Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - причины, симптомы, диагностика, лечение. Симптомы Изменений слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы. Лечение и прогноз тромбоцитопенической пурпуры

Более 200 лет тому назад ганноверский врач Верльгоф метко назвал одну из форм кровоточивости - "пятнистой геморрагической болезнью", оттеняя в данном названии наиболее яркий внешний признак болезни, - множественные кожные и подкожные кровоизлияния, различной величины, формы и цвета пятна.

С тех пор, а именно с 1735 года, с момента описания Верльгофом признаков заболевания, многие авторы по-разному называли данную болезнь, но меткое название "пятнистой болезни" упоминается во многих учебниках, статьях и докладах

Жалобы больных . Больные отмечают головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, иногда боли в левом подреберье. Все больные жалуются на различного вида кровоточивость.

Объективные данные . Общее состояние при болезни Верльгофа при больших кровопотерях или кровоизлияниях в жизненно важные органы может быть тяжелым и даже крайне тяжелым.

Мы отметили общее тяжелое состояние у 18 наших больных, причем, у 4 из них оно было крайне тяжелым, у 7 - средней тяжести, у 37 - удовлетворительное.

При осмотре больного кожные покровы бледны, слизистые с синюшным оттенком. Бледность кожных покровов мы отмечали у 46 наших больных.

Вид больного, по образному описанию Л. И. Гефтера, "...точно его избили, буквально повсюду кровоподтеки, самой различной величины - от мельчайших пятен до экхимозов больших размеров".

Локализацией мелких петехий является чаще кожа передней поверхности груди у основания шеи. Они имеют вид полуовала - "воротника", состоящего из множественных мелких плоских точек. Последние не выступают над поверхностью кожи, не имеют признаков воспаления по окружности, обычно не захватывают волосяных мешочков, чем отличаются от кровоизлияний при цинге, переходящих на волосяные мешочки.

Кожные и подкожные кровоизлияния у наших больных различной величины, формы и локализации были наиболее частым видом проявления кровоточивости (у 51 больного из 55).

Важным признаком болезни являются кровотечения из слизистых губ, десен, щек, носоглотки, гортани, слизистой полости матки, желудочно-кишечного тракта (в виде кровавой рвоты, черного стула) и так далее. Выделение крови может быть незначительным (появление нескольких капель) до вытекания струйкой (из носа, матки, ушей).

Различные виды кровоточивости у наших больных представлены в следующей таблице:

Из приведенной таблицы видно, что у большинства больных имелись кожные кровоизлияния (51 больной). Большую группу составляют больные с наличием маточных кровотечений (32). Сочетание маточных кровотечений с другими видами кровотечений было у 31 больной, сочетание слизистых форм кровоточивости с кожными геморрагиями было у 49 больных.

У одного и того же больного могут наблюдаться различного вида кровотечения, что чаще и встречается при болезни Верльгофа.

Кровоизлияния в склеру, в сетчатку могут привести к атрофии зрительного нерва или осложниться кровоизлиянием в стекловидное тело.

Кровоизлияния в сетчатку, в склеру мы наблюдали у двух наших больных, у которых были и другие виды кровоточивости.

Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга являются наиболее опасным признаком болезни Верльгофа, встречающимся у 12% больных. В 8 процентах случаев они ведут к смерти. Мы таких больных не наблюдали ни разу.

Спонтанные носовые кровотечения у больных с болезнью Верльгофа - наиболее частый вид проявления кровоточивости (после кожных геморрагии). Носовые кровотечения были у 44 из 55 наших больных: у 12 мужчин и 43 женщин.

Иногда кровотечения настолько упорны, что порой их невозможно остановить даже в специализированном отделении с применением всех возможных лечебных мероприятий, в - том числе и задней тампонады по Беллоку или пневмотампонов М. П. Мезрина. Носовое кровотечение становится угрожающим и приходится прибегнуть к вынужденной срочной операции - спленэктомии.

Желудочно-кишечные кровотечения, как признак болезни Верльгофа, проявляются в виде кровавой рвоты, поноса с кровью, черного стула и т. д. Этот признак болезни чаще встречается в сочетании с другими геморрагическими проявлениями, но иногда при слабо выраженных других признаках болезни он является ведущим при болезни Верльгофа.

Мы наблюдали подобное кровотечение у пяти больных, у 2 лиц оно было ведущим симптомом.

Особенно опасны желудочно-кишечные кровотечения у детей. Они проявляются неукротимой рвотой и профузным кровавым поносом. Быстро наступает обезвоживание и анемизация организма при наличии малых компенсаторных сил ребенка.

Маточные кровотечения . Болезнь Верльгофа у женщин чаще проявляется в форме маточных кровотечений. Отсюда и особое название болезни Верльгофа, употребляющееся некоторыми авторами "особенная пурпура". Они могут сочетаться с другими геморрагическими проявлениями (кожными, носовыми, кровоточивостью из десен и т. д.).

Маточные кровотечения, правда нечасто, могут быть и единственным клиническим признаком заболевания. По статистике Табанелли и Басерга, охватывающей 273 больных с болезнью Верльгофа, чисто метроррагические формы составляют 1,1%.

Кровотечения из гениталий могут быть первым проявлением заболевания или же они могут возникнуть много лет спустя после других симптомов болезни, выявляющихся только анамнестически. В период половой зрелости заболевание бурно обостряется в виде маточного кровотечения.

Менструации при болезни Верльгофа могут быть очень обильными и продолжительными (до 10-15 дней и даже до 20), повторяясь через каждые 10-15 дней. Состояние больной требует стационарного лечения.

Некоторые авторы отмечают, что у больных с маточными кровотечениями при болезни Верльгофа нет обычно параллелизма между кровоточивостью из гениталий и другими проявлениями кровоточивости. В частности, на высоте маточных кровотечений, по мнению авторов, кожные и подкожные кровоизлияния иногда уменьшаются.

Мы не можем этого отметить по нашим данным. Наряду с обильным маточным кровотечением, у наших больных имелись обильные носовые кровотечения, множественные кожные и подкожные кровоизлияния.

После появления первого маточного кровотечения не обязательно все очередные месячные имеют характер меноррагий. Они могут протекать совершенно нормально, а иногда, наоборот, принимают характер угрожающего профузного маточного кровотечения, заставляющего больную срочно обратиться в больницу.

При гинекологическом исследовании у больных болезнью Верльгофа с маточными кровотечениями обычно не выявляется никаких специфических патологических изменений. При гистологическом исследовании соскоба слизистой полости матки, так же нет ничего характерного для данного заболевания. Так, Барнес одиннадцать раз производил гистологическое исследование эндометрия у больных болезнью Верльгофа: 6 раз он наблюдал такие изменения, какие имеются при обычных кровотечениях; 2 раза отмечалась кистозная гипертрофия желез; 3 раза - обычная гипертрофия желез (по Бенгаму).

У наблюдаемых нами 34 больных женского, пола менструального возраста маточное кровотечение в виде меноррагий и метроррагий мы отметили в 32 случаях. У 21 больной были меноррагии; у 21 метроррагий, причем у 10 больных мы наблюдали и то и другое.

Больных с маточным кровотечением при острой форме болезни Верльгофа было 3, при подострой форме - 3 и при хронической рецидивирующей форме - 26.

Кровоточивость десен и кровотечения из слизистой полости рта - довольно частый симптом при болезни Верльгофа. У наших больных мы наблюдали его 19 раз. Изолированно от других видов кровоточивости не встречали.

Кровотечения из внутренних органов: легочные, почечные (в виде кровохаркания, гематурии), кровоизлияния в плевральную полость, в свободную брюшную полость, а также кровоизлияния в среднее ухо, "кровавый пот", "кровавые слезы", кровоизлияния под ноготь, хотя и редко, но встречаются при болезни Верльгофа. Из перечисленных, редко встречающихся локализаций кровоточивости, кровоизлияние в брюшную полость мы наблюдали только один раз.

Кровотечения из ушей мы наблюдали в сочетании с другими видами кровотечений у 3 больных (из 55).

При обследовании сердечно-сосудистой системы у больных болезнью Верльгофа при острой форме болезни или при резком обострении хронической рецидивирующей формы выявляется тахикардия с учащением пульса до 120-140 ударов в 1 минуту. Пульс мягкий, нитевидный, до полного исчезновения на периферических сосудах. При аускультации сердца определяются систолические шумы на верхушке сердца. При выраженной анемии больные отмечают ишемические боли в области сердца. Резко уменьшается объем циркулирующей крови при обильных кровопотерях в короткий срок.

Учащение пульса до 100-120 ударов в одну минуту мы наблюдали у 11 больных. Это были больные с выраженной анемией, с тяжелым общим состоянием. Систолический шум на верхушке сердца при выраженной анемии выслушивался у 15 больных. Артериальное кровяное давление снижалось до 60-30, а иногда и не определялось в острых случаях с большой кровопотерей.

Дыхательная система остается в основном без изменений. Иногда наблюдаются кровоизлияния в плевральную полость с образованием гемоторакса. Легочных кровотечений мы не наблюдали.

Периферические лимфатические узлы мягкие, безболезненные, не увеличенные. Некоторые авторы указывают на увеличение периферических лимфатических узлов у больных в период обострения болезни Верльгофа.

Живот при пальпации, как правило, мягкий, безболезненный. Иногда при наличии желудочно-кишечного кровотечения имеется рефлекторное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области. Здесь же при этом отмечается болезненность. Этот признак мы наблюдали у 5 наших больных.

Печень не увеличена, мягкая, безболезненная. Желтухи не наблюдается.

Органы мочевыделительной системы при болезни Верльгофа без изменений. Иногда бывает почечное кровотечение. Почечного кровотечения у наших больных мы не наблюдали.

Селезенка привлекает особое внимание врача, обследующего больного. Селезенка бывает редко и мало увеличенной. И. А. Кассирский пишет: "При болезни Верльгофа не наблюдается спленомегалии, но и вообще увеличения селезенки". Некоторые авторы все же отмечают увеличение селезенки. Так, В. А. Шаак пишет: "Селезенка увеличена, но в меньшей степени, чем при гемолитической желтухе и при тромбофлебитической спленомегалии". Н. Н. Милостанов отмечает увеличение селезенки при болезни Верльгофа у трети оперированных больных (25 человек всех оперированных). Другие же авторы считают, что при увеличении селезенки необходимо ожидать другое заболевание.

Мы ни разу не наблюдали спленомегалии при болезни Верльгофа. Пальпаторно и перкуторно при обследовании больного селезенка не превышает нормальных границ ("длинник ее проецируется на поверхность тела между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии слева").

Иногда при острой форме болезни Верльгофа или резком обострении хронического течения болезни отмечается подъем температуры от 30-41° (36,6° утром, 40-41° вечером- А. В. Гуляев, М. Д. Тушинский). Повышенную температуру мы отмечали у 11 наших больных (от 37,5- 40°).

Симптом Кончаловского - Румпель-Лееде ("симптом жгута") чаще бывает положительный, но не всегда. Не всегда его выраженность параллельна нарастанию степени кровоточивости, "особенно если кровотечения превалируют из слизистых оболочек". Е. И. Шур указывает на неспецифичность данного симптома для геморрагических проявлений. Он считает, что иногда этот симптом бывает положительным у здоровых людей и в 50% случаев при других заболеваниях.

Признак Кончаловского у наших больных был 11 раз резко положительным, то есть после пятиминутного наложения жгута на среднюю треть плеча появлялись множественные мелкие в виде точек петехиальные кровоизлияния на коже на месте наложения жгута и дистальнее его. Положительным он был у 29 больных - мелкие точечные кровоизлияния через 5 минут становились обильными, но не циркулярно вокруг плеча, а только на передней поверхности. Слабоположительный признак Кончаловского имелся у 6 больных (геморрагические точки через этот же срок были редкими). И у 9 больных признак Кончаловского-Румпель-Лееде мы считали отрицательным (после снятия жгута на конечности не оставалось никаких геморрагических высыпаний, хотя носовые, маточные и другие кровотечения у больных в это же время были).

Более постоянным при болезни Верльгофа является симптом щипка. Симптом оценивается как положительный, если на месте щипка появляется значительный кровоподтек через несколько часов и более четко на следующий день - "на месте легкого щипка отмечается обширный экстравазат".

У наших больных симптом щипка мы отметили 50 раз.

При болезни Верльгофа мы отмечаем положительным молоточковый симптом у 25 больных. У них легкое постукивание перкурсионным молоточком над грудиной, лучевой костью, по ходу гребешка большеберцовой кости вызывало кровоподтек. Инъекционный симптом был положительным у 44 больных. Симптом укола положительный у 48 наших больных.

Наличие этих симптомов при болезни Верльгофа отмечают Г. А. Алексеев, И. А. Кассирский, М. Д. Тушинский, А. Я. Ярошевский.

Симптом щипка и молоточковый симптом "представляют собой видоизмененную пробу на длительность кровотечения путем закрытой травмы подкожных капилляров". Здесь при отсутствии тромбоцитов и имеющемся дефекте стенки сосуда происходит выхождение тромбоцитов.

Изменения крови . Наряду с клиническими симптомами при болезни Верльгофа имеются характерные изменения и со стороны периферической крови. В период ремиссии кровь больного обычно мало чем отличается от крови здорового человека, разве что небольшим понижением числа тромбоцитов. В стадии же обострения хронической формы болезни или при острой и подострой форме, при имеющемся обильном кровотечении картина крови представляет постгеморрагического типа гипохромную анемию с понижением числа эритроцитов, снижением процента гемоглобина и уменьшением цветного показателя. Особенно характерно снижение числа тромбоцитов до полного их исчезновения в периферической крови у некоторых больных.

Картина крови при болезни Верльгофа всецело зависит от фактора кровотечения, его размеров, длительности и времени, прошедшего после кровотечения.

Число эритроцитов в период обострения болезни Верльгофа снижается до 2 000 000-1 500 000 и даже до 1 000 000 и ниже. Мы наблюдали снижение числа эритроцитов в период резкого обострения болезни до 750 000, то есть почти в шесть раз меньше числа, принятого за норму здорового человека.

Сдвиг эритроцитов до нормобластов в периферической крови у наших больных наблюдался 9 раз.

Процент гемоглобина падает параллельно снижению числа эритроцитов при нарастающей кровоточивости до 30-20% и ниже. А. В. Гуляев указывает на снижение гемоглобина до 16% при острой форме болезни Верльгофа.

У наших больных снижение процента гемоглобина мы наблюдали до 11% (по шкале Сали I).

Цветной показатель по нашим наблюдениям уменьшался до 0,4. У некоторых больных он был близок к норме или нормальным.

В формуле белой крови наблюдается некоторое увеличение числа лимфоцитов. У отдельных больных мы наблюдали увеличение числа лимфоцитов до 78. Лимфоцитоз мы отметили у 26 больных.

При острой форме или обострении (рецидиве) хронической формы болезни Верльгофа, при наличии большой кровопотери, имеется ускоренная реакция оседания эритроцитов до 70-80 мм в 1 час.

Наличие анизоцитоза мы имели в анализах крови у 19 больных; пойкилоцитоз отмечен у 16 больных и полихромазия у 8 больных.

Время свертываемости крови при болезни Верльгофа, по мнению некоторых авторов, остается нормальным. Г. А. Алексеев отмечает повышение времени свертываемости крови в начале кровотечения, связанного с тромбопенией, а в конце и в период ремиссии свертываемость крови близка к нормальной. Б. П. Шведский отмечает замедление времени свертываемости крови (по методу Фонио) до 50 минут.

Известно, что при тромбоцитопении незначительное понижение свертываемости крови удлиняет продолжительность кровотечения. Поэтому надо учитывать подобное обстоятельство при оценке кровотечения у больного.

Самую большую свертываемость крови у наших больных мы отмечали 60 минут (при норме 6-10 минут).

Продолжительность кровотечения при болезни Верльгофа, как правило, удлинена. Вместо 2-4 минут, как бывает у здорового человека, кровотечение из места укола продолжается много больше, до 10 минут, до 18-20 минут и даже до 1 часа и более. Т. И. Белоглазова наблюдала кровотечение из места укола в течение 5 часов в период рецидива хронической формы болезни Верльгофа.

Продолжительность кровотечения нормальной была у 21 больного и более нормы у 33 больных, при этом у 13 человек кровотечение из места укола продолжалось до 20 минут и более. Самая большая продолжительность кровотечения равнялась 60 минутам.

Г. А. Алексеев отмечает полный параллелизм между временем кровотечения и степенью тромбоцитопении. При этом создающийся рыхлый сгусток крови не преграждает путь крови, выходящей через дефект в сосуде после укола.

Этот же параллелизм можно проследить и при проверке ретракции кровяного сгустка. На высоте кровотечения и при наличии выраженной тромбоцитопении ретракция кровяного сгустка у больных болезнью Верльгофа или резко замедлена или полностью отсутствует. При этом отмечается извращенность ретрактильности кровяного сгустка. В первые часы (2-4 часа), когда в нормальных условиях уже должна отделиться сыворотка, этого не наблюдается. Сгусток остается рыхлым, и только к концу суток (а иногда и дольше!) появляется свободная сыворотка.

Полное отсутствие ретракции кровяного сгустка мы наблюдали у 31 больного; у 19 больных ретракция была извращена, то есть в первые часы не было отделения сыворотки, ретрактильность кровяного сгустка оказалась замедленной или резко замедленной.

В период ремиссии ретракция кровяного сгустка часто остается нормальной.

Протромбин крови при болезни Верльгофа чаще остается без отклонения от нормы.

У наших больных протромбиновый индекс был проверен в 10 случаях, причем колебания наблюдались от 77% до 104%.

Женский журнал www.. Г. Мясникова

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) – заболевание, которое относится к группе геморрагических диатезов и характеризуется повышенной кровоточивостью вследствие снижения уровня тромбоцитов в крови.

Причины

Этиология заболевания до конца не выяснена. Врачи различают две формы болезни Верльгофа в зависимости от причин ее возникновения:

• первичная форма – может быть как наследственного характера, что встречается довольно редко, так и приобретенного, которая развивается чаще всего после перенесенного инфекционного заболевания;
• вторичная форма – является лишь одним из признаков других заболеваний.

Основной причиной возникновения болезни Верльгофа считается недостаточная выработка тромбоцитов мегакариоцитами – клетками костного мозга – из-за нарушения их функционирования.

Механизм развития

В основе развития заболевания лежит разрушение тромбоцитов антителами, выработанными в самом организме. Они могут проявляться через 1-3 недели, если:

• пациент переболел бактериальной или вирусной инфекцией;
• при приеме лекарственных препаратов возникла индивидуальная непереносимость;
• имели место переохлаждение или сильный перегрев организма;
• проводились хирургические операции;
• пациент недавно перенес травму;
• проводились профилактические прививки.

Но иногда причину пускового механизма выяснить вообще не удается.

После появления аутоантител в крови наблюдается повышенная агглютинация («склеивание») тромбоцитов, в результате чего образуются микротромбы, закупоривающие мелкие кровеносные сосуды.

Стенки сосудов из-за повышенной проницаемости, возникающих вследствие нехватки серотонина (вырабатываемого тромбоцитами сосудосуживающего вещества) пропускают наружу кровь; возникают гематомы в тканях или начинается наружное кровотечение.

Помимо этого, из-за тромбов, которые частично или полностью перекрывают просветы кровеносных сосудов, к органам и тканям поступает меньше кислорода и питательных веществ. Развивается ишемия многих органов, в том числе головного мозга, почек, печени и сердца.

При болезни Верльгофа, помимо количественного и качественного изменения тромбоцитов, наблюдаются нарушения в системе свертывания крови, в результате которых сгусток крови при кровотечениях слишком рыхл. Он не обладает ретракцией (самопроизвольным сжатием, стягиванием краев раны), что ведет к повторным кровотечениям.

К тому же из-за постоянного потребления тромбоцитов при остановке кровотечений их уровень в крови значительно снижается, что усиливает тромбоцитопению. Свертываемость крови ухудшается, кровотечения становятся длительными, трудноостанавливаемыми. В результате может развиться тяжелая .

Классификация проявлений болезни Верльгофа

Заболевание классифицируется по различным критериям: по формам, течению, степени тяжести и периодам.

Формы болезни:

• гетероиммунная (возникает при воздействии на организм различных факторов, таких, как антигены, вирусы; протекает остро и имеет благоприятный прогноз);
• (развивается вследствие выработки организмом антител против собственных тромбоцитов, клеток костного мозга, вырабатывающих тромбоциты, и против родоначальницы всех элементов крови – стволовой клетки; протекает в хронической форме с частыми рецидивами).

Течение болезни:

• острое (длится до полугода);
• подострое (3-4 месяца);
• хроническое (свыше полугода):

С частыми рецидивами;

С редкими рецидивами;

С непрерывными рецидивами.

Периоды болезни:

• обострение (криз);
• ремиссия:

Клиническая (отсутствие кровотечений при сохраняющейся в крови тромбоцитопении);

Клинико-гематологическая (полное отсутствие кровотечений и тромбоцитопении в крови).

Степени тяжести течения болезни Верльгофа:

• легкая (выражен только кожный синдром);
• средняя (геморрагический синдром умеренно выражен в виде незначительных кровотечений и кожных проявлений; при лабораторном анализе в крови наблюдается тромбоцитопения – 50-100 * 10 9 /л);
• тяжелая (характеризуется обильными, частыми и длительными кровотечениями, выраженным кожным синдромом, тяжелой анемией в результате кровотечений и тромбоцитопенией в крови – 30-50 * 10 9 /л).

По клинической картине существуют два типа тромбоцитопенической пурпуры:

• «сухой» – у пациента выражен только кожный геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу;
• «влажный» – проявляется в сочетании кровоизлияний с кровотечениями.

Данная классификация по степени тяжести немного условна, поскольку не всегда степень кровоточивости соответствует уровню тромбоцитопении в крови.

Симптомы болезни

Острая форма заболевания возникает спонтанно и быстро прогрессирует. В начальной стадии болезни проявляются общие симптомы недомогания:

• повышение температуры тела до 38 ˚ ;
• рвота;
• снижение аппетита;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• боль за грудиной или в животе;
• мелкие кровоизлияния или небольшие синяки на коже.

Затем к общей клинической картине присоединяется геморрагический синдром:

• кровоизлияния в слизистые оболочки миндалин, твердого и мягкого неба, конъюнктиву, склеру, стекловидное тело, сетчатку, глазное дно и барабанную перепонку;
• маточные кровотечения и обильные продолжительные менструации;
• обширные гематомы и мелкие кровоизлияния на коже;
• кровотечения из слизистых оболочек десен, ;
• желудочно-кишечные кровотечения, в результате чего можно увидеть кровь в кале;
• почечные кровотечения, свидетельством которых может быть ;
• длительное кровотечение после удаления зуба, которое не поддается остановке обычными методами;
• редко – кровохарканье и кровотечение из глаз (« »).

Основные характеристики геморрагического синдрома при болезни Верльгофа:

• степень кровотечения не соответствует травме;
• возникновение кровотечений без видимых причин, чаще в ночное время;
• разнообразие элементов геморрагической сыпи – от мелких петехий (точечные кровоизлияния) до обширных гематом;
• разнообразная окраска элементов сыпи – от багровой до желтой или синевато-зеленой в зависимости от давности кровоизлияния – так называемая «шкура леопарда» или «шагреневая кожа»;
• безболезненность гематом;
• выраженная асимметрия геморрагической сыпи.

Кровоизлияния и кровотечения из слизистых являются основными клиническими симптомами. При этом они могут возникать спонтанно или же в результате незначительных травм и мелких медицинских процедур (инъекции, забор крови из пальца).

Кровоизлияния чаще всего возникают на передней поверхности тела и конечностей, они могут быть разных размеров и склонны к слиянию.

В дальнейшем общее состояние усугубляется длительной аномальной лихорадкой и нарушениями со стороны центральной нервной системы:

• глубокий патологический сон;
• раздражительность;
• общая заторможенность;
• ухудшение зрения – расплывчатость, нечеткость предметов;
• заторможенная речь;
• односторонний паралич;
• дезориентация в пространстве;
• атаксия (нарушение равновесия и координации движений);
• острые психические состояния.

В крови при лабораторных исследованиях наблюдается выраженная тромбоцитопения и снижение уровня гемоглобина. Из-за анемии возможно возникновение тахикардии. Но после нормализации показателей крови она обычно исчезает.

Для хронической формы заболевания острое начало не характерно. Общие симптомы слабо выражены, почти незаметны, и появляются задолго до основных признаков заболевания. Геморрагический синдром начинается с небольших носовых кровотечений, мелких кровоизлияний и продолжительных кровотечений после хирургических операций.

Осложнения болезни Верльгофа

• Постгеморрагическая анемия;
• кома;
• летальный исход из-за чрезмерной острой кровопотери или как следствие кровоизлияния в мозг или другие жизненно важные органы.

Диагностика

Постановка диагноза болезни Верльгофа проводится в несколько этапов:

• сбор жалоб и их оценка;
• знакомство с анамнезом – опрос пациента;
• клинические проявления заболевания – осмотр больного;
• специфические методы – постановка проб жгута, щипка и Кончаловского-Румпель-Лееде, при которых положительные результаты в виде мелких кровоизлияний указывают на сниженную эластичность стенок сосудов;
• лабораторные исследования позволяют выявить в крови следующие показатели:

Тромбоцитопению – ниже 140 * 10 9 /л;

Увеличение длительности кровотечения по Дюке до 4 минут и более;

Снижение ретракции кровяного сгустка до 60-75%;

Повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге (больше 54-114/мкл) – могут быть морфологически изменены;

Появление антитромбоцитарных антител;

Функциональные нарушения тромбоцитов, увеличение их размеров и изменение формы;

Обнаружение в крови повышенных титров антител по отношению к определенным инфекционным возбудителям (например, к вирусам краснухи, цитомегаловирусу и др.);

Повышение уровня билирубина в крови;

При поражениях почек в крови повышается уровень мочевины и остаточный азот.

Несмотря на то, что основным диагностическим признаком является тромбоцитопения, ее однократного выявления в крови недостаточно для постановки окончательного диагноза. Поэтому через 2-3 дня проводится повторный анализ с тщательным изучением лейкоцитарной формулы крови.

Лечение

Методы и схемы лечения болезни Верльгофа полностью зависят от стадии заболевания, степени тяжести и течения. Они подразделяются на консервативные и радикальные.

В остром периоде необходимы срочная госпитализация и строгий постельный режим. Обильное питье, жидкая охлажденная пища дробными порциями.

Лечение проводится в четырех направлениях:

1. Гемостатическое:

• местное лечение кровотечений, например, использование гемостатической губки, фибриновой или желатиновой пленки, тромбина, пневмотампонов и тампонов с перекисью водорода, коагуленом, женским молоком, клауденом и др.;
• внутривенное введение аминокапроновой кислоты (при отсутствии крови в моче), этамзилата или дицинона, а также аскорбиновой кислоты с хлористым кальцием;
• для повышения свертываемости крови назначают пептон, атропин, адреналин в виде внутримышечных инъекций, перорально – настой травы яйцегуба и сезамовое масло.

1. Антианемическое:

• назначение сосудоукрепляющих средств – рутина, кверцетина, цитрина, аскорутина, черноплодной рябины, а также введение витаминов С и К, употребление фруктовых и овощных соков (апельсинового, лимонного, капустного, морковного);
• при развитии анемии показаны железосодержащие препараты;
• переливание крови, эритроцитарной или тромбоцитарной массы, раствора сухой плазмы, полиглюкина;
• лечение антианемином, печеночным экстрактом, камполоном;
• внутривенные инъекции иммуноглобулинов.

1. Гормональное:

• применение препаратов, которые повышают иммунитет, усиливают свертываемость крови и уменьшают проницаемость стенок кровеносных сосудов;
• гормоны-андрогены помогают при острой и хронической форме заболевания у женщин с нарушениями гормонального фона и обильными маточными кровотечениями, в том числе и менструальными (не оказывают практически никакого действия в период ).

После гормональной терапии часть пациентов выздоравливает, но у некоторых снижение доз или отмена препарата могут вызвать рецидив заболевания.

При «сухой» форме пурпуры гормоны не назначают.

1. Хирургическое:

• спленэктомия (удаление селезенки).В данное время этот метод лечения широко используется в тех случаях, когда терапия гормонами в течение четырех месяцев не дала результата. Операция проводится в период ремиссии – и ни в коем случае не в момент обострения и кровотечений.

При неэффективности спленэктомии (когда распад тромбоцитов происходит преимущественно в печени, а не вселезенке, как предполагалось) назначают иммунодепрессанты (цитостатики) вместе с гормонами – циклофосфан, азатиоприн и др.

Помимо этих четырех направлений, лечение различных форм заболевания включает:

• Соблюдение щадящего режима, ограничивающего риск травматизации.
• Диету – стол № 5, который включает довольно обширный список продуктов; это супы, нежирные сорта мяса, рыба, молочные продукты, каши, овощи, фрукты, мучные изделия и макароны.
• Витамины, соли .
• Кровоостанавливающий травяной сбор (крапива, водяной перец, тысячелистник, кукурузные рыльца и шиповник).
• Желчегонные препараты – лив-52, аллохол, холагол, холензим или желчегонный травяной сбор.
• Чередующиеся курсы дицинона, лития карбоната, адроксона, а также сочетания АТФ и магния сульфата, которые положительно влияют на функциональные свойства тромбоцитов.
• При наличии очагов хронической инфекции необходима их санация.
• При сопутствующих воспалительных процессах показан прием антибиотиков.

Все пациенты подлежат обязательной диспансеризации и должны находиться под постоянным наблюдением врача-гематолога. Следует помнить, что им противопоказаны аминазин, салицилаты, УФО, УВЧ и лечение тромбоцитарными ингибиторами – препаратами, угнетающими функцию тромбоцитов.

В период ремиссии необходимо направить все усилия на предупреждение обострений болезни и осложнений.

Прогноз

При своевременном обращении пациента за помощью и быстрой постановке диагноза прогноз заболевания вполне благоприятен. Известны случаи остро начавшегося заболевания и быстрого выздоровления после курса необходимой терапии.

Неблагоприятным прогноз может быть при развитии осложнений, а также в случаях, когда удаление селезенки оказалось неэффективным.

Беременность при болезни Верльгофа

Беременность при болезни Верльгофа наступает редко. И все же следует знать, как вести себя в период вынашивания плода.

Беременной женщине с диагнозом «болезнь Верльгофа» необходимо постоянное наблюдение и регулярные осмотры врача-гематолога. Именно он назначает лечение и корректирует дозы препаратов.

Спленэктомия во время беременности проводится только по жизненно необходимым показаниям.

В большинстве случаев беременность имеет благополучный исход. Ее прерывание, как и спленэктомия, показаны только в самых крайних случаях.

Во время лечения болезни Верльгофа нельзя кормить ребенка грудью, так как в молоке могут содержаться антитела. Поэтому младенца следует временно перевести на искусственное вскармливание.

Болезнь Верльгофа у детей

Болезнь может развиться как у взрослых, так и у детей разного возраста.

У новорожденных заболевание носит наследственный характер, но генетически не обусловлено, поскольку мать передает ребенку специфические антитела.

У детей постарше болезнь проявляется через 1-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания вирусного или бактериального происхождения, а также после профилактических прививок. У детей чаще, чем у взрослых, встречается хроническая форма болезни Верльгофа.

Мальчики и девочки болеют одинаково часто, но в старшем возрасте (после четырнадцати лет) девочки страдают этим заболеванием чаще.

Причины, механизм развития болезни и симптомы одинаковы для детей и взрослых. Но, в отличие от взрослых, для заболевания в детском возрасте характерно воспаление лимфатических узлов, и в 30% случаев проявляется увеличение селезенки (у взрослых селезенка при болезни Верльгофа увеличивается крайне редко).

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) – заболевание с волнообразным течением, которое обусловлено тромбоцитопенией и сопровождается повышенной склонностью к кровоизлияниям в кожу и слизистые оболочки.

Общая информация

Тромбоцитопения – состояние, при котором число тромбоцитов находится ниже нормы (180-320х10 9 /л). Тромбоциты синтезируются мегакариоцитами костного мозга и отвечают за свертываемость крови. Уменьшение их концентрации приводит к повышенной кровоточивости. Тромбоцитопению неизвестной этиологии классифицируют как болезнь Верльгофа или идиопатическую пурпуру.

Болезнь Верльгофа была описана впервые в 1735 году немецким врачом Паулем Верльгофом, но упоминания о ее симптомах встречались в трудах Гиппократа. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — самая распространенная форма первичного геморрагического диатеза (40% случаев).

Как правило, патология манифестирует в детском возрасте, поражая мальчиков и девочек с одинаковой частотой. В старших возрастных группах с ней в 2-3 раза чаще сталкиваются женщины в период гормональных перестроек (15-20 и 40-50 лет). В год регистрируется от 1 до 13 случаев болезни Верльгофа на 100000 человек.

Причины

Причины болезни Верльгофа достоверно не установлены. Предполагается, что главную роль играет неполноценность тромбоцитарного звена гемостаза, которая передается по наследству по аутосомно-доминантному принципу. Помимо этого, патология может быть связана с продукцией антитромбоцитарных антител, которые разрушают тромбоциты.

В 45% ситуаций идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых и детей развивается самопроизвольно. В 40% случаев ей предшествуют:

• вирусные заболевания – ветрянка, краснуха, паротит, корь, мононуклеоз;
• бактериальные патологии – коклюш;
• вакцинация;
• прием медикаментов (эстрогена, сульфаниламида) или токсических веществ (ртути, мышьяка, барбитуратов);
• длительное воздействие рентгеновского излучения;
• чрезмерная инсоляция;
• травмы;
• хирургические вмешательства.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей до года зачастую обусловлена трансплацентарной передачей антитромбоцитарных антител от матери. Это возможно, если:

• женщина страдает от болезни Верльгофа;
• наблюдается антигенная несовместимость тромбоцитов матери и плода.

Патогенез

Патогенез болезни Верльгофа основан на дисфункции мегакарциоцитарно-тромбоцитарной системы либо на аутоиммунном механизме.

При неполноценности тромбоцитарного звена имеют место количественные и качественные нарушения процесса формирования тромбоцитов. Число клеток, отвечающих за свертываемость крови, находится ниже нормы. В периоды обострений они становятся единичными.

Качественные изменения гемостаза при болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре) состоят в следующем. Мегакариоциты костного мозга, от которых должны отшнуровываются тромбоциты, имеют нормальную морфологию, но не способны полноценно продуцировать кровяные пластинки. В результате адгезивные свойства тромбоцитов существенно снижаются.

Аутоиммунный механизм развития тромбоцитопении, которая наблюдается при болезни Верльгофа, связан с прикреплением антигенов (вирусов, бактерий, лекарств) к поверхности тромбоцитов. Как следствие, иммунная система начинает вырабатывать антитела (Ig), которые разрушают не только антигены, но и клетки крови. При этом срок жизни тромбоцитов сокращается от 7 дней до нескольких часов. Их преждевременная гибель происходит в селезенке.

Наряду с дефицитом и изменением свойств тромбоцитов, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура сопровождаются:

• высокой проницаемостью стенок сосудов;
• ухудшением сократительной способности мышечных волокон сосудов из-за снижения концентрации серотонина;
• дефицитом плазменных факторов свертывания.

Формируется рыхлый кровяной сгусток, которые не отделяется от сыворотки, из-за чего увеличивается время кровотечения.

Симптомы

Основные симптомы болезни Верльгофа – кровоизлияния в кожу и кровотечения из эпителиальных оболочек, которые возникают спонтанно или под воздействием незначительным травм. Выделяют два варианта заболевания:

• «сухой» – сопровождается только кожным геморрагическим синдромом;
• «влажный» – характеризуется сочетанием кровоизлияний и кровотечений.

Особенности дерматологических проявлений:

• размер кровоизлияний варьируется от точечных петехий до ;
• несоответствие степени геморрагии и уровня травматического воздействия;
• цвет пятен меняется от багрового до зеленовато-желтого (он определяется стадией распада гемоглобина);
• петехии и экхимозы безболезненны и появляются асимметрично;

Кровоизлияния в слизистые оболочки локализуются в ротовой полости, склерах, глазном дне, барабанных перепонках.

При «влажном» варианте такой патологии, как болезнь Верльгофа или тромбоцитопеническая пурпура, наблюдаются кровотечения из носовых ходов (характерны для детей), десен (особенно после стоматологических манипуляций), ротовой полости. У женщин могут возникать маточные кровотечения. Редко имеют место почечные и желудочно-кишечные кровотечения.

В зависимости от продолжительности заболевания выделяют его острую (до 6 месяцев) и хроническую (более 6 месяцев) форму с различной частотой рецидивов. В циклическом течении тромбоцитопенической пурпуры разграничивают три периода:

• Геморрагический криз. Наблюдаются кожная геморрагия и кровотечения, а также существенные отклонения гематологических показателей.
• Клиническая ремиссия. Внешние проявления заболевания отсутствуют, тромбоцитопения сохраняется.
• Клинико-гематологическая ремиссия. Гематологические маркеры нормализуются.

Болезнь Верльгофа у детей и взрослых в большинстве случаев не дополняется другими патологическими проявлениями, поскольку состояние внутренних органов не изменяется.

Без лечения патология может привести к:

• тяжелой анемии;
• профузным кровотечениям;
• нарушению работы сердечно-сосудистой системы.

Самым тяжелым осложнением патологии является кровоизлияние в головной мозг. Его симптомы:

• покраснение склер;
• сильная головная боль;
• судороги;
• рвота;
• неврологические нарушения.

Диагностика

Диагностика болезни Верльгофа проводится на основании клинических проявлений и лабораторных исследований.

Основные гематологические маркеры, характерные для патологии:

• уровень тромбоцитов ниже 150х10 9 /л;
• увеличение времени кровотечения по Дьюке (более 1,5-2 минут);
• снижение ретракции (скорости отхождения) кровяного сгустка.

Кроме того, проводятся эндотелиальные пробы – жгута, щипка, уколочная. В период криза они оказываются положительными (в результате воздействия петехии появляются в повышенном количестве). Исследование костного мозга демонстрирует нормальное или увеличенное число мегакариоцитов.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура дифференцируется от лейкоза, гемофилии, геморрагического васкулита, желудочно-кишечного кровотечения, дизовариального кровотечения (у девушек) и других заболеваний.

Лечение

Лечение болезни Верльгофа зависит от тяжести ее проявлений. При кровотечениях назначается интенсивный курс кровоостанавливающих препаратов, среди которых:

• аскорбиновая кислота;
• раствор хлорида кальция;
• витамин Р-цитрин;
• рутин.

При необходимости проводится переливание крови или тромбоцитарной массы.

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в период криза включает:

• глюкокортикоиды – преднизолон, метил-преднизолон, даназол;
• иммуноглобулины и препараты интерферона;
• иммунодепрессанты – винкристин, циклофосфамид, азатиоприн;
• средства, улучшающие структуру сосудов, – аминокапроновая кислота, этамзилат.

В случае неэффективности терапии проводится тромбоэмболизация сосудов селезенки либо ее удаление (спленэктомия). Показанием к операции являются частые и обильные кровотечения. Ее осуществляют детям старше 5 лет. После хирургического вмешательства 70-80% пациентов полностью выздоравливает, остальные нуждаются в поддерживающем лечении.

Для коррекции геморрагической анемии применяются препараты, которые стимулируют кроветворение. В тяжелых случаях проводят переливание отмытых эритроцитов.

Прогноз

Болезнь Верльгофа имеет благоприятный прогноз при условии адекватного лечения. Летальность составляет 4-8%. Основные причины смерти – кровоизлияния в головной мозг и массивные кровопотери.

Профилактика

Болезнь Верльгофа – гематологической заболевание, обладающее неустановленной этиологией, поэтому направления его предупреждения не разработаны. При обнаружении патологии вторичная профилактика направлена на недопущение кровотечений. Основные меры:

• острожное проведение медицинских манипуляций;
• предупреждение инсоляции;
• освобождение от занятий спортом;
• отказ от препаратов, которые замедляют агрегацию тромбоцитов;
• проверка гематологических показателей после каждого перенесенного заболевания;
• диспансерное наблюдение за пациентом после геморрагического криза.

Источники

• Финкельштейн Л. О. Болезнь Верльгофа // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: в 86 т. (82 т. и 4 доп.). - СПб., 1890-1907.

Изменения слизистой оболочки полости рта при болезнях крови и кроветворных органов

Заболевания системы крови проявляются в полости рта разнообразными клиническими симптомами. Нередко стомато­лог первым встречается с таким больным. Это обстоятельство обязывает врача не только правильно оценить клинические про­явления, но и четко определить, что делать с таким больным.

Лейкозы - системные заболевания крови. Различают ост­рый и хронический лейкоз. Поражения слизистой оболочки от­мечается у 90,9% больных острым лейкозом.

В клинической картине острого лейкоза различают три стадии:

а) геморрагическую;

б) язвенно-некротическую (ангинозную);

в) анемическую.

В течении заболевания выявляются три периода:

1) начальный период, который продолжается две-три не­дели. В этот период появляется боль в челюстях, наблюдается кровотечение из десен;

2) второй период характеризуется нарастанием симптомов; повышается температура, достигающая 38-40 °С развивается язвенно-некротический гингивит без реактивного воспаления по периферии, некроз тканей сопровождается сильной болью, нарушается прием пищи, усиливается патологическая подвиж­ность зубов;

3) третий период сопровождается скачкообразным усиле­нием всех симптомов.

Лейкозы у детей и не имеет ярко выраженной общей симп­томатики, но изменения слизистой оболочки полости рта ти­пичны. Гиперпластические процессы, характерные при лейко­зах у взрослых, у детей встречаются реже, преимущественно в старшем возрасте и у подростков.

Для лейкоза характерно развитие некротических процес­сов на слизистой оболочке миндалин, небных дужек, языка, нёба, щек, десен. Гингивиты имеют катаральный или язвенный характер. Десневые сосочки сильно повреждены, вплоть до обширных некрозов с вовлечением в процесс всего эпителия и подслизистой ткани. На языке в местах прилегания к зубам образуются язвы. Участки некроза появляются на внешне не измененной слизистой оболочке полости рта. Они белого цве­та, как после химического ожога, и находятся на уровне ок­ружающей слизистой оболочки, постепенно увеличиваются в размере.

При общем удовлетворительном состоянии ребенка рас­пространение некроза приостанавливается. Реакция окружаю­щих тканей слабая или отсутствует. В связи с тромбоцитопенией при лейкозе часто происходят кровоизлияния в области уча­стка поражения, в связи с чем некротизированная ткань окра­шивается в темно-бурый цвет. Участки некроза отторгаются очень медленно, они приподнимаются над уровнем слизистой оболочки в виде некротической пробки. При заживлении эпи­телий проникает под край такой пробки, и после ее отторже­ния остается небольшой быстро эпителизирующийся дефект.

Острые лейкозы обычно начинаются, как острые инфекци­онные заболевания, и нередко в течение определенного време­ни остаются нераспознанными. Ранние проявления в полости рта могут привести ребенка к врачу-стоматологу, поэтому при всех язвенных гингивостоматитах и при катаральных воспали­тельных процессах, резистентных к терапии в течение 3-5 дней, необходимо обязательное срочное исследование крови для выявления системного заболевания. Ранняя диагностика и лечение этих заболеваний способствуют своевременному выве­дению больного ребенка в фазу ремиссии.

В диагностике острого лейкоза важная роль принадлежит общим симптомам: недомогание, носовые, маточные и другие кровотечения, головная боль, быстрая утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов, лимфатические узлы увеличе­ны, незначительно болезненны. Результаты клинического ис­следования крови являются основополагающими.

Хронические лейкозы протекают в две стадии. Патологи­ческие изменения слизистой оболочки полости рта характерны для второй стадии, либо ремиссии заболевания. Они имеют ха­рактер геморрагии, язвенно-некротических поражений и опухолеподобных разрастаний.

Дифференциальный диагноз проводится с гипертрофичес­ким гингивитом, язвенно-некротическим стоматитом бактери­альной этиологии, одонтогенным остеомиелитом, болезнью Верльгофа, ангиной Венсана.

Лечение комплексное. Симптоматическое местное лече­ние должно быть крайне осторожным вследствие возможного профузного кровотечения. Уход за полостью рта должен быть щадящим. Общее лечение проводится в гематологическом ста­ционаре. В процессе лечения больных цитостатическими препа­ратами и антибиотиками могут возникать осложнения, связан­ные с изменениями реактивности организма: кандидоз, аллер­гические поражения, хронический рецидивирующие афтозный стоматит, вирусные инфекции.

Агранулоцитоз. В основе данного заболевания лежит ис­чезновение гранулоцитов из периферической крови. По вопро­су этиологии существует несколько точек зрения:

а) инфекционные заболевания такие, как брюшной тиф, малярия, туберкулез;

б) бензольная интоксикация, пары бензина;

в) влияние ионизирующей радиации при передозировке и нарушении правил защиты.

Заболевание развивается остро с явлениями лихорадки, слабости, кровотечения из какого-либо участка десны, некроза миндалин и других участков слизистой оболочки. Агранулоци-тоз сопровождается резкой лейкопенией, ниже 1000 с полным исчезновением гранулоцитов.

Общее лечение проводит гематолог. Местное лечение предполагает комплекс мероприятий, предупреждающих разви­тие вторичной инфекции.

Гиперхромная или фолиево-дефицитная анемия (болезнь Аддисон-Бирмера). Заболевание характеризуется наличием медленного темпа созревания эритроцитов (результат недостат­ка в организме витамина В). Наиболее ранними симптомами за­болевания являются жжение и изменения языка. Он становит­ся гладким, полированным, появляются ярко-красные пятна. При слиянии последних весь язык становится малинового цве­та (глоссит Гунтера-Меллера). Нередко этому состоянию со­путствуют парестезия слизистой оболочки, боль в области мышц языка, гипосаливация.

Диагноз ставят на основании результатов клинического анализа крови: уменьшение количества эритроцитов, при уме­ренном снижении уровня гемоглобина с высоким цветовым по­казателем (1,3-1,5).

Лечение комплексное, проводится врачом-терапевтом. Местно назначают аппликации маслом шиповника, полоскания слизистыми отварами и раствором аскорутина.

При апластической и гипопластической анемии имеется полное поражение всего костного мозга. Состояние детей, как

правило, очень тяжелое, во рту резко выражены некрозы, гемор­рагические высыпания, отмечаются кровотечения из носа и десен.

Характерным симптомом анемий является гингивит Барлоба. Им болеют дети до 2 лет. Десневой край в области проре­зывающихся зубов отечен, гиперемирован, с цианотичным от­тенком, кровоточит. После сна на подушке ребенка имеются следы слюны, смешанной с кровью.

Полицитемия (зритремия, болезнь Вакеза). Этиология не­известна. При данном заболевании отмечается гиперпластичес­кий процесс - разрастание костномозговой (миелоидной) тка­ни, сопровождающееся повышенной продукцией кровяных эле­ментов, в основном эритроцитов.

Слизистая оболочка полости рта приобретает ярко-крас­ную окраску с цианотичным оттенком, краснеет кончик носа, мочки ушей. Десневые сосочки становятся рыхлыми, отечными при прикосновении легко кровоточат, зубы могут быть по­движными. У больных, помимо перечисленных симптомов, от­мечаются носовые кровотечения, быстрая утомляемость, склон­ность к тромбообразованию.

Диагноз ставится на основании лабораторных исследова­ний картины крови (отмечается увеличение всех клеточных эле­ментов - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), гемоглобин резко увеличивается до 140 ед. Дифференциальный диагноз -изменения в полости рта на фоне заболеваний эндокринной си­стемы (диабет), при авитаминозе С.

Лечение при эритремии проводят гематологи.

Геморрагические диатезы - собирательное понятие, объе­диняющее группу различных по своей природе заболеваний, от­личительным признаком которых является кровоточивость, то есть временная или постоянная врожденная или приобретенная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые возникают как самопроизвольно, так и под влиянием незначи­тельной травмы. Этапы анамнестического исследования пред­ставлены в таблице 12.1.

Таблица 12.1 Основные этапы анамнестического исследования больного геморрагическим диатезом

Этапы клинического и параклинического исследования больного геморрагическим диатезом представлены в табли­це 12.2.

Таблица 12.2 Основные этапы клинического и параклинического исследования больного геморрагическим диатезом

При геморрагических диатезах у детей на слизистой обо­лочке щек, губ, на мягком небе часто видны множественные ге­моррагии, слегка приподнятые над уровнем окружающей сли­зистой оболочки, иногда кровоточащие. На коже также имеют­ся кровоизлияния.

При гемофилии геморрагических высыпаний обычно не бывает, но часто наблюдаются кровотечения из десен, в области кариозных зубов, из полости зуба при ее перфорации, из лунки выпавшего или удаленного молочного зуба.

Переходя к анализу полученных субъективных и объектив­ных данных, необходимо определить, к какой из трех основных патогенетических групп можно отнести геморрагический синд­ром у обследуемого больного:

I . К геморрагическим коагулопатиям, обусловленным нару­шениями свертывающей системы крови. Они могут быть врож­денными (гемофилия А, В, врожденный дефицит различных фактором свертывания крови), или приобретенными (передози­ровка антикоагулянтов прямого и непрямого действия).

II . К тромбоцитопениям или тромбоцитопатиям, гемор­рагическим диатезам по причине уменьшения содержания в крови тромбоцитов или изменения их функциональных свойств. Эти геморрагические диатезы тоже могут быть врожденными, генетически обусловленными (тромбостения Гланцамана и др.) или приобретенными (тромбоцитопения и тромбоцитопатии при лейкозах, системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, интоксикациях и других воздействиях).

III . К геморрагическим вазопатиям, обусловленным пора­жениями сосудистой стенки врожденного или наследственного характера (гемангиомы и телеангэктазии) или приобретенными в результате иммунных либо токсических воздействий на сосуды.

Дифференциальную диагностику геморрагических диате­зов следует проводить с учетом важнейших клинических ориен­тиров:

1) анамнестические данные;

2) предшествующие и "фоновые" заболевания;

3) тип кровоточивости.

При оценке жалоб, объективных данных и некоторых лабо­раторных показателей у обследуемого больного необходимо вы­явить один из пяти указанных типов кровоточивости (табл. 12.3):

Таблица 12.3 Клинико-лабораторные критерии типов кровоточивости

1) гематомный тип кровоточивости следует диагностиро­вать по массивным, напряженным, очень болезненным кровоиз­лияниям в крупные суставы, большим расслаивающим ткани кровоизлияниям в мышцы, в подкожную, подслизистую клет­чатку, под апоневрозы и фасции, в серозные оболочки и так да­лее. В результате развиваются тяжелые деформирующие артро­зы, атрофии мышц, контрактуры. Наблюдаются профузные посттравматические кровотечения. Любые операции опасны, особенно удаление зубов.

На слизистой оболочке полости рта можно обнаружить ге­моррагические пузыри различных размеров, трансформирую­щиеся затем в эрозии или язвы. Травмы мягких тканей полос­ти рта приводят к появлению напряженных болезненных гема­том и длительных кровотечений.

Гематомный тип кровоточивости характерен почти исклю­чительно для нарушения внутреннего механизма свертывания крови врожденных (гемофилия А, В) или приобретенных (им­мунные ингибиторы факторов свертывания). Следует оценить время свертывания крови, которое, как правило, значительно увеличено;

2) при диагностике петехиально-пятнистого или микроциркуляторного типа кровоточивости следует обратить внима­ние на безболезненные, ненапряженные петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку. Кровоизлияния (часто диапедезные) не сдавливают мягких тканей, не вызывают их де­струкции. Кровоизлияния в суставы нехарактерны, опорно-дви­гательный аппарат интактен.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости наблюдается при врожденных и приобретенных нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обеспечивающего остановку кровотече­ний в зоне микроциркуляции. Этим объясняются характерные для данного типа кровоточивости носовые, маточные кровоте­чения, кровоизлияния в слизистую оболочку и головной мозг. Кровотечения при полостных хирургических вмешательствах редки. Серьезную опасность представляют тонзиллэктомия и другие операции на ЛОР-органах.

Характерны десневые кровотечения в результате малейших травм, петехиальные высыпания на слизистой оболочке полос­ти рта, число которых увеличивают различные травмирующие факторы. При выраженных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, экстракции зубов сопровождаются профузными крово­течениями. Необходимо проверить симптомы "щипка" и "жгу­та", которые будут положительными. Время кровотечения уве­личено, ретракция кровяного сгустка снижена. Количество тромбоцитов при тромбоцитопениях уменьшено, а при тромбоцитопатиях может оставаться в пределах нормы;

3) смешанный или микроциркуляторно-гематомный типа кровоточивости характеризуется сочетанием двух ранее назван­ных типов;

4) при диагностике васкулитно-пурпурного типа кровото­чивости необходимо обратить внимание на воспаление в сосу­дах. Эти формы весьма многообразны, но их объединяет то, что геморрагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспалительных изменений и общих иммуно-аллергических или инфекционно-токсических нарушений.

Наиболее ярким представителем этой группы заболеваний является геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Следует подчеркнуть, что геморрагические высыпания на коже симметричны, располагаются на туловище и конечностях, на слизистой оболочке полости рта, четко ограничены, слегка приподняты из-за воспалительной инфильтрации и отека.

Можно выяснить, что появлению геморрагии на коже и слизистой оболочке полости рта часто предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений, узелков, пу­зырей, которые затем приобретают багровый вид из-за пропи­тывания кровью. Кровоизлияния нередко имеют сливной харак­тер, сопровождаются некрозом кожи и слизистой оболочки. Геморрагическую сыпь следует искать над суставами, в кото­рых развивается иммунное воспаление с выраженной экссуда­цией.

При геморрагическом васкулите следует обратить внима­ние на абдоминальные кризы с болью в животе, рвотой, жид­ким стулом, обильными кишечными кровотечениями. Как пра­вило, поражаются сосуды почек. Геморрагии на коже и слизи­стых оболочках могут оставлять после себя длительно сохраня­ющуюся бурую пигментацию, которая периодически светлеет или темнее. Исследование системы гемостаза не выявляет суще­ственных отклонений от нормы;

5) ангиоматозный тип кровоточивости следует заподо­зрить при упорных повторных кровотечениях одной-двух лока­лизаций. Он выявляется при различных формах телеангиэктазий (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) и микроангиоматозах.

Кровотечения возникают только из тех мест, где имеются телеангиоэктазы или ангионы (носовые, легочные и желудочно-кишечные геморрагии, реже гематурия). Существенных наруше­ний в системе гемостаза при традиционных исследованиях не выявляется.

После анализа жалоб больного, анамнеза, учета фоновых и предшествующих заболеваний, определения типа кровоточи­вости следует перейти к дифференциальной диагностике от­дельных форм геморрагических диатезов (табл. 12.4.). Каждое из представленных в этой таблице заболеваний может быть об­наружено в случае возникновения кровотечения из органов или слизистой оболочки полости рта, что повышает роль стомато­лога в диагностике этих заболеваний. Необходимо определить общие симптомы и предпринять простейшие, но информативные лабораторные исследования.

Таблица 12.4 Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов

• Что такое болезнь Верльгофа
• Симптомы Болезни Верльгофа
• Лечение Болезни Верльгофа
• К каким докторам следует обращаться если у Вас болезнь Верльгофа

Что такое болезнь Верльгофа

Тромбоцитопеническая пурпура - заболевание, которое развивается на фоне повышенной склонности тромбоцитов к агрегации («склеиванию»), проявляется повсеместным образованием микротромбов, приводя к закупорке просвета артерий мелкого калибра; также проявляется вторичным расплавлением клеток крови, тромбоцитопенией потребления (снижением количества тромбоцитов в единице объема крови в результате их активного использования в процессе тромбообразования). Кроме того, тромбоцитопеническая пурпура сопровождается ишемическим поражением головного мозга, сердца, почек, печени и многих других органов и систем. Тромбоцитопеническая пурпура является наиболее частой и яркой иллюстрацией геморрагического диатеза. Встречается у новорожденных, детей любого возраста и взрослых, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Причины тромбоцитопенической пурпуры в настоящее время неизвестны. Гипотезы о вирусной, иммунной и ферментопатической природе болезни пока не получили подтверждения. Наследственные формы заболевания встречаются сравнительно редко, тогда как приобретенные формы преобладают.

Патогенез (что происходит?) во время Болезни Верльгофа

Основным патологическим признаком болезни является снижение количества тромбоцитов в периферической крови, вследствие чего развивается выраженный геморрагический синдром гематомно-петехиального типа. Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) приводит к уменьшению тромбоцитарных компонентов свертывающей системы и развитию коагулопатического синдрома (нарушению свертываемости крови).

При идиопатической тромбоцитопении, когда не удается выявить причинный фактор, в костном мозге отмечается гиперпродукция мегакариоцитов и тромбоцитов. При иммунных формах тромбоцитопении разрушение пластинок тромбоцитов происходит под влиянием антител, при наследственных укорочение жизни тромбоцитов обусловлено нарушением активности ферментов гликолиза, дефектом структуры их мембраны, снижением уровня тромбопоэтинов. Посредством метода радиоактивной индикации выявляется резкое укорочение жизни тромбоцитов до 8-24 ч вместо 7-10 дней, в некоторых случаях их исчезновение.

У детей появлению тромбоцитопенической пурпуры нередко предшествуют острые респираторные вирусные инфекции, вакцинация (противодифтерийная, коклюшная, оспенная, коревая, полиомиелитная, гриппозная). У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура является врожденной, но не генетически обусловленной, поскольку связана с трансплацентарной передачей детям антитромбоцитарных изо- (мать здорова) и аутоантител (матери страдают болезнью Верльгофа). В генезе кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре, кроме пластиночного фактора, играет роль и состояние сосудистой стенки.

Симптомы Болезни Верльгофа

Тромбоцитопеническая пурпура представляет собой остро возникающее, быстро прогрессирующее заболевание, поражающее людей разного возраста. Среди больных преобладают лица в возрасте от 10 до 50 лет, у женщин заболевание встречается несколько чаще. Болезнь начинается внезапно среди полного здоровья или вскоре после острых респираторных или кишечных заболеваний. У больных отмечаются повышенная утомляемость, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, в некоторых случаях могут быть рвота, боли в животе и грудной клетке, неправильного типа лихорадка, нарушения зрения, появление на коже мелких кровоизлияний и синяков. Вскоре эти явления сменяются развернутой картиной болезни с лихорадкой, геморрагическим синдромом (кровоизлияния, синяки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, кровоточивость десен, реже - кровохарканье), изменчивой и сложной неврологической симптоматикой (дезориентация, атаксия, заторможенная речь, односторонний паралич, дрожание, нечеткость и затуманенность зрения, судороги, заторможенность, глубокий патологический сон, иногда острые психические нарушения, в тяжелых случаях - коматозное состояние). Основными клиническими симптомами являются кожные кровоизлияния и кровотечения из слизистых оболочек (особенно у детей), возникающие как спонтанно, так и под влиянием незначительных, малозаметных травм, инъекций.

Кожные кровоизлияния располагаются чаще на передней поверхности туловища и конечностей, имеют различную величину - от мелких до крупных пятен и кровоподтеков. В отличие от кожных кровоизлияния сосудистого происхождения может появиться тенденция к слиянию. Эта клиническая особенность - диагностическое подспорье для врача в правильной оценке характера геморрагического диатеза (в сочетании с лабораторными геморрагическими тестами). В зависимости от давности кровоизлияние на коже может приобретать различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую).

Что касается кровотечений из слизистых оболочек, то по частоте преобладают носовые и маточные, реже бывают желудочно-кишечные, легочные, почечные, кровоточивость десен. Носовые кровотечения иногда становятся обильными и приводят к выраженной анемии. У женщин на первый план выступают менструальные кровотечения. Могут быть кровоизлияния в яичники, имитирующие внематочную беременность. В ряде случаев тромбоцитопеническая пурпура выявляется у девушек при появлении первых менструаций. Важна такая диагностическая деталь при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, как отсутствие изолированных кровотечений из слизистых оболочек и кожных кровоизлияний. Чаще подобные явления сопровождают такие патологические процессы, как рак, гипернефрома, фибромиома, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нефрит, климактерический синдром.

Увеличение селезенки у взрослых является скорее исключением, чем правилом. У детей умеренное увеличение селезенки отмечается в 30% случаев. Выраженное увеличение селезенки противоречит диагнозу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (тромбоцитопенической пурпуры с неясной причиной), соответствуя в этих случаях симптоматическим тромбоцитопениям при различных спленопатиях (заболеваниях селезенки).

При значительных кровопотерях наблюдается картина постгеморрагической гипохромной анемии. Обычно же количество эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина - без существенных отклонений от норм. Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз с появлением юных форм.

Костномозговое кроветворение характеризуется прежде всего увеличением общего количества мегакариоцитов. Часто обнаруживаются крупные мегакариоциты, нередки молодые формы, имеющие круглое ядро. Отшнурование тромбоцитов от мегакариоцитов может быть нарушено. В тех случаях, когда вокруг мегакариоцитов не обнаруживается скопления тромбоцитов, можно предполагать их быстрое поступление в кровь. При развитии анемии отмечается картина усиленного образования эритроцитов.

Тромбоцитопения - основной специфический признак болезни, особенно выявляется в периоды кровотечений, когда число тромбоцитов снижается до 5-2 Ч 109/л, а иногда и до 0. Строгая зависимость между количеством тромбоцитов и выраженностью кровоточивости не всегда существует при хронической форме болезни у детей. У некоторых больных отмечается значительное увеличение размеров тромбоцитов. В периоды улучшений количество тромбоцитов увеличивается, однако не достигает нормы.

Ретракция кровяного сгустка резко нарушена, сыворотка у больных совершенно не способна отделяться, сгусток сохраняется рыхлым в течение 2, 8, 12 и даже более часов. В периоды улучшений ретракция в норме. Нередко между тромбоцитопенией и ретракцией кровяного сгустка наблюдается полный параллелизм. Продолжительность кровотечения резко увеличена в период обострений, что связано с тромбоцитопенией и расстройством ретрактильности мелких сосудов. Время свертывания крови нормально либо несколько удлинено. Эндотелиальные признаки в период кровотечений положительны, при улучшении - отрицательны. Тромбоцитопения бывает разной степени выраженности (чаще число тромбоцитов - от 20 до 70 Ч 109/л), наблюдается острая не иммунная гемолитическая анемия со снижением уровня гемоглобина до 40-80 г/л, ретикулоцитозом, повышением содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в плазме (сыворотке), часто бывает поражение почек (белок, эритроциты и цилиндры в моче, начальная олигурия с гемоглобинурией или без нее). Помимо этих основных симптомов, довольно часто появляются различные абдоминальные признаки - боль в животе, подчас с картиной «острого живота», мелена (примесь крови в кале), увеличение печени и селезенки. Возможна надпочечниковая недостаточность - гипотония, ишемизация других органов.

Лабораторное исследование выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, в миелограмме - раздражение эритроидного и мегакариоцитарного ростков, гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина в крови), при тяжелом поражении почек - повышение уровня мочевины и остаточного азота в сыворотке крови.

Течение

Болезнь обычно - с частыми обострениями, со сменой улучшениями различной длительности. При хроническом течении постоянно наблюдаются тромбоцитопения и кровотечения. Стертая форма обусловлена несущественным уменьшением числа тромбоцитов, продолжительными менструациями и единичными синяками на коже. Геморрагические кризы, которые сопровождаются анемией либо чрезвычайно обширными кровоизлияниями, при расположении в головном мозге могут приводить к смертельному исходу. Прогноз зависит от формы болезни (острой и хронической, иммунной и неиммунной). Трудоспособность больных снижена.

Иногда пурпура проявляется впервые в период беременности. Течение беременности и родов у женщин, которые страдают тромбоцитопенической пурпурой, за исключением острых случаев обычно благоприятно, признаки часто уменьшаются и даже могут исчезнуть; кровопотеря в родах вне обострения болезни не превышает обычной. Напротив, прерывание беременности чревато обильным кровотечением. Поэтому при отсутствии выраженных кровотечений при беременности тромбоцитопеническая пурпура не является противопоказанием к донашиванию и деторождению. Противопоказаниями к беременности являются частые и массивные кровотечения.

Лечение Болезни Верльгофа

Терапевтические мероприятия при тромбоцитопенической пурпуре назначаются в зависимости от клинического течения. Используются кортикостероидные гормоны, удаление селезенки и иммунодепрессанты. Средняя суточная доза преднизолона вначале составляет 1 мг/кг массы тела в сутки. В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной, тогда через 5-7 дней ее повышают в 2 раза. Первоначально в течение недели купируется геморрагический синдром, а затем возрастает число тромбоцитов. Лечение продолжается до получения полного эффекта. Снижают преднизолон постепенно под «прикрытием» делагила. В том случае, если после отмены преднизолона или снижения его дозы наступает обострение, следует вернуться к исходным высоким дозам препарата.

При отсутствии полного или стойкого эффекта от гормонотерапии в течение 4 месяцев возникают показания к удалению селезенки, которое у 80% больных с аутоиммунной тромбоцитопенией приводит к практическому выздоровлению. Удаление селезенки проводят на фоне терапии гормональными препаратами, накануне операции дозу увеличивают. Однако операция при аутоиммунных формах у отдельных больных может не привести к полному выздоровлению. Кровоточивость может исчезнуть, а тромбоцитопения остается. В ряде случаев отмечается увеличение количества тромбоцитов через 5-6 месяцев после хирургического вмешательства либо наблюдается терапевтическое действие ранее неэффективных кортикостероидов.

В случае неэффективного удаления селезенки показаны иммунодепрессанты, которые целесообразно назначать на фоне глюкокортикоидов (гормонов). Применяют азатиоприн по 2-3 мг/кг в течение 2,5 месяца, циклофосфан по 200-400 мг в день (на курс - 6-8 г), винкристин по 1-2 мг/м2 один раз в неделю (продолжительность курса - 1,5-2 месяца). Весьма нежелательно назначать иммунодепрессанты детям, поскольку они обладают мутагенным действием. Применять иммунодепрессанты до удаления селезенки при аутоиммунной тромбоцитопении нерационально. Переливания крови, тромбоцитарной взвеси не показаны из-за развития тромбоцитолиза (расплавления тромбоцитов). При резко выраженной анемии можно переливать лишь отмытые эритроциты. Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает местные и общие гемостатические средства (гемостатическая губка, эстрогены, адроксон, дицинон). Необходимо исключить все медикаменты, нарушающие агрегацию тромбоцитов (аспирин, бутадион, бруфен, карбенициллин, барбитураты, кофеин, курантил). Следует избегать тугой тампонады и выскабливания полости матки при кровотечениях.

При тромбоцитопении у беременных применение гормональной терапии небезопасно для плода из-за возможности развития гипотрофии (истончения и снижения функции) коры надпочечников. Грудное вскармливание предпочтительно заменить искусственным, так как в молоке матери могут содержаться антитела. Удаление селезенки во время беременности проводится только по жизненным показаниям.

Прогноз различен. При иммунологической реакции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективности удаления селезенки прогноз ухудшается. Больные с тромбоцитопенической пурпурой находятся под диспансе-ным наблюдением. В стадии улучшения гематологический контроль проводится раз в 23 месяца с исследованием важнейших геморрагических тестов. Возникновение даже слабо выраженных кровотечений становится показанием к использованию кровоостанавливающих средств, глюкокортикоидных гормонов, следованию режиму питания с исключением острых блюд, уксуса, консервированных овощей, алкоголя. Следует также назначать продолжительное время настои шиповника, крапивы кунжутное масло, орехи арахиса.