Воздушная полость возникает в результате деструкции легочной ткани (например, абсцесс, каверна). Может сообщаться или не сообщаться с бронхом.В симптоматике этого синдрома преобладают:? Кашель.? Кровохарканье.? Боли в грудной клетке на стороне поражения.? Большое количество мокроты при больших размерах полости (при бронхоэктазах).? Симптомы интоксикации. При аускультации над полостью выслушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. Для подтверждения диагноза проводят рен­тгенологическое, бронхографическое исследования.

Синдром ателектаза

Ателектаз - это патологическое состояние легкого или его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным.1. Обтурационный ателектаз - при полном или почти полном закрытии просвета бронха. При этом возникает: а)пароксизмальная одышка,б) упорный сухой кашель,в) диффузный цианоз, г)тахипноэ,д) западение пораженной половины грудной клетки со сближением ребер.2. Компрессионный ателектаз - при внешнем сдавлении легочной ткани из-за объемных процессов (например, при экссудативном плеврите).3. Дистензионный (или функциональный) ателектаз - при нарушении условий для расправления легкого на вдохе. Возникает у ослабленных больных после наркоза, при отравлении барбитуратами, из-за угнетения дыхательного центра. Обычно это небольшой участок легочной ткани в нижних отделах легких. Развитие этого ателектаза мало отражается на дыхательной функции.4. Смешанные (парапневмонические) ателектазы - при сочетании обтурации бронхов, компрессии и дистензии легочной ткани. Все формы ателектаза, за исключением дистензионного, являются грозным осложнением, при котором врач должен быть особо внимателен.

Воздушная полость в легких это локализованный полостной процесс сообщающийся с бронхом.

Образование полости в легком происходит в результате:

Абсцедирования пневмонии;

При туберкулезе (каверна);

Распаде раковой опухоли;

Бронхоэктатической болезни (бронхоэктатическая каверна);

Кистозном поражении легких (врожденная воздушная киста);

При аспирации инородных тел;

При ранениях грудной клетки;

При операциях на дыхательных путях.

При синдроме воздушной полости в легких у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы.

5 необходимых условий для выявления полости в легких:

1. Полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре;

2. Полость должна быть расположена вблизи грудной стенки;

3. Окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной;

4. Стенки полости должны быть тонкими;

5. Полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
Основные жалобы:

Кашель с выделением, как правило, гнойной, мокроты в большом количестве ("полным ртом"), неприятного запаха, иногда зловонный (из-за гнилостной флоры), суточное количество 500 мл и более;

Сильное отделение мокроты наблюдается при определенном (дренажном) положении тела. Например: при положении больного на правом боку (бронхоэктазы или полость, содержащая гной, находится в левом легком);

Повышение температуры тела с большими размахами;

Потливость;

Анорексия (потеря аппетита);

Снижение массы тела.

Общий осмотр

При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно

исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией.

Осмотр грудной клетки:

Нередко отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация:

1. В проекции полости определяется усиление голосового дрожания;

2. Симптом Крюкова –болезненность при пальпации по ходу межреберных промежутков (при субплевральном расположении полости).

Сравнительная перкуссия:

1.Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук;

2. При большом размере полости - звук с металлическим оттенком;

3. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить "шум треснувшего горшка".

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Дыхание над полостью бронхиальное или реже "амфорическое".

Побочные дыхательные шумы : Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания.

Бронхофония: усиление бронхофонии наблюдается на стороне поражения.

Рентгенологические признаки воздушной полости
в легких. Ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.

Образование воздушной полости в легом (абсцесса легкого) главным образом зависит от способности патогенной инфекции выделять соответствующие ферменты и токсины, приводящие к некрозу легочной ткани.

В развитии абсцесса легких выделяют два периода:

1. Период формирования абсцесса (до вскрытия абсцесса) .

1. Период формирования полости (после вскрытия абсцесса)

Абсцесс легких: Первый период

Период формирование абсцесса (до его вскрытия). Длительность - 2-3 недели (в среднем 7-10 дней).

Жалобы:

Озноб, лихорадка (часто гектического характера), проливной пот;

Сухой кашель, боли в грудной клетке;

Неприятный запах из рта (foetor ex ore);

Общая нарастающая слабость;

Похудание.

Общий осмотр:

В начальный период при общем осмотре никаких особых отклонений не выявляется.

Осмотр грудной клетки: Отставание пораженной половины

грудной клетки в акте дыхания (при достаточной обширной зоне инфильтрации).

Пальпация:

Симптом Крюкова

Профузная потливость (гипергидроз)

Может быть усилено (обширная зона инфильтрации)

При глубоком расположении абсцесса не изменено.

Сравнительная перкуссия: определяется притупление перкуторного звука (при достаточно обширной зоне инфильтрации).

Аускультация: основные дыхательные шумы. В ыслушивается ослабленное везикулярное дыхание с появлением бронхиального оттенка.

:Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Обильное количество звонких влажных хрипов (на ограниченном участке).

Шум трения плевры (при субплевральном расположении абсцесса)

Бронхофония: Усиление бронхофонии над формирующимся гнойником.

Анализ крови: Н ейтрофильный лейкоцитоз 15 000-25 000 со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/час.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: выявляется массивная инфильтрация в виде гомогенного затемнения с нечеткими границами.

Абсцесс легких: второй период.

После вскрытия абсцесса с образованием полости.

Начало периода – от момента вскрытия гнойника до отхождения мокроты через

Сильный кашель с отделением гнойной мокроты “полным ртом» (от 50 мл до 1

л и более);

Снижение температуры, которая, довольно долго остается субфебрильной;

Улучшение аппетита;

Улучшение самочувствия.

Перкуссия

1. Тимпанический звук (при большой поверхностно-расположенной полости);

2. Симптом Винтриха (если полость соединена /свищевой ход/ с крупным бронхом, то при перкуссии тон тимпанического звука будет меняться).

Аускультация: Основные дыхательные шумы.

Дыхание над полостью бронхиальное или реже амфорическое.

Побочные дыхательные шумы.

Выслушиваются крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (над зоной

поражения).

Мокрота (визуальная оценка):

Запах: зловонная.

Цвет: буро-грязного цвета.

Количество: от 50 мл до 1 литра и более.

При длительном стоянии : 3 слоя:

1. Верхний – слой пенистой серозной жидкости;

2. Средний-слой гнойной мокроты с большим количеством слюны;

3. Нижний-серовато цвета густой гной с крошковидным тканевым детритом.

Мокрота (микроскопия):

Большое количество лейкоцитов,эритроцитов;

Эластичные волокна;

Кристаллы холестерина;

Кристаллы жирных кислот или шары Дитриха (жироперерожденный эпителий).

Рентгенологическое исследование грудной клетки после вскрытия абсцесса характерно наличие ограниченного затемнения округлой формы на фоне пневмонической инфильтрации с горизонтальным уровнем жидкости.

Бронхоэктазы

Принципиальное клиническое значение имеет деление бронхоэктазов на:

1. первичные (врожденные) или бронхоэктатическую болезнь. Первичные бронхоэктазы возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов без стойких причинно-следственных связей с хроническими болезнями органов дыхания.

2. вторичные. Вторичные бронхоэктазы развиваются в результате различных заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии).

Бронхоэктазы – это регионарное расширение бронхов, превышающее просвет неизмененного бронха в два и более раза, и их деформация.

По анатомической форме бронхоэктазы делятся:

Цилиндрические;

Мешотчатые;

Смешанные;

Кистевидные;

Веретенообразные;

Варикозные.

Жалобы (вне обострения):

1. Кашель со слизисто-гнойной и гнойной мокротой, возникающий с

характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при

отходе ко сну;

2. Кровохарканье;

3. Похудание;

4. Быстрая утомляемость;

5. Снижение трудоспособности.

Жалобы (при обострении):

-Лихорадка;

Боли в грудной клетке (при развитии перифокальной пневмонии);

Потливость;

Головная боль;

Плохой аппетит.

Анамнез заболевания:

1. Перенесенные (повторные пневмонии) в детском возрасте;

2. Частые бронхиты, острые респираторные инфекции.

Общий осмотр:

Отставание больного в физическом развитии (при формировании бронхоэктазов в детском возрасте);

Одутловатость лица;

Ногти в форме часовых стекол;

Осмотр грудной клетки.

Эмфизематозная форма грудной клетки (особенно при ателектатических бронхоэктазах)

Сравнительная перкуссия:

Коробочный звук (при выраженной эмфиземе).

Тимпанический звук (при крупных бронхоэктазах).

Притупление перкуторного звука (при перифокальной пневмонии).

Топографическая перкуссия:

Низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев легких.

Аускультация: основные дыхательные шумы :

Ослабленное везикулярное дыхание (при наличии эмфиземы);

Жесткое дыхание (при наличии сопутствующего бронхита).

Аускультация: побочные дыхательные шумы:

Сухие и влажные (мелкопузырчатые и среднепузырчатые) влажные хрипы (над областью бронхоэктазов), стабильная локализация влажных хрипов.

Анализ крови:

1. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (при обострении);

2. Ускоренное СОЭ;

3. Анемия.

Биохимия крови:

Диспротеинемия (снижение содержания альбуминов;

Увеличение альфа-2-глобулинов, фибрина;

Наличие гипоальбуминемии, которая может быть ранним признаком амилоидоза печени.

Анализ мочи. П ротеинурия, стойкое наличие белка в моче может свидетельствовать о поражении почек (амилоидоз почек).

В Мокроте обнаруживается большое количество нейтрофилов, эластических волокон, могут быть эритроциты.

Рентгенография;

Компьютерная томография (КТ);

Бронхография.

Рентгенологическое исследование:

1. Повышение прозрачности легочной ткани;

2. Усиление легочного рисунка;

3. Ячеистость легочного рисунка;.

4. Деформация сосудистого рисунка;

5. Перибронхиальный фиброз в поражённых сегментах, ателектазы.

Более информативна компьютерная томография легких , выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине, при которой четко выявляется сотовый рисунок поражения.

Бронхография.

Направленная бронхография относится к достоверным методам

диагностики бронхоэктазии.

Рисунок нормальных бронхов сравнивают

с «зимним деревом», а рисунок бронхов при бронхоэктазах- с « деревом с листвой» или измененные бронхи приобретают вид обрубленного дерева или пучка прутьев.

Мешотчатые бронхоэктазы: Дистальные отделы выглядят вздутыми

(«деревом с листвой»).

Цилиндрические бронхоэктазы.Они дают картину обрубленного дерева.

Исследование ФВД: рестриктивные или рестриктивно-обструктивные

вентиляционные нарушения.

Фибробронхоскопия:

Уточнение локализации и вида бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые) помогает выявить источник кровотечения

Фибробронхоскопия выявляет:

Атрофические;

Гипертрофические;

Отечно-гипертрофические изменения слизистой бронхов;

Гной в их просвете.

4. С-м поражения бронхиального дерева. Бронхит.

Синдром поражения бронхиального дерева характеризуется диффузным, двусторонним поражением бронхиального дерева и протекает с нарушением дренажной функции бронхов, гиперсекрецией слизи и изменением слизистой оболочки (эндобронхит) или всей стенки бронхов (панбронхит).

Вместе с тем, бронхит в легких может носить локальный или сегментарный характер. Так, при очаговой пневмонии с затянувшемся течением в месте инфильтрации или зоне поражения со временем формируется локальный или сегментарный (изолированный) бронхит. В этих случаях речь не идет о синдроме поражения легких, а о локальном или сегментарном бронхите.

Яркими примерами поражения бронхиального дерева являются бронхиальная астма, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и бронхит, когда процесс является диффузным и двусторонним.

Бронхит подразделяется на острый и хронический. Острый бронхит: это воспалительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Обычно воспалительный процесс купируется в течение нескольких недель, а пораженная слизистая оболочка дыхательных путей полностью восстанавливается.

Острый бронхит является чаще всего одним из клинических этапов ОРЗ (острых респираторных заболеваний), значительно реже - самостоятельным заболеванием

По происхождению ОБ может быть первичным и вторичным.

Последний нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний (кори, коклюша, и др.) или острых нарушений кровообращения и обмена веществ (уремии, желтухи и др.).

В большинстве случаев ОБ - это инфекционное заболевание.

Жалобы/

Если ОБ является следствием ОРЗ, то ему предшествуют: насморк (ринит), першение и боли в горле при глотании (фарингит, ангина), охриплость голоса (ларингит), жжение, саднение или “царапанье” за грудиной (трахеит). Больные жалуются в это время на недомогание - общую слабость, разбитость, ухудшение аппетита, мышечные боли в спине и конечностях, познабливание.

Появляется кашель обычно сухой или с трудноотделяемой мокротой. Через 2-3 дня кашель становится влажным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

При общем осмотре и осмотре грудной клетки патология не выявляется.

Перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно - выявляется жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различной высоты и тембра.

1. Анализ крови , как правило, в пределах нормы. Изредка выявляют незначительный лейкоцитоз (9,0-11,0 9 /л) или некоторое увеличение СОЭ (15-20 мм/час).

2. Рентгенологическое исследование- отклонений от нормы нет. В редких случаях можно обнаружить некоторое усиление легочного рисунка.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Классификация бронхита.

1. По характеру воспалительного экссудата:

Катаральный;

Гнойный.

2. По изменениям функции внешнего дыхания :

Обструктивный;

Необструктивный.

3. По течению :

Ремиссия;

Обострение.
Жалобы:
1. Кашель - после пробуждения - по утрам;

2. Мокрота начале со слизистый мокротой, позднее – слизисто –гнойная и гнойная мокрот;

1. Одышка – в первое время незначительная, а потом и при небольшой физической нагрузке (обструктивный бронхит).

Обнаружить новообразование в легких, и определить что это может быть, возможно при детальном обследовании. Этому заболеванию подвержены люди разных возрастов. Возникают образования вследствие нарушения процесса дифференцировки клеток, что может быть вызвано внутренними и внешними факторами.

Новообразования в легких — это большая группа различных образований в области легких, которые имеют характерное строение, расположение и природу происхождения.

Новообразования в легких могут быть доброкачественной и злокачественной природы.

Доброкачественные опухоли имеют различный генез, строение, расположение и разные клинические проявления. Доброкачественные опухоли встречаются реже злокачественных, и составляют около 10% от общего числа. Они имеют свойство медленно развиваться, не разрушают ткани, так как для них не характерен инфильтрирующий рост. Некоторые доброкачественные опухоли имеют свойство трансформироваться в злокачественные.

В зависимости от места расположения различают:

1. Центральные – опухоли из главных, сегментарных, долевых бронхов. Они могут прорастать внутрь бронха и окружающих тканей легкого.
2. Периферические – опухоли из окружающих тканей и стенок мелких бронхов. Растут поверхностно или внутрилегочно.

Виды доброкачественных опухолей

Различают такие доброкачественные опухоли легких:

Кратко о злокачественных образованиях

Рак легких (бронхогенная карцинома) – опухоль, состоящая из эпителиальной ткани. Болезнь имеет тенденцию к метастазированию в другие органы. Располагаться может в периферии, главных бронхах, расти может в просвет бронха, ткани органа.

К злокачественным новообразованиям относят:

1. Рак легкого имеет такие виды: эпидермоидный, аденокарцинома, мелкоклеточная опухоль.
2. Лимфома – опухоль, поражающая нижние отделы дыхательных путей. Может первично возникать в легких, либо вследствие метастазов.
3. Саркома – злокачественное образование, состоящее из соединительной ткани. Симптоматика сходна с признаками рака, однако имеет более быстрое развитие.
4. Рак плевры – опухоль, развивающаяся в эпителиальной ткани плевры. Может возникать первично, и как результат метастазов из других органов.

Факторы риска

Причины возникновения злокачественных и доброкачественных опухолей во многом сходны. Факторы, которые провоцируют разрастание тканей:

• Курение активное и пассивное. 90% мужчин и 70% женщин, у которых были обнаружены злокачественные новообразования в легких, являются курильщиками.
• Контакт с опасными химическими и радиоактивными веществами по причине профессиональной деятельности и из-за загрязненности окружающей среды области проживания. К таким веществам относят радон, асбест, винилхлорид, формальдегид, хром, мышьяк, радиоактивную пыль.
• Хронические заболевания дыхательных путей. Развитие доброкачественных опухолей связывают с такими заболеваниями: хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии, туберкулез. Риск возникновения злокачественных новообразований возрастает, если в анамнезе присутствуют хронические туберкулез и фиброз.

Особенность заключается в том, что доброкачественные образования могут быть вызваны не внешними факторами, а генными мутациями и генетической предрасположенностью. Также часто происходит малигнизация, и трансформация опухоли в злокачественную.

Любые образования легких могут быть вызваны вирусами. Деление клеток могут вызвать цитомегаловирус, вирус папилломы человека, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, обезьяний вирус SV-40, полиомавирус человека.

Симптомы опухоли в легком

Доброкачественные образования легких имеют различные признаки, которые зависят от расположения опухоли, ее размеров, от имеющихся осложнений, активности гормонов, от направления роста опухоли, нарушенности бронхиальной проходимости.

К осложнениям относят:

• абсцедирующую пневмонию;
• малигнизацию;
• бронхоэктаз;
• ателектаз;
• кровотечения;
• метастазы;
• пневмофиброз;
• компрессионный синдром.

Бронхиальная проходимость имеет три степени нарушений:

• 1 степень – частичное сужение бронха.
• 2 степень – клапанное сужение бронха.
• 3 степень – окклюзия (нарушенная проходимость) бронха.

В течение длительного времени могут не наблюдаться симптомы опухоли. Отсутствие симптомов наиболее вероятно при периферических опухолях. В зависимости от выраженности признаков выделяют несколько стадий течения патологии.

Стадии образований

1 стадия. Протекает бессимптомно. На этой стадии происходит частичное сужение бронха. У больных может возникать кашель с небольшим количеством мокроты. Кровохарканье наблюдается редко. При обследовании рентгеновский снимок не обнаруживает аномалий. Показать опухоль могут такие исследования как бронхография, бронхоскопия, компьютерная томография.

2 стадия. Наблюдается вентильное (клапанное) сужение бронха. К этому моменту просвет бронха практически закрыт образованием, однако эластичность стенок не нарушена. При вдохе просвет частично открывается, а на выдохе закрывается опухолью. В области легкого, которая вентилируется бронхом, развивается экспираторная эмфизема. В результате присутствия кровянистых примесей в мокроте, отека слизистой может возникать полная обтурация (нарушение проходимости) легкого. В тканях легкого может быть развитие воспалительных процессов. Для второй стадии характерны кашель с выделением слизистой мокроты (часто присутствует гной), кровохарканье, одышка, повышенная утомляемость, слабость, боли в груди, повышенная температура (из-за воспалительного процесса). Для второй стадии характерно перемежение симптомов и их временное исчезновение (при лечении). Рентген снимок показывает нарушенную вентиляцию, присутствие воспалительного процесса в сегменте, доли легкого, или целом органе.

Чтобы суметь поставить точный диагноз требуется проведение бронхографии, компьютерной томографии, линейной томографии.

3 стадия. Происходит полная обтурация бронха, развивается нагноение, и происходят необратимые изменения тканей легких и их гибель. На этой стадии болезнь имеет такие проявления как нарушенное дыхание (одышка, удушье), общая слабость, чрезмерная потливость, боли в груди, повышенная температура тела, кашель с гнойной мокротой (часто с кровянистыми частицами). Иногда может возникать легочное кровотечение. При обследовании рентген снимок может показывать ателектаз (частичный или полный), воспалительные процессы с гнойно-деструктивными изменениями, бронхоэктатическую болезнь, объемное образование в легких. Для уточнения диагноза необходимо проведение более детального исследования.

Симптоматика

Симптомы недоброкачественных опухолей также варьируется в зависимости от размеров, локализации опухоли, размера просвета бронхов, наличия различных осложнений, метастазов. К наиболее распространенным осложнениям относят ателектаз, пневмонию.

На начальных стадиях развития злокачественные полостные образования, возникшие в легких, проявляют мало признаков. У больного могут наблюдаться такие симптомы:

• общая слабость, которая усиливается с течением болезни;
• повышенная температура тела;
• быстрая утомляемость;
• общее недомогание.

Симптомы начальной стадии развития новообразования сходны с признаками пневмонии, острых респираторных вирусных инфекций, бронхита.

Прогрессирование злокачественного образования сопровождается такими симптомами как кашель с мокротой, состоящей из слизи и гноя, кровохарканье, одышка, удушье. При прорастании новообразования в сосуды возникает легочное кровотечение.

Периферическое образование легкого может не проявлять признаков, пока не прорастает в плевру или грудную стенку. После этого главным симптомом является боли в легких, возникающие при вдохе.

На поздних стадиях злокачественные опухоли проявляются:

• повышенной постоянной слабостью;
• снижением веса;
• кахексией (истощением организма);
• возникновением геморрагического плеврита.

Диагностика

Для обнаружения новообразований применяют такие методы обследования:

1. Флюорография. Профилактический диагностический метод рентген диагностики, который позволяет выявить многие патологические образования в легких. читайте в этой статье.
2. Обзорная рентгенография легких. Позволяет определить шаровидные образования в легких, которые имеют круглый контур. На рентген снимке определяются изменения паренхимы обследуемых легких с правой, левой или обеих сторон.
3. Компьютерная томография. При помощи этого метода диагностики исследуется паренхима легких, патологические изменения легких, каждый внутригрудной лимфоузел. Данное исследование назначают, когда необходима дифференциальная диагностика округлых образований с метастазами, сосудистыми опухолями, периферическим раком. Компьютерная томография позволяет поставить более правильный диагноз, чем рентген исследование.
4. Бронхоскопия. Этот метод позволяет провести осмотр опухоли, и провести биопсию для дальнейшего цитологического исследования.
5. Ангиопульмонография. Подразумевает проведение инвазивной рентгенографии сосудов с применением контрастного вещества для выявления сосудистых опухолей легкого.
6. Магнитно-резонансная томография. Данный диагностический метод применяется в тяжелых случаях для дополнительной диагностики.
7. Плевральная пункция. Исследование в плевральной полости при периферическом расположении опухоли.
8. Цитологическое исследование мокроты. Помогает определить наличие первичной опухоли, а также появление метастазов в легких.
9. Торакоскопия. Проводится для определения операбельности злокачественного образования.

Флюорография.

Бронхоскопия.

Ангиопульмонография.

Магнитно-резонансная томография.

Плевральная пункция.

Цитологическое исследование мокроты.

Торакоскопия.

Считается, что доброкачественные очаговые образования легких имеют размер не более 4 см, более крупные очаговые изменения говорят о злокачественности.

Лечение

Все новообразования подлежат оперативному методу лечения. Доброкачественные опухоли подлежат немедленному удалению после постановки диагноза, для того чтобы избежать увеличения площади пораженных тканей, травмы от операции, развития осложнений, метастазов и малигнизации. При злокачественных опухолях и при осложнениях доброкачественных может потребоваться проведение лобэктомии или билобэктомии для удаления доли легкого. При прогрессировании необратимых процессов производят пневмонэктомию – удаление легкого и окружающих лимфоузлов.

Центральные полостные образования, локализованные в легких, удаляются путем резекции бронха без затрагивания легочной ткани. При такой локализации удаление можно производить эндоскопическим путем. Для удаления новообразований с узким основанием проводят окончатую резекцию стенки бронха, а для опухолей с широким основанием – циркулярную резекцию бронха.

При периферических опухолях применяют такие методы оперативного лечения как энуклеация, краевая или сегментарная резекция. При значительных размерах новообразования применяется лобэктомия.

Образования в легких удаляются методами торакоскопии, торакотомии и видеоторакоскопии. При проведении операции производится биопсия, и полученный материал направляют на гистологическое исследование.

При злокачественных опухолях оперативное вмешательство не производится в таких случаях:

• когда не представляется возможным полное удаление новообразования;
• метастазы находятся на отдалении;
• нарушенное функционирование печени, почек, сердца, легких;
• возраст пациента более 75 лет.

После удаления злокачественного образования пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию. Во многих случаях данные методы комбинируются.

Образованию полости в легком, как правило, предшествует уплотнение легкого, чаще всего - воспалительная инфильтрация (абсцессы легкого, туберкулезная каверна); намного реже полость образуется в связи с распадом опухоли легкого. Синдром выявляется только при наличии гладкостенной, содержащей воздух и окруженной уплотненной легочной тканью полости, имеющей не менее 4 см в диаметре и расположенной близко к поверхности грудной клетки. При отсутствии указанных условий полость в легком остается “немой” и выявляется лишь рентгенологически.

Опорные признаки :

2. Больной откашливает сразу большое количество мокроты (150-300 до 1500 мл), обычно гнойной, зловонной (прорыв гнойника в бронх), и, если имеет место достаточный бронхиальный дренаж, после этого быстро улучшается самочувствие больного, исчезает (уменьшается) гнойно-резорбтивный синдром.

3. При рентгенологическом исследовании определяется ограниченное “просветление” округлой или овальной формы на фоне “зетемнения”. Характерен горизонтальный уровень жидкости в полости, если она сообщается с бронхом и содержит воздух и экссудат.

Отличать от синдромов : снижения воздушности легкого, бронхоэктазов, эмфиземы, пневмоторакса.

Нозология : деструктивные заболевания легких (стафило-кокковая деструкция, абсцессы и гангрена легкого), туберкулез легких (каверна), опухоль легкого (распад), бронхоэктатическая болезнь (большие бронхоэктазы), кистозная гипоплазия легких, эхинококк легкого.

Синдром сухого (фибринозного) плеврита

Воспаление плевральных листков с отложением фибрина на листках плевры при минимальном количестве серозного экссудата между ними.

Опорные признаки :

1. Патогномоничным для сухого плеврита является шум трения плевры, напоминающий то хруст снега под ногами на морозе, то скрип кожаного седла, который выявляется аускультативно, иногда пальпаторно.

2. Боль в различных участках грудной клетки или в верхней части живота, усиливающаяся при дыхании, кашле, наклонах в здоровую сторону.

3. Дыхание поверхностное, учащенное, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании от здоровой.

4. Голосовое дрожание, перкуторный звук и дыхательные шумы будут зависеть от того процесса в легком, который сопровождается сухим плевритом. При существенном уплотнении плевральных листков может появиться ослабление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука.

4. Рентгенологическое исследование: ограничение дыхательной подвижности диафрагмы на пораженной стороне, иногда - плевральные сращения.

Клинические особенности синдрома сухого (фибринозного) плеврита различной локализации:

Диафрагмальный плеврит (воспалительный процесс локализуется в диафрагмальной плевре):

Боль локализуется в нижне-передних отделах грудной клетки, чаще справа и иррадиирует по диафрагмальному нерву в область плеча, по нижним межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, что напоминает клинику поражений органов брюшной полости (желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, аппендикса и др.).

Боли могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки, икотой, выявлением болезненных точек Мюсси (верх-няя – между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, нижняя – в месте пересечения 10 ребра и парастернальной линии).

Положение больного вынужденное – сидит с наклоном туловища вперед.

Шум трения плевры часто отсутствует, иногда может выслушиваться в нижне-передних отделах грудной клетки.

Рентгенологически: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего легочного края.

Верхушечный плеврит - поражение плевры, покрывающей верхушки легких.

Боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовлечением в воспалительный процесс плечевого сплетения могут распространяться по ходу нервных стволов руки; при пальпации выраженная болезненность и ригидность мышц плечевого пояса на пораженной стороне.

Шум трения плевры в области верхушек легких негромкий или часто отсутствует.

Парамедиастинальный плеврит – очаг воспаления обычно примыкает к переднебоковым участкам перикарда:

Боль может локализоваться в области сердца, усиливается при пальпации прекардиальной области, сопровождается плевроперикардиальным шумом трения.

Описанная симптоматика характерна для пристеночного (костального) плеврита.

Отличать от синдромов : инфильтрации легкого, скопления жидкости в полости плевры, скопления воздуха в полости плевры, межреберной невралгии, миалгии, кардиалгии и стенокардии.

Нозология. Причины возникновения сухого плеврита те же, что и экссудативного. Кроме того, шум трения плевры может возникнуть при уремии и при резком обезвоживании больного (ожоги, поносы, рвота).

Полость в легком всегда отражает наличие какого-либо за­болевания или порока развития бронхолегочной системы человека. Фтизиатру, пульмонологу, так же как и онкологу, необходимо про­водить дифференциальную диагностику деструктивных форм тубер­кулеза, в частности фиброзно-кавернозного с хронической деструк­тивной пневмонией, кавитарной формой периферического рака, нагноившейся кистой и др. [Черниченко Н.В., 1990; Барков В.А., 2005]. Диагностика деструктивного туберкулеза при характерной рентгенологической картине с обнаружением микобактерий тубер­кулеза в мокроте не представляет больших трудностей. Сомнения в туберкулезной природе полостного образования в легком возни­кают при постановке диагноза, не подтвержденного обнаружением МБТ в мокроте. Неспецифическое воспаление, или некроз перифе­рической опухоли, локализация которой совпадает с очаговыми из­менениями специфического происхождения, могут быть источником олигобациллярности, что также «путает» все диагностические пред­положения. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада может напоминать абсцесс легкого. Оба этих заболевания нередко начинаются остро и характеризуются кашлем с мокротой, кровохар­каньем, выраженными явлениями интоксикации и рентгенологиче­ским определением формирующейся полости распада. Дифференци­ально-диагностические критерии кавернозного туберкулеза легких и периферической распадающейся опухоли известны и описаны
в литературе [Рабухин А.Е., 1976]. Отсутствие очагов бронхогенной диссеминации, фиброзных изменений и наличие полости распада с неровными, бухтообразными контурами больше свидетельствуют о кавитарной форме периферического рака легких. Однако классиче­ские признаки деструктивной формы рака встречаются редко, а при отсутствии МБТ в мокроте необходимы бронхоскопия и зондирова­ние полостного образования для получения клеточного или тканево­го субстрата из очага поражения.

Рис.10.4. Полостная форма рака лег­кого.

а - ателектаз и цирроз верхней доли правого легкого посттуберкулезной природы, в нижней доле левого легкого полостное образование; б - биопсия полостного образования; в - в материале биопсии клетки пло­скоклеточного рака

Из 210 наблюдавшихся нами больных дифференциально-диа­гностической группы у 26 были рентгенологически обнаружены формирующиеся или уже сформировавшиеся полостные образова­ния, напоминающие иногда каверну при туберкулезе, хроническую затянувшуюся деструктивную пневмонию или кавитарную форму . Бронхоскопия с биопсией полости позволила верифи­цировать диагноз у 25 из 26 (96,1%) больных: туберкулезная природа полости установлена у 8 (32%), кавитарная полость при периферическом раке - у 12 (48%), хроническая абсцедирующая пневмония | у 3 (12%) и аспергиллез - у 2 (8%) больных.

Приводим наблюдение.

Больной В., 60 лет. Туберкулезом легких страдает более 30 лет, когда впервые в верхней доле правого легкого выявлен инфильтра- тивный туберкулез, ВК+. После длительной химиотерапии специ­фический процесс в легком стабилизировался с частичным расса­сыванием инфильтрата и его уплотнением, а также с исчезновением МБТ в мокроте. Через 27 лет после окончания специфического лече­ния рентгенологически в С х левого легкого была обнаружена «кавер­на», расцененная как реактивация туберкулезного процесса. Назна­чено специфическое лечение. Отсутствие МБТ в мокроте вызвало сомнение в природе полостного образования в левом легком. Про­ведена бронхоскопия с биопсией полости в С х слева. Цитологически выявлены клетки плоскоклеточного рака (рис. 10.4).

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при получении адекватного материала для морфологического ис­следования целесообразно использовать комплекс биопсийных ме­тодов, последовательно проводя катетер-, браш-, аспирационную и щипцовую биопсии легкого.

Приводим наблюдение.

Больной Х.у 61 год, поступил в клинику ЦНИИТ по поводу острой левосторонней пневмонии . Заболевание началось остро с вы­сокой температуры, кашля с мокротой и одышки. При поступлении состояние средней тяжести. Фебрильная температура тела. В гемо­грамме число лейкоцитов увеличено до 11 ООО со сдвигом влево. Рент­генологически в С ш слева участок затемнения треугольной формы. Назначенная терапия антибиотиками широкого спектра действия через неделю способствовала нормализации температуры, улучше­нию общего состояния, уменьшению кашля и одышки. Однако рент­генологически отмечена незначительная положительная динамика с сохранением основного фокуса уплотнения легочной ткани, с де­струкцией и образованием полости в центре в С ш слева. Проведена бронхоскопия с катетер-и-браш-биопсией через Б п под визуальным контролем. В полученном материале обнаружены клетки плоскокле­точного рака. Больному выполнена верхняя лобэктомия слева.

В 1990 г. мы разработали эндокавитарную щипцовую биопсию для гистологического изучения биопсийного материала, полученно­го из полостного образования легкого. Исследование проводили под рентгенотелевизионным контролем, что позволяет с уверенностью получить диагностически значимый материал из стенки полостного образования. При эндокавитарной щипцовой биопсии у 70 больных с полостными образованиями легких верифицированы различные формы туберкулеза легких у 36 (51,4%), полостная форма пери­ферического рака у 8 (11,4%), неспецифические процессы и кисты у 20 (28,6%), другие заболевания (саркоидоз, лимфогранулематоз, аспергиллез) у 6 (8,6%).

Высокая эффективность метода эндокавитарной биопсии обе­спечивается рентгенотелевизионнным контролем во время исследо­вания с получением материала для цитологического и гистологиче­ского исследований.