Диагностика варикоза: анализы, узи, проба Вальсавы. Варикозное расширение вен. Удаление варикоза лазером - Лазерная терапия мелких вен

Одним из главных элементов человеческого организма является кровь. Она циркулирует во всех жизненно важных органах, осуществляя при этом движение по двум кругам кровообращения – малому и большому. Сила притяжения земли обеспечивает быстрое движение крови по направлению сверху вниз, а вот обратная циркуляция от нижних конечностей часто бывает затруднительной.

Это связано с нарушением работы проталкивающей кровь клапанной венозной системы. Одной из главных причин нарушения обратного кровообращения является варикозное расширение вен.

Это заболевание чаще всего встречается в области ног. Проявляется в виде расширения периферических подкожных вен. Выпирающие на поверхности кожи, они выглядят набухшими и узловатыми, имеющими синеватый оттенок.

Такое изменение структуры вен связано с засорением клапанов, которые проталкивают кровь вверх по сосудам. При этом возникает избыточное давление, растягивающее стенки вен и мелких капилляров, проявляющихся на поверхности кожи в виде сосудистых сеточек.

Причины возникновения

генетическая предрасположенность (риск наследственной передачи заболевания около 70% );
недостаточная подвижность, сидячий образ жизни (Занимайтесь или );
частое и длительное стояние на прямых ногах;
нарушения в работе гормональной и эндокринной системы;
опухоли и тромбы
возникновение артериально-венозных соустий;
нервные расстройства и стрессы;
недостаточность развития икроножного мышечного тонуса.

Стадии заболевания, и их симптоматика

Возникновение предсимптомов варикоза: отечность, боли и тяжесть в ногах, судороги.
Появляются почти незаметные сосудистые «звездочки».
На кожном покрове начинают проступать увеличенные в размерах вены. В некоторых случаях проявляются узелковые образования голубого цвета, изменяющие свои размеры при перемене положения тела.
К вышеперечисленным симптомам добавляется стабильная отечность, наиболее ярко проявляющаяся в конце дня.
Из-за недостаточности кровоснабжения конечности начинают изменять цвет вплоть до черноты. Таким образом проявляются трофические изменения. Также возможно развитие кожных воспалительных процессов, выражающихся в виде покраснений разных размеров, а также крупных мокнущих поражений.
Проявляется зажившая трофическая язва, выраженная в виде белых западающих участков кожи.
Трофическая язва активно развивается и не заживает.

Диагностика варикоза

Диагностика варикоза вен на ногах(и не только) ведется тремя основными методами:

Выделяют несколько видов допплерографического исследования

импульсно-волновая допплерография, оценивающая скорость движения крови по сосудам;
энергетическая допплерография;

При этом виде исследования можно наблюдать скоростную характеристику движения крови в сосудах. При высокой скорости кровь приобретает ярко-желтый цвет на мониторе, при ее замедлении – цвет становится более красным.

цветовая допплерография;

При этом методе кровь, протекая в разных направлениях, на экране приобретает красный или синий оттенок. Это исследование позволяет оценить направленность движения кровяных масс.

дуплексная допплерография;

Использует сразу два метода исследования – цветовое и волновое.

триплексная допплерография.

Наиболее комплексное обследование состояния сосудистой системы, включающее в себя волновую, цветовую и энергетическую допплерографию.

Поверхностный анализ

Пробой Пратта. Этот способ заключается в использовании жгута, при помощи которого пережимается паховая вена. Также, в лежачем положении пациента, вся его нога заматывается эластичным бинтом. После этого больной плавно поднимается, и врач снимает бинтовую повязку. При этом анализе выявляется количество вен, по которым происходит нормальная циркуляция крови, и степень развития заболевания.
Трехжгутовая проба. Для этого анализа пациенту в лежачем положении необходимо приподнять ногу. Врач производит сдавливающие манипуляции при помощи трех жгутов, располагая их под коленом, в паху и середине бедра. Проверка состояния сосудов производится аналогично пробе Пратта.
Проба Вальсальвы. При проверке пациент располагается в горизонтальном положении на кушетке. На протяжении 15 секунд больной выдыхает воздух в трубку, подсоединенную к манометру, создавая при этом давление до 40 мм.рт.ст. Выраженный рефлюкс позволяет проверить функциональную работоспособность сосудов. Все манипуляции должны проводиться под контролем врача, так как выполнение этого теста при варикозе может спровоцировать понижение сердечного давления.
. Этим методом попроверяется наполнения кровеносных сосудов. Производится вычислением реографического индекса, который позволяет оценить : декомпенсация, субкомпенсация или компенсация.

Что нужно, чтобы пройти обследование?

Для того, чтобы пройти обследование любым из представленных вариантов необходимо обратиться за консультацией к сосудистому хирургу, или более узкому специалисту – флебологу.

На стадии первоначального осмотра врач обязательно назначит сдачу анализа крови (биохимического, общего, на гормоны, на определение группы крови и резус-фактора).

Высокий уровень тромбоцитов будет указывать на предрасположенность к .

Уровень гемоглобина и количество красных кровяных телец покажет степень сгущения крови, а повышение числа лейкоцитов будет свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. Также потребуется сдать общий анализ мочи. После расшифровки результатов врач предложит пройти основное обследование для конкретизации степени развития заболевания.

Почему важна современная диагностика?

Современные методы обследования позволяют оценить состояние сосудистой системы, а также выяснить уровень ее пораженности. При диагностировании болезни на ранней стадии врач назначит профилактические процедуры, которые помогут улучшить состояние вен и сосудов, а также остановить дальнейшее развитие заболевания.

Невозможно переоценить значение выявления ранних стадий заболевания у беременных женщин. Вовремя проведенные процедуры позволяют улучшить не только состояние будущей мамы, но и увеличить приток крови к плоду. Это позволит исключить внутриутробное появление такого заболевания, как флебит.

Справка: Флебит – хронический или острый воспалительный процесс стенок вен.

Бесплатная диагностика варикоза. После обращения к специалисту возможна постановка на очередь для бесплатного проведения обследования. Если вы не хотите ждать, то существует возможность платной диагностики.

Полезное видео

Ознакомьтесь визуально с проведением диагностики варикозного расширения вен:

Варикозное расширение вен – очень распространенное и опасное заболевание. Пренебрежение первыми симптомами может привести к необратимым негативным последствиям для организма человека. Поэтому не стоит пускать болезнь на самотек, а лучше вовремя обратиться за помощью к квалифицированным специалистам.

Варикозное расширение вен – это заболевание, сопровождающееся истончением венозной стенки, увеличением просвета вен и образованием аневризмоподобных узловатых расширений. Обычно, говоря о варикозном расширении вен, подразумевают самостоятельное заболевание – варикозную болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется ощущением тяжести в ногах и их утомляемостью, отеками стоп и голеней, ночными судорогами в ногах, визуальным подкожным расширением вен с образованием венозных узлов. Основным способом диагностики варикоза и его осложнений является УЗДГ. Лечение может быть консервативным (медикаментозная терапия, склеротерапия) или оперативным.

Общие сведения

Варикозная болезнь (варикоз) – патология вен, проявляющаяся в их расширении, извитии, разрушении клапанного аппарата. Начальными проявлениями являются образование сосудистых звездочек, вздутие подкожных вен, образование узлов, болезненность вен, тяжесть в ногах. При прогрессировании заболевания присоединяются признаки хронической недостаточности венозного кровообращения : отеки стоп и голени, судороги в икроножных мышцах, трофические язвы, тромбофлебит , разрывы варикозно измененных вен. По данным различных исследований в области клинической флебологии , варикозом страдает от 30 до 40% женщин и от 10 до 20% мужчин в возрасте старше 18 лет.

Причины

Варикозное расширение вен – полиэтиологическая болезнь. Выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития варикоза:

Генетическая предрасположенность , обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани.
Беременность . Считается, что варикоз при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой.
Избыточный вес. Ожирение - доказанный фактор риска возникновения варикоза. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%.
Образ жизни . Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок.
Особенности питания . Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит к хроническим запорам , а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки.
Нарушения гормонального баланса . Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза и климактерического синдрома .

При определенных условиях (некоторые заболевания, врожденная патология) могут расширяться не только вены нижних конечностей. Так, портальная гипертензия может стать причиной расширения вен пищевода . При варикоцеле выявляется варикозное расширение вен семенного канатика, при геморрое – расширение вен в области анального отверстия и нижней части прямой кишки. Независимо от локализации процесса, существует наследственная предрасположенность к развитию варикоза, связанная с врожденной слабостью сосудистой стенки и недостаточностью венозных клапанов.

Патогенез

Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой перфорантными (коммуникантными) венами. Через поверхностные вены происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, через глубокие – от остальных тканей. Коммуникантные сосуды служат для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Кровь по ним в норме течет только в одну сторону: от поверхностных вен к глубоким.

Мышечный слой венозной стенки выражен слабо и не может заставить кровь двигаться вверх. Ток крови от периферии к центру осуществляется за счет остаточного артериального давления и давления сухожилий, расположенных рядом с сосудами. Важнейшую роль играет так называемая мышечная помпа. При физической нагрузке мышцы сокращаются, и кровь выдавливается вверх, поскольку движению вниз препятствуют венозные клапаны. На поддержание нормального кровообращения и постоянного венозного давления влияет венозный тонус. Давление в венах регулируется сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге.

Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы начинает течь не только вверх, но и вниз, оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.

Классификация

Существует несколько классификаций варикозного расширения вен. Такое многообразие обусловлено полиэтиологичностью заболевания и множеством вариантов течения варикоза.

Постадийная классификация

Симптомы варикоза

Клинические проявления заболевания зависят от стадии варикоза. Некоторые пациенты еще до появления визуальных признаков заболевания предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, локальные боли в области голеней. Возможно появление телеангиоэктазий. Признаки нарушения венозного оттока отсутствуют. Нередко заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются за врачу. При физикальном осмотре может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего – в верхней трети голени. Расширенные вены мягкие, хорошо спадаются, кожа над ними не изменена.

Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации жалуются на преходящие боли, отеки, возникающие при продолжительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа. Физикально (особенно во второй половине дня) может выявляться пастозность или незначительные отеки в области лодыжек.

Больные с варикозом в стадии декомпенсации предъявляют жалобы на постоянную тяжесть в ногах, тупые боли, повышенную утомляемость, ночные судороги. Кожный зуд, более выраженный в вечернее время, является предвестником трофических расстройств. При внешнем осмотре выявляется выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики. Депонирование большого объема крови в пораженных конечностях в отдельных случаях может приводить к головокружениям и обморокам вследствие падения артериального давления.

Пальпаторно определяются расширенные, напряженные, вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей. Локальные углубления в области спаек говорят о перенесенном перифлебите . Визуально выявляется гиперпигментация кожных покровов, очаги цианоза. Подкожная клетчатка в областях гиперпигментации уплотнена. Кожа шероховатая, сухая, ее невозможно взять в складку. Отмечаются дисгидрозы (чаще – ангидроз, реже – гипергидроз). Трофические нарушения особенно часто появляются на переднее-внутренней поверхности голени в нижней трети. В измененных областях развивается экзема, на фоне которой в последующем образуются трофические язвы.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений. Для оценки тяжести нарушений гемодинамики применяется дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей . Могут использоваться ренгенологические, радионуклидные методы исследования и реовазография нижних конечностей .

Лечение варикоза

В лечении пациентов с варикозом используются три основные методики:

Консервативная терапия варикоза

Консервативная терапия включает в себя общие рекомендации (нормализация двигательной активности, уменьшение статической нагрузки), лечебную физкультуру , применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками (диосмин + гесперидин, экстракт каштана конского). Консервативная терапия не может привести к полному излечению и восстановить уже расширенные вены. Применяется в качестве профилактического средства, в период подготовки к операции и при невозможности хирургического лечения варикоза.

Компрессионная склеротерапия варикоза

При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается.

Оперативное лечение варикоза

Основным методом лечения осложненного рефлюксом через коммуникативные вены варикозного расширения вен является операция. Для лечения варикоза применяется множество операционных техник, в том числе – с использованием микрохирургической техники, радиочастотной период беременности 4. Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности: Клинические рекомендации. - 2017.

Варикозное расширение вен бывает не только на ногах, но и на руках, в области малого таза, пищевода, матки, семенного канальца у мужчин.

Варикоз прогрессирует, когда вены теряют эластичность, становятся меньше или больше, что приводит к нарушению оттока крови по венозной системе. Это связано с нарушением работы клапанов, когда венозная кровь не может подняться вверх, так как клапаны внутри вен полностью или частично атрофируются.

Варикозное расширение развивается у тех, кто продолжительное время находится на ногах, часто страдают представители следующих профессией:

работники магазинов;
повара;
парикмахеры;
официанты.

У таких людей нарушается работа клапанов внутри вены, это приводит к патологиям и развитию варикоза, так как развивается обратный кровоток, и лечение откладывать не стоит.

Также варикоз может развиться:

у женщин при менопаузе;
в период полового созревания;
у беременных;
при ожирении;
при ношении тесного белья;
при тяжелом физическом труде;
при излишних термальных процедурах;
после перенесенного инфаркта;
при повышенном холестерине;
повышенном артериальном давлении;
ассеметрии пульса;
после перенесенных операций на нижних конечностях;
на фоне сердечно-сосудистых заболеваний;
при сахарном диабете.

Какие симптомы искать при самостоятельной диагностике?

Первые признаки заболевания формируются в виде «варикозных нитей», которые становятся заметны глазу. И если варикоз не лечат, то дальнейшее развитие выражается образованием узелков, кожа становится бугристой, меняется ее рельеф, а сами уплотнения становятся болезненными.

Также вам следует обратиться за диагностикой к врачу, если вы отметили у себя:

появление судорог в ногах;
ощущение тяжести в мышцах ног;
беспрерывная усталость ног при ходьбе;
боль в нижних конечностях;
общая усталость ног;
появление голубых сеточек вен и синяков;
ноги холодеют, особенно ступни;
появление трофических язв.

При первых симптомах болезни у женщин проводится полная диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей, назначается лечение, чтобы заболевание параллельно не развилось в органах малого таза (а это геморрой, варикоз вульвы и больших половых губ).

Методы диагностики

Часто люди отмечают изменения на своих ногах, особенно женщины, и прежде, чем обратиться к врачу-флебологу, сами проводят себе диагностику, ориентируясь на такие признаки, как отек и боль в нижних конечностях, набухание вен, боли, покалывание, жжение и зуд. Если эти проявления налицо, следует идти в больницу.

Врач с помощью пальпации определяет искривленные, расширенные и вздувшиеся на поверхности ног вены, однако точный диагноз можно получить только с помощью медицинской техники.

Врач не сможет точно определить всю патологию, для этого проводится диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии, ангиосканирования и плетизмографии.

Дуплексное сканирование

Диагностика варикоза вен на ногах начинается с проведения допплерографии или дуплексного сканирования. Больной раздевается ниже пояса, снимает нижнее белье, ложится на кушетку вниз животом. При необходимости удаляют гипсовую повязку или лангету, а затем ноги покрываются специальным акустическим гелем.

Если нужно провести эффективную диагностику на наличие варикоза ног, реализуется исследование глубоких магистральных вен, вен голени, подвздошной, бедренных, поверхностных и нижней полой вены. В этом случае больной должен лечь на спину.

Метод дает возможность увидеть, в каком состоянии находится кровоток. Так как исследование проводится в двухмерном изображении, проводится оценка работы клапанов, эластичности стенок вен и их диаметр. Эти исследования видны в цветном режиме, что дает возможность оценить патологию потоков, завихрений и просвета сосудов.

При диагностике посредством дуплексного сканирования врач ведет датчиком вдоль сосудов на нижних конечностях, и видит на экране патологические изменения, которые происходят в сосудах ног. Механизм исследования построен по принципу эхолокации, при этом появляется двумерное изображение сосудов.

Диагностика позволяет определить метод лечения больного, так как в данном процессе можно увидеть нарушение проходимости вен и появления тромбов.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

К диагностике варикоза, которая проводится с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования, не стоит специально готовиться, пациенту не запрещается кушать. Процедура занимает более 20 минут.

Больной освобождает ноги от одежды, врач наносит специальный гель на поверхность кожи (что усиливает ее проводимость), и, ведя датчиком по сосудам, видит на экране монитора изображение стенок сосудов, как по ним течет кровь. При этом можно определить направление и силу кровотока, структуру стенок сосудов и их форму в разных ракурсах.

Триплексное исследование вен нижних конечностей — то же самое, что и дуплексное сканирование, но сосуды отражаются на экране монитора в цвете и в разрешении 3Д.

Эти виды диагностики считаются наиболее точными, а анализ кровотока выполняется с помощью особых свойств волн, которые отражаются от движущихся кровяных телец, что дает безупречную картину изменения движения крови.

Измеряется толщина стенок сосудов и состояние клапанов, а также:

Проведение плетизмографии

Диагностика варикоза методом плетизмографии определяет кровоток нижних конечностей по электрическому сопротивлению тканей, и этот метод необходим для определения состояния кровотока, выявления степени венозной недостаточности.

Важность и особенности диагностики

Своевременная диагностика и лечение должны быть выполнены вскоре после того, как появились боли и отеки. Ведь эти признаки могут быть связаны не только с варикозом, но и с развитием облитерирующего эндартериита у мужчин, когда нарушается артериальное кровообращение сосудов ног.

Часто определить варикозное расширение с помощью УЗИ не представляется возможным, а так как методы лечения варикоза зависят от диагноза, то для точного определения проводят рентгеновское исследование с применением контрастной венографии. Это диагностика по определению варикоза ног позволяет точно обозначить расположение и стадию развития болезни.

Следует иметь в виду, что варикоз развивается не только на ногах, но и на руках. В этом случае проводится диагностика посредством магнитно-резонансной венографии. С ее помощью определяется локализация тромба, после чего и начинается борьба с варикозом на руках.

В отличие от ног, давление на венозные сосуды на руках значительно меньше, и потому вены на руках меньше страдают. Обычно варикоз развивается при неполноценном развитии венозных клапанов, хотя их на руках меньше. Функции клапанов на руках не нарушаются, однако могут терять свою структуру.

В целом мужчины намного реже страдают этим заболеванием, но варикоз серьезно поражает левое яичко. Такая патология приводит к бесплодию, нарушается образование сперматозоидов, что связано с повышением температуры в мошонке, приводящему к перегреванию. Вкупе это ведет к нарушению процесса созревания сперматозоидов и бесплодию.

Варикоз у беременных женщин

Варикозное расширение развивается при беременности, так как кровеносные сосуды в нижней части тела становятся напряженными от давления плода на магистральные вены в области таза. Это приводит к нарушению кровотока в ногах, застойным явлениям венозной крови и развитию заболевания.

Симптомы варикоза при беременности выражаются сначала в виде сморщенных сине-зеленых ниточек, а затем и в форме сосудистых «звездочек».

Каждой женщине во время беременности надо стараться предотвратить развитие заболевания, для этого следует больше двигаться, будут полезны прогулки на свежем воздухе.

Причины возникновения заболевания зачастую связаны с генетической слабостью венозных стенок и выраженной недостаточностью венозных клапанов. Генетический код изменить невозможно, но с другими причинами развития этого заболевания (см. выше) необходимо бороться.

Профилактика

Предупреждение развития этого заболевания особенно важно для тех, кто продолжительное время проводит на ногах.

Профилактика варикоза начинается:

Лечение варикозной болезни

После диагностики, определившей варикоз, устраняются причины, которые привели к таким последствиям, а также стоит вопрос о том, можно ли обойтись без операции.

Современные методы включают в себя безоперационное лечение. Такой способ терапии устраняет патологический рефлюкс, и обратный ток крови нормализуется, так как удается убрать варикоз.

Варикоз лечится еще и с помощью эндовенозной лазерной коагуляции или абляции, когда устраняются тромбы, нормализуется внутренний венозный кровоток. Технология останавливает развитие заболевания и возникновения появления тромбов.

Такой метод лечения варикоза, как ЭВЛА, является щадящей операцией, при этом делается прокол кожи под местным обезболиванием лидокаином, и в разрез вводится лазер, который повреждает венозную стенку. Это приводит к фиброзированию, прекращается патологический сброс или рефлюкс крови по этой вене. Подобная терапия превосходит химическую и радиочастотную аблацию, но ее не стоит применять на нерабочую вену, последнюю надо просто удалить.

Когда при варикозе затруднен отток лимфы, проводят лечение с помощью невмокомприссионной терапии, при этом способе лечения происходит плавное изменение гидростатического давления от периферии ног к основанию. Такое давление осуществляется автоматически через герметическую манжету, и весь процесс контролируется микропроцессором.

Осмотр и функциональные пробы

Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.

У каждого больного необходимо определить:

1. Локализацию и обширность поражения.

2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.

3. Состояние коммуникантных вен.

4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.

5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.

6. Степень выраженности трофических нарушений.

7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.

Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.

Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.

Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.

Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.

Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.

Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.

Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

Флебография

Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.

Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.

В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.

Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.

Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.

Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.

По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.

Ультразвуковые методы

Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.

Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).

Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.

Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.

Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.

Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Диагностика варикоза представляет собой комплекс мероприятий, направленный на выявление патологических изменений в венах и их клапанах. Она позволяет точно определить стадию заболевания и разработать эффективный план лечения. Несмотря на то, что первичный визуальный осмотр пациента позволяет выявить недуг, точный диагноз ставят на основании аппаратного обследования сосудов и конечностей.

Обнаружив болезнь на ранних стадиях, можно предотвратить её дальнейшее развитие. В диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей не последняя роль отводится пациенту. При первых симптомах недуга больной должен посетить терапевта, а затем флеболога. Если он этого не сделает, то недуг продолжит развиваться дальше, чем повлечёт за собой непоправимые изменения в сосудах.

Опасность варикозного расширения заключается в том, что без какой-либо яркой клинической картины он может развиваться с 16 лет. Грамотная диагностика позволит выявить его даже на начальной стадии и предпринять шаги к нормализации состояния вен.

Принципы диагностики варикоза

Диагностика при варикозе основывается на жалобах пациента. Доктор обязательно осматривает нижние конечности на предмет трофических язв и серьёзных изменений в сосудах. Не каждый доктор сможет ответить пациенту на вопрос о том, как распознать варикоз на ногах в начале развития, т.к. на первой стадии клинические проявления болезни отсутствуют совсем. Дифференциальный диагноз при варикозном расширении вен нижних конечностей ставится на основании следующей симптоматики:

диффузные отеки конечностей;
наличие пульсации в сосудах;
систолический шум над проекцией вены.

Врач должен исключить во время диагностики заболевания вероятность развития вторичного варикоза вен, тромбоза глубоких сосудов, аневризматическое расширение большой подкожной вены. Все перечисленные патологии представляют серьёзную опасность для жизни больного и требуют особого лечения.

Первичный осмотр больного

При диагностике варикозной болезни визуальная оценка состояния пациента играет важную роль. В 70% случаев больные приходят к доктору с выраженными симптомами заболевания. Они жалуются на тяжесть в ногах, появление сосудистых звездочек. Женщины всегда обращаются к флебологу раньше мужчин, потому что их начинает беспокоить внешний вид ног. Проступающие под кожей вены и лопнувшие капилляры для представительниц прекрасного пола изначально являются проблемой эстетической. Первичная диагностика проводится следующим образом:

Пациент встаёт на кушетку. Доктор может использовать лампы для дополнительного освещения.
Флеболог начинает осматривать ноги на предмет извитых вен, появления узлов и расширенных сосудов.
Производится пальпация конечностей для определения степени напряженности, плотности и длины вен, температуры кожи над сосудами. С помощью этого метода можно выявить закупорку вены и нарушение микроциркуляции крови.

Целью первичного осмотра является оценка общего состояния пациента. Доктор определяет скорость кровообращения, анализирует состояние кожных покровов, волос, ногтей, мышц. Немаловажным являются показатели артериального давления. Если оно находится в норме или слегка понижено, то стоит говорить о генетической предрасположенности к варикозному расширению вен.

Анамнез — функциональные пробы

Варикоз на ногах определить можно визуально, но сбор сведений о больных обязателен. Многие пациенты считают данную часть обследования лишней, но они ошибаются. Чем больше сведений врач знает о вас, тем более эффективный план лечения он сможет разработать. Играет роль не только история семьи, но и следующие факторы:

род деятельности;
беременность;
профессиональные занятия спортом;
наличие травм ног и таза;
хирургическое вмешательство;
наличие неврологических заболеваний;
употребление гормональных препаратов.

Лабораторные способы исследования

Сдача общеклинических анализов – одна из методик диагностики варикоза. Это не значит, что с их помощью можно точно выявить заболевание, но они позволят узнать о состоянии здоровья человека. Пациентов направляют на общий анализ крови, анализ крови на гормоны и общий анализ мочи. На первое место ставят показатели свёртываемости крови. Они позволяют точно оценить возможность развития тромбоза у конкретного пациента.

Количество лабораторных тестов зависит от текущего состояния больного и степени прогрессирования заболевания. Чем хуже общее состояние организма, чем больше анализов придётся сдать. Если у больного будет диагностирована склонность к образованию тромбов, ему начнут давать антикоагулянты. Но у некоторых пациентов при варикозном расширении вен свёртываемость крови нормальная. В таких случаях нельзя принимать лекарства, угнетающие синтез тромбина.

Стандарты диагностики заболевания

Диагностика варикозной болезни обязательно включает ультразвуковое обследование сосудов. Его проводят для того, чтобы увидеть вен изнутри. Доплерография позволяет оценить скорость тока крови, работу сосудистых клапанов, проходимость и анатомическое строение вен, присутствие тромбов. Ангиография представляет собой контрастный метод обследования сосудов. Она позволяет выявить тромбоз глубоких вен и иные опасные для жизни больного патологии.

Ультразвуковое исследование

Одной из главных ультразвуковых методик является допплерография. С её помощью можно увидеть строение всей венозной системы и оценить степень кровотока в ней. Анализы УЗИ не требуют специализированной подготовки. Датчик просто перемещается по поверхности конечности, а врач видит на экране состояние вен.

Допплерография используется для выявления болезней на самой ранней стадии. В основе метода лежит ультразвуковое сканирование и применение эффекта Доплера. Исследование является трёхмерным, поэтому позволяет диагностировать любое отклонение в строении сосудов. Противопоказаний к проведению процедуры нет. Данный метод обследования поможет определить:

скорость кровотока;
причину нарушения тока крови по венам.

Ангиография

Существует 3 разновидности данного метода обследования: артериография, флебография, лимфография. При традиционном способе проведения кроме контраста используют классический рентген. При прохождении контраста через тело выбранная область снимается с помощью рентгена. Сегодня чаще стараются обычный рентгеновский аппарат заменить на компьютерный томограф или магнитно-резонансный аппарат.

Физические методы диагностики

Диагностические манипуляции для выявления варикозного расширения вен в этом случае будут наружными. Вены рассматривают, когда пациент стоит, но оценивают не только их. Врач определяет, присутствуют ли ортопедические деформации ног/стопы, формы ступни, наличие/отсутствие плоскостопия. Проводится пальпация обеих конечностей, оценка пульса, прослушивание сердца. Любые отклонения от нормы, обнаруженные во время физического исследования, помогут понять причину развития варикоза у конкретного больного.

Диагностические тесты

В настоящее время их применяют редко, т.к. аппаратура в клиниках позволяет выявить заболевание даже на ранних сроках. Одним из популярных диагностических тестов является проба Троянова. Пациент должен принять горизонтальное положение и поднять ногу на 45 градусов. Сосуды внизу очень быстро освобождаются от крови, а затем на верхнюю треть ноги накладывают жгут. Затем пациент принимает вертикальное положение. Если с сосудами всё нормально, то они наполнятся за 15-20 секунд. Если вены наполняются быстрее, то пациенту диагностируют недостаточность клапанов. В вертикальном положении жгут снимают и засекают время наполнения кровью голени. Если процесс занял несколько секунд, то это также говорит о патологии.

Ещё один диагностический тест – проба Гаккенбруха. Врач находит на ноге пациента овальную ямку. Больному нужно покашлять. Если присутствует недостаточность клапана, во время кашля будет присутствовать кровяной толчок. Вне зависимости от того, что показали диагностические тесты, прохождение аппаратного обследования является обязательным для диагностики варикозного расширения вен.

Сонографическое исследование

При варикозном расширении вен нижних конечностей важно не только вовремя определить диагноз, но и оценить общее состояние кровотока. Эту цель преследует сонографическое исследование. С помощью звуковых сигналов аппарат получает информацию о состоянии тканей вен, а затем и о скорости кровотока. При наличии более продвинутого оборудования можно узнать стадию заболевания и выяснить состояние клапанов.

Реовазографическое обследование

Данный метод диагностики применяют для верхних и нижних конечностей. Способ исследования будет немного отличаться. Суть процедуры заключается в том, что на ноги пациента крепят специализированные датчики, а затем пропускают через них электрический ток небольшой силы. Чем хуже микроциркуляция и общий кровоток, тем сильнее будет сопротивление кожи при этой процедуре. Какой-то особой подготовки к исследованию не требуется.

Данная методика подразумевает использование рентгенконтрастного вещества для определения состояния вен. Существует более 110 методик проведения флебографии, но контраст вводится всегда. Перед процедурой больной не должен употреблять пищу в течение 5-6 часов. При аллергии на йод данную процедуру не проводят. Флебография позволяет выявить следующие заболевания:

тромбоз глубоких вен;
приобретенные/генетические аномалии сосудов;
проблемы в работе венозных клапанов;
наличие аномальных внутрисосудистых субстратов.

Дуплексное сканирование вен

При дуплексном ангиосканировании звуковая волна отражается от движущих частиц, которыми являются ферменты крови. С помощью этого метода можно определить скорость кровотока, состояние вен, наличие атеросклеротических бляшек. Исследование проводится следующим образом:

Пациента ставят на специальную подставку. Вся одежда с ног должна быть снята.
Первой с помощью датчика исследуется паховая вена, затем его перемещают ниже для осмотра глубокой вены бедра. Пациент может ощущать небольшое давление.
Датчик переводят к коленному суставу. Там находится большеберцовая вена.
Пациента просят лечь на живот, а под колено кладут валик. На экране с помощью датчика просматривают подколенную вену.
К прибору подключают низкочастотные датчики и приступают к осмотру мелких сосудов.

Расшифровка результатов осуществляется сразу. Пациент моментально узнаёт, есть ли у него какие-либо проблемы с кровотоком и нужно ли проводить операцию. Процедуру не проводят, если на теле пациента присутствуют ранки.

Центры и стоимость проведения диагностики

Платные услуги по обследованию вен предлагают разные частные и государственные медицинские клиники. При выборе медицинского учреждения более важным фактором является квалификация доктора, чем аппаратное оснащение. Только грамотный специалист сможет обнаружить варикозное расширение на ранних стадиях. В некоторых поликлиниках России больные могут пройти бесплатную диагностику заболевания:

Поликлиники №239, 134, 180 г. Москвы.
Городская больница №1 г. Энгельс.
Больница №20, поликлиника №48 г. Санкт-Петербург.
Городская поликлиника №17 г. Краснодар.

Но воспользоваться привилегией на бесплатное обслуживание могут не все граждане России. Во-первых, необходимо иметь направление от врача. Во-вторых, гражданин должен проживать в том городе и районе, к которым относится конкретное медицинское учреждение. В-третьих, пациенту нужно будет дождаться своей очереди, т.к. на бесплатное обследование вен всегда записывается много людей.

С платной диагностикой всё проще. Ею занимаются многие учреждения России. Средняя стоимость по стране комплексного ультразвукового исследования вен и сосудов составляет 2000 рублей. Пройти его можно в Областном флебологическом центре Москвы или Тулы, МЦ «Диагностика» и иных учреждениях. Необходимо помнить, что стоимость обследования изменяется в зависимости от региона проживания больного.