Cимптомы и виды облитерирующих заболеваний сосудов ног. Аневризмы периферических артерий. Причины облитерирующего атеросклероза

Облитерирующие заболевания этого типа наиболее часто воз­никают вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Они являются основной причиной периферической артериальной не­достаточности в нижних конечностях.

Симптомы развития облитерирующих болезней артерий нижних конечностей

Сужение и облитерацию артерий:

вызывает резкое ослабление кровотока,

ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла,

снижает доставку кислорода тканям,

вызывает тканевую гипоксию и нарушение тканевого обмена.

Последний ухудшается вследствие раскрытия артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ве­дет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают адгезивные и агрегационные и снижа­ются дезагрегационные свойства тромбоцитов, усиливается агрегация эрит­роцитов, возрастает вязкость крови, что неизбежно приводит к гиперкоагу­ляции и образованию тромбов. Тромбы при заболевании артерий нижних конечностей блокируют микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженного органа. На этом фоне раз­вивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Активация макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и кле­ток эндотелия сопровождается выделением из них провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8, ФНО), которые играют важ­ную роль в регуляции микроциркуляторного кровообращения, повышении проницаемости капилляров, в тромбозе сосудов, повреждении (некрозе) тканей активными кислородными радикалами. В тканях увеличивается со­держание гистамина, серотонина, простагландинов, обладающих мембрано-токсическим действием.

Хроническая гипоксия на фоне заболевания артерий ведет к распаду лизосом и высвобождению гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Организм сенсиби­лизируется продуктами распада белков. Возникают патологические аутоим­мунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усили­вающие местную гипоксию и некроз тканей.

Стадии облитерирующих заболеваний артерий

В зависимости от степени недоста­точности артериального кровоснабжения пораженной конечности различа­ют четыре стадии болезни (по классификации Fontaine-Покровского).

Стадия I . Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жже­ние в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охла­ждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500-1000 м возникает переме­жающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному ре­комендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Опре­деляется протяженность пройденного пути до появления болей в ик­роножной мышце и время до полной невозможности продол­жать ходьбу. Пробу удобно проводить на тредбане. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об ус­пешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недос­таточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, на­копления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.

Стадия II облитерирующих заболеваний артерий - субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоле­ния расстояния 200-250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. За­медляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пора­женной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи­нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Стадия III - декомпенсации. В пораженной конечности появляются бо­ли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-50 м. Ок­раска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пора­женной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появля­ется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Про­грессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий боль­ные принимают вынужденное положение - лежа с опущенной ногой.

Стадия IV облитерирующих заболеваний артерий - деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах стано­вятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно распо­лагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голе­ни. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влаж­ной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.

Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиниче­ские проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота - появление болей в икро­ножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального от­дела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характер­ны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мыш­цах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обу­словлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Встречается в 50% наблюдений. Она занимает незначительное ме­сто среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Лериша кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, по­являются участки облысения на бедрах, становится более выраженной ги­потрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупоч­ной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бед­ренной артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания".

Диагностика облитерирующего заболевания артерий

В большинстве случаев правильный диагноз удается установить с помо­щью обычного клинического обследования, а специальные методы иссле­дования, как правило, лишь детализируют его. Планируя проведение кон­сервативной терапии, при правильном использовании клинических методов можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструмен­тальная диагностика имеет несомненный приоритет в период предопераци­онной подготовки, в ходе операции и послеоперационном наблюдении.

Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хроническом облитерирующем заболевании обычно:

развива­ется мышечная гипотрофия,

уменьшается наполнение подкожных вен (сим­птом канавки или высохшего русла реки),

изменяется окраска кожи (блед­ность, мраморность и т. д.).

Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др.

При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные сероз­ной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влаж­ная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.

Существенную информацию о локализации облитерирующего заболевания артерий дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре - на поражение подвздошных ар­терий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию об­наружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80-85% больных облитерирующим атеросклерозом пульс не оп­ределяется на подколенной артерии, а у 30% - и на бедренной. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10-15%) может быть изоли­рованное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных ар­терий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслу­шивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Избирательное поражение дистальных артерий является причиной то­го, что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь ис­чезает пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду, что у 6-25% практически здоровых людей пульс на тыльной артерии сто­пы может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому более достоверным признаком болезни является отсутствие пульса на задней большеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариа­бельно.

Диагностические критерии при облитерирующих заболеваниях артерий ног

Симптом плантарной ишемии заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечно­сти, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тя­желой форме заболевания оно наступает в течение 4-6 с. Позднее были внесены из­менения в пробу Гольдфлама и Самюэлса, позволяющие более точно судить о времени появления побледнения и восстановления кровообращения. В положении лежа на спине больному предлагают поднять обе ноги и удер­живать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 мин предлагают сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. Определяют время появления побледнения стоп. Затем больному предлагают быстро за­нять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполне­ния вен и появления реактивной гиперемии. Полученные данные поддают­ся цифровой обработке, дают возможность судить об изменении кровообра­щения в процессе лечения.

Проба Гольдфлама при диагностике облитерирующих заболеваний артерий. В положении больного на спине с приподня­тыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разги­бания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че­рез 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение несколь­ких секунд наступает побледнение стоп.

Проба Ситенко-Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообраще­ния время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз.

Коленный феномен Панченко определяется в положении си­дя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начина­ет испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощу­щение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направ­лении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ног­тевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех слу­чаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более.

Инструментальные методы диагностики облитерирующих заболеваний артерий

Установить степень ишемии нижней конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение р0 2 и рС0 2 нижних конечностей.

Для облитерирующих поражений характерны снижение амплиту­ды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьше­ние величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности при декомпенсации кровообращения, представляют собой прямые линии.

Данные ультразвуковой допплерографии обычно свидетель­ствуют о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скоро­сти кровотока (регистрируется так называемый магистрально-измененный или коллатеральный тип кровотока), уменьшении величины индекса лодыжечного систолического давления, являющегося производным от отношения систолического давления на лодыжке к давлению на плече.

С помощью ультразвуково­й дуплексной диагностики у больных с синдромом Лериша удается отчетливо визуализировать изменения в терминальном отделе брюшной аорты и подвздошных арте­риях, окклюзию или стеноз бедрен­ной, подколенной артерии, опреде­лить характер и давность поражения в основных коллатеральных артериях (в частности, в глубокой артерии бедра). Диагностика позволяет определить локализа­цию и протяженность патологическо­го процесса, степень поражения арте­рий (окклюзия, стеноз), характер из­менений гемодинамики, коллатераль­ного кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.

Верификация топического диагноза осуществляется при помощи ан­гиографии (традиционной рентгеноконтрастной, МР-или КТ-ангиографии) - наиболее информативного метода диагностики.

К ангиографическим симптомам облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей.

При тромбангиите на ангиограммах определяют хорошую проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий, коническое сужение дистального сегмента подколенной артерии или проксимальных отрезков берцовых артерий, облитерацию артерий голени на остальном протяжении с сетью множественных, мелких извитых коллатералей. Бедренная артерия в случае вовлечения ее в патологический процесс представляется равномерно сужен­ной. Характерно, что контуры пораженных сосудов, как правило, ровные.

Особенности лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

Показания к выполнению реконструктивных опе­раций при сегментарных поражениях артерий могут быть определены уже начиная со Пб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопут­ствующие заболевания внутренних органов:

сердца, легких, почек и др.,

тотальный кальциноз артерий,

отсутствие проходимости дистального русла.

Восстановление магистрального кровотока в артериях достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования или протезирования. При облитерации артерий нижних конечностейв бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр боль­шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расши­рение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала при лечении применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят ограниченное примене­ние лечении облитерирующих заболеваний артерий, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. В бедренно-подколенной позиции наи­лучшим образом зарекомендовали себя протезы из поли­тетрафторэтилена.

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синте­тического протеза. В случае необходимости операция при лечении артерий может быть завершена иссечением некротизированных тканей.

В последние годы в лечении широкое распространение получил метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных" поражений.

При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции по­зволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения артерий малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите находят ограниченное при­менение.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 38

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Дисциплина: Хирургия с основами травматологии

Количество часов: 2

Тема учебного занятия : Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: формирование знания о клинических симптомах, методах диагностики, лечения острых и хронических нарушений проходимости кровеносных сосудов.

Обучение: по указанной теме.

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клинические симптомы, принципы диагностики и лечения острых и хронических нарушений проходимости кровеносных сосудов; правила оказания ПМП при острых нарушениях артериальной и венозной проходимости. .

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;

Опрос учащихся

Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач

Изложение нового материала , в опросы (последовательность и методы изложения):

Закрепление материала : решение ситуационных задач, тестовый контроль

Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;

Задание на дом: стр. стр. 749-751;

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

Тема: Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.

Вопросы:

1. Понятие окклюзии кровеносных сосудов. Причины, вызывающие острое и хроническое нарушение проходимости кровеносных сосудов (тромбозы и эмболии артерий, тромбозы глубоких вен конечностей, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).

2. Нарушения венозного и лимфатического оттока (варикозная болезнь, тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром, слоновость). Основные клинические симптомы.

3. Клинические и инструментальные методы исследования. Основные принципы лечения. Неотложная помощь при тромбозах артерий и вен.

Вступление

Ближайшие две темы лекций будут посвящены заболеваниям сосудов нижних конечностей, касающиеся вопросов их проходимости:

Заболевания артерий нижних конечностей

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

А) у взрослых и лиц пожилого возраста - облитерирующий атеросклероз сосудов, как общее проявление атеросклероза;

Б) у молодых - облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей и др.

Заболевание вен нижних конечностей - для всех возрастов - варикозная болезнь

1. Понятие окклюзии кровеносных сосудов. Причины, вызывающие острое и хроническое нарушение проходимости кровеносных сосудов (тромбозы и эмболии артерий, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).

Словарь терминов:

Облитерация - постепенное сужение просвета сосуда в результате патологического процесса (аутоимунного или атеросклеротического)

Окклюзия - закупорка просвета сосудов в результате тромбоза или эмболии

Тромбоз - образование сгустка крови (тромба) в просвете сосуда с закупоркой (окклюзией) его просвета

Эмболия - закупорка (окклюзия) просвета сосуда движущимися по сосуду тромбом, воздухом, околоплодными водами, каплями жира при массивных переломах костей

Аневризма - (рис.слева)выпячивание или резкое расширение сосуда - источник тромбообразования с вероятностью последующей эмболии.

Синдром окклюзии магистральных кровеносных сосудов, составляющий его симптомокомплекс.

Окклюзия (закупорка, закрытие просвета) магистральных артерий ведет к острым нарушениям кровоснабжения анатомической области или органа. Это основное звено патогенеза в развитии инфарктов (см. рис. слева), инсультов, гангрены конечностей. Отсюда большая социальная значимость данной патологии. Все ткани, которые находятся в бассейне сосуда, потерявшего проходимость, подлежат некрозу (омертвению).

Симптомокомплекс окклюзии сосуда:

Внезапное начало;

Острая боль в зоне кровоснабжения закупоренного сосуда;

Бледная и холодная кожа в этой зоне, сменяющаяся цианозом;

Отсутствие пульсации сосудов ниже места окклюзии;

Потеря кожной чувствительности;

Нарушение функции;

Симптомокомплекс облитерации сосудов принципиальных отличий не имеет, но имеет существенные особенности:

Начало постепенное, течение хроническое (атеросклероз, эндартериит);

Болевой синдром выражается синдромом "перемежающейся хромоты" (остановки пациента через определенные промежутки расстояния для уменьшения болей в икроножных мышцах);

Бледность и холодность кожи конечности, высокая чувствительность ее к холоду;

Трофические нарушения на коже (шелушение, элементы сыпи вплоть до трофических язв, истончение кожи, скудность волосяного покрова вплоть до полного выпадения волос, утолщение и ломкость ногтей);

Потери кожной чувствительности не наблюдается;

Нарушение функции в виде симптома "перемежающейся хромоты"

Острые нарушения кровоснабжения обусловлены эмболией (закупорка) или тромбозом сосуда.

В 95% причиной эмболии является патология сердца: пороки митрального или аортального клапанов, мерцательная аритмия, состояние после инфаркта миокарда с образованием пристеночных тромбов, аневризма сердца, септический эндокардит. В 5% источником эмболии является образование тромботических масс в артериальных аневризмах (особенно часто в аневризмах грудной и брюшной аорты). В 45% случаев эмбол блокирует бедренную артерию, в 15%-подвздошную и подколенную, в 8% - бифуркацию аорты, редко-сосуды рук, голени, головного мозга, мезентериальных сосудов.

При острой эмболии время ишемии 4-6 ч является критическим, при больших сроках заболевания полностью восстановить функцию конечности обычно не удается. При увеличении сроков эмболии в дистальных отделах артерии возникает тромбоз, который значительно затрудняет проведение оперативного вмешательства и ухудшает прогноз заболевания. На конечном этапе возникает тромбоз и венозной системы, хирургическое лечение этой стадии неэффективно.

Второй причиной острой окклюзии артериальных сосудов является тромбоз , который возникает в области измененной артериальной стенки (атероматоз, эндартериит). Реже тромбоз возникает в результате сдавления артерии извне при переломах, вывихах, гематомах, тромбоцитопатиях различного генеза. Очень редко причиной нарушения артериального кровообращения может стать резкий спазм артерии после введения контрастных препаратов, отравлениях никотином и эрготамином. Диагноз сложен при сочетании перелома со сдавлением артериального сосуда и вторичным тромбозом.

Поскольку острый тромбоз чаще возникает на почве атеросклеротического поражения сосуда, при котором уже имеется развитая сеть коллатералей, клиническая картина заболевания не так остра, как при эмболии, и сроки обратимой ишемии конечности больше.

Клиника заболеваний: см. выше, симптомокомплекс окклюзии сосуда.

Острая окклюзия сосудов конечностей обусловлена эмболией сосудов.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Тромбоэмболия подколенной артерии

Жалобы: на резкие острые боли в подколенной ямке, распространяющиеся на голень, побледнение кожи голени, зябкость стопы, чувство онемения пальцев.

История заболевания (anamnesis mordi) : заболел остро, внезапно, когда, присев на корточки что бы растопить печку, почувствовал внезапные острые боли в подколенной ямке. Изменение положения конечности (вставание на ноги) облегчения не принесло.

История жизни (anamnesis vitae) : Больному 65 лет. Страдает ИБС: мерцательная аритмия. Около 3-х лет тому назад отмечает перенесенный ишемический инсульт с таким же острым началом. В результате проведенного лечения и реабилитации очаговая неврологическая симптоматика восстановлена.

Объективный статус (status praesens objektivus ): общее состояние удовлетворительное. Пульс 84-92 удара в мин, мерцательная аритмия, нестабильного наполнения и напряжения. А/Д 150/95 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. В легких - дыхание олабленное, в нижних отделах с обеих сторон мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.

Локальный статус (status localis) : кожа голени бледная, холодная на ощупь. Волосяной покров сохранен. Других трофических нарушений не выявляется. Пульсация артерий на стопе и подколенной артерии отсутствует, пульсация бедренной артерии сохранена.

Данные дополнительный методов обследования:

Лабораторные исследования без особенностей

Реовазография: Резкое снижение объемного периферического кровотока в области голени на стороне поражения.

Рентгенангиография: Бедренная артерия хорошо констрастируется в области бедра, на уровне подколенной ямки обрывается. Сосудистые коллатерали не развиты. Артериальные сосуды голени и стопы не контрастированы

УЗИ закл

Фиброэндоскопия закл

КТ (МРТ) закл

Клинический диагноз: Острая тромбоэмболия подколенной артерии

Обоснование диагноза: острое начало с болей в подколенной ямке с постепенным развитием явлений ишемии голени и стопы свидетельствует об остром нарушении кровообращения в нижней конечности вследствие тромбоэмболии. Происхождение тромба - из левого желудочка сердца вследствие мерцательной аритмии. Аналогичное происхождение и перенесенного инсульта.

Лечение: Экстренная операция: тромбэктомия подколенной артерии

Таким образом клиническая картина острой тромбоэмболии характеризуется внезапной болью в конечности (75-80%). Боль может отсутствовать в тех случаях, когда с самого начала быстро развивается полная анестезия, боль может быть минимальной в случае сохранения коллатерального кровообращения. Бледность кожных покровов в начальной стадии сменяется цианозом с мраморным рисунком и резким снижением кожной температуры. Это важный признак, определяющий степень уменьшения кровоснабжения конечности. Паралич и парестезия (или анестезия) важны в определении тяжести ишемии, поскольку окончания периферических нервов очень чувствительны к аноксии. При наличии паралича и парестезии, как правило, имеется гангрена и, наоборот, при сохранении двигательной и чувствительной функции конечности, несмотря на наличие признаков ишемии, гангрены обычно не обнаруживается. Отсутствие пульса подтверждает диагноз и позволяет определить место окклюзии. При отеке конечности отсутствие пульса можно определить с помощью ультразвуковой допплерофафии.

Диагноз основывается на анамнезе и выявлении кардиапьной патологии.

Острая окклюзия (тромбоз) мезентериальных сосудов.

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.

Симптомы, течение. I стадия: в клинической картине превалирует триада симптомов: боль в животе, шок и понос. Характерно расхождение между тяжелым общим состоянием больного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины. При аускультации-ослабление перистальтики кишечника. Картина крови не изменена. При рентгенологическом исследовании определяется пневматизация и утолщение стенки тонкой кишки. Длительность стадии I-6 ч. Затем наступает II стадия (7-12 ч): развивается выраженная боль в животе, при пальпации отмечается нарастание болезненности, однако перитонеальных симптомов нет, состояние больного постепенно ухудшается. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть кровянистые выделения. В крови-нарастание лейкоцитоза, рентгенологические изменения прежние; и наконец III стадия - стадия некроза кишки (после 12ч). Симптоматика разлитого перитонита и паралитической кишечной непроходимости, в крови - высокий лейкоцитоз, при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости - множественные уровни жидкости.

Диагностика основывается на данных анамнеза, поиске источника эмболии (мерцательная аритмия, ревматический порок сердца), клинических проявлениях шока, пареза кишечника. Позднее оперативное вмешательство обусловливает развитие тяжелых осложнений. В 3-й стадии заболевания к артериальной окклюзии присоединяется мезентериальный венозный тромбоз.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Облитерирующий атеросклероз см. выше симптомокомплекс облитерации сосуда - болеет претмущественно пожилой возраст, после 60 лет, Атеросклеротическая облитерация артерий нижних конечностей являются местным проявлением общего атеросклероза - заболевания со свойственной данному про­ цессу морфологией поражения сосудов.

Основным симптомом при окклюзии артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота , которая ограничивается стопой и нижним отделом голени. В зависимости от степени компенсации приступы перемежающейся хромоты мо­гут наблюдаться через различные расстояния (от 20-30 до 500-1000 м). Нередко появлению перемежающейся хромоты предшествует период не­определенных болевых ощущений в стопе и голени, парестезии.

Большинство больных отмечает повышенную зябкость стоп, быструю утомляемость, нередко судороги. Возникновение болей в покое, ночных болей свидетельствует о резкой ишемии дистальных отделов конечности и является угрожающим признаком.

Течение облитерирующего атеросклероза прогрессирующее. Заболе­вание часто приводит к гангрене стопы и ампутации. При облитерирую­щем эндартериите нередко наблюдаются длительные ремиссии.

Диагноз тромбооблитерирующего пора­жения сосудов нижних конечностей легко установить на основании ха­рактерных жалоб и путем

определения пульса на артериях нижних, конеч­ностей. Пульсация задней большеберцовой артерии, тыла стопы и под­коленной артерии либо резко ослаблена, либо отсутствует. Следует, иметь ввиду, что и у 5% здоровых лиц пульс на артериях стопы не определяется.

Облитерирующий эндартериит

Причины эндартериита

Врачи всего мира до сих пор не могут прийти к единой точке зрения о причинах появления заболевания у того или иного человека. Многие считают, что болезнь имеет аутоиммунный характер. То есть в организме начинают вырабатываться антитела, которые поражают стенки сосудов. Впоследствии стенки сосудов воспаляются. Образуется соединительная ткань, которая сужает просветы в сосудах и давит снаружи на артерии.

Причины выработки организмом подобных антител, пагубно воздействующих на собственные клетки, также пока не выяснены.

Есть и другие теории о причинах возникновения заболевания:

Аллергия на никотин;

Атеросклероз ног;

Нарушения свертываемости крови;

Различные инфекции.

Точно известно, что самая большая вероятность заболеть – у курильщиков. Также облитерирующий эндартериит нижних конечностей может развиться после продолжительных стрессов или при постоянных переохлаждениях нижних конечностей. Кроме того, в группу риска попадают те люди, которые когда-либо получали обморожение ног.

Симптомы (облитерации)

Болеют преимущественно молодые пациенты. При развитии заболевания у больных наблюдают следующие симптомы облитерирующего эндартериита конечностей:

Сильная утомляемость и тяжесть в ногах даже при небольших физических нагрузках или ходьбе;

Чувство холода в ногах;

Отек конечностей;

Ощущение «мурашек» и онемения в ногах;

Повышенное потоотделение в нижних конечностях;

Бледность кожи ног;

Появление язв. А впоследствии – некроза и гангрены;

Ломкость, посинение и деформация ногтей на ногах;

Ослабление пульса в нижних конечностях. На поздних стадиях развития болезни пульс вообще не прощупывается;

Судороги и боль при движении. В дальнейшем эти симптомы появляются и в состоянии покоя. Боль возникает в икрах ног, она резкая и сильная. Вынуждает больного останавливаться и пережидать ее. Спазмы и боль при остановке проходят, это позволяет больному свободно пройти еще некоторое расстояние. Затем симптомы вновь повторяются. Это называется перемежающейся хромотой . Она является главным признаком таких заболеваний, как облитерирующий эндартериит и атеросклероз.

Развитие болезни

Развитие облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей происходит постепенно и циклично. Бывают периоды обострения и периоды ремиссии. В зависимости от разных факторов развитие болезни может происходить долгое время, а может - очень быстро. Последнее наблюдается значительно реже.

Выделяют следующие стадии заболевания:

Первая стадия - начальная (см.рис. ниже)

Просвет сосудов не сильно сужен, кровообращение еще относительно нормальное. Симптомов заболевания практически не наблюдается. Больной не ощущает сильного дискомфорта. Диагностировать заболевание на этой стадии крайне трудно.

Вторая стадия - ишемическая

Наблюдается значительное ухудшение кровоснабжения из-за сужения просветов. У больных наблюдается перемежающаяся хромота, усталость, похолодание ног. Пульс пока еще прощупывается. Обычно болезнь диагностируется как раз на этой стадии. Рекомендуется незамедлительно начинать лечение.

Третья стадия - трофическая

Из-за сильного сужения просветов и долгого нарушения кровоснабжения ткани ног не получают нормального питания в виде кислорода и полезных веществ. Симптомы болезни усиливаются. Волосы на ногах начинают выпадать, ногти ломаются и деформируются, кожа приобретает синий оттенок. Пульс прощупывается, но с большим трудом. Эта стадия считается признаком запущенной болезни, которая не лечилась или лечилась неправильно.

Четвертая стадия -язвенно-некротическая

Происходит практически полная окклюзия всех сосудов ног. Пульс больше не прощупывается. Боль в ногах становится постоянной. Пациент больше не может передвигаться, либо передвигается с большим трудом и на небольшие расстояния. Мышцы ног атрофируются. На ногах появляются многочисленные язвы, происходит некроз тканей. Это совсем запущенная форма заболевания, которую очень трудно лечить. Еще труднее обратить деструктивные процессы, происходящие в конечностях.

Пятая стадия - гангрена

Если ничего не делать с язвами и некрозом, постепенно развивается гангрена стоп. Гангрена бывает двух видов – сухая и влажная. При сухой гангрене ног пальцы или даже вся стопа высушиваются, чернеют, деформируются и отмирают. При влажной гангрене ног ткани распухают, в кровь начинают выделяться токсичные вещества, отравляющие и заражающие весь организм. В этом случае помогает лишь ампутация конечности, чтобы избежать летального исхода от заражения крови.

Также на поздних стадиях заболевания можно наблюдать окклюзии сосудов по всему телу, а не только в конечностях.

Методы обследования артерий:

1. Клинический метод (см.фото);

2. Рентгенангиография артерий;

Диагностика эндартериита

Диагностировать облитерирующий эндартериит конечностей лучше всего на ранних стадиях заболевания. Грамотный специалист может провести диагностику эндартериита в максимально короткие сроки. Чем быстрее диагностировать болезнь, тем быстрее будет назначено лечение. Так будет больше шансов существенно замедлить течение заболевания.

Для точного диагноза обычно проводятся следующие исследования:

Капилляроскопия – исследование капилляров, при котором делаются выводы о состоянии микроциркуляции на том или ином участке тела человека;

Осциллография;

Артериография (ангиография) – в артерию вводится контрастное вещество, затем артерия просвечивается рентгеном. Производится изучение состояния сосуда, кровотока, а также выявляется наличие и определяется величина патологического процесса;

Реовазография – оценивается скорость движения крови в сосудах конечностей и определяется уровень окклюзии;

Исследование кожной температуры (термография) – по температурным полям человека выявляют наличие или отсутствие отклонений в той или иной области тела;

Допплерография (ультразвук) – с помощью этой процедуры оценивается состояние тканей и выясняется, насколько они изменены и деформированы.

Кроме того, производится выявление наличия предполагаемых возбудителей болезни (вирусов, грибков, инфекций). А также берутся другие дополнительные анализы.

Дифференциальная диагностика

Атеросклероз может быть как одной из причин эндартериита, так и самостоятельным заболеванием, похожим на него по симптомам. Блокирование кровотока в конечностях в данном случае происходит из-за атеросклеротических бляшек

С помощью дифференциальной диагностики врачи обычно исключают похожие по симптомам заболевания, чтобы поставить единственно верный диагноз. Чаще всего эндартериит путают с атеросклерозом. И наоборот. Потому что признаки облитерирующего эндартериита очень похожи на признаки атеросклероза. Но при ближайшем рассмотрении эти два заболевания сильно отличаются друг от друга.

Основные отличия атеросклероза периферийных сосудов от эндартериита:

Более поздний возраст начала заболевания. Атеросклерозом в основном заболевают люди старше 50 лет. Эндартериитом же болеют более молодые.

При атеросклерозе симптоматика нарастает гораздо медленней, чем при эндартериите.

При атеросклерозе поражения сосудов симметричны, а при эндартериите – несимметричны.

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей всегда начинается с небольших сосудов, а затем переходит на крупные. Также заболевание затрагивает вены. Атеросклероз же начинается сразу в крупных сосудах, а венозную систему не затрагивает вообще.

Атеросклероз поражает только нижние конечности. Эндартериит, особенно в запущенной стадии, затрагивает все конечности.

Лечение

Полностью вылечить эндартериит в настоящее время невозможно. Можно лишь существенно замедлить темпы развития болезни и облегчить симптомы.

Какой-то специальной диеты для пациентов с эндартериитом не существует. Нужно лишь правильно питаться, не переедать и отказаться от алкоголя. Также необходимо обязательно бросить курить и начать много двигаться.

После диагностирования заболевания, нужно незамедлительно начинать лечение эндартериита. В первую очередь специалист назначает лекарственные препараты. Также с успехом применяется физиотерапевтические методы и лечение народными средствами. В крайних случаях производят хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение включает в себя:

Противоспазматические препараты;

Витамины. Наиболее полезные при данном заболевании – PP, B, C, E;

Разжижающие кровь препараты;

Антигистаминные средства.

Для улучшения кровообращения в конечностях проводится следующая физиотерапия:

Различные термальные процедуры. Сауна, прогревания, аппликации озокерита и другие;

Баромассаж. Помещение ног в барокамеру с воздействием то повышенного, то пониженного давления попеременно;

Различные ванны (горячие, контрастные, горчичные, хвойные и т.д.);

Электрофорез;

Диадинамические токи;

Магнитотерапия. Лечение высокочастотным магнитным полем.

Если медикаментозное лечение в комплексе с физиотерапией не помогают или дают слабый эффект, тогда назначается хирургическая операция. В зависимости от обширности пораженной области может понадобиться шунтирование (создание дополнительного пути для кровообращения в обход поврежденному участку сосуда с помощью шунтов), удаление части артерии или полная замена артерии на протез. Кроме того, пациенту может понадобиться провести тромбинтимэктомию. Это удаление тромба, перекрывающего путь в артерии.

Самая крайняя мера – ампутация конечности. Она применяется только при угрозе жизни пациента.

Эндартериит – очень серьезное заболевание. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Все процедуры и прием лекарств должен проходить под строгим наблюдением квалифицированного специалиста. Запускать лечение строго не рекомендуется.

Облитерирующий тромбангит - воспалительное системное заболевание артерий и вен с сегментарной облитерацией и тромбозом, сначала средних и мелких, а затем и крупных сосудов. Наступает почти всегда у молодых мужчин. Предрасполагающими к заболеванию факторами являются: курение, охлаждение и особенно отморожения, аутоиммунные заболевания (ревматизм).

Морфологически определяется воспаление с субинтимальной пролиферацией и сужением просвета. Симптомы: клинические проявления

недостаточности кровообращения конечности (см. Атеросклероз). Примерно в 10% случаев имеется поражение венозных сосудов с их

тромбозом. Течение заболевания длительное.

Облитерирующие заболевания сосудов конечностей – это группа заболеваний, которые характеризуются поражением артерий с ишемическим синдромом и прогрессирующим течением. Этими заболеваниями страдают люди разного возраста и пола. Так, атеросклерозом, как правило, болеют мужчины и женщины старше сорока лет, а эндартериитом – мужчины молодого возраста. Диабетическая ангиопатия поражает мелкие артериолы у лиц, страдающих сахарным диабетом. При этих заболеваниях нарушается качество жизни, рано или поздно они приводят к инвалидности. Когда это случится и случится ли вообще, зависит от того, будет ли пациент осведомлен об этих заболеваниях и вовремя ли обратится за консультацией к ангиохирургу.

Понятие «ишемический синдром» в клинике облитерирующих заболеваний сосудов

Ишемический синдром развивается в случае закупорки крупной артерии атеросклеротической бляшкой, сужения просвета мелких артериол из-за утолщения внутренней оболочки (интимы) сосудов. Возникает боль в конечности во время ходьбы на определенное расстояние. Пациент воспринимает эту боль как удар хлыстом, он вынужден на некоторое время остановиться и отдохнуть. Так при ишемии I степени так называемая «перемежающая хромота» возникает при ходьбе через 500м, при второй – 200м, а третья степень характеризуется возникновением боли через 10 – 15м. При четвертой же степени ишемии боль постоянная, происходит некроз тканей конечности и развивается гангрена.

Причины облитерирующих заболеваний

Облитерирующий атеросклероз развивается вследствие нарушения липидного обмена и отложения атеросклеротических бляшек на внутренней оболочке магистральных артерий. Облитерирующий эндартериит возникает вследствие частого переохлаждения, никотиновой и алкогольной интоксикации. Поражается интима артериол, ухудшается кровоток и питание тканей конечности, что в итоге приводит к их некрозу. Диабетическая ангиопатия является следствием воздействия на внутреннюю оболочку мелких артериальных сосудов токсических продуктов недоокисления углеводов при некомпенсированном сахарном диабете.

Классификация облитерирующих заболеваний

Наиболее часто встречаются следующие облитерирующие заболевания конечностей:

• облитерирующий эндартериит,

Симптомы облитерирующих заболеваний

Облитерирующий атеросклероз чаще встречается у людей старше сорока лет. Атеросклеротические бляшки откладываются на интиме крупных артерий. Вследствие ухудшения кровотока конечностей развивается ишемический синдром, конечности становятся бледными, холодными на ощупь, снижается волосяной покров, исчезает или снижается пульсация на крупных артериях. Часто беспокоит боль в животе, у мужчин возможна эректильная дисфункция. В случае прогрессирования заболевания развивается гангрена конечности.

Облитерирующий эндартериит поражает чаще мужчин молодого возраста. Вначале появляется быстрая утомляемость при ходьбе, слабость, ознобы. В следующей стадии развития заболевания возникает нарушение чувствительности в стопах, боль в икроножных мышцах, ишемический синдром; стопы становятся холодными на ощупь, пульс на артериях стопы еле прощупывается. В последующем боль становится постоянной, человек не может опустить ноги, увеличиваются отеки, начинаются трофические расстройства: развивается некроз и гангрена.

Диабетическая ангиопатия отмечается у лиц, страдающих сахарным диабетом, после пятидесяти лет. Симметрично поражаются мелкие и средние артерии конечностей, а иногда и капилляры. При диабетической ангиопатии стопы становятся холодными, ногти тусклыми, волосяной покров снижен. Некроз развивается достаточно медленно.

Методы обследования при облитерирующих заболеваниях

Для определения поражения артерий конечностей выполняют следующие исследования:

• функциональные пробы,
• ультразвуковую допплерографию,
• дуплексное ультразвуковое сканирование,
• компьютерную аксиальную томографию,
• магнитно-резонансную ангиографию,
• контрастную ангиографию,
• инфракрасную термографию.

Лечение облитерирующих заболеваний

Для успешного лечения облитерирующих заболеваний необходимо избегать переохлаждения, исключить употребление алкоголя и табакокурение, провести коррекцию обмена жиров и углеводов. Выбор лечения зависит от характера и распространенности поражения артерий, степени ишемии, скорости прогрессирования заболевания и общего состояния пациента.
Вначале проводят консервативное лечение. Применяют такие группы лекарственных препаратов:

• ангиопротекторы для улучшения ( , ),
• дезагреганты ( , ),
• аналоги простагландина Е1 при конечной ишемии (Вазопростан),
• спазмолитики периферические миотропные для снятия спазма капилляров (натрия нитропруссид),
• альфа-адреноблокаторы для торможения передачи импульсов (ницерголин),
• метаболики и антиоксиданты для улучшения питания тканей (Тиотриазолин, Актовегин),
• антиатеросклеротические препараты для коррекции уровня холестерина (никотиновая кислота, Клофибрат).

Используют физиотерапевтическое и санаторно–курортное лечение:

• ультразвуковую терапию,
• диадинамические токи,
• электрофорез спазмолитиков, ганглиоблокаторов и седативных средств,
• низкочастотную магнитотерапию,
• ВЧ – терапию на воротниковую зону,
• грязевые озокеритовые и парафиновые аппликации,
• бальнеолечение: двух – или четырехкамерные ванны с контрастными температурами, сероводородные и скипидарные ванны,
• рефлексотерапию,
• Шубоши – терапию.

Оперативное лечение облитерирующих заболеваний проводится только при неэффективности консервативного после всестороннего обследования. Используют следующие виды операций:

• шунтирование,
• протезирование,
• эндартерэктомию,
• симпатэктомию.

Только своевременно обратившись к ангиохирургу, пациент может рассчитывать на успешное лечение, снижение активности процесса, улучшение качества жизни и сохранение конечности.

К данной группе патологий относится атеросклеротическое поражение артерий, тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия, аорто-артериит, диабетическая ангиопатия. Облитерация кровеносных сосудов вызывает недостаточность кровообращения, ишемию окружающих тканей, при полной окклюзии просвета возникает некроз в области пораженной артерии, может развиваться гангрена.

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей сопровождаются потерей чувствительности, болевым синдромом, перемежающейся хромотой. Лечение проводят консервативными и хирургическими методами, применяют физиотерапевтические процедуры. При остром тромбозе артерий требуется срочная госпитализация пациента.

Причины облитерирующих заболеваний

Патологическое сужение сосудов в конечностях чаще всего диагностируется у мужчин старше 50 лет.

К основным причинам развития патологии относятся аутоиммунные реакции организма: иммунная система начинает вырабатывать антитела к здоровым эпителиальным клеткам артерий и вызывать их постепенное разрушение. Стенки сосудов воспаляются, замещаются плотной соединительной тканью, образуются фиброзные бляшки, на которые наслаивается фибрин и тромбоциты. Это приводит к сужению просвета артерий и нарушению нормальной циркуляции крови в конечностях.

Причины облитерирующего атеросклероза:

• малоподвижный образ жизни;
• дислипидемия;
• несбалансированное питание;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• травмы конечностей;
• частые стрессы;
• гормональный дисбаланс;
• вредные привычки;
• наследственная предрасположенность;
• ожирение.

К провоцирующим факторам относится обморожение конечностей, ранее перенесенные травмы, ревматизм, гипотиреоз, туберкулез, нарушение свертываемости крови, вирусные, бактериальные инфекции, аллергические реакции, спазм артерий после введения контрастных веществ.

Мышечная дисплазия развивается в результате перерождения эластичных стенок сосудов, разрастания волокнистых и гладкомышечных волокон. Это приводит к облитерации артерий, ишемии мягких тканей нижних конечностей. Этиология недуга до конца не изучена, основным предрасполагающим фактором является врожденная аномалия развития стенок сосудов.

Классификация облитерирующих заболеваний артерий

С учетом степени ишемии и нарушения кровообращения ХОЗАНК классифицируют на 4 стадии:

1. Функциональная компенсация характеризуется постоянной зябкостью конечностей, снижением чувствительности, судорогами. Больные жалуются на чувство жжения, покалывания, ползания мурашек в ногах. После длительной ходьбы возникает острая боль в икроножных мышцах, вызывающая перемежающуюся хромоту.
2. Стадия субкомпенсации облитерации артерий нижних конечностей: болевой синдром в голенях и хромота появляется даже при непродолжительной ходьбе (200–300 метров), кожа нижних конечностей очень сухая, шелушится, наблюдается выпадение волос. Патологические изменения происходят и в структуре ногтевых пластин: они утолщаются, становятся матовыми, темнеют, легко ломаются. В период субкомпенсации атрофируется подкожная жировая клетчатка и мелкие группы мышц стопы, пульс на артериях конечности прощупывается слабо.
3. В стадии декомпенсации болевые ощущения возникают даже в состоянии покоя, усиливаются при любых физических нагрузках. Человек вынужден принимать неестественную позу для улучшения самочувствия. Если пораженную конечность поднять высоко вверх, кожа приобретает бледный оттенок, при опускании вниз краснеет. Эпидермис истончается, легко травмируется, раны долго не заживают, превращаются в глубокие язвы. Во время декомпенсации прогрессирует атрофия, начинается некроз мышц голени и стопы, пульс на артериях не прощупывается.
4. Стадия деструктивных изменений характеризуется постоянным присутствием интенсивных болей, трофических язв на пальцах стопы, выраженным отеком конечностей. Работоспособность полностью утрачивается, развивается влажная гангрена. Окклюзия артерий наблюдается не только в ногах, но и по всему телу.

По виду поражения сосудов хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей разделяют на патологическую извитость, аневризмы, окклюзии или стенозы.

С учетом этиологии классифицируют врожденные и приобретенные патологии. К врожденным относится фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазия, аплазия. Приобретенные – атеросклероз, аорто-артериит, тромбангиит, посттравматическая окклюзия и тромбоз.

В зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса заболевания нижних конечностей классифицируют:

• бедренно-подколенный сегмент артерии;
• аорто-подвздошный сегмент;
• подколенно-берцовый сегмент;
• многоэтажное поражение артерии конечности.

По распространенности облитерации различают сегментарную окклюзию, распространенное повреждение бедренной артерии и подколенных сосудов, окклюзию бедренно-подколенного сегмента и глубокой артерии бедра.

Симптомы

Симптомокомплекс сужения просвета сосудов конечностей нарастает постепенно, имеет хроническое, прогрессирующее течение.

Основной признак развития облитерирующих болезней глубоких артерий – появление перемежающейся хромоты во время ходьбы, в икроножных мышцах нарастает сильный спазм, боль заставляет человека останавливаться.

На начальных этапах дискомфорт возникает после прохождения 500 м и более, позже даже преодоление небольших расстояний приводит к выраженному болевому синдрому.

На стадии необратимой ишемии боль сохраняется в состоянии покоя, отдает в бедра, ягодицы, поясничную область. Ночные приступы становятся причиной бессонницы, самочувствие улучшается, если ногу опустить ниже уровня сердца. Периферический пульс на артериях пораженной конечности прощупывается слабо или полностью отсутствует.

Кожа становится бледной, гладкой, может приобретать синюшный оттенок, лишена растительности. При травмировании образуются незаживающие язвы, покрытые сероватым налетом, вокруг очага формируется инфильтрационная кайма. У пациентов постоянно мерзнут стопы, отмечается чрезмерное выделение холодного пота, развитие парестезии, онемения, покалывания. Мужчины страдают эректильными расстройствами, импотенцией.

При облитерирующем тромбангиите нижних конечностей присутствует поверхностный, мигрирующий тромбофлебит дистальных отделов стопы.

На коже пальцев возникают множественные кровоизлияния, образуются болезненные узелки. Запущенный тромбангиит может вызывать поражение венечных и брыжеечных артерий, больные жалуются на резкие боли в животе, кишечные кровотечения. Возможно развитие инсульта, инфаркта почки, ишемии зрительного нерва, некроза стенок кишечника.

На последних стадиях ХОЗАНКа нижних конечностей кожа стопы и пальцев становится багрово-фиолетовой. Первым симптомом развития гангрены служит образование глубоких язв, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах, вызывают некроз кожи и мягких тканей.

Около половины пациентов страдают хронической формой облитерирующих заболеваний артерий. Патология протекает подостро, характеризуется возникновением сезонных обострений. Прогноз недуга относительно благоприятный, консервативное лечение дает хорошие результаты.

При остром течении окклюзия сосудов происходит стремительно, пациенты нуждаются в срочной ампутации конечности.

Методы обследования

Больного осматривает сосудистый хирург. Врач измеряет давление, проверяет пульсацию артерий. Для оценки состояния сосудов проводится ангиография: в вену вводят контрастное вещество, после чего делают рентгеновский снимок пораженной конечности. По результатам исследования определяют участки окклюзии, тромбоза, степень нарушения кровообращения.

Доплерографию нижних конечностей при облитерирующих поражениях проводят для осмотра мягких тканей и изучения их деформации. Реовазография назначается с целью определения скорости кровотока в артериях, тремография позволяет по температурным полям зафиксировать отклонения от нормы в различных частях тела. Врач должен выявить очаг хронической бактериальной инфекции (если есть), возможных возбудителей заболеваний (вирусы, грибки).

Дифференциальная диагностика облитерации артерий нижних конечностей проводится с невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга, синдромом Рейно. Трудности во время установки точного диагноза возникают при различии облитерирующего эндартериита и атеросклероза.

Эндартериитом болеют молодые люди, атеросклеротическое поражение сосудов наблюдается у лиц пожилого возраста.

В первом случае симптоматика нарастает стремительно, артерии поражаются несимметрично, заболевание начинается с окклюзии мелких сосудов, позже страдают более крупные и вены, на запущенной стадии вовлекаются верхние и нижние конечности. При атеросклерозе прогрессирование недуга происходит медленно, сосуды поражаются симметрично, затрагиваются только крупные артерии, вены не вовлекаются с патологический процесс.

Особенности лечения

Выбор методики лечения зависит от стадии болезни и индивидуальных показателей каждого клинического случая. На начальных этапах проводится медикаментозная терапия, назначаются физиотерапевтические процедуры. При выраженной ишемии тканей конечности требуется хирургическое вмешательство.

Врач определяет причину и провоцирующие факторы развития окклюзии артерий. Необходимо следить за уровнем давления, липидным составом крови. Пациенты должны вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, придерживаться специального режима питания и физической активности. Из рациона исключают животные жиры, консерванты, фаст-фуд, алкоголь, крепкий кофе, газированные напитки.

Препараты

Для лечения облитерирующих заболеваний артерий верхних и нижних конечностей применяют антиагрегантные средства (Пентоксифилин), препараты, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов (Ацетилсалициловая кислота). Спазмолитики снимают спазмы и расслабляют стенки сосудов (Но-шпа, Спазмолгон, Папаверин) конечностей. Также пациентам показан прием витаминов группы В, РР, С, Е.

Некоторые лекарства следует принимать постоянно, несколько раз в год рекомендуется проходить профилактический курс лечения.

При окклюзии артерий подкожно вводят Гепарин, тромболитики, капельно – Фибринолизин, делают инъекции сильнодействующих анальгетиков. Пораженную конечность иммобилизуют, обкладывают льдом. Больного срочно транспортируют в медицинское учреждение.

При трофических язвах проводят обработку кожи мазями: Ируксол, Протеокс ТМ, Гепатотромбин. Накладывают рыхлые повязки, которые регулярно меняют. Наружно применяют гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов: Кетопрофен, Индометацин, Пироксикам. Средства с глюкокортикоидами (Гидрокортизон, Преднизолон, Бетаметазон) показаны при выраженном воспалении конечности.

Физиотерапия

Для нормализации кровообращения в артериях назначается курс физиотерапевтических процедур. Хороший эффект дает баромассаж, электрофорез, динамические токи, термальное воздействие, хвойные, контрастные ванны, грязевые аппликации на область конечностей, озонотерапия, ВЛОК, магнитотерапия, ЛФК, пневмопресстерапия.

При недостаточности кровообращения II и III степени лечение физиотерапевтическими методами ограничивают выполнением специального комплекса упражнений лечебной физкультуры и массажа конечностей.

Хирургическое лечение

В случае когда консервативные методы не дают результатов, назначается хирургическое вмешательство. При обширном поражении артерий конечностей выполняют следующие виды операций:

• Шунтирование – инвазивный способ лечения, при котором кровообращение восстанавливают путем изменения направления движения крови в обход закупоренного сегмента через искусственный шунт. Протез делают из фрагмента подкожной вены, взятой из конечности пациента.
• Тромбэндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки или тромба вместе с внутренней стенкой артерии.
• Замещение пораженного участка сосуда аллопротезом.
• Профундопластика выполняется на глубокой бедренной артерии, заключается в удалении атеросклеротических бляшек и расширении диаметра за счет наложения заплат из вен больного.

Выбор методики проведения операции зависит от протяженности облитерации.

При многоуровневом поражении артерий сочетают сразу несколько видов хирургии. Если присутствуют участки некроза, предварительно выполняется их иссечение, закрытие трофических язв кожным лоскутом. В случае развития гангрены требуется полная или частичная ампутация конечности в пределах здоровых тканей.

Народные средства

Чтобы улучшить эффект традиционного лечения облитерирующих заболеваний, можно использовать рецепты нетрадиционной медицины. Нормализовать обменные процессы в организме, повысить эластичность кровеносных сосудов, стабилизировать артериальное давление помогают отвары из плодов боярышника, крапивы двудомной, листьев мелиссы и ежевики, корня одуванчика, цветков клевера, календулы.

Лекарство для лечения закупоренных артерий нижних и верхних конечностей готовят из 2 столовых ложек смеси сухих растений, 0,4 л кипятка, настаивают 8 часов, затем отцеживают и пьют по 100 мл перед приемом пищи 3–4 раза в день. Употреблять такой настой нужно непрерывно в течение месяца, после этого следует дать организму отдохнуть 2 недели и продолжить лечение. Возможно заваривать травы в чашке и пить как обычный чай с добавлением меда.

Улучшить самочувствие, снять боль, спазм артерий помогают ванны с крапивой.

Во время купания в воду добавляют концентрированный растительный отвар и держат конечности 20–30 минут. Вода должна быть комнатной температуры, нельзя делать ее слишком горячей: это усилит приток крови и может усилить воспаление, вызвать разрушение, продвижение тромба, который при достижении суженого участка вызовет эмболию.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

При сегментарном сужении сосудов конечностей применяют эндоваскулярный метод терапии – чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику. Через небольшой прокол в просвет артерии вводят гибкий катетер с баллоном и продвигают его к месту облитерации. Затем под давлением баллон раздувают, расширяя тем самым полость, разрушая липидную бляшку и нормализуя кровоток в конечности. Чтобы предотвратить повторную окклюзию, в сосуд вводят стент, и этот протез остается внутри и выполняет функцию каркаса.

Чаще всего используют доступ к закупоренной области через бедренную артерию в паховой зоне. Процедура выполняется под постоянным рентгенологическим контролем с контрастированием. Осложнения после ангиопластики сосудов конечности развиваются редко, к возможным последствиям относится переходящая ишемическая атака, рестеноз, аллергическая реакция на контрастное вещество, разрыв, расслоение стенки артерии. Иногда развивается кровотечение из места доступа, если тромб разрушился, его фрагмент может вызвать закупорку ниже предыдущего участка окклюзии.

Наружная компрессионная терапия

Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпресия – это один из неинвазивных методов лечения облитерирующих заболеваний. Нижние конечности сжимают компрессионными манжетами, постепенно воздействуют на область голеней и бедер. Создается ретроградная волна в сосудах ног.

Затем манжеты одновременно сдувают, и кровь снова наполняет артерии. Компрессионное воздействие синхронизируют с сердечным циклом с помощью ЭКГ сигнала. Процедура способствует улучшению кровообращения в дистальных отделах, уменьшает симптомы облитерирующих заболеваний, предотвращает развитие осложнений, ампутацию конечности.

Профилактика облитерации артерий

К мерам профилактики относится соблюдение сбалансированной диеты, нормализация веса тела, регулярные занятия спортом, отказ от вредных привычек. Необходимо своевременно лечить сопутствующие болезни, избегать стрессовых ситуаций.

При дислипидемии и облитерации артерий конечностей из рациона следует исключить животные жиры, маргарин, сладости, особенно сахар, яйца, мясные субпродукты, кофе и алкоголь. Полезно кушать свежие овощи и фрукты: они действуют как антиоксиданты, нормализуют соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности, выводят из организма шлаки и вредный холестерин. В меню нужно добавлять цельнозерновые каши, нежирные сорта рыбы, мяса и кисломолочные продукты.

Людям, страдающим облитерирующими патологиями артерий нижних конечностей, необходимо соблюдать правила гигиены, защищать ноги от получения травм.

Пациентам рекомендуется находиться на диспансерном наблюдении у сосудистого хирурга, в периоды ремиссии проводить профилактическое лечение. При соблюдении рекомендаций врача заболевание прогрессирует медленно, удается избежать развития гангрены и сохранить ногу.

Облитерирующие патологии сосудов нижних конечностей развиваются на фоне сужения просвета артерий за счет уплотнения эпителиальных стенок, разрастания соединительной ткани или образования холестериновых бляшек. При своевременно начатом лечении удается нормализовать нарушенное кровообращение, снять острую боль, улучшить качество жизни человека.

– окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Облитерирующий атеросклероз проявляется зябкостью, онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью, трофическими нарушениями. Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, ультразвуковое исследование артерий, МРА и МСКТ-ангиография. Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза проводится анальгетиками, спазмолитиками, антиагрегантами. Хирургические методы включают протезирование, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, баллонную ангиопластику, шунтирование.

Общие сведения

Облитерирующий атеросклероз - хроническое заболевание периферических артерий, характеризующееся их окклюзионным поражением и вызывающее ишемию нижних конечностей. В кардиологии и сосудистой хирургии облитерирующий атеросклероз рассматривается как ведущая клиническая форма атеросклероза (третья по частоте после ИБС и хронической ишемии головного мозга). Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей встречается в 3-5% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Окклюзионно-стенотическое поражение чаще затрагивает крупные сосуды (аорту, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (подколенные, большеберцовые, бедренные). При облитерирующем атеросклерозе артерий верхних конечностей обычно поражается подключичная артерия.

Причины облитерирующего атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз представляет собой проявление системного атеросклероза, поэтому его возникновение связано с теми же этиологическими и патогенетическими механизмами, которые вызывают атеросклеротические процессы любой другой локализации.

Согласно современным представлениям, атеросклеротическому поражению сосудов способствуют дислипидемия, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение функционирования рецепторного аппарата, наследственный (генетический) фактор. Основные патологические изменения при облитерирующем атеросклерозе затрагивают интиму артерий. Вокруг очагов липоидоза разрастается и созревает соединительная ткань, что сопровождается образованием фиброзных бляшек, наслоением на них тромбоцитов и сгустков фибрина.

При нарушении кровообращения и некрозе бляшек образуются полости, заполненные тканевым детритом и атероматозными массами. Последние, отторгаясь в просвет артерии, могут попадать в дистальное кровяное русло, вызывая эмболии сосудов. Отложение солей кальция в измененных фиброзных бляшках довершает облитерирующее поражение сосудов, приводя к их непроходимости. Стенозирование артерий более чем на 70% от нормального диаметра приводят к изменению характера и скоростных показателей кровотока.

Факторами, предрасполагающими к возникновению облитерирующего атеросклероза, служат курение, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, наследственная предрасположенность, недостаточная физическая активность, нервные перегрузки, климакс. Облитерирующий атеросклероз чаще развивается на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний - артериальной гипертонии , сахарного диабета (диабетическая макроангиопатия), ожирения , гипотиреоза , туберкулеза , ревматизма . Местные факторы, способствующие окклюзионно-стенотическому поражению артерий, включают ранее перенесенные отморожения , травмы ног. Практически у всех больных с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.

Классификация облитерирующего атеросклероза

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют 4 стадии:

• 1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.
• 2а - безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.
• 2б - безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
• 3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.
• 4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности .

С учетом локализации окклюзионно-стенотического процесса различают: облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

По распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают V типов окклюзионно-стенотического поражения:

• I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;
• II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;
• III – распространенная окклюзия поверхностной бед­ренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;
• IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколен­ной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;
• V - окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой ар­терии бедра.

Варианты окклюзионно-стенотического поражения подколенно-берцового сегмента при облитерирующем атеросклерозе представлены III типами:

• I - облитерация подколенной артерии в дистальной части и берцовых арте­рий в начальных отделах; проходимость 1, 2 или 3 артерий голени сохранна;
• II - облитерация артерий голени; дистальная часть подколенной и берцовые артерии проходимы;
• III - облитерация подколенной и берцовых артерий; отдельные сегменты артерий голени и стопы проходимы.

Симптомы облитерирующего атеросклероза

Долгое время облитерирующий атеросклероз протекает бессимптомно. В некоторых случаях его первым клиническим проявлением становится остро развившийся тромбоз или эмболия. Однако обычно окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей развивается постепенно. К начальным проявлениям облитерирующего атеросклероза относят зябкость и онемение в стопах, повышенную чувствительно­стью ног к холоду, «ползание мурашек», жжение кожи. Вскоре появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на длинные дистанции, что свидетельствует о сужении сосудов и снижении кровенаполнения тканей. После кратковременной остановки или отдыха боли стихают, позволяя больному возобновить движение.

Перемежающаяся хромота или синдром периферической ишемии – наиболее постоянный и ранний признак облитерирующего атеросклероза. Вначале боли вынуждают пациента останавливаться только при ходьбе на значительные дистанции (1000 м и более), а затем все чаще, через каждые 100-50 м. Усиление перемежающейся хромоты отмечается при подъеме в гору или лестницу. При синдроме Лериша – атеросклеротических изменениях аорто-подвздошного сегмента боль локализуется в мышцах ягодиц, бедер, поясничной области. У 50 % больных окклюзия аорто-подвздошного сегмента проявляется импотенцией .

Ишемия тканей при облитерирующем атеросклерозе сопровождается изменением окраски кожи нижних конечностей: вначале заболевания кожа становится бледной или цвета слоновой кости; в поздних стадиях облитерирующего атеросклероза стопы и пальцы приобретают багрово-синюшную окраску. Отмечается атрофия подкожной клетчатки, выпадение волос на голени и бедрах, гиперкератоз , гипертрофия и слоистость ногтевых пластин. Признаками угрожающей гангрены служит появление незаживающих трофических язв в области нижней трети голени или стопы. Малейшие повреждения (ушибы, царапины, потертости, мозоли) ишемизированной конечности могут повлечь за собой развитие некрозов кожи и гангрены.

В целом, сценарий течения облитерирующего атеросклероза может развиваться по трем вариантам. При острой форме облитерирующего атеросклероза (14%) быстро нарастает обтурация участка артерии, бурно и стремительно развиваются трофические нарушения вплоть до гангрены. Больные нуждаются в срочной госпитализации и ампутации конечности . Приблизительно у 44% пациентов клиника облитерирующего атеросклероза развивается подостро и протекает с рецидивирующими сезонными обострениями. В этом случае проводится курсовое стационарное и поликлиническое лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование облитерирующего атеросклероза. Относительно благоприятно протекает хроническая форма облитерирующего атеросклероза (42%): за счет хорошо сохранной проходимости магистральных сосудов и развитой коллатеральной сети длительно отсутствуют трофические нарушения. При данном клиническом варианте амбулаторное лечение дает хороший терапевтический эффект.

Диагностика облитерирующего атеросклероза

В алгоритм диагностического обследования пациента с подозрением на облитерирующий атеросклероз входит консультация сосудистого хирурга , определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса, УЗДГ (дуплексное сканирование) периферических артерий, периферическая артериография , МСКТ-ангиография и МР-ангиография .

При облитерирующем атеросклерозе пульсация ниже места окклюзии ослаблена или отсутствует, над стенозированными артериями выслушивается систолический шум. Пораженная конечность обычно холодная на ощупь, бледнее противоположной, с выраженными признаками мышечной атрофии, в тяжелых случаях – с трофическими нарушениями.

УЗДГ и ДС позволяет определить проходимость артерий и уровень окклюзии, оценить степень кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности. С помощью периферической ангиографии при облитерирующем атеросклерозе устанавливается протяженность и степень окклюзионно-стенотического поражения, характер развития коллатерального кровообращения, состояние дистального артериального русла. Томографическое исследование в сосудистом режиме (МСКТ- или МР-ангиография) подтверждают результаты рентгеноконтрастной ангиографии.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится с облитерирующим эндартериитом , облитерирующим тромбангиитом , болезнью и синдромом Рейно , невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга.

Лечение облитерирующего атеросклероза

При выборе методов лечения облитерирующего атеросклероза руководствуются распространенностью, стадией и характером течения заболевания. При этом может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторное, а также ангиохирургическое лечение.

Для торможения прогрессирования атеросклеротических изменений артерий необходимо устранение факторов риска - коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, отказ от курения. От соблюдения данных мер во многом зависит эффективность сосудистой терапии облитерирующего атеросклероза.

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина , декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, дротаверин), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады . При острой окклюзии (тромбозе или эмболии) показано введение антикоагулянтов (подкожное и внутривенное введение гепарина) и тромболитиков (