Нарушение психической деятельности при инфекционных заболеваниях. Психические нарушения при инфекционных заболеваниях. Список использованной литературы

Причиной возникновения психических расстройств могут быть такие заболевания, как грипп, пневмония, тифы, дизентерия, туляремия, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, малярия, ревматизм, сифилис, менингиты и энцефалиты разной этиологии. Эти расстройства можно подразделить на три основные группы: непсихотические, психотические и дефектно-органические. Возникновение их зависит от сочетания ряда факторов: пола, возраста, преморбидного состояния организма (в первую очередь, головного мозга), вирулентности и нейротропности возбудителя, характера поражения мозговых структур, остроты и длительности течения болезни, личностной реакции, дополнительных вредностей.
Патофизиологической и иатоморфологической основой инфекционных психических расстройств являются функциональные и органические поражения гематоэнцефалического барьера,(в первую очередь, церебральной сосудистой сети, особенно микроциркуляторного русла), глнального и нейронного аппаратов, а также нарушение взаимодействия этих функциональных систем. Л. И. Смирнов (1941) отмечал, что при инфекционных поражениях мозга наблюдаются полиморфизм морфологических изменений, различные сочетания воспалительных, дегенеративных и дисциркуляционно-дегенеративных компонентов, зависящих от остроты и тяжести течения инфекционного заболевания. Морфологической основой психических расстройств, возникающих на почве общих инфекций и интоксикаций, Л. И. Смирнов считал следующие основные гистопатологические синдромы:
1) дисциркуляционный;
2) острый дисциркуляционно-дегенеративньш;
3) воспалительный в форме серозного менингоэнцефалита с превалированием альтерации и серозной экссудации;
4) воспалительный, протекающий по типу острого и хронического геморрагического или гнойного энцефалита;
5) воспалительный, развивающийся по типу продуктивного эндартериита.
Для определения характера и интенсивности морфологических изменений мозга большое значение имеют изменения рефлекторных реакций сосудов на раздражение рецепторов патогенными возбудителями, их токсинами и продуктами нарушенного обмена веществ. М. С. Маргулис (1935) показал, что причиной инфекционных психических расстройств является диффузная интоксикация или диффузное поражение коры большого мозга воспалительным процессом.
К. А. Вангенгейм (1962) и другие авторы, изучавшие патоморфологические изменения в головном мозге при инфекционных психозах, установили наличие в нем диффузных и очаговых пролиферативных, экссудативных и дистрофических компонентов, зависимость степени их выраженности от реактивности организма и особенностей инфекции. Отмечено, что в возникновении инфекционных психозов существенную роль играют сочетания хронического и острого поражения сосудов мозга, в том числе капиллярной сети, а также глиального аппарата и нейронов коры большого мозга, других отделов головного мозга (Н. Е. Бачериков, 1956; К. А. Вангенгейм, 1962).
Инфекции по тину течения подразделяют на острые и хронические, однако следует учитывать, что острые инфекции могут переходить в хронические, а хронические протекать с обострениями. При острых инфекциях и обострениях хронических инфекционных заболеваний психопатологическая симптоматика имеет ряд сходных признаков. Так, она более выражена, чаще наблюдаются синдромы нарушенного сознания.
В зависимости от характера поражения мозга выделяют:
1) симптоматические психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушения мозгового кровообращения, гипертермии;
2) менингоэнцефалитические и энцефалитические расстройства, появляющиеся вследствие воспалительного инфекционного поражения мозговых оболочек, кровеносных сосудов и паренхимы мозга;
3) энцефалопатические психические расстройства, развивающиеся из-за постинфекционных дегенеративных и дистрофических изменений. Такое подразделение имеет значение для выбора терапевтической тактики и для прогноза заболевания.
Выделение симптоматических (А. С. Тиганов, 1983) и органических (Э. Я. Штернберг, 1983) инфекционных психозов не означает, что имеется противопоставление функционального органическому.
Фактически любая, не только нейровирусная, инфекция может привести к симптоматическим и органическим психическим нарушениям непсихотического и психотического типов. В то же время отдельные инфекционные заболевания, например вирусные энцефалиты, сифилис мозга и прогрессивный паралич, чаще сопровождаются органическим поражением головного мозга. Психические расстройства инфекционного генеза не всегда ограничиваются «экзогенной» симптоматикой: астеническим синдромом, синдромами помрачения сознания, мнестическими расстройствами, снижением уровня интеллектуальных процессов, истинными зрительными галлюцинациями. В структуре инфекционных психозов, особенно затяжных, иногда обнаруживают явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации и сложные бредовые переживания, обычно наблюдаемые при шизофрении (А. С. Чистович, 1954; П. Ф. Малкин, 1956, 1959; К. А. Вангенгейм, 1962; Ф. И. Иванов и соавт., 1974; Н. Е. Бачериков, 1980). Классификация психических нарушений, возникающих при острых и хронических инфекциях
1. Синдромы угнетения (непсихотического изменения) сознания; обнубиляция, оглушенность, сопор.
2. Непсихотические психические расстройства, преимущественно функционального типа (шифры 300.93 и 301.93 по МКБ 9-го пересмотpa): синдромы - астенический, астеноабулический, астенодепрессивный, астеноипохондрический, нсврозоподобные, астенодеперсонализационный, дистимичеекий; психопатоподобные состояния.
3. Острые преходящие психотические состояния (293.01, и 293.02 и 293.03): синдромы - «астенической спутанности», делириозный, аментивный, онейроидный; сумеречное состояние сознания.
4. Подострые преходящие психотические (293.11, 293.12, 293.13) и другие преходящие психотические (293.81-83) состояния: синдромы - галлюципаторно-параноидный, параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, тревожно-депрессивный и др., неуточненное преходящее психотическое состояние (293.91-93).
5. Затяжные и хронические психотические состояния (294.81-82, 294. 91-92, 294.01): синдромы - галлюцинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, психического автоматизма, галлюциноза, депрессивно-параноидный, мегаломанического бреда, паранойяльный, парафренный, корсаковский, эпилептиформный и др.
6. Дефектно-органические состояния (310.81-82, 310.91-92, 294.11-12): синдромы - психоорганический (эйфорический, эксплозивный и апатический варианты), эпилептиформный (судорожный), деменции, псевдопаралитический, корсаковский.

Общая и клиническая характеристика

Психические нарушения возникают практически при всех острых и хронических инфекциях , однако их клиническая картина зависит от мно­гих факторов, в том числе от характеристики инфекционного агента (ви­рулентности и нейротропности возбудителя), характера поражения струк­тур головного мозга, остроты патологического процесса, локализации бо­лезненного процесса, преморбидных свойств личности больного, его возраста, пола и т. п.

Распространенность и нфекционных психозов за последние десятиле­тия имеет заметную тенденцию к снижению, в то время как непсихотичес­кие формы психических расстройств инфекционного генеза встречаются более часто. Психотические расстройства чаще всего возникают при таких инфекционных заболеваниях, как сыпной тиф и бешенство, а при таких заболеваниях, как дифтерия и столбняк, они встречаются значительно реже. Вероятность развития психозов при инфекционных заболеваниях опреде­ляется комплексом факторов, прежде всего индивидуальной стойкостью больного к воздействию неблагоприятных экзогенных влияний и особен­ностями основного инфекционного заболевания, а клиническая картина психических расстройств является отображением степени прогредиентнос-ти поражения головного мозга.

С достаточной степенью условности выделяют острые (транзиторные) и хронические (протрагированные) инфекционные заболевания, которые также отражаются на клинической картине психических расстройств ин­фекционного генеза. При острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний психопатологические симптомы более выражены, часто со­провождаются расстройствами сознания в виде делириозного, аментивно-го, онейроидного синдромов, оглушения, сумеречного расстройства созна­ния (эпилептиформного нарушения). В то же время хронические психозы чаще всего характеризуются эндоформными проявлениями (галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, конфабу-лез). В ряде случаев формируются органические, необратимые состояния в виде психоорганического, корсаковского синдрома и деменции.

В зависимости от характера поражения головного мозга выделяют:

симптоматичные психические расстройства, возникающие в результате ин­токсикации, нарушение церебральной гемодинамики, гипертермии;

менингоэнцефалитические и энцефалитические психические расстройс­тва, причиной которых являются воспалительные процессы в оболочках, сосудах и веществе головного мозга;

энцефалопатические расстройства, возникающие в результате постинфек­ционных дегенеративных и дистрофических изменений в структурах головного мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Синдромы нарушения сознания (непсихотические изменения): обнубиляция, оглушение, сопор, кома.

Функциональные непсихотические синдромы: астенический, астеноневро-тический, астеноабулический, апатико-абулический, психопатоподобный.

Психотические синдромы: астеническая спутанность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречное состояние сознания, кататонический, парано­идный и галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторный.

Психоорганические синдромы: простой психоорганический, корсаковский амнестический, эпилептиформный, деменция.

Клинические проявления психических расстройств зависят от стадии и тя­жести инфекционного заболевания. Так, в начальный (инициальный) период на­иболее часто возникают такие синдромы: астенический, астеноневротический (неврозоподобный), отдельные признаки делириозного синдрома. Манифестный период инфекционного заболевания характеризуется наличием астенического и астеноневротического синдромов, возможны эпизоды угнетения или помрачения сознания, синдрома галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного, параноидно­го, депрессивно- и маниакально-параноидного синдромов.

В период реконвалесценции встречаются астенический, астеноневротический, психопатоподобный, психоорганический синдромы, деменция, эпилепти­формный, корсаковский амнестический синдром, резидуальный бред, другие психотические синдромы (параноидный, галлюцинаторно-параноидный).

В случае легкого течения инфекционного заболевания психические рас­стройства ограничиваются непсихотическими проявлениями, в то время как при тяжелых острых инфекциях и обострениях хронических инфекций астенические состояния сопровождаются синдромами угнетения и помрачения сознания.

В последнее время в связи с патоморфозом психической патологии наиболее частыми проявлениями психических расстройств при инфекционных заболева­ниях являются нарушения непсихотического уровня, представленные преиму­щественно астеническим синдромом, который сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, сенестопатическими, ипохондрическими, навязчи­выми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Эмоциональные расстройс­тва чаще всего характеризуются депрессивными проявлениями, нередко с дисфо-рическим оттенком - тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные нарушения, изменяется характер, появляются повышенная возбудимость или чувство неуверенности в себе, тревожности, обеспокоенности. Эта симптоматика может быть довольно стойкой.

Наиболее распространенным психотическим синдромом при инфекционных заболеваниях, особенно в молодом возрасте, является делириозный синдром . Ин­фекционный делирий характеризуется дезориентацией в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного, у него возникают яркие зрительные иллюзии и галлюцинации, страхи, идеи преследования. Ука­занные симптомы к вечеру усиливаются. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушений. Им кажется, что они путешествуют, попадая в страшные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми пережи­ваниями. Больной может отмечать болевые ощущения в разных органах, ему ка­жется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. п. Может возникнуть симптом двойника: больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Нередко развивается профессиональный делирий, во время которого больной выполняет действия, характерные для его профессии, обычной трудовой деятельности.

Другим видом психических расстройств, довольно часто встречающихся при инфекционных заболеваниях, является аментивный синдром , который обычно развивается у больных с тяжелым соматическим состоянием. Аменция характери­зуется глубоким помрачением сознания, нарушением ориентирования в окружаю­щем и собственно личности. Возможны резкое психомоторное возбуждение, гал­люцинаторные переживания. Мышление инкогерентное, больные растеряны. Воз­буждение однообразное, в пределах постели, больной в беспорядке мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, может пытаться куда-то бежать, ощущает страх. Такие больные нуждаются в строгом наблюдении и уходе.

Онейроидный синдром при инфекционных заболеваниях характеризуется на­личием ступора или психомоторного возбуждения; больные ощущают изменение окружающего мира, тревогу, страх. Их переживания носят драматический, фан­тастический характер. Аффективное состояние крайне неустойчивое. Больные могут быть активными участниками увиденных ими событий.

Амнестические расстройства при транзиторных психозах возникают редко. Они представлены кратковременной ретроградной или антероградной амнезией. По мере уменьшения инфекционного психоза у больных развивается астения с эмоциональной гиперестезией, раздражительностью, плаксивостью, резкой слабо­стью, непереносимостью громких звуков, света и других внешних раздражителей.

Затяжные (протрагированные) психозы могут возникать при затяжном или хроническом течении инфекции. В этих случаях психические расстройства часто протекают без помрачения сознания. Отмечается депрессивно-параноидный или маниакальный синдром с повышенным настроением, богатой речевой продукци­ей. В дальнейшем могут возникать идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. В исходных состояниях возникает продолжи­тельная астения, а при неблагоприятном течении может формироваться корса-ковский или психоорганический синдром.

Психические нарушения при сифилитической инфекции Сифилитическое поражение головного мозга подразделяют на: 1) ранний нейросифилис (собственно сифилис мозга), морфологическим субстратом которого яв­ляется первичное поражение мезодермальных тканей (сосудов, оболочек); 2) позд­ний нейросифилис (прогрессивный паралич и туберкулез спинного мозга), при котором определяется сочетание мезенхимальных проявлений и значительных атрофических изменений паренхимы мозга.

Психические расстройства при нейросифилисе могут встречаться на разных стадиях заболевания, чаще всего в третичном или вторичном периоде течения заболевания, через 5-7 лет после заражения. Этиологическим фактором заболе­вания является бледная трепонема. Инкубационный период прогрессивного па­ралича длится значительно дольше (8-12 лет и более). Нейросифилис характери­зуется прогредиентным течением.

Выделяют следующие формы сифилиса головного мозга: сифилитическая псевдоневрастения; галлюцинаторно-параноидная форма; сифилитический псев­допаралич; эпилептиформная форма; апоплектиформный сифилис; псевдотумо-розный сифилис; сифилитический менингит; врожденный сифилис.

Сифилитическая псевдоневрастения обусловлена как реакцией на сам факт заболевания сифилисом, так и общей интоксикацией организма и головного моз­га. Заболевание характеризуется развитием неврозоподобной симптоматики в виде головной боли, повышенной раздражительности, нарушения сна, утомляе­мости, ухудшения настроения, тревожности, угнетенности.

Галлюцинаторно-параноидная форма характеризуется возникновением рас­стройств восприятия и бредовых идей. Галлюцинации чаще всего бывают слухо­выми, но возможны зрительные, тактильные, висцеральные и т. п. Больные слы­шат оклики, иногда музыку, но чаще всего - неприятные разговоры, угрозы, обвинения и циничные высказывания в свой адрес. Зрительные галлюцинации, как правило, также носят неприятный и даже устрашающий характер: больной видит ужасные морды, мохнатые руки, тянущиеся к его горлу, бегающих крыс. У больного нередко сохраняется критическое отношение к галлюцинациям, осо­бенно при их ослаблении.

Бредовые идеи чаще всего простые, они лишены символичности, представле­ны в виде бреда преследования, реже ипохондрии, величия, самообвинения; их фабула нередко связана с галлюцинациями.

В неврологическом статусе больных отмечаются нерезко выраженные диффуз­ные изменения. Характерны анизокория и вялая реакция зрачков на свет. Встре­чаются асимметрия лица, небольшой птоз, отклонение языка в сторону и т. п.

При развитии сифилитического псевдопаралича больные характеризуются доб­рожелательностью, эйфорией на фоне нарушения памяти, слабоумия. Могут от­мечаться бредовые идеи величия фантастического содержания.

Эпилептиформная форма сифилиса мозга характеризуется развитием судо­рожных пароксизмов, периодов измененного сознания и настроения, снижением памяти. Неврологическая симптоматика при данной форме определяется характером поражения головного мозга: менингиты, менингоэнцефалиты, эндартериит мелких сосудов, образование гумм.

Апоплектиформная форма сифилиса мозга встречается наиболее часто. В ее основе лежит специфическое поражение сосудов мозга. Клиническими проявлени­ями являются частые инсульты с последующими очаговыми поражениями, кото­рые в процессе развития заболевания становятся все более множественными и постоянными. Значительные неврологические расстройства зависят от локализа­ции поражения и представлены параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобульбарными явлениями и т. п. Поч­ти постоянным признаком является ослабление реакции зрачка на свет. У больных часто отмечаются головная боль, помрачение сознания, снижение памяти, раз­дражительность, придирчивость, слабодушие, угнетенность. Отмечаются эпизоды помрачения сознания, преимущественно по типу сумеречного. По мере нарастания тяжести неврологической симптоматики происходит развитие лакунарного слабо­умия с корсаковским синдромом. Возможен летальный исход во время инсульта.

Гуммозная (псевдотуморозная) форма нейросифилиса встречается реже дру­гих. Клиническая картина характеризуется преимущественно очаговыми симпто­мами и обусловлена локализацией и размером гумм. Могут отмечаться симпто­мы, характерные для опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рво­та, резкая головная боль, адинамия, реже - помрачение сознания, судорожные состояния. При офтальмологическом обследовании определяются застойные со­ски зрительных нервов.

Сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном пери­оде сифилиса и характеризуется развитием общемозговых симптомов в виде го­ловной боли, помрачения сознания, рвоты, повышения температуры тела, появ­ления типичных менингеальных симптомов (Кернига, ригидности мышц затыл­ка), поражения черепных нервов. Нередко возникают эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности со­знания или делирия.

Чаще всего воспалительный процесс в оболочках мозга протекает хроничес­ки, поражая и вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менин-гоэнцефалит). У больных отмечаются головная боль, раздражительность, аффек­тивные реакции, нередко подавленное настроение, выраженная патология череп­ных нервов (птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лицевого и тройничного нервов и т. п.). Также возможно появление аграфии, апраксии, геми- и моноплегии. Характерны зрачковые симптомы в виде анизоко-рии, деформации зрачков, вялой реакции на свет и аккомодации; в то же время симптом Аргайла-Робертсона проявляется не всегда.

Врожденный сифилис характеризуется развитием менингита, менингоэнцефалита, сосудистых поражений головного мозга. Также возможно развитие гидроце­фалии. Характерными клиническими проявлениями заболевания являются па-роксизмальные состояния (апоплектиформные и особенно эпилептиформные приступы), развитие олигофрении, психопатоподобных состояний. Для врожден­ного сифилиса характерно наличие триады Гетчинсона (искривление конечнос­тей, неровные края зубов, седловидный нос).

Патологоанатомическим субстратом нейросифилиса являются менингиты и менингоэнцефалиты, эндартерииты, гуммозные узлы. При лептоменингитах вос­палительный процесс чаще всего локализован в основании мозга, характеризуется инфильтрацией ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Течение эндартериитов может осложниться развитием геморрагического или ише-мического инсультов. Клиническая картина при формировании гуммозных узлов зависит от их размера и локализации, чаще всего напоминая клинику опухоли мозга. В развитии нейросифилиса важную роль также играют интоксикация, из­мененная реактивность организма, метаболические расстройства.

Диагностику сифилиса мозга проводят на основании комплексного психи­ческого, соматоневрологического и серологического обследований больного. При оценке неврологического статуса учитывают наличие симптома Аргайла-Робертсона, анизокории, деформации зрачков. При лабораторных исследованиях кро­ви и ликвора оценивают реакции Вассерманна, Ланге.

В отличие от прогрессивного паралича, сифилис мозга характеризуется более ранним началом (на фоне первичного, вторичного или третичного сифилиса), отличается полиморфизмом клинической картины, деменция встречается реже и носит лакунарный характер. Реакция Ланге при сифилисе мозга имеет характер­ный "зубец". Течение и прогноз заболевания более благоприятны.

Лечение сифилиса мозга проводится с помощью антибиотиков, препаратов висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий), витаминотерапии. Психотропные препараты назначают с учетом основного пси­хопатологического синдрома.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза сифилиса мозга основыва­ется на базе клинической картины. Больной может быть признан невменяемым при совершении преступления под влиянием бредовых идей или при выражен­ном слабоумии.

Прогрессивный паралич - заболевание, которые характеризуется развитием органического тотального прогрессивного слабоумия с грубым нарушением ин­теллекта, эмоций, памяти, внимания, критической оценки поведения. Морфоло­гической основой прогрессивного паралича являются дегенерация и атрофия нервной ткани, воспалительные изменения в оболочках и сосудах головного моз­га, пролиферативная реакция нейроглии.

Этиологическим фактором прогрессивного паралича является бледная трепонема. Заболевание развивается лишь у 5-10 % людей, болеющих сифилисом, что обусловлено изменениями реактивности организма, а также наличием и качест­вом проведенного лечения ранних стадий сифилиса. В данное время заболевание встречается редко. Инкубационный период составляет 10-15 лет. Чаще болеют мужчины в возрасте 35-45 лет.

Выделяют три стадии прогрессивного паралича : 1) начальную (псевдоневрас­теническую); 2) расцвета болезни и 3) терминальную (стадия маразма).

Псевдоневрастеническая стадия прогрессивного паралича характеризуется развитием неврозоподобной симптоматики в виде многочисленных жалоб сома­тического характера. У больных нарастают общая слабость, разбитость, утомляе­мость, раздражительность, появляется головная боль, нарушается сон, снижается трудоспособность. Отмечаются жалобы на стреляющие боли корешкового типа в области поясницы, задней поверхности бедер, тыльной поверхности предплечий, в пальцах рук и ног. К указанным симптомам присоединяются расстройства по­ведения с потерей этических привычек и самоконтроля. Больные допускают не­уместные и вульгарные шутки, ведут себя развязно, грубо, становятся неопрятны­ми, нетактичными, циничными. К работе относятся халатно, безответственно. Больные не чувствуют эмоциональных переживаний и беспокойства в связи со снижением трудоспособности, становятся беззаботными.

В период развития болезни нарастают расстройство памяти и слабость сужде­ний, еще в большей мере снижается самокритичность состояния. Развивается тотальное слабоумие. Наблюдается грубая сексуальная распущенность, полностью теряется чувство стыда. Больные могут совершать бессмысленные, необдуманные поступки, занимать и тратить деньги, покупая ненужные вещи. Характерны ла­бильность эмоций, легко возникающие кратковременные вспышки раздражения зплоть до выраженного гнева. Также возможно развитие бредовых идей, особенно бреда величия, богатства, которые отличаются нелепостью и грандиозными раз­мерами, реже - идей преследования, ипохондрического бреда. Изредка встре­чаются галлюцинации, преимущественно слуховые. Психические расстройства II стадии определяют клиническую форму прогрессивного паралича.

Терминальная стадия заболевания чаще всего развивается в течение 1,5-2 лет от проявления первых симптомов прогрессивного паралича. Она характеризу­ется глубоким слабоумием, полным психическим и физическим маразмом. На-юдается не только распад интеллекта, но и потеря элементарных навыков опрят­ности, самообслуживания. Нарушаются трофические процессы, наблюдаются зыпадение волос, ломкость ногтей, трофические язвы. Причинами смерти боль­ных служат кровоизлияние в мозг, дистрофические изменения внутренних орга­не, пневмония.

Клинические формы прогрессивного паралича:

Экспансивная (классическая, маниакальная) форма характеризуется разви­тием на фоне тотального прогрессивного слабоумия выраженной эйфории, неле­пых идей величия, грубого обнажения инстинктов, двигательного возбуждения. Возможны кратковременные вспышки гнева.

Дементная форма в данное время является наиболее частой (до 70 % всех случаев). Она характеризуется развитием тотального слабоумия, эмоциональной тупости, снижением активности. Больные малоподвижны, много едят, вследствие чего полнеют. Лицо становится пастозным, амимическим.

Депрессивная форма характеризуется развитием депрессивно-ипохондри­ческого состояния: больные вялые, подавленные, у них нередко наблюдаются бредовые идеи самообвинения. Идеи ипохондрического содержания также не имеют смысла и могут доходить до бреда Котара.

Галлюцинаторно-параноидная форма прогрессивного паралича характери­зуется наличием бредовых идей преследования в сочетании с галлюцинациями.

Атипичные формы прогрессивного паралича включают:

1. Ювенильную форму (детский и юношеский прогрессивный паралич). За­болевание развивается в результате внутриутробного заражения сифилисом и манифестирует в возрасте от 6-7 до 12-15 лет. Наиболее характерны острое нача­ло, эпилептиформные приступы, быстрое нарастание общего слабоумия с тяже­лыми нарушениями речи вплоть до полной ее утраты. Больные становятся апатичными и бездейственными, очень быстро теряют приобретенные знания и интересы, обнаруживают все более нарастающие расстройства памяти. Сомато-неврологический статус больных включает триаду Гетчинсона, слабое развитие мышц, часто встречающиеся мозжечковые симптомы, атрофию зрительных нер­вов, полную арефлексию зрачков.

Табопаралич характеризуется сочетанием поражения головного и спинного мозга. В клинической картине заболевания на фоне общего слабоумия развива­ются симптомы нарушения функций спинного мозга в виде полного исчезнове­ния коленных и ахиллова рефлексов, нарушение чувствительности, особенно бо­левой.

Паралич Лиссауэра (редкая форма). Характеризуется сочетанием симпто­мов слабоумия с очаговой неврологической симптоматикой (апраксия, агнозия).

Неврологические расстройства. Из неврологических нарушений следует отме­тить симптом Аргайла-Робертсона (отсутствие реакции зрачка на свет при ее сохранении на конвергенцию и аккомодацию), резкий миоз, анизокорию, дефор­мацию зрачков. Нередко наблюдается асимметрия носогубных складок, птоз, масковидное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подер­гивания круговых мышц рта, рано появляется дизартрия. Речь больных нечеткая, с пропусками отдельных слов или, наоборот, многократным повторением каких-либо слогов (логоклония). Возможны скандированная речь, ринолалия.

Почерк больных изменяется, становится неровным, дрожащим, нарушается координация тонких движений, при написании появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов. Отмечаются нарушение координации движе­ний, нередко обнаруживаются изменения сухожильных рефлексов в виде анизорефлексии, повышение, снижение или отсутствие коленных и ахиллова рефлек­сов, а также выраженное снижение чувствительности. Возможно появление пато­логических рефлексов. Нередко нарушается иннервация тазовых органов. Иногда развиваются эпилептиформные приступы, особенно в III стадии болезни, когда возникают статусы приступов.

Соматические нарушения при прогрессивном параличе обусловлены наличи­ем сифилитического мезаортита, специфических поражений печени, легких, кожи и слизистых оболочек. Возможны трофические нарушения кожи вплоть до обра­зования язв, повышенная ломкость костей, выпадение волос, возникновение оте­ков. Даже при хорошем и повышенном аппетите возможно резко прогрессивное истощение. Наблюдается снижение сопротивляемости организма, легко возника­ют интеркуррентные инфекции.

В диагностике прогрессивного паралича необходимо учитывать данные серо­логического исследования: в спинномозговой жидкости резко положительны ре­акции Вассерманна, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ), отмечается плеоцитоз, увеличенное количество белка, изменение соотношения белковых фракций с увеличением количества глобулинов, в частности гаммаглобулина. Очень показательна реакция Ланге, кото­рая дает полное обесцвечивание коллоидного золота в первых 3-4 пробирках, а затем постепенно меняет бледно-голубой цвет на обычный ("паралитический ковш").

Течение прогрессивного паралича зависит от клинической формы. Наиболее злокачественно протекает галопирующий паралич, при котором быстро нараста­ют соматоневрологические и психопатологические изменения. При отсутствии лечения прогрессивный паралич через 2 года - 5 лет приводит к полному мараз­му и летальному исходу.

Лечение прогрессивного паралича заключается в применении комбинирован­ной специфической терапии: антибиотики (пенициллины, эритромицин), препа­раты висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодид калия, йодид натрия), кото­рые назначают повторно (5-6 курсов с интервалом 2-3 недели) в сочетании с лиротерапией, чаще всего с использованием пирогенала. В процессе пиротерапии зажно тщательно контролировать соматическое состояние больного (особенно сердечную деятельность), при каждом подъеме температуры тела во избежание сердечной слабости назначать сердечные средства, лучше всего кордиамин.

Следует подчеркнуть роль земского врача Роземблюма, работавшего в Одес­се, который первым предложил в лечении прогрессивного паралича применять лрививки возвратного тифа. Эту идею впоследствии поддержал Вагнер-Яурег и предложил использовать в качестве терапии прививки малярии.

Прогноз в отношении жизни и выздоровления определяется сроками и качес­твом проведенной терапии.

Экспертиза. Больных с выраженными необратимыми психическими рас­стройствами признают нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности опре­деляется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом и | часто) менингитом трудоспособность снижается. Больных, совершивших соци­ально опасные действия в состоянии инфекционного психоза, признают невме­няемыми. Экспертная оценка при резидуальных психических расстройствах оп­ределяется их тяжестью. Больные с кратковременными психическими расстройс­твами после лечения признаются пригодными к военной службе. При наличии стойких и выраженных нарушений психической деятельности больные призна­ются непригодными к военной службе.

Психические нарушения при синдроме приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - одна из наиболее драма­тических и таинственных проблем современной медицины.

Этиология и патогенез . Инфекция вируса иммунодефицита человека не имеет аналогов в истории медицинской науки и представляет собой непосредственную угрозу для выживания человечества.

При инфекциях, связанных с непосредственным поражением ткани мозга и его оболочек (нейротропные инфекции: бешенство, эпидемический клещевой, японский комариный энцефалит, менингит), наблюдается следующая клиническая картина острого периода: на фоне сильных головных болей, нередко рвоты, ригидности мышц затылка и других неврологических симптомов (симптом Кернига, диплопия, птоз, нарушение речи, парезы, признаки диэнцефального синдрома и т. д.) развиваются оглушенность, онейроидное (грезоподобное) помрачение сознания, двигательное возбуждение с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

При энцефалитах выявляются симптомы психоорганического синдрома. Отмечаются снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, а также эмоционально-волевые расстройства с их чрезмерной лабильностью, несдержанность. Психоорганический синдром в большинстве случаев имеет хроническое регредиентное течение. Психические расстройства при энцефалитах сочетаются с неврологическими нарушениями. Как правило, наблюдаются упорные и интенсивные головные боли, центральные и периферические параличи и парезы конечностей, гиперкинетические расстройства, нарушения речи и функции черепно-мозговых нервов, эпилептиформные припадки. Температура тела повышается нередко до высоких показаний (39-40°С). Отмечаются вазовегетативные расстройства (колебания артериального давления, гипергидроз).

Эпидемический энцефалит (по МКБ-10 рубрика уточняется кодом из другого раздела G 04) описали австрийский ученый К. Экономо в 1917 г. и почти в то же время независимо от него украинские невропатологи Я.М. Раймист и А.М. Гейманович. Заболевание было изучено во время пандемии эпидемического энцефалита в 1916-1922 гг. В настоящее время в нашей стране отмечаются лишь спорадические случаи заболевания энцефалитом. В его клинической картине различают две стадии острую и хроническую.

При острой стадии на фоне лихорадочного состояния появляется патологическая сонливость (летаргия). Отсюда и название летаргический энцефалит. Больные спят днем и ночью, их с трудом можно разбудить для приема пищи. Кроме того, могут наблюдаться делириозные расстройства и онейроид. Делирий проявляется зрительными и слуховыми галлюцинациями, чаще в виде фотопсий и акоазмов; иногда возникают вербальные иллюзии, к которым могут присоединяться отрывочные бредовые идеи преследования. При тяжелом течении заболевания с выраженной неврологической симптоматикой, когда развиваются птоз, парезы глазодвигательных и отводящих нервов, диплопия, нарушения координации движений, судороги, миоклонические подергивания и т. д., имеют место мусситирующмй и профессиональный делирии.

В период развития острой стадии многие больные (около трети) умирают, некоторые в результате лечения полностью выздоравливают. Но чаще всего острый период заболевания переходит в хроническую стадию, которая называется паркинсонической.

При хронической стадии наряду с психическими изменениями в виде апатоабулического состояния развивается постэнцефалический паркинсонизм. Он является ведущим признаком болезни. Кроме того, возможны депрессивные расстройства с суицидальными тенденциями, изредка эйфория, назойливость, мелочный педантизм, эпизодически галлюцинаторно-параноидные включения, иногда с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Часто возникают окулогирические приступы: насильственные отведения глазных яблок вверх, реже в стороны в течение нескольких секунд, минут или даже часов. Окулогирические кризы сопровождаются онейроидным расстройством сознания с фантастическими переживаниями: больные видят другую планету, космос, подземелье и т. д. Предполагается, что эпидемический энцефалит вызывается вирусом, который пока не выявлен.

Часто психические нарушения наблюдаются при острых инфекциях (сыпной, брюшной тиф, скарлатина, паратиф, грипп). Они могут протекать, как уже упоминалось, в виде: 1) острых транзиторных психозов; 2) затяжных протрагированных психозов; 3) тяжелых малообратимых органических поражений центральной нервной системы с признаками энцефалопатии (психоорганического и корсаковского синдромов). При острых транзиторных психозах чаще всего возникает так называемый лихорадочный бред. Он проявляется делириозными расстройствами. При этом у больных отмечаются дезориентировка в месте и времени, психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации. Делириозное состояние возникает на фоне высокой температуры, поднимающейся обычно к вечеру, и исчезает с окончанием лихорадки. Оно может также возникнуть в начале инфекционного заболевания (инициальный бред) или перед окончанием лихорадки (резидуальный бред).

Психические нарушения при гриппе отличаются от выше описанных и проявляются преимущественно астеническим симптомокомплексом - вялостью, безразличием, раздражительностью, бессонницей. Эти симптомы обычно нестойки и спустя 1-2 недели исчезают. В отдельных случаях к астеническим расстройствам присоединяется депрессивное состояние с немотивированной тревогой, беспокойством, суицидальными тенденциями. Иногда возможны маниакальные расстройства. Если грипп осложняется тяжелым соматическим заболеванием, могут наступить аментивные состояния, развиться галлюцинаторно-параноидная симптоматика.

Выделяют острые (транзиторные) и хронические (протрагированные) инфекционные заболевания, что также отражается и на клинической картине психических расстройств инфекционного генеза: при острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний психопатологические симптомы более яркие и выразительные, часто сопровождаются расстройствами сознания в виде делириозного, аментивного, онейроидного синдромов, оглушенности, сумеречного расстройства сознания (эпилептиформного возбуждения). В то же время хронические психозы чаще характеризуются эндоформными проявлениями (галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, апатический ступор, конфабулез). В ряде случаев формируются органические, необратимые состояния в виде психоорганического, Корсаковского синдрома и деменции.

В зависимости от характера поражения головного мозга выделяют: 1) симптоматические психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушения церебральной гемодинамики, гиперемии; 2) менингоэнцефалитические и энцефалитические психические расстройства, причиной которых являются воспалительные процессы в оболочках, сосудах и веществе головного мозга; 3) энцефалопатические расстройства, возникающие в результате постинфекционных дегенеративных и дистрофических изменений в структурах головного мозга.

Классификация психических нарушений инфекционного генеза:

а) Синдромы угнетения сознания (непсихотического изменения): обнубиляция, оглушенность, сопор, кома; б) функциональные непсихотические синдромы: астенический, астено-невротический, астено-абулический, апатико-абулический, психопатоподобный; в) психотические синдромы: астеническая спутанность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречное состояние сознания, кататонический, параноидный и галлюцинаторно-параноидный, галлюциноз; г) психоорганические синдромы: простой психоорганический, Корсаковский амнестический, эпилептиформный, деменция, паркинсонизма.

Клинические проявления психических расстройств зависят от стадии и тяжести инфекционного заболевания. Так, в начальном (инициальном) периоде чаще возникают синдромы: астенический, астено-невротический (неврозоподобный), отдельные признаки делириозного синдрома. Манифестный период инфекционного заболевания характеризуется наличием астенического и астено-невротического синдромов, синдромов угнетения сознания, помрачения сознания, синдрома галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного, параноидного, депрессивно- и маниакально-параноидного синдромов. В периоде реконвалесценции встречаются астенический, астено-невротический, психопатоподобный, психоорганический синдромы, деменция, эпилептиформный, Корсаковский амнестический синдром, резидуальный бред, другие психотические синдромы (параноидный, галлюцинаторно-параноидный).

В случае легкого течения инфекционного заболевания психические расстройства ограничиваются непсихотическими проявлениями, тогда как при тяжелых острых инфекциях и обострениях хронических инфекций астенические состояния сочетаются с синдромами угнетения и помрачения сознания.

В последнее время в связи с патоморфозом психической патологии наиболее частыми проявлениями психических расстройств при инфекционных заболеваниях являются нарушения непсихотического, пограничного уровня, в основном представленные астеническим синдромом, который сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, сенестопатическими, ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Эмоциональные расстройства чаще характеризуются депрессивными проявлениями, нередко с дисфорическим оттенком – с тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.

Наиболее распространенным психотическим синдромом при инфекционных заболеваниях, особенно в молодом возрасте, является делириозный синдром. Инфекционный делирий характеризуется дезориентировкой в окружающем, яркими зрительными иллюзиями и галлюцинациями, страхом, бредом преследования. Указанные симптомы усиливаются к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушения. Им кажется, что они совершают путешествия, попадают в страшные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Больной может испытывать болезненные ощущения в различных органах, ему кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т.д. Может возникнуть симптом двойника: больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Нередко развивается профессиональный делирий, во время которого больной выполняет действия, характерные для его профессии, обычной трудовой деятельности.

Другим довольно часто встречающийся видом психического расстройства при инфекционных заболеваниях является аментивный синдром, который обычно развивается у больных с тяжелым соматическим состоянием. Аменция характеризуется глубоким помрачением сознания, нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Возможно резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Мышление бессвязное, инкорегентное, больные растеряны. Возбуждение однообразное, в пределах постели, больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, может пытаться куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.

Онейроидный синдром при инфекционных заболеваниях сопровождается ступором или психомоторным возбуждением; больные отрешены от окружающего мира, тревожны, испытывают страх. Их переживания имеют драматический, фантастический характер. Аффективное состояние очень неустойчиво. Больные могут быть активными участниками увиденных ими событий.

Затяжные (протрагированные) психозы могут возникать при затяжном или хроническом течении инфекции. В этих случаях психические расстройства нередко протекают без помрачения сознания. Отмечается депрессивно-параноидный либо маниакальный синдром. В дальнейшем могут возникать идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. В исходных состояниях возникает длительная астения, а при неблагоприятном течении может формироваться корсаковский или психоорганический синдром.

Психические расстройства при энцефалитахпредставлены острыми психозами с помрачением сознания, аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными расстройствами, развитием психоорганического и корсаковского синдромов.

Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) – заболевание с вирусной этиологией. Для острой стадии болезни длящейся от 3-5 недель до нескольких месяцев, характерно нарушение сна, чаще в виде сонливости. Нередко сонливость возникает после делириозных или гиперкинетических расстройств. Иногда у больных может возникать стойкая бессонница. Эти нарушения обусловлены сосудисто-воспалительным и инфильтративным процессом в сером веществе головного мозга. Психотические расстройства в острой стадии заболевания проявляются делириозным, аментивным и маниакальным синдромами. При делириозной форме нарушение сознания может предшествовать появлению неврологических симптомов в виде парезов глазодвигательного и особенно отводящего нервов, диплопии, птоза. Делирий характеризуется возникновением полиморфных галлюцинаций грезоподобного, устрашающего характера, либо элементарных зрительных (молния, свет); слуховых (музыка, звон), вербальных и тактильных (жжение) обманов восприятия. Фабула галлюцинаций при эпидемическом энцефалите отражает события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делирий нередко развивается на фоне общей интоксикации (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные расстройства); при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующий делирий. При аментивно-делириозной форме делириозный синдром через несколько дней сменяется аментивным. Длительность данной формы составляет 3-4 недели, после чего наблюдается исчезновение психопатологических симптомов и последующая астения. Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпидемий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Возможно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии.

Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. В ее клинической картине ведущими являются симптомы паркинсонизма: ригидность мышц, своеобразная поза больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями, постоянный тремор рук, замедление движений, особенно при выполнении произвольных актов, падение больного назад, вперед или вбок при попытке двигаться (ретро-, антеро- и латеропульсия). Характерны изменения личности в виде брадифрении (значительная слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность). Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (судороги взора, насильственные приступы крика – клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского – Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.

Для острой стадии клещевого (весенне-летнего) и комариного (летне-осеннего) энцефалита характерны симптомы помрачения сознания. В хронической стадии наиболее часто встречается синдром кожевниковской эпилепсии и другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания).

Наиболее тяжелым энцефалитом, всегда протекающим с психическими расстройствами, является бешенство. В первой (продромальной) стадии заболевания ухудшается общее самочувствие, возникает подавленность, гиперестезия, в частности к движению воздуха (аэрофобия). Во второй стадии на фоне повышения температуры тела и головных болей нарастают двигательное беспокойство и ажитация. У больных возникает депрессия, страх смерти, нередко наблюдаются делириозные и аментивные состояния, судороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор. Характерным является водобоязнь (гидрофобия), которая заключается в появлении судорожных спазмов в гортани, удушья, нередко с двигательным возбуждением, даже при представлении о воде. В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются расстройства речи, возникает оглушенность, переходящая в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.

Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми и зависят от характера воспалительного процесса в головном мозге. Продромальный период менингококкового гнойного менингита характеризуется наличием астенических симптомов. В период разгара болезни в основном наблюдаются состояния оглушенности, эпизоды делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.

Течение психических расстройств при инфекционных заболеваниях имеет возрастные особенности. Так, у детей при острых инфекциях, которые проявляются повышением температуры тела, психические расстройства яркие с общей расторможенностью, упрямством, тревогой, приступами страха, ночными кошмарами, делириозными эпизодами с устрашающими галлюцинациями. В начальном периоде инфекционного заболевания у детей могут возникать жалобы на общую слабость, головную боль, нарушение сна (затруднения засыпания, ночные страхи), капризность, плаксивость, отдельные зрительные галлюцинации, особенно в ночное время. В манифестный период могут отмечаться эпизоды астенической спутанности сознания, страха и лихорадочного делирия. Своеобразие исходного (резидуального) периода инфекционного заболевания заключается в его влиянии на дальнейшее психическое развитие ребенка. В неблагоприятных условиях (в случае поражения головного мозга инфекционной этиологии, при недостаточном лечении, перегрузке в школе, неблагоприятной семейной обстановке и т.д.) возможно формирование психофизического инфантилизма, олигофрении и психопатического развития личности, эпилептиформного синдрома.

У детей в острой стадии инфекции часто развивается оглушенность, сопор и кома, предделириозные состояния: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, гипнагогические иллюзии и галлюцинации. У детей до 5 лет часты судорожные состояния, гиперкинезы, тогда как продуктивная симптоматика у них очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, рудиментарных делириозных состояниях, иллюзиях.

В периоде реконвалесценции у детей на фоне астенического синдрома могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события, задержка психофизического развития. При эпидемическом энцефалите у детей и подростков развиваются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Менингиты у детей младшего возраста сопровождается вялостью, адинамией, сонливостью, оглушением с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.

У пожилых людей инфекционные психозы нередко протекают абортивно, с преобладанием астенических и астено-абулических проявлений. Гендерные различия характеризуются большей частотой инфекционных психозов у женщин, чем у мужчин.

Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания. Острые психозы с синдромами нарушенного сознания чаще всего развиваются на фоне острых инфекционных заболеваний, протрагированные психозы характерны для подострого течения инфекционного заболевания.

Лечение инфекционных психозов проводится в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под наблюдением психиатра и надзором персонала и включает активное лечение основного заболевания в виде иммунотерапии, назначения антибиотиков, проведения дезинтоксикации, дегидратации, общеукрепляющей терапии. Назначение психотропных препаратов проводится с учетом ведущего психопатологического синдрома.

При острых инфекционных психозах с помрачением сознания, остром галлюцинозе показаны нейролептики. Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики: аминазином и другими нейролептиками с седативным действием. При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты, которые при ажитации больных могут сочетаться с нейролептиками. При корсаковском и психоорганическом синдромах широко используются ноотропные препараты. У больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психоорганическими расстройствами важно проводить реабилитационные мероприятия, в том числе адекватно решать социально-трудовые вопросы.

Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно, однако нередко после инфекционных заболеваний возникает выраженная астения с эмоциональной лабильностью, гиперестезией. Прогностически неблагоприятным считается возникновение мусситирующего делирия с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением в виде беспорядочного метания, особенно если это состояние сохраняется при падении температуры тела. Протрагированные психозы могут приводить к изменениям личности по органическому типу.

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях довольно часто констатируют при наиболее тяжелых клинических формах. Глубина этих нарушений во многом зависит от интенсивности и продолжительности воздействия патологического начала основного заболевания. Кроме того, несомненно определенное значение при прочих равных условиях имеют возраст и общее состояние организма больного. В большинстве случаев психические нарушения, под влиянием интенсивного лечения основного заболевания, проходят бесследно. Но возможны, особенно при хроническом и длительном их течении, остаточные явления в виде органических изменений головного мозга и соответствующей им психопатологической симптоматике. Именно последние и определяют отклонения в поведении таких больных, становясь объектом судебно-психиатрической экспертизы.

При острых инфекциях могут наблюдаться всякого рода невротические и иные умеренно выраженные психопатологические проявления, а иногда и психозы.

Общими признаками почти для всех этих заболеваний являются нарушение сознания, дезориентировка в окружающем, появление тревоги, страхов, обильные, преимущественно зрительные галлюцинации, бредовая трактовка происходящего вокруг, появление резкого двигательного возбуждения, приводящего нередко к агрессии и совершению противоправных действий.

При судебно-психиатрической оценке обычно невменяемыми из числа таких лиц признают только тех, которые обнаруживают глубокое слабоумие со снижением критики и нарушением процессов суждения, сопровождающееся явлениями расторможенно-сти, импульсивности, двигательного беспокойства, повышенной суетливости, злобности, надоедливости, агрессивности.

Разрешение судебно-психиатрических вопросов при инфекционных психозах сопряжено со значительными трудностями. Наличие выраженного психоза в период совершения правонарушения является основанием для признания состояния невменяемости. Однако на практике могут иметь место не столь выраженные психические проявления, при которых больные не утрачивают способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить своим поведением. Тогда обвиняемых следует считать вменяемыми.

35. Психические расстройства при спиДе. Судебно-психиатрическая оценка.

СПИД – заболевание, передающееся медленным ретровирусом, который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические и психические расстройства (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы).

Среди развивающихся при СПИДе психических расстройствах выделяются расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга. Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются больные СПИДом, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы, исключают из школы. Все это вызывает у больных СПИДом негативную реакцию, приводит к развитию реактивных психических расстройств и может обусловить совершение ими различных асоциальных поступков.

Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностыо вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов.

Прогрессирование заболевания примерно у половины больных вызывает развитие органических поражений головного мозга, которые проявляются снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении. У больных сужается круг общения, появляются постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли. Эти проявления психоорганического синдрома появляются часто задолго до развития манифестных признаков ВИЧ-инфекции – лихорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфа-денопатии, пневмонии и т.д. Первым признаком СПИДа в 40% случаев бывает депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляются признаки СПИДа.

Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мугазмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой.

Заболевание СПИДом считается неизлечимым и заканчивается смертью больного. Причиной смерти являются тяжелые органические поражения головного мозга, развивающиеся при этом саркомы или другие злокачественные опухоли, а также различные соматические заболевания, в частности двусторонняя пневмония как наиболее частая причина смерти больных СПИДом.

Судебно-психиатрическая оценка должна основываться прежде всего на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений. Так, клинически выраженное слабоумие обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым. Однако следует учитывать, что у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи с чем они могут внешне производить впечатление достаточно сохранных.

При отягощении основного заболевания различными добавочными вредностями у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.

Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи с чем они признаются вменяемыми.