Особенность клинической картины дивертикула Меккеля у детей: симптоматика и направления диагностики. Кишечная непроходимость при данном заболевании. Причины возникновения данной патологии

Внутриутробное развитие - важный этап формирования будущего человека. Сбои в работе организма матери нередко приводят к нарушениям строения органов плода. Одним из таких заболеваний является дивертикул Меккеля. Каковы особенности патологии и методы её лечения?

Особенности патологии

Дивертикул Меккеля - выпячивание мешкообразного характера, возникающее в тонком кишечнике. Состояние считается врождённым - около 2–3% детей появляются на свет с нарушением.

Дивертикул Меккеля - выпячивание в области подвздошной части тонкого кишечника

Опасность состояния - бессимптомное течение. Дивертикул Меккеля чаще обнаруживают до 10 лет, но иногда позже - в 30 лет.

Встречаются разные размеры дивертикула - чаще 3–4 см, но иногда больше. Форма образований также различается:

• конусообразные;
• колбообразные;
• цилиндровые.

Как распознать дивертикул - видео

Причины образования

На стадии раннего развития эмбриона тонкая кишка сообщается с желточным мешком посредством специального протока, который при нормальном развитии на 4–5 месяце рассасывается. В обратном случае существует 2 варианта развития событий:

• осталась часть образования - дивертикул Меккеля;
• проток остался неизменным - кишечник будет иметь выход в переднюю брюшную стенку.

Патологическое образование часто протекает бессимптомно, проявляясь лишь при развитии иных болезней:

• атрезии пищевода и прямой кишки;
• болезни Крона.

Провоцирующим фактором является скопление в дивертикуле кусочков пищи.

Классификация патологического образования

В зависимости от стороны, в которую открыт дивертикул, выделяют следующие типы:

• дивертикул Меккеля - открывается в просвет кишечника;
• энтерокистома - посередине;
• омфалоцеле - с пупочной стороны.

а) неполный пупочный свищ; б) полный пупочный свищ; в) энтерокистома; г) дивертикул Меккеля

По степени закрытия выделяют:

• полностью закрытые;
• частично закрытые;
• полностью открытые.

Признаки дивертикула Меккеля

Обнаруживают патологию случайно - при лечении других патологий или во время проведения различных манипуляций. При образовании воспаления возникают следующие симптомы:

Признаки дивертикула Меккеля похожи на проявления аппендицита, поэтому пациентам часто назначается удаление аппендикса. Врачи понимают, что допустили ошибку лишь в ходе операции.

Методы диагностики

Для выявления патологического состояния применяют исследования:

1. Колоноскопия. Исключают другие болезни, которые способны приводить к кровотечениям.
2. Лапаротомия и лапароскопия. Используют при наличии подозрений на другие болезни брюшной полости.
3. Эзофагогастродуоденоскопия. Изучают стенки органов пищеварения, что помогает исключить другие патологии, проявляющиеся внутренними кровотечениями.
4. Сцинтиграфия. Выявляют эктопированные (аномально расположенные) ткани желудка.
5. Компьютерная томография. Обнаруживают воспаления и осложнения, протекающие на фоне патологии.
6. Ультразвуковое исследование. Выявляют изменения воспалительного характера.
7. Рентгенологическая диагностика. Определяют местоположение патологии, а также размеры образования.

Лечение

При отсутствии симптоматики лечение дивертикула Меккеля не требуется. Статистика свидетельствует, что только 5% пациентов, имеющих патологическое образование, обращаются к врачу в результате возникновения осложнений. Тем не менее своё состояние держат под контролем, любое ухудшение самочувствия - повод для обращения за медицинской помощью.

Лечение требуется при кровотечении и появлении воспаления. Своевременное обращение за медицинской помощью улучшает прогноз развития патологии и исход вмешательства.

Медикаментозная терапия

Препараты чаще назначаются для лечения детей и после операции. При развитии воспаления применяют:

1. Дезинтоксикационную и инфузионную терапию: Компламин, Трентал, Антитромбин III, заменители плазмы.
2. Противовоспалительные средства: Ибупрофен, Индометацин, Диклофенак натрия, Пироксикам.
3. Антибактериальные препараты: Кларитромицин, Эритромицин, Азитромицин.

Лекарственные средства при воспалении дивертикула Меккеля - галерея

Хирургическое вмешательство

Операция при отсутствии признаков воспаления назначается в следующих случаях:

• размеры дивертикула больше 2 см;
• в брюшной полости присутствуют тяжи фиброзного характера;
• у подвздошной кишки тонкие стенки.

Случайно выявленное образование, имеющее неизмененные ткани, удаляется при:

• узкой шейке дивертикула;
• истончении стенок дивертикула;
• длине образования больше 3 см;
• возрасте больного старше 40 лет.

Во время проведения вмешательства применяют такие способы:

1. Иссечение. Делают разрез в брюшной стенке, обеспечивая доступ к дивертикулу.
2. Резекция. Через маленькие надрезы в брюшную полость вводят аппарат, который оснащён камерой. Методика позволяет изучить образование и удалить его при необходимости.

Дивертикулэктомия - иссечение образования и восстановление нормальных тканей кишки. В серьёзных ситуациях используется сегментарная резекция - удаление дивертикула и определённой части подвздошной кишки.

Питание пациента

В период терапии и после хирургического вмешательства придерживаются диеты. Правильное питание снижает нагрузку на орган пищеварения. Больному разрешено употреблять в пищу:

• каши;
• супы (слизистые);
• чаи из трав;
• морсы и компоты;
• отвар шиповника;
• кисломолочные продукты (домашние);
• выпечку из муки (цельнозерновой) грубого помола;
• фрукты;
• нежирные сорта мяса: кролик, говядина, курица;
• овощи, приготовленные на пару или сваренные.

Трудноусваиваемые и тяжёлые продукты полностью под запретом. К ним относятся:

• копчёности;
• горох и фасоль;
• алкоголь;
• консервы;
• крепкий кофе и чай;
• полуфабрикаты;
• жирные блюда;
• редька;
• жареная продукция;
• печенье и пирожные;
• выпечка из муки высших сортов;
• шоколад и какао;
• маринады;
• острые продукты и блюда с пряностями;
• белокочанная капуста.

Способы обработки представлены варкой и приготовлением на пару. Ещё один важный момент - питьевой режим. Жидкость употребляют исходя из расчёта - на 10 кг веса приходится 0,3 л воды.

Запрещённые продукты - галерея

Возможные осложнения и последствия

После операции могут появиться осложнения:

• спайки;
• рубцовая ткань.

Для уменьшения риска развития послеоперационных осложнений выполняют указания врача и соблюдают диету.

Если терапия отсутствует, то состояние пациента ухудшается. Возникают следующие состояния:

1. Кишечная непроходимость:
   • боли схваткообразного характера;
   • рвота и тошнота;
   • головокружение;
   • бледность кожи;
   • слабость.
2. Опухоли злокачественного и доброкачественного характера.
3. Внутреннее кровотечение:
   • тахикардия;
   • анемия;
   • побледнение кожи;
   • слабость;
   • головокружение.
4. Проникновение одного участка кишечника в другой:
   • внутреннее кровотечение;
   • слабость;
   • боль резкого характера.
5. Разрыв дивертикула.

Дивертикул Меккеля - патологическое образование, способное долго протекать скрытно. Симптомы проявляются лишь при развитии воспаления и образовании осложнений. В этом случае требуется лечение, промедление приведёт к ухудшению состояния.

— это небольшое выпячивание в стенке кишечника, рядом с соединением тонкой и толстой кишек. Этот «карман» является остатком ткани от пренатального развития пищеварительной системы. Тип ткани, из которой этот мешочек состоит, отличается от ткани тонкой кишки. Подобная структура материала обнаружена в желудке и поджелудочной железе.

В 1809 году Иоганн Фридрих Меккель опубликовал статью о дивертикулярном остатке желточно (пупочно)-кишечного протока (канал, соединяющий желточный мешок с полостью кишечника плода), расположенного в подвздошной кишке. Документ был довольно подробным и включал описание анатомии и эмбрионального происхождения. По имени врача патология получила своё название, хотя в 1598 году расстройство впервые было описано как необычный дивертикул тонкой кишки Фабрициусом Хильданусом.

Желточный мешок (зародышевый орган с запасом питательных элементов для эмбриона) является первым элементом, который должен быть сформирован в плодном яйце (структуре, окружающей эмбрион). Желточный мешок участвует в переносе плоду материнских питательных веществ на раннем этапе беременности в критический период органогенеза (завершающей стадии индивидуального развития эмбриона).

Патогенез формирования дивертикула

В начале жизни эмбриона его средний участок кишечника (из которого впоследствии развивается части тонкой и толстой кишки) получает свое питание из желточного мешка через пупочно-кишечный проток. Затем канал постепенно сужается и обычно исчезает через 7 недель беременности. Если канал не полностью рассасывается, появляются различные типы аномалий желточного протока, одной из которых является дивертикул Меккеля.

Слизистая оболочка чаще всего является желудочной. Это важно, потому что пептические изъязвления этой или соседней слизистой могут привести к безболезненному кровотечению, перфорации или тому и другому. При проведении одного исследования было обнаружено:

• в 62% случаев в дивертикуле была слизистая оболочка желудка;
• поджелудочная ткань была обнаружена у 6% пациентов;
• ткань поджелудочной железы и слизистая оболочка желудка в 5% случаев;
• у 2 % пациентов слизистая оболочка тощей кишки;
• слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были обнаружены в 2% случаев;
• редко отмечены ткани толстого кишечника.

Симптомы

Симптомы дивертикула Меккеля обычно возникают на 1-м или 2-м году жизни (в среднем в 2,5 года), но начальные симптомы могут возникать в 1-м десятилетии. Меккелев дивертикул чаще всего диагностируется во время обследования, связанного с другими состояниями органов брюшной полости.

Осложнения, как маркёр наличия дивертикула

Возникновение симптомов патологии фактически ассоциировано с развитием осложнений. По оценкам, это происходит у 4 — 16% пациентов. Осложнения являются результатом обструкции, эктопии (смещения) ткани или воспаления. В одном исследовании 830 пациентов всех возрастов осложнения включали:

• обструкцию кишечника (35%);
• кровоизлияние (32%);
• дивертикулит (22%);
• пупочный свищ (10%);
• другие пупочные повреждения (1%).

Осложнения дивертикула Меккеля могут развиваться в любом возрасте. Однако риск уменьшается с возрастом. У детей он наиболее высок.

В одном исследовании 65 детей в 10 случаях с обструкцией обнаруживалась изолированная гангрена дивертикула Меккеля.

У детей гематохезия (ярко-алая кровь в кале) является наиболее распространённым показательным знаком.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ являются вторичными по отношению к кровоизлиянию при язве. Такое изъязвление возникает, когда кислота, секретируемая в дивертикуле слизистой желудка, повреждает смежную уязвимую ткань. Клинически кровоизлияние обычно отмечается как существенное безболезненное ректальное кровотечение. Однако некоторые пациенты могут испытывать боль, предшествующую началу гематохезии. Боль может быть довольно значительной.

Стул обычно имеет цвет красного смородинового желе. Кровотечение может вызвать значительную анемию, но, как правило, самоограничивается из-за сокращения сухожилий, поскольку у пациентов снижается объём циркулирующей крови.

Дивертикул Меккеля иногда воспаляется, состояние проявляется аналогично острому аппендициту. Воспаление может привести к перфорации и перитониту.

Дивертикул Меккеля у детей часто проявляется в сочетании с другими врожденными аномалиями, включая атрезию (заращение) пищевода и анального отверстия, омфалоцеле (форма ), болезнь Крона и различные неврологические и сердечно-сосудистые пороки развития.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Диагноз симптоматического или осложнённого дивертикула Меккеля трудно подтвердить на основе истории, физиакального обследования и лабораторных испытаний. Он всегда считается дифференциальным диагнозом при обструкции кишечника и кровоизлиянии. Безболезненная, обильная гематохезия у ребенка, должна быть сигналом для врача о возможности такого диагноза и должна побудить к дальнейшему исследованию.

Лабораторные исследования

Обычные лабораторные данные, включая общий анализ крови, определение уровня электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина и результаты коагулограммы, не помогают установить диагноз дивертикула Меккеля, но необходимы для контроля пациента с желудочно-кишченым кровотечением.

Уровни гемоглобина и гематокрита низки при значительном кровотечении.

Постоянное кровотечение из дивертикула Меккеля может вызвать железодефицитную анемию. Тем не менее, мегалобластная анемия также наблюдается из-за дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Низкие уровни альбумина и ферритина могутт ошибочно привести к диагнозу — воспалительное заболевание кишечника.

Визуальные методы исследования

Сбор анамнеза и физиакальный осмотр имеют первостепенное значение для установления клинического диагноза. Визуальные исследования проводятся для подтверждения клинического подозрения на дивертикул Меккеля.

Обычная брюшной полости имеет ограниченную ценность. Она может выявить признаки осложнений, не связанных с кровотечением.

Когда у пациента имеется желудочно-кишечное кровотечение, наводящее на размышления о дивертикуле Меккеля, диагностическая оценка должна быть сосредоточена на методе радиоизотопной сцинтиграфии с технецием («меккелево сканирование»). Радиоактивное вещество, называемое технеций, которое предпочтительно абсорбируется желудочной тканью, вводится в кровоток внутривенно. Это вещество можно увидеть на рентгеновских снимках, оно указывает области, где существует кислотоупорная ткань желудка, в том числе и в дивертикуле Меккеля.

Рентгенологические исследования с барием в значительной степени были заменены другими методами визуализации; однако, если назначено исследование с барием, оно никогда не должно предшествовать «меккелеву сканированию». Эта процедура проводится для исследования толстой кишки, что помогает исключить другие возможные причины желудочно-кишечного кровотечения. Мелкая жидкость, называемая барием, которая покрывает внутреннюю часть толстой кишки так, что она появляется на рентгеновских снимках, вводится в прямую кишку с помощью клизмы. На снимках демонстрируются суженные области, обструкции и другие проблемы.

Лечение

Детям с дивертикулом Меккеля при отсутствии проявлений, лечение не требуется. Те, у кого из-за состояния есть симптомы будут нажудаться в хирургическом вмешательстве . Операция обычно включает удаление дивертикула и восстановление кишечника.

Дети с сильной кровопотерей должны принимать препараты железа, также может потребоваться переливание крови, чтобы заменить потерянную кровь.

Операция по коррекции дивертикула Меккеля обычно имеет низкий риск осложнений. Однако после вмешательства могут быть некоторые последствия. В частности, возможно развитие рубцовой ткань, которая приводит к закупорке кишечника. Блокировка кишечника опасна для жизни и требует дополнительной операции для её устранения.

Заключение

Прогноз при лечении благоприятный. Устранение дивертикула хирургическим путём обычно нормализует функцию кишечника, прекращается кровопотеря. Дети, которым была проведена операция, обычно полностью выздоравливают.

Дивертикулы – дефекты кишечника, которые могут быть врожденными или возникать в процессе жизни. Они скапливают остатки пищи и каловые массы, которые не подвергаются кишечной обработке и начинают гнить внутри «кармана», вызывая всевозможные заболевания.

Локализация

Дивертикул Меккеля (ДМ) возникает еще в утробе матери. Зачастую формируется на 5-7 неделе эмбрионального развития и представляет собой выпячивание, образовавшее в следствии неполного заращения эмбрионального желчного протока, в норме атрофирующегося к концу 20-й недели. По форме напоминает мешок или карман и имеет кишечную структуру.

В основном локализуется в нижней части подвздошной кишки, на 40-45 выше соединения со слепой (начальным отделом толстого кишечника).

Немного из истории

Впервые мешкообразный отросток был выявлен в середине 16-го века Ф. Хилданусом, но на тот момент исследования не проводились. Аномалия получила свое название несколько позже, в честь немецкого патологоанатома И. Ф. Меккеля, описавшего ее в начале 19-го века. Патология, в отличие от подобных, была врожденной и имела некоторые отличия.

Статистика

По данным Министерства Здравоохранения, заболевание относится к наиболее распространенным проблемам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дивертикулом Меккеля страдает 1 человек и 50 здоровых (2-3%). Чаще диагностируется у лиц мужского пола. С чем это связано неизвестно.

Общая симптоматика и осложнения

ДМ может длительное время протекать без видимых симптомов. Нередко обнаруживается случайно, при профилактическом обследовании или подозрении на другие патологии. Несмотря на отсутствие проявлений, дефект довольно опасен развитием осложнений.

У некоторой части больных, могут развиваться тяжелые патологии, такие как:

• Обильные, внутренние кровотечения. Данный тип осложнений встречается наиболее часто (20-30% случаев), причем большую часть таких пациентов составляют мужчины и дети до 2-х лет. Выделения могут быть обильным, средними, незначительными и иметь ярко-красный цвет. В некоторых случаях, могут присутствовать болевые ощущения в районе живота. Появление крови в стуле, грозный признак, требующий тщательной диагностики. Такой дивертикул обязательно должен быть удален.
• Обструкция (непроходимость) кишечника. Не менее распространенная патология, возникающая на фоне ДМ. Часто развивается при намотке тонкой кишки вокруг фиброзной околопупочной брыжейки. Иногда дивертикул приводит к внедрению одной части кишечника в другую, такое явление называют инвагинацией. Реже состояние вызывается растущими опухолями, доброкачественной или злокачественной природы.
• Перитонит. Опасное состояние, характеризующееся воспалением брюшины в следствии попадания в нее каловых масс или инфекций. Может возникать в результате истончения стенок кишечника, кишечной непроходимости, образования свищей и прочее.
• Дивертикулит представляет собой воспалительный процесс в стенках дивертикула. Наблюдается у пациентов старшего возраста и составляет 10-15% от общего количества больных с наличием выпячивания. Заболевание может стать причиной перитонита и образования спаек между кишками, в свою очередь вызывающими .

Осложнения патологии довольно опасны, поэтому при любых жалобах со стороны ЖКТ необходимо обратиться к врачу, для выяснения причины.

Подобные состояния возникают у 4-5% пациентов и требуют срочной медицинской помощи. Определить причину ухудшения самочувствия в домашних условиях не получится, однако следует обратить пристальное внимание на следующие симптомы:

• головокружение;
• упадок сил;
• обмороки;
• бледность кожи;
• черные, дегтеобразные каловые массы;
• учащение пульса;
• боль в животе, справа или в области пупка;
• повышение температуры тела;
• изменение лабораторных анализов;
• тошнота и обильная рвота.

Для ДМ не характерна кровавая, черная рвота, поэтому появление подобного симптома практически всегда говорит о другой патологии. В любом случае обязательно необходимо вызвать бригаду скорой помощи и не заниматься самолечением.

Обращение к врачу и обследование

Первичный визит в медицинское учреждение включает:

• сбор необходимой информации (жалобы, образ жизни, сопутствующие патологии, генетические факторы);
• пальпацию (ощупывание) области живота;
• проведение лабораторных анализов;
• инструментальные исследования.

• общий и биохимический анализ крови;
• копрограмму (анализ на скрытую кровь);
• коагулограмму (для оценки свертываемости крови);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и тонкого кишечника;
• рентген кишечника с контрастом;
• сцинтиграфию (радиоизотопную диагностику);
• колоноскопию (исследование слизистой оболочки кишечника через задний проход);
• эзофогогастродуоденоскопию (осмотр пищевода, желудка, 12-й кишки);
• компьютерную томографию (КТ) брюшной области.

В зависимости от состояния больного и наличия других патологий, список может несколько отличаться.

Формы ДМ

В большинстве случаев патология особо не беспокоит пациентов. Симптомы могут появиться при воспалении выпячивания, называющегося диверкулитом. Заболевание может протекать в одной из следующих форм:

• Катаральной. Начальная форма воспаления, характеризующаяся отечностью и гиперемией (покраснением) пораженного участка кишки и соседних тканей.
• Флегмонозной. На этом этапе, стенки дивертикула начинают уплотняться и покрываться гнойным налетом, оболочка этой части кишечника становится рыхлой.
• Гангренозной. Возникает вследствие нагноения дивертикула, с последующим отмиранием ткани (некрозом).
• Перфоративной. Заключительная форма болезни с прободением дыр и инфицированием брюшной полости. Если на данном этапе пациенту не окажут медицинскую помощь, то неминуемо наступит летальный исход.

Общая схема лечения

Выбор терапии главным образом зависит от состояния пациента и развития или отсутствия осложнений.

При помощи препаратов

Лечение неосложненного дивертикула начинают с применения лекарственных препаратов. Могут быть использованы:

• противовоспалительные средства;
• антибиотики.

Хирургическое вмешательство

По поводу необходимости удаления бессимптомного диверкулита, на данный момент, не существует единого мнения. Но все же большая часть медиков утверждают, что не стоит тянуть с его удалением.

Показаниями к операции являются:

• тонкие стенки дивертикула;
• длинна аномалии свыше 3 сантиметров;
• узкая шейка ДМ;
• возраст пациента (более 40 лет).

При наличии осложнений в виде кровотечения, прободения или кишечной непроходимости больному проводят незамедлительное вмешательство на тонкой кишке, которую проводят одним из следующих методов:

• Эндоскопическая резекция осуществляется путем отсечения пораженной области с последующим наложением анастомоза, для восстановления целостности кишки. Такая операция считается наиболее безопасной поэтому является предпочтительной при выявлении патологии в детском возрасте.
• Сегментарная резекция выбирается в случае наличия тромбов в брыжеечных сосудах или некроза патологического участка кишки, который отсекается вместе с частью артерий и сосудов до неизмененной области, после чего части кишки соединяют между собой. В итоге подвздошная кишка укорачивается, что может вызывать последующие проблемы с пищеварением.
• Иссечение дивертикула. Может быть назначено пациентам с неосложненной формой патологии. Во время такой операции тонкую кишку раздувают при помощи воздуха, для выявления дефекта и отсекают его, с последующим наложением двухрядного шва.

Выбор типа операции определяется лечащим врачом, на основании результатов обследования и других факторов (возраста, пола, дополнительных патологий и т.п.).

Питание

На время лечения, больному потребуется отказать от следующих продуктов:

• все виды каш;
• слизистые супы на не крепком бульоне;
• молочные продукты с жирностью не более 1% (кефир, молоко, йогурт);
• твердый сыр, сливочное масло и сметану в небольших количествах;
• яйца всмятку (не более 1 шт.);
• натуральные соки, морсы, компоты;
• свежие фрукты;
• овощи (сырые, вареные, на пару, запеченные в духовке и т. п.).

Правильное питание, снизит нагрузку на желудочно-кишечный тракт, и поспособствует скорейшему выздоровлению.

Применение лекарственных трав

Терапия ДМ может быть дополнена альтернативными средствами, снимающими воспалительный процесс. Для этого, с разрешения врача, могут быть использованы:

• Цикорий с молоком. 1 ст. ложку измельчённых корней растения заливают 200 мл. кипяченого, горячего молока и настаивают 60 минут. Употребляют 4 раза в день, по 50 мл. независимо от приема пищи.
• Листья шалфея. 10 гр. сырья заливают 500 мл. кипятка и оставляют на пару часов. Затем процеживают и принимают по пол стакана, 4 раза в день.
• Семена льна. Для приготовления настоя, 15 гр. семян заливают 1 стаканом кипятка. Настаивают 1-2 часа, после чего процеживают и выпивают все приготовленное средство натощак. Процедура выполняется ежедневно.

Средства народной медицины могут иметь ряд противопоказаний, поэтому перед применением консультация врача обязательна.

Как снизить риск возникновения болезни

ДМ – является врождённой аномалией, поэтому не существует эффективных средств для ее профилактики. Что становится толчком развития сопутствующих патологий, так же до конца не изучено.

Чтобы снизить риск возникновения осложнений, рекомендуется:

• раз в 1-2 года проходить профилактическое обследование;
• вовремя лечить все заболевания, до перехода в хроническую форму;
• при выявлении дивертикула, обязательно проконсультироваться с врачом и решить вопрос целесообразности операции;
• вести здоровый образ жизни (правильно питаться, заниматься спортом, избавиться от вредных привычек);
• не поднимать слишком тяжелые предметы.

Три вида симптомов наиболее характерны для дивертикула Меккеля: ЖК кровотечение, кишечная непроходимость и боли в животе.

Среди больных с клиническими проявлениями дивертикула Меккеля кровотечение возникает в 25—56% случаев. Оно может быть незначительным, с выделением дегтеобразного стула, что говорит о медленном пассаже кишечного содержимого через дистальные отделы ЖК тракта. Порой же кровотечение массивное, и тогда стул более яркого красного цвета. В некоторых случаях каловые массы имеют вид смородинового желе, что объясняется выделением слизи. В подобной ситуации необходимо проводить дифференциальную диагностику с инвагинацией.

Поскольку кровотечение при дивертикуле возникает из дистальных отделов тонкой кишки, то для больных с данной патологией совершенно не характерна кровавая рвота. Кровотечение обычно не сопровождается болями. У ребенка развивается анемия. По данным одной из работ, из 48 пациентов с ЖК кровотечением при дивертикуле Меккеля у 41 потребовалась по меньшей мере однократная гемотрансфузия. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно. После установления диагноза показания к хирургическому вмешательству ставятся избирательно. Иногда кровопотеря столь велика, что требуется экстренная операция.

Источником кровотечения из дивертикула обычно является эктопированная слизистая желудка, пептически изъязвленная. В типичных случаях кровоточащая язва располагается в том месте, где желудочная слизистая граничит со слизистой подвздошной кишки, либо на мезентериальной стенке подвздошной кишки «напротив» дивертикула.

Второе наиболее частое клиническое проявление дивертикула — кишечная непроходимость, отмечающаяся у 30—35% пациентов. Она обычно возникает у пациентов более младшего возраста, у старших же детей отмечаются другие клинические проявления дивертикула. До операции диагноз дивертикула как причины кишечной непроходимости ставится редко. Механизм обструкции кишечника при дивертикуле может быть связан с несколькими причинами, одна из них — инвагинация. В тех случаях, когда дивертикул фиксирован тяжем к брюшной стенке, вокруг этого тяжа иногда возникает заворот или внутренняя грыжа. Кишечная обструкция при дивертикуле с одинаковой частотой бывает вызвана каждой из перечисленных причин — инвагинацией, заворотом или внутренней грыжей.

Одним из проявлений дивертикула могут быть боли в животе или симптомы воспаления в брюшной полости. Подобная симптоматика отмечается у 25% больных. Симптомы воспаления связаны, как правило, с дивертикулитом и до операции практически всегда расцениваются как проявление аппендицита. Ощущения дискомфорта обычно изначально локализуются в околопупочной области, но затем могут отмечаться в любом отделе живота, поскольку дивертикул чаще всего не фиксирован. Перфорация дивертикула возникает у одной трети больных с дивертикулитом, обычно при наличии в дивертикуле желудочной слизистой с пептическим изъязвлением.

Абдоминальные боли и признаки воспаления иногда могут быть вызваны заворотом самого дивертикула на собственном узком основании. Данное осложнение ведет к ишемии и даже некрозу дивертикула. В результате может развиться перфорация или флегмона.

Диагностика

В норме в желудке и мочевом пузыре отмечается плотная концентрация радионуклида, аккумулируют его и 12-перстная кишка, и проксимальный отдел тощей. Могут определяться также почки и мочевыделительная система, что зависит от величины диуреза и наличия или отсутствия аномалий мочевой системы. Результаты сцинтиграфии расцениваются как положительные, если обнаруживается аномальная аккумуляция радионуклида. Дивертикул Меккеля обычно определяется в правом нижнем квадранте живота, но может иметь и любую иную локализацию, а порой, будучи подвижным, меняет свое расположение.

А, На сцинтиграмме с технецием виден радионуклид в желудке (S), 12-перстной кишке (D), проксимальном отделе тощей кишки (J) и в мочевом пузыре (В), как должно быть в норме. Видно также избыточное накопление (MD) выше мочевого пузыря, локализация которого на операции соответствовала расположению дивертикула Меккеля.
В, Сцинтиграмма показывает радионуклид в желудке (S) и мочевом пузыре (В). Большая зона скопления нуклида выше мочевого пузыря связана с расположением здесь удвоения (dupl) тощей кишки. Наличие значительного по размерам участка эктопированной слизистой желудка должно вызывать подозрение в большей степени на энтеральное удвоение, чем на дивертикул Меккеля.

При получении положительных результатов сканирования необходимо провести дифференциальную диагностику с эктопией желудочной слизистой другой локализации (не в дивертикуле), а также с возможным ложноположительным результатом обследования. Иная локализация (не в дивертикуле) может отмечаться в гастрогенных кистах, энтеральных удвоениях и пищеводе Барретта. Ложноположительные результаты бывают связаны с гиперемией слизистой или кровотечением и могут быть получены при инвагинации, кишечной обструкции, язвах, артериовенозных аномалиях, пороках развития мочевого тракта.

Из видов патологии, при которой сканирование дает положительные результаты, на втором по частоте месте после дивертикула Меккеля стоят кишечные удвоения. Для повышения диагностической точности сцинтиграфии предлагались разные способы, в частности применение пентагастрина — для стимуляции поглотительной способности желудочной слизистой, циметидина — для торможения процесса выделения нуклида из интересующей области, а также исследование в боковой проекции и после мочеиспускания — для дифференциальной диагностики с аккумуляцией его в мочеполовой системе. Если при достаточно серьезных и обоснованных подозрениях на дивертикул Меккеля получены отрицательные результаты сцинтиграфии, обследование необходимо повторить.

У больных с кишечной непроходимостью или болями в животе редко до операции устанавливается диагноз дивертикула Меккеля. Если возраст больного и совокупность симптомов вызывают подозрения на инвагинацию и при этом нет признаков перитонита, для диагностики инвагинации следует заполнить толстую кишку барием, что может оказаться и лечебным мероприятием. Что же касается диагностики дивертикула Меккеля, то контрастное рентгенологическое обследование как верхних отделов (пассаж), так и нижних (ирригограмма), не представляет ценности. В литературе описан лишь один случай диагностики дивертикула с помощью исследования пассажа контрастного вещества, в этом случае на сцинтиграммах картина была нормальной.

Часто симптомы полной кишечной обструкции или перитонита заставляют идти на пробную лапаротомию (пробную в том смысле, что не известна причина непроходимости или перитонита) с диагнозом «острый живот», и дивертикул Меккеля в ряде случаев обнаруживается лишь во время операции.

Лечение

Можно это сделать с использованием сшивающего аппарата. Очень важно убедиться в том, что источник кровотечения находится внутри дивертикула, а не в его основании и не на брыжеечной стенке подвздошной кишки («напротив» дивертикула). У пациентов с обильным кровотечением из подвздошной кишки (а не из дивертикула) необходимо произвести сегментарную резекцию этого участка кишки вместе с дивертикулом. Результаты резекции дивертикула прекрасные, и кровотечение обычно не повторяется.

При кишечной обструкции, связанной с инвагинацией, сначала следует произвести дезинвагинацию, если это возможно, а затем удалить дивертикул. Если резекция дивертикула может привести к сужению кишки, то производят сегментарную резекцию кишки. К сожалению, инвагинат часто невозможно расправить при наличии дивертикула Меккеля или гангрены кишки. В таких случаях необходимо произвести резекцию кишки и анастомоз. Иногда, при значительных изменениях может потребоваться резекция с наложением временных стом.

У детей кишечная обструкция может быть вызвана заворотом или внутренней грыжей, связанными с остатками желточного протока. Лечение в таких случаях состоит в ликвидации заворота или ущемления и резекции остатков желточного протока. Дивертикул удаляют, следуя описанным выше принципам. Тяжелые осложнения развиваются у пациентов с перфорацией дивертикула или гангреной кишки при инвагинации, завороте или ущемленной внутренней грыже. Летальность в таких случаях у маленьких детей составляет 10% и связана в основном с инфекционными осложнениями. В подобных ситуациях в отдаленные сроки после оперативного вмешательства велик риск развития спаек и кишечной непроходимости, впрочем как и у любого ребенка, перенесшего лапаротомию.

Из аномалий пупка чаще всего встречаются грануломы, которые хорошо поддаются лечению прижиганиями нитратом серебра. Отсутствие эффекта от применения данного метода должно вызывать подозрение на наличие сообщения с ЖК трактом, открытый желточный проток или урахус. Диагноз может быть поставлен на основании фистулограммы в боковой проекции. Остатки желточного протока в области пупка обычно просто иссекают. Если же имеется сообщение с ЖК трактом, то показано иссечение протока с ушиванием подвздошной кишки.

Сложности в выборе хирургической тактики возникают в том случае, когда дивертикул Меккеля протекает бессимптомно. Поскольку риск развития клинических проявлений дивертикула уменьшается с возрастом, целесообразно производить резекцию случайно обнаруженного дивертикула лишь у маленьких детей, или если внутри дивертикула пальпируется уплотнение, которое может быть участком желудочной слизистой. Особенно правильно удалять дивертикул в подобных ситуациях, если никакое другое вмешательство, кроме дивертикулэктомии, не производится.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Механизм кровотечения из дивертикула Меккеля связан с его пеп­тическим изъязвлением из-за секреции соляной кислоты клетка­ми эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка не способна ослаблять действие соля­ной кислоты, что приводит к изъязвлению. Типичная локализация таких язв в основании дивертикула на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки.

Является по частоте вторым ослож­нением дивертикула Меккеля:

• кишок, обусловленная дивертикулом Меккеля, проявляется у детей первых лет жизни многократной рвотой, приступообразными болями в животе, кровянистыми выделе­ниями из прямой кишки, пальпируемым опухолевидным обра­зованием в брюшной полости;
• кишечная непроходимость, вызванная заворотом, клинически протекает наиболее тяжело и характеризуется внезапными при­ступообразными болями в животе. Интенсивность болей в жи­воте такая, что у ребенка может быть шокоподобное состояние;
• странгуляционный вид кишечной непроходимости, вызванный персистирующими сосудистыми или желточными остатками, также клинически характеризуется приступообразными болями в животе, многократной рвотой, которая может быть каловой при прогрессировании заболевания.

Дивертикулит Меккеля у детей клинически аналогичен острому . Воспаление дивертикула Меккеля развивается вследствие дли­тельной задержки его содержимого или обструкции его просве­та. Не исключается пептическая природа воспаления вследствие изъязвления оболочки желудка. Возможно, причиной воспаления дивертикула служит его частичный или полный перекрут с нару­шением кровоснабжения и вторичным воспалением.

Перфорация дивертикула Меккеля может быть вызвана прогрессированием воспаления в нем, изъязвлением эктопированной слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина перфорации дивертикула Меккеля аналогична для перфорации любого полого органа и характеризуется симптомами генерализованного перитонита.

Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко, с частотой от 0,5 до 1,9 %. Они могут быть доброкачественными ( , нейромышечная и сосудистая гамартома) и злокачественными ( , аденокарцинома). Карциноид дивертикула Меккеля клинически аналогичен аппен­дикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и био­логически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности, чем . Клиническая манифестация опухолей дивертикула Меккеля самая разнообразная. Они могут проявляться симптомами перфорации полого органа, кровотече­нием, кишечной непроходимостью.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Золотым стандартом в диагностике дивертикула Меккеля, ослож­ненного кровотечением, можно считать сцинтиграфию с исполь­зованием изотопов (технеций пертехнетат). Высокая диагностическая чувствительность этого метода основана на том, что у 95 % пациентов кровоточащий дивертикул содержит в себе эктопированную слизистую оболочку желудка, способную накап­ливать изотоп. Б норме высокая концентрация изотопа определя­ется в желудке и мочевом пузыре. Положительное заключение о диагнозе делается в случае накопления изотопа помимо указанных органов. Наиболее часто накопление радионуклида при диверти­куле отмечается в правом нижнем квадранте живота. Диагности­ческую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способною усиливать поглотительную способ­ность слизистой оболочки желудка, или глюкагона для торможе­ния перистальтики кишечника и задержки изотопа в дивертикуле.

Следующим этапом в диагностике кровоточащего дивертикула Меккеля у детей служит лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении.

При дивертикуле Меккеля оказывается полезным у 50 % детей с диверти­кулитом.

Лечение дивертикула Меккеля у детей

Хирургическое удаление дивертикула Меккеля служит методом выбора в лечении осложненных форм. Однако есть противоречия в тактике лечения при случайном обнаружении диверти­кула во время по поводу других операций.

Существует мнение, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении. При осложненных формах острого ап­пендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах интактный дивертикул должен быть удален.

Резекция осложненного дивертикула Меккеля у взрослых пациентов сопровождается в 0,2 % случаев осложнениями и в 0,04 % - летально­стью. Тогда как при резекции случайно обнаруженного неосложненного дивертикула частота осложнений составляет 4,6 %, а частота летально­сти - 0,2 %.

Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля у детей заключает­ся в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздош­ной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операция может быть выполнена лапаротомным доступом или лапароскопически.

При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизи­стой оболочки желудка или в случаях кровотечения - сохранения изъ­язвленных тканей на брыжеечном крае кишки. Например, короткий дивертикул длиной менее 2 см всегда имеет более обширное распро­странение эктопированной слизистой оболочки желудка, с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев). Это обстоятельство может ограничивать применение лапа­роскопии в резекции дивертикула Меккеля.

Несомненно, лапароскопия служит минимально инвазивным мето­дом в диагностике и лечении дивертикула Меккеля у детей. Длинный диверти­кул на узком основании может быть удален с использованием метода . Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизме­ненных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомо­зом по типу конец в конец.