Может ли плод порвать матку резкими движениями. Разрыв матки. Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Клиническая картина разрывов матки очень разнообразна, что объясняется множеством факторов, влияющих на нее. Клиническая картина зависит от преобладания механических или гистопатических причин разрывов матки в случае их сочетания, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совершившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в параметральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосудов, от величины и скорости кровотечения. Скорость развития и тяжесть геморрагического шока значительно зависят от фона, на котором наступила катастрофа. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов, гестозы, физическое и психическое истощение беременной и роженицы, присоединение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме.

Большое разнообразие симптомов разрыва матки в родах трудно систематизировать. Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не судорожные.

Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом расположении контракционного кольца.

Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть невозможно.

Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы.

Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

Беспокойное поведение роженицы. Если своевременно не оказать помощь, то угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.

Для начавшегося разрыва характерно присоединение к симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия. В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод (учащение или урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при головных предлежаниях - появление мекония в водах, иногда гибель плода). Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

В тех случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва матки облегчает информация о самом факте операции, послеоперационного течения. Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне беременности (УЗИ, гистеросальпингография) и во время беременности (УЗИ) позволяют заранее определить состояние рубца на матке.

О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в животе или скудные кровяные выделения задолго до родов. Во время родов признаками несостоятельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определение его истончения и/или ниш.

При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки . По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы". В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического шока. При происшедшем разрыве матки изменяются форма матки и живота, исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости. Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает. Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет небольшим. Описанная картина зависит от локализации, размеров и характера повреждения стенки матки. В патогенезе шока, помимо кровотечения, основную роль отводят болевому и травматическому компонентам.

В настоящее время преобладают стертые клинические картины разрывов матки, когда описанный симптомокомплекс выражен неотчетливо, что часто связано с применением обезболивания в родах, с введением спазмолитических препаратов. Поэтому, наличие какого-либо одного или двух признаков, более выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознать эту тяжелую патологию.

К признакам разрыва матки относят: симптомы раздражения брюшины или самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота, тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки, нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы, сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой.

В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, после полостных акушерских щипцов, плодоразрушающих операций показано контрольное ручное обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

Из выше изложенного следует, что полностью бессимптомных разрывов матки не бывает. Только внимательное изучение анамнеза, внимательное отношение к жалобам беременных и рожениц, правильная оценка особенностей течения родов позволит в некоторых случаях избежать этой тяжелейшей акушерской патологии.

Очень редко в акушерской практике фиксируются патологии родовой деятельности, заканчивающиеся огромной кровопотерей, а в некоторых случаях — гибелью роженицы и ребенка. Одна из таких патологий – разрыв матки, встречающийся всего в 0,1-0,01 % случаев.

Что такое разрыв матки?

В гинекологии разрывом матки называют нарушение ее целостности, возникающее во время родов, реже во время вынашивания ребенка.

На долю родовых патологий приходится до 90 % от общего числа подобных случаев, а вот разрыв матки происходит во время беременности всего в 8-10% от общего числа , почти они возникают в третьем триместре. Это состояние опасно тем, что оно сопровождается высокими показателями летальных исходов:

• Материнская смертность – 3-5 %;
• Перинатальная смертность – 35-40 %.

Чем тщательнее собран анамнез беременной женщины, тем ниже риск появления патологии.

Причины приводящие к разрыву

В современной гинекологии признаются следующие причины развития патологии в родах:

• Механические препятствия, мешающие рождению ребенка;
• Гистологические отклонения от нормы в структуре миометрия;
• Насильственное приложение чрезмерных усилий медицинского персонала, принимающего роды;
• Сочетание факторов.

Механические препятствия появляются примерно в 10 % от всех случаев повреждения миометрия. Чаще всего они возникают из-за несоответствия размера головки рождающегося ребенка и таза роженицы или по следующим причинам:

• Гидроцефалия;
• Предлежание разгибательное и поперечное;
• Крупный плод;
• Асинклитическое вставление головки;
• Аномалии тазовых костей роженицы;
• Опухоли репродуктивной системы.

На долю нарушений функционального слоя миометрия приходится большая часть разрывов в родах и во время беременности. Почему происходит гистопатический родовой разрыв матки:

• Губцы на матке после неоднократных родов, абортов, ушивания перфораций, миомэктомия;
• Атрофические изменения после выскабливаний;
• Неполноценные рубцы после кесарева сечения вследствие инфицирования раны или неверной техники зашивания, заживления раны путем вторичного натяжения тканей;
• Локализация плаценты в области рубца от предыдущего кесарева сечения, что приводит к внедрению трофобластов в ткань матки, усиливающее ее уязвимость при растяжении и сокращении.

Расхождение тканей матки на ранних сроках беременности происходит по причине пороков ее развития (дивертикулы, рудиментарный рог органа ). Проявления патологии в этом случае похожи на проявления эктопической (внематочной) беременности.

Во втором и третьем триместре повреждение миометрия происходит из-за неспособности тканей растягиваться под действием увеличения массы растущего плода.

Чаще всего это происходит из-за рубца на стенке матки. Миометрий не разрывается, а как-бы расползается в месте патологии. Угрожающий разрыв беременной матки по причине ее гистологической несостоятельности имеет разное местоположение:

• В области рубца от кесарева сечения;
• В нижнем сегменте органа;
• В шейке матки.

Этиология насильственного фактора:

• Длительная стимуляция Окситоцином;
• Наложение акушерских щипцов;
• Приложение чрезмерных усилий при давлении акушерки на дно матки;
• Попытка повернуть плод при запущенном поперечном предлежании;
• Травма живота в результате падения или ушиба, удара;
• Попытка начать родовую деятельность при неполном открытии шейки.

В настоящее время механический фактор практически не встречается в акушерской практике.

Классификация

Самая точная и всеобъемлющая классификация патологии была проведена Персианиновым. Ею пользуются в настоящее время большинство гинекологов.

Классификация по патогенезу:

• Самопроизвольные (механические и гистопатические);
• Насильственные (травматические и смешанные).

• Во время беременности;
• Во время родов.

• Угрожающий;
• Начавшийся;
• Совершившийся.

• Надрыв, или трещина;
• Неполный разрыв, не доходящий до брюшной полости;
• Полный разрыв, проникающий в брюшину.

• В дне матки;
• По телу матки;
• В нижнем сегменте матки;
• Отрыв матки от сводов влагалища.

• Полные разрывы с формированием отверстия между полостью матки и брюшиной, откуда может выходить плод;
• Неполные разрывы с образованием гематомы под висцеральной брюшиной.

Что происходит во время разрыва, симптоматика, последствия

Клиническая картина повреждения зависит от стадии, в течение которой протекает нарушение целостности миометрия. Симптомы угрожающей стадии, когда миометрий еще сохранился:

• Бурные или, наоборот, слабые схватки;
• Беспокойное поведение роженицы;
• Резкая болезненность при пальпации;
• Изменение формы матки в виде «песочных часов»;
• Формирование родовой опухоли в области вколачивании головки в малый таз;
• Внутриутробная гипоксия плода;
• Частое мочеиспускание;
• Отек влагалища и наружных половых органов.

При использовании анальгетиков клиническая картина более стертая.

Симптомы начавшегося разрыва матки:

• Образование гематомы из-за повреждения артерий и вен;
• Судорожные болезненные схватки;
• Кровянистые или сукровичные выделения;
• Примесь крови в моче;
• Признаки шока (страх, крик, возбуждение;
• Смерть ребенка из-за гипоксии.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

• Внезапная резкая боль в животе;
• Изменение формы живота;
• Выход плода ы полость брюшины;
• Резкое падение АД, нитевидный пульс;
• Скопление крови в брюшной полости;
• Появление крови в моче;
• Гибель плода через несколько минут после разрыва;
• Высокий уровень болезненности при пальпации;
• Признаки геморрагического шока.

Когда происходит разрыв матки при родах, возникают тяжелые последствия в виде геморрагического шока из-за потери крови. Роженица теряет сознание, у нее снижается давление и замедляется пульс. Если не оказать женщине помощь, она в 90 % случаев погибнет из-за выраженной кровопотери.

При стертой симптоматике единственным симптомом может быть выделение небольшого количества крови. Ребенок чаще всего рождается мертвым или с признаками тяжелой патологии. При появлении такой симптоматики требуется тщательная ручная ревизия полости матки.

Как лечат?

Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения и на скорейшее родоразрешение, что достигается путем оперативного вмешательства. Для профилактики резкого уменьшения объема циркулирующей крови применяют переливание крови в сочетании с введением антибиотиков.

Когда начинается угрожающий разрыв стенки матки – последовательность действий медперсонала:

Первое.

Введение роженицы в состояние общего наркоза и остановка любых сокращений матки методом введения миорелаксантов.

Второе.

Проведение кесарева сечения в целях предупреждения летального исхода и тяжелых повреждений у плода.

Третье.

Выполнение срединной лапаротомии для детального осмотра брюшной полости и полости матки, ушивания небольших разрывов и удаления краев.

Четвертое.

Удаление матки при наличии большого разрыва и размозжения тканей.

Пятое.

Терапия неполных разрывов путем выведения крови из гематомы и выполнения гемостаза.

Чтобы снизить риск повреждения матки во время беременности и родов, нужно исключить неблагоприятные факторы, влияющие на его появление. Для этого следует тщательно проводить скрининг беременной, выбирать метод родоразрешения в индивидуальном порядке, учитывая все противопоказания.

Когда нарушается целостность маточной стенки во время гестации или в процессе родового акта, говорят о разрыве матки. Данная патология считается одним из грозных акушерских осложнений и стоит на 7-ом месте в ряду триггеров материнской смертности. Первое описание разрыва матки зафиксировано в 16 веке. Чаще матка разрывается в родах (92 – 90%), реже при беременности, причем на последних неделях. До 28 недель гестации данная патология практически не наблюдается.

Обратите внимание

Разрывы матки наблюдаются в 0,05 – 0,1% от общего количества родов. По статистике ВОЗ патология составляет 0,05 – 0,3% от всех родоразрешений, а частота ее после перенесенного возрастает до 1%. На 100 разрывов приходится 18,6 случаев материнской смертности и 40 случаев гибели плода. Если медицинская помощь отсутствует, то женщины погибают в 100% случаев, а плод в 70%.

Классификация разрывов

Систематизация патологии, предложенная Персианиновым, пользуется наибольшей популярностью среди акушеров всего мира:

1. По моменту возникновения:
   • разрывы матки в гестационный период;
   • разрывы матки в родовый период.
2. По механизму развития:
   • самопроизвольные (возникают самостоятельно без внешних вмешательств) и включают: механические (имеющаяся механическая преграда для изгнания плода), гистопатические (дистрофические преобразования маточной стенки), механогистопатические (совмещение механической преграды и патологии стенки плодовместилища).
   • насильственные (результат медицинских вмешательств, травма живота), включают: травматические (акушерские пособия: вакуум-экстракция плода, применение щипцов, падение, удар в живот), смешанные (перерастяжение нижнего маточного сегмента, которое сочетается с внешним воздействием).
3. По течению:
   • угрожающий;
   • начавшийся;
   • совершившийся разрыв.
4. По степени нарушения целостности стенки:
   • надрыв или трещина;
   • неполный (без проникновения в полость живота, когда повреждаются только слизистый слой или в сочетании с миометрием);
   • полный (проникает в абдоминальную полость, травмируются все маточные слои, плод оказывается в полости живота).
5. По расположению:
   • повреждение маточного дна;
   • повреждение тела плодовместилища;
   • повреждение нижнего сегмента органа;
   • отрыв органа от влагалищных сводов.

Чаще всего повреждение маточной стенки происходит по ребру тела органа, в нижнем сегменте либо по рубцу после операций на органе в прошлом (абдоминальное родоразрешение, иссечение либо маточного угла в случае ).

На сегодняшний день значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению, снизилась частота применения акушерских щипцов и эмбриотомических операций, в результате существенно сократилось количество насильственных повреждений плодовместилища.

Отдельно выделяют степени повреждения шейки матки:

• I – шейка надорвана на 2 и менее см;
• II – разрыв 2 и больше см, не доходит до влагалищного свода;
• III – разрыв распространяется на влагалищный свод (требует проведения ручного контроля матки с целью исключения ее повреждения).

Причины разрыва матки

Причины и механизмы возникновения патологии подразделяются на 3 группы. К 1 группе этиопатогенеза разрыва органа относится наличие механического затруднения для рождения ребенка:

• сужение таза (клиническое или анатомическое);
• новообразования малого таза, шейки матки (миоматозные узлы, забрюшинные опухоли, );
• крупный плод;
• шеечные, влагалищные рубцовые стенозы;
• поперечное положение;
• асинклитизм 3 степени;
• гидроцефалия плода;
• патологические изменения костного кольца таза ( , опухоли, переломы в прошлом);
• разгибательное вставление головы плода;
• генитальный инфантилизм.

Ко 2 группе этиопатогенеза относятся структурные изменения маточной стенки, что способствует утрате ими эластичности. В результате стенки органа не способны выдержать нагрузку в процессе роста плода и растяжения матки либо в процессе маточных сокращений в родах. Данная группа включает дистрофическое перерождение миометрия:

• постоперационный рубец на органе;
• наличие в анамнезе осложненных родов (гнойно-септические заболевания, ручное отделение последа, контроль полости матки, постродовые выскабливания);
• три и более родов в прошлом;
• множественные аборты, выскабливания маточной полости;
• большое количество ;
• операции на органе (неоднократное кесарево сечение, миомэктомия, ушивание перфоративного отверстия).

Третья группа этиопатогенетических факторов включает насильственное воздействие, оказываемое на орган, что вызывает его разрыв:

• акушерские пособия в родах (эмбриотомия, применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
• запущенное поперечное положение (вколачивание плечика в малый таз с выпадением ручки);
• родостимуляция утеротониками или простагландинами без учета противопоказаний;
• извлечение плода за тазовый конец, либо при разгибательном вставлении или неполном раскрытии шейки);
• некорректное выполнение приема Кристеллера.

Разрывы матки: как проявляются

Симптоматика патологии определяется ее стадией и этиопатогенезом. Механическое повреждение маточной стенки наблюдается только в родах, когда размеры таза не соответствуют размерам плода.

Угрожающий разрыв

Симптоматика угрозы разрыва плодовместилища обусловлена чрезмерным растяжением нижнего сегмента органа (его толщина уменьшается до 0,1 см, а в норме составляет 0,3 – 0,5 см). Характерная клиника появляется после отхождения вод. Роженицу беспокоят частые и очень болезненные , интенсивность которых постоянно нарастает. Женщина беспокойна и во время схваток, и в минуты затишья. С течением времени паузы между маточными сокращениями укорачиваются, учащаются дыхание и сердцебиение, температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается высокое стояние мочевого пузыря над лонной костью, что обусловлено прижатием его предлежащей частью ребенка. Мочеиспускание вследствие сдавления пузыря затрудняется, в урине появляется кровь.

Патогномичным симптомом угрозы разрыва считается высокое нахождение контракционного кольца ввиду перерастяжения нижнего сегмента органа. Кольцо хорошо визуализируется на уровне пупка либо несколько выше, разделяя матку на 2 части, что придает ей конфигурацию песочных часов.

Верхняя половина органа очень плотная, четко определяется и отклонена в правое или левое подреберье. Нижняя часть более широкая и расплывчатая. Пальпация круглых связок плодовместилища болезненна, отмечается их напряжение и асимметричное расположение (одна выше, другая ниже). Прощупывание нижней части органа резко болезненно, отмечается ее напряжение, что делает невозможным пропальпировать части плода (он целиком находится в нижнем сегменте).

Влагалищное исследование позволяет выявить отек вульвы, вагины и шейки. Может ущемиться передняя губа шейки, она становится багрово-синей. Несмотря на полное раскрытие зева, предлежащая часть находится высоко, на ней пальпируется массивная родовая опухоль, что создает иллюзию ее низкого расположения.

Из-за судорожных и длительных маточных сокращений нарушается фетоплацентарный кровоток. При отсутствии принятия мер возникает , которая ведет к повреждению его мозга, а в дальнейшем к антенатальной смерти.

Начавшийся разрыв

Сопровождается повреждением мышечного слоя органа (надрыв) в его нижнем сегменте. Из-за травмирования сосудов начинает формироваться гематома, которая определяет симптомы данной стадии патологии. У роженицы развивается эректильная фаза шока, проявляющаяся сильным возбуждением, выраженным страхом, расширением зрачков, покраснением лица, и криком. Интенсивность и судорожность схваток нарастает, болевой синдром ярко выражен. Ввиду сформировавшейся гематомы, значительной родовой опухоли, раздражения миометрия женщина начинает тужиться, хотя головка расположена высоко.

Выделение сукровичного секрета или крови из родовых путей подтверждают начавшийся разрыв. Ребенок испытывает острую гипоксию, которая может закончиться его интранатальной смертью .

Совершившийся разрыв

Характеризуется крайне резкой болью на пике одной из схваток. Шоковое состояние эректильной фазы сменяется торпидной. Родовая деятельность полностью прекращается, пациентка перестает метаться и кричать, возбуждение переходит в апатию. Нарастают признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, слизистых, мидриаз, западение глаз, учащение и ослабление пульса (нитевидный), резкое падение кровяного давления, поверхностное и частое дыхание, спутанность и утрата сознания.

После разрыва плодовместилища ребенок покидает его полость и перемещается в живот.

Предлежащая часть плода смещается вверх, становится подвижной и локализуется над входом в таз. Возможен одновременный выход плода в абдоминальную полость вместе с плацентой. Части ребенка прощупываются непосредственно под абдоминальной стенкой, рядом располагается сократившаяся матка. Живот вздувается, появляются признаки раздражения брюшины. Из родовых путей выделяется кровь (количество ее незначительное либо умеренное), а плод погибает сразу после разрыва . Если матка повреждается в конце периода изгнания, то ребенок появляется на свет в тяжелой асфиксии.

Гистопатический разрыв

Патология, обусловленная дистрофией миометрия или рубцовой ткани, протекает со стертой клиникой. Разрыв органа при наличии постоперационного рубца может случиться и в период гестации и в родах.

Проявления угрозы разрыва по рубцу в гестационный период определяются рефлекторным раздражением париетальной брюшины в участке расхождения рубца. Проявляется , которые позднее спускаются вниз, чаще справа, что расценивают как . Если рубец находится на задней стенке органа, беспокоят , которые путают с . В некоторых ситуациях болезненность выявляется непосредственно в районе постоперационного рубца при прощупывании.

Начавшийся разрыв в гестационный период сопровождается формированием гематомы, что проявляется маточным гипертонусом, выделениями крови из половых путей (не всегда), признаками острой внутриутробной гипоксии.

Совершившийся разрыв при беременности помимо проявлений угрозы и начавшегося разрыва характеризуется явлениями болевого и/или геморрагического шока. Состояние пациентки резко ухудшается, присоединяются слабость с головокружением, учащается сердцебиение, кровяное давление падает, кожа и слизистые бледнеют.

Диагностика

Поскольку патология относится к ургентным состояниям, то ее диагностика должна проводиться быстро с целью принятия немедленных лечебных мер. Поздняя постановка диагноза или неверная трактовка выявленных признаков значительно повышает вероятность гибели матери и ребенка. Выявление разрыва матки основано на тщательном сборе анамнеза и внимательном физикальном осмотре пациентки. В сомнительных случаях выполняется .

Сбор анамнестических данных помогает определить:

• характер болевого синдрома, его локализацию;
• наличие/отсутствие выделений крови из половых путей;
• перенесенная гинекологическая патология (воспалительные болезни, опухоли, кисты репродуктивной сферы, операции на матке);
• паритет;
• течение, исход предыдущих беременностей (самопроизвольное, искусственное прерывание, осложненные роды, осложнения в послеродовом периоде).

Физикальный осмотр включает:

• подсчет сердцебиения, частоты дыхания;
• измерение кровяного давления;
• пальпация живота (особое внимание обращают на постоперационный рубец после абдоминального родоразрешения);
• измерение ОЖ, ВСДМ;
• оценка тонуса плодовместилища;
• положение и предлежание плода.

Для оценки жизнедеятельности плода выполняется кардиотокография. Несостоятельность рубца после предыдущего кесарева сечения оценивается на УЗИ. О неполноценности рубца свидетельствует его толщина меньше 0,3 см по всей длине либо в отдельных местах.

Оценка рубца после перенесенных хирургических вмешательств на матке должна выполняться при каждом плановом УЗИ плода (трижды за беременность) и обязательно в родах. При необходимости количество УЗ-сканирований в гестационный период и в родах увеличивают.

Акушерская тактика

Лечение разрывов матки проводится только оперативным путем, независимо от стадии патологии, периода родов, срока гестации (несостоятельность постоперационного рубца). Роженице вводятся миорелаксанты с дальнейшим проведением интубации трахеи с целью остановки родовой деятельности. После выполняется кесарево сечение.

Обратите внимание

Акушерская тактика около 30 лет назад в случае угрозы разрыва органа и антенатальной смерти плода заключалась в проведении плодоразрушающей операции. На сегодняшний день, учитывая высокую травматичность эмбриотомии и перерастянутость нижнего сегмента, показано проведение абдоминального родоразрешения (высокий риск насильственного травмирования плодовместилища).

Операционное вмешательство необходимо выполнить как можно быстрее. Операционный доступ – срединная лапаротомия. Объем операции определяется состоянием женщины, стадией и локализацией повреждения. По возможности матка сохраняется. В процессе чревосечения из матки или живота извлекают плод, плаценту, кровяные сгустки. После удаления ребенка и последа тщательно обследуют маточные стенки, сшивая обнаруженные повреждения. При совершившемся разрыве его края иссекают, рану зашивают. Если рана на органе имеет большие размеры с размозжением тканей, проводится гистерэктомия. После ушивания или удаления матки проводится ревизия органов живота. По возможности выполняется аутогемотрансфузия (переливание собственной крови пациентки после ее извлечения из брюшной полости и фильтрации).

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест.

Классификация.

1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов.

2. По патогенетическому признаку.

а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки).

б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов.

Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции.

Клиническая картина.

1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угрожающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота.

Помощь: следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучкаПосле извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

Ранние гестозы. Классификация. Клиника. Лечение и профилактика.

Клиника: Отвращение к каким либо продуктам (но избирательность бывает в норме). К раннему гестозу относится рвота беременных (встречается в 50% случаев). Чаще у женщин с экстрагенитальными заболеваниями заболеваниями (гастрит и др). Рвота возникает по утрам и натощак, развивается постепенно. Отличительный признак рвоты беременных от рвоты при экстрагенитальных заболеваниях (желудочно-кишечные заболевания, острые инфекционные заболевания мозга и его оболочек (менингит, энцефалит) – внезапность рвоты. Кроме того, для этих заболеваний характерен жидкий стул, а для беременных - запоры атонического характера.

Лёгкая степень: рвота до 5 раз в день.

Средняя степень: рвота до 10 раз в день.

Тяжёлая степень: рвота более 10 раз в день (чрезмерная, неукротимая).

При лёгкой степени самочувствие страдает незначительно, но по мерее прогрессирования тяжести состояния нарастают признаки обезвоживания и голодания (женщина отказывается от пищи и воды, одно лишь упоминание о которых может вызвать рвоту). Отказ от пищи не уменьшает рвоту, рвёт слизью с примесью крови, желчи. В результате - уменьшение веса, слабость, вялость, апатия, некоторые наоборот становятся раздражительными. Признаки обезвоживания: сухость кожи, слизистой губ. Часто при рвоте беременных может быть птиализм, что в итоге приводит к ещё большему обезвоживанию. Язык обложен белым налётом, запах ацетона изо рта, редкое мочеиспускание, уменьшен диурез (вследствие гиповолемии), снижено АД, пульс - 100-120уд/мин, может быть субфебрильная температура.

О.А.К. : вследствие гиповолемии и сгущения крови происходит повышение уровня Нв и Нt

О.А.М. : ацетон + - +++; появляются цилиндры; протеинурия; моча тёмная, концентрированная; олигурия; повышение удельного веса (1025 и больше).

Б/х: диспротеинемия, повышение уровня билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, т.е. признаки почечной недостаточности; снижение уровня хлоридов.

Лечение рвоты беременных:

Лечение экстрагенитальных заболеваний.

Освобождение от работы, смена образа режима труда и отдыха (санаторий для беременных). Если гестоз средней степени тяжести или тяжёлый то необходима госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременных и женщина должна находится в палате одна (не должно быть рядом женщины с рвотой). Необходим физический и психический покой.

Важен режим питания (особенно при лёгкой и средней тяжести) : утром - гренки, сухарики; пища должна быть охлаждённой, в небольших порциях.

Физиолечение: может применятся электросон, но лучше психотерапия.

Медикаментозная терапия: во время беременности вообще, а в первом триместре особенно должен выполнятся признак терапевтического нигилизма; т.е. каждый медикаментозный препарат - строго по показаниям, с учётом тератогенного действия; при рвоте беременных медикаменты надо назначать парентерально).

седативные, антигистаминные (димедрол, седуксен)

сердечные (валериана, строфантин, коргликон)

спленин (иммуномодулирующее средство, изготовлен из селезёнки крупного рогатого скота) п/к в течении 10 дней.

церукал (церулан, реглан) - широко используется для лечения рвоты беременных, но противопоказан в первом триместре беременности, но в тяжёлых случаях, иногда с противорвотной целью назначаем.

нейролептики (дроперидол 0,5-1мл 0,5%-го раствора; оказывает экстрапирамидное побочное действие: психомоторное возбуждение, тремор рук).

витамины группы В (В1,В6,В12).

питательные клизмы (когда после очистительной клизмы вводят в прямую кишку подогретый до 37-39(С бульон, молоко, яичный желток.

в тяжёлых случаях используется медикаментозный сон (для этого применяется оксибутират натрия) на 3-4 часа. После просыпания даётся холодный бульон, если рвоты нет, то опять сон.

в тяжёлых случаях основным методом лечения является инфузионная терапия; производится катетеризация локтевой вены; объём вводимой жидкости минимум 3 литра в день:

а) Глюкоза с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы-1 ЕД

инсулина.

б) Кокарбоксилаза.

в) Витамин С.

г) Эссенциале.

д) Солевые растворы (дисоль, ацесоль, квинтосоль, физ.

раствор).

е) Гемодез (как дезинтоксикационное средство).

ж) Белковые препараты (альбумин, плазма, гидролизат

козеина, аминопептид).

з) Аминокислоты (нефрамин, аминостерил, альвезин) - в/в

капельно.

к) 5%-ный раствор соды-100мл (так как есть метаб. ацидоз).

Можно применять кислород, барокамеру.

Глюкокортикостероиды.

При лечении тяжёлых случаев необходим обязательный контроль не только суточного диуреза, но и количества рвотных масс.

Показанием для прерывания беременности является неэффективность лечения неукротимой рвоты в течении 1-2 дней (обязательно согласие женщины, но если беременность не прервать, то гестоз всё равно прогрессирует).

Слюнотечение - может быть до 1 литра в сутки; угнетающе действует на психику беременных, вызывает мацерацию кожи, трещины в углах рта. Лечение: атропин (п/к), полоскание рта настоем шалфея, смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом. Рекомендуем глотать слюну.

Родовой блок, структура и функции.

Родиль. блок: предродовые палаты (на 1 койку 9 кв.м, кровати, О2, аппаратура слежения с/б плода), 2 родиль. зала (кровати Рахманова – 8% коек от их числа в 1 акуш. отд, на 1 кровать 24 кв.м, все для реанимации матери и ребенка), смотровая, опер. блок.

Послерод. блок: циклич. заполнение кроватей, № кровати матери как № новорожд, смена белья 1р/3 дня, ср-в ухода (сорочка и т.д.) 1р/д, уборка палат 2р/д, проветривание и кварцевание перед кажд. кормлением. Перед каждым новорожд. врач моет руки спиртом и одевает стериль. фартук, халат врача на 1 палату.

Роды в чисто-ягодичном предлежании, Течение, осложнения, профилактика.

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.

Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки.

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки.

Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

Санитарно-эпидемический режим роддома

Принципы санитарно-эпидемического режима в род домах:

определяются приказом 691 “О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах”. Основное в профилактике - санитарно-эпидемиологический режим.

Показания для помещения женщины во II акушерское отделение:

1. Женщины с генитальными и экстрагенитальными острыми и хроническими воспалительными процессами специфической и неспецифической этиологии.

2. Повышение температуры неясной этиологии.

3. Внутриутробная гибель плода.

4. Роды дорожные, домашние и тд.

5. Женщины с кожными заболеваниями.

6. Женщины с злокачественными новообразованиями.

7. Женщины не наблюдавшиеся в женской консультации.

8. Женщины, вынашивающие плод с врождённым пороком развития (ВПР).

9. Прерывание беременности в поздние сроки.

10. Длительный безводный период (более 12 часов)

Принцип поточности - женщина не должна переходить из более “грязного” отделения (II акушерское отделение) в более “чистое” (I акушерское отделение), можно только наоборот.

Принцип цикличности: во-первых, это касается работы род блока (он разделён на 2 половины - одна обрабатывается, а другая работает), во-вторых - работы послеродовых палат (женщины помещаются в одну палату только если день родов близкий).

Принцип индивидуальности - всё, что соприкасается с женщиной во время и после родов должно быть стерильным и индивидуальным для каждой женщины.

Кроме того, в приказе определяется организация эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой:

1. постоянное наблюдение за заболеваемостью, летальностью родильниц и новорождённых;

2. забор бак. посева из носа, зева, с различных предметов (планово 1 раз в 3 мес и по эпид. показаниям (вспышка- одновременное возникновение 3 и более заболеваний)). При плохих результатах род дом можно закрыть по эпид. показаниям.

3. контроль за проведением профилактических чисток род дома (2 раза в год, 1 раз с косметическим ремонтом), капитального ремонта (1 раз в 5 лет).

Сахарный диабет и беременность. Влияние на плод. Показания к досрочному родоразрешению.

Сахарный диабет и беременность

СД - это болезнь века, в доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали (высокая перинатальная и материнская смертность). Сейчас такие женщины могут родить, материнская смертность при этом невысока, но перинатальная смертность очень высокая (15-20%, чаще анте- и постнатальная).

Течение СД во время беременности волнообразное.

В 1 триместре (до 12 нед) может быть небольшое улучшение и даже гипогликемическое состояние, которое может быть первым признаком беременности. Во 2 триместре (20 - 32 нед) - ухудшение состояния, прогрессирование тяжести, может быть декомпенсация: появляется слабость, жажда, сухость во рту, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия, может развиваться кетоацидоз.

Течение беременности:

в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);

во 2 триместре:

Специфическим осложнением СД является многоводие (гидрамнион) - 37% среди больных СД; многоводие связано с повышением концентрации глюкозы в околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;

Поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;

Недонашивание беременности;

Гестационные пиелонефриты (особенно на фоне диабетической нефропатии);

в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода (гибель плода.

Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители (повышение адреналина и кортикостероидов (опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.

Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):

Высокая перинатальная смертность.

Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).

Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг, гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.

Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.

Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:

СД у обоих родителей.

Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу (так как СД во время беременности лечат только инсулином, все остальные сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с их тератогенным эффектом).

Диабет, осложнённый ангиопатией.

Сочетание СД с активным туберкулёзом.

Сочетание СД с Rh-конфликтом.

Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, которая при беременности прогрессирует (ангиоретинопатия (отслойка сетчатки и слепота.

Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных или неонатальный сепсис - общее инфекционное заболевание, сопровождающееся бактериемией (бактерии из очага инфекции попадают в кровь). Инфицирование новорожденного ребенка может произойти: в антенатальный (до родов), в интранатальный (в момент родов) и в постнатальный (после родов) периоды. Наиболее подвержены такому заболеванию недоношенные дети.

Формы заболевания:

1. Ранний сепсис выявляют в первые 5-7 дней жизни, чаще всего заражаются дети перинатально, то есть в утробе матери. Патогенные микроорганизмы попадают в организм ребенка трансплацентарно (через плаценту). Также развитие раннего сепсиса возможно вследствие заглатывания околоплодных вод или вследствие разрыва околоплодной оболочки, в которую проникает патогенная микрофлора из влагалища. Также инфицирование возможно на стадии прохождения ребенком родовых путей, особенно, при наличии там очагов воспаления.

2. Поздний сепсис выявляют через 2-3 недели после рождения, инфицирование чаще всего происходит в период прохождения ребенком родовых путей, микрофлорой влагалища матери.

3. Внутрибольничный сепсис вызывается патогенной микрофлорой, которая встречается в больницах и роддомах, чаще всего возбудителем такого сепсиса становится стафилококк, (особенно Staphylococcus epidermidis), грамоотрицательные палочки (включая Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus) и грибы. Иммунная система новорожденного еще не подготовлена к такому активному воздействию патогенных микроорганизмов, слизистая и кожные покровы легко уязвимы, вследствие чего риск возникновения сепсиса значительно увеличивается.

Лечение сепсиса

Инфицированные дети подлежат обязательной госпитализации в специализированные отделения патологии новорожденных. Лечение проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия: полусинтетическим пенициллином, натриевой солью ампициллина, ампиоксом, цепорином, линкомицина гидрохлоридом, гентамицина сульфатом и др. Антибиотики чаще применяют в виде внутримышечных инъекций, а при неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемых состояниях - внутривенно.

Курс антибиотиков обычно длится 7-14 дней, длительное течение заболевания, а также волнообразное и затяжное течение требует повторения курса антибиотиков или проведения нескольких курсов антибиотиков. Причем на каждый курс назначаются разные антибиотики, повторений следует избегать.

Лечение продолжают до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Профилактика заболевания

Поскольку сепсис серьезнейшее заболевание, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу, проводится целый ряд профилактических мер. Это: наблюдение во время беременности у специалистов, своевременная диагностика и выявление заболеваний и инфекций у беременной женщины.

Септический шок в акушерской практике.

Септический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжёлых системных расстройств организма в ответ на внедрение микроорганизмов и их токсинов.

Этиология:

Гр”+” м/о (стрептококки, стафилококки и др), выделяющие экзотоксин.

Гр”-“ м/о (протей, кишечная и синегнойная палочки идр), выделяющие эндотоксин.

Токсины повреждают эндотелий сосудов (клеточные мембраны) -> тромбопластин переходит на плазматическую поверхность или в более поверхностный слой сосудистой стенки, концентрация его в кровотоке увеличивается, он активирует свёртывание крови -> ДВС-синдром -> нарушение микроциркуляции во всех тканях и органах, их гипоксия -> активация ПОЛ, продукты которого повреждают клеточную мембрану (т. е. замкнутый круг).

Стадии септического шока:

1. Тёплая нормотония

за несколько часов до яркой клиники появляется повышение температуры до 38°С и выше, озноб, немотивированная одышка (ЧДД - 30-60 в мин), тахикардия, изменение поведенческой реакции (может быть психомоторное возбуждение).

2. Тёплая гипотония (5-8 часов)

характерна артериальная вазодилятация (СД менее 90 мм рт ст), повышение температуры до 39-40°С, эритродермия, может быть акроцианоз, петехиальная сыпь; слизистые: гиперемия, конъюнктивит; затем развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая); со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе; неврологическая симптоматика: нарушение сознания, головная боль, боли в мышцах. В современных условиях на фоне терапии наблюдается стёртая клиника септического шока, что приводит к поздней его диагностике. Гибель наступает от сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Холодная гипотония

нарастает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, тахипное, температура снижается до 34-35°С, снижается АД. Тахикардия может перейти в брадикардию. Боли в грудной клетке, животе, пояснице, головные боли. Кожные покровы холодные, бледные, липкий пот, акроцианоз, иктеричность (признак печёночной недостаточности), кровоизлияния в местах инъекций (признак прогрессирующего ДВС-синдрома) до коагулопатических кровотечений. Нарастает полиорганная и полисистемная недостаточность.

Диагностика:

1. Наличие гнойного первичного септического очага (чаще всего матка), хирургическое вмешательство, проведённое в ближайшие 48 часов.

2. Степень гипотонии не соответствует степени кровотечения.

3. Диспропорция между незначительными местными изменениями в первичном очаге и тяжестью общего состояния.

Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.

Лечение проводится одновременно по формуле: VIP-PhS

V - вентиляция (ИВЛ, ГБО и др).

I - инфузионная терапия, которая проводится в режиме управляемой гемодилюции: в первые сутки 3-4,5 (до 6) литров - реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, белковые препараты, кристаллоиды; гемодилюция проводится под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза; о стабилизации процесса свидетельствует нормальная окраска кожи, СД?90 мм рт ст, ЦВД =50-100 мм вод ст, почасовой диурез > 30 мл/час.

Р - поддержание сердечного выброса и АД: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, антибиотики (сначала широкого спектра действия: гентамицин, тобромицин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые можно сочетать между собой.

S - специфическая терапия (по отношению к первичному гнойному очагу).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-8 часов проводится экстирпация матки с трубами без яичников (если нет показаний к их удалению)

Сифилис и беременность. Влияние сифилиса на…..

В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.

Установлено, что бледная трепонема проходит через плацентарный барьер и может вызвать инфицирование плода. Максимальная частота врожденного сифилиса плода отмечается при первичном сифилисе у матери и поздней латентной инфекции.

Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится большой, отечной, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число кровеносных сосудов в ворсинах, местами до их полного исчезновения, отмечаются некротические изменения в пупочном канатике, где обнаруживаются бледные спирохеты. При сифилисе поражаются внутренние органы плода, включая интерстициальные изменения в легких, печени, селезенке и поджелудочной железе.

При диагностике используют серологические исследования: РСК, RW, КСР, РИБТ, РИФ. С целью подтверждения диагноза врожденного сифилиса плода показано проведение кордоцентеза. При УЗИ - асцит, гепатоспленомегалия, обструкция ЖКТ, плацентомегалия. При доплерометрии - нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Лечение проводят в соответствии со стадией заболевания препаратами пенициллинового ряда.

Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Разрыв матки во время беременности или родов — это тяжелейшее осложнение беременности и родов, которое может привести к летальному исходу, как для матери, так и для плода.

В настоящее время причиной большинства случаев разрыва матки считается несостоятельность рубца на матке при беременности. Рубец на матке может возникнуть вследствие перенесенного кесарева сечения и некоторых других медицинских манипуляций на матке.

В прошлом наиболее частыми причинами разрывов матки, кроме несостоятельности рубца на матке, являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, неправильное предлежание плода, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация (расширение) шейки матки и инструментальные вагинальные роды.

Сейчас, когда большинство этих факторов можно выявить еще во время беременности при помощи УЗИ, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды могут быть разрешены при помощи кесарева сечения, количество случаев разрывов матки при родах в значительной мере сократилось.

Разрыв матки во время родов, как и любой другой разрыв, может быть самопроизвольным или насильственным. Самопроизвольный разрыв матки возникает без внешнего воздействия, а насильственный разрыв матки является следствием постороннего вмешательства.

Разрыв матки может классифицироваться как полный, когда он захватывает все оболочки матки, и неполный, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным.

0Array ( => Беременность => Гинекология) Array ( => 4 => 7) Array ( =>.html => https://ginekolog.policlinica.ru/prices-ginekology.html) 4

От разрыва матки следует отличать расхождение шва после кесарева сечения: оно представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.

Разрыв матки — крайне опасное для жизни матери и плода осложнение. Например, в США уровень материнской смертности при разрыве матки ежегодно составляет 5%. Причинами летального исхода становятся геморрагический шок, сепсис, легочная эмболия, паралитическая кишечная непроходимость и почечная недостаточность. Уровень смертности плода при разрыве матки еще более высок и может достигать 61,5%. И даже в случае благоприятного исхода и рождения живого ребенка у него в большинстве случаев наблюдается высокий уровень постнатальной заболеваемости, особенно типичны неврологические нарушения.

Для того чтобы спасти мать и ребенка, при разрыве матки необходима немедленная постановка диагноза и лечение. Идентификация или подозрение на разрыв матки должно сопровождаться немедленными действиями акушерской команды. Необходимо произвести катетеризацию вен и выполнить переливание кристаллоидов, скорее всего, понадобится переливание крови и точно — экстренное кесарево сечение.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

При угрожающем разрыве матки симптомы могут быть различны. Если угрожающий разрыв матки связан с несоответствием размеров плода и таза матери, то, как правило, на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента. При этом матка вытягивается в длину, ее контуры напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны.

При пальпации нижнего маточного сегмента появляются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Родовая деятельность при этом слабая, но схватки болезненны.

Начавшийся разрыв матки характеризуется теми же признаками, что и угрожающий разрыв матки, но к ним добавляется появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки диагностируется совершенно безошибочно из-за типичной клинической картины. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно.

Скидка на первичную диагностикупо ортокератологии

НовинкаТест на установление отцовства и материнства

гастроэнтерологиядиагностический комплекс - 5 000 рублей

Иногда разрыв матки диагностируется после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода. Такая ситуация крайне опасна для родильницы из-за риска развития сепсиса или перитонита. Поэтому при подозрении на возможность разрыва матки (при задержке плаценты и невозможности ее ручного отделения, после трудных акушерских операций) необходимо провести ручное исследование матки, чтобы выявить разрыв.

При любом типе разрыва матки родовую деятельность необходимо срочно прекратить с помощью глубокого общего наркоза. Родоразрешение проводится немедленно.

Если при угрожающем или начавшемся разрыве матки есть шанс спасти плод, делается экстренное кесарево сечение. Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно с этим применяются меры против шока и коллапса. После операции разрыв зашивается.

Риск повторного разрыва матки довольно высок, поэтому женщине предлагается стерилизация, но, разумеется, применить ее можно только с согласия самой пациентки.

Разрыв матки — редкое осложнение родов, особенно в настоящее время, когда большинство факторов риска можно выявить заранее. Поэтому для профилактики разрыва матки по рубцу (наиболее частый вариант) во время родов, женщины, перенесшие кесарево сечение или другие операции на матке, входят в группу риска, и наблюдение за ними в течение беременности должно быть особенно тщательным.

То же самое касается женщин имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и другие осложнения, опасные в отношении разрыва матки. Госпитализация таких женщин в роддом проводится, как правило, не менее чем за две недели до родов, и чаще всего роды проходят с помощью планового кесарева сечения.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» акушеры-гинекологи проводят тщательную диагностику беременной женщины с целью предотвращения осложнений во время родов. Врачи нашего центра также консультируют будущих родителей по вопросам подготовки к родам, способов родоразрешения, профилактики разрывов, послеродового периода.