Главная · Уход · Послеоперационный период: особенности протекания, возможные осложнения. Реабилитационный период после операций на брюшной полости: режим и диета

Послеоперационный период: особенности протекания, возможные осложнения. Реабилитационный период после операций на брюшной полости: режим и диета

Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

Рис. 9-7. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

Кровотечение;

Развитие инфекции;

Расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

Кровотечение

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов:

Наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);

Кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);

Внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 9-8).


Рис. 9-8. Зашивание раны передней брюшной стенки на трубках

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии.

Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии - тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

Ранняя активизация больных;

Воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

Обеспечение стабильной гемодинамики;

Коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

Использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;

Применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Осложнения со стороны дыхательной системы

Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии - одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.

Принципы профилактики:

Ранняя активизация больных;

Антибиотикопрофилактика;

Адекватное положение в постели;

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

Разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;

Санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);

Горчичники, банки;

Массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны органов пищеварения

Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и перитонита обычно связано с техническими особенностями выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного заболевания, это предмет рассмотрения в частной хирургии.

После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (паре- за кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время операции (бережное отношение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства).

Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:

Ранняя активизация больных;

Рациональный режим питания;

Дренирование желудка;

Перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);

Введение газоотводной трубки;

Гипертоническая клизма;

Введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);

Физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

Осложнения со стороны мочевыделительной системы

В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадекватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др.). После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причём не только в течение суток, но и за почасовым диурезом.

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза.

При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитические средства, на надлобковую область кладут тёплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря.

Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни - асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания.

После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и возникает выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

Профилактика

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

Ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);

Чистое сухое бельё;

Резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);

Противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);

Обработка кожи антисептиками.

Стадии развития

В развитии пролежней выделяют три стадии:

Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.

Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза чёрного или коричневого цвета.

Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

Лечение

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относимых к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней зависит от стадии процесса.

Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции.

Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 6977 | Нарушение авторских прав


| | | | | | | | | | | | | | | | | | 19 |

Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

    ранний - 3-5 суток

    поздний - 2-3 недели

    отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

    Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

    Ускорение процессов регенерации.

    Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

    борьба с болью;

    правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

    ношение бандажа;

    предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

    коррекция водно-электролитного обмена;

    сбалансированное питание;

    контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

    кровотечение,

    развитие раневой инфекции,

    расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

    ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

    воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

    обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

    коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

    использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

    применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

    бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

    ранняя активизация больных,

    адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

    (положение Фовлера),

    дыхательная гимнастика,

    борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

    банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

    разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

    назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

    санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

    бережное отношение с тканями;

    минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

    тщательное гемостаз;

    новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

    ранняя активизация больных с ношением бандажа;

    рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

    адекватное дренирование желудка;

    введение газоотводной трубки;

    стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

    2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

    Осложнения раннего послеоперационного периода: обструкция верх­них дыхательных путей, артериальная гипоксемия, гиповентиляция, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, олигурия, кро­вотечение, гипотермия, нарушения сознания, тошнота и рвота, боль, поврежде­ние периферических нервов и нервных сплетений.

    Обструкция верхних дыхательных путей наиболее часто развивается по причи­не нарушения тонуса мимической и жевательной мускулатуры и смешения (запа-дения) нижней челюсти, реже - из-за ларингоспазма после травматичной интуба­ции, отека гортани и надгортанника. При выраженных расстройствах проходимо­сти дыхательных путей иногда проводят повторную интубацию.

    Инцидентность артериальной гипоксемии достигает 50 % в течение первых 3 послеоперационных часов. После торакальных операций и верхней лапарото-мии рО 2 , как правило, снижается на 20 % от дооперационного уровня .

    Причины возникновения артериальной гипоксемии в раннем послеопераци­онный период: снижение функциональной остаточной емкости легких, боль, уве­личение шунтирования в легких и потребности тканей в кислороде (послеопера­ционная дрожь).

    Диагностируют гипоксемию с помощью анализа газов крови, метода пульс-оксиметрии, по цвету кожных покровов. Оксигенотерапия часто корректирует ги­поксемию, однако, если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимули­рует гиповентиляцию и гиперкапнию, то проводят повторную интубацию и пере­вод на ИВЛ с ПДКВ. В раннем послеоперационном периоде насыщение кислородом крови поддерживают на уровне не менее 95 %.

    Гиповентиляция является более частым осложнением, чем гипоксемия, так как ее нельзя корректировать оксигенотерапией.

    Причины развития гиповентиляции в ранний послеоперационный период:
    Угнетение дыхательного центра анестетиками, снижение функции дыхательной
    мускулатуры в результате остаточной кураризации, боль, сопутствующие ожире­
    ние и ХОЗЛ. .

    Диагностируют гиповентиляцию по анализам газов крови (рСО, > 45 мм рт. ст.; и клиническим признакам (теплым влажным кожным покровам, возбуждению,


    тахикардии, артериальной гипертензии). Лечат гиповентиляцию продленной ИВЛ до стабилизации тонуса дыхательного центра. При остаточном действии опиоидо, применяют налоксон (40-80 мкг внутривенно болюсно), но его введение может сопровождаться большим количеством осложнений - артериальной гипертензи-ей. отеком легких, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Кроме этого, действие налоксона длится не более 45 мин, а действие опиоидов - значительно больше в какой-то степени вышеуказанное справедливо при декураризации с помощью ан-тихолинэстеразных препаратов. При применении больших доз бензодиазепинов во время операции используют их антагонист - флумазенил (внутривенно болюс­но по 0,2 мг титруют до 1 мг в течение 5 мин, максимальная доза 5 мг). После окончания действия флумазенила седация может возобновиться.

    По причине высокой частоты развития артериальной гипотензии после опера­ции систематическое измерение АД является обязательным компонентом мони­торинга в ранний послеоперационный период.

    Причины возникновения артериальной гипотензии в раннем послеопераци­онном периоде: абсолютная или относительная гиповолемия, вызванная кровоте­чением или снижением периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда (ишемия миокарда, депрессивный эффект некоторых анестетиков), нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс и легочная эмболия (редко).

    Ортостатическая гипотензия часто возникает после общей анестезии даже при небольших операциях и является основной причиной потери ортостатической то­лерантности в послеоперационный период .

    Своевременно проводят дифференциальную диагностику артериальной гипо­тензии и выбирают тактику - терапевтическую или хирургическую. В дифферен­циальной диагностике гиповолемии и миокардиальной недостаточности важное значение имеют уровни ЦВД, ДЗЛА, а также реакция на объемную нагрузку - переливание внутривенно 3-6 мл/кг кристаллоидного изотонического раствора. Увеличение АД и диуреза в ответ на инфузию с большой вероятностью свидетель­ствует о гиповолемии, а не о снижении сократимости миокарда, при котором повышаются ЦВД и ДЗЛА (свыше 15 мм рт. ст.). Для исключения напряженного пневмоторакса проводят рентгенологическое обследование грудной клетки. Уро­вень АД нормализуют в кратчайшие сроки, так как чем продолжительнее артери­альная гипотензия, тем больше осложнений может развиться в последующем, осо­бенно у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими"заболеваниями.

    Артериальная гипертензия. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, активация симпатической не­рвной системы в ответ на боль, предоперационная гипертензия, гиперволемия (редко).

    Артериальная гипертензия может значительно увеличить нагрузку на левый желудочек с развитием его недостаточности и последующим отеком легких. Осо­бенно опасно это осложнение после обширных резекций легких и у больных с исходной недостаточностью миокарда. Применение адекватного обезболивания и антигипертензивных препаратов позволяет избежать развития артериальной ги­пертензии при условии исключения гипоксемии и гиперкапнии.

    Нарушения ритма сердца. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, боль, гипотермия, нарушения электролитного баланса (особенно часто - гипокалиемия). интокси­кация гликозидами.


    Лечение начинают с коррекции этиологических факторов аритмий. Прежде все­го, исключают нарушения газообмена, нормализуют водно-электролитный баланс и показатели КОС. При рефрактерное™ аритмии к этим методам проводят консульта­цию кардиолога и совместно с ним назначают антиаритмические средства.

    Послеоперационное кровотечение - одно из наиболее частых и грозных ос­ложнений раннего послеоперационного периода. Перед анестезиологом стоит за­дача исключить и, если необходимо, откорректировать расстройства коагуляции. Наиболее информативными диагностическими критериями послеоперационного кровотечения является мониторинг отделяемого из раны, его объемная скорость и содержание в нем гемоглобина. Опыт показывает, что ранний хирургический ге­мостаз является наиболее эффективной и безопасной стратегией, чем длительное наблюдение с продолжающейся кровопотерей, массивным восполнением, в том числе и препаратами крови, прогрессированием коагулопатии и другими расстрой­ствами гомеостаза.

    В случае клинически значимой коагулопатии со снижением количества тром­боцитов, замедлением протромбинового времени, АЧТВ проводят коррекцию ге­мостаза путем переливания свежезамороженной плазмы. В последнее время при неэффективности хирургического гемостаза и обычной гемостатической терапии эффективным средством остановки кровотечения является применение активиро­ванного рекомбинантного фактора VII (НовоСевена), терапия которым часто бы­вает жизнеспасительной, несмотря на высокую стоимость препарата.

    Замедленное пробуждение. Причины развития: остаточное действие анестети­ков, особенно опиоидов и бензодиазепинов, гипотермия, гипогликемия, наруше­ния электролитного баланса, тяжелая гипоксия и ишемия мозга, внутричерепные кровоизлияния во время операции, внутричерепная гипертензия, отек мозга, воз­душная эмболия церебральных сосудов.

    Остаточный эффект препаратов, которые применяли для поддержания обшей анестезии во время операции, является наиболее частой и наименее опасной при­чиной замедленного пробуждения после операции. Управляемость действия ха­рактерна практически для всех современных ингаляционных анестетиков. Доста­точно быстрое пробуждение наступает после применения пропофола, этомидата, мидазолама. Значительно более длительный гипнотический эффект характерен для оксибутирата натрия, бензодиазепинов (кроме мидазолама) (см. раздел 5), поэтому их не вводят в конце операции, если предполагают экстубацию больного. Если замедление восстановления сознания в послеоперационный период вы­звано интраоперационными осложнениями, наиболее часто - интраоперацион-ной ишемией головного мозга, особенно у больных пожилого возраста, то прово­дят консультацию невропатолога, нейрохирурга и компьютерную томографию го­ловы.

    Замедление пробуждения больного после операции или восстановление со­знания с последующим развитием комы иногда связаны с продолжающейся ги­поксией и ишемией головного мозга из-за нарушений оксигенации, вентиляции, перфузии (артериальной гипотензии, внутричерепной гипертензии) или отека го­ловного мозга, вызванного гипергидратацией, гипонатриемией, гипернатриеми-ей, гипогликемией. Необходимо помнить о возможности повторного глубокого сна пациента с нарушением функции дыхания после экстубации.

    Larijani и соавторы оценили эффект однократного введения 200 мг мода-Финила (средства, способствующего более быстрому пробуждению после наркоза) и плацебо у пациентов после общей анестезии и сделали заключение, что прием


    модафинила существенно уменьшает усталость и улучшает эмоциональный статус после операции. Окончательные рекомендации по применению модафинила 6у дут сделаны после дополнительных рандомизированных исследований. Гипотермия (см. раздел 9.4.6.3).

    Послеоперационная дрожь - частое осложнение послеоперационного перио­да. Это реакция организма на нарушение теплового баланса во время операции Послеоперационная дрожь модулируется центром терморегуляции гипоталамуса и выражается в спонтанных асинхронных сокращениях скелетной мускулатуры После прекращения действия миорелаксантов и общих анестетиков в ответ на повышенную потерю тепла во время операции стимулируется дрожательный тер-могенез. Посленаркозная дрожь сопровождается энергозатратами, значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением про­дукции углекислого газа, неприятными субъективными ощущениями больного . У молодых физически развитых людей продукция тепла может увеличиться на 300 %; у больных с легочно-сердечной недостаточностью дрожь может привести к тяже­лым осложнениям.

    Относительная эффективность средств, используемых для лечения послеопе­рационной дрожи, изучена не полностью. Kranke и соавторы провели мета-анализ рандомизированных исследований фармакологических средств против дрожи с плацебо-контролем в послеоперационном периоде. Были проанализированы данные 20 исследований, в которых 944 взрослых получили активное вмешатель­ство и 413 взрослых составили контрольную группу. Антидрожательная актив­ность зависела от режима и продолжительности применения средств. Эффектив­ность мепередина (25 мг), клонидина (150 мкг), кетанеста (10 мг) и доксапрама (100 мг) изучали в трех исследованиях. Все препараты были достоверно более эффективными по сравнению с плацебо. Данные об эффективности альфентани-ла, фентанила, морфина, налбуфина, лидокаина, магнезии, метамизола, метилфе-нидата, нефопама, пентазоцина и трамадола были недостаточно надежными.

    По данным Piper и соавторов , у больных после урологических опера­ций применение клонидина до операции было эффективным в предотвращении дрожи, а доласетрона - нет; введение нефопама в дозе 0,2 мг/кг превосходило действие клонидина в дозе 1,5 мкг/кг для профилактики посленаркозной дрожи и не сопровождалось седативными или гемодинамическими побочными эффекта­ми. По данным Rohm и соавторов , нефопам достоверно (р < 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть поста­нестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким обра­зом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.

    Разные анестетики неодинаково влияют на терморегуляцию и, соответствен­но, на частоту возникновения послеоперационной дрожи. В сравнении с изофлю-раном анестезия пропофолом в комбинации с инфузией растворов аминокислот обладает хорошим теплопродуцирующим эффектом . Dal D. и соавторы сообщили об эффективности профилактического применения кетамина в дозе 0,5 мг/кг. Для профилактики послеоперационной дрожи авторы предложили инт-раоперационно использовать инфузии белков и аминокислот, которые стимули­руют теплопродукцию.

    Частота возникновения тошноты и рвоты в ранний послеоперационный пе­риод достигает 20 % . Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьез-


    ных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания.

    Причины высокого риска возникновения посленаркозных тошноты и рвоты: посленаркозные тошнота и рвота в анамнезе, женский пол, ожирение, послеопе­рационная боль, некоторые виды оперативного вмешательства (в офтальмологии, на среднем ухе, лапароскопические операции), некоторые средства для анестезии (опиоиды, закись азота), повышение внутрибрюшного давления.

    Stadler и соавторы утверждают, что патогенез тошноты и рвоты разнится в зависимости от вида операции, что наличие мигрени в анамнезе является факто­ром риска возникновения тошноты, но не рвоты. Из анестетиков наиболее часто вызывают тошноту и рвоту закись азота и опиоиды .

    По нашему опыту одним из лучших методов профилактики и лечения после-наркозных тошноты и рвоты является эффективная декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд. В литературе много работ посвящено этому вопросу. Предложен ряд профилактических средств: дроперидол (1,25 мг), декса-метазон (8 мг), ондасетрон (4 мг) в различных комбинациях , дименгидринат , диксиразин (dixyrazine) .

    Gan T.J. и соавторы по результатам рандомизированного двойного слепо­го исследования предложили приемлемую методику профилактики рвоты в ран­нем послеоперационном периоде: введение 8 мг дексаметазона во время вводного наркоза с последующим введением за 15 мин перед экстубацией малой дозы гра-нисетрона (0,1 мг) либо ондасетрона (4 мг). Эти комбинации эффективны у боль­ных после внутрибрюшной гистерэктомии.

    По результатам исследования IMPACT, метоклопрамид для профилактики тошноты и рвоты малоэффективен , хотя в литературе представлены данные, опровергающие данное исследование. Спинномозговая и эпидуральная анестезии с применением морфина при кесаревом сечении также часто сопровождаются посленаркозными тошнотой и рвотой . С целью профилактики авторы пред­лагают внутривенное введение 50 мг циклизина, который уменьшает частоту этих осложнений в сравнении с дексаметазоном (8 мг) или плацебо.

    Hausel и соавторы обнаружили, что прием углеводного напитка (50 ккал/100 мл, 290 мосм/кг) за 2 ч перед операцией уменьшает риск возникновения посленаркоз­ных тошноты и рвоты в течение 12-24 ч после лапароскопической холецистэкто-мии в сравнении с больными, которые 8 ч голодали до операции.

    Maharaj и соавторы утверждают, что дооперационное восстановление внут-рисосудистого дефицита объема жидкости эффективно уменьшает частоту тошно­ты и рвоты и послеоперационную боль у пациентов с высоким риском при амбу­латорных операциях. Авторы рекомендуют применять инфузию натрия лактата в дозе 2 мл/кг/ч во время амбулаторной операции у пациентов с увеличенным рис­ком тошноты и рвоты после перации.

    Apfel и соавторы считают профилактической мерой тошноты и рвоты применение тотальной внутривенной анестезии пропофолом, но у пациентов с высоким риском этот метод уменьшает возникновение подобных осложнений толь­ко на 30 %. Этот результат сопоставим с уменьшением риска при применении противорвотных средств по типу антагонистов серотонина, дексаметазона и дро-перидола. Эти авторы считают, что для лечения тошноты и рвоты необходимо выбрать противорвотное средство, которое не использовали профилактически, и назначить его в дозировке, превышающей в 4 раза дозировку профилактического препарата.


    Рутинную профилактику послеоперационных тошноты и рвоты считают не рентабельной. Идентификация пациентов с высокой степенью риска позволяет планировать профилактику индивидуально. Не требуется никаких профилакти­ческих мероприятий у пациентов с низким риском тошноты и рвоты. Для пациен­тов с умеренным риском развития для профилактики используют одно противо-рвотное средство или комбинацию двух. Двойные и тройные комбинации реко­мендованы пациентам с высоким риском .

    Повреждение периферических нервов и нервных сплетений связано с ишемией нервных стволов, возникшей в результате длительного сдавливания при нефизио­логическом положении конечностей во время операции.

    Факторы риска послеоперационного повреждения периферических нервов: продолжительность операции более 4 ч, небольшая масса тела, курение.

    Наиболее часто возникают повреждения малоберцового нерва с развитием "кон­ской стопы" (осложнение характерно для литотомического положения), поврежде­ния локтевого и срединного нервов, плечевого сплетения. Для успешного лечения проводят своевременную диагностику и наблюдение врача-невропатолога.

    В литературе описана возможная связь между различными видами анестезии и появлением звона в ушах. После общей анестезии это осложнение не должно возникать, но очень редко наблюдают специфическую форму низкочастотного звона в ушах в сочетании с сенсорной потерей слуха в низкочастотном диапазоне звучания после спинномозговой анестезии. Обратимый звон в ушах и нарушение слуха после местной анестезии обычно появляются в случаях токсического эф­фекта анестетика на ЦНС.

    В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

    · ранний - 3-5 сут

    · поздний - 2-3 нед

    · отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

    Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеопераци­онного периода целиком зависят от характера основного заболева­ния.

    Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По суще­ству, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

    II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

    Ранний послеоперационный период может быть:

    · неосложнённым

    · осложнённым.

    Неосложнённый послеоперационный период.

    При неосложнённом послеоперационном периоде в организме про­исходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологичес­кий стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие не­крозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное по­ложение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания

    При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного пе­риода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно вы­ражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

    Основные задачи при неосложнённом послеоперационном пери­оде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

    Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

    · борьба с болью

    · восстановление функций сердечно-сосудистой системы и мик­роциркуляции

    · предупреждение и лечение дыхательной недостаточности

    · коррекция водно-электролитного баланса

    · дезинтоксикационная терапия

    · сбалансированное питание

    · контроль функций выделительной системы

    Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма про­стые, так и достаточно сложные процедуры:

    · Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операци­онной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос­тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: припод­нятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)



    · Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле

    · Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных опе­раций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаве­рин + кодеин + тебаин, морфин

    · Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

    · Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Использу­ют диазепам и др.

    · Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

    III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

    Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперацион­ном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они воз­никают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного со­путствующей патологии.

    Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

    • наличие послеоперационной раны
    • вынужденное положение
    • влияние операционной травмы и наркоза.

    Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода

    Осложнения со стороны раны

    В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возмож­ны следующие осложнения:

    · кровотечение

    · развитие инфекции

    · расхождение швов

    · болевой синдром в первые часы и дни после операции

    Предпосылками и показаниями к ранней активизации больных в послеоперационном периоде являются:

    • 1. На операцию больные поступают физически ослабленными, с пониженным жизненным тонусом вследствие имеющегося заболевания.
    • 2. Оперативное вмешательство способствует еще большему снижению жизненных функций организма. Неподвижное положение (ограничение движений) больного, голодание и часто бессонница дополняют неблагоприятные последствия операции.

    3. Основная часть осложнений возникает именно в первые дни после операции и чаще всего связана с вынужденным неподвижным положением (из-за болей). послеоперационный двигательный оксигенотерапия

    Лечебная гимнастика (ЛГ) и массаж являются ведущими факторами становления гомеостаза, то есть динамического постоянства основных физиологических функций организма человека.

    Выявлено отрицательное влияние гиподинамии, которая сопровождается нарушением общей жизнедеятельности, гомеостаза и отдельных функций организма. Кроме того, гиподинамия ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, атрофии мышц, склонности к тромбозу вен, гипостатической пневмонии, метеоризму и т.д.

    При постельном режиме на организм воздействуют два основных фактора: ограничение мышечной деятельности и характерное перераспределение крови вследствие изменения гидростатического давления. Мышечная система прямо или косвенно оказывает влияние на кровообращение, обмен веществ, дыхание, эндокринное равновесие и т.д. Поэтому резкое ограничение движений может явиться причиной нарушения физиологического взаимодействия организма с внешней средой и повлечь за собой временные функциональные нарушения или, в далеко зашедших случаях, глубокие патологические изменения.

    Снижение афферентации в условиях ограниченной подвижности приводит к функциональным нарушениям аппарата кровообращения, внешнего дыхания, нарушения обменных процессов и др.

    Гипокинезация приводит к атрофии мышц (особенно на 10--15-й день), потере венозного тонуса, гипоксии, снижению минутного и ударного объема сердца, развитию ортостатической неустойчивости. Гипокинезия существенно влияет на течение регенерации тканей, обменные процессы и на весь ход течения послеоперационного периода.

    Кроме того, в раннем послеоперационном периоде резко снижается возбудимость коры головного мозга, нарушается дренажная функция бронхов, вентиляция легких и др., а также отмечено замедление тока крови и лимфы, возникновение спазма сосудов, нарушение свертывающей и антисвертывающей функций системы крови и др.

    В послеоперационном периоде возникают такие осложнения, как ателектаз, отек легких, гипостатическая пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболии, метеоризм, инфаркт легкого и др.

    Для профилактики и быстрейшей ликвидации возникших послеоперационных осложнений и восстановления трудоспособности больного используется следующий реабилитационный комплекс: общий массаж с оксигенотерапией на операционном столе и в последующие 3--5 дней, дыхательная гимнастика с ранним вставанием и ходьбой, физиотерапия (ингаляции), ЛГ в зале (упражнения с гимнастическими палками, набивными мячами, занятия на тренажерах и дозированная ходьба). После выписки из больницы - дозированная ходьба, ЛГ, лыжные прогулки и т.п.

    ЛФК в раннем послеоперационном периоде.

    ЛФК в послеоперационном периоде

    после различных оперативных вмешательств

    В раннем послеоперационном периоде не всегда удается применить ЛФК, особенно из-за тяжести состояния ослабленных больных и лиц пожилого возраста, нередко страдающих нарушениями функции органов дыхания и кровообращения, поэтому больные просто отказываются от выполнения предложенных упражнений.

    В этой связи для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации функционального состояния больных по предложению хирурга профессора И.И. Дерябина с 1968 г. применяется общий массаж с оксигенотерапией в раннем послеоперационном периоде (непосредственно на операционном столе) и в последующие 3--5 суток по 2--4 раза в сутки.

    Массаж в раннем послеоперационном периоде Методика массажа разработана и внедрена в лечебную практику В.И. Дубровским (1969, 1971, 1973).

    Ранний послеоперационный период, как известно, характеризуется чрезвычайной неустойчивостью функциональных показателей органов дыхания и кровообращения. Поэтому быстрота и полноценность восстановления здоровья больных зависят от компенсаторной перестройки всех органов и систем, особенно органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка может быть достигнута не только медикаментозной терапией, но и применением общего массажа и лечебной физкультуры в ранние сроки.

    До недавнего времени после операции больным назначался длительный лечебно-охранительный режим. Пассивный постельный режим вызывает замедление крово- и лимфотока, атрофию мышц, застойные явления в легких, нарушение легочной вентиляции и другие явления, способствующие возникновению послеоперационных осложнений.

    В течение первых дней после операции физические возможности больных ограничены, и они часто не в состоянии выполнять рекомендуемые физические упражнения. Массаж в отличие от лечебной физкультуры не требует напряжения больного и является самой экономной формой повышения общего тонуса организма.

    Задачами раннего массажа являются благотворное воздействие на организм больного, повышение общего тонуса, улучшение кровообращения, дыхания, стимулирование регенеративных процессов и предупреждение ряда послеоперационных осложнений (особенно пневмонии, тромбофлебитов и эмболии).

    Под влиянием массажа ускоряется крово- и лимфоток, ликвидируются застойные явления в легких и паренхиматозных органах, благодаря чему улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается температура кожи и снижается температура тела, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную и периферическую нервную систему, сердечно-сосудистую систему, снижает психогенный тормоз, который часто возникает после тяжелых операций, оказывает тонизирующее действие на нервно-психическую сферу.

    После массажа у больного появляются положительные эмоции, поднимается настроение, создается уверенность в благоприятном исходе лечения. Наблюдения показывают, что общий массаж в ранние сроки способствует предупреждению легочных осложнений, тромбозов, пареза кишечника и пр. Массаж увеличивает экскурсию грудной клетки, силу дыхательной мускулатуры, тонус мышц, способствует ускорению восстановительных процессов.

    Общий массаж показан после обширных оперативных вмешательств под интратрахеальным наркозом, особенно лицам пожилого и преклонного возраста, ослабленным основным заболеванием.

    Противопоказания для выполнения общего массажа: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда; снижение коронарного кровообращения; кровопотеря; отек легких; эмоблия легочной артерии; почечная и печеночная недостаточность; распространенные острые кожные аллергические реакции (крапивница и др.).

    Первая процедура общего массажа проводится на операционном столе тотчас после окончания операции, а в последующие дни - в реанимационном отделении или в послеоперационной палате 2--3 раза в день в течение 3--5 суток. Больного раздевают и производят массаж, затем его укрывают одеялом и дают вдыхать увлажненный кислород через катетер или маску в течение 10--15 мин.

    Если массаж выполняется медсестрой, то необходимо присутствие врача-анестезиолога или хирурга. Продолжительность массажа зависит от возраста больного, объема оперативного вмешательства и колеблется от 15 мин до 25 мин. Перед процедурой подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление и определяют частоту дыхания. На каждого больного обычно заполняется индивидуальная карта.

    Ф.И. О. больного..... возраст.... № истории болезни

    поступил... выбыл

    диагноз...

    операция...

    частота пульса до и после массажа...

    частота дыхания до и после массажа...

    артериальное давление до и после массажа...

    температура тела: утренняя (У) ... вечерняя (В) ...

    появление самостоятельного стула...

    мочеиспускание: самостоятельно... выводится катетером...

    начало ходьбы...

    Методика общего массажа должна учитывать физиологические и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть оперативного вмешательства, особенности течения послеоперационного периода и ответные реакции организма на процедуру массажа, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем до и после операции.

    Целесообразно соблюдать определенную последовательность массажа: массаж нижних и верхних конечностей; массаж грудной клетки и шеи; массаж живота; массаж спины.

    Вся процедура делится на подготовительную, основную и заключительную части. Цель подготовительной части массажа - воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области. Используется плоскостное и обхватывающее поглаживание. В основной части массажа проводится растирание, энергичное разминание, вибрация. В заключительной части применяется поглаживание и встряхивание (потряхивание) мышц с учетом характера оперативного вмешательства. Массаж проводится в положении больного на спине, а массаж спины - в положении на боку.

    Массаж нижних конечностей имеет большое значение, поскольку в этой области находятся самые крупные мышцы, в сосудах которых циркулирует до 2 л крови. В нижних конечностях наиболее часто образуются тромбы, что вызвано сдавлением икроножных мышц из-за вынужденного положения больного на спине на операционном столе и в постели, а также застоем крови в конечностях.

    В положении лежа на спине вначале массируют переднюю поверхность выпрямленной ноги, а затем ее сгибают в коленном и тазобедренном суставах.

    Массаж начинается с растирания и поглаживания стоп, затем производится кольцевое растирание и поглаживание всей конечности начиная от голеностопного сустава до паховой складки.

    После этого разминают мышцы передней и задней поверхностей бедра. Заканчивается массаж поглаживанием передней и задней поверхностей бедра, за которым следуют разминание икроножных мышц, вибрация и встряхивание.

    После завершения массажа больной должен несколько раз согнуть и разогнуть ногу. При наличии у больного остаточных явлений ранее перенесенного тромбофлебита или флеботромбоза конечностей применяется отсасывающий массаж (например, при тромбофлебите вен голени вначале массируют бедро, затем голень приемами поглаживания). При остром тромбофлебите массаж не проводится.

    Массаж верхних конечностей осуществляется путем плоскостного и обхватывающего поглаживания, полукружного растирания, разминания и встряхивания мышц плеча. На операционном столе массируется рука, свободная от внутривенных вливаний. При этом не следует делать резких движений, так как при применении релаксантов возможен вывих плеча. Выбор приемов зависит от исходного положения больного. Применяют поглаживание, концентрическое растирание, разминание "щипцами". Каждый прием заканчивается поглаживанием. В последующие дни массируют обе руки.

    Массаж грудной клетки после торакальных операций осуществляется по специально разработанной методике, с учетом анатомо-физиологических особенностей грудной клетки больного. Массажист становится справа от пациента. Вначале проводится поглаживание и растирание грудной клетки, при этом руки массажиста направлены параллельно ребрам больного, движения идут от позвоночника к переднему отделу грудной клетки (грудине). Для правильного выполнения этого приема надо развести пальцы рук, положить концевые фаланги на межреберные промежутки и выполнять растирание кончиками пальцев, а вибрацию проводить всей кистью от мечевидного отростка вверх к ключице.

    Затем осуществляется разминание грудных мышц и массаж различных отделов грудной клетки. Одна рука массажиста фиксирует область операционного шва, другая находится на нижнебоковом отделе грудной клетки (ближе к диафрагме). Во время вдоха больного рука массажиста скользит к позвоночнику, а во время выдоха сжимает грудную клетку. Сила сдавления возрастает к концу выдоха.

    Затем руку, фиксирующую операционный шов, переносят на нижнебоковой отдел грудной клетки и производят ее сжимание. После этого обе руки переносят к подмышечным впадинам и производят те же движения.

    Потом выполняется косой массаж. Одна рука находится в подмышечной области, а другая - ближе к диафрагме. Производится сжимание грудной клетки на выдохе. Потом положение рук меняется. Такие приемы способствуют углублению активного дыхания. Очень важно научить больного правильно дышать, не задерживать дыхания. Для этого по команде "вдох" руки массажиста скользят к позвоночнику, а по команде "выдох" - к грудине, производя одновременно сдавление грудной клетки.

    Массаж различных отделов грудной клетки проводится в течение 2--3 мин с интервалом после каждого приема в 15--20 с.

    Цель данных приемов массажа - улучшение вентиляции различных отделов легких и облегчение откашливания содержимого бронхов.

    Массаж шеи делается с учетом анатомо-физиологических особенностей данной части тела и возраста больного. Шейная область отличается поверхностным расположением крупных кровеносных и большим количеством лимфатических сосудов, несущих лимфу в шейные и надключичные узлы, поэтому недопустимы приемы, включающие давление. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста при длительном поглаживании возможно появление слабости и головокружения.

    Массаж проводится в положении больного на боку и на спине. Вначале массируется задняя часть шеи с переходом на спину, а затем боковые поверхности шеи с переходом на плечи. Проводится поглаживание и растирание обеими руками боковых поверхностей шеи, разминание лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц.

    Массаж живота после торакальных операций выполняется при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Цель массажа брюшной стенки и кишечника - ускорение кровообращения и устранение венозного застоя, стимуляция функции кишечника. При массаже живота проводится плоскостное поглаживание и растирание, а также разминание мышц брюшной стенки, косых мышц живота и вибрация. Затем по ходу толстого кишечника (начиная с восходящей части кишки) производится нечто вроде поглаживания.

    Массаж выполняется кончиками пальцев правой руки. Прием поглаживания выполняется 4--6 раз, после чего производят несколько поверхностных круговых поглаживаний, чтобы дать брюшной стенке отдохнуть. После этого выполняется поколачивание кончиками пальцев по ходу кишечника и сотрясение для воздействия на кишечную стенку. Затем вновь производится плоскостное поглаживание и разминание, как показано на рис. 108. Заканчивается массаж диафрагмальным дыханием и "ходьбой лежа" в течение 30--40 с.

    Массаж спины выполняется в положении лежа на боку. На операционном столе больного осторожно поворачивают на здоровый бок (при операциях на легких, желудочно-кишечном тракте, урологических операциях). Не следует проводить массаж при операциях на ребрах, большой кровопотере, неустойчивости артериального давления.

    В первые сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на вторые--третьи сутки массаж спины выполняется в положении сидя (больной садится с помощью массажиста).

    Используются приемы: поглаживание, растирание кулаками и кончиками пальцев, энергичное разминание, прерывистая вибрация вдоль позвоночного столба.

    Выполняется также растирание межреберных промежутков. Заканчивается массаж поглаживанием спины одной или двумя руками. После поворота больного на спину ему дается через маску или катетеры увлажненный кислород в течение 10--15 мин. При этом больной должен "дышать животом".

    Не следует применять приемы поколачивания, похлопывания и рубления во избежание иррадиации болей в операционную рану.

    Массаж грудной клетки при операциях на органах брюшной полости. При таких оперативных вмешательствах, как грыжесечение, аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, массаж имеет некоторые особенности по сравнению с массажем при операциях на грудной клетке. Вначале выполняется плоскостное и обхватывающее поглаживание грудной клетки, при этом больной сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах для уменьшения болей в операционной ране. Затем проводится растирание межреберных промежутков (см. рис. 9), разминание грудных мышц, вибрация грудной клетки (для этого правую руку ладонью кладут на грудину и вибрируют по направлению к ключицам, поочередно к левой и к правой).

    При растирании межреберных промежутков руки массажиста располагаются параллельно ребрам и скользят от грудины к позвоночнику. Далее проводится массаж различных отделов грудной клетки. Вначале руки массажиста находятся на нижнебоковом отделе (ближе к диафрагме) и во время вдоха больного скользят к позвоночнику, а во время выдоха - к грудине, при этом к концу выдоха производится сжимание грудной клетки.

    Затем массажист переносит обе руки к подмышечным впадинам и выполняет те же движения. После этого проводится косой массаж грудной клетки, когда одна рука массажиста (правая) находится в подмышечной области, другая (левая) - на нижнебоковой поверхности грудной клетки (ближе к диафрагме), и так же на высоте выдоха производится сжимание грудной клетки. Затем положение рук меняется.

    Такие приемы следует проводить в течение 2--3 мин. Чтобы больной не задерживал дыхания, массажист дает ему команду "вдох", и при этом его руки скользят к позвоночнику, а при команде "выдох" руки скользят к грудине, производя к концу выдоха сдавление грудной клетки. Затем больному дают возможность "подышать животом". Движения диафрагмы и сдавление нижних ребер на выдохе улучшают вентиляцию нижних долей легких. После массажа грудной клетки необходимо дозированное откашливание - 3--5 раз.

    Массаж живота при операциях на органах брюшной полости осуществляется в положении лежа на спине при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Это особенно важно при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, когда боли очень сильные. При этом проводится растирание кончиками пальцев по ходу толстого кишечника и поколачивание, а также растирание и разминание косых мышц живота. При резекции толстого кишечника с наложением противоестественного ануса массаж живота не проводится. Не следует проводить массаж живота при нефрэктомии по поводу рака почки из-за возможного кровотечения. При оперировании органов желудочно-кишечного тракта не проводятся приемы плоскостного поглаживания и растирания из-за срединного разреза. После массажа брюшной стенки больной "дышит животом". Не проводится массаж живота при грыжесечении и аппендэктомии.