операциях на пищеводе и кардии, используется для удаления пораженных опухолью почек, надпочечников, увеличенной селезенки. Доступ удобен в хирургии диафрагмы и торакоабдоминальном отделе аорты. Больного укладывают на правый бок с наклоном кзади на 45° и закрепляют в таком положении. Левую конечность закрепляют на дуге операционного стола. Кожный разрез выполняют в VII межреберье и продолжают его на животе вниз по белой линии (рис. 11).

Рис. 11. Тораколапаротомия Реберную дугу рассекают скальпелем в VII межреберье. Диафрагму пересекают параллельно грудной стенке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8 -10 см. При закрытии операционной раны крепкими шелковыми швами сшивают диафрагму и восстанавливают реберную дугу.

Ошибки и осложнения. Ранение межреберных сосудов. Чтобы предупредить его, разрез лучше проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Поврежденный сосуд захватывают зажимом и вместе с тканями прошивают и перевязывают. Ранение внутренней грудной артерии. Бывает при проведении переднебокового разреза. Это не произойдет, если рассекать межреберье в переднем отделе не далее чем на 2- 3 см кпереди от угла, образованного реберным хрящом (в 2- 2, 5 см от края грудины). Переломы ребер. Возникают, когда ребра раздвигают до рассечения тканей в переднем и заднем отделах межреберий. В области хрящей нет наружных, а кзади от угла лопатки - внутренних межреберных мышц. Поэтому в этих отделах мышцы следует не рассекать, а разводить, надавливая на них пальцем или тупфером.

Вывих реберного хряща в грудино-реберном сочленении или в сочленении между хрящом и костной частью ребра. Иссекать хрящ не рекомендуется, так как возможно развитие хондрита, а вывих никакими опасностями не грозит. Развитие подкожной эмфиземы после негерметичного ушивания раны. Неправильно поставлена дренажная трубка.