II. Иммунные гемолитические анемии. Механическая гемолитическая анемия. Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия
Изоиммунные гемолитические анемии - связаны с изоантителами против групповых факторов эритроцитов. Этот вариант анемии развивается тогда, когда антитела к эритроцитам попадают в организм плода из крови матери (гемолитическая болезнь плода или новорожденного), а также при переливании эритроцитов, несовместимых по системе АВО или резус (в этом случае эритроциты донора разрушаются антителами реципиента);
Трансиммунные гемолитические анемии - обусловленны тем, что антиэритроцитарные антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту в кровь ребенка и разрушают его эритроциты;
Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии - чаще всего обусловлены приемом лекарственных веществ, реже - влиянием вирусов. В одних случаях лекарственное вещество (пеницилликы, цефалоспорины) фиксируются на поверхности эритроцитов, образуются антитела класса IgG к лекарственному веществу, которые далее взаимодействуют с лекарственным препаратом, при этом происходит внесосудистый гемолиз без участия комплемента. В других случаях (например, прием фенацетина, ПАСК, сульфаниламидов, хлор-промазина и др.) образуются антитела класса IgG или IgM, далее формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые связываются с Fc-рецепторами эритроцитов и вызывают их гемолиз после фиксации комплемента. При длительном приеме?-метилдопы (допегит) могут происходить модификация антигенного состава клеточной мембраны эритроцитов и образование антиэритроцитарных антител с последующим разрушением эритроцитов;
Аутоиммунные гемолитические анемии.
Аутоиммунные гемолитические анемии: общие сведения
Классификация аутоиммунных гемолитических анемий
I. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ.
1. Идиопатическая.
2. Симптоматическая:
2.1 при остром гемобластозе;
2.2 при хронических лимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);
2.3 при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.);
2.4 при злокачественных новообразованиях;
2.5 при неспецифическом язвенном колите;
2.6 при активном гепатите;
2.7 при инфекциях (вирусных, бактериальных);
2.8 при антифосфолипидном синдроме;
2.9 при лечении лекарственными средствами (?-метилдопа, пенициллин, хинидин, фенацетин, хлорпромазин, рифампицин, иэониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак и др.).
II. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ.
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых агглютининов.
2. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых гемолизинов.
3. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования полных холодовых агглютининов.
4. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования двухфазных гемолизинов.
III.ТИП ГЕМОЛИЗА.
1. Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3).
2. Внутрисосудистый (при серологическом варианте 2).
3. Внутрисосудистый (преимущественно) и внутриклеточный (при серологическом варианте 4).
Патогенез
Выраженность клинических проявлений гемолитической анемии зависит от следующих патогенетических факторов:
Плотности антител на поверхности эритроцитов;
Способности антиэритроцитарных антител фиксировать комплемент;
Температурного диапазона, в котором проявляется активность антиэритроцитарных антител;
Способности селезенки удалять покрытые антителами эритроциты.
Типы аутоантител, появляющихся при аутоиммунной гемолитической анемии
Неполные тепловые аутоантитела к эритроцитам - относятся к классу IgG, имеют оптимум действия при 370С, являются неполными антителами; располагаясь на поверхности эритроцитов, они не приводят к их агглютинации. Тепловые аутоантитела фиксируют неактивные компоненты комплемента С3а и С3б. Эритроциты с тепловыми аутоантителами захватываются макрофагами селезенки (реже печени), при этом эритроциты теряют определенные участки мембраны, уменьшаются в размерах, появляются микросфероциты. Определенная часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами.
Тепловые гемолизины - это тепловые аутоантитела к эритроцитам, способные активировать весь каскад комплемента и вызывать внутрисосудистый лизис эритроцитов.
Холодовые аутоантитела к эритроцитам относятся к классу IgM, являются полными антителами и вызывают агглютинацию эритроцитов и фиксацию С3 и С3а компонентов комплемента. Особенностью холодовых аутоантител является их способность связываться с эритроцитами при пониженной температуре (в диапазоне от 4°С до температуры несколько ниже нормальной температуры тела, максимум активности при температуре 4-18°С, которая может создаваться на холоде в определенных участках тела - конечностях, лице, ушах, носу). Образовавшиеся под влиянием холодовых аутоантител агглютинаты эритроцитов удаляются из крови печенью и селезенкой. Развивается также внутрисосудистый гемолиз.
Двухфазные гемолизины - антитела Доната-Ландштейнера, относятся к классу IgG, вызывают гемолиз эритроцитов с участием системы комплемента. Гемолиз протекает в две фазы - вначале при низкой температуре происходит фиксация антител и C1q и С4 - компонента комплементов на поверхности эритроцитов (холодовая фаза), а затем при нормальной температуре тела - фиксация на поверхности эритроцитов С2-С9 компонентов комплемента и гемолиз (тепловая фаза).
Механизмы гемолиза эритроцитов при аутоиммунной гемолитической анемии
1. Первый механизм иммунного гемолиза - это фагоцитирование моноцитами- макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами IgG, интенсивность разрушения эритроцитов зависит от количества антител на их поверхности.
2. Второй механизм иммунного гемолиза - фагоцитирование макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонентами комплемента.
3. Третий механизм иммунного гемолиза - комплементопосредованный лизис эритроцитов. Комплемент участвует преимущественно в действии антител класса IgM. Антитела IgM, с одной стороны, вызывают агглютинацию эритроцитов (эти антитела преодолевают электростатический Z-потенциал, определяющий в норме взаимное отталкивание эритроцитов). С другой стороны, после фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мембраны эритроцитов.
4. Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со способностью В-лимфоцитов селезенки взаимодействовать с собственными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функцию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество антител (Л. В. Эрман, 1998).
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами
Диагностические критерии:
1. Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами
Аутоиммунной гемолитической анемии.
2. Признаки гемолитической анемии: нормохромная анемия с рети-кулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, разрушенные эритроциты в мазке крови.
3. Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической стойкости эритроцитов (симптом не патогномоничен, наблюдается также при наследственной микросфероцитарной анемии).
4. Увеличение содержания в крови?-глобулинов.
5. Увеличение СОЭ.
6. Положительная прямая реакция Кумбса (выявляет антиэритроцитарные антитела) - важнейший диагностический критерий.
7. Увеличение селезенки (в 75% случаев).
8. Положительный результат лечения преднизолоном.
9. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным стернального пунктата.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами
Для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности:
Выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемо-литического криза (в связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия);
В крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина;
Часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некоторых больных - меэентериальных артерий с интенсивными болями в животе.
Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке крови больного, что доказывается способностью сыворотки крови больного вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином.
Аутоиммунная геополитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов
(составляет 26% от всех гемолитических анемий)
Различают две клинические формы заболевания:
1. первичную (идиопатическую) и
2. вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях.
Антитела (холодовые агглютинины) могут быть
Моноклональными (преимущественно при лимфопролиферативных заболеваниях) или
Поликлональными (преимущественно при инфекционных заболеваниях и системных болезнях соединительной ткани) (смотри таблицу).
Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи.
Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитичес-кой анемии с холодовыми агглютининами:
1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.
2. Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года.
3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов (у многих больных синдром Рейно отсутствует).
4. Существенное увеличение СОЭ.
5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозможность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабораторных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термостат при температуре 37°С).
6. Выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой рекции Кумбса.
7. Положительная провокационная проба с охлаждением (суть пробы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом пальца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина).
Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (анемия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепенно снижается.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами
(встречается редко - 1% среди всех случаев гемолитической анемии)
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть:
Первичной (идиопатическая);
Вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите).
В типичных случаях заболевания вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и поясничной области, чувство «ломоты в теле», озноб, повышается температура тела (она держится высокой несколько часов), рвота, а спустя несколько минут (иногда часов) появляется черная моча - важнейший признак заболевания. Изложенная симптоматика характеризует развитие ге-молитического криза. Во время криза появляется желтушность кожи, увеличиваются печень и селезенка, иногда наблюдаются синдром Рейно и холодовая крапивница, могут быть сильные боли в животе, тошнота, рвота.
Гемолитический криз с отхождением черной мочи (вследствие ге-моглобинурии) продолжается 2-3 дня, сопровождается анемией. Спровоцировать внутрисосудистый гемолиз можно искусственно, опустив стопы или ладони в ледяную воду.
Лабораторные данные во время криза
Общий анализ крови - нормохромная анемия (гемоглобин до 60-70 г/л) с ретикулоцитозом, СОЭ увеличена.
Общий анализ мочи - холодовая гемоглобинурия, гемосидерин, протеинурия.
Биохимический анализ крови - неконъюгированная гипербилирубинемия, повышение содержания свободного гемоглобина и уровня?-глобулинов.
Исследование стернального пунктата - гиперплазия красного кроветворного ростка.
Серологический анализ крови - двухфазные холодовые гемолизины Доната-Ландштейнера класса IgG. Для их обнаружения сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник при температуре 0-15°С - гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат при температуре 37°С, где происходит их гемолиз.
В клинической практике принято выделять несколько форм гемолитических анемий, каждая из которых будет иметь специфические причины для формирования. Основным ведущим фактором врождённой анемии будет наследственность, иногда распад эритроцитов обусловлен генетическим дефектом оболочки самой клетки. Генетические дефекты могут касаться и нарушения структуры самого гемоглобина, в таком случае говорят о гемоглобинопатии.
Созревание эритроцитов происходит в красном костном мозге, и их преждевременное разрушение может происходить при различных негативных воздействиях на организм или при определённых патологиях.
Анемия может быть связана и с неправильной работой собственной иммунной защиты. Начинается выработка антител к собственным клеткам крови, которые разрушаются. Такой механизм формирования характерен при аутоиммунных заболеваниях, злокачественных опухолях крови и лимфоидной ткани.
Эритроциты могут разрушаться в больших количествах в селезёнке, при обширных двусторонних заболеваниях печени, при замене нормальной ткани на рубцовую. Полноценная жизнь эритроцита не может быть полноценной без достаточного количества витамина Е, и при его дефицитах прочность клетки в значительной степени снижается.
Симптомы
Первые симптомы анемии не специфичны и часто остаются без внимания. Быструю утомляемость ребёнка, раздражительность, плаксивость списывают на нагрузки, лишнюю эмоциональность или особенности характера. Детям с диагнозом гемолитическая анемия характерна предрасположенность к инфекционным заболеваниям, часто такие дети входят в группу часто болеющих.
Появление таких симптомов, как бледность или желтушность кожи, глаз и слизистых оболочек заставляет обратиться за помощью к специалистам. Дети могут жаловаться на учащённое сердцебиение и одышку, незначительное повышение температуры тела, головокружения. При осмотре доктора диагностируется увеличенная печень и селезёнка.
Диагностика гемолитической анемии у детей
Постановка диагноза начинается с опроса ребёнка и родителей. Доктора будет интересовать начало появления симптомом, с чем они были связаны, какие меры были предприняты. Доктор расспросит о состоянии здоровья родителей, имеются ли какие-то заболевания, которые передаются по наследству. Систематизация этой информации поможет поставить предположительный диагноз и назначить дальнейшее исследование.
В обязательном порядке назначаются анализы:
- крови - низкий гемоглобин, и значительное снижение количества эритроцитов;
- прицельное изучение формы эритроцитов;
- определение концентрации билирубина - продукта распада эритроцитов (при повышенных его концентрациях меняется цвет кожи на жёлтый);
- проведение специальных проб для определения антител к эритроцитам, такие состояния характерны при резус-конфликтах или при переливании несовместимых групп крови.
В обязательном порядке проводят УЗИ органов брюшной полости с определением размера печени и селезёнки. Нередко проводят пункцию костного мозга, позволяющее оценить состояние кроветворной системы. В диагностировании заболевания и дальнейшем лечении могут участвовать несколько специалистов, в зависимости от первопричины - гематологи, иммунологи и др.
Осложнения
Последствия гемолитической анемии могут угрожать не только здоровью ребёнка, но и его жизни. Но при вовремя принятых мерах и квалифицированном лечении их удаётся свести к минимуму. Гемолитическая анемия может быть предрасполагающим фактором для развития сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Не исключено формирование ДВС-синдрома - внутрирососудистое свёртывание крови с последующим кровотечением. Часто формируется тяжёлая желтуха, которую удаётся купировать своевременно.
Лечение
Что можете сделать вы
Главная задача вовремя диагностировать заболевание, и обратиться за помощью к специалисту. Если вы знаете, что патология может носить наследственный характер необходимо особенно внимательно относиться к состоянию здоровья ребёнка.
Что делает врач
Лечение анемии не может быть полноценным без лекарственной терапии, конкретная схема лечения зависит от механизма формирования анемии. Обязательно назначаются противовоспалительные препараты. При аутоиммунной причине формирования назначаются препараты для подавления иммунных реакций.
Иногда, лечение может быть хирургическим - удаляют селезёнку при наследственной форме заболевания. Именно в этом органе происходит массовая гибель красных кровяных клеток.
Лечение анемии довольно серьёзное и длительное, подразумевающее использование специального оборудования, поэтому чаще проводится в стенах стационара. Ребёнку назначается плазмоферез, позволяющий удалить из плазмы токсические вещества и продукты обмена веществ. Вводят донорские эритроциты, предварительно они проходят особую обработку и полностью лишаются чужеродных белков. По показаниям может проводиться трансплантация костного мозга.
Профилактика
Предотвратить заболевание удаётся, следуя принципам здорового образа жизни, что особенно важно у детей. Придерживайтесь принципов правильного питания. Рацион ребёнка должен быть максимально сбалансированным. Откажитесь от полуфабрикатов, жаренного, острого и консервированного. После консультации со специалистом, проходите сезонный курс поливитаминов всей семьёй.
Профилактика анемии начинается ещё в период беременности, своевременное выявление резус-конфликта и принятие необходимых мер и др.
гемолитический анемия заболевание
Иммунные гемолитические анемии характеризуются участием антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различают аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоимунные гемолитические анемии.
I. Аутоимунные анемии (АИГА)- выработка антител против собственных эритроцитов с неизмененной антигенной структурой. Имеют длительное хроническое течение.
Выделяют:
- - АИГА с антителами к эритроцитам периферической крови;
- - АИГА с антителами к эритрокариоцитам;
- - АИГА с антителами к клеткам предшественникам миелопоэза.
Наиболее часто встречаются АИГА с неполными тепловыми антителами, с холодовыми антителами, с двухфазными гемолизинами.
Тепловые антитела, вызывающие АИГА относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при t - 370С, не требуют комплемента для гемолиза. Гемолиз происходит внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатическими или проявлениями иммунокомплексных заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани. А также может возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях (цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.),наследственных иммунодефицитах,злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа.
Холодовые антитела (проявляют максимальную степень активности при температуре t 0-300С) относятся к Ig класса М, направлены против антигенов, разрушают эритроциты с участием комплемента. Гемолиз происходит внутрисосудисто, преимущественно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сифилисе.
Клинически типично для обоих видов АИГА - острое начало, с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорадки.
Лабораторная диагностика
В крови выявляют анемию, сфероцитоз, ретикулоцитоз, ускоренную СОЭ. Имеет место гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопения. Прямая проба Кумбса -положительная.Уровень комплемента в крови соответствует возрасту. Наблюдается положительный эффект на терапию глюкокортикоидами.
При АИГА с холодовыми антителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке крови - спонтанная агглютинация эритроцитов, образование “монетных столбиков”, фрагментированные шиповидные эритроциты.
Лечение АИГА- гормонотерапия стероидами - преднизолон в дозе 60 мг/м2. Лечение преднизолоном отменяют при адекватном уровне гемоглобина, минимальном ретикулоцитозе. При резистентных к глюкокортикоидам случаях назначают иммунодепрессанты: циклофосфан 4-5 мг/кг или азатиаприн 2-4 мг/кг.
II. Гетероимунные ГА - выработка антител происходит к собственным эритроцитам с измененной антигенной структурой, точнее, против антигена, фиксированного на поверхности эритроцита. Таким антигеном могут быть вирусы, лекарственные вещества (гаптены), разные инфекционные факторы. После выведения из организма антигена такая гемолитическая анемия, как правило, проходит.
III. Изоиммунные ГА - антитела попадают в организм ребенка извне. При первом варианте изоммунных ГА гемолиз наблюдается при гемолитической болезни новорожденных (антитела матери против эритроцитарных антигенов плода, попадают в его организм через плаценту). Другой вариант изоммуной гемолитической анемии возникает при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВ0, резус или другой системе, против которой у больного имеются антитела, вызывающие гемолитическую реакцию.
IV. Трансиммунные ГА - через кровь плода проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, к собственному антигену матери, общему с антигеном ребенка.
Иммунные гемолитические анемии включают 4 варианта: изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные.
Изоимунный вариант наблюдается в тех случаях, когда реципиенту перелиты эритроциты и клетки донора, несовместимые по системе АВО. При этом клетки крови донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигена донора, т.е. гемолизу подвергаются эритроциты донора в крови реципиента (больного). Кроме того, подобная ситуация возможна при антигенной несовместимости клеток крови матери и плода.
Трансиммунная гемолитическая анемия развивается у плода, имеющего одинаковые антигены с материнскими, если мать страдает аутоиммунной гемолитической анемией; при этом антитела матери через плаценту проникают в организм плода и оказывают разрушительное действие на его эритроциты.
Гетероиммунная гемолитическая анемия отличается от предыдущей тем, что антитела направлены не против эритроцитов, а против антигена, фиксированного на эритроцитах; в ходе реакции антиген-антитело разрушаются и эритроциты. Антитела, к примеру, могут быть направлены против лекарственного препарата, фиксированного на эритроцитах. Гетероиммунной считается также гемолитическая анемия при наличии эритроцитов с измененной антигенной структурой; в этих случаях эритроцит становится «чужим» для организма и иммунная система целенаправленно организует специфическую защиту (синтезируются антитела против измененной антигенной структуры эритроцита).
Об аутоиммунном характере гемолитической анемии свидетельствуют лишь те случаи, когда образующиеся антитела направлены против собственных неизмененных антигенов, конкретно - против нормальной антигенной структуры клеток эритропоэза: эритрокариоцитов или эритроцитов периферической крови. Антитела могут быть представлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, полными холодовыми агглютининами и двухфазными гемолизинами.
Патогенез аутоиммунной гемолитической анемии . Сущность аутоиммунных процессов состоит в том, что в результате ослабления Т-супрессорной системы иммунитета, контролирующей аутоагрессию, происходит активация В-системы иммунитета, синтезирующей при этом антитела против неизмененных антигенов различных органов. В реализации аутоагрессии принимают участие также Т-лимфоциты-киллеры. Антитела - это иммуноглобулины (Ig), принадлежащие чаще всего к классу G, реже - М и А; они специфичны и направлены против определенного антигена. К IgM относятся, в частности, холодовые антитела и двухфазные гемолизины. Эритроцит, несущий на себе антитела, фагоцитируется макрофагами и в них разрушается; возможен лизис эритроцитов с участием комплемента. Антитела класса IgM могут вызвать агглютинацию эритроцитов непосредственно в кровеносном русле, а антитела класса IgG способны разрушать эритроцит только в макрофагах селезенки. Во всех случаях гемолиз эритроцитов происходит тем интенсивнее, чем больше на их поверхности находится антител. Описана гемолитическая анемия с антителами к спектрину.
Клиника аутоиммунной гемолитической анемии различается в зависимости от вида антител.
Чаще других встречается аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами . Заболевание может иметь острое, внезапное начало или сразу же принять хроническое течение. В острых случаях повышается температура тела; кожные покровы более бледны, чем желтушны; могут быть умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, селезенка и печень. Анемический синдром сопровождается тахикардией, одышкой, общей слабостью. В общем анализе крови выраженность анемии может быть различной; характер ее обычно нормохромный, умеренно регенераторный; в мазке крови нередко появляются нормобласты, а в период криза наблюдается лейкоцитоз (реже - лейкопения), нередко - тромбоцитопения.
В биохимическом анализе крови: умеренная гипербилирубинемия за счет свободной фракции; ОРЭ умеренно снижена. Решающее диагностическое значение имеет положительная прямая проба Кумбса, выявляющая антитела, фиксированные на эритроцитах. При этом следует иметь в виду, что при небольшом количестве антител на эритроцитах, а также после гемолитического криза, когда количество эритроцитов снижается, или после приема глюкокортикоидных гормонов проба Кумбса может быть отрицательной. В этих случаях проводят модифицированную пробу, суть которой состоит в том, что эритроциты 0(1) резус-положительной группы крови наслаивают на агрегированные белки иммунной сыворотки, добавляя их к отмытым эритроцитам больного, - при наличии антител эритроциты склеиваются.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами встречается значительно реже. У этих больных наряду с анемическими имеются жалобы на боль в поясничной области, темный цвет мочи; бывает абдоминальная боль, обусловленная внутрисосудистым гемолизом. Проба Кумбса чаще отрицательная.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами характеризуются тем, что у больных антиэритроцитарные антитела проявляют свои агглютинирующие или гемолизирующие свойства при охлаждении. В первую фазу наблюдается фиксация антител на эритроцитах при температуре 0-15 °С; во вторую - наступает внутрисосудистый гемолиз при температуре 37 °С. Холодовые агглютинины в низких титрах присутствуют у 95 % здоровых людей. Холодовые антитела принадлежат к классу IgM; они активируют комплемент крови в дистальных отделах конечностей, так как в них, как правило, температура ниже, чем на других участках тела, - развивается синдром Рейно. Гемолитический криз чаще всего связан с инфекцией микоплазмой (известно, например, что микоплазменная пневмония может осложняться аутоиммунной гемолитической анемией), вирусом Эпштейна-Барр. Клиника соответствует симптоматике внутрисосудистого гемолиза. После гемолитического криза может развиться хроническая форма гемолитической анемии. Первично-хроническая гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами развивается иногда у пожилых людей с хроническим лимфолейкозом или парапротеинемическими лейкозами; она носит внутрисосудистый характер. Эритроциты, нагруженные Холодовыми антителами, разрушаются в печени.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната-Ландштейнера) характеризуется присутствием антител класса IgG, которые активны в холодной среде и при температуре 37 °С способны активизировать комплемент. Этот вариант гемолитической анемии связан с поздней стадией сифилиса и другими инфекциями, но может быть спровоцирован и локальным охлаждением, например приемом холодной воды. Клиника характерна для внутрисосудистого гемолиза; патогномоничный синдром - боль в поясничной области и моча цвета мясных помоев или темно-коричневой окраски. В моче находят гемоглобин и гемосидерин. Анемия нормохромная, регенераторная; по лабораторным и клиническим данным имеются признаки ДВС-синдрома и почечной недостаточности. В крови увеличено содержание свободной фракции билирубина.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафавы-Микели обусловлена приобретенным дефектом мембраны эритроцитов, которая становится чувствительной к нормальному комплементу крови в условиях ацидоза. Дефект мембраны эритроцитов является результатом соматической мутации на ранних этапах клеточной дифференцировки, что подтверждается одновременными тромбоцито- и лейкопенией вследствие неполноценности их мембраны. Клиника пароксизмальной ночной гемоглобинурии характеризуется кризами: они появляются после сна (ночью имеет место физиологический ацидоз), протекают с выраженным болевым синдромом в поясничной области, выделением мочи черного цвета, в которой при исследовании обнаруживают гемосидерин, свободный гемоглобин и железо. Возможны тромботические осложнения: тромбоз периферических вен, воротной вены, вен печени (синдром Бадда-Киари), а также брыжеечных и церебральных вен. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может быть ассоциирована с лейкозами и апластической анемией. Кризы иногда провоцируются инфекцией, приемом препаратов железа. Лабораторные признаки: нормо- или гипохромная анемия, умеренная лейко- и тромбоцитопения. В крови повышен уровень свободного билирубина, содержание сывороточного железа понижено (за счет потери его с мочой, чем обусловлена и гипохромия эритроцитов) или остается в норме. Пробы на кислотную устойчивость эритроцитов (тест Хема) и гемолиз с добавлением глюкозы (сахарозный тест Гармана) выявляют пониженную устойчивость эритроцитов, что патогномонично для пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Гемолитическая анемия, обусловленная механическими факторами , связана с разрушением эритроцитов при их прохождении через измененные сосуды или через искусственные клапаны. Эндотелий сосудов изменяется при васкулитах, злокачественной артериальной гипертензии; при этом адгезия и агрегация тромбоцитов активированы, как и система свертывания крови и образования тромбина. Развиваются распространенный стаз крови и тромбоз мелких кровеносных сосудов (ДВС-синдром) с травматизацией эритроцитов, в результате чего они фрагментируются; в мазке крови находят многочисленные фрагменты эритроцитов (шистоциты). Разрушаются эритроциты также при их прохождении через искусственные клапаны (чаще - при многоклапанной коррекции); описана гемолитическая анемия на фоне сенильного кальцинированного аортального клапана. Диагноз базируется на признаках анемии, повышении концентрации свободного билирубина в сыворотке крови, наличии шистоцитов в мазке периферической крови и симптоматике основного заболевания, ставшего причиной механического гемолиза.
сятся возбудители малярии , барто-
неллезэ и клостридиозов . У некоторых больных гемолиз вызывали и другие микроорганизмы, в том числе многие грамположительные и грамотрицательные бактерии и даже возбудители туберкулеза. Гемолитические нарушения могут вызывать вирусы и микоплазмы, но, по-видимому, опосредованно через иммунологические механизмы.
Иммунная гемолитическая анемия
Иммунная гемолитическая анемия, вызванная тепловыми антителами
Тепловые антитела, вызывающие гемолитическую анемию, могут возникать первично (идиопатически) или как вторичный феномен при различных заболеваниях (табл. 24). Такая анемия чаще встречается у женщин, а частота вторичных форм увеличивается с возрастом . Аутоиммунная гемолитическая анемия, по-видимому, возникает при наличии генетической предрасположенности и расстройстве иммунологической регуляции . При поиске причин аутоиммунной гемолитической анемии у лиц пожилого возраста следует в первую очередь думать о вторичной фориге или о лекарственной этиологии.
Таблица 24. Иммунная гемолитическая анемия
Связанная с тепловыми антителами
а) идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия
б) вторичная при:
системной красной волчанке и других коллагенозах хроническом лимфолейкозе и других злокачественных лимфоретикулярных заболеваниях, включая множественную миелому других опухолях и злокачественных новообразованиях
вирусных инфекциях синдромах иммунодефицита
Связанная с холодовыми антителами
а) первичная - идиопатическая «болезнь холодовых агглютининов»
б) вторичная при:
инфекциях, особенно микоплазменной пневмонии хроническом лимфолейкозе, лимфомах
в) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
идиопатическая вторичная при сифилисе и вирусных инфекциях
Медикаментозная иммунная гемолитическая анемия
а) пенициллинового типа
б) стибофенового типа (типа «невинного свидетеля»)
в) типа обусловленной a -метилдофа
г) стрептомицинового типа
Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами, вызывается разными причинами и протекает по-разному. Формы анемии, вторичные по отношению к злокачественным новообразованиям, обычно развиваются постепенно, а их течение соответствует течению основного заболевания. Первичные формы анемии весьма вариабельны в своих проявлениях - от легких, почти бессимптомных до молниеносных и заканчивающихся летальным исходом. Симптомы обычно характерны для анемии и включают слабость и головокружение. К
типичным признакам относятся гепатомегалия, лимфаденопатия и особенно спленомегалия, однако желтуха обычно не наблюда-
ется .
Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии строится преимущественно на лабораторных данных. Обычно обнаруживается нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда она бывает макроцитарной в зависимости от степени ретикулоцитоза. Число ретикулоцитов обычно повышено, но сопутствующие нарушения- анемия, сопутствующая хроническим заболеваниям, дефицитное состояние или миелофтиз могут существенно снижать выраженность ретикулоцитоза .
Примерно в 25 % случаев наблюдается ретикулоцитопения, обусловленная, по-видимому, антителами к ретикулоцитам . В мазке периферической крови в классических случаях обнаруживается микросфероцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, анизоцитоз и полихроматофильные макроциты. Часто встречаются ядросодержащие эритроциты. Число лейкоцитов может быть низким, нормальным или увеличенным (при остром развитии анемии); число тромбоцитов обычно находится в пределах нормы. Одновременное наличие аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении характерно для синдрома Эванса, который мо-
жет сопровождать лимфому .
Уровень сывороточного билирубина обычно повышен незначительно, а гемолиз, как правило, является внесосудистый за
пробы Кумбса . Положительные результаты прямого антиглобулинового теста свидетельствуют о присутствии антител на поверхности эритроцитов, что характерно почти для всех больных аутоиммунной гемолитической анемией.
Этот тест можно модифицировать для получения информации о классе и подклассе иммуноглобулина, а также о присутствии компонентов комплемента . Для обнаружения антител в сыворотке можно использовать непрямой антиглобулиновый тест. Теоретически, единственным недостатком пробы Кумбса является ее сравнительно низкая чувствительность. Коммерческие реагенты, обычно используемые в лабораториях банков крови, дают положительные реакции, если на поверхности каждого эритроцита находится100-500 молекул антител . Следует помнить, что поскольку 10 молекул антител к Rh-фактору достаточно, чтобы уменьшить период полужизни эритроцитов до 3 дней, тяжелая гемолитическая анемия может иметь место у больных с отрицательной ан-
тиглобулиновой пробой , однако такая ситуация встречается редко. В настоящее время исполь-
или полибрена в суспензию эритроцитов с целью уменьшить расстояние между ними , В частности, применение полибрена в автоматических анализаторах с проточными системами значительно увеличило чувствительность метода . Гораздо более чувствительны и широко используются методы с обработкой эритроцитов протеолитически-
ми ферментами .
При аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, у 30-40 % больных на эритроцитах обнаруживаются только IgG-антитела, у 40-50 % - IgG и комплемент и у 10%-только комплемент (обычно у больных системной красной волчанкой) . Многие антитела направлены против антигенных детерминант Rh, что затрудняет определение групповой принадлежности и совместимости крови . Антитела класса IgG обычно поликло-
нальны .
Терапия аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, должна обязательно включать
лечение основного заболевания. Если основным заболеванием является лимфома и особенно - хронический лимфолейкоз или опухоль, лечение его во многих случаях приводит к ремиссии гемолитической анемии . В неотложных ситуациях при молниеносном развитии гемолиза может возникнуть необходимость в переливании крови. При этом, однако, надо помнить о проблемах, связанных с определением групповой принадлежности и совместимости крови. В этих случаях для переливания используют «наиболее совместимые» эритроциты . Переливание недостаточно совместимой крови необходимо осуществлять медленно, постоянно наблюдая за состоянием больного. Одновременно следует вводить адре- но-кортикостероиды.
Эти гормоны являются препаратами выбора в начале лечения. Обычно начинают с преднизолона в дозе40 мг/м2 поверхности тела в сутки, но могут потребоваться и более высокие дозы. Улучшение гематологических показателей обычно наступает на 3-7-е сутки и в последующие недели уровень ге-
можно постепенно снижать. Как правило, следует снизить дозу вдвое в течение 4-6 нед, а затем медленно отменить предни-
золон в последующие 3-4 мес . При-
мерно у 15-20 % больных кортикостероиды не дают эффекта, из-за чего приходится прибегать к спленэктомии или назначению цитоток-сических препаратов. Примерно в четверти случаев кортикостероид удается полностью отменить, а в остальных случаях приходится применять поддерживающие дозы стероидов, несмотря на риск связанных с этим осложнений у лиц пожилого возраста.
Спленэктомия показана в тех случаях, когда анемия не поддается лечению стероидами, при необходимости длительного приема высоких доз стероидов, а также при возникновении серьезных осложнений стероидной терапии . Эффективность спленэктомии возрастает при отборе для операции тех больных, в селезенке которых интенсивно задерживаются меченные 51 Сг эритроциты . Вопрос о целесообразности спленэктомии у данного пожилого больного всегда следует решать с учетом всех имеющихся у него болезней . Перед опера-
цией больному следует ввести пневмококковую вакцину для уменьшения риска возникновения послеоперационного пневмококкового сепсиса.
Цитотоксические препараты пожилым лицам назначают только в тех случаях, когда отсутствует эффект от лечения кортикостероидами или спленэктомии, а также в случаях рецидива гемолитической анемии после спленэктомии или при наличии противопоказаний к этой операции. Чаще всего используют циклофосфан и азатиоприн(оба препарата в комбинации с преднизоном) .
Иммунные гемолитические анемии, вызванные холодовыми антителами
Аутоантитела, реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 32 ° С, называются холодовыми. Они обусловливают развитие двух клинических синдромов: синдрома «холодовых агглютининов» и пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (табл. 24). Последнее состояние встречается очень редко, обычно при сифилисе.
Холодовые | агглютинины, как | относятся | |||
классу IgM . Эти | антитела | ||||
быть как поликлональными, так и моноклональными (табл. 25), | |||||
и почти все они связывают комплемент. Боль- | |||||
шинство антител специфично по отношению к одному из эритро- | |||||
цитарных антигенов Ii. Ii-антигены присутствуют и на других | |||||
клетках, поэтому | холодовые анти-Ii-агглютинины могут | ||||
Таблица 25. | Болезни, приводящие к возникновению холо- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
довых агглютининов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поликлональные холодовые агглютинины | Моноклональные холодовые агглютинины |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хроническая болезнь «Холодовых агглютини- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пневмония, вызванная микоплазмами | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Макроглобулинемия Вальденстрема |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коллагенозы и иммунокомплексные болезни | Хронический лимфолейкоз |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подострый бактериальный эндокардит | Саркома Капоши |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие инфекции | Множественная миелома |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Микоплазменная пневмония (редко) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поликлональный вариант болезни «холодовых агглютини- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нов» чаще всего | обусловлен инфекцией Mycoplasma pneumoniae |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и наблюдается | основном у молодых | больных, но может возникать и у пожилых. Другие болезни, при которых вырабатываются поликлональные холодовые агглютинины встречаются редко. Вместе с тем гемолитическая анемия, обусловленная моноклональными Холодовыми агглютининами, наблюдается главным образом у пожилых, причем частота ее достигает максимума в возрастной группе60-80 лет Холодовые агглютинины, свя- занные со злокачественными лимфоретикулярными новообразованиями, также встречаются почти исключительно у пожилых лиц Клинические проявления обусловлены внутрисосудистой агглютинацией клеток или гемолизом . При прохождении крови через капилляры кожи и подкожных тканей ее температура может падать до 28° С или даже ниже. Если холодовые антитела активны при этой температуре, они агглютинируют клетки и связывают комплемент. Агглютинация приводит к закупорке сосудов, а активация комплемента может вызвать внутрисосудистый гемолиз и секвестрацию клеток в печени Акроцианоз или выраженное изменение окраски кожи- от бледной до синюшной - обусловлены внутрикапиллярной агглютинацией эритроцитов в тех участках тела, которые охлаж- или болью и чаще всего наблюдаются в дистальных отделах ко- Хроническая гемолитическая анемия при идиопатической болезни «холодовых агглютининов» обычно бывает умеренно выраженной и характеризуется внесосудистый гемолизом. Концентрация гемоглобина обычно поддерживается на уровне выше70 г/л. Во многих случаях состояние больных ухудшается в холодную погоду. Система инактиватора С3 b может оказаться функционально недостаточной при холодовом стрессе, высоком титре антител или высокой термореактивности. Развитие острого внутрисосудистого гемолиза, обусловленного охлаждением, может сопровождаться гемоглобинурией, ознобами и даже острой почечной недостаточностью. Для выявления гемолиза при охлаждении можно использовать пальцевую пробу Эрлиха. Палец перетягивают резиновой манжеткой так, чтобы перекрыть венозный отток, и погружают в холодную воду (20° С) на 15 мин. Для контроля другой палец погружают в воду, имеющую температуру 37° С. После центрифугирования пробы крови из пальца, находившегося в холодной воде, выяв- ляется гемолиз; кровь, взятая из пальца, находившегося в теплой воде, не гемолизируется. У больного обычно обнаруживают акроцианоз, бледность и иногда легкую желтуху. Изредка с трудом пальпируется селезенка, может быть несколько увеличена и печень. Исследование крови позволяет выявить признаки анемии, умеренный ретикулоцитоз и иногда легкую гипербилирубинемию, а также специфические проявления внутрисосудистого гемолиза. Клетки крови могут агглютинироваться при комнатной температуре, и первое предположение о возможном диагнозе возникает в связи с трудностями при подсчете числа эритроцитов или при приготовлении мазка периферической крови. Подтверждением диагноза служит обнаружение повышенных титров Холодовых агглютининов. Антиглобулиновый тест положителен, но специфичен только в отношении компонентов комплемента, тогда как реакция с антигаммаглобулиновой сывороткой отрицательна. При выраженном гемолизе уровни комплемента снижены . Лечение данного состояния заключается главным образом в том, чтобы дать больному совет, как поддерживать температуру тела выше той, при которой антитела проявляют свою активность. Необходимости в переливаниях крови обычно не возникает, они могут быть даже опасными из-за возможного усиления гемолиза . Если все же необходимо перелить кровь, то пробу на совместимость следует проводить при 37° С, а донорскую кровь перед переливанием не-
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Loading...
