Дифференциальный диагноз рака легких. Диагностика и дифференциальная диагностика рака легкого. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей почек и верхних мочевых путей

Диагностика . Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнениях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом , у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.
В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы диагностики не обладают достаточной информативностью. Перкуссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близости к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфиземой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опухоли прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.
Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комплексное рентгенологическое (рентгенография и томография) и бронхографическое исследование . Так, при центральном раке выявляются следующие рентгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, вздутие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими контурами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, симптом «культи» бронха, перемещение бронха.
При периферическом раке рентгенологически выявляется узел на фоне воздушной легочной ткани, полость распада, контуры тени обычно нечеткие. При бронхографическом исследовании отмечается сужение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампутации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов .
При медиастинальном раке рентгенологически выявляется расширение сосудистого пучка за счет увеличенных лимфатических узлов (симптом «кулис» ), выпрямленный расширенный сосудистый пучок (симптом «трубы» ), гиповентиляция или ателектаз легочной ткани. При милиарном карциноматозе наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация процесса, на рентгенограммах определяется большое количество мелких узелков в легочной ткани. В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томографи я или томография на основе ядерного магнитного резонанса. Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностическая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву , уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязательны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологического и цитологического исследования.
Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования важное значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли. Симптомы рака легкого по патогенетическому механизму делятся на три группы. Первичные, или местные , симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние. Вторичные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом. Общие симптомы являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли. Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела. Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80-90% больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье встречается у 40% больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья - деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.
Боли в груди встречаются у 70% больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5-10%) они могут возникать на противоположной стороне. При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пневмонитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии.
Одышка наблюдается у 30-40% больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже - от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота.
Повышение температуры тела отмечается у 40-80% больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции - от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранеопластический характер. При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании. Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания. Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще вьявляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет. Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоса. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады Горнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита. Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки.
При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм). В среднем он развивается у 50% больных через 3 мес. после появления болей в плечевом суставе.
Медиастинальная форма рака легкого - метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем - синдромом сдавления верхней полой вены. Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке.

Карциноматоз легких - одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1:6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация диссеминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует.

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией , хроническими воспалительными процессами , доброкачественными опухолями, абсцессом , туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.

Злокачественная опухоль желудка стоит на втором месте среди самых распространенных раковых заболеваний во всем мире. С помощью современных методов проводится ранняя диагностика рака желудка, что крайне важно для максимальной результативности лечебных мероприятий.

Как диагностировать рак желудка?

Дифференциальная диагностика рака желудка

Исследование дифференциальная диагностика рака желудка нацелено на то, чтобы исключить заболевания, относящиеся к категории предраковых, поскольку их основные симптомы очень схожи с симптоматикой развития злокачественной опухоли.

К таким болезням относятся:

• Язвенная болезнь желудка.
• Полипы желудка.
• Хронический гастрит атрофического характера.

В частности, для дифференциальной диагностики используется анализ кала на скрытую кровь . Если данный анализ показывает положительный результат, можно уверенно говорить об отсутствии язвенной болезни желудка, при которой элементов крови в кале наблюдаться не будет.

Также дифференциальную диагностику нужно проводить по поводу сифилиса и туберкулёза.

Сифилис желудка, если встречается (что бывает нечасто), проявляется, как хронический сифилитический гастрит, либо как характерные для сифилиса гуммы. Гуммы наблюдаются в виде инфильтратов, могут быть разных размеров и форм, одиночные или во множественном числе.

Для сифилитического гастрита типичны язвы, а также превращение желудка в узкий, короткий канал.

Если у пациента имеется туберкулез легких, он находится в группе риска по заболеванию туберкулезом желудка, поскольку, когда больной проглатывает собственную мокроту, туберкулезная палочка регулярно попадает в желудочную среду. Ярко выраженной клинической картины при туберкулёзе желудка не наблюдается. Иногда могут быть аллергические кожные реакции. Точную картину в этом случае даст только гистологический анализ .

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят при:

1) хроническом тиреоидите;

2) узловом зобе;

3) туберкулезном поражении щитовидной железы;

4) сифилитическом поражении щитовидной железы;

5) метастазах рака щитовидной железы дифферецируют от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогрануломатоза.

Значительную сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов (рис. 60), хронического тиреоидита.

Рис. 60. Больной с Базедовой болезнью (тиреотоксический зоб).

Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе.

Для дифференциальной диагностики «скрытого рака щитовидной железы» с опухолевым поражением лимфатических узлов другой природы и кистами шеи основным является ультразвуковое исследование. Выявление скрытой опухоли в щитовидной железе и ее цитологическая верификация позволяет установить правильный диагноз. Цитологическое исследование пунктата из узлов на шее, также у большинства больных дает возможность определить природу выявленных изменений.

Определенные диагностические трудности имеются при обнаружении «скрытого рака щитовидной железы», проявляющегося отдаленными метастазами. Метастазы в легкие дифференцируются с милиарным диссеминированным туберкулезом для которого менее характерны: поражение преимущественно нижних отделов легких, отсутствие общей реакции организма, включая температурную, неэффективности специфического противотуберкулезного лечения. Метастазы в кости от доброкачественных кистозных изменений и первичных опухолей костей дифференцируются по характерной преимущественно остеолитической и множественной картине поражения. Точный диагноз требует морфологической верификации выявленных изменений, которая возможна с помощью трепанбиопсии. При любом поражении легких и костей, подозрительном на отдаленное метастазирование, целесообразно ультразвуковое исследование щитовидной железы с морфологической верификацией, обнаруженных в ней изменений.

Лечение рака щитовидной железы

Хирургические методы

Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия. Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы.

При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесообразность сохранения непораженной части органа у большинства из них. Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44,6%) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 рак на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.

Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156, 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе. Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа.

Все операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) производятся эпифасциально.

Тиреоидэктомия. Показаниями к тиреоидэктомии являются:

1) больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов;

2) поражение опухолью обеих долей железы;

3) экстратиреоидное распространение опухоли;

4) рак щитовидной железы после лучевой терапии;

5) медуллярный рак щитовидной железы;

6) резектабельная анапластическая аденокарцинома;

7) наличие отдаленных метастазов.

Ниже приведены основные этапы тиреоидэктомии (рис. 61).

Рис. 61. Основные этапы тиреоидэктомии.

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после Т-образной стернотомии.

Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту показаны на рисунке 62.

Вариант разреза и объем иссекаемой ткани при ФФИКШ	Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально оттягивают
Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи	Блок удаляемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу
По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции отодвигают кнаружи и обнажают грудино-подъязычную мышцу	Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены, обнажают и освобождают от клетчатки, которую иссекают над сонной артерией
Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, которую вместе с околоушными лимфоузлами оттягивают книзу	Иссекают клетчатку шеи вдоль всего сосудисто-нервного пучка
	Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию, пересекают проток подчелюстной слюнной железы, после чего ее удаляют вместе с клетчаткой. В рамке показано дренирование послеоперационной раны

Рис. 62. Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции
по щитовидному варианту.

(В.И. Чиссов Онкология: учебник с компакт диском. -М., 2007)

Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия

При злокачественных опухолях щитовидной железы лучевая терапия используется в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода можно добиться клинического излечения более чем у 90% больных. Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани. Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течение 3-4 недель.

В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли.

Показаниями к дистанционной лучевой терапии является:

1) низкодифференцированный рак щитовидной железы;

2) инвазия опухолью капсулы щитовидной железы;

3) наличие метастазов в региональных лимоузлах шеи;

4) после нерадикальных операций, в случае отказа больного от расширения объема вмешательства;

5) распространение получила рентгено- и телегамматерапия в дозе 30-40 Гр.

Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с прорастанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение. Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр. В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, медиальной трети надключичных зон и область передневерхнего средостения. Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли. Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием. Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы.

Гормонотерапия

Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. В качестве заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г тиреоидина в сутки). Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза.

Проводят терапию монопрепаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,8-2,2 мкг/кг (150-200 мкг/сутки). Уровень тиреотропного гормона поддерживается в пределах 0,05-0,1 мЕд/л. Для супрессивного лечения тиреоидными гормонами после гемитериоидэктомии доза препарата составляет 50-100 мкг/сутки, после субтотальной резекции - 150-200 мкг/сутки и после тиреоидэктомии - 200-300 мкг/сутки.

Причины развития рака легких

1. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких. Риск развития рака легких у курильщиков зависит от возраста, количества сигарет, выкуриваемых в сутки, длительности курения. После полного отказа от курения риск развития рака легких постепенно снижается, однако никогда не возвращается к исходному уровню. Из-за того, что курение не является единственным фактором риска развития рака легких, развитие данного заболевания у некурящих людей не исключено.

1. Генетическая предрасположенность также играет роль в развитии рака легких. Ученые обнаружили ген, наличие которого значительно повышает риск развития рака легких даже у некурящего человека. Таким образом родственники больных раком легких могут быть подвержены более высокому риску развития данного заболевания.
2. Экологические факторы: сильная запыленность воздуха в промышленных районах, выхлопные газы, радиация, длительное регулярное присутствие среди курящих людей (пассивное курение), профессиональные факторы (длительный контакт с никелем, асбестом, хромом, мышьяком, работа в каменноугольных шахтах и др.) – также в значительной степени повышают риск развития рака легких.
3. Сопутствующие хронические заболевания легких (например, туберкулез или ХОБЛ) повышают риск развития рака легких.

Стадии рака легких

T (tumor) характеризует саму опухоль (ее размеры, расположение, прорастание в соседние органы), N (nodus) - вовлечение в процесс лимфатических узлов, M (metastasis) - отсутствие или наличие метастазов и степень их распространения.

Согласно этой классификации:

Тх - начальная стадия рака, редко выявляется, чаще всего случайно. На этой стадии признаки рака легкого можно обнаружить путем прицельной диагностики - смывов из бронхов или мокроты;

Т0 - признаки опухоли есть (опять же только по диагностическим процедурам), но саму опухоль найти не удается;

Тis (tumor in situ) - неинвазивный рак легкого, ограниченный в размерах;

T1 - опухоль размером до 3 см, без поражения главного бронха, обнаруживается при бронхоскопии, возможно обнаружение при рентгендиагностике;

Т2 - опухоль размером более 3 см, начавшая прорастать в плевру, доходящая до корня легкого, но все легкое не захвачено. Появляются первые признаки в виде одышки, кашля.

ТЗ - опухоль, захватывающая органы средостения. Размер опухоли может быть любым, главный диагностический критерий в этом случае - вовлеченность соседних органов (перикарда, плевры, диафрагмы и других);

Т4 - опухоль любого размера, перешедшая на соседние органы, в том числе сердце, печень, пищевод, позвоночник и другие.

Nx - узлы не поражены или имеющимися средствами диагностики оценить степень их поражения не удается;

N0 - опухоль диагностирована, признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет;

N1 - поражены перибронхиальные или узлы корня легкого;

N2 - поражены лимфатические узлов средостения, начало вовлечения крупных узлов;

N3 - обширное поражение лимфатических узлов, с переходом на узлы второго легкого;

Мх - нет признаков метастазирования или их не удается найти;

М0 - признаков отдаленных метастазов нет;

M1 - отдаленные метастазы.

Таким образом, из формулы, например, T4N2M0 можно установить диагноз и степень распространенности процесса.

Стадии рака легких

Клинико-анатомическая классификация рака легкого.

Центральный рак:

а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой рак;
в) разветвленный.

Периферический рак:

а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) костная;
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы: плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др

Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.

Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли

Различают следующие основные симптомы рака легких:

1. Длительный кашель является наиболее распространенным симптомом рака легких. Кашель при раке легких, как правило, постоянный, сухой (без мокроты), однако может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты или мокроты с алыми прожилками свежей крови (кровохарканье).
2. Одышка (чувство нехватки воздуха при физических нагрузках или в покое) возникает из-за того, что опухоль перекрывает ход воздуха через крупные бронхи и нарушает работу участка легкого.
3. Повышение температуры тела, а также частые пневмонии (воспаление легких) особенно у курильщика также могут быть признаком рака легких.
4. Боли в груди которая усиливается во время глубокого вдоха или кашля
5. Кровотечения из легких развиваются, если опухоль прорастает крупные сосуды легких. Легочные кровотечения являются опасным осложнением рака легких. В случае появления мокроты с большим количеством свежей алой крови следует как можно скорее вызвать скорую.
6. Крупные опухоли легких могут сдавливать соседние органы и крупные сосуды, вызывая следующие симптомы: отек лица и рук, боли в плечах и руках, нарушение глотания, постоянная охриплость голоса или икота.
7. Распространение опухоли на другие органы (метастазы) может проявляться самыми различными симптомами: боли в правом подреберье, желтуха при метастазах в печень; нарушения речи, параличи (отсутствие движений), кома (стойкая потеря сознания) при метастазах в мозг; боли в костях и переломы при метастазах в кости и т.д.
8. Общие симптомы, характерные для рака: слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Центральный рак

Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно ку­рильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание.

При центральном раке наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

• Кашель (с кровавой мокротой либо сухой), который имеет непроходящий характер;
• Частые, не имеющие видимых причин, пневмонии (воспаления лёгких);
• Повышенная температура;
• Боль в грудной клетке (как правило, в области поражения заболеванием), усиливающиеся при глубоком вдохе;
• Отсутствие аппетита и снижение массы тела;
• Нарушения дыхания.

Физикальные симптомы зависят от изменений в легких

· . При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна).

· У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии - пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти - форму часовых стеклышек.

· . При локальной эмфи­земе перкуторно - тимпанит, а при гиповентиляции или ателекта­зе - укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.

· Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить на­личие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.

Периферический рак

Внутридолевой опухолевый узел. В на­чале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявля­ют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во вре­мя диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2-5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, одна­ко тень в легком остается.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо те­ни треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.

Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущест­венно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается по­явлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.

К субплевральным формам относится также рак верхушки лег­кого (опухоль Панкоста) . При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда при­соединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключич­ной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлека­ется симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

Дифференциальная диагностика рака легкого

Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.

1.Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, на­личие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обна­ружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого по­ражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при по­дозрении на доброкачественную центральную опухоль.

2.Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифери­ческой карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифферен­циальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.

3.Доброкачественные опухоли легких - периферические гамартомы - долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистоло­гического или цитологического исследования.

4.Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем.

Осложнения . Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.

ДИАГНОСТИКА

Схема обследования больного.

· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

Обязательные методы исследования:

• Общеклиническое обследование (ОАК,ОАМ,БАК)
• Рентгеновское исследование органов грудной клетки.
• Рентгенография в двух проекциях (боковой и прямой)
• Контрастное рентгеновское исследование пищевода, которое необходимо для оценки состояния бифуркационных лимфоузлов.
• Томография:
• в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи для оценки состояния главных и промежуточного бронхов, трахеи, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов;
• в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
• в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
• прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке.КТ.
• Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
• Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).
• УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
• Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.

После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.

С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:

• Рентгенологические методы исследования.
• Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам)..
• Диагностический пневмоторакс.
• Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
• Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
• Бронхография.
• КТ других органов.
• Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
• Чреспищеводное УЗИ.
• Хирургические методы.
• Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
• Парастернальная медиастинотомия.
• Медиастиноскопия.
• Диагностическая торакотомия.
• Диагностическая видеоторакоскопия.
• Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
• Пункция костного мозга.
• Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).

Прогноз при раке лёгкого , как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.

Лечение рака легких

Лечение рака легких зависит от стадии заболевания, типа рака (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак), а также общего состояния человека. Лечение рака легкого включает три основных метода, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации: хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия.

1.Хирургическое лечение рака легких представляет собой операцию по удалению опухоли, доли легкого или целого легкого, в зависимости от степени распространения рака. Хирургическое лечение, как правило, производится при немелкоклеточном раке, так как мелкоклеточный рак протекает более агрессивно и требует иных методов лечения (радиотерапия, химиотерапия). Операция также не рекомендуется, если опухоль распространилась на другие органы, или затрагивает трахею, или имеются другие серьезные заболевания. Для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые возможно остались после операции, назначают химиотерапию или радиотерапию.

2.Радиотерапия представляет собой облучение опухоли, которое убивает раковые клетки или приостанавливает их рост. Радиотерапия – это метод лечения рака легких, который эффективен при мелкоклеточном и немелкоклеточном типах рака. Радиотерапию назначают в случае, если опухоль распространилась на лимфатические узлы, а также, если имеются противопоказания к операции (тяжелые заболевания других органов). Нередко радиотерапия сочетается с химиотерапией для достижения большей эффективности лечения.

3.Химиотерапия - это метод лечения рака легких, который заключается в приеме специальных лекарств, убивающих раковые клетки или приостанавливающих их рост и размножение. К таким лекарствам относят Бевацизумаб (Авастин), Доцетаксел (Таксотере), Доксорубицин и др. Химиотерапия подходит для лечения мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легких.

Ситуационные задачи.

1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.

3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и 2 рёбер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия

Похожая информация.

Для своевременной легких необходимо использовать комплекс мероприятий при исследовании больного, который должен включать следующие клинико-диагностические методы.

• Детальное клиническое обследование (анамнез, данные осмотра, перкуссии, аускультации).
• Лабораторные исследования ( , исследо­вание мокроты на наличие туберкулезных палочек, крови, эла­стических волокон, клеточного субстрата, а также определение высоты полярографической кривой сыворотки крови).
• Цитологическое исследование мокроты с целью выявле­ния элементов новообразования, которое необходимо проводить многократно, независимо от проведения других исследований.
• Комплексное рентгенологическое исследование - много­осевая рентгеноскопия, рентгенография, проводимая при опре­деленных условиях, послойное рентгеноисследование (томография, томофлюорография, ангиопульмонография).
• Бронхоскопия.
• Бронхоаспирационная биопсия с последующим цитоло­гическим исследованием секрета слизистой оболочки бронхов и опухоли.
• Бронхография.
• Пневмомедиастинография.

Порядок исследования зависит от показаний и необходимости первоочередного использования того или иного метода диагности­ки опухоли легкого. Однако при всех обстоятельствах анамнестические данные стоят на первом месте, определяя порядок дальнейшего обследо­вания больного. Анамнез должен быть собран самым тщательным образом. При этом больной должен вначале сам поведать о своих жалобах, и лишь после этого врач должен уточнить и де­тализировать эти жалобы. Так, если больной жалуется на кашель, то необходимо выяснить длительность существования кашля, изменение его характера за весь период от появления до обраще­ния больного к врачу. Обязательно необходимо исключить нали­чие туберкулеза, учесть профессию больного, вредные привычки и особенно курение, уточнив длительность и количество выкури­ваемых папирос или сигарет в сутки. Особенно следует обратить внимание на перенесенные больным в прошлом легочные заболе­вания. Указания больного на наличие мокроты должно вызвать у врача вопрос о характере, количестве и запахе последней. Дру­гими словами, анамнез должен быть целенаправленным, а каждая выясненная деталь проанализирована с дифференциально-диагно­стической точки зрения.

После тщательно собранного анамнеза в процессе диагностики опухоли легкого следует наружный осмотр, который лишь в самых начальных стадиях может не да­вать указаний на наличие заболевания. В более поздних стадиях можно часто наблюдать бледность покровов и сероватый оттенок кожи. При осмотре грудной клетки не должно ускользнуть неко­торое ограничение дыхательных движений на одной из поражен­ных сторон, западание или выбухание межреберных промежут­ков, последнее сразу же должно наводить на мысль о наличии экссудата в плевральной полости. При более запущенных формах указанные признаки еще более выражены и сочетаются с исто­щением, одышкой, кашлем и симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Следует подчеркнуть значение для диагностики опухоли легкого физикальных данных, перкус­сии и аускультации. Данные перкуссии могут быть положитель­ными лишь в случаях, когда опухоль достигла значительных раз­меров или вызвала осложнение в виде ателектаза или плевраль­ного выпота. Перкуссия должна быть сравнительной, громкой и тихой. Проводить ее необходимо в области передней, боковых и задней поверхностей грудной клетки. В этих условиях исследо­вания удается установить разную степень притупления или ту­пости на ограниченном участке грудной клетки.

На тех же сравнительных началах проводится и аускульта­ция, которая при опухоли легкого чаще всего характеризующаяся ослаблением дыхания вплоть до его отсутствия на больной стороне. При этом на фоне ослаблен­ного дыхания могут прослушиваться крупно- или мелкопузырча­тые хрипы и даже крепитация. Причем, они могут быть непостоян­ными в различные промежутки времени то исчезая, то вновь по­являясь. Этот аускультативный феномен при раке легких чаще вызван ателектазом или обширными воспалительными явлениями. Более патогномоничными для рака легких являются сухие сви­стящие хрипы, которые имеют место при неполной закупорке опухолью крупного бронха.

Значительным подспорьем в диагностике опухоли легких являются лабораторные методы исследования, включающие, прежде всего, исследования крови. Следует подчеркнуть, что в ранних стадиях бронхо-легочного рака картина крови почти не изменена. И лишь в более поздних стадиях, когда рак осложняется воспалительным процессом, ателектазом или обширным распадом, наблюдается значительное повышение РОЭ до 50-60 мм и более в 1 час.

Такое повышение РОЭ отнюдь не характерно именно для рака. Подобная картина может наблюдаться при абсцессах, бронхоэкта­зиях или других хронических воспалительных заболеваниях с той лишь разницей, что лечебные противовоспалительные меры могут резко понижать показатели РОЭ или даже возвращать к норме, чего никогда не наблюдается при раке.

Дифференциальная диагностика опухоли легкого

Наиболее важным дифференциально-диагностическим призна­ком между воспалительным процессом и опухолью легких является патологическая зернистость в протоплазме нейтрофилов, которая отсутствует при раке и всегда сопутствует воспалительным забо­леваниям легких. Следует лишь подчеркнуть, что патологическая зернистость при раке имеет место при нарастании воспалитель­ных изменений, то есть в той фазе ракового процесса, когда не­обходимо дифференцировать последний с воспалительными забо­леваниями.

Для злокачественных опухолей лег­ких характерным является изменение тромбоцитарной формулы и увеличение количества зрелых форм тромбоцитов. Хотя эти данные не решают проблемы диагностики рака, однако их можно использовать в комплексе с другими исследованиями.

Более достоверные сведения дает исследование мокроты на наличие туберкулезной палочки и других компонентов, характе­ризующих туберкулез. Однако обнаружение туберкулезной палочки в мокроте еще не всегда может отрицать рак, так как последний иногда сочетается с туберкулезом.

Большое значение в настоящее время приобретает цитологи­ческое исследование мокроты и бронхиального секрета, получае­мого при бронхоскопии, на наличие в них атипических раковых клеток.

Исследование мокроты должно производиться многократно - до 5 раз и более, что повышает диагностическую ценность этого метода. Метод бронхоаспирационной биопсии увеличивает процент пра­вильной диагностики до 95%. Метод заключается в отсасывании шприцем через введенную в бронх резиновую трубку содержи­мого трахеи и бронхов и исследовании под микроскопом натив­ного и окрашенного мазков. Данный метод особенно важен в тех случаях, когда нет выделения мокроты или когда раку сопутствует воспаление или склероз легкого.

Рентгенологическое исследование

Несмотря на большую ценность перечисленных методов приемом диагностики опухоли легкого следует считать рентгенологиче­ское исследование. Однако диагностировать иногда бывает крайне затруднительно и для . Трудности могут быть преодолимы при правильном использовании различ­ных методов рентгенологического обследования.

При подозрении на наличие злокачественной опухоли легкого рентгенолог, кроме многоосевой рентгеноскопии с использованием функциональных проб, обязательно производит рентгенограммы в двух проекциях. Для выяснения состояния крупных бронхов исследуется трахеобронхиальное дерево с помощью томографии или бронхографии. Для уточнения характера изменений корня легкого, легочной ткани и средостения применяется томофлюорографическое исследование. В ряде случаев для установления топографии новообразования используется поперечная томография, а для исследования средостения - пневмомедиастинография. Для изучения легочной вентиляции применяют снимки по способу Соколова. Легочный рисунок исследуют с помощью ангиографии или увеличенных рентгеновских снимков.

Центрально расположенная опухоль легкого в ранних стадиях разви­тия может не определяться при рентгенологическом исследовании и обусловливает только косвенные признаки нарушения бронхи­альной проходимости - гиповентиляцию, эмфизему или маятнико­образное перемещение органов средостения при пробе Вальсальвы.

В ряде случаев отмечается некоторое уплотнение и расширение корня легкого. Томографическое исследование трахеобронхиаль­ного дерева дает возможность в этих случаях установить наличие сужения или деформацию того или иного бронха. При дальнейшем росте опухолевый узел хорошо дифферен­цируется на обычных рентгенограммах в области корня легкого, форма опухоли при этом обычно бывает округлой или неправильно округлой, а контуры неровные, «лучистые». В этот пе­риод развития бронхогенного рака наступают различные ослож­нения - экссудативные плевриты, ателектазы, пневмонии.

Все эти патологические процессы «маскируют» в ряде случаев раковые опухоли и обычное рентгенологическое исследование не всегда дает возможность установить этиологию имеющихся изменений и провести диагностику опухоли легкого. Применение послойного исследования обычно всегда по­могает сделать правильное заключение. Особенно полезной явля­ется томография трахеобронхиального дерева при неполных ате­лектазах, рентгенологически сходных с воспалительными процес­сами, и при экссудативных плевритах неясного происхождения, когда интенсивная тень выпота закрывает пол­ностью все легкое.

Дифференциальная диагностика центрального рака легкого

Дифференцировать центральную форму рака легкого надо со всеми заболеваниями, наблюдающимися в легких, но главным образом, с банальными пневмониями, грибковыми заболеваниями, ограниченными пневмосклерозами, туберкулезом, сифилисом, ане­вризмами крупных сосудов, кистами, расположенными вблизи корня или в области средостения.

Рак сегментарного бронха обычно характеризуется гиповенти­ляцией или сегментарным ателектазом. В ранних фазах заболева­ния нередко наблюдается очаговая эмфизема. С увеличением раз­мера опухоли на ателектазированной ткани легкого появляется тень ракового узла.

В рентгеновском изображении ателектаз сегмента легкого пред­ставлен в виде затемнения средней интенсивности треугольной или неправильной формы с довольно четкими, иногда вогнутыми кон­турами. Диагноз данной формы бронхогенного рака устанавли­вается после тщательного клинико-рентгенологического обследо­вания с применением томографии, облегчающей обнаружение опухолевого узла среди спавшейся ткани легкого. В неясных слу­чаях применяется направленная бронхография.

Дифференцировать сегментарный ателектаз следует с воспа­лительным процессом, инфарктом легкого, туберкулезным ин­фильтратом и междолевым осумкованным плевритом.

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого

Периферический рак легкого располагается вдали от корня легкого, имеет обычно круглую форму, большую или среднюю интенсивность и неровные, несколько бугристые контуры. Иногда наблюдаются периферически расположенные опухо­ли небольшого размера (1-2 см), которые трактуются в ряде случаев как доброкачественные новообразования или туберкулезные круглые инфильтраты. Однако наличие широких теней, отходя­щих от патологического образования по направлению к корню легкого, указывает на злокачественный характер процесса. Эта тяжистость или так называемая «дорожка» не имеет ничего »сходного с «дорожкой», образованной стенками уплотненного бронха при туберкулезе.

Периферические раки часто распадаются. Полости распада имеют неправильную форму, неровные границы и могут содержать жидкость с горизонтальным уровнем.

Дифференцировать периферический рак следует со всеми круг­лыми образованиями, которые могут возникать в легких, а именно: с саркомой, туберкуломой, фибромой, хондромой, невриномой, гуммой, одиночным метастазом, эозинофильным инфильтратом, аневризмой, кистой, узлом на почве силикоза, . Распадающиеся периферические карциномы дифференцируют с абсцессом и нагноившейся кистой.

При медиастинальном раке опухоль располагается в средосте­нии и вначале не всегда определяется при обычном рентгенологи­ческом исследовании. Обнаружить удается только увеличенные лимфатические узлы средостения, которые выступают в легочные поля вначале асимметрично и обусловливают иногда смещение или сужение пищевода и трахеи. При послойных исследованиях часто удается обнаружить узел первичной опухоли и поражение главного бронха.

Дифференцировать медиастинальную форму рака следует с лимфосаркомой и фибросаркомой, лимфогранулематозом и другими опу­холями средостения.

Псевдопневмоническая форма рака наблюдается крайне редко и рентгенологически может проявляться в виде участков сливной, очаговой или интерстициальной пневмонии.

Дифференцировать эти формы рака легкого следует с неспеци­фической пневмонией, грибковыми заболеваниями, силикозом, вторичным карциноматозом и застойными явлениями в легких. Опухоль Пенкоста располагается обычно в области верхушки и характеризуется триадой Пенкоста:

1) затемнение верхушки легкого с наличием краевого дефекта в соседнем ребре;

2) в плечевом суставе;

3) односторонний симптом Горнера.

Дифференциальный диагноз проводится с циррозом верхушки легкого, плевральными наслоениями и опухолью ребра.

В последнее время в нашей стране применяются методы азигографии и рентгеновазографии при раке легкого не столько с диагностической целью, сколько с целью определения операбельности процесса.

Если все методы диагностики опухоли легких исчерпаны, а рак легкого исклю­чить или подтвердить не удалось, тогда необходимо прибегнуть к диагностической торакотомии. В настоящее время при современ­ном уровне развития торакальной хирургии этот метод диагностики опухолей легких принят почти всеми и не представляет большой опасности для больного. Он может быть применен с целью уточнения диагноза и для уточнения возможности проведе­ния радикальной при уже установленном диагнозе.