Детская неврология - офтальмоневрологическое исследование. Диагностическое значение офтальмологического исследования в неврологии Исследование остроты зрения

Исследование глазного дна является одним из объективных методов, применяемых в клинике неврологии раннего возраста. Исследование глазного дна у детей раннего возраста затруднено. Для расширения зрачка закапывают 1% гоматропин в конъюнктивальный мешок. У новорожденных и грудных детей голову фиксирует мать или медицинская сестра. Если ребенок очень беспокоен, зажмуривает глаза, врач может пользоваться векоподъемником. При хорошем контакте с ребенком 2-3 лет можно заставить его фиксировать взгляд на интересном предмете. Глазное дно осматривают с помощью зеркального или электрического офтальмоскопа.

Глазное дно новорожденного отличается рядом особенностей. Оно окрашено в светло-желтый цвет. Диск зрительного нерва бледно-розовый с сероватым оттенком, границы четкие, отсутствует макулярный рефлекс. У взрослых такое глазное дно бывает при атрофии зрительного нерва. Сероватый цвет макуляр-ной области и депигментация остальных отделов глазного дна сохраняется до 2-летнего возраста. Артерии сетчатки новорожденных нормального калибра, а вены шире обычного.

У новорожденных , родившихся в асфиксии, на глазном дне можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния вдоль артериол в виде языков пламени, клякс, штрихов, пятен, лужиц. Эти кровоизлияния рассасываются на 6-7-й день жизни. Кровоизлияния в макулярную область и периретинальные кровоизлияния сохраняются дольше. Иногда они возникают повторно на 12-14-й день жизни.

У недоношенных детей , которые находились в атмосфере с повышенным содержанием кислорода, на глазном дне находят ретролентальную фиброплазию - пролиферацию эндотелия капилляров, кровоизлияния, отек нервных волокон. В дальнейшем нервные волокна утолщаются, новообразованные капилляры прорастают в стекловидное тело. Начавшись на периферии, процесс захватывает всю сетчатку и стекловидное тело.

При повышении внутричерепного давления , декомпенсированной гидроцефалии, объемных процессах на глазном дне отмечаются расширение вен, сужение артерий, стушеванность гранпц диска зрительного нерва вследствие отека сетчатки. Отек распространяется также по ходу сосудов. При нарастании гипертензии диск увеличивается в размерах и проминирует в стекловидное тело, сосуды тонут в отечной сетчатке, появляются кровоизлияния из расширенных вен. Длительная внутричерепная гипертепзия приводит к субатрофии, а затем и ко вторичной атрофии диска зрительного нерва. Диск становится бледно-серый с нечеткими границами. Сосуды сужены, особенно артерии.

Врожденная атрофия зрительного нерва характеризуется резким побледнеиием диска зрительного нерва, особенно височных половин. Границы диска четкие в отличие от вторичной атрофии зрительного нерва. Артерии сужены.

Для мозговых липоидозов (ганглиозидозы, сфинголипидозы) и некоторых муколипидозов характерно наличие вишнево-красного пятнышка в макулярной области, которое не изменяется на всем протяжении болезни. Эти изменения на глазном дне связаны с атрофией сетчатки и просвечиванием сосудистой оболочки. Их можно обнаружить уже в первые месяцы жизни, что имеет важное значение для дифференциального диагноза. Хориоретинит, микрофтальм наблюдаются при врожденном токсоплазмозе.

Видео методики обратной офтальмоскопии для исследования глазного дна

Алтунбаев Рашид Асхатович — главный специалист-невролог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Ухудшение зрения требует консультации не только врача-офтальмолога, но и невролога. Часто одной из причин проблем со зрением является неврологическая патология.

О неврологических аспектах диагностики офтальмологических заболеваний мы беседуем с профессором кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Рашидом Асхатовичем Алтунбаевым.

— К расстройствам зрения могут приводить поражения центральной и периферической нервной системы. Какие именно неврологические заболевания могут приводить к ухудшению зрения? Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— Неврология имеет отношение к таким расстройствам зрения, которые локализуются за глазным яблоком. Все, что находится за глазом: зрительный нерв, зрительный тракт, зрительные центры в головном мозге – это уже в строгом смысле не офтальмологические, а неврологические клинические проблемы. Но, поскольку центральные структуры зрительного анализатора тесно связаны с сетчаткой, иногда бывает непросто разобраться, что является сугубо офтальмологической патологией, а что — неврологической. Это касается таких заболеваний, как ишемическая зрительная невропатия, зрительный неврит, наследственная зрительная нейропатия и некоторых других. В таких случаях необходима консультация как врача-офтальмолога, так и невролога. Часто патологические процессы в головном мозге отражаются на состоянии глазного дна, его сосудов, и невролог, направляя пациента на консультацию к офтальмологу для исследования глазного дна, ожидает получить для постановки диагноза необходимые признаки.

Конечно, больной с жалобами на проблемы со зрением, сначала обращается к офтальмологу, и врач, не обнаружив изменения в глазном яблоке, направляет пациента к неврологу, чтобы решить, не могла ли неврологическая проблема, связанная со зрительным нервом, трактом или головным мозгом стать причиной ухудшения зрения.

Нужно отметить, что патология зрительной системы имеет многообразные и сложные взаимоотношения с церебральными нарушениями, что обусловило формирование самостоятельного научно-практического направления – нейроофтальмологии, весьма активно развивающегося в странах с развитой медициной, с когортой специалистов, которые глубоко погружены в эту междисциплинарную проблему. У нас эта область знания пока еще не оформилась в самостоятельную отрасль и находится в сфере ведения неврологов и офтальмологов.

Достаточно часто заболевания нервной системы приводят к ухудшению зрения. Зрительная функция имеет сложную организацию, а сам зрительный анализатор представляет собой многокомпонентную структуру периферической и центральной нервной системы. Самые разнообразные заболевания нервной системы могут приводить к ухудшению зрения. При этом, например, дебютируя изолированным зрительным невритом, прогрессирующая демиелинизация приводит к экспрессии рассеянного склероза.

Хиазма зрительных нервов и зрительные тракты находятся в тесном взаимодействии с гипофизом, при опухоли которого больные начинают жаловаться на расстройство зрения, с нарушением центральных или периферических полей зрения в зависимости от характера роста опухоли. Современные нейрохирургические технологии, в том числе малотравматичные трансназальные, стали доступны для больных с этой патологией и в Казани.

Воспалительные заболевания головного мозга — энцефалиты, а чаще — острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, могут повредить промежуточные и концевые отделы зрительного анализатора — таламус, глубокие отделы полушарий, затылочные доли. Перекрестный принцип функциональной организации действителен и для зрения: правое полушарие головного мозга отвечает за зрение в левом поле зрения, а левое полушарие, наоборот, в правом поле. Во время инсульта чаще имеет место одностороннее поражение, при этом появляется такой симптом, как гемианопсия — слепота в обоих глазах в одинаковых половинах полей зрения. В реабилитации используются нейропсихологические компьютерные методики компенсации гемианопсии.

— Обозначьте, пожалуйста, общие точки соприкосновения врача-невролога и офтальмолога в плане диагностики и ведения пациента.

— Общие точки соприкосновения неврологии и офтальмологии относятся, в основном, к дифференциальной диагностике: специалисты определяют, что явилось причиной расстройства зрения: структуры глазного яблока или проводящая невральная система.

На глазном дне можно увидеть признаки разных заболеваний. Примечательно, что у наших западных коллег исследование глазного дна является прерогативой самих неврологов. У нас этим традиционно занимаются офтальмологи, хотя интерпретация результатов визуализации глазного дна входит в подготовку неврологов.

— У пациента N в течение месяца болит левый глаз. Боль давящая, тупая, иногда проходит, но потом снова возобновляется. Боль локализуется, как правило, в верхней части глаза, часто сочетается с болью в левом виске, иногда еще прибавляется боль в области левой брови. Порой, при работе с компьютером, может добавляться и режущая боль, но, в основном, болит глазное яблоко. Пациент проверялся у нескольких окулистов — глаз здоровый, единственное, что обнаружили, это суженные сосуды. Также пациент жалуется на остеохондроз. Может ли остеохондроз стать причиной развития болей в глазу?

— Боль в глазу и глазнице является симптомом многих офтальмологических и неврологических заболеваний. При глаукоме, например, часто возникает боль в глазу, и это, пожалуй, первое, о чем важно думать. Мигрень и кластерная цефалгия часто сопровождаются болью в области глаза или за глазом. Конечно, длительная работа за компьютером, утомление зрения могут спровоцировать головную боль, в том числе, глазничную. Более редкие причины болезненных явлений связаны с воспалительной, сосудистой, опухолевой патологией образований глазницы.

Боль, вызванная остеохондрозом позвоночника или спондилоартрозом, может иррадиировать из области шеи, головы и передних отделов головного мозга в область глаза. Такие случаи встречаются нечасто. При остеохондрозе боль бывает разлитая, может захватывать затылок и иррадиировать в висок. Боль может быть связана с патологией позвоночной артерии, а именно, симпатического сплетения позвоночной артерии.

— Стрессы, депрессии могут стать источником развития заболеваний глаз?

— Любые перегрузки, стрессы, тревоги, депрессии влияют на разные функции организма человека, в том числе и на зрительные. Переутомление может сказаться и на остроте зрения, на способности различать цвета. Но связь между стрессом и органическим заболеванием зрительной системы носит опосредованный, не прямой характер.

— В настоящее время какие задачи стоят перед неврологической службой города?

— Перед неврологической службой города стоят задачи, которые связаны с повышением качества оказания медицинской неврологической помощи. Сейчас немного обостряется кадровая проблема, отмечается дефицит кадров в неврологической службе, что связано с развитием системы оказания квалифицированной помощи больным с инсультом, весьма емкой в кадровом плане. Многие лечебные учреждения дежурят в круглосуточном режиме, им требуется больше специалистов, которые выполняли бы большие объемы работы.

А если говорить о перспективных аспектах, то следует отметить дальнейшую специализацию видов неврологической помощи. В настоящее время существует центр по демиелинизирующим заболеваниям, центр по экстрапирамидной патологии, центр по эпилептологии, нужны центры по нервно-мышечным болезням, головной боли, нейропсихологии, сомнологии, где больные могли бы в рамках обязательного медицинского страхования получать консультативную и лечебную помощь. Нужно отметить, что параллельно с существующей службой развиваются частные центры, которые предлагают квалифицированную специализированную помощь.

Гульнара Абдукаева

Глазное дно часто исследуют при различных заболеваниях. Это, по сути, единственное «окошко» которое позволяет заглянуть внутрь организма без хирургического вмешательства и выявить многие патологии на начальных стадиях. Поэтому данная тема будет интересной многим людям.

Понятие глазного дна и как его исследуют

Глазное дно – это внутренняя , которая видима при офтальмоскопии. Эта методика дает возможность детально рассмотреть с увеличением внутреннюю поверхность , с расположенными на ней диском зрительного нерва, и кровеносными сосудами. Глазное дно при таком исследовании имеет красный цвет, на этом фоне выделяется зрительный нерв (круг или овал розового цвета), сосуды и желтое пятно. Наибольшую информативность имеют такие показатели:

• цвет диска зрительного нерва;
• четкость его границ;
• количество вен и артерий (норма – от 16 до 22);
• наличие пульсации.

Всякие отклонения от нормы и малейшие изменения о многом могут рассказать опытному офтальмологу. И очень часто после проведенной диагностики он дает направления к другим специалистам. Что касается самой процедуры офтальмоскопии, то она совершенно безвредна для человека, и никакого ухудшения зрения после такой диагностики, вопреки разным мнениям, не наблюдается.

Она является стандартной процедурой при посещении офтальмолога и, пожалуй, самым информативным методом выявления болезней глаз.

Как и чем проводят офтальмоскопию?

Перед процедурой в закапывают специальный препарат, который . Это делается для того, чтобы лучше рассмотреть дно глаза. Данная процедура практически не имеет противопоказаний. А самые частые показания к проведению — нарушения зрения, или просто когда болит глаз.

О чем же могут рассказать изменения в глазном дне? По виду сосудов, находящихся в нем, можно в некоторой степени судить и о состоянии кровеносных сосудов головного мозга. А диск зрительного нерва расскажет и о заболеваниях ЦНС. Иногда такая диагностика можно выявить болезнь, симптомы которой выражаются лишь в изменениях сетчатки. Это очень серьезные недуги, такие, например, как опухоли мозга.

Именно поэтому врачи регулярно направляют на такое обследование пациентов, у которых имеются нарушения в работе следующих органов и систем:

• сердечно-сосудистой;
• эндокринной;
• нервной системы;
• нарушения обмена веществ.

Проводят данную манипуляцию при помощи офтальмоскопа – круглого вогнутого зеркала, в центре которого имеется небольшое отверстие. Однако сейчас такую процедуру выполняют при помощи электронных приборов, которые при необходимости могут даже сфотографировать глазное дно.

О каких недугах говорят патологические изменения?

Офтальмоскопия дает врачам много информации. Какие же недуги позволяет выявить данный вид диагностики? Они следующие:

1. сахарный диабет . Одним из самых первых признаков этого недуга, когда еще ничего не болит, и человек себя нормально чувствует, может стать небольшое кровотечение в сетчатке. При раннем обнаружении такого явления существенно увеличиваются шансы на то, что недуг не перейдет в стадию, когда изменения в организме становятся необратимыми.
2. артериальная гипертензия . При гипертонической болезни врач может обнаружить на глазном дне ряд симптомов, например сужение сосудов глазного дна. Это явление, по-другому именуемое ангиопатией, говорит о неполадках в сердечно-сосудистой системе человека. И очень часто эти трансформации являются первым признаком, проявляющимся при гипертонической болезни.
3. рак . Опытный глазной врач может обнаружить не только признаки онкологического заболевания головного мозга, но и других органов. Причем на ранней стадии, когда у пациента еще ничего не болит. Поэтому можно смело утверждать, что вовремя проведенная офтальмоскопия способна спасти жизнь человека.
4. рассеянный склероз . Воспаление зрительного нерва может быть предвестником этого серьезного заболевания. По некоторым исследованиям этот симптом проявляется самым первым в 75% случаев.
5. ревматоидный артрит . Это коварное заболевание может долго себя не проявлять, а проявится тогда, когда изменения коснутся сердечно-сосудистой системы, и станут необратимыми. Именно при исследовании глазного дна можно обнаружить этот недуг на самой ранней стадии. Данная диагностика выявит воспаление сосудистой оболочки, что и будет характерным симптомом артрита.

Подводя итог

Человеку, у которого ничего не болит, необходимо все равно раз в год посещать офтальмолога и проводить обследование.

Людям, имеющим проблемы со зрением, при гипертонической болезни или других хронических заболеваниях, эту процедуру следует делать и того чаще – минимум раз в полгода.

Глазное дно – зеркало многих недугов. Оно дает самую первую информацию о них. Ранняя диагностика таких заболеваний очень важна, ведь она будет способствовать их быстрому излечению или ослаблению симптомов.

10635 0

Симптоматика,выявляемая при нейроофтальмологическом осмотре пациентов с ЧМТ, наряду с другой неврологической симптоматикой и результатами дополнительных методов исследования, указывает, в первую очередь, на топику очага повреждения, а также позволяет проводить мониторинг больных в остром и отдаленном периоде ЧМТ.

Нейроофтальмологическое исследование при ЧМТ имеет одну особенность — пациенты нередко должны быть осмотрены в палате, что представляет определенные сложности.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА

Характер зрительных нарушений зависит от уровня поражения зрительного анализатора и, следовательно, указывают на локализацию очага повреждения. Более того, имеется мнение, что корреляция дефектов поля зрения с нейропсихологическими тестами во многом дает ключ к исходу ЧМТ.

Острота зрения исследуется по таблице вдаль с корригирующими стеклами и/или диафрагмой (при мидриазе) каждым глазом в отдельности. Следует иметь ввиду, что у детей острота зрения достигает 1,0 в норме обычно к пятому году жизни.
У «лежачих»пациентов острота зрения определяется с помощью ручной таблицы. Если из-за тяжести состояния больного исследовать остроту зрения не представляется возможным, производится ориентировочная оценка по тому, как больной фиксирует взор на предъявляемые предметы или источник света, по зрачковой реакции на свет (при этом необходимо помнить, что зрачковосуживающая реакция зависит не только от остроты зрения, но и является показателем состояния глазодвигательного нерва и структур ствола мозга).

Зрительные функции оцениваются также с помощью зрительных вызванных потенциалов.

Поле зрения исследуется методом статической и динамической (на белый, красный и зеленый цвета) периметрии или ориентировочно с помощью объектов или руки.

Понижение остроты зрения от 0,7—0,8 до слепоты и дефекты поля зрения: секторальные, гемианопичес-кие, концентрическое сужение нередко в сочетании со скотомами (рис. 9—1), имеет место при травматическом поражении зрительного нерва, которое встречается от 0,5 до 5% случаев ЧМТ.

Рис. 9—1. Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения Humphrey, у пациента с ЧМТ и повреждением левого зрительного нерва.

Битемпоральной гемианопсией клинически проявляет себя повреждение хиазмы, которое, по данным B. Hughes, встречается в 3,9% случаев и, как правило, бывает при средней и тяжелой ЧМТ, сопровождающейся переломом костей основания черепа. Гемианопсия может быть полной или неполной, нередко асимметричной, сочетающейся с понижением остроты зрения, поскольку повреждение хиазмы часто сопровождается повреждением зрительных нервов (рис. 9—2а, б, в).

Рис. 9 — 2а. Динамическая периметрия у пациента с ЧМТ и повреждением правого зрительного нерва и хиазмы.

Рис. 9 — 26. Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения Humphrey, у пациента с ЧМТ и повреждением хиазмы, выявившая битемпоральную гемианопсию.

Рис. 9—2в. Динамическая периметрия у пациента с ЧМТ и повреждением хиазмы, выявившая битемпоральную гемианопсию.

Рис. 9 — 3. Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения Humphrey у пациента с ЧМТ, выявившая полную правостороннюю гомонимную гемианопсию.

Причиной тому может быть как непосредственное травматическое повреждение зрительных волокон, так и сдавление их при дислокации мозга, обусловленной различными факторами (отек мозга, гематома и т.д.).

Нижняя альтитудинальная (горизонтальная) гомонимная гемианопсия является характерным признаком повреждения зрительного пути на уровне зрительной коры обеих затылочных долей, встречающаяся чаще при огнестрельном ранении, проходящем выше protuberantia occipitalis externa (рис. 9—4).

Рис. 9 — 4. Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения Humphrey у пациента с огнестрельным ранением затылочной доли. Выявлена нижняя альтитудинальная гомонимная гемианопсия и неполная левосторонняя гомонимная гемианопсия.

Корковая слепота в зависимости от характера травмы может иметь обратное развитие. Патофизиология транзиторной корковой слепоты имеет несколько альтернативных вариантов: нарушение кровообращения, контузия, сопровождающаяся отеком ткани мозга. S.H. Greenblatt (цит. по J.S. Glasser подразделил транзиторную корковую слепоту при ЧМТ на три клинических варианта: слепота в течение нескольких часов, сочетающаяся с сомноленцией, в исходе имеющая полное восстановление зрения; слепота с отсроченным началом от момента травмы, длящаяся в течение нескольких минут — нескольких часов с последующим восстановлением зрения; слепота после тяжелой ЧМТ, сочетающаяся с выраженными неврологическими дефектами, с вариабельностью в плане восстановления зрительных функций. Первые два клинических варианта более присущи пациентам детского возраста, последний — взрослым. Восстановление зрения начинается с появления светоощущения, затем — восприятия движения, позднее — формы; в последнюю очередь восстанавливается цветоощущение.

При расстройстве кровообращения в результате травмы затылочной доли более характерны скотомы в поле зрения. Чем ближе очаг повреждения располагается к полюсу затылочной доли, тем локализация скотом ближе к центру.

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Отек век, подкожное кровоизлияние является симптомом ретробульбарной гематомы (рис. 9—5). Однако отек век может быть и признаком ККС, поэтому в обязательном порядке следует аускультативно исключить наличие сосудистого шума над глазным яблоком.

При переломе наружной, нижней и в особенности медиальной стенок глазницы может развиться подкожная эмфизема век, характерным признаком которой является крепитация при пальпации.

Необходимо помнить, что имеющийся отек век в остром периоде травмы может завуалировать лагофтальм или птоз.
Лагофтальм — неполное смыкание век, является признаком поражения VII пары ЧМН, что имеет место, как правило, при переломе в области пирамиды височной кости.

Птоз и полуптоз — симптом нарушения функции глазодвигательного нерва (III пара ЧМН), чаще встречается при повреждении глазодвигательного нерва на основании мозга или в глазнице и сопровождается другими признаками поражения этого нерва.

Синдром Клод Бернара-Горнера — сужение глазной щели в сочетании с миозом при сохранной реакции зрачка на свет, небольшим, в 1—2 мм энофтальмом — является признаком угнетения или выпадения симпатической иннервации глаза и его придатков. Этот симптомокомплекс наблюдается при поражении шейных симпатических узлов и сопровождает травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Он также встречается при переломе основания черепа.

Признаки раздражения симпатической системы складываются из небольшого расширения глазной щели и зрачка, при этом возможен небольшой, в 1 мм экзофтальм.

Нередко повреждение лицевого нерва в области пирамиды височной кости сочетается с поражением тройничного нерва (V пара ЧМН), что клинически проявляется снижением чувствительности роговицы, которая исследуется прикосновением волоска к роговице. Одностороннее или двустороннее асимметричное снижение чувствительности свидетельствует об угнетении функции тройничного нерва на основании мозга, в области верхней глазничной щели или глазнице.
Двустороннее симметричное снижение корнеального рефлекса указывает на поражение ствола мозга: уровень мост—средний мозг. Следует отметить, что снижение чувствительности может быть последствием перенесенных заболеваний роговицы, оперативных вмешательств на глазном яблоке.

Экзофтальм в 2—3 мм или энофтальм возможны при переломе костей глазницы. В этих случаях возможно не только выстояние вперед или западение глазного яблока, но и его смещение по вертикали или горизонтали, что обычно сопровождается жалобой на двоение предметов.

Наличие пульсирующего экзофтальма в сочетании с сосудистым шумом, выслушиваемым над глазным яблоком, застойной инъекции глазного яблока, отек конъюнктивы, нарушение глазодвигательной функции, мидриаз с нарушением зрачковой реакции на свет — признаки каротидно-кавернозного соустья.

Смешанная инъекция глазного яблока (конъюнктивальная и перикорнеальная), боли в глазу, слезотечение, светобоязнь заставляют исключить травматическое повреждение глазного яблока (контузию или ранение, в том числе и проникающее). К абсолютным признакам, указывющим на то, что ранение глазного яблока проникающее, относятся: рана, проходящая через все слои роговицы, склеры или корнео-склеральной зоны; ущемление в ране внутренних оболочек глаза и стекловидного тела; травматическая колобома радужки. Как проникающее ранение, так и контузия глазного яблока, сопровождаются, гипотонией глаза.

МОТОРНО-ЗРАЧКОВЫЕ ФУНКЦИИ: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА

Оценивать состояние зрачков необходимо на обоих глазах одновременно при диффузном освещении, направляя свет параллельно лицу пациента. При этом пациент должен смотреть вдаль. Размер зрачка измеряется с помощью пупиллометрической или миллиметровой линейки. Он равен в среднем 3,5—4,5 мм. Разница в величине зрачка одного и другого глаза более чем в 0,9 мм расценивается как патологическая анизокория.

Для исследования зрачковой реакции на засвет, которое лучше проводить в темной или затемненной комнате, попеременно засвечивается каждый глаз в отдельности источником света (фанарик, ручной офтальмоскоп). Определяется скорость и амплитуда прямой (на засвечиваемом глазу) и содружественной (на другом глазу) реакции зрачка. В норме прямая реакция на свет одинаковая или несколько живее, чем содружественная на другом глазу.

Двусторонний миоз c сохранной реакцией на свет свидетельствует о поражении ствола мозга и может быть результатом структуральной или физиологической инактивации симпатического пути, нисходящего из гипоталамуса через ретикулярную формацию. Помимо этого двусторонний миоз может предполагать метаболическую энцефалопатию или применение лекарственных препаратов.

Двусторонний мидриаз без зрачковой реакции на свет у больных с ЧМТ имеет место при инактивации парасимпатической системы в результате, например, неадекватной церебро-васкулярной перфузии, которая возможна вследствие вторичной гипотензии при потере крови.

Нарушение произвольного взора наступает при поражении корковых центров движения глаз, локализующихся в лобной доле (2 и 3-я извилины) или при разобщении связи этих центров со стволом головного мозга.

Нарушение рефлекторного взора свидетельствует о поражении надъядерных центров взора вверх и вниз — (уровень задней спайки мозга и четверохолмия) и в стороны — (уровень моста мозга). При этом, как правило, не бывает косоглазия и больных не беспокоит двоение.

Нередко нарушение взора вверх сочетается с ослаблением или отсутствием прямой и содружественной зрачковой реакции на свет на оба глаза. Эта симптоматика в сочетании с нарушением конвергенции формирует четверохолмный синдром.
Для оценки взора пациента просят следить за движущимся по горизонтали и вертикали предметом. В норме при взоре в стороны область лимба должна соприкоснуться с внутренней или наружной спайкой век. Хотя нормой считается и легкое недоведение глазных яблок, когда можно видеть 1—2 мм склеры (это зависит от строения глазных яблок). Более сложно оценивать вертикальный взор. Отклонение глаз книзу должно составлять около 45°, кверху от 45 до 20°, в зависимости от возраста.

У пациентов в бессознательном состоянии исследуется рефлекторный взор, который достигается либо раздражением роговицы, либо пассивным наклоном головы вниз, вызывая «кукольный феномен» (вестибулярные рефлекторные движения). В случае сохранного рефлекторного взора вверх при раздражении роговицы или при наклоне головы вниз глазные яблоки совершают содружественные движения вверх.

Еще одним симптомом, свидетельствующим о поражении ствола мозга, является неравномерное стояние глазных яблок. Симптом Гертвига-Мажанди указывает на поражение заднего продольного пучка. Неравномерное стояние глазных яблок сохраняется при взоре вверх и вниз.

Односторонний мидриаз с арефлексией зрачка на свет (симптом кливусного края) является признаком поражения глазодвигательного нерва, его пупилломоторных волокон на уровне ствола нерва, и может свидетельствовать об образовании гематомы на стороне поражения или нарастающем отеке мозга или быть признаком дислокации мозга другой этиологии.

Мидриаз с нарушением прямой и содружественной реакции на свет в сочетании с ограничением или отсутствием подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, свидетельствует о поражении корешка или ствола глазодвигательного нерва (III пары ЧМН). За счет ограничения подвижности глазного яблока кнутри развивается паралитическое расходящееся косоглазие.

Однако всегда нужно помнить о том, что мидриаз и нарушение зрачковых фотореакций могут быть обусловлены травматическим повреждением сфинктера зрачка при контузии глазного яблока.

Повреждение зрительного нерва с развитием амовроза или низкой остроты зрения также может быть причиной одностороннего мидриаза и быть проявлением симптома Marcus Gunna. В подобных случаях особенно важна оценка содружественной реакции на свет зрачка как на стороне мидриаза, так и зрачка другого глаза. Так, при мидриазе, обусловленном поражением сфинктера зрачка, прямая и содружественная реакция зрачка другого глаза будет сохранена. В то время, как у пострадавшего с повреждением зрительного нерва содружественная реакция зрачка на стороне мидриаза будет сохранена при нарушении содружественной реакции другого глаза.

Следует заметить, что травма является наиболее частой причиной, приводящей к изолированному поражению блокового нерва (IV пары ЧМН). Диплопия при взоре вниз и легкий наклон головы в сторону, противоположную пораженного глаза, являются характерными признаками поражения n. trochlearis.

Поражение отводящего нерва (VI пары ЧМН) клинически выражается ограничением или отсутствием подвижности глаза кнаружи, приводя к сходящемуся паралитическому косоглазию.

Пациенты с паралитическим косоглазием жалуются на двоение предметов, усиливающееся при движении глаза в сторону пораженной мышцы. Следует, однако, иметь ввиду, что двоение возможно только при достаточно высокой остроте зрения на оба глаза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗНОГО ДНА

Наиболее частые изменения, выявляемые у больных с ЧМТ — это ангиопатия сетчатки, характерным признаком которой является спазм артерий и расширение, полнокровие, извитость вен. По мнению ряда авторов ослабление или исчезновение венного пульса (в норме при офтальмоскопии определяется пульсация центральной вены сетчатки в месте входа ее в сосудистую воронку диска зрительного нерва) является одним из ранних признаков повышения внутричерепного давления.

В 20—30% после тяжелой ЧМТ возможно развитие застойного диска зрительного нерва — симптома внутричерепной гипертензии, (рис. 9—6). Причины, приведшие к развитию застойных дисков зрительных нервов на разных этапах развития травматической болезни, различны. В первые несколько суток после травмы застойные диски, как правило, являются результатом диффузного отека мозга, приводящего к повышению внутричерепного давления. Застойные диски зрительных нервов, появившиеся спустя несколько недель после ЧМТ, могут быть результатом развившейся гидроцефалии.

Рис. 9—5. Пострадавший с острой ЧМТ. Справа: полуптоз, отек век, экзофтальм, хемоз и застойная инъекция, конъюктивиты глазного яблока.

Рис. 9—6. Глазное дно при острой ЧМТ. Отек диска зрительного нерва, кровоизлияния близ него, вены извиты и полнокровны — застойный диск зрительного нерва.

Рис. 9—7. Глазное дно при последствиях ЧМТ. Диск зрительного нерва бледный, границы четкие, сосуды сужены — первичная нисходящая атрофия зрительного нерва.

Возможна асимметрия в выраженности как отека дисков зрительных нервов, так и геморрагического компонента. Например, более выраженными они могут быть на стороне гематомы.

Однако необходимо помнить, что отек диска зрительного нерва при ЧМТ не всегда является признаком внутричерепной гипертензии. Он может быть проявлением оптической нейропатии в результате острого нарушения кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, при травматическом его повреждении или при нарушении венозного оттока, что имеет место при ККС.

Побледнение диска зрительного нерва является признаком нисходящей атрофии зрительных нервов (рис. 9—7), наступающей в различные сроки с момента травмы зрительного пути в зависимости от удаленности места повреждения зрительных волокон от заднего полюса глаза. Так, при повреждении зрительного нерва в глазнице или зрительном канале, побледнение диска зрительного нерва выявляется спустя 4—7 суток, а при повреждении волокон на уровне хиазмы — срок удлиняется до нескольких недель и даже месяцев.

72. Проверка остроты и полей зрения.

При исследовании функций зрения необходимо определить остроту зрения , под которой подразумевается способность глаза раздельно воспринимать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется с помощью таблиц Сивцева со знаками различной величины.

На стандартных таблицах имеется обычно 12 рядов знаков – оптотипов. Изменение величины оптотипо выполнено в арифметической прогрессии в десятичной системе, так что при обследовании с 5 метров чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. За нормальную остроту зрения равную 1 принята обратная величина угла зрения в 1 минуту. Детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения в 1минуту, следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна 1.

Поле зрения проверяется с помощью периметра. Он представляет собой черную металлическую полосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой, градуированной от 0 до 180°, укрепленную шарниром на вертикальной стойке. В середине этого полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращение дуги вокруг оси позволяет произвести исследование поля зрения в разных меридианах. Голова обследуемого фиксируется на специальной подставке в таком положении, чтобы глаз находился в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Другой глаз закрывается повязкой. В качестве подвижных объектов применяются белые и цветные кружки (диаметр 5 мм). Обследующий медленно передвигает метку по шкале периметра от периферии к центру, отмечая на шкале угол, при котором появляется метка. Затем объект передвигают от центра к периферии и отмечают момент его исчезновения. Углы появления и исчезновения метки при хорошем внимании испытуемого почти совпадают и являются границей поля зрения для данного меридиана. Такое исследование проводят и меняя положение дуги каждый раз на 15° от горизонтального к вертикальному уровню. Результаты исследований заносят на специальный бланк. Отмеченные точки соединяют линиями, и эти величины сопоставляют с нормальными показателями. На белый цвет в норме границы полей зрения следующие: наружная – 90°, внутренняя – 60°, нижняя – 70°, верхняя – 60°. Для красного цвета эти границы на 20-25° меньше.

73. Проверка глазодвигательной иннервации.

Изучение функции глазодвигательных нервов начинают с осмотра больного; при этом обращают внимание на ширину глазных щелей, форму и ширину зрачков, положение глаз в глазнице, наличие косоглазия. Затем проверяют зрачковые реакции и движения глазных яблок.

Исследования функции поперечно-полосатых мышц глаза производят, предлагая больному следить взглядом за движениями молоточка во все стороны. При этом сравнивают объем движений каждого глаза в стороны. Ограничение подвижности глаза кнаружи возникает при поражении отводящего нерва, кнаружи и книзу – блокового. В этих случаях можно наблюдать сходящееся косоглазие, которое усиливается при движении глаз. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы, поворачивающие глаз кнутри, кверху и частично книзу. Поражения этого нерва вызывают птоз и отведение глаза кнаружи (отчасти книзу) – возникает расходящееся косоглазие.

Самый частый симптом нарушения функции мышц глаза – диплопия. Если предъявлена жалоба на диплопию, необходимо уточнить следующие обстоятельства. В какой плоскости (горизонтальной, вертикальной) возникает диплопия;при взгляде в какую сторону она возникает или усиливается; когда диплопия возникает или усиливается – при взгляде вдаль или вблизи. Еще отчетливее диплопия выявляется когда больного просят следить взглядом за перемещаемым предметом, при этом один глаз прикрывают цветным стеклом.

74. Исследования глазного дна.

Важное значение в неврологии придается исследованию глазного дна. Офтальмоскопия позволяет выявить неврит зрительного нерва (в результате воспалительного процесса), атрофию соска зрительного нерва (при опухоли гипофиза, рассеяном склерозе, нейросифилисе и др), застойный сосок зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления).

75. Проверка нистагма.

Нистагм – ритмичное подергивание глаз при взгяде в стороны или вверх (тремор глазных мышц).

Проверяя движения глаз в разные стороны, можно выявить нистагм, возникающий в результате поражения разных отделов нервной системы (мозжечка и его связей, вестибулярного аппарата, медиального продольного пучка). Различают горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. Исследование нужно проводить в положении больного не только сидя, но и лежа. В ряде случаев горизонтальный нистагм лучше наблюдается не при крайних отведениях глазных яблок, а при установке их на 20-30° в сторону от средней линии. В ходе исследования движения глаз можно обнаружить парез или паралич взора.

76. Исследование чувствительной порции тройничного нерва.

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение 3 ветви ведет к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны.

Если страдает 1 ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корнеальный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к роговице – обычно происходит смыкание век).

В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих поражений представляет большие трудности. Оно облегчается, когда появляются герпетические высыпания, характерные для поражения полулунного узла.

Исследование чувствительности в зоне тройничного нерва проводится по общим правилам. Болевую и температурную чувствительность следует испытывать не только сверху вниз (по зонам проекции трех ветвей), но и от ушной раковины к губам (по зонам сегментарной иннервации).

77. Исследование двигательной порции тройничного нерва.

Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.

Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.

При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.

Нижнечелюстной рефлекс – при слегка открытом рте ударяют несколько раз молотком, следуя сверху вниз по подбородку, сначала на одной, потом на другой стороне. Можно также наносить удары по дистальной фаланге обследующего, приложенной к подбородку. В ответ на эти раздражения происходит сокращение жевательных мышц и нижняя челюсть поднимается кверху.

78. Проверка иннервации лицевой мускулатуры.

Исследование функций лицевого нерва начинают с осмотра. Часто в покое заметна асимметрия мимических мышц: разная ширина глазных щелей, неодинаковая выраженность лобных и носо-губных складок, перекашивание угла рта.

Для оценки силы круговой мышцы глаза предлагают больному сильно зажмурить глаза; обследующие старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления.

Сила круговой мышцы рта: больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной стороне воздух выходит из угла рта.

Механическая возбудимость лицевого нерва повышается не только в определенной фазе неврита, но и при многих других заболеваниях (тетания, кахексия). При ударе молоточком по коже впереди слухового прохода на 1,5-2 см ниже скуловой дуги возникает сокращение мимических мышц – положительный симптом Хвостека.

При периферическом параличе обнаруживается реакция дегенерации и удлинение хронаксии, а также понижение роговичного и надбровного рефлекса. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови; при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо по отношению к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция – легкое сокращение круговой мышцы глаза.

Для определения степени потери сознания имеет значение исследование назопальпебрального рефлекса: удар молотком по корню носа вызывает сокращение круговых мышц глаза, если сознание не сохранено.

При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимических мышц сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка и глухотой на это ухо.

Поражение лицевого нерва в лицевом канале над уровнем отхождения n. stapedius сопровождается слезотечением, гиперакузией и нарушением вкуса.

Поражение лицевого нерва выше отхождения барабанной струны приводит к прозоплегии, слезотечению и нарушению вкуса на передних двух третях языка.

При поражении лицевого нерва на уровне выхода через шилососцевидное отверстие клиническая картина складывается только из паралича мимических мышц и слезотечения.

При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич только нижней мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне. Это может сочетаться с центральным параличом половины языка (фацио-лингвальный паралич) или языка и руки (фацио-лингво-брахиальный паралич), или всей половины тела (центральная гемиплегия).

79. Исследование сухожильных и периостальных рефлексов.

Сухожильный рефлекс – удар молотком раздражает находящийся в сухожилии рецептор, представляющий собой окончание дендрита нервной клетки спинального ганглия, возникающий в этой клетке импульс передается на нейрон переднего рога, импульс от которого достигает мышцы, вызывая сокращение и движение.

Рефлекс с сухожилия бицепса. Вызывается при ударе молотком по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом. У обследуемого слегка сгибается верхняя конечность в этом суставе. Этот рефлекс – сгибательно-локтевой. Его дуга замыкается на уровне С5-С6 сегментов спинного мозга, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса походят в составе мышечно-кожного нерва.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча. Вызывается ударом молотка по сухожилию этой мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка, появляются сокращение мышцы и разгибание верхней конечности в локте (разгибательно-локтевой рефлекс). Рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на С7-С8.

Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс. При ударе молотком по шиловидному отростку лучевой кости возникает сгибание в локте и пронация предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне С5-С8, волокна входят в состав срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов.

Коленный рефлекс. Разгибание нижней конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Дуга коленного рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга L2-L4.

Ахиллов рефлекс. Сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молотком по ахиллову сухожилию. Дуга: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S1-S2.

Кремастерный рефлекс. Дуга – L1-L2, чувствительные и двигательные волокна бедренно-полового нерва.

Подошвенный рефлекс. Дуга – L5-S2, проходит в составе седалищного нерва.

Анальный рефлекс. Дуга – S4-S5.

80. Исследование болевой и температурной чувствительности.

Сначала жалобы. Выясняется характер боли, локализация, иррадиация и т.д.

Далее исследуется чувствительность при нанесении определенных раздражений. При проверке кожной чувствительности необходимо создать нужную обстановку позволяющую больному сосредоточиться. Задания давать в четкой форме, предварительно показывается какое исследование будет проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Обязательно определяются границы наносимых раздражений.

Исследование начинают с определения болевой чувствительности . Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро». Уколы должны быть короткими, их следует производить так, чтобы не вызвать резкой болезненности. Для уточнения границы зоны измененной чувствительности исследование проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы расстройств можно отметить демографом.

Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителей пользуются пробирками с горячей (+40-50°С) и холодной (не выше 25°С). сначала выясняют различает больной теплое от холодного (здоровые замечают разницу в пределах 2°). Затем сравнивают интенсивность восприятия, и отмечают границу пониженной или утраченной чувствительности. Температурные раздражения должны наноситься в таком темпе, как уколы, иначе больной не успеет правильно оценить их характер и интенсивность.

82. Исследование мышечного тонуса.

Существуют разные пробы, с помощью которых можно количественно измерить силу сокращения тех или других мышечных групп, но обычно применяют динамометр, которым измеряют силу сжатия кисти (в килограммах) при выпрямленной руке. Ориентировочно силу сокращения различных мышечных групп можно определить так называемым ручным способом. Противодействуя какому-нибудь элементарному произвольному движению, совершаемому больным, исследующий определяет усилие, достаточное для остановки этого движения. Существует 2 модификации этой методики. При первой врач оказывает препятствие больному при активном движении в разных отделах туловища и конечностей в определенном направлении. Задача обследующего является определение силы сопротивления, которая может приостановить движение, например при сгибании верхней конечности в локтевом суставе. В большинстве случаев используют другую модификацию. Обследуемому предлагают выполнить заданное активное движение и удерживать конечность с полной силой в этой новой позе. Обследующий пытается произвести движение в обратном направлении и обращает внимание на степень усилия, которое для этого требуется. Например, силу сгибателей предплечья определяют при полном сгибании в локтевом суставе. Больного просят оказать сопротивление при активном сгибании верхней конечности. Обследующий обхватывает своей правой кистью нижнюю часть предплечья и, упираясь левой кистью в середину плеча больного, пытается разогнуть верхнюю конечность в локтевом суставе.

83. Исследование патологических рефлексов.

Патологические рефлексы :

На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. К разгибательным относятся:

· рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев, в норме получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев;

· рефлекс Оппенгейма – в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского;

· рефлекс Гордона – сжимают рукой икроножную мышцу, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского;

· рефлекс Шеффера – щипают или сильно сдавливают ахиллово сухожилие, ответ – рефлекторное разгибание большого пальца;

· рефлекс Чеддока – при штриховом раздражении кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы происходит разгибание большого пальца;

· рефлекс Гроссмана – при сдавлении дистальной фаланги 5-го пальца стопы происходит разгибание большого пальца;

К сгибательным относятся:

· рефлекс Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы;

· рефлекс Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев;

· рефлекс Жуковского-Корнилова – при ударе по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев стопы;

· рефлекс Гиршберга – при штриховом раздражении внутреннего края подошвы происходит сгибание и поворот стопы кнутри;

На кисти, патологические рефлексы являются менее постоянными, из них выделяют:

· рефлекс Бехтерева – при ударе по тылу кисти в области 2-4 пястных костей происходит быстрое кивательное движение 2-5 пальцев;

· рефлекс Жуковского – при ударе по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей происходит сгибание 2-5 пальцев;

· рефлекс Гоффмана – при щипковых раздражениях ногтевой пластинки 3 пальца пассивно свисающей кисти происходит сгибание пальцев;

· рефлекс Клиппеля-Вейля – при пассивном разгибании 2-5 пальцев происходит сгибание 1 пальца;

К числу патологических рефлексов, также относятся рефлексы осуществляемых ротовой мускулатурой:

· назо-лабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед);

· хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней или нижней губе происходит вытягивание губ вперед;

· сосательный рефлекс – при прикосновении к губам или при штриховом раздражении их происходят сосательные движения губами;

· дистанс-оральный рефлекс – при приближении ко рту больного молоточка (еще до удара), происходит «хоботковое» вытягивание губ вперед;