Нарушение менструального цикла классификация обследование. Клиническая классификация нарушений менструального цикла. Особенности нарушений менструации в разных возрастных группах

Нарушение менструального цикла – признак изменения нормального функционирования половых органов. Подозрения о нарушении должны вызывать редкие, частые, слишком обильные или скудные месячные.

Чтобы вовремя распознать недуг, женщине нужно ориентироваться в том, какие месячные считаются нормальными. Нормальное течение менструального кровотечения продолжается 3–7 дней, и разница между каждым новым циклом составляет 21–35 дней. Такая большая разница между количеством дней связана с особенностями каждого отдельного организма. Настороженность у женщины должна вызывать задержка минимум в 2 недели.

Этиология

Зачастую причины нарушения менструального цикла связаны с гормональной дисфункцией яичников, что и провоцирует нестабильное проявление кровянистых выделений. Однако этиология недуга связана и со многими иными факторами. Психологический и физический стресс – одна из самых частых причин нарушения менструального цикла. Они влияют на функциональность организма, в том числе и на женский гормональный фон. Частыми причинами психологических стрессовых ситуаций может стать перенапряжение, изменение в привычном темпе жизни, страхи, комплексы, переживания. Такое нарушение в обычной жизни женщины приводит и к аномальным проявлениям цикла.

Нарушение менструального цикла при физическом стрессе характеризуется сильными нагрузками, в том числе органические в ежедневном меню. Гормональный дисбаланс также может спровоцировать резкое уменьшение или увеличение массы тела.

Сбои в гормональном фоне провоцируются любыми изменениями, в том числе исключение интимных отношений из жизни женщины. Нарушения могут проявляться как при нехватке, так и при возобновлении сексуальных контактов.

Особо часто нарушается цикл у девочек, у которых только начались месячные. Такое явление считается нормальным, так как в начале формирования кровяных выделений у подростка ещё не сформировался цикл. Первые месячные могут появиться в 10–14 лет, в слишком обильном и продолжительном выделении. Со временем нарушение менструального цикла у девочек утихает, выделения становятся нормальными.

Однако если женщины замечают какие-либо нарушения, то лучше сразу проконсультироваться у , потому что потом могут начаться серьёзные патологии.

У женского организма все органы очень взаимосвязаны между собой. В процессе менструального цикла участвует не только половая система женщины, но и кора головного мозга, подкорковые центры и иные органы эндокринной системы. Поэтому причины могут скрываться и в воспалительных процессах других систем организма. К нарушениям в коре головного мозга относятся такие провоцирующие факторы:

• смена часового пояса;

В гипофизе и гипоталамусе также могут происходить некоторые сбои, которые провоцируют появление опухоли или вирусной нейроинфекции, что тоже приводит к нарушенному циклу.

Сбой в месячных, по мнению докторов, ещё может быть вызван такими факторами:

• генетика;
• функциональные нарушения;
• воспаление матки;
• патологии иных эндокринных органов.

Нарушение менструального цикла также часто встречается после родов. Такому аномальному процессу способствует . Это состояние связано с увеличением в крови пролактина, гормона, который отвечает за выработку грудного молока.

Классификация

Нарушение менструального цикла встречается довольно часто из-за стрессов и физических перенапряжений. Однако если вовремя не обратиться к доктору, то у женщины могут начаться серьёзные проблемы со здоровьем. Этиология аномалии может быть самая разнообразная, а также все эти причины могут по-разному проявляться. В связи с этим клиницистами выведена классификация нарушений менструального цикла, которая заключается в таких видах:

• – патология формируется в спазмах в нижней части живота, ноющими признаками в пояснице, приступами , . Расстройство может развиваться у девочек с 14 лет и на протяжении всей жизни до климакса;
• – характеризуется нестабильным течением цикла, могут проявляться резко, без особой симптоматики или, наоборот, возникает длительная задержка;
• гиперменорея – излишнее количество выделений при нормальной продолжительности;
• меноррагия – длятся месячные до 12 дней и характеризуются сильным выделением крови;
• гипоменорея – скудное кровянистое выделение;
• полименорея – промежуток между менструальными кровотечениями не более 21 дня;
• олигоменорея – слишком короткие месячные один-два дня;
• – редкие выделения с большим промежутком до 3 месяцев;
• пройоменорея – уменьшение менструального цикла до 21 дня, а то и меньше.

Симптоматика

Аномально обильные месячные или, наоборот, слишком скудные имеют характерную симптоматику. Любые нарушения в женском организме не проходят бесследно, поэтому распознать сбой в цикле можно по таким признакам:

• нарушенная регуляция кровотечений;
• существенная задержка;
• сильные выделения с наличием сгустков;
• скудная менструация;
• сильные болевые приступы с разным характером;

При нормальном проявлении месячных, женщины не ощущают существенных признаков, иногда могут появляться тянущие , которые не особо нарушают общий ритм жизни. Однако если же обнаружено нарушение менструации, то болевой синдром становится слишком сильным, может отдавать в поясницу и бедро.

Интенсивность синдрома можно определить по таким показателям:

• по утрате работоспособности – тяжело делать привычную работу, сидеть, постоянное желание прилечь;
• по количеству обезболивающих препаратов.

Нарушение менструального цикла у подростков вызывается сильным эмоциональным перенапряжением от ожидания кровянистых выделений. Такой признак является опасным, так как практически невозможно установить причину появления недуга.

Диагностика

При выявлении вышеупомянутых симптомов, женщине обязательно нужна диагностика, в рамках которой проводятся такие обследования:

• гистологический анализ соскобов.

Для выявления причин аномалии развития внутренних половых органов, пациентке нужно пройти такие методы диагностики:

• кольпоскопию;
• мазок на флору;
• пап-тест;
• инфекционный скрининг.

При острой необходимости назначается биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала.

Если же у женщины скудные проявления, тогда нужно сделать исследование на гормоны, а также на уровень сахара. На случай полного отсутствия месячных, пациентке проводится диагностика на исключение беременности. Для этого можно сделать соответствующий тест.

Устанавливая диагнозы, особенно беременность, доктор может назначить анализ на хорионический гонадотропин и УЗИ.

Причиной отсутствия месячных также может быть климакс, который наступает у женщин в 42–47 года. Для определения такого диагноза проводится гормональное исследование.

Лечение

Лечение нарушения менструального цикла обязательно должна проходить каждая женщина. Терапия назначается больной в зависимости от состояния, выявленной разновидности аномалии, сопутствующих недугов и симптоматики. Если у женщины причины появления нарушений заключаются в инфекции и воспалительном процессе, то справиться с патологией помогут антибактериальные лекарства и физиотерапия. При ослабленном организме повысить тонус сможет постоянное и сбалансированное питание, занятие спортом, а также витаминные комплексы.

Довольно много женщин решают бороться с проблемой фитотерапией. Препараты, которые основаны на травах и натуральных компонентах воздействуют на организм более мягко, не провоцируя различные осложнения.

Что же касается устранения нарушений менструального цикла у женщин витаминами, то их употребление обязательно. Если у пациентки выявлены патологические изменения, то доктора советуют придерживаться таких правил терапии:

• уменьшить количество употребляемой жидкости;
• добавить в рацион молочную продукцию;
• употреблять квашеную капусту, тыкву, помидоры, птицу, говяжью печень.

Для урегулирования месячных медики назначают витамин Е в комплексе с другими группами полезных микроэлементов.

Если нарушение менструального цикла спровоцировано поражением шейки матки, то больной назначается кардинальное лечение. В рамках такой терапии медик сначала проводит полноценную диагностику, а потом может назначить проведение таких методов хирургии:

• криодеструкция;
• лазерная;
• радиоволновая.

Если же аномалия кроется в скудных и нерегулярных проявлениях, то назначается соответствующая терапия для нормализации кровяных выделений.

Профилактика

Чтобы не запускать недуг и потом не начинать лечение нарушений менструального цикла, доктора советуют всем девочкам и женщинам следить за своим здоровьем. Родителям подростков стоит помнить, что месячные у девочек должны быть в возрасте 10–14 лет, если же их появление затягивается, то это свидетельствует о патологическом процессе.

Медики предлагают такие профилактические меры:

• вести менструальный календарь;
• посещать гинеколога;
• заниматься терапией всех гинекологических заболеваний, патологий эндокринных желез и болезней внутренних органов;
• сбалансировать меню;
• заниматься спортом и вести активный способ жизни.

С последним пунктом стоит быть аккуратным, так как излишние спортивные нагрузки могут стать причиной нарушенного цикла.

Данный материал воспроизводит одну из лекций, прочитанных автором данного ресурса на курсах повышения квалифиции среднего медперсонала.

Менструальный цикл - это регулярные циклические изменения, происходящие в репродуктивной системе женщины и опосредованно вызывающие циклические изменения во всем организме. Суть этих изменений заключается в подготовке организма к беременности. При отсутствии оплодотворения менструальный цикл завершается кровотечением, получившим название "менструация" - плач матки кровавыми слезами по неудавшейся беременности.

Менструальный цикл продолжается от первого дня последней менструации до первого дня последующей. У большинства женщин цикл длится 28 дней, однако, нормальным может считать цикл 28 +\- 7 дней с кровопотерей 80 мл.

Нарушение менструального цикла является симптомом различных гинекологических и эндокринных заболеваний, приводящих иногда к потере репродуктивной функции женщины или развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

Менструальный цикл может быть нерегулярным в течение 2-х лет после первой менструации и в течение 3-х лет перед менопаузой. Если он нерегулярен в остальное время репродуктивного периода – это является патологией и требует соответствующего обследования и лечения.

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза НМЦ изучены недостаточно, в связи с чем рациональная классификациях их невозможна. Предложены многочисленные классификации НМЦ, однако большинство из них не основаны на этиологическом и патогенетическом принципе, а учитывают лишь клинические симптомы нарушения цикла (аменорея или кровотечение, сохранение двухфазности цикла или его отсутствие, патологию развития фолликула или желтого тела, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и т.д.)

Факторами, приводящими к расстройствам менструальной функции, являются:

1. сильные эмоциональные потрясения
2. психические или нервные заболевания (органические или функциональные);
3. нарушения питания (количественные и качественные),
4. авитаминозы,
5. ожирение различной этиологии;
6. профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
7. инфекционные и септические заболевания;
8. хронические заболевания органов и систем
9. перенесенные гинекологические операции;
10. травмы мочеполовых органов;
11. воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов
12. опухоли головного мозга;
13. хромосомные нарушения;
14. врожденное недоразвитие половых органов;
15. инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Учитывая, что в репродуктивной системы имеется 5 уровней регуляции менструального цикла, перечисленные факторы, могут поражать какой-то из них. В зависимости от уровня поражения нейро-гуморальной регуляции выделяют группы этих нарушений, классифицируя их по механизму патогенеза:

1. корково-гипоталамическая
2. гипоталамо-гипофизарная
3. гипофизарная
4. яичниковая
5. маточная
6. НМЦ при экстрагенитальных заболеваниях (щитовидной железы, надпочечников, обмена веществ)
7. Нарушения генетического характера

Классификация по характеру нарушений

1. НМЦ на фоне органических нарушений
2. Функциональное НМЦ

Классификация по содержанию гонадотропинов

1. гипогонадотропная
2. нормогонадотропная
3. гипергонадотропная

Классификация по клиническим проявлениям

1. аменорея – отсутствие менструации
2. гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок
3. гиперменорея или меноррагия – обильные менструации, наступающие в срок
4. метроррагия – межменструальные кровянистые выделения
5. полименорея – длительные менструации более 6 – 7 дней
6. олигоменорея – короткие (1-2 дня), циклически возникающие менструации
7. пройоменорея, тахименорея – укорочение длительности менструального цикла (меньше 21 дня)
8. опсоменорея – редкие менструации, с промежутками от 35 дней до 3 месяцев
9. альгоменорея – болезненные менструации
10. гипоменструальный синдром – сочетание редких скудных менструаций с укорочением их длительности

Поскольку прием мы начинаем с выяснения жалоб пациентки, рационально начинать разбор основываясь на классификации по клиническим проявлениям. Таким образом, классификацию можно сузить до трех групп:

1. Аменорея
2. Дисфункциональные маточные кровотечения

Аменорея - это отсутствие менструации в возрасте от 16 до 45 лет на протяжении 6 месяцев и более без приема гормональных препаратов.

Различают:

1. Ложную аменорею - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка проходят нормально, наружного выделения менструальной крови при этом не происходит, чаще всего это атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девственной плевы – оперативное лечение
2. Истинную аменорею, при которой отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз – яичники – матка, а клинически отсутствуют менструации. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической, а также первичной и вторичной.

Физиологическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в период постменопаузы. Патологическая первичная аменорея – когда менструаций не было ни разу, а вторичная – когда после достаточно продолжительного периода регулярного или нерегулярного менструального цикла менструации прекратились. В результате приема лекарственных средств (агонистов гонадотропин–рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, трипторелин), антиэстрогенов (тамоксифен), гестринона, производных 17-этинилтестостерона (даназол, данол, данован) наблюдается фармакологическая аменорея.

В целом причины аменореи можно разделить на две группы:

1. аменорея, вследствие нарушения функции гонад
   1. Дисгенезия гонад – обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. Выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад: типичную, или классическую (синдром Шерешевского-Тернера, кариотип 45Х0), стертую (кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ), чистую (кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера)) и смешанную (кариотип 45ХО/46ХУ). Гонады имеет смешанное строение. Диагностика: генетическое исследование (кариотип и половой хроматин). Лечение: при наличии Y – оперативное удаление гонад (возможна малигнизация), в остальных случаях ЗГТ
   2. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм) – кариотип 46ХУ, полная (НПО женские, влагалище слепо, паховая грыжа) и не полная (НПО мужские) формы. Лечение – оперативное + ЗГТ
   3. Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром "резистентных яичников", синдром истощенных яичников) – недоразвитие фолликулярного аппарата яичников и снижение их чувствительности к действию гонадотропинов. Диагностика – определение гонадотропинов и половых стероидов, лапароскопия и биопсия гонад. Лечение – ЗГТ.
   4. Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники-синдром Штейна-Левенталя) – нарушение стероидогенеза в яичниках в связи с недостаточностью ферментных систем, избыточный синтез тестостерона
   5. Аменорея, связанная с андрогенпредуцирующими опухолями яичников (андробластома яичников), избыток тестостерона.
   6. Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).
2. аменорея, вызванная экстрагонадными причинами
   1. врожденный адреногенитальный синдромом (врожденная гиперплазия коры надпочечников) – повышена выработка андрогенов. Кариотип женский, но отмечается вирилизация НПО. При рождении девочку принимают за мальчика. Диагностика – АКТГ, гормоны коры надпочечников, проба с глюкокортикоидами. КТ надпочечников. Лечение глюкокортикоидами, пластика НПО и формирование входа во влагалище
   2. гипотиреоз. Диагностика – ТТГ и гормоны щитовидной железы. Лечение – препараты щитовидной железы
   3. деструкцией эндометрия и удаление матки – маточная форма аменореи. Причины – туберкулез, повреждение эндометрия вследствие грубого выскабливания и удаления базального слоя, повреждение эндометрия вследствие химического, термического ожога или криодеструкции, синдром Ашермана (внутриматочные синехии)
   4. поражение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области (центральные формы аменореи) - аменорея военного времени, психогенная аменорея (ложная беременность), нервная анорексия, аменорея при психических заболеваниях (лечение у психиатра), при травме, опухоли, инфекционный поражениях (менингоэнцефалит, арахноидит), аменорея в сочетании с галактореей (синдром Дель-Кастильо-Форбса-Олбрайта - аменорея на почве психической травмы или опухоли гипоталамо-гипофизарной области у нерожавших женщин, и синдром Киари-Фроммеля - аменорея и галакторея, возникающие как осложнение послеродового периода. Аменорея вследствие синдрома Морганьи-Стюарта-Мореля (фронтальный гиперостоз). Наследственное заболевание по аутосомно-доминантному типу сопровождается поражением гипоталамо-гипофизарной области в результате обызвествления диафрагмы турецкого седла.
   5. гипофизарная вторичная истинная аменорея развивается вследствие органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений: Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) - заболевание развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов как реакции на массивную кровопотерю в родах или бактериальный шок, синдром Симмондса – инфекционное поражение или его травма, нарушение кровообращения или опухоли гипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга – аденома гипофиза продуцирующая АКТГ, акромегалия и гигантизм – опухоль, продуцирующая СТГ.

Таким образом, аменорея – это не болезнь, это симптом множества заболеваний, от правильной диагностики которых зависит эффективность лечения.

Поэтому подробные жалобы, анамнез, общий и специальный осмотр – на первом месте. На основании совокупности этих данных определяется направленность дополнительных методов исследования. И только после лабораторного и инструментального подтверждения предположительного диагноза назначается лечение.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это нарушения менструального цикла в основе которых лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.

ДМК, как и аменорея - полиэтиологическое заболевание, причинами его являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Возникновению ДМК способствуют: неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепно-мозговые травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; аборты; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейро-эндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.

В зависимости от возраста ДМК подразделяются на:

1. Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).
2. ДМК репродуктивного возраста.
3. ДМК пременопаузального, постменопаузального (климактерического) периода.

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения выставляется тогда, когда исключены все другие причины кровотечений (заболевания крови и пр.). Слово "кровотечение" необходимо воспринимать следующим образом: даже мажущие кровянистые выделения – это тоже кровотечение, которое только лишь по другому будет лечиться (например, обильное кровотечение – сразу выскабливание с целью остановки), мажущее же требует обследования по тестам функциональной диагностики и планового диагностического выскабливания.

Итак, ДМК – это нарушение системы регуляции менструального цикла. В каждом конкретном случае важно определить точку, в которой произошло нарушение: гипоталамо-гипофизарная система, яичник или экстрагенитальные заболевания.

Полноценная регуляция менструального цикла может быть только тогда, когда хорошо сохранены обратные связи между гипофизом и яичником и, нормальное количество гормонов переключает выработку ФСГ и ЛГ. Еще необходимо помнить при возникновении ДМК, что все эндокринные органы очень взаимосвязаны и нарушение любого эндокринного органа в первую очередь может приводить к нарушению выработки гонадотропных гормонов гипофиза.

В передней доле – аденогипофизе вырабатываются гонадотропные гормоны – ФСГ и ЛГ, это самые нежные структуры гипофиза. Причем нарушение выработки любого другого тропного гормона ведет к снижению выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Например, АКТГ, если идет повышенная выработка АКТГ, то происходит гиперплазия надпочечников, гиперплазированные надпочечники вырабатывают повышенное количество андрогенов. А само повышенное содержание АКТГ в гипофизе угнетает выработку ФСГ и ЛГ, а повышенное количество андрогенов, идущие из надпочечников еще и угнетают функцию яичников. В результате мы имеем нарушения менструальной функции в виде опсоменореи (редкие менструации), в некоторых случаях – аменореи (полное отсутствие менструации).

Или возьмем соматотропный гормон - та же самая ситуация. Прекрасный высокий рост, спортивное телосложение и в тоже время генитальный инфантилизм. Эти женщины если беременеют, то их беременность может сопровождаться выкидышем, прерывание беременности в ранние сроки, невынашивание, они могут страдать и бесплодием, т.к. соматотропный гормон угнетает с периода детства ФСГ и ЛГ и нормальная гонадотропная функция не формируется. Даже если у них менструации приходят регулярно, цикл все равно у них неполноценный.

Тоже самое и по заболеваниям щитовидной железы. Женщины с заболеваниями щитовидной железы страдают и НМЦ и бесплодием. Поджелудочная железа – сахарный диабет, женщины страдают НМЦ, ДМК, редкие менструации, при тяжелом течении сахарного диабете – аменорея. Поэтому, когда у женщины возникает ДМК, особенно если эти кровотечения носят циклический характер нужно не только работать в системе гипофиз-яичник-матка, но и обязательно работать по всей эндокринной системе, потому что если мы пропустили щитовидную железу, то мы эту женщину хорошо не полечим, т.е. этиопатогенетического лечения не будет, а мы будем проводить только симптоматическое лечение, которое даст временный эффект, только на время приема гормональных препаратов и, как только мы уберем гормональную терапию, ситуация повториться.

Заболевания, которые необходимо исключить при постановке диагноза дисфункционального маточного кровотечения (дифференциальный диагноз в репродуктивном возрасте):

1. нарушенная маточная беременность ранних сроков
2. внематочная беременность
3. плацентарный полип
4. пузырный занос
5. хорионэпителиома
   дифдиагноз будет зависит от того, впервые возникло это кровотечение или оно повторяется. Если у женщины на фоне задержки менструации впервые началось кровотечение, дифдиагноз проводить с нарушенной маточной беременностью или внематочной беременностью. Но если идут повторяющиеся нарушения менструального цикла, например, на протяжении полугода менструации приходят с задержкой на две недели, проходят более обильно, чем обычно, тогда естественно это не нарушенная беременность.
6. воспалительные заболевания матки и придатков - эндометрит, может давать межменструальные кровянистые выделения в течении длительного времени с четким выделением менструации. Болевого синдрома нет и женщина чувствует себя практически здоровой. Тогда думать, прежде всего, о раке эндометрия, гиперпластическом процессе – полипоз, о воспалительном заболевании - эндометрите. Тогда противовоспалительное лечение, диагностическое выскабливание, никаких патологических процессов в матке нет, состояние эндометрия соответствует фазе менструального цикла и лейкоцитарная инфильтрация сохраняющейся стромы, которая свидетельствует о наличии эндометрита.

   Воспалительные процессы придатков чаще дают нарушения ациклического характера по типу метраррагии (т.е. идет задержка, а потом обильные кровянистые выделения), тогда проводим дифференциальный диагноз с внематочной беременностью, т.к. здесь присутствует болевой синдром, задержка менструации и длительные кровянистые выделения.

7. субмукозная миома матки (очень малых размеров, на величине матки практически не сказывается, может быть матка чуть больших размеров, но обычной консистенции с гладкой поверхностью), т.к. смешанную или субсерозную миому матки мы выставляем сразу при первичном осмотре. Дифференцируем тогда, когда у женщины будут циклические нарушения, обильные и длительные менструации, но цикл сохранен, приходит регулярно и имеет характерный болевой синдром в виде схваткообразных болей во время менструации.
8. эндометриоз матки – дифференцируем при повторяющихся менструациях, обильных, длительных и имеются до и после менструации мажущие кровянистые выделения и болевой синдром.

   При ДМК боли не бывает, иногда и органические заболевания протекают без боли, например эндометриоз тела матки.

9. гиперпластический процесс эндометрия (полипоз эндометрия, атипическую железистую гиперплазия- аденоматоз эндометрия). В группу гиперпластических процессов эндометрия еще относится железистая и железисто-кистозная гиперплазия, но будем говорить, что эти гиперплазия могут быть проявлением ДМК, т.е. нарушения функции яичника, что приводит к этим изменениям и мы будем ожидать этого гистологического результата и воспринимаем этот результат как подтверждение ДМК.
10. Рак тела матки и шейки матки. Шейку сразу увидим, отвергаем при кольпоскопии. Помнить старое правило, что любое кровотечение нужно считать кровотечением на фоне рака, до тех пор, пока мы не исключим его наличие в любом возрастном периоде.
11. Склерокистоз яичников дифференцируем если идет нарушение менструального цикла по типу опсоменореи (редкие менструации), хотя склерокистоз может протекать и без задержки менструации по типу ДМК, которые могут возникать и раньше срока менструации на первых порах, а потом, по мере развития заболевания, формируется опсоменорея, которая плавно переходит в аменорею, если женщину не лечить.
12. Заболевания крови

Нарушения функции яичников (первично, вторичное за счет нарушения функции гипофиза, но все формы нарушения функции яичников одинаковы, независимо от уровня поражения). По ходу обследования этих женщин мы будем проводить дифференциальную диагностику и при этом выявлять уровень поражения. Сейчас это делается просто: исследование уровня гормонов щитовидной железы, надпочечников и гипофиза, (пролактин – в повышенных дозах угнетает уровень ФСГ и ЛГ, поэтому у женщин с бесплодием и нарушением менструального цикла первым исследовать пролактин). Независимо от уровня поражения в яичнике первично или в гипофизе формы нарушения будут одни и теже.

Формы нарушения.

1. Замедленное развитие очередного фолликула. Клиника: менструация переходит в ДМК и до 14 дней идут кровянистые выделения. Или менструация прошла 3–5 дней, закончилась и через день вновь начались кровянистые выделения, несколько дней продолжаются и прекращаются самостоятельно.
2. Персистенция (длительное существование) незрелого фолликула – задержка менструации или менструация в срок. Кровотечение не обильное и не слишком длительное. Основное проявление – задержка менструации и жалобы на бесплодие.
3. Персистенция зрелого фолликула – единственное из всех ДМК, сопровождающееся обильным кровотечением, анемизирующим больную, возникает после задержки или в срок менструации. Часто попадают в стационар на выскабливание с целью остановки кровотечения.
4. Атрезия фолликула (обратное развитие) – длительная задержка (до 2 – 3 месяцев), иногда в срок или ранее срока менструации. Кровотечения умеренные, ближе к скудным
5. Межменструальные кровянистые выделения (падение уровня гормонов после овуляции) – кровянистые выделения в середине цикла, прекращаются самостоятельно. По обильности могут напоминать менструацию, тогда женщина будет говорить, что у нее в одном месяце было три менструации.
6. Персистенция незрелого желтого тела – кровотечение перед началом менструации, в срок или после задержки на сниженном гестагенном уровне (низкий прогестерон во второй фазе)
7. Персистенция зрелого желтого тела – кровотечение в срок или после задержки, необильное, но продолжительное. Причина – стрессовая ситуация, перенесенная во второй фазе цикла. Очень тяжело поддается лечению. Если женщина не сразу обращается, то кровотечения по длительности с каждым циклом будет все время нарастать (2 недели, месяц, полтора месяца и до 2-х месяцев). При этом женщина будет ощущать ранние признаки беременности и если она придет с температурным графиком, поставим единственный диагноз – нарушенная беременность ранних сроков. Это связано с высоким уровнем гестагенов. Лечение более менее эффективное – только прием КОК
8. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула – фолликул без овуляции превращается в желтое тело. Причина неизвестна. Жалобы на бесплодие. Менструация в срок, обычной продолжительности и интенсивности, цикл по ректальной температуре двух фазный. Диагностика только по УЗИ: после овуляции фолликул должен исчезнуть, а при этой патологии будем видеть фолликул (жидкостное образование), которое начинает уменьшаться в размерах (затягивается желтым телом). Тогда лапароскопия во второй фазе, после подъема температуры: должны видеть стигму овуляции (округлое отверстие с вывернутыми краями), а увидим желтоватое образование – это и будет неовулировавшийся фолликул, подвергающийся лютеинизации. Лечение: стимуляция овуляции
9. Атрезия желтого тела – кровотечение до срока менструации, в срок или после задержки менструации. Начало зависит от срока гибели желтого тела: резкя гибель – до срока, медленная гибель – температура снижается постепенно и менструация в срок, если еще медленнее гибнет, температура уходит за пределы ниже 37°C, еще некоторое время так держится и только потом на фоне задержки начинается кровотечение. В норме температура снижается за один день до менструации, если снижается за большее количество дней до начала менструации, значит атрезируется желтое тело

Все эти нарушения при первом приеме именуются (в диагноз проставляем) НМЦ на фоне …(указываем клиническое проявление, симптомы) опсоменореи, гиперполименореи и т.д. В дальнейшем обследуем женщину по ТФД, подтверждаем их результатами гистологии и выходим на клинический диагноз: ДМК репродуктивного периода на фоне (указываем форму нарушения), например, замедленного развития очередного фолликула. В обосновании диагноза пишем: на основании тестов функциональной диагностики (ТФД), снижение эстрогенного уровня в начале цикла, несоответствие гистологического результата дню менструального цикла выставлен данный диагноз.

Лечение: комплексное

1. остановка кровотечения – гемостаз (медикаментозный или оперативный), если оперативный – обязательное гистологическое исследование соскоба эндометрия. При профузном кровотечении – средства, направленные на повышение свертываемости крови и сократительной способности матки + крове- и плазмозаменители. При отсутствии эффекта дальнейшие мероприятия - гормональный гемостаз и подготовка к экстренному выскабливанию.

   Хирургический гемостаз у девочек применяется при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (НЬ менее 70 г/л и Ht менее 20%).

   На современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под контролем гистероскопии для исключения органических причин кровотечения (миоматозный узел, полип и т.д.).

   Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой матки в перименопаузальном периоде может быть криодеструкция эндометрия, лазерная вапоризация и электроэксция (аблация) эндометрия, которые дают стойкий лечебный эффект. В вашем учебнике написано, что подобные манипуляции приводят к отсутствию необходимости назначения в дальнейшем гормональной терапии. Это неверно! Необходимо помнить, что кроме эндометрия, у женщины есть другие органы –мишени для половых стероидов, поэтому

2. терапия, направленная на поддержание и нормализацию менструальной функции обязательна!

   Менструальная функция – это не менструация, это совокупность овариального и маточного циклов и если будет устранен маточный цикл (прирост эндометрия и его отторжение), то это не значит, что будет устранен овариальный цикл. Яичник также будет продолжать продуцировать гормоны, которые будут оказывать действие на ткани – мишени, в том числе на ткань молочной железы. Нет противопоказаний (кроме онкопатологии и то, с какой-то долей можно сказать относительные) к гормонотерапии, есть противопоказание к конкретному гормону, и дело врача найти тот гормон, который подойдет женщине.

Профилактика рецидивов кровотечений – зависит от причины ее вызвавшей

1. рациональное питание (увеличению массы тела),
2. общеукрепляющая терапия (адаптогены) и витаминотерапия (Е и С)
3. физиотерапия (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующая усилению гонадного синтеза стероидов
4. устранение чрезмерных стрессовых факторов
5. выявление этиологических (эксрагенитальных) причин ДМК и их устранение или коррекция (заболевания печени, ЖКТ, нарушение обмена веществ и т.п.), санация очагов инфекции
6. Дополнительно проводят лечение анемии
7. У женщин репродуктивного возраста гормонотерапия КОК до планирования беременности (как профилактика и метод контрацепции)

Маточные кровотечения в постменопаузе – показание к диагностическому выскабливанию. Никаких лечебных мероприятий до выскабливания! Появление кровянистых выделений в постменопаузе – симптом злокачественных новообразований (аденокарциномы или гормонально активной опухоли яичника), а также могут быть воспалительные изменения на фоне атрофии эндометрия, сенильный кольпит. В любом случае - вначале исключаем онкопатологию.

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: дать определения, характеризующие нарушения менструального цикла, в том числе представление о дисфункциональных маточных кровотечениях - ДМК (более подробно ДМК разбираются на отдельном занятии). Дать определение аменореи. Аменорея как симптом различных нейроэндокринных заболеваний. Изучить основные причины аменореи, ее патогенез, представить классификацию. Классификация ВОЗ и алгоритм диагностики основных (клинико-эндокринологических синдромов) причин аменореи и олигоменореи. Лечение (дифференцированный подход, цели и методы терапии) аменореи и олигоменореи. Основные направления первичной профилактики нейроэндокринных расстройств.

Студент должен знать: термины, которые характеризуют нарушения менструального цикла, в том числе определение дисфункциональных маточных кровотечений; определение аменореи, этиопатогенез, классификацию; основные причины нарушений менструального цикла и методы их диагностики; цели и методы лечения, пути первичной профилактики нарушений менструального цикла; основные лекарственные средства для регуляции менструальной функции (аналоги гонадолиберина, гонадотропины, эстрогены, гестагены).

Студент должен уметь: проводить первичное обследование пациентки с нарушением менструального цикла (перечень и последовательность обязательных исследований), оценивать результаты клинико-гормонального обследования при нарушении менструального цикла; определять показания для назначения проб с гестагенами и с последовательным назначением эстрогенов и гестагенов; проводить эти пробы и интерпретировать их результаты, определять цели и методы лечения, выбирать основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии.

Оснащение: таблицы, слайды, классификация, методы обследования и лечения нарушений менструального цикла, основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

План организации занятия :

Организационные вопросы – 5 мин.

Контроль исходного уровня знаний – 35 мин.

Занятие теоретическое с повторением понятий о нормальном менструальном цикле, его нарушениях с демонстрацией таблиц, методов обследования , лекарственных средств, обсуждение методов их применения – 140 мин.

Занятие практическое – в отделении гинекологии, демонстрация 2-3 больных с нарушением менструального цикла, в малой операционной – проведение лечебно-диагностического выскабливания, обсуждение дальнейшего ведения – 90 мин.

Определения

Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.

Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.

Менометроррагия – продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.

Межменструальные кровотечения появляются между регулярными менструациями и варьируют по интенсивности.

Полименорея – маточное кровотечение, возникающее с регулярными , короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалами более 40 дней.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.

Дисфункциональные маточные кровотечения – ациклические маточные кровотечения, не сопровождающиеся органическими нарушениями.

При отсутствии органической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза, полипа эндометрия, эндометрита, прерывания беременности в ранние сроки, заболеваний крови) меноррагия чаще всего обусловлена нарушением функции желтого тела (его недостаточностью или персистенцией). Межменструальные мажущие выделения являются следствием снижения уровня эстрогенов в середине цикла после овуляции , а частые менструации (полименорея) – короткой фолликулиновой фазы. Олигоменорея с последующей метроррагией или менометроррагией обусловлена ановуляцией на фоне персистенции фолликула или его (их) атрезии.

Аменорея

Классификация

Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Причинами для нарушения выделения крови и тканей эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки. Менструальная кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гаматометра), трубах (гематосальпинкс).

Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы. Такое состояние является физиологическим и не требует обследования пациенток.

Патологическая аменорея – бывает первичной и вторичной.

Первичная аменорея – отсутствие менструаций и признаков полового созревания в 14 лет или отсутствие менструации в 16 лет при наличии других признаков полового созревания.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции.

В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы условно выделяют маточную, яичниковую, гипофизарную и гипоталамическую форму аменореи.

Этиология

Причинами вторичной аменореи являются: беременность, постменопауза, туберкулез эндометрия, снижение массы тела, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), ампутация матки, гипоталамо-гипофизарные нарушения (гипопитуитаризм, психогенная, несбалансированное питание, хронические заболевания, чрезмерные физические и умственные нагрузки, прекращение приема пероральных контрацептивных препаратов, избыток пролактина, опухоли гипофиза), нарушения функциональной активности яичников (истощение, оперативное удаление, лучевая или химиотерапия, гиперэстрогения, опухоли, поликистоз), а также заболевания щитовидной железы и надпочечников.

Маточные формы аменореи, а также ложная аменорея обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов.

Аменорея, обусловленная первичным поражением яичников, сопровождается повышенным уровнем гонадотропинов в крови.

Аменорея, возникшая в результате первичного поражения центральных структур (гипофиза и гипоталамуса), характеризуется снижением уровня ЛГ и ФСГ.

В особую группу выделяют аменорею на фоне высокого уровня пролактина, первичного поражения надпочечников и щитовидной железы. Гиперпролактинемия обычно сопровождается сниженным уровнем гонадотропинов, однако может сопровождаться нормальным уровнем ЛГ и ФСГ. Первичное поражение надпочечников (опухоли, адреногенитальный синдром и другие нарушения синтеза стероидов), а также некоторые формы овариальной гиперандрогении (гипертекоз, синдром поликистозных яичников, опухоли) обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов или нарушением их циклической секреции, реже – снижением их концентраций в крови.

В качестве отдельных нозологических форм для аменореи с нормальным уровнем пролактина могут быть приведены синдром Рокитанского - Кюстнера – отсутствие слияния мюллеровых потоков, агенезия влагалища, нормальные яичники и аномалии почек, задержка менархе; синдром Ашермана – приобретенная форма нарушения функции матки из-за полной или частичной облитерации полости матки после травматизации эндометрия и миометрия чрезмерным выскабливанием, осложненным эндометритом; туберкулез гениталий.

Аменорея с повышенным уровнем гонадотропинов включает гонадные, хромосомные или генетические нарушения, которые изменяют механизм обратной гормональной связи подавления секреции гонадотропинов. К ним относятся: дисгенезия гонад, обусловленная синдромом Шерешевского-Тернера (синдром 45ХО), синдром резистентных яичников при кариотипе 46ХХ, синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХY), а также случаи вторичной аменореи яичникового происхождения.

Следует отметить, что в течение последних лет были обнаружены случаи аменореи с повышенным уровнем гонадотропинов, обусловленные синтезом аномальных молекул ЛГ или ФСГ с низкой биологической активностью . При этом иммуноферментным или радиоиммунологическим исследованием обнаруживаются высокие уровни (количество молекул, но не активность!) ЛГ или ФСГ. Выявить эту форму аменореи достаточно сложно, так как в обычной клинической практике определение биологической активности (не концентрации!) ЛГ и ФСГ проводится редко.

Частным случаем аменореи с низким уровнем гонадотропинов являются синдром Каллмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи: аносмия, наружные половые органы и молочные железы развиты слабо, соски не выражены, матка и яичники не пальпируются; недостаточность питания при синдроме нервной анорексии; чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, прием высокодозированных гормональных контрацептивов, ганглиоблокаторов, резерпина и производных фенотиазина, которые действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, при этом иногда развивается галакторея; заболевания гипофиза (опухоли – хромофобные и пролактинсекретирующие аденомы; синдром Шихена – ишемия и некроз гипофиза при геморрагическом шоке).

Дифференциальная диагностика «гормональных» причин аменореи проводится с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи - это аномалии половых органов , препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.

После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яичников, маточную форму аменореи.

При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии – патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.

Лечение аменореи должно быть направлено на коррекцию причины этого состояния (основного заболевания), т.е. быть этиопатогенетическим. При маточной форме аменорее вследствие аномалий матки решают вопрос о возможности восстановления менструальной и репродуктивной функций. При синдроме Ашермана проводят рассечение внутриматочных синехий кюреткой под контролем гистероскопии, после чего устанавливают ВМК с последующим лечением эстрогенами.

При яичниковой форме аменореи назначают заместительную гормональную терапию для профилактики и лечения соматических (атеросклероза, остеопороза) и урогенитальных осложнений. При дисгенезии гонад решают вопрос о проведении программ оплодотворения и переноса донорских ооцитов.

При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (чаще бромэргокриптином), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.

При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ, например прегнилом) и человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, например хумегоном). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.

Лечение гипоталамической аменореи зависит от причин ее развития. При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов (чМГ/чХГ). При алиментарном истощении лечение должно быть начато с восстановления массы тела . При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т.д.), необходима их отмена или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами чМГ/чХГ (например хумегоном и прегнилом).

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (синдроме поликистозных яичников) лечение будет зависеть как от клинических особенностей заболевания, так и от необходимости восстановления фертильности (лечения бесплодия). При ожирении на первом этапе проводят мероприятия по снижению массы тела. В случае положительного решения по поводу индукции овуляции на первом этапе применяют антиэстрогены (чаще всего кломифен-цитрат), а при их неэффективности – препараты гонадотропинов, реже – препараты гонадолиберина в пульсирующем режиме (например лютрелеф). При высоком базальном уровне ЛГ предпочтение отдают препаратам чистого ФСГ (например пурегону).

При легкой гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. При их приеме происходит снижение синтеза ЛГ гипофизом, а также тестостерона и андростендиона клетками теки. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ. Для производных 19-норстероидов - это дезогестрел и гестагенсодержащие таблетированные препараты (марвелон, мерсилон, фемоден), а для производных прогестерона – инъекции эфиров медроксипрогестерона (мегестрон, депо-провера). Имеющийся в таблетированных препаратах этинилэстрадиол дополнительно стимулирует синтез печенью стероидсвязывающего глобулина, снижающего уровень свободной (активной) фракции тестостерона. При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон (препарат диане) или спиронолактона (например верошпирон).

При выраженной овариальной гиперандрогении, например при текоматозе яичников, для подавления стероидогенеза в яичниках назначают агонисты гонадолиберина в постоянном режиме (например золадекс). В ряде случаев используют хирургическое вмешательство – резекцию яичников, преимущественно лапароскопическим доступом. Цель операции – снижение объема стромальной ткани, синтезирующей андрогены, уменьшение гиперандрогении, последующее восстановление нормального роста и созревания фолликулов. Однако вследствие удаления яичниковой ткани происходит существенное снижение овариального резерва (количества фолликулов). В этой связи при лечении бесплодия в большинстве случаев предпочтение отдается медикаментозной терапии, а не хирургическому вмешательству.

При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников, проводят лечение глюкокортикоидными препаратами (например преднизолоном). При гипотиреозе проводят лечение препаратами L-тироксина или его комбинациями с трийодтиронином.

Контрольные вопросы:

1. 
   Что называют меноррагией?
2. 
   Определение полименореи.
3. 
   Определение олигоменореи.
4. 
   Определение ДМК.
5. 
   Определение аменореи.
6. 
   Классификация аменореи по отношению к менархе.
7. 
   Классификация аменореи по месту первичного нарушения регуляции менструальной функции.
8. 
   Дифференциальная диагностика аменореи.
9. 
   Основные клинико-эндокринологические синдромы (причины) аменореи по ВОЗ.
10. 
    Алгоритм диагностики нейроэндокринных нарушений при аменореи и олигоменореи.
11. 
    Основные принципы лечения различных форм аменореи и олигоменореи.
12. 
    Лечение надпочечниковой гиперандрогении.

Задача № 1

Девушка-подросток, 14 лет, поступает в отделение на 10-й день обильных кровяных выделений из половых путей, которые повторяются ежемесячно в течение полугода. Диагноз? Тактика врача?

Женщина, 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? Тактика врача?

Девочку 13 лет с нормальной морфограммой в течение 3 месяцев беспокоят боли внизу живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой, подъемом температуры до 38,6ºС. До настоящего времени, несмотря на хорошо выраженные вторичные признаки, менструаций не было. Диагноз? Тактика врача?

Нарушения овариально-менструального цикла (НОМЦ) являются, пожалуй, самой частой причиной обращения к гинекологу. Причем предъявлять такие жалобы могут пациентки в возрасте от пубертата до преклимактерического периода – то есть в течение всей потенциально репродуктивной фазы жизни.

Какой цикл считается нормальным?

Внешнее проявление естественного овариально-менструального цикла – менструации, которые возникают со свойственной каждой женщине периодичностью и длятся чаще всего 3-6 дней. В это время происходит отторжение всего разросшегося функционального слоя эндометрия (слизистой оболочки матки). Вместе с кровью его обрывки выходят через приоткрывающийся цервикальный канал во влагалище и затем наружу. Естественному очищению полости матки способствуют перистальтические сокращения ее стенок, что может доставлять определенный физический дискомфорт.

Зияющие после отторжения тканей сосуды быстро закрываются, образовавшийся тотальный дефект слизистой оболочки регенерирует. Поэтому нормальная менструация не сопровождается значительной кровопотерей и не приводит к развитию анемии, выраженной астении и потере трудоспособности. Средний объем кровопотери составляет до 150 мл, в выделениях при этом нет сгустков крови.

Но менструальный цикл – это не только этап обновления эндометрия. В норме он включает также фолликулярную фазу с созреванием яйцеклетки в яичнике, и последующую секреторную фазу с разрастанием эндометрия и его подготовкой к потенциально возможной имплантации плодного яйца. У здоровой женщины репродуктивного возраста бывают и ановуляторные циклы, что не считается патологией. Они в норме не приводят к изменению продолжительности или характера менструаций и не влияют на длительность межменструального промежутка. В такие циклы женщина не фертильна, то есть наступление беременности у нее невозможно.

Менструации начинаются в период полового созревания. Их появление свидетельствует о готовности репродуктивной системы к зачатию. Первая менструация (менархе) отмечается в возрасте 9-15 лет, чаще всего в промежутке между 12 и 14 годами. Это зависит от многих факторов, основными из которых является наследственность, национальная принадлежность, общее состояние здоровья, достаточность питания девочки.

Завершение репродуктивного периода характеризуется наступлением – полного и окончательного прекращения менструаций. Этому предшествует климактерический период, который в норме наступает в среднем в 46-50 лет.

Механизм развития НОМЦ

Овариально-менструальный цикл в женском организме является эндокриннозависимым процессом. Поэтому основная причина его нарушений – дисгормональные расстройства. Они могут первично возникать на разных уровнях, в том числе с вовлечением вроде бы не относящихся к репродуктивной системе желез внутренней секреции. На этом основана классификация нарушений менструального цикла. Согласно ей, выделяют:

• Центральные нарушения с поражением высших центров нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. В патологический процесс могут вовлекаться корково-гипоталамические, гипоталамо-гипофизарные и только гипофизарные структуры.
• Нарушения на уровне периферических структур, то есть собственно органов репродуктивной системы. Могут быть яичникового и маточного генеза.
• Нарушения, связанные с дисфункцией других желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы).
• Нарушения, обусловленные генетическими и хромосомными аномалиями с врожденными гипер- или гипоплазиями органов, нарушением процесса секреции ключевых биологически активных веществ и расстройством так называемой обратной связи между периферическими органами и нейроэндокринными структурами.

Сбои на любом уровне в итоге все равно будут проявляться различными типами НОМЦ. Ведь гормональный дисбаланс приводит к изменению работы яичников, даже если они не имеют структурных аномалий. Закономерным следствием этого является нарушение секреции основных половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). А их основной мишенью является функциональный слой слизистой оболочки матки, именно он отторгается с кровью при завершении очередного цикла. Поэтому-то любые дисгормональные изменения в организме могут приводить к нарушению характера и регулярности менструаций.

Эндокринная патология – основная причина менструальной дисфункции. Лишь в достаточно небольшом проценте случаев она не обусловлена гормональными расстройствами. Нарушения менструального цикла могут быть вызваны, к примеру, выраженными изменениями эндометрия. А иногда диагностируется ложная аменорея, когда менструальная кровь и отторгающийся эндометрий не имеют возможности выходить естественным путем вследствие атрезии влагалища или полного заращения его выхода девственной плевой.

Причины дисфункций

Причин для появления менструальной дисфункции достаточно много. Причем у женщины могут выявляться одновременно несколько этиологических факторов, приводящих к функциональным сбоям на различных уровнях.

Наиболее вероятные из них:

• Разнообразные по типу аденомы гипофиза (ацидофильная, базофильная, хромофобная), которые могут быть гормонально активными или приводить к сдавливанию и атрофии аденогипофиза. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
• Прием препаратов, оказывающих влияние на синтез и обмен дофамина и норадреналина в мозговых структурах, что приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы. К ним относят резерпин, ингибиторы МАО, типичные и атипичные нейролептики, антидепрессанты различных групп, метоклопрамид, производные фенотиазина и ряд других лекарственных средств.
• Аденомы надпочечников и другие опухоли, продуцирующие андрогены и кортизол. Адреногенитальный синдром вследствие врожденной гиперплазии надпочечниковой ткани.
• Некоторые психические расстройства, сопровождающиеся нарушением центральной нейроэндокринной регуляции. Это могут быть депрессивные состояния средней и тяжелой степени различного генеза, эндогенные заболевания (шизофрения) в стадии обострения, нервная анорексия, реактивные расстройства, нарушения адаптации при хроническом стрессе.
• Гипо- или гипертиреоз различного генеза.
• (Штейна-Левенталя).
• Подавление функции яичников и нарушения обратной связи между ними и гипоталамо-гипофизарной системой после длительного приема КОК и их резкой отмены.
• и синдром преждевременного истощения гонад. Они могут иметь и ятрогенный генез – например, вследствие повторного участия женщины в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий со стимуляцией гиперовуляции.
• Резкие не физиологичные изменения гормонального фона, что может быть вызвано самопроизвольным или медицинским абортом, приемом препаратов для быстрого подавления лактации.
• Пороки и аномалии развития матки, в том числе обусловленные хромосомными заболеваниями.
• Последствия перенесенных хирургических вмешательств на яичниках и матке, проведенной лучевой и химиотерапии, воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Это могут быть значительное уменьшение объема функционирующей яичниковой ткани, внутриматочные синехии вплоть до развития атрезии полости матки, удаление гонад и матки.
• . Причем клиническое значение могут иметь не только злокачественные, но и крупные доброкачественные новообразования с вторичной атрофией яичниковой ткани.

Нарушение менструального цикла после 40 лет в большинстве случаев обусловлено нарастающими возрастными изменениями репродуктивной системы. Их причиной является естественное истощение фолликулярного запаса яичников с нарастанием числа ановуляторных циклов, прогрессирующей гипоэстрогенией и угасанием репродуктивной функции. Эти изменения становятся наиболее явными в передклимактерический период, когда цикл становится все более нерегулярным со склонностью к и присоединением психовегетативных расстройств.

Нарушение менструации у девочек пубертатного возраста чаще всего обусловлено неравномерным созреванием гипоталамо-гипофизарной и яичниковой систем. Но не стоит забывать, что именно в этот период могут дебютировать клинические проявления некоторых врожденных синдромов, хромосомных заболеваний и аномалий развития внутренних органов репродуктивной системы.

Кроме того, у девочек-подростков нередко встречаются нарушения пищевого поведения с формированием алиментарного дефицита ключевых нутриентов и особенно жиров. Это приводит к выраженному снижению синтеза стероидных (в том числе половых) гормонов, что проявляется чаще всего вторичной аменореей.

Возможные проявления НОМЦ

По наличию предшествующего периода нормальных менструаций все возможные нарушения можно подразделить на первичные и вторичные.

Симптомы нарушений менструального цикла могут включать:

• Изменение продолжительности межменструального периода. Возможны пройоменорея (при длительности цикла менее 21 дня) и опсоменорея (его удлинение свыше 35 дней).
• Задержка очередной менструации при отсутствии предшествующих нарушений цикла.
• Отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев () у женщины репродуктивного возраста.
• Изменение объема менструальной кровопотери. Возможно, как его увеличение (гиперменорея), так и уменьшение (). При чрезмерной потере крови говорят о менометроррагии.
• Изменение продолжительности самой менструации в сторону укорочения () или удлинения (полименорея).
• Появление межменструальных кровянистых выделений, которые могут быть различными по интенсивности – от мажущих до профузных. При ациклических обильных маточных кровотечениях используют термин «метроррагия».
• Клинически значимый локальный болевой синдром в период менструации, что называют альгоменореей.
• Появление общих экстрагенитальных симптомов, сопровождающих менструацию. К ним относят головные боли различного характера, колебания артериального давления, тошноту и изменение аппетита, другие вегетативно обусловленные проявления. Такое состояние обозначают как , а при ее сочетании с болевым синдромом говорят об альгодисменорее.

Гиперменструальный синдром с полигиперменореей и/или ациклическими дисфункциональными маточными кровотечениями обычно является причиной развития хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Ее симптомы нередко и становятся поводом для обращения к врачу. При этом женщину беспокоят повышенная утомляемость, сердцебиение, общая слабость, склонность к снижению артериального давления, возможны обморочные состояния. Ухудшается состояние кожи, волос и ногтей, не исключено снижение продуктивности умственной деятельности вплоть до развития умеренных когнитивных расстройств.

У многих женщин репродуктивного возраста также отмечается бесплодие – отсутствие естественного зачатия в течение 1 года незащищенной регулярной половой жизни. Оно обусловлено выраженными нарушениями выделения доминантного фолликула в одном из яичников, процесса созревания в нем яйцеклетки и отсутствием спонтанной овуляции.

Важно понимать, что при наличии ановуляторных циклов женщина может самостоятельно и не предъявлять особых жалоб на нарушение менструации, хотя при прицельном опросе в большинстве случаев выявляются различные симптомы. При этом пациентка обычно считает свойственное ей удлинение менструального цикла своей индивидуальной особенностью, а не патологическим признаком.

Особенности нарушений менструации в разных возрастных группах

Ювенильный период

НОМЦ у подростков может протекать по типу или со склонностью к так называемым ювенильным (пубертатным) кровотечениям. Характер нарушений зависит от этиологии и имеющихся дисгормональных расстройств. Возможно позднее менархе или развитие первичной аменореи. О ней говорят, если менструация не начинается к 15-летнему возрасту.

Ювенильные кровотечения возникают в ановуляторных циклах вследствие нарушений гормонального статуса при атрезии фолликула. Они обычно чередуются с неравномерными периодами , нередко сочетаются с нарушением оволосения, недостаточностью или избыточностью массы тела. В качестве провоцирующего фактора при этом могут выступать нервно-эмоциональное перенапряжение, резкая смена климатического и временного пояса, нарушение цикла сон-бодрствование.

Репродуктивный период

В репродуктивном возрасте нарушения цикла могут проявляться сбоем цикличности, задержкой очередной менструации с последующим кровотечением. При этом следует отличать физиологические изменения от патологических. В норме временное исчезновение менструаций может быть обусловлено наступлением беременности, послеродовым периодом и на фоне грудного вскармливания. Кроме того, изменение цикла и характера менструальных выделений происходит на фоне применения гормональной контрацепции и после установки внутриматочных спиралей.

Удлинение цикла чаще всего обусловлено персистенцией фолликула. При этом не происходит овуляции созревшей яйцеклетки. Она гибнет, а фолликул продолжает увеличиваться в размерах с формированием различных размеров. При этом гормональный фон соответствует 1 фазе цикла с гиперэстрогенией, что приводит к прогрессирующему разрастанию эндометрия. Задержка менструации при этом может достигать 6-8 недель, после чего возникает метроррагия. Такие маточные кровотечения относят к дисфункциональным. Еще одна причина их развития – недостаточность лютеиновой фазы. При этом кровотечения возникают в овуляторный период, они обычно не обильные, но затяжные.

Изменения в яичниках в течение типичного менструального цикла

Возможны также нарушения менструации после аборта. Он может быть самопроизвольным (со спонтанным прерыванием беременности на ранних сроках) или медицинским с использованием различных методик удаления плодного яйца/эмбриона. При этом обычно отмечается удлинение последующего цикла, а восстановление менструальной функции ожидается в течение 3 месяцев. Если же аборт сопровождался осложнениями, не исключен затяжной реабилитационный период с ациклическими кровянистыми выделениями, альгодисменореей.

Пременопаузальный период и менопауза

Чаще всего сбои нормального цикла менструации встречается в пременопаузальном возрасте. Угасание репродуктивной функции нередко сопровождается значительным нарастанием ановуляторных циклов, склонностью к задержкам и кровотечениям на фоне атрезии фолликула, потерей цикличности изменений и развитием так называемого .

Возобновление маточных кровянистых выделений в менопаузе – крайне тревожный признак. Ведь восстановление репродуктивной функции уже невозможно, а кровомазание и кровотечение в этот период обычно свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли.

Возможность беременности

Беременность при нарушении менструального цикла возможна. Но вероятность ее наступления зависит от выраженности дисгормональных расстройств, полноценности развития матки и многих других факторов. Во многих случаях нарушения менструации сопровождаются бесплодием. И не всегда его удается устранить консервативными методами, нередко наступление беременности возможно лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. А иногда женщина не может зачать и самостоятельно выносить ребенка. В этом случае ей предлагаются услуги суррогатной матери и донорские программы.

Кроме того, не следует забывать, что эндокринные нарушения нередко приводят к неполноценности функционального слоя эндометрия и тем самым затрудняют нормальную имплантацию плодного яйца. Это вкупе с недостаточной продукцией прогестерона и ХГЧ существенно повышает риск прерывания беременности на очень ранних и ранних сроках. При этом женщина может не подозревать о зачатии, расценивая наступившую задержку менструации как очередную дисфункцию.

Предшествующие менструальные дисфункции считают фактором, потенциально осложняющим течение беременности. Такие женщины требуют особого внимания. Нередко для пролонгации беременности им требуется прием определенных гормональных препаратов. По данным статистики, у ряда женщин после родов нарушение менструального цикла самостоятельно корректируется (о сроках восстановления месячных, в нашей статье по ). И последующие беременности у них могут наступать уже без особых затруднений.

Обследование

В большинстве случаев НОМЦ имеют благоприятный прогноз, так как обусловлены не опасными для жизни женщины изменениями. Но не следует забывать, что до 10% случаев приходится на онкогинекологические заболевания различной локализации. Поэтому диагностика такого состояния требует тщательного обследования для установления истинной причины менструальной дисфункции, определения характера и выраженности имеющихся изменений. Именно такая тактика позволит подобрать оптимальную корректирующую терапию или своевременно провести радикальное лечение.

Базовое обследование должно включать:

• Тщательный сбор акушерско-гинекологического анамнеза с уточнением времени появления жалоб, возможной связи с какими-либо факторами, факта уже имевшихся ранее нарушений менструации, возраста менархе (первой менструации) вероятности зачатия. Обязательно выясняют перенесенные заболевания и операции, количество и давность абортов и родов, течение и исход предшествующих беременностей. Важны также факт приема любых препаратов, характер .
• Гинекологический осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальная пальпация органов малого таза. При этом могут быть выявлены структурные изменения видимой слизистой оболочки (дефекты, разрастания, деформации, изменения цвета, отечность), варикозная трансформация поверхностных вен, изменение контуров, размера, положения и консистенции матки и придатков. Оценивают также характер выделений из влагалища и из цервикального канала.
• Взятие мазков со стенок влагалища, губок цервикального канала, уретры на основные урогенитальные инфекции (ЗППП), степень чистоты.
• Мазок на онкоцитологию с шейки матки, что особенно актуально при наличии на ней патологических очагов.
• Исключение беременности. Для этого проводят мочевой экспресс-тест или определяют уровень ХГЧ в крови.
• Определение эндокринного статуса. Необходимо оценить уровень основных гормонов, регулирующих работу яичников и менструальный цикл. К ним относят эстроген, прогестерон, гормоны гипофиза – ЛГ (лютеинизирующий), ФСГ (фолликулостимулирующий), пролактин. Во многих случаях целесообразно также определять показатели работы щитовидной железы и надпочечников, ведь нарушения функционирования этих желез отражаются и на работе яичников.
• УЗИ органов малого таза. Чаще всего используют трансвагинальный и абдоминальный датчики. Этого достаточно для полноценного осмотра матки и ее шейки, придатков, параметральной клетчатки, сосудов и регионарных лимфатических узлов. При сохраненной девственной плеве вместо вагинального при необходимости применяют ректальный датчик. УЗИ является самым доступным и при этом вполне информативным методом визуализации внутренних органов.
• Гистологическое исследование эндометрия, получаемого путем раздельного диагностического выскабливания шейки и полости матки. Это показано в основном при гиперменструальном синдроме и метроррагиях.

При наличии показаний на 2 этапе обследования используются высокотехнологичные диагностические методики (КТ, МРТ, ПЭТ и другие). Чаще всего их назначают при подозрении на онкогинекологическую патологию.

Принципы лечения

Лечение нарушений менструации включает несколько направлений:

• Остановка кровотечения. С этой целью могут быть использованы гормональные препараты, средства, влияющие на свертываемость крови и сократимость матки, а иногда и выскабливание.
• Коррекция имеющихся гормональных нарушений, что является профилактикой повторных менструальных расстройств. Схема лечения при этом подбирается индивидуально, на основании эндокринного профиля пациентки.
• Решение вопроса о целесообразности хирургического лечения для устранения основного причинного фактора или коррекции имеющихся аномалий развития.
• При необходимости – меры, направленные на стимуляцию развития матки и активацию работы яичников. Широко используются различные физиотерапевтические методики, циклическая витаминотерапия, фитотерапия.
• Коррекция сопутствующих расстройств (психовегетативных расстройств, анемического синдрома и др.).
• Коррекция получаемой терапии по поводу основного заболевания. Например, при приеме психотропных средств может быть рекомендована их замена на более современные, узконаправленные по действию препараты. Конечно, окончательное решение о коррекции терапии принимается не гинекологом, а лечащим врачом (например, психиатром, неврологом).
• При желании зачатия – комплексное лечение бесплодия с использованием консервативных и при необходимости хирургических (эндоскопических) методик, своевременное принятие решения о целесообразности использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Нарушения менструального цикла – очень распространенная проблема. И ее актуальность не снижается, несмотря на достижения современной медицины. К счастью, достаточно многие формы таких расстройств поддаются коррекции. И при своевременном обращении женщины к врачу нередко удается избегать осложнений, сохранять пациенткам высокое качество жизни и даже справляться с сопутствующим .