Обезболивающие препараты. Наркотические анальгетики. Обезболивание при родах – все виды анестезии для будущих мам

Чем помогут врачи?

Общее обезболивание. При применении этих видов обезболивания теряется болевая чувствительность всех участков тела. Наряду с потерей болевой чувствительности при общем обезболивании медикаменты оказывают влияние и на сознание.

Эндотрахеальный наркоз. Проводится общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. Метод обеспечивает длительный эффект. При этом применяется целая комбинация лекарственных препаратов, а собственно анестетик поступает через трахею в легкие. Такой наркоз применяют для проведения кесарева сечения, чале в экстренных случаях.

Ингаляционный (масочный) наркоз. Одной из форм обезболивания является ингаляционное анестезирующее средство - закись азота, которую роженица вдыхает через маску, напоминающую респиратор. Маску используют во время первого периода родов, когда происходит раскрытие шейки матки.

Местное обезболивание. При применении местного обезболивания болевой чувствительности лишаются лишь определенные части тела.

Эпидуральная анестезия. Одна из форм местного обезболивания, которая обеспечивается введением раствора местного анестетика в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. В наши дни такая анестезия широко применяется при родах. После укола нечувствительной становится нижняя часть тела. Нервы, по которым в головной мозг от матки и шейки матки подаются сигналы о болевых ощущениях, проходят через нижний отдел позвоночника - именно сюда и вводится анестезирующее средство. Во время действия такого рода обезболивания женщина находится в полном сознании и может разговаривать с окружающими.

Местная анестезия. Этот метод, лишающий чувствительности какой-либо участок кожи, часто используют после родов для обезболивания во время зашивания мягких тканей. При этом анестетик вводится непосредственно вместо вмешательства.

Внутривенный наркоз. Лекарственный препарат (анестетик) вводят в вену. Женщина приэтом засыпает на непродолжительное время (10-20 минут). Применяется при выполнении кратковременных оперативных вмешательств во время родов, например при выделении задержавшихся частей плаценты, при наложении акушерских щипцов.

Применение наркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики вводят внутримышечно или внутривенно, при этом снижается болевая чувствительность во время родов, женщина получает возможность полноценно расслабляться в промежутках между схватками.

Медицинские показания для обезболивания

• очень болезненные схватки, беспокойное поведение женщины (при этом надо иметь в виду, что, по статистике, 10% рожениц испытывают слабую боль, при которой не требуется лечения, 65% - умеренные боли и 25% - сильный болевой синдром, который требует применения медикаментов);
• крупный плод;
• длительно протекающие роды;
• преждевременные роды;
• слабость родовой деятельности (укорочение и ослабление схваток, замедление раскрытия шейки матки, родостимуляция окситоцином с целью усиления схваток);
• операция кесарева сечения;
• многоплодие;
• гипоксия (кислородная недостаточность) плода - при применении обезболивания вероятность ее возникновения снижается;
• необходимость хирургических вмешательств во время родов - наложения щипцов, ручное удаление плаценты. В этих ситуациях чаще используют внутривенный наркоз. Этот же метод используют сразу после родов в момент восстановления родовых путей.

Анестезия без лекарств

Массаж

Обезболивающий массаж - это воздействие на определенные точки, в которых на поверхность тела выходят нервы. Воздействие на эти нервы вызывает некоторую болезненность и таким образом отвлекает от родовой боли. Классический расслабляющий массаж - поглаживание спины, воротниковой зоны. Такой массаж применяется как во время схваток, так и в перерывах между ними.

Все без исключения будущие мамы испытывают некоторую тревогу в предвкушении родов. Одним из поводов для такой тревоги является общеизвестное представление о болезненности схваток. Можно ли повлиять на боль? И в силах ли сама женщина сделать свои роды максимально легкими и безболезненными? В этой рубрике мы подробно расскажем о всех методах обезболивания, их плюсах и минусах.

Релаксация -методы расслабления, которые помогают легче переносить схватки и полноценно отдыхать в периоды между ними.

Рациональное дыхание - существует несколько дыхательных методик, которые помогают легче переносить схватки. При умелом использовании правильного типа дыхания во время схватки мы добиваемся легкого, приятного головокружения. Именно в этот момент и происходит выброс эндорфинов (эти гормоны в большом количестве вырабатываются во время родов; эндорфины обладают обезболивающим и тонизирующим действием и выбрасываются в кровь именно во время схватки).

Активное поведение во время родов - хорошо, если будущая мама знает, что во время нормальных, неосложненных родов можно принимать разные позы и выбрать из них наиболее удобную, в которой именно данная роженица легче переносит схватки. Под активным поведением также понимают движение, ходьбу, покачивание, наклоны и различные позы, призванные разгрузить позвоночник. Смена положения - первое и самое естественное желание при любом дискомфорте.

Гидротерапия - использование воды для обезболивания схваток. В разных ситуациях во время схваток так или иначе можно пользоваться ванной или душем.

Электроанальгезия - использование электрического тока для воздействия на биологически активные точки, что также помогает переносить родовую боль.

Право выбора

Чтобы воспользоваться немедикаментозными методами обезболивания, нужно знать об этих методах, владеть практическими навыками. Курс психопрофилактической подготовки к родам можно пройти в женской консультации или в школе для беременных, в которой вас обучат правильному дыханию во время родов, покажут рациональные позы, помогут освоить методы релаксации.

Позы, дыхание, обезболивающий массаж, гидротерапию во время нормально протекающих родов можно использовать практически без ограничения. В родильном доме по этому поводу нужно посоветоваться с доктором. В некоторых ситуациях (при тазовом предлежании плода, при преждевременных родах) врач может ограничить свободу передвижений роженицы и настоятельно рекомендовать будущей маме лежать. Но навыки дыхания, расслабления пригодятся вам в любом случае.

Доктор обязательно назначит медикаментозные методы при наличии медицинских показаний в зависимости от состояния роженицы и ребенка на момент родов.

При применении медикаментозного обезболивания анестезиолог предварительно проводит с женщиной беседу, рассказывая о сути метода, который планируется применить, а также о его возможных негативных последствиях. После этого женщина подписывает согласие на применение того или иного метода обезболивания. Надо сказать, что в экстренных ситуациях, когда жизни женщины или ребенка угрожает серьезная опасность, этой процедурой пренебрегают.

Отдельно нужно сказать о контракте на роды. При заключении договора, в котором указано, что тот или иной метод медикаментозного обезболивания будет использоваться по желанию женщины, медикаментозное обезболивание применяют, когда попросит роженица. В этих случаях чаще используется эпидуральная анестезия.

Если в ситуации с наличием медицинских показаний и с контрактом на роды все более или менее понятно, то в остальных случаях использование медикаментозных методов по желанию женщины - вопрос спорный и в каждом лечебном учреждении решается по-разному.

Для обезболивания родов применяют различные методики, включая психопрофилактику, чрезкожную электронейростимуляцию, системные лекарственные воздействия, ингаляционные методы и нейроаксиальные блокады. Кроме того, иногда используют еще каудальные и парацервикальные блокады.

Психопрофилактика

Понятие «естественные роды» произошло от фразы, «отчеканенной» Грэнтли Дик-Ридом в 1933 г. Он был уверен, что деторождение является безболезненным процессом и не требует медицинского вмешательства, если роженица адекватно подготовлена. Павловские методы ведения родов, использовавшиеся в России, были адаптированы для Европы французским акушером Фернаном Ламазом в конце 1950-х гг. и популяризировались среди рожениц. В основе метода лежала выработка у роженицы условного рефлекса на преодоление боли и страха перед родами. Метод использовал моральную поддержку роженицы в родах близким человеком, а также учебные программы:

технику правильного дыхания в родах;

технику произвольного расслабления мышц;

высокую степень концентрации для преодоления боли.

Безусловно, даже присутствие другой женщины для моральной поддержки роженицы в родах позитивно сказывалось на результате, включая даже продолжительность родов.

ТЭНС при беременности

Считалось, что ТЭНС уменьшает болевые ощущения путем подавления ноцицепции на пресинаптическом уровне в боковых рогах, снижая центральную трансмиссию. Электростимуляция преимущественно активирует миелинизированные нервные окончания с низким порогом возбуждения. Афферентные ингибиторные эффекты препятствуют распространению ноцицепции вдоль немиелинизированных мелких нервных си-волокон, блокируя прохождение импульсов к проводящим клеткам в субстанции желатиноза боковых рогов. Считалось, что ТЭНС усиливает выделение эндорфинов и динорфинов. Наложение электродов на поясницу в область сегментов Т10 – Т1 может обеспечивать некоторую аналгезию роженице в начальном периоде родов. Тем не менее Tsen и соавт. не удалось доказать эффективности этого метода ни для обезболивания родов, ни как дополнения к эпидуральной аналгезии.

Системное медикаментозное обезболивание

Опиоиды являются классом препаратов, наиболее часто применяемым для системного медикаментозного обезболивания родов. Все опиоиды имеют различную степень выраженности побочных эффектов, включая:

депрессию дыхания;

• ментальные расстройства, начиная с эйфории и кончая глубокой седацией.

Все опиоиды свободно проникают через маточно-плацентарный барьер благодаря своим физико-химическим характеристикам и могут вызывать депрессию дыхания у новорожденного. Тем не менее, при правильном использовании системные опиоиды могут снижать на короткое время родовую боль. Другими средствами, применяемыми для обезболивания родов, являются седативные препараты, транквилизаторы, а также кетамин.

Мепередин.

Мепередин является опиоидом, который наиболее часто используется парентерально для обезболивания родов. Последний обзор по парентеральному использованию опиоидов в родах, проведенный в США, показал, что они используются у 39-56% пациенток. В клиниках с количеством родов свыше 1500 в год опиоиды парентерально назначаются у 39% пациенток, тогда как в клиниках с количеством родов до 500 и от 500 до 1500 в год у 56% и у 50% пациенток, соответственно.

Внутримышечная доза мепередина составляет от 50 до 100 мг с пиком действия от 40 до 50 мин. Внутривенная доза составляет 25-50 мг с началом действия на 5-10-ой мин. Аналгетический эффект длится 3-4 ч. Пик концентрации опиоидов в крови плода отмечается через 2-3 ч после введения препарата матери. Считается, что мепередин в наименьшей степени угнетает дыхание новорожденного, и поэтому используется наиболее часто. Тем не менее, он может снижать вариабельность сердечного ритма плода.

Мета-анализ не выявил преимуществ других опиоидов перед меперидином при обезболивании родов. Тем не менее, некоторые авторы больше предпочитают использовать фентанил и ремифентанил.

Фентанил.

У пациенток с противопоказаниями к нейроаксальным методам фентанил является альтернативой для обезболивания родов. Короткий период полураспада делает возможным его продолжительное применение в родах либо болюсно внутривенно, либо в качестве аналгетика для контролируемой пациентом анестезии. Он обеспечивает необходимый уровень аналгезии при минимальной депрессии плода.

Несмотря на то, что фентанил является мощным опиоидом, его использование в родах ограничено его побочными эффектами и короткой продолжительностью действия. Фентанил проникает через маточно-плацентарный барьер. В одном из исследований внутривенного применения фентанила в родах было показано, что 4 из 11 новорожденных, матери которых получали фентанил для аналгезии в родах, нуждались в налоксоне в качестве антидота. Обычная доза фентанила для обезболивания родов составляет 25-50 мкг внутривенно.

Максимальный эффект наступает через 3-5 мин и длится от 30 до 60 мин. Несмотря на быстрый трансплацентарный переход фентанила, как показали исследования, при использовании дозы 1 мкг/кг не было отмечено ни изменений рН пуповинной крови, ни снижения оценок новорожденных по шкале Апгар. Как показали исследования применения фентанила в родах, в дозах 50-100 мкг возникала умеренная седация у матери. В дополнение к этому имело место снижение вариабельности сердечного ритма плода. Несмотря на указанные явления, некоторые авторы считают использование фентанила в родах более предпочтительным по сравнению с мепередином. У фентанила есть преимущество в том, что его можно применять непарентерально, включая подкожное введение, перорально и в виде пластыря на кожу. Однако эти варианты применения фентанила в родах мало изучены.

Буторфанол и налбуфин.

Буторфанол и налбуфин являются опиоидами класса «агонист-антагонист», которые структурно относятся к оксиморфону и налоксону. Их потенциальное преимущество заключается в том, что они вызывают меньше тошноты и рвоты, нежели другие опиоиды. Буторфанол – это к-агонист и р-антагонист с минимальным сродством к ст-рецепторам. Он применяется в дозировке 1-2 мг внутримышечно или внутривенно, продолжительность его действия до 4 ч. Налбуфин – это частичный к-агонист и потенциальный р-антагонист с минимальной ст-рецепторной активностью. Его доза в 10 мг, введенная внутримышечно или внутривенно, эквивалентна 10 мг морфина, при этом эффект наступает на 2-3-ей минуте при внутривенном введении и 10-15-ой минуте при внутримышечном. Длительность аналгетического эффекта налбуфина до 6 ч.

Одним из преимуществ этих препаратов перед р-агонистами является то, что они обладают эффектом насыщения, и поэтому увеличение дозы не приводит к дальнейшей депрессии дыхания. К сожалению, использование этих препаратов в клинической практике ограничено, поскольку они быстро проникают через маточно-плацентарный барьер и вызывают тяжелую синусовую аритмию у плода. Как выясняется, эти эпизоды аритмии являются «ложноположительными» и несущественно угрожают жизни и благополучию плода, как это обычно расценивается в подобных случаях. Несмотря на это, акушеры неохотно разрешают использование препарата, который может вызывать столь потенциально опасные изменения сердечного ритма плода. Использование антагонистов или агонистов-антагонистов может вызывать острый синдром отмены у матери и новорожденного среди опиоид-зависимых пациентов. Этот синдром был описан как после парентерального введения, так и после нейроаксиальных блокад.

Ремифентанил.

Ремифентанил – мощный короткодействующий агонист р-опиоидных рецепторов, который допущен к клиническому использованию в США с 1996 г. Препарат является деривиатом пиперидина с нормальной опиоидной конфигурацией, но содержит сложную эфирную связь, которая позволяет ему метаболизироваться неспецифическими эстеразами в крови и мышцах. Эта особенность метаболизма создает ремифентанилу уникальный фармакологический профиль по сравнению с другими опиоидами. Поэтому ремифентанил имеет чрезвычайно быстрый плазменный клиренс и скорость наступления действия; его период полураспада составляет 8-40 мин, а продолжительное использование не вызывает кумуляции. Таким образом, влияние препарата на плод минимально вследствие его быстрого метаболизма или перераспределения, либо того и другого. Эти свойства делают его весьма привлекательной альтернативой системного аналгетика у беременных, которым противопоказана регионарная анестезия. Результаты исследований препарата, в том числе рандомизированных, описанных в литературе, оказываются неизменно положительными при использовании ремифентанила в акушерской анестезии. В процессе исследования доз внутривенно введенного ремифентанила при проведении аналгезии, контролируемой пациентом, было установлено, что средняя эффективная болюсная доза 0,25 мкг/кг с интервалом в 1 мин и постоянная инфузия ремифентанила в дозе 0,5-1 мгк/кг/мин с болюсом в 25 мкг и интервалом в 5 мин обеспечивают удовлетворительное обезболивание родов. Описано также пролонгированное использование в течение 34 ч у пациенток с отягощенным анамнезом, которым регионарная анестезия была противопоказана. При этом нежелательных эффектов не отмечалось. Результаты исследований ремифентанила в акушерской практике, проведенные к настоящему моменту, так и не ответили на вопрос, является ли ремифентанил лучшим системным опиоидным аналгетиком для обезболивания родов у беременных. Несмотря на то, что предварительные результаты были весьма многообещающими, было бы преждевременным рекомендовать широкое использование ремифентанила до того, как расширенные исследования не оценят полностью его безопасность, дозировки, и оптимальные способы использования.

Седатики и транквилизаторы.

Седативные и транквилизаторы, включая барбитураты, фенотиазины, гидроксизины и бензодиазепины, используются для седации, анксиолизиса, либо того и другого в начальном периоде родов и перед операцией кесарева сечения. Несмотря на то, что барбитураты, такие как секобарбитал, когда-то были популярны, в настоящее время они не используются вследствие их антианалгетических эффектов у матери и длительных депрессий у новорожденных. Даже при использовании малых доз барбитуратов, не снижающих оценку по шкале Апгар, рефлексы у новорожденного могут быть снижены более 4 дней.

Прометазин является фенотиазином, наиболее часто употребляемым в акушерстве. При совместном использовании с мепередином он может назначаться в дозах 25-50 мг для профилактики тошноты. Его способность потенциировать аналгетический эффект опиоидов подвергается сомнению. Прометазин выявляется в крови плода на 1-2-ой минуте после внутривенного введения матери и достигает равной концентрации с матерью через 15 мин.

Кетамин является антагонистом рецепторов N-метил D-аспартата, вызывает диссоциативную анестезию и используется у беременных. Кетамин – дериват фенилциклидина, поэтому механизм его действия может быть основан на взаимодействии с фенилциклидиновыми рецепторами, расположенными в лимбической и кортикоталамической зонах головного мозга. Данные некоторых исследований тем не менее свидетельствуют, что антагонизм к NMDA-рецепторам является основным механизмом действия кетамина. Кетамин используется для обезболивания родов в субанестетических дозах. Кроме использования в родах, кетамин в дозе 25-50 мкг может быть использован как дополнение неполной нейроаксиальной блокады при кесаревом сечении. Его основными недостатками является способность вызывать гипертензию и различные реакции.

Высокие дозы могут провоцировать психомоторное возбуждение и повышение тонуса матки, что может снижать оценки по шкале Апгар и вызывать повышение мышечного тонуса у новорожденного.

Бензодиазепины, такие как диазепам, лоразепам и мидазолам, могут использоваться как седативные и анксиолитики в родах. Эти препараты свободно проникают через плаценту и наполовину элиминируются за 48 ч для диазепама и до 120 ч для их главного метаболита N-дезметилдиазепама. Бытует мнение, что назначение бензодиазепина в ранние сроки беременности могут вызывать пороки развития плода, такие как заячья губа. Детальные исследования применения бензодиазепина в I триместре беременности показали, что большинство новорожденных были нормальными и в дальнейшем, так же нормально развивались. Использование этих препаратов в родах, безусловно, не будет вызывать пороки развития плода, но может ассоциироваться с такими проблемами у новорожденного, как:

• гипотония;

• нарушение метаболического ответа на стресс.

Кроме того, так как эти препараты являются мощными амнестическими средствами, роженица может быть не в силах вспомнить процесс родов. Многие побочные эффекты этих препаратов могут быть устранены назначением флумазенила, который является конкурентным антагонистом бензодиазепиновых рецепторов.

Ингаляциоииая аналгезия

Ингаляционная аналгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Эти методы обезболивания нельзя путать с ингаляционной анестезией, связанной с утратой сознания и подавлением защитных ларингеальных рефлексов. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень аналгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства матерей. Но эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная аналгезия может проводиться прерывистым и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром анестезиолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования. Несмотря на то, что ингаляционная аналгезия в родах все еще используется в некоторых европейских и большинстве развивающихся стран, в США она используется в родах редко. Кроме того, сбор и очистка выдыхаемых газов до сих пор является проблемой.

Энтонокс используется много лет и как моноанестетик, и как адъювант при регионарных методах обезболивания родов. Связанные с этим побочные эффекты включают головокружение, тошноту, апатию и снижение контактности. Максимальный аналгетический эффект наступает через 45-60 с после начала ингаляции. Поэтому очень важно, чтобы роженица начинала ингаляцию при первых предвестниках схватки и заканчивала ее после пика сокращения матки. Отсутствие газосборников для выдыхаемых газов в предродовых палатах теоретически подвергает медперсонал риску продолжительного воздействия избыточных концентраций выдыхаемых анестетиков. Как выяснилось, вдыхание смеси закиси азота с кислородом в соотношении 50:50 не влияет на функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последний мета-анализ, выполненный Kronberg и Thomson, установил, что ингаляция закиси азота обеспечивает значительный, но далеко не достаточный уровень аналгезии в родах у большинства рожениц. Аналгетический эффект закиси азота является дозозависимым, что обеспечивает некоторую эффективность при обезболивании родов.

Дезфлуран, энфлуран и изофлуран также используются для обезболивания родов, но их эффективность сопоставима с таковой у закиси азота. Более поздние исследования выявили эффективность севофлурана для обезболивания родов. Вдыхаемая концентрация оказалась приемлемой для эффективной аналгезии в родах. Севофлуран, в сравнении с энтоноксом, обеспечивал более высокий уровень аналгезии, но на фоне более выраженной седации. Он не проявил каких-либо побочных эффектов и был удобен для рожениц. Использование этих парообразующих аналгетиков в родах ограничивается угнетением сознания, неприятным запахом и высокой стоимостью. Основная опасность при использовании парообразующих аналгетиков заключается в случайной передозировке с потерей сознания и утратой рефлексов, защищающих дыхательные пути.

Регионарная анестезия при беременности

В акушерской клинике применяются различные методы регионарной анестезии/аналгезии, целью которых является достижение оптимального обезболивания при минимальном нежелательном воздействии на мать и плод. Эти методы являются наиболее эффективными для обезболивания родов. Регионарные методы обезболивания родов являются более управляемыми, эффективными и безопасными по сравнению с медикаментозными и ингаляционными. Регионарные методы не оказывают медикаментозной депрессии на мать и плод. Наиболее часто используются:

эпидуральная;

спинальная;

комбинированная спинально-эпидуральная методики.

Иногда акушеры сами производят парацервикальную, пудендальную и инфильтрационную перинеальную аналгезии. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки и может использоваться для обезболивания в акушерстве.

Предоперационное обследование пациента и подготовка

Очень важно до начала применения регионарных методов выяснить общий и акушерский анамнез роженицы, провести общее клиническое обследование и оценить состояние дыхательных путей роженицы на случай возможной интубации трахеи. Лечение травами набирает популярность среди взрослого населения, и акушерские пациентки не являются исключением. Появляются свидетельства, что определенный процент беременных употреблял лекарственные препараты из трав после 20-ой недели беременности. Препараты чеснока, гинкго, женьшеня, имбиря и пиретрума могут иметь значение для проведения обезболивания.

В процессе предоперационной подготовки необходимо уточнить план ведения предстоящих родов и состояние плода. Необходимо получить информированное согласие пациентки, а анестезиолог должен объяснить роженице суть метода обезболивания и его возможные осложнения. Ретроспективный анализ удовлетворенности рожениц качеством обезболивания родов и их отношения к информированию о предстоящей процедуре показал, что стресс во время родов не мешает роженице воспринимать информацию, связанную с согласием на предстоящую эпидуральную аналгезию. Более того, роженицы считали, что наиболее ценной была информация, полученная от анестезиолога перед эпидуральной пункцией, а также информация от неонатологов. Пациенты хотят знать наиболее грозные, вплоть до смертельных, осложнения эпидуральной методики прежде, чем дать на нее согласие. Необходимо провести проверку работоспособности всей наркозно-дыхательной аппаратуры и наличия медикаментов для оказания экстренной помощи. До начала процедуры необходимо обеспечить венозный доступ и начать инфузию, а также обеспечить необходимый мониторинг матери и плода.

Эпидуральная аналгезия

Поясничная эпидуральная аналгезия является безопасным и эффективным методом обезболивания родов. Она универсальна и может быть при пролонгировании использована для инструментального или оперативного завершения родов. Низкие дозы местных анестетиков, иногда в комбинации с опиоидами, применяют для достижения продолжительного сенсорного блока на уровне сегментов T10-L1 в первом периоде родов. В дальнейшем поддержание блока может понадобиться для обезболивания конца первого и всего второго периода родов при помощи сакрального блока. Преимущества эпидуральной аналгезии заключаются в эффективном обезболивании без нежелательного моторного блока, снижении уровня катехоламинов у матери и возможности быстрого получения хирургической глубины анестезии.

Несмотря на многочисленные относительные противопоказания, абсолютных противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания немного. Абсолютные противопоказания включают в себя:

отказ роженицы;

коагулопатию у матери;

инфекцию кожи в области пункции;

нестабильность гемодинамики роженицы.

Другие факторы риска, такие как ограничение сердечного выброса, должны рассматриваться с оценкой соотношения риск/польза для каждой роженицы индивидуально.

При выполнении регионарных блокад в акушерстве, и для эпидуральной пункции в том числе, все чаще используется ультразвуковая навигация. Использование ультразвукового изображения поясничной зоны позвоночника помогает идентифицировать необходимые анатомические ориентиры и определить глубину установки эпидурального катетера у роженицы. Это может быть особенно полезно у рожениц с морбидным ожирением и пациенток с неудачными эпидуральными пункциями в анамнезе.

Эпидуральная тест-доза

Вопрос о том, нужна ли тест-доза при выполнении эпидуральной аналгезии, остается дискутабельным. Вследствие использования растворов с малыми концентрациями местных анестетиков и производства диагностической аспирационной пробы некоторые авторы считают введение тест-дозы необязательным. Другие авторы поддерживают необходимость введения тест-дозы для исключения интратекального или интравазального положения катетера, так как аспирационная проба из катетера не всегда является показательной.

Дискутабельным остается также вопрос об использовании эпинефрина для тестирования положения катетера. У добровольцев и хирургических пациентов было показано, что эпинефрин вызывает выраженное увеличение ЧСС при внутрисосудистом положении эпидурального катетера.

Тем не менее, вариабельность сердечного ритма роженицы во время родов, связанная с болью от маточной активности, может привести к неправильной интерпретации результатов, а внутривенное введение эпинефрина может оказать негативный эффект на маточно-плацентарный кровоток. Меры по повышению надежности теста с эпинефрином включают в себя введение дозы в перерыве между схватками с повторным введением тест-дозы и получением одинакового ответа.

В любом случае, низкая специфичность и чувствительность тест-дозы вызывает вопросы о целесообразности ее использования как диагностического инструмента. Leighton и соавт. описали другой способ исключения интравазального положения катетера. Они предлагают вводить 1-2 мл воздуха в просвет эпидурального катетера и сканировать область правого предсердия с помощью материнского допплеровского монитора для обнаружения пузырьков воздуха. Если в эпидуральный катетер начата инфузия сильно разведенного раствора местного анестетика и пациентка не испытывает моторного блока, можно уверенно говорить о правильном расположении катетера. Если через несколько часов у пациентки отмечается неадекватное обезболивание, то, скорее всего, произошло смещение катетера. В случае же, если катетер сместился интратекально, у пациентки может наблюдаться моторный блок.

В любом случае использование растворов сверхнизких концентраций местных анестетиков не представляет серьезной угрозы. Но это не относится к использованию концентрированных растворов анестетиков, используемых для обезболивания оперативного родоразрешения. Некоторые авторы утверждают, что использование тест-дозы обязательно при проведении любой эпидуральной анестезии. Вне зависимости от метода обезболивания, правила безопасного проведения эпидуральной аналгезии в родах диктуют проведение вначале аспирационной катетерной пробы, затем болюсного введения анестетика с обязательным мониторингом появления симптомов системной токсичности анестетиков.

Спинальная аналгезия

Однократная субарахноидальная инъекция местного анестетика или опиоида обеспечивает быстрое и эффективное наступление аналгезии в родах. Это особенно удобно в начальном периоде родов и у эмоционально лабильных рожениц для создания более комфортных условий и для роженицы, и для анестезиолога при выполнении эпидуральной пункции. Одноразовая субарахноидальная инъекция местного анестетика может быть также выполнена при необходимости инструментального завершения родов у рожениц без предварительно поставленного эпидурального катетера. Хотя эта методика и используется в ряде учреждений в качестве рутинной, она не предоставляет такой управляемости анестезией, какую обеспечивает постоянный катетер.

Продленная спинальная аналгезия с «макрокатетером» может быть использована в случае непреднамеренного попадания катетера в субдуральное пространство либо у пациенток крайне высокого риска. Она обеспечивает прекрасную аналгезию и относительную управляемость со спинальным катетером. Такая методика может снизить частоту постпункционной головной боли после непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой. При оставлении катетера в субарахноидальном пространстве необходимо уведомить об этом весь медперсонал, вовлеченный в оказание помощи роженице и родильнице, во избежание случайных передозировок местных анестетиков.

«Малокалиберные» спинальные катетеры были внедрены в клиническую практику в конце 1980-х гг. и быстро приобрели популярность, благодаря удобству, быстрому наступлению эффекта и потенциально более низкой частоте ППГБ. Тем не менее, публикации о случаях возникновения синдрома конского хвоста при этом методе анестезии для операции кесарева сечения заставили US Food and Drug Administration запретить использование этих катетеров в клинической практике. Объяснения возможных причин возникновения синдрома конского хвоста включали недостаточное смешивание растворов анестетиков с цереброспинальной жидкостью в субарахноидальном пространстве и использование слишком высококонцентрированных растворов потенциально нейротоксических анестетиков, что и приводило к повреждению нейронов. В настоящее время продолжаются исследования, касающиеся использования микрокатетеров для обезболивания родов, и, возможно, их результаты подтвердят необходимый уровень безопасности этой методики, что позволит возродить ее в клинической практике.

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия широко используется в акушерской практике для обезболивания родов. Она обеспечивает эффективную быстро наступающую аналгезию с минимальным токсическим риском и отсутствующим моторным блоком. К тому же эта методика позволяет продлевать аналгезию сколько необходимо, с использованием установленного эпидурального катетера. Более того, в случае необходимости перехода на оперативное родоразрешение, тот же катетер может быть использован для обезболивания операции. Наступление спинальной аналгезии происходит мгновенно, а длительность ее колеблется от 2 до 3 ч, в зависимости от введенного анестетика или его комбинации с адъювантами.

Продолжительность спинальной аналгезии, тем не менее, будет короче у роженицы, в активных родах по сравнению с роженицей, получившей ее в начале родов. Удовлетворенность после спинально-эпидуральной аналгезии у пациентов, как правило, выше по сравнению с традиционной эпидуральной, что связано, видимо, с большим ощущением самоконтроля. В оригинале методика спинальной аналгезии родов заключается во введении суфентанила или фентанила, однако добавление к опиоидам изобарического бупивакаина позволяет получить более мощный сенсорный блок при минимальных проявлениях моторного блока. Оригинальное описание методики рекомендовало интратекальное введение 25 мкг фентанила либо 10 мкг суфентанила, но последующими исследованиями была установлена целесообразность комбинации меньших доз опиоидов с анестетиками. Например, многие клиницисты рутинно практикуют интратекальное введение всего 5 мкг суфентанила или 15 мкг фентанила интратекально.

В некоторых исследованиях было показано, что ропивакаин и левобупивакаин могут использоваться вместо бупивакаина для спинальной аналгезии родов. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволила женщинам самостоятельно передвигаться по палате во время действия нейроаксиального обезболивания. Вследствие отсутствия моторного блока, эта методика получила название «ходячей эпидуральной». Это определение на самом деле не совсем верно, так как многие роженицы в процессе нейроаксиального обезболивания не теряли способность к передвижению, и в то же время многие роженицы при комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии никогда не ходили самостоятельно.

В дополнение к быстро наступающему эффекту комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволяет снизить частоту возникновения некоторых потенциальных проблем, характерных для традиционной эпидуральной методики, включая «мозаичную анестезию», моторный блок и плохое сакральное распространение. Предварительные результаты исследований говорят о том, что еще одним потенциальным преимуществом КСЭА является ее способность существенно укорачивать продолжительность первого периода родов у первородящих.

Для проведения КСЭА существует несколько методов:

Установка вначале эпидурального катетера, затем спинальная пункция в нижележащем межпозвонковом промежутке.

В одном межпозвонковом промежутке с использованием специальной эпидуральной иглы, имеющей боковой канал для спинальной иглы.

Наиболее распространенный метод - «игла через иглу», заключающийся в идентификации эпидурального пространства и проведении специальной длинной спинальной иглы малого диаметра, «карандашного типа», через эпидуральную иглу до прокола твердой мозговой оболочки. Свободное вытекание спинномозговой жидкости является подтверждением правильного положения иглы. Далее производится болюсное введение только опиоида или его комбинации с местным анестетиком. После этого спинальная игла извлекается, и на глубину 4-5 см через эпидуральную иглу заводится эпидуральный катетер.

Побочные эффекты интратекального введения опиоидов включают в себя кожный зуд, тошноту, рвоту и снижение диуреза. Угнетение дыхания как результат распространения опиоидов возникает редко, но возможно при введении жирорастворимых опиоидов. Применение растворов анестетиков низких концентраций в комбинации с опиоидами обеспечивает сенсорную аналгезию, не вызывая моторного блока, и позволяет многим роженицам самостоятельно передвигаться по предродовой палате. Но до этого необходимо мониторное наблюдение за женщиной в течение 30 мин, для исключения возможных осложнений и оценки адекватности моторной функции роженицы.

На фоне КСЭА отмечается увеличение частоты нарушений сердечного ритма плода, чаще всего в виде брадикардии. Этиология брадикардии плода на фоне КСЭА остается не до конца выясненной, но ее можно объяснить за счет резкого снижения материнских катехоламинов после быстрого наступления аналгезии. В дополнение было выдвинуто предположение, что дисбаланс между уровнями эпинефрина/норэпинефрина вызывает однонаправленное а-адренорецепторное влияние на тонус матки и снижает маточно-плацентарный кровоток. Однако предварительные результаты исследований показывают, что, возможно, нарушений маточно-плацентарного кровотока и не возникает.

Эпизоды брадикардии плода обычно кратковременны и самостоятельно проходят через 5-8 мин. Ретроспективное исследование 1240 рожениц, получавших регионарные методы обезболивания в родах, и 1140 рожениц, получавших медикаментозное обезболивание либо не получавшие его вовсе, не выявило существенной разницы в частоте перехода на кесарево. В этом же исследовании было показано, что не было необходимости в переходе на кесарево сечение по поводу страдания плода в течение 90 мин после интратекального введения опиоидов, если не возникало дополнительных акушерских показаний.

Постоянная эпидуральная инфузия

В настоящее время большинство акушерских анестезиологов предпочитают использовать постоянную инфузию низких концентраций анестетиков в эпидуральный катетер. Местные анестетики, такие как бупивакаин, ропивокаин и лево бупивакаин, используются либо отдельно, либо в комбинации с опиоидами. Добавление эпинефрина может улучшить качество аналгезии за счет уменьшения сосудистого всасывания и системной абсорбции анестетиков, а также за счет прямого совместного воздействия на а2-рецепторы.

Для пациента постоянная инфузия предпочтительна, потому что она создает постоянный уровень комфорта, не заставляя его ожидать периодических эпидуральных введений аналгетика.

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, является эффективной и безопасной методикой. Этот метод введения анестетика обеспечивает в равной степени эффективную аналгезию родов и хорошую удовлетворенность роженицы данным процессом. Он позволяет сократить общее количество расходуемого анестетика, а, значит, уменьшает такие нежелательные последствия, как моторный блок и гипотензия. Он также уменьшает нагрузку на медперсонал в родблоке и дает роженице чувство уверенности в себе. Обычно после достижения аналгезии с помощью спинальной или эпидуральной блокады катетер подсоединяется к прибору контролируемой пациентом анестезии, и после этого пациент имеет возможность самостоятельно болюсно вводить анестетик по потребности. Некоторые авторы предпочитают постоянную инфузию с контролируемыми пациентом дополнительными введениями. В то же время другие придерживаются только болюсной методики.

Парацервикальные и пудендальные блокады

Парацервикальные блокады являются альтернативным методом обезболивания для беременных женщин, которые не хотят использования нейроаксиальных методов или у которых использование таких методов невозможно. Это относительно просто выполняемая блокада обеспечивает аналгезию в первом периоде родов и не оказывает отрицательного влияния на прогрессирование родового акта. Местный анестетик вводится под слизистую оболочку в области свода влагалища латерально по отношению к шейке для того, чтобы заблокировать нервную передачу через парацервикальный ганглий, который располагается латеральнее и кзади от соединения шейки с маткой. Поскольку этот блок не влияет на соматосенсорные нервные окончания промежности, он не обеспечивает аналгезию второго периода родов. Тем не менее, эта методика до сих пор используется акушерами для неакушерских манипуляций. Ее широкое использование в акушерстве ограничивается выраженной брадикардией плода, системной токсичностью местных анестетиков, послеродовой нейропатией и инфицированием. Причиной брадикардии плода в данном случае является снижение маточно-плацентарного кровотока и высокий уровень местных анестетиков в крови плода.

Срамные нервы отходят от нижнего сакрального нервного пучка и обеспечивают чувствительную иннервацию в нижней части влагалища, вульвы и промежности, так же как и двигательную иннервацию промежностных мышц. Эти нервы легко анестезируются трансвагинальным доступом, который обеспечивается накоплением местного анестетика позади сакральных связок. Эта блокада обеспечивает удовлетворительную аналгезию, как второго периода родов, так и выходных акушерских щипцов. Однако она не эффективна для обезболивания первого периода родов. Тем не менее, она в основном неадекватна для полостных акушерских щипцов, ушивания разрывов влагалища, а также ручного обследования полости матки. Осложнения этой методики редки, но включают системную токсичность местных анестетиков у матери, формирование гематом и инфицирование.

Другим видом блокады, который может рассматриваться в качестве альтернативы центральным нейроаксиальным блокадам, является паравертебральная поясничная симпатическая блокада. Эта блокада может использоваться для уменьшения болевой проводимости от матки в первом периоде родов. Несмотря на то, что технически это довольно сложно выполняемая блокада, она ассоциируется со значительно меньшим количеством осложнений, нежели парацервикальная.

Местные анестетики при беременности

Бупивакаин

Бупивакаин – это амидный местный анестетик, широко используемый для спинальной анестезии и аналгезии в акушерской практике. Его продолжительное действие, дифференцировка сенсорного и моторного блоков и относительное отсутствие тахифилаксии сделали его препаратом выбора. Трансплацентарный переход бупивакаина, также как и у других амидных местных анестетиков, регулируется двумя факторами: степенью ионизации при физиологическом значении pH и степенью связывания с белками. Бупивакаин имеет pKa- 8,2 и 95%-ное связывание с белками. Поэтому он ограниченно переходит через плаценту по сравнению с другими местными анестетиками. UV/M-соотношение пуповинной вены к концентрации местного анестетика в крови матери в момент родов имеет диапазон значительно меньше, чем у лидокаина. В конце 1970-х - начале 1980-х гг. начали обращать особое внимание на вопросы безопасности после сообщений о нескольких летальных исходах, связанных с сердечно-сосудистой или сердечной токсичностью бупивакаина. После этих сообщений FDA запретила использование 0,75%-ного эпидурального раствора в акушерской практике. Совершенствование клинической практики снизило риск неадекватного внутрисосудистого введения местных анестетиков с помощью внедрения мультиперфорированных катетеров, а также применения ступенчатого дозирования.

Бупивакаин состоит из двух стереоизомеров, S- и R+, и продается в виде рацемической смеси этих изомеров. После выделения R-изомера было установлено, что именно он придает бупивакаину нежелательную токсичность. Эта находка позволила исследователям разработать для клинической практики S-изомеры, что и привело к появлению ропивакаина и левобупивакаина.

Лидокаин

Лидокаин используется в акушерской практике много лет. Он обладает быстрым наступлением действия и средней его продолжительностью. Несмотря на то, что лидокаин весьма популярен как местный анестетик для эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении, для обезболивания родов он не используется вследствие выраженного моторного блока. Ранние исследования показали, что лидокаин оказывает нежелательное воздействие на нейроповеденческие реакции у новорожденных, однако многочисленные более поздние исследования доказали неправомерность подобной ассоциации. Противоречия возникли по поводу использования 5%-ного гипербарического лидокаина для спинальной анестезии вследствие сообщений о транзиторных неврологических расстройствах. В 1994 г. FDA издала письмо по поводу 5%-ного гипербарического лидокаина, в котором врачам предписывалось перед введением разводить лидокаин физиологическим раствором или спиномозговой жидкостью. Эти предупреждения были впоследствии включены в инструкцию, прикладываемую к этому препарату. Более поздние исследования тем не менее показали, что 5%-ные и 2%-ные растворы могут вызывать транзиторные корешковые раздражения. В результате, несмотря на опыт многолетнего клинического использования без подтверждения нейротоксичности, многие анестезиологи отказались от использования спинального 5%-ного гипербарического лидокаина.

2-Хлоропрокаин

2-Хлоропрокаин – это эфирный местный анестетик с быстрым наступлением эффекта и короткой продолжительностью действия. Он быстро метаболизируется в процессе гидролиза эфирной связи, что делает его безопасным в акушерской практике, т.к. он практически не проникает через маточно-плацентарный барьер. В связи с его высокой скоростью наступления эффекта, он в основном используется для быстрого перевода эпидуральной аналгезии в анестезию при экстренном кесаревом сечении в родах. В дополнение к короткой продолжительности действия еще одним недостатком хлоропрокаина является его нежелательное конкурирование с эпидурально введенными опиоидами.

Конкуренция с опиоидами может быть обусловлена его антагонизмом к i- и к-опиоидным рецепторам. Более того, сообщалось, что хлоропрокаин может конкурировать с позднее введенным эпидурально бупивакаином. Ранее выпускавшийся 2-хлоропрокаин считался нейротоксичным вследствие сообщений об арахноидите после непреднамеренной субарахноидальной инъекции препарата. В последующих сообщениях появились негативные отзывы о низкой рН препарата и веществах, использовавшихся в качестве его стабилизаторов.

Отказ от метабисульфата и метилпарабена снизил риск нейротоксичности. Тем не менее, необходима предосторожность, так как на рынке параллельно с MPF-формой препарата присутствует и препарат, по-прежнему содержащий указанные компоненты. В последнее время появились даже работы, посвященные спинальному применению хлоропрокаина.

Левобупивакаин

На основании данных о том, что кардиотоксичность бупивакаина больше обусловлена его R-энтаномером, для клинического применения был предложен S-энтаномер. Левобупивакаин представляет собой местный анестетик длительного действия с клиническим профилем, близким к бупивакаину. В исследованиях на добровольцах и на животных было показано, что его профиль безопасности выше, чем у бупивакаина.

Как было установлено в большинстве исследований на животных, летальная доза левобупивакаина была в несколько раз выше, нежели у рацемического бупивакаина. Это свидетельствовало о большей безопасности левобупивакаина при случайном интравазальном введении. Как и рацемический бупивакаин, левобупивакаин проникает через плаценту. При исследовании рожениц во время планового кесарева сечения после эпидурального введения 30 мл раствора. Левобупивакаин более предпочтителен для обезболивания кесарева сечения, нежели бупивакаин.

Сравнительная оценка сенсорного блока бупивакаина левобупивакаином не продемонстрировала отличий в адекватности блока или во времени наступления хирургической стадии блока. Также несколько авторов недавно опубликовали результаты, свидетельствующие об отсутствии отличий между левобупивакаином и бупивакаином во времени наступления и продолжительности сенсорного блока при обезболивании кесарева сечения. К тому же, наступление и затухание сенсорного и моторного блока, а также качество анестезии и мышечной релаксации были сопоставимы между группами.

Левобупивакаин используется и для эпидуральной аналгезии в родах. В ходе мультицентровых исследований эффективности левобупивакаина и бупивакаина установлено, что оба препарата имеют равную аналитическую эффектность. Необходимо заметить также, что интенсивность моторного блока была одинаковой в обеих группах. Последние исследования показывают, что фентанил значительно уменьшает потребность в левобупивакаине, как и в других анестетиках, при эпидуральной аналгезии в родах. В настоящее время левобупивакаин не продается в США, но доступен в других странах.

Ропивакаин

Ропивакаин является гомологом мепивакаина и бупивакаина. Это был первый выпущенный S- -изомер местного анестетика. Ропивакаин менее растворим, нежели бупивакаин, и, возможно, поэтому он менее мощный. Несмотря на то, что клинические исследования демонстрируют одинаковую аналгетическую мощь этих препаратов, исследования минимальной концентрации местного анестетика установили, что анальгетический потенциал ропивакаина по отношению к бупивакаину составляет 3. Необходимо учитывать, что ропивакаин менее токсичен и вызывает менее выраженный моторный блок.

В родах отмечают два типа боли, каждый из которых требует определенных методов лечения.

Первый тип встречается относительно редко, возникает при патологическом течении родов и требует действительно медицинского вмешательства. Это - истинная боль, и обезболивание в такой ситуации необходимо.

Второй тип довольно заурядный, возникает из-за страха, при котором почти всю ответственность за дискомфорт нормальных родов несет цепочка страх -> напряжение -> боль. Женщины, хорошо подготовленные к родам не только физически, но и психологически, редко требуют анестезии (обезболивания) и очень часто отказываются от нее сами, понимая, что анестезия может оказать определенное воздействие и на малыша. Кроме того, у женщины, рожавшей с обезболиванием, не появляется чувства гордости за себя. Потомок произведен на свет по волшебству, парализовавшему родовой канал.

Анестезия - это только маскирующее прикрытие боли, не уничтожающее причину её возникновения. Она оправдана, когда используется правильно. Но если анестезия используется только из страха перед болью при нормально развивающихся родах, то она может привести к нарушению нормального процесса родов, замедлить или вовсе прекратить родовую деятельность, и даже повлиять на дальнейшее отношения матери к ребенку.

С января 1847 года, когда впервые Джейсом Смипсоном для обезболивания родов был использован эфир, методы обезболивания непрерывно развиваются и совершенствуются. В настоящее время все существующие методы обезболивания в родах условно делятся на две группы:

1. Методы немедикаментозного воздействия. К ним относятся: психопрофилактическая подготовка беременных к родам, гипноз и внушение, акупунктура, чрезкожная электрическая стимуляция нервов, электроаналгезия.
2. Методы фармакологического действия.

Из немедикаментозных методов обезболивания родов наиболее подробно изучена электроаналгезия. Исследованиями многих авторов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на орагнизм матери и плода, благоприятное воздействие на течение родов при использовании методов электроаналгезии, электроакупунктуры и чрескожной электронейростимуляции. Однако в последнее время электроаналгезия в чистом безмедикаментозном виде применяется редко. В ряде работ указывается на целесообразность проведения комбинированной электроаналгезии и электроакупунктуры для обезболивания родов в сочетании с седативными и анальгетическими средствами.

Применение лекарственных средств для лечения боли и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических и их сочетание с седативными и нейролептическим средствами. В последнее время арсенал средств для обезболивания родов значительно вырос. Он включает седативные средства, многочисленные производные фенотиазинового ряда, бензодиазепины, спазмолитики, новейшие анальгетики различных структур. Обезболивание родов, В.И.Кулаков, и др, М., 1998 г.

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева на 3 - 4 см. При выборе обезболивающих средств особенно важен индивидуальный подход. Обезболивание с помощью фармакологических средств требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности.

Нужно помнить, что все препараты проникают через плацентарный барьер, оказывая влияние не только на состояние матери, но и на состояние плода и новорожденного. Степень и скорость перехода лекарственных веществ через плаценту зависит от многих факторов. В частности: от суммарной поверхности плацентарной мембраны и ее толщины, от интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, от срока беременности, от молекулярной массы фармакологических веществ, от способности препарата к растворению в липидах (жирах), от состояния здоровья самой женщины и других факторов, которые порой очень трудно учесть. Поэтому так сложен индивидуальный подход к выбору препарата.

Виды фармакологической анестезии:

1. Аутоаналгезия закисью азота (веселящмй газ) - смешанная с кислородом в концентрации 50-70%, закись азота вызывает эйфорию, смех, спутанность сознания (роженица вдыхает смесь веселящего газа с кислородом в пропорции 1:1).

   Роженица самостоятельно, по мере нарастания болевых ощущений, берет маску аппарата и дышит этой смесью - это и называется аутоаналгезией, т.е. самообезболиванием. Подача закиси азота обусловливает некоторую нехватку кислорода в организме. Поэтому пациенты после этого вида наркоза обычно должны в течение 5-7 минут дышать 100%-ным кислородом. То же самое касается и родившегося малыша. Ему нужно отдышаться. К тому же в родах закись азота может значительно расслаблять матку.

2. Электроаналгезия - использование слабых электрических токов.

   Метод общего обезболивания основан на способности электрических импульсов определенной формы и частоты блокировать естественную болевую чувствительность, то есть те самые положительные электрические заряды, которые передаются в организме по нервным клеткам. При этом электрические импульсы от специального аппарата подаются на область лба, пациент чувствует легкое жжение и покалывание в месте контакта электродов с кожей. Спустя непродолжительное время (10-15 минут) все болевые ощущения становятся значительно слабее. У некоторых людей наступает сон. Метод практически безвреден. Необходим специалист в данной области!

3. Метод чрезкожной электроакупунктуры (иглоукалывания)

   Электроды в виде тончайших позолоченных иголок внедряются в биологически активные точки, после чего на них подаются очень слабые электрические импульсы. Метод практически безвреден. Необходим специалист в данной области!

4. Метод обезболивания родов опиатными, или наркотическими, аналгетиками

   Основным наркотическим аналгетиком, используемым для обезболивания родов, является промедол. Он менее своих собратьев угнетает дыхательный центр, имеет меньше других побочных эффектов, но при этом и обладает менее выраженным обезболивающим эффектом. Метод достаточно эффективен, прост и доступен в любом роддоме. Степень обезболивающего эффекта промедола весьма индивидуальна. У кого-то он почти полностью снимает родовую боль, на других практически не действует. Примерно в 35-40% случаев промедол оказывает весьма слабое обезболивающее действие.

   Еще более индивидуально действие промедола на плод. Весьма часто, особенно если роды быстрые и между последней инъекцией и рождением малыша прошло меньше двух-трех часов, у новорожденного возникает депрессия дыхания. Через какое-то время промедол в организме новорожденного прекратит свое действие, и малыш начнет дышать. Но когда именно он это сможет делать сам, неизвестно. Промедол также расслабляюще действует на матку, особенно в больших дозах.

5. Метод эпидуральной анестезии

   Врач внедряет иглу через отверстия в позвоночном канале непосредственно над твердой оболочкой спинного мозга, в эпидуральное пространство, как раз туда, где проходят нервные корешки. Затем через иглу вводится сильнодействующий местный анестетик. Если нужна продолжительная анестезия, то через иглу вначале вставляется тоненькая силиконовая трубочка (катетер), игла удаляется, а катетер остается в эпидуральном пространстве. И через него уже по мере необходимости вводятся анестетики.

   Эпидуральная анестезия блокирует болевые импульсы, которые, прежде чем попасть в головной мозг, проходят по нервным корешкам спинного мозга. Лекарственный препарат не попадает в кровь и соответственно не передается ребенку. Мать находится в полном сознании, выполняет (по мере возможностей, так как подвижность ее ограничена) команды акушерки.

   Метод эпидуральной анестезии чреват осложнениями, порой весьма грозными.Самое простое - анестетик попал не туда, и блокада боли неполная, или полная, но только с одной стороны тела. Нередко происходит случайный прокол иглой твердой мозговой оболочки. В первый момент женщина этого не почувствует. Роды пройдут без боли. Но на следующий день у нее начнутся головные боли, причем весьма сильные, которые будут продолжаться до двух недель. Сложнее обстоит дело в случае, если игла случайно поранит даже мелкую вену вблизи эпидурального пространства. Нельзя гарантировать даже, что можно будет обойтись без операции. Возникает воспаление мозговых оболочек, которое подлежит длительному лечению. Кроме того, эпидеральная анестезия замедляет родовую деятельность.

6. Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с использованием значительно более тонкой иглы. Основные отличия состоят в том, что доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство онемения.

Необходимо помнить, что независимо от ваших планов на проведение родов и обезболивания нельзя есть и пить после того, как роды начнутся. Иногда ваш врач может разрешить очень небольшое количество воды или кусочки льда в течение родов.

Обезболивание в родах направлено на обеспечение комфортных условий для рожающей женщины, позволяет избежать боли и стресса, а также способствует предотвращению нарушений родовой деятельности.

Восприятие болевых ощущений роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, тревожное ожидание, подавленность, особенности воспитания. Во многом, боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. Однако боль будет ослабляться или лучше переноситься, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию. Для повышения эффективности обезболивания важное значение имеет предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную необходимо информировать о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использовано иглоукалывание. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов обезболивания. Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая применяется уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма анальгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то, что сама чрескожная электронейростимуляция не влияет на сердечный ритм плода.

Однако наиболее важное значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение и региональные блокады.

Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3-1/2, и действие начинается значительно быстрее. Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Ингаляционное обезболивание родов

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

Варианты техники обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков

1. Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.
2. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.
3. Ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Аутоанальгезия в родах с помощью закиси азота может выполняться на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки. В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания. При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода Применение газонаркотической смеси закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов. Кроме закиси азота, для ингаляционной анестезии могут быть использованы также такие препараты, как трихлорэтилен (обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении закисью азота); метоксифлуран (применение носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена).

Эпидуральная анальгезия

Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная анальгезия. Причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки. Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная анальгезия, является одним из популярных методов обезболивания родов. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при и .

Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии

1. Кровотечение во время беременности и незадолго до родов.
2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови.
3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции.
4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной анальгезии.
5. Объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением.

Относительные противопоказания к выполнению эпидуральной анальгезии

1. Обширные хирургические вмешательства на спине, которые выполняли ранее.
2. Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров.
3. Перенесенные или имеющиеся заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Обезболивание при нарушениях родовой деятельности

Заслуживают внимания и нарушения родовой деятельности. Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в . С этой целью используется широкий арсенал медикаментозных препаратов, которые назначаются врачом в индивидуальном порядке в зависимости от сложившейся акушерской ситуации и состояния роженицы. В акушерской практике используется также метод электроаналгезии, применение которой позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов (нейролептиков, атарактиков, анальгетиков). В отличие от фармакологических препаратов использование импульсного тока позволяет получить так называемую "фиксированную" стадию лечебной анальгезии, что дает возможность в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков ее возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза.

Обезболивание родов при сахарном диабете

При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания. Кроме того, эпидуральная анальгезия позволяет предупредить развитие быстрых и стремительных родов, позволяет обеспечить безболезненное контролируемое завершение родов. При необходимости на фоне эпидуральной анальгезии возможно оперативное родоразрешение как через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), так и путем экстренного кесарева (после быстрого усиления блока). Если нет возможности и условий для выполнения регионарного блока, возможно использование ингаляционной анальгезии усилив ее блоком срамного нерва.

Обезболивание родов при заболеваниях сердца

При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок. Эта методика позволяет исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов и использования вакуум-экстракции. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата. У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком срамного нерва.

Анестезия и преждевременные роды

Обсуждение

А я вот рожала с эпидуральной анальгезией. У меня вообще не было боли в области живота, но зато поясница! Причем родов я не боялась, знала как и что происходит, правильно дышала, сама себе делала легкий массаж, но роды шли больше суток, кроха родился 5 кг. Конечно можно было бы обойтись, но я устала, зажалась и мечтала лишиться сознания, только бы не присутствовать при этом ужасе. Анастезия помогла дальнейшему раскрытию матки и иуже чеез два часа, за одну потугу, я родила здорового малыша. Спасибо людям, которые думают как облегчить страдания матери!

Я - врач-педиатр, инвалид 2-гр по опорно-двигательной системе. Своих двоих детей рожала сама, и с уверенностью могу сказать, что наилучшим обезболиванием является подготовка к родам во время беременности (плавание, баня, ванны, самообразование, физические упражнения),присутствие мужа, его заботливость, психологическая поддержка, информированность женщины о физиологии родов и о том, как надо вести себя в родах (движение, позы во время схваток и т.д.), теплая вода с морской солью, отсутствие страха и т.д. В этом случае роды идут на эндорфинах.
Если же женщину методично запугивают в женской консультации на протяжении беременности, пичкают ее витаминами, кальцием, ничего не говорят ей о том, как нужно готовиться к родам физически (а не материально), то очень часто дело заканчивается родовым травматизмом или кесаревым. В наших роддомах можно нормально родить, если ты подкована информационно, и не идешь на поводу запугиваний, подготовлена физически, ну и если договоришься с врачем, чтобы он сильно не вмешивался в процесс родов.
Рожать дйствительно не больно, когда знаешь, что эта т.н. "боль" с каждой минутой, секундой приближает тебя к встрече с желанным существом, которое появится на свет. Страх же сковывает, передается ребенку, вызывает боль в родах и дискоординацию родовой деятеьности. А родостимуляция?! Это же одна, не прекращающаяся схватка, это очень больно, особенно если женщина лежит на спине, это не физиологично, это вредно для ребенка (синдром полой вены), ЭТО ПРОТИВ ВСЕХ ПРАВИЛ!
Рожайте без страха - и боли не будет. ГАРАНТИЯ! Природа - она же все предусматривает, лучше следовать ей, а не искусственным способам родоразрешения.
У меня, кстати, прабабушка была повитухой, причем никакого специального образования не имела. Она просто ЗНАЛА, как помогать роженице - НЕ МЕШАТЬ! Она сама родила восьмерых, и почти всем детям в селе помогла родиться, даже мою маму приняла. Если бы она была жива, никогда я бы не пошла рожать в роддом.
Удачи всем!
Наташа
13.03.2006

Все самое главное в этой статье написано в первых абзацах и за это спасибо огромное врачу, может быть сам того не ведая он выступил в поддержку естественных родов и такого неведомого еще в нашей стране понятия как защита психологического благополучия роженицы.Ее спокойствие, уверенность в позитивном исходе родов, возможность получить поддержку от близких людей - вот главное обезболивание родов, абсолютно безвредное. Спасибо доктору Макарову за напоминание о том, что идеального медикаментозного обезболивания не существует, возможно кто-то удержиться от использования наркотиков в родах и даст своему ребенку шанс родиться без них. Но если бы я к моменту прочтения статьи не родила троих детей, кстати совершенно без медикаментозного обезболивания, я бы наверное испугалась. Для меня лучшим обезболиванием стали поддержка моего мужа, вода и заботливая акушерка. Рожать не так уж больно!

Комментировать статью "Обезболивание родов"

Тут у меня в голове вся схема обрисовалась, но, вспомнив роды на окситоцине без обезболивания, я смалодушничала и не смогла сказать, что нет, не колол мне окситоцин никто. У меня к тому же матка очень болезненно сокращалась.

Обсуждение

У меня больнее всего матка после вторых родов сокращалась. А после третьих - нормально, хотя я ждала жесть. А не случилось:)

Кололи 3 дня окситоцин, антибиотик и обезбол. (не знаю какое). У меня ПКС и первые роды, болело очень, особенно после окситоцина. Я все переживала, что не знаю, что такое схватки и роды вообще, ПКС же: утром встала и поехала на операцию. А после окситоцина стало ясно как было бы...
Нош-пу разрешали, можно было свечку попросить, и грелку со льдом.

Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

Обсуждение

Не считаю анестезию блажью. Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

ну вот конкретно по теме - в целом анестезию злом я не считаю. но лично на моих примерах: при родах _теперь_, _знаючи_ предпочла бы не обезболиваться, при раке - вместо анестезии эвтаназию. чистое имхо

В настоящее время оптимальный способ ведения родов у инфицированных женщин до конца не определен. Для принятия решения доктору необходимо знать результаты комплексного вирусологического исследования. Естественные роды включают в себя целый комплекс мероприятий, направленных на адекватное обезболивание профилактику гипоксии плода и раннего излития околоплодных вод снижения травм родовых путей у матери и кожных покровов младенца. Только при соблюдении всех мер профилактики происходит...

Обсуждение

Совершенно согласна. К сожалению, на данный момент нет единого мнения о наиболее безопасном ведении родов при гепатите С. По статистике, вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Однако ни один из этих способов не может гарантировать безопасность ребенка в плане инфицирования гепатитом. Поэтому выбор способа родовспоможения больше основывается на акушерском анамнезе, чем на знаниях о наличии данной инфекции.

В обед уже сказала, что обезболивание не нужно. Ничего не болело, ни голова, ни спина, не ноги. 2 кс со спинальной. Первое кс после 6 часов родов, после анастезии почувствовала себя в раю, а через 15 минут уже ребенка дали.

Обсуждение

Бояться не надо. У меня тоже были на это дело некоторые резоны, но в итоге я родила естественным образом:) Тоже хорошо.

С первой дочкой шла без проблем. один укольчик, все отрубилось от груди до пят. пыталась рассмотреть процесс в отражении лам и в кафельной плитке, но мед персонал заговаривал зубы и не давал смотреть, а жаль. Рада, что услышала первые крики дочери. Дали поцеловать пяточку:) очень трогательно. Вторую рожала таким же образом, только вымотали все нервы (бесплатно рожала) - в операционной трясло то ли от холода, то ли от нервов- итог: наркоз не подействовал - дали общий. Первых криков не слышала, отходила сложно.

1 ... когда ты навещаешь бабушку, надеваешь шапку непосредственно перед тем, как позвонить в дверь её квартиры. Ведь она так не любит, если ты ходишь зимой без головного убора! 2 ... у тебя в квартире не всегда царит идеальный порядок. Да что уж там, его царствование настолько краткосрочно, что часто вообще проходит незамеченным. 6 ... ты убеждена, что слёзы делают тебя неотразимой. И не веришь зеркалам, которые пытаются убедить тебя в обратном, – это неудачное освещение, а на деле всё не...

Ответ на этот вопрос в значительной степени зависит от ваших предпочтений и от того, как у вас протекают роды. Все женщины по-разному переносят боль. Все роды идут по-разному. Некоторым женщинам обезболивание вовсе не требуется. Другим обезболивание дает больше возможностей контролировать себя во время родов. В конце концов вы должны решить, что лучше для вас.

Применять ли обезболивание при родах - решать вам. Но следует принять во внимание рекомендации вашего врача, возможности медицинского учреждения и специфику ваших родов.

Иногда вы не знаете, какой вид обезболивания предпочли бы, пока не начнутся роды. Для каждой женщины ее роды неповторимы. К тому же на вашу способность справиться с болью могут повлиять такие факторы, как продолжительность родов, размер и положение ребенка, ваше самочувствие на момент начала родов. Невозможно предсказать, как вы сможете терпеть боль при первых родах, а последующие часто могут идти совсем по-другому.

Еще до того как начнутся первые схватки, неплохо было бы подумать о методе обезболивания, который вы предпочитаете. Полезно было бы также обсудить это с вашим врачом. Какой бы план родов вы себе ни наметили, будьте готовы его изменить. Часто все идет совсем не по плану. К тому же, принимая решение, помните, что роды - это не проверка на выносливость. Если вы хотите обезболивания, это не значит, что вы не справились.

Что следует учесть?

Чтобы выбрать для себя подходящий способ обезболивания, при рассмотрении вариантов задайте себе следующие вопросы:

• В чем суть способа?
• Как он повлияет на меня?
• Как он повлияет на ребенка?
• Как быстро он подействует?
• Насколько продолжителен обезболивающий эффект?
• Нужно ли мне что-то организовать или тренироваться заранее?
• Можно ли сочетать его с другими методами обезболивания?
• Можно ли использовать его дома до отправления в роддом?
• В какой момент родов можно использовать этот способ?

Возможные варианты

В наши дни у женщин гораздо больше возможностей облегчить боли при родах, чем раньше. Все варианты делятся на две большие группы: лекарственное обезболивание и естественные способы снятия боли. Изучив все варианты заранее, вы сможете принять взвешенное решение относительно обезболивания во время родов.

Знание само по себе облегчает боль. Страх вместе со всеми обстоятельствами родов значительно усиливает боль. Если вы знаете, чего ожидать во время родов, и рассмотрели все варианты обезболивания, роды у вас пройдут скорее всего более гладко, чем у тех, кто находится в напряжении и страхе.

Лекарственное обезболивание. Лекарственные средства для снятия боли называются анальгетиками. Средства, используемые для обезболивания при родах, относятся к группе наркотиков. В опытных руках они полезны и вполне надежны. Они могут вводиться инъекцией или внутривенно. В зависимости от типа и применяемой дозы эти средства могут использоваться либо для уменьшения боли (анальгезия), либо для устранения чувствительности при кесаревом сечении (хирургическая анестезия). Два примера техники обезболивания, применяемой при родах, - это эпидуральная и спинальная блокады.

Естественные методы. Естественные методы при родах не предполагают использования лекарственных средств. Существует множество способов, некоторые используются уже веками. Два примера таких методов при родах - это массаж и релаксация.

Лекарственное обезболивание

Лекарственное обезболивание может быть очень полезно при родах. Оно облегчает боль и позволяет передохнуть между схватками. Вы можете потребовать обезболивания или отказаться от него по ходу родов, но помните, что в разные периоды родов лекарственные средства могут иметь разные положительные и отрицательные эффекты. При выборе способа обезболивания обязательно нужно учитывать, как идут роды и на какой стадии находятся.

Стадия родов, на которой вы получаете обезболивающее, так же важна, как и тип получаемого средства. Лекарство, получаемое матерью, действует на ребенка, но степень этого воздействия зависит от вида лекарства, дозы и того, насколько близок момент рождения. Например, если между моментом получения наркотического обезболивающего и моментом рождения ребенка пройдет достаточно времени, ваш организм успеет переработать лекарство, и после рождения у ребенка будут лишь минимальные последствия от воздействия обезболивающего. В противном случае ребенок будет сонным и не сможет сосать. В редких случаях у ребенка может быть затруднено дыхание. Все эти последствия кратковременны и при необходимости могут вылечиваться.

Эпидуральная блокада

Это местный анальгетик или анестетик, который можно использовать при родах или перед кесаревым сечением. Обезболивающее вводится в нижнюю часть спины за пределами канала с жидкостью, окружающего спинной мозг. Чтобы поставить блокаду, нужно около 20 минут, и еще через 10-20 минут она начнет действовать.

За. Эпидуральная блокада в основном снимает боль в нижней части тела, не слишком замедляя родовую деятельность, и безопасна для ребенка. Лекарство медленно течет через катетер и обеспечивает продолжительное обезболивание. Получая обезболивание, вы остаетесь в сознании. Нажимая кнопку, вы можете, если нужно, получать небольшие дополнительные дозы лекарства. В некоторых медицинских заведениях может использоваться комбинация эпидуральной и спинальной блокады, при которой у вас остается достаточно сил в мышцах, чтобы ходить.

Против. Блокада может подействовать в одной половине тела меньше, чем в другой. Она также может понизить ваше кровяное давление, что замедлит сердечный ритм ребенка. Врачи будут постоянно контролировать ваше давление и при необходимости его повысят. В редких случаях несколько дней после родов вы будете чувствовать сильную головную боль, когда встаете. Если блокада делалась при кесаревом сечении, онемение может распространиться на грудную клетку, и вам некоторое время будет трудно дышать. Поскольку при эпидуральной анестезии вы не сможете опорожнять мочевой пузырь, понадобится катетер. Если эпидуральная блокада не подействует в достаточной мере, может понадобиться другая процедура.

Спинальная блокада

Это местное обезболивание, используемое непосредственно перед кесаревым сечением или в ходе родов, если рождение ребенка ожидается в пределах двух часов. Инъекция делается непосредственно в жидкость, окружающую спинной мозг, в нижней части спины и действует быстро.

За. Спинальная блокада обеспечивает полное обезболивание от груди вниз в течение двух часов. Лекарство обычно вводится однократно. Вы остаетесь в сознании.

Против. Так же, как и эпидуральная блокада, спинальная блокада может подействовать с одной стороны тела меньше, чем с другой, может понизить давление - что замедлит сердечный ритм ребенка - и вызвать сильные головные боли в течение нескольких дней после родов. Если анестезия подействует на грудную клетку, вы можете почувствовать затруднение дыхания, из-за блокировки мочевого пузыря может понадобиться катетер.

Спинально-эпидуральная комбинация

Это новая методика, обеспечивающая быстрое и продолжительное обезболивание.
Анестезиолог осторожно вводит эпидуральную иглу в нижнюю часть спины. Затем помещает более тонкую спинальную иглу внутрь эпидуральной (так что укол делается только один раз), проводит ее через мембрану, окружающую спинной мозг, и вводит небольшую дозу лекарства в спинальную жидкость. Спинальная игла удаляется, эпидуральный катетер остается.

В начале родов, в первые 1-2 часа, действует преимущественно спинальная инъекция. Когда ее действие ослабевает, начинает действовать эпидуральная блокада.

При любом прокалывании спинно-мозгового канала возможны неврологические осложнения как в момент проведения блокады, так и отдаленные. Если вам проводилось эпидуральное или спинальное обезболивание, через полгода после родов вам необходима консультация невропатолога для исключения дальнейших проблем.

Наркотики

Различные наркотики могут вводиться внутримышечно в бедра или ягодицы или внутривенно через катетер. Если введен катетер, вы можете контролировать дозировку. Средство действует через несколько минут.

За. Наркотики снижают восприимчивость к боли на 2-6 часов. Они дают возможность отдохнуть, не вызывая мышечной слабости.

Против. Наркотики могут вызвать сонливость и ослабление дыхания у вас и у ребенка. У ребенка могут также на время замедлиться рефлексы.

Местное обезболивание

Местное обезболивание не снимает боль от схваток, но используется, если нужно лишить чувствительности область влагалища, когда требуется надрез (эпизиотомия) для расширения отверстия влагалища, или нужно наложить швы на разрывы после родов. Инъекция делается в ткани у отверстия влагалища и действует быстро.

За. Местное обезболивание временно устраняет болевые ощущения в определенном месте. Негативные последствия для матери или ребенка редки.

Против. Местное обезболивание не снимает боль при схватках. Возможны аллергические реакции. В редких случаях введение лекарства в вену может понизить кровяное давление.

Промежностная блокада

Применяется непосредственно перед появлением ребенка, чтобы снять боль в промежности. Укол местного анестетика в стенку влагалища действует через секунды.

За. Примерно на час снимает боль в нижней части влагалища и в промежности. Негативные последствия для матери или ребенка редки.

Против. Боль от схваток не снимается. Блокада может подействовать только с одной стороны влагалища. Возможна аллергическая реакция. Если лекарство вводится в вену, может понизиться кровяное давление.

Транквилизаторы

Изредка транквилизаторы используются, чтобы снять тревогу и обеспечить отдых на начальной стадии родов. Они могут даваться в виде таблеток, внутримышечных инъекций в бедро или ягодицу или внутривенно через капельницу. При инъекции или через капельницу действуют очень быстро.

За. Транквилизаторы снимают тревогу и обеспечивают отдых на несколько часов.

Против. Транквилизаторы боли не снимают. Могут вызвать сонливость, уменьшить ваше осознание происходящего, понизить мышечный тонус и активность ребенка.

Естественные методы

При этом вы заранее отказываетесь использовать лекарственные средства и полагаетесь на другие способы уменьшить боль.
Естественные (немедицинские) способы обезболивания действуют разными путями. Они могут стимулировать организм вырабатывать природные обезболивающие (эндорфины). Эти вещества отвлекают вас от боли, успокаивают и расслабляют, помогая лучше управлять собой.

Естественные методы обезболивания помогают вам справиться с болью, но полностью ее не устраняют. Прежде чем использовать другие возможности, многим женщинам стоило бы попробовать нелекарственные способы облегчения боли при родах.

Естественное обезболивание может быть очень полезным и на начальной стадии, и при активных родах. Только при переходной стадии, когда шейка матки раскрывается на полные 10 см, и при потугах женщины, выбравшие естественное обезболивание, чувствуют значительную боль.

Естественные методы обезболивания включают техники дыхания и релаксации и много других способов.

Техники дыхания

Дыхательные техники, как и другие естественные методы обезболивания, не требуют лекарств или врачебного наблюдения. Вы сами все контролируете. Предполагается использование размеренного управляемого дыхания при схватках. Сосредоточившись на дыхании, вы отвлекаетесь от боли и расслабляете мышцы, так что напряжение, усиливающее боль, спадает. Глубокое, управляемое, медленное дыхание также уменьшает тошноту и головокружение. Возможно, еще более важно то, что такое дыхание доставляет больше кислорода вам и вашему ребенку.

Лучше изучить дыхательные техники и попрактиковаться в них до родов. Им обучают в большинстве школ подготовки к родам. Если кто-то собирается помогать вам при родах, возьмите его с собой в школу, чтобы он мог освоить дыхательную технику и потом помочь вам. Чем больше вы тренируетесь, тем проще будет использовать эти методы, когда начнутся схватки.

Дыхательные упражнения начнут действовать немедленно, как только вы начнете их делать. Однако эти методы не всегда успешны, поскольку зависят от вашей реакции на родовые боли, которую предсказать невозможно, от вашей способности сосредоточиться на чем-либо другом, кроме болей. Дыхательные техники можно сочетать с другими типами обезболивания.

Метод Ламаз. Это философия деторождения и дыхательная техника, используемая при родах. Философия утверждает, что роды - природный, нормальный, здоровый процесс, что просвещение и поддержка дают женщине силы при родах полагаться на себя. Обучение сосредоточено на технике релаксации, но также учит программировать свое тело правильно реагировать на боль путем тренировок и практики. Например, вас учат контролируемым дыхательным упражнениям, которые являются гораздо более разумным способом справиться с болью, чем задержка дыхания и напряжение мышц.

Инструкторы обучают будущих матерей начинать и заканчивать каждую схватку глубоким очищающим вздохом: вдыхаем через нос, представляя себе холодный чистый воздух. Выдыхаем медленно через рот, представляя, как выходит напряжение. Глубокое дыхание сигнализирует всем, находящимся в родовой, что схватка начинается или кончается, а вашему телу - что можно расслабиться.

При родах используются разные уровни дыхания по Ламаз, как описано ниже. Когда вы используете этот метод, начинайте с первого приема и продолжайте, пока он действует, а потом переходите на следующий уровень.

• Уровень 1: дыхание в замедленном темпе. Вы дышите так, когда расслаблены или спите. Делайте глубокий медленный вдох через нос и выдыхайте через рот примерно в два раза медленнее, чем вы делаете это обычно. Если хотите, можете повторять фразу: «Я (вдох) спокойна (выдох)», или «Раз-два-три (вдох), раз-два-три (выдох)». Можно дышать в ритме шагов или покачивания.
• Уровень 2: дыхание в измененном темпе. Дышите чаще, чем обычно, но неглубоко, чтобы предотвратить гипервентиляцию: «Раз-два (вдох), раз-два (выдох), раз-два (вдох), раз-два (выдох)». Расслабьте тело, особенно челюсти. Сосредоточьтесь на ритме, который может быть чаще на пике схватки и замедляться, когда она ослабевает.
• Уровень 3: дыхание по модели. Используйте этот тип дыхания ближе к концу родов или при особенно сильных схватках. Ритм
  немного быстрее нормального, как при дыхании уровня 2, но теперь делайте короткие вдохи и выдох «ха-ха-ха-хоо», что заставит вас сосредоточиться на дыхании, а не на боли. Повторяйте. Начинайте медленно. Увеличивайте скорость на пике схватки и уменьшайте при ослаблении. Имейте в виду, что, когда вы увеличиваете скорость, дыхание должно быть более поверхностным, чтобы избежать гипервентиляции - если руки или ноги немеют, замедляйте. К таким симптомам может привести слишком большой выход углекислого газа из организма. Если вам легче, когда вы стонете или производите другие звуки, не стесняйтесь. Расслабьте мышцы, держите глаза открытыми и сфокусируйте взгляд.
• Дыхание при сдерживании потуг. Если вам хочется тужиться, а шейка матки еще не полностью раскрылась и вам надо сдерживаться - выдыхайте понемногу, словно задуваете свечку, пока желание тужиться не пройдет.
• Дыхание при потугах. Когда шейка матки полностью раскрылась и врач говорит, что пора тужиться, сделайте пару глубоких вдохов и напрягайтесь, когда чувствуете потребность. Тужьтесь примерно 10 секунд. Выдохните. Сделайте еще вдох и снова тужьтесь. Схватки на этой стадии продолжаются по минуте или дольше, так что важно вдыхать через регулярные интервалы и дыхания не задерживать.

Ваши предпочтения и особенности схваток помогут вам решить, когда использовать дыхательные упражнения в ходе родов. Вы можете использовать разные техники и даже изобрести собственную. Даже если вы планируете пользоваться лекарственным обезболиванием во время родов, важно освоить техники дыхания и расслабления.

Техники релаксации

Релаксация - это снятие напряжения с ума и тела сознательным усилием. Уменьшив мышечное напряжение при родах, вы можете убрать цикл страх-напряжение-боль. Релаксация помогает вашему телу работать более естественно, сохраняя энергию для еще предстоящих усилий. Релаксация и управляемое дыхание - основы мер, которые женщина может применять для улучшения своего самочувствия при родах. Всем этим способам обычно обучают в школе подготовки к родам.

Релаксация не означает борьбы с болью, что привело бы к еще большему напряжению. Наоборот, она позволяет боли прокатиться по телу, пока вы сосредоточены на упражнениях, снимающих напряжение и отвлекающих.

Релаксация - это то, чему можно научиться, и она будет наиболее эффективной, если практиковаться до наступления родов. Чем больше у вас практики, тем увереннее вы будете себя чувствовать во время родов.

Вот некоторые подсказки, как овладеть искусством релаксации:

• Найдите для тренировки спокойное место.
• Если хотите, включите негромкую музыку.
• Примите удобную позу, обопритесь на подушки.
• Дышите глубоко и медленно. Вдыхая, ощутите прохладу воздуха. Выдыхая, почувствуйте, как уходит напряжение.
• Определите очаги напряжения в вашем теле и сосредоточьтесь на их расслаблении.

Пошаговое расслабление. Используя эту технику, вы расслабляете группы мышц между или во время схваток или периодически по ходу родов, когда вы чувствуете, что слишком напрягаетесь. Начиная с головы или с ног, расслабляйте по одной группе мышц, двигаясь к другому концу тела. Если вам трудно выделить мышцы, сперва напрягите каждую группу на несколько секунд, затем расслабьте и почувствуйте, как уходит напряжение. Обратите особое внимание на расслабление челюстей и рук: многие женщины во время схваток бессознательно напрягают лицо и сжимают кулаки.

Расслабление прикосновением. Это похоже на предыдущий способ, но особенность в том, что вы расслабляете каждую группу мышц, когда тот, кто помогает вам при родах, нажмет на эту часть вашего тела. Он может нажимать или растирать круговыми движениями 5-10 секунд, затем переходить к следующему участку. Например, сначала вам разотрут виски, потом затылок, затем спину и плечи, руки и наконец ноги.

Массаж. Различные способы массажа помогут вам расслабиться при родах. Они могут включать ритмичное поглаживание плеч, шеи, спины, живота и ног; разминание или растирание ступней и ладоней; массаж головы кончиками пальцев. Массаж может снять боль и напряжение в мышцах, стимулировать кожу и более глубокие ткани. Его можно делать в любое время. Правильно сделанный массаж дает длительный эффект. Массаж помогает расслабиться и блокирует болевые ощущения. Многие женщины при родах чувствуют боли преимущественно в спине, и массаж спины может им реально помочь.

Вы можете захотеть, чтобы вам сильно надавливали на нижнюю часть спины, поскольку это хороший способ облегчить при родах боли в спине.

Еще до родов нужно вместе с помощником выяснить, какие виды массажа вы предпочитаете. Но не забывайте, что дела будут идти гораздо лучше, если во время родов вы будете готовы изменять ранее принятые решения.

Управление воображением. Этот способ помогает женщинам во время родов создать для себя среду, где они чувствуют себя хорошо и спокойно. Этот способ, называемый еще сном наяву, в любой момент родов поможет вам расслабиться. Нужно представить себя в приятном и спокойном месте. Например, вы представляете, как сидите на теплом песчаном пляже или гуляете в прекрасном зеленом лесу. Такое место может быть реальным или придуманным. Иногда вашему воображению могут помочь записи звуков морского прибоя, дождя, пения птиц или любая негромкая музыка по вашему выбору.

Медитация. Если вы сосредоточитесь на каком-либо успокаивающем объекте, образе или слове, это поможет вам расслабиться и меньше чувствовать боль. Сфокусируйтесь на одной точке. Это может быть что-то в комнате, например, картина, которую вы принесли с собой, или воображаемый объект, или слово, которое вы повторяете снова и снова. Когда в сознание входят какие-то отвлекающие мысли, дайте им пройти, не углубляясь в них, и снова сфокусируйтесь на выбранной точке.

Ароматерапия. Чтобы способствовать расслаблению и облегчить родовые боли естественным путем, попробуйте применить успокаивающие запахи. Дома можно зажечь ароматизированную свечу или аромалампу. В роддом возьмите с собой подушечку, пропитанную любимым ароматом. Или используйте при массаже слегка ароматизированное масло. Ароматерапия поможет расслабиться, уменьшит стресс и напряжение. Однако при родах может повыситься чувствительность к некоторым запахам, так что не перестарайтесь с ароматизацией. Лучше всего простые запахи, например, лаванда.

Музыка. Музыка дает возможность сосредоточиться на чем-то другом, кроме боли, и помогает расслабиться во время родов. Если вы практиковались дома в техниках расслабления и дыхания под музыку, возьмите эти кассеты или диски с собой в роддом или используйте их при домашних родах. Многие женщины пользуются плеером, чтобы слушать любимую музыку и исключить разные отвлекающие моменты.

Другие методы

Свободное движение во время родов позволяет найти наиболее удобную позицию. Так что, сел возможно, почаще меняйте положение, чтобы найти наиболее подходящее для вас. Движение также улучшает кровообращение. Меняйте положение, как только вам захочется. Некоторые женщины находят, что ритмичные движения, такие как покачивание в качалке или стоя на четвереньках, успокаивают и отвлекают от боли.

Можно попробовать еще и такие способы:

Горячее и холодное. Прикладывание горячего и холодного может облегчать боли при родах естественным путем. Цель такого прикладывания - создать для вас удобство, чтобы можно было расслабиться. Можно использовать горячее и холодное одновременно. Горячее снимает мышечное напряжение. Можно использовать горячее полотенце, компресс, бутылку с горячей водой, мешочек с нагретой крупой. Для уменьшения боле! горячее и холодное можно класть на плечи, спину, низ живота. Можно использовать холодные компрессы, охлажденные банки с напитками, пакеты со льдом. У многих женщин боли в спине уменьшаются при прикладывании холодного к пояснице. Холодное влажное полотенце на лице поможет снять напряжение и освежит в ходе родов. Можно пососать ледяные кубики - это тоже освежает и отвлекает.

Душ и ванна . Во многих медицинских учреждениях в родовых есть душ. Иногда даже ванны и джакузи, чтобы облегчить роды. Теплая вода успокаивает боль естественным путем, блокируя передачу болевых импульсов в мозг. Теплая вода помогает расслабиться. Этот метод вы можете использовать и дома, до того, как отправиться в роддом. Если вы используете душ, можно сесть на сиденье и направить воду на спину или живот. Попросите помощника присоединиться к вам.

Мяч для родов . Это большой резиновый мяч, который можно использовать для снятия болей естественным путем. Если сесть или опереться на мяч, это уменьшит неприятные ощущения от схваток, облегчит боли в спине и поможет ребенку опуститься в родовые пути. Мяч вам могут дать в роддоме. Или вам придется его купить и принести с собой. Попросите специалистов научить вас использовать мяч наиболее эффективно. Его использование может сочетаться с другими методами, такими как массаж или расслабление при прикосновении.

Кто такая доула?

Это женщина, специально обученная для помощи при родах. Женщины помогали друг другу при родах веками. Но роль доулы - это более формальная и современная интерпретация такой помощи. Некоторые женщины, готовясь к родам, включают доулу в свой план родов.

Что же она делает? Главная ее задача - помощь женщине при родах. Она не заменит вашего врача или медиков, занимающихся вами в период родов. Она предложит дополнительную помощь и совет. Большинство доул сами матери. Большинство также обучались в школе родовспоможения.

Иногда доулы начинают работать уже на ранней стадии беременности, объясняя, чего ждать при родах, и помогая составить план родов. Если вы захотите, доула придет к вам на дом в самом начале родов и окажет поддержку при первых схватках.

Но их реальная работа становится очевидной в роддоме или больнице. Доула предложит вам - и вашему партнеру - постоянную поддержку. Когда роды уже пошли, она поможет, принесет вам лед или помассирует спину. Она поможет вам правильно использовать дыхательную и релаксационную технику. Она посоветует, какое положение выбрать. Что еще важнее - она окажет вам и партнеру моральную поддержку, скажет добрые слова, успокоит.

Она также может быть посредником, помогая вам принимать осознанные решения во время родов. Она объяснит медицинские термины и процедуры. Она передаст ваши желания врачу. Однако доула не может производить медицинские осмотры, ассистировать при рождении ребенка, давать или не давать за вас согласие на медицинские процедуры.

Доула обеспечивает будущим матерям дополнительную помощь и внимание, когда они производят на свет ребенка. Она дает эмоциональную поддержку, очень важную для женщины в период родов. Некоторые исследования показывают, что женщины, которые пользовались поддержкой доулы, имели меньше осложнений при родах.

Однако помощь доулы не обязательна и не так уж часто используется. Она наиболее полезна для тех, кто рожает первого ребенка, и для одиноких матерей, которым никто не может оказать долговременной помощи. Для большинства беременных функции доулы вполне успешно может выполнять партнер или кто-то из членов семьи. К тому же во многих родильных заведениях очень много персонала на душу пациента - часто один на один, - так что помощь доулы может быть ненужной, если все услуги готовы предложить сестры и няни.

Как найти доулу? Врач того заведения, где вы планируете рожать, может обеспечить вас списком. Иногда услуги доулы предлагаются в роддоме. Некоторые берут фиксированную плату за все свои услуги, другие пользуются скользящей шкалой.

Противосудорожные медикаменты во время родов

Противосудорожные медикаменты уменьшают напряжение гладкой мускулатуры внутренних органов, в том числе и матки. С этой целью часто используются препараты бускопан или скопола-мин. В качестве дополнения к ним возможны обезболивающие средства в виде ректальных свечей или укола в вену. Внутримышечные уколы слишком болезненны и, как правило, не рекомендуются.

Противосудорожные медикаменты при нормальной дозировке не оказывают побочного влияния на ребенка. Вот только при очень сильных болях действия этих препаратов может оказаться недостаточно.

Надежным средством для приостановления родовой деятельности на короткое время (например, пока не будет сделан^ эпидуральная анестезия) являются токолитики.

Обезболивающие медикаменты при родах

Опиаты

Существуют различные медикаменты, влияющие на восприятие боли. Наибольшей эффективностью среди них отличаются опиаты.

Первоначально опиаты получали из сока недозревших коробочек мака, но сегодня их производят и искусственным путем. Уже много столетий люди знают о действии, которое оказывает опиум. Его способность уменьшать боль основывается на изменении восприятия мозга. Но при всей эффективности опиатов во время родов их можно применять лишь в небольших дозах, потому что они проникают через плаценту и доходят до ребенка. А в этом заключается проблема. Препарат, оказывая свое обезболивающее действие, одновременно тормозит работу дыхательного центра ребенка. После родов угнетение дыхания новорожденного может привести к серьезным последствиям. Это и является причиной ограниченного использования опиатов.

Во время родов применяются в основном следующие медикаменты: петидин (долантин), трамадол (трамал), пиритамид (дипидолор), бупренорфин (темгезик) и пенгазоцин (фортран). Роженица должна получать их не внутримышечно, а в виде медленного внутривенного вливания.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия (ПДА) на сегодня является основным методом устранения боли. Она надежна, безопасна и очень редко приводит к осложнениям. Неоспоримое преимущество ПДА состоит в том, что она не отключает сознание и не оказывает побочного действия на ребенка. Женщины воспринимают эпидуральную анестезию как большое облегчение, особенно если схватки чрезвычайно болезненны или процесс родов слишком затянулся.

При этом методе анестезиолог под местным наркозом вводит через полую иглу в позвоночный канал тонкий катетер. Закрепив его пластырем, он впрыскивает через него в позвоночный канал обезболивающее лекарство местного действия, которое не позднее, чем через 30 минут, эффективно снимает боль. При необходимости через катетер можно производить впрыскивание добавочных доз. Под действием анестезии часто возникает слабость в ногах, так что вы уже не способны ходить или ваша подвижность ограничивается. Но при соответствующей дозировке медикамента возможны роды и стоя, и сидя.

Иногда, в случае неудачного введения канюли, обезболивание происходит лишь частично или только с одной стороны. Но обычно анестезиолог быстро исправляет положение. Только обязательно скажите ему, если продолжаете чувствовать боль.

Момент для ПДА не зависит от степени раскрытия маточного зева. Вы можете попросить об эпидуральной анестезии, даже когда роды уже продвинулись далеко вперед и до появления ребенка на свет предположительно остается лишь пара часов. Это не вызовет никаких отрицательных последствий ни для вас, ни для вашего малыша.

Часто женщины опасаются, что из-за ПДА не смогут быть во время родов достаточно активными. Но в этом отношении нет никаких причин для беспокойства. Анестезиолог подбирает дозу медикамента с таким расчетом, чтобы достичь обезболивания, но при этом не воздействовать на мышцы. Так что вы будете вполне способны активно тужиться в фазе изгнания плода.

В некоторых исключительных случаях от применения эпидуральной анестезии как средства обезболивания при родах следует отказаться:

• если женщина не уверена, что это ей поможет;
• при сильном падении артериального давления у матери;
• при нарушениях свертывания крови;
• при инфекционном заболевании матери;
• при остром кислородном голодании ребенка;
• при родах в воде;
• при непереносимости к обезболивающим препаратам.

Специальные виды ПДА

Для обезболивания в распоряжении врачей имеются и дополнительные методы, которые, однако, редко находят применение вследствие высокой эффективности ПДА.

Управляемая пациенткой эпидуральная анестезия (УПЭА). Этот метод позволяет вам самой, в известных пределах, контролировать дозировку обезболивающего средства с помощью насоса.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). При этом методе вначале медикамент впрыскивается непосредственно в спинномозговой канал, а затем уже по мере необходимости вводится через катетер. Обезболивание наступает очень быстро.

Спинальная анестезия (СА) «в последнюю минуту». К этому методу прибегают, когда роды уже близки к завершению и речь идет о том, чтобы снять боль всего лишь на оставшиеся два-три часа. При этом обезболивающий препарат тоже впрыскивают непосредственно в спинномозговой канал. Но установка эпидурального катетера не производится - обычно он уже и не нужен: ребенок успевает родиться прежде, чем прекращается действие наркотика.

Общий наркоз во время родов - исключительный случай

Общий наркоз во время родов применяется лишь в случае непредвиденного ухудшения состояния матери или ребенка, когда операция становится неизбежной. Во всех остальных случаях предпочтение отдается местной анестезии. Связанные с ней риски существенно ниже, чем при общем наркозе.