С помощью этого метода при опухолях головного мозга выявляются как общие, так и местные изменения костей черепа.

Общие изменения костей черепа развиваются в результате длительного повышения внутричерепного давления, которое наблюдается при опухолях головного мозга. Характер и степень развития этих изменений в основном зависят от расположения опухоли и ее отношения к ликворным путям и большой мозговой вене Галена.

Когда быстрорастущая опухоль располагается по ходу ликворных путей (III желудочек, сильвиев водопровод, IV желудочек), постепенно развивается вторичная окклюзионная водянка и как следствие ее появляются изменения со стороны свода и основания черепа. На ряде рентгенограмм, произведенных у одного и того же больного на протяжении нескольких недель или месяцев, наблюдается постепенно развивающееся истончение костей свода черепа (общий остеопороз), уплощение его основания, сглаженность базального угла, а также укорочение и истончение спинки турецкого седла, вплоть до полного ее разрушения. Дно турецкого седла углубляется, иногда наблюдается его разрушение. Пазуха основной кости сдавливается. Наряду с этими изменениями выявляется остеопороз, а иногда и деструкция передних и задних клиновидных отростков.

При медленно развивающемся повышении внутричерепного давления определяется большей частью симметричное расширение нормально преформированных отверстий основания черепа, а именно зрительных нервов, круглых, овальных и рваных отверстий, внутренних слуховых проходов. Нередко наблюдается также истончение края большого затылочного отверстия. В далеко зашедшей стадии болезни, особенно при субтенториальных опухолях, отмечается остеопороз вершин обеих пирамид. Развитие остеопороза вершины только одной пирамиды на стороне опухоли наблюдается при расположении ее у основания височной доли мозга.

При выраженных явлениях повышения внутричерепного давления у молодых людей и особенно у детей выявляется также расхождение черепных швов; они растянуты и зияют. Как следствие усиленного давления мозговых извилин на свод черепа рисунок пальцевых вдавлений и гребней усиливается. Эти изменения большей частью обнаруживаются при субтенториальных опухолях. При больших супратенториальных опухолях, расположенных по средней линии, нередко также наблюдаются резко выраженные общие признаки повышения внутричерепного давления со стороны костей свода с явлениями значительного расхождения черепных швов.

В результате вызванных опухолью нарушений в мозговом кровообращении в черепе нередко отмечается диффузное расширение каналов вен диплое. Оно иногда бывает равномерно выражено в обеих половинах черепа. Широкие каналы диплоических вен на рентгенограммах выявляются в виде малоизвитых, коротких, направляющихся к одному центру борозд. Ямки пахионовых грануляций и венозные выпускники при затруднении кровообращения также изменяют свой вид. Они значительно расширяются и углубляются.

Выявляемые на снимках общие изменения костей черепа при подозрении на опухоль головного мозга подтверждают ее наличие, но не дают указаний на локализацию.

Для топической диагностики важное значение имеет выявление на рентгенограммах местных изменений, вызванных соприкосновением опухоли непосредственно с костями черепа либо отложением в ней известковых включений.

Местные изменения костей свода и основания черепа при опухолях мозга на рентгенограммах выявляются в виде локальных гиперостозов, узур, очагов патологического обызвествления внутри опухоли или по периферии ее и усиленного развития борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли.

Локальные изменения в костях черепа (гиперостозы, очаги деструкции) наиболее часто наблюдаются при арахноидэндотелиомах. Выявление этих изменений в костях черепа имеет значение не только для определения точной локализации опухоли; у некоторых больных эти изменения дают возможность судить о вероятной ее гистологической структуре.

Б. Г. Егоров из 508 больных с арахноидэндотелиомами у 50,2% из них выявил различные местные изменения в костях свода и основания черепа. К. Г. Тэриан при арахноидэндотелиомах обнаружил наличие гиперостозов непосредственно у места соприкосновения этих опухолей с костями черепа у 44% больных. И. Я. Раздольский наблюдал локальные изменения в костях черепа у 46% больных с арахноидэндотелиомами. Наши данные показывают, что при тщательном рентгенологическом исследовании черепа местные изменения в его костях определяются у 70-75% больных с арахноидэндотелиомами, особенно при локализации их на основании черепа.

Гиперостозы костей черепа (эндостозы, экзостозы) на рентгенограммах выявляются в виде различной формы и величины ограниченных уплотнений. Они нередко определяются в малых крыльях основной кости, в области которых часто локализуются арахноидэндотелиомы. Иногда гиперостозы обнаруживаются также в области бугорка турецкого седла и ольфакторной ямки. Выраженные гиперостозы в форме игольчатого периостита выявляются главным образом при арахноидэндотелиомах свода черепа и могут распространяться на довольно обширные участки кости.

При наличии гиперостозов и узур в дифференциальной диагностике следует иметь в виду не только арахноидэндотелиомы, но и заболевания самих костей черепа, как, например, доброкачественные и злокачественные опухоли, локализованную фиброзную дисплазию, сифилис и туберкулез.

Местные изменения костей не обнаруживаются на краниограммах при расположении арахноидэндотелиом вдали от свода и основания черепа. Местные деструктивные изменения в костях черепа наиболее часто обнаруживаются при опухолях мозгового придатка. Они наблюдались нами у 97,3% из 355 больных с опухолями гипофиза. При внутриседельных опухолях эти изменения выражаются в чашеобразном расширении турецкого седла, разрушении его дна, выпрямлении спинки, ее деструкции, приподнятости и подрытости передних клиновидных отростков. Наличие двуконтурности дна турецкого седла обычно указывает на неравномерность роста опухоли.

Выявляемое на прицельных снимках и томограммах турецкого седла большее сужение одной из половин основной пазухи указывает на преимущественное направление роста опухоли в эту сторону.

Детальное изучение некоторых особенностей патологических изменений костного остова турецкого седла дает возможность предположительно высказаться в пользу той или иной гистологической структуры внутриседельной опухоли.

При эозинофильных аденомах, сопровождающихся большей частью акромегалическим синдромом, турецкое седло обычно чашеобразно расширено, углублено и увеличено в переднезаднем размере. Спинка его резко выпрямлена, отклонена кзади и резко разрежена. Наряду с этим отмечается также значительное увеличение размеров воздухоносных пазух черепа и повышенная их пневматизация. Такого рода изменения турецкого седла и придаточных полостей носа наблюдались нами у 82% больных с эозинофильными аденомами гипофиза. При хромофобных и базофильных аденомах определяются только выраженные в различной степени деструктивные изменения турецкого седла.

Дифференциальная диагностика между этими двумя группами опухолей не может быть проведена без анализа клинической картины заболевания и изучения глазного дна, поля и остроты зрения исследуемого больного.

По характеру разрушений турецкого седла можно также предположительно судит о надседельной, околоседельной, позадиседельной и впередиседельной локализации опухоли.

При надседельной опухоли спинка турецкого седла наклонена кпереди, разрушена и укорочена. Передние клиновидные отростки отклонены книзу и разрушены. Дно турецкого седла сдавлено, просвет пазухи основной кости уменьшен.

При околоседельной опухоли (опухоль височной доли, опухоль оболочек) наблюдается преимущественно одностроннее разрушение турецкого седла на той стороне, где эта опухоль располагается. В этих случаях на краниограммах часто определяется деструкция части спинки турецкого седла, которая иногда сочетается с односторонним разрушением переднего клиновидного отростка.

При позадиседельной опухоли спинка турецкого седла отдавлена кпереди. Задние клиновидные отростки укорочены и разрушены. Иногда наблюдается деструкция блюменбахова ската. При дальнейшем росте опухоли в результате сдавления сильвиева водопровода и развития гидроцефалии появляются вторичные изменения турецкого седла, характерные для хронического повышения внутричерепного давления.

Впередиседельные опухоли вызывают разрушение передних клиновидных отростков и деструкцию турецкого седла того или иного вида. Эти опухоли обнаруживаются на рентгенограммах благодаря наличию гиперостозов в области ольфакторной ямки или области малых крыльев основной кости.

В некоторых случаях опухоли развиваются в пазухе основной кости и прорастают в турецкое седло снизу. При этой локализации опухолей полость турецкого седла резко суживается, дно его либо выгибается кверху, либо разрушается. Просвет пазухи основной кости не дифференцируется. Наиболее часто в этой области развиваются краниофарингиомы - опухоли, исходящие из кармана Ратке, и злокачественные опухоли основания черепа. Характерным для краниофарингиом является отложение извести в оболочке опухоли или внутри ее кистозного содержимого.

Отложение извести является одним из наиболее важных локальных рентгенологических признаков опухолей головного мозга. Наличие этого признака дает возможность не только установить локализацию опухоли, но иногда правильно определить гистологическую ее природу. Известно, что такие нормально преформированные образования, как шишковидная железа, сосудистые сплетения боковых желудочков, большой серповидный отросток, твердая мозговая оболочка, пахионовые грануляции, у некоторых людей обызвествляются и в физиологических условиях. Особенно часто, не менее чем у 50-80% здоровых людей, наблюдается обызвествление шишковидной железы. Смещение ее опухолью мозга имеет большое диагностическое значение. Под влиянием роста опухоли обызвествленная шишковидная железа, как правило, смещается от средней линии в противоположную от опухоли сторону.

Различные физиологические обызвествления необходимо дифференцировать от отложений извести в опухолях мозга. Внутриопухолевые отложения извести могут иметь гомогенный характер. Иногда они выявляются в виде линейных теней, отдельных аморфных глыбок или мелкоточечных вкраплений. В некоторых опухолях, например в арахноидэндотелиомах, известь откладывается только в их оболочке, что дает известное представление о размерах этих новообразований. Иногда при длительном наблюдении за больным удается увидеть на рентгенограммах нарастающее обызвествление опухоли.

Наиболее часто известь откладывается в арахноидэндотелиомах. Она определяется в них в виде линейных обызвествлений, окаймляющих их периферию, а иногда в виде точечных вкраплений, расположенных внутри опухоли. Гораздо реже известковые включения определяются во внутримозговых опухолях нейроэктодермального происхождения. Чаще всего мы обнаруживали их в олигодендроглиомах. Известь в этих опухолях встречается в виде линейных, местами сливающихся между собой образований. Такой же формы обызвествления изредка наблюдаются при астроцитомах. Поэтому отличить их по характеру обызвествления от олигодендроглиом обычно не представляется возможным.

Характерное отложение извести наблюдается в краниофарингиомах . По периферии этих опухолей известь откладывается в виде линеиных или пластинчатых образований, а в толще опухоли - в виде различной величины аморфных глыб. Наличие такого рода обызвествлений при учете их локализации позволило нам у 28 из 32 больных с краниофарингиомами установить правильный диагноз. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что аналогичного характера обызвествления могут также наблюдаться при холестеатомах.

Следует иметь в виду, что отложение извести определяется не только в опухолях, но и в патологических процессах неопухолевой природы, например цистицерках мозга, мозговых рубцах и длительно существующих воспалительных очагах. Дифференциальная диагностика в этих случаях между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями мозга на основании данных краниографии затруднена.

Отложение извести, как правило, наблюдается также при болезни Штурге-Вебера. Характерный рисунок тонких двойных полосок извести, расположенных по поверхности мозга, в его коре, позволяет легко отличать эти обызвествления от тех, которые наблюдаются при различных опухолях мозга.

Усиление сосудистого рисунка костей черепа в некоторых случаях является патогномоничным признаком опухолей мозга. При арахноидэндотелиомах на краннограммах нередко обнаруживается характерный для этих опухолей своеобразный рисунок борозд ветвей оболочечных артерий, участвующих в их питании. В этих случаях на ограниченном участке свода черепа выявляются неравномерно расширенные, короткие, переплетающиеся между собой сосудистые борозды. На технически хорошо выполненных рентгенограммах в этих случаях иногда удается проследить вступающую в этот клубок борозду питающего опухоль артериального ствола.

При внутримозговых опухолях преимущественно на стороне опухоли иногда наблюдается диффузное расширение диплоических вен костей черепа, возникающее в результате венозного застоя.

При опухолях задней черепной ямки (субтенториальных) важными рентгенологическими признаками, способствующими их распознаванию, служит расширение внутреннего слухового прохода, остеопороз, деструкция вершины пирамиды, а также выявление внутриопухолевых обызвествлений. Равномерное расширение внутреннего слухового прохода чаще всего наблюдается при невриноме слухового нерва. При оценке этого симптома следует учитывать, что расширение слухового прохода наблюдается также при неопухолевых процессах, например при внутренней водянке и ограниченном арахноидите.

Наиболее характерным краниографическим признаком опухоли области мосто-мозжечкового угла является деструкция вершины пирамиды. Ее разрушение наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях этой области. При злокачественных новообразованиях разрушение вершины пирамиды происходит более быстро и выражено резче, чем при доброкачественных опухолях.

Ценным краниографическим признаком опухолей мозжечка служит истончение края большого затылочного отверстия на стороне опухоли.

Топической диагностике субтенториальных опухолей способствуют иногда выявляемые в них на рентгенограммах обызвествления. Очаги извести чаще всего определяются в холестеатомах и глиомах мозжечка.

У тех больных, у которых данные клинического обследования и данные краниографии оказываются недостаточными для диагноза опухоли головного мозга и ее локализации, прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию ликворных пространств головного мозга и его сосудов.

При рентгенодиагностике заболеваний черепа необходимо наряду с глубокими знаниями основ рентгеноанатомии учитывать его возрастные, половые и конституциональные особенности, а также анатомические варианты и аномалии развития костных элементов и черепных швов: вставочные - вормиевы - кости, черепицеобразное расположение чешуи костей в ламбдовидном шве (рис. 11,6) участки истончения костей свода (foramina parietalia permagna), пневматизация крыльев основной кости и др. Это необходимо, с одной стороны, для того, чтобы избежать гипердиагностических заключений, а с другой,- не просмотреть начальные патологические изменения в тех случаях, где они в действительности имеются.

Рентгенологический анализ патологических изменений черепа заключается в изучении состояния следующих основных анатомических элементов, образующих рентгенологическую картину черепа в целом.
1. Общая форма и размеры черепа.

Разнообразные деформации черепа наблюдаются при краниостенозе (см.) в связи с преждевременным заращением черепных швов.

2. Толщина костей черепа, их контуры и структура, рельеф наружной и внутренней поверхности.

Толщина костей свода черепа в различных его участках у разных людей в норме варьирует в довольно широких пределах (от 2 до 10 мм). Патологическое истончение и остеопороз отдельных участков костей (свода черепа, турецкого седла) может появиться в результате атрофии от давления на кость патологических образований, например опухоли и др., а также вследствие воспалительных процессов какого-либо участка кости (рис. 10, а). Нередко деструктивные процессы, сопровождающиеся атрофией кости, могут сочетаться с репаративными изменениями, приводящими к ее утолщению - гиперостозу, что, в частности, наблюдается при сифилисе (рис. 12) и актиномикозе.

Рис. 12. Сифилис лобной кости. Краевые деструктивные очаги в чешуе лобной кости, на границе с которыми кость утолщена и уплотнена.

При эндокринных нарушениях, например акромегалии (см.), наряду с увеличением турецкого седла и истончением его элементов вследствие давления опухоли гипофиза, наблюдается утолщение костей свода черепа, выстояние надбровных дуг и затылочного бугра, прогнатия нижней челюсти и необычное развитие придаточных пазух носа.

Изменения контуров, толщины и структуры костей черепа могут наблюдаться при разного рода первичных и метастатических костных опухолях (см. Костная ткань, рентгенодиагностика опухолей костной ткани). Так, например, при раке, миеломной болезни, остеокластических раковых метастазах отдельные участки кости могут представляться в виде дефектов, совершенно лишенных костной структуры (рис. 13, а).

Рис. 13. Крупные дефекты в костях черепа: а - остеокластические метастазы раковой опухоли в костях свода черепа; б - холестеатома в своде черепа; крупный дефект теменной кости с волнистыми четкими контурами.

Дифференциальная диагностика солитарных дефектов костей свода черепа трудна в тех случаях, когда очаг деструкции распространяется на все три пластинки кости; просветление на его месте имеет довольно правильную округлую форму, четкие контуры и лишено какой-либо структуры. Почти идентичная рентгенологическая симптоматика может наблюдаться при туберкулезе, эозинофильной гранулеме, холестеатоме (рис. 13, б). В этих случаях в дифференциальной диагностике особое значение приобретают клиническая картина и анамнез. Округлые солитарные очаги просветления в костях свода черепа, имеющие правильную звездчатую структуру, типичны для гемангиомы. Очень характерна рентгенологическая картина остеобластических метастазов рака в кости свода черепа, представляющих собой разной величины интенсивные круглые очаги затемнения.

При доброкачественных опухолях, в частности при остеомах, происходит, в противоположность большинству злокачественных, разрастание и утолщение кости в месте локализации опухоли. Контуры остеомы всегда резко очерчены, структура очень плотна и гомогенна. В отличие от остеомы, при ограниченном гиперостозе костей черепа (см. Остеодисплазии) нет резкого перехода утолщенной костной ткани в нормальную.

Характер внутреннего рельефа костей черепа по сравнению с наружным представляется более сложным из-за рентгенологического изображения на обзорных снимках черепа пальцевых вдавлений, сосудистых борозд, каналов и синусов, пахионовых ямок, отверстий выпускников и т. д. Поэтому при его оценке необходимо учитывать как многочисленные анатомические варианты, так и конкретную картину заболевания и возрастные особенности черепа. Выраженные изменения внутреннего рельефа костей свода черепа наблюдаются, в частности, при различных формах гидроцефалии (см.). Открытые формы гидроцефалии отличаются сглаживанием внутреннего рельефа, тогда как закрытые характеризуются, напротив, усилением пальцевых вдавлений, борозд венозных синусов, оболочечных артерий и пахионовых ямок.

Изменения костей свода черепа, сопровождающиеся их утолщением и характерной перестройкой костной структуры, наблюдаются при остеодистрофиях (см.) и остеодисплазиях.

3. Отверстия и каналы мозговой и лицевой частей черепа.

Изучение их состояния нередко требует применения специальных двухмоментных проекций для сопоставления одноименных деталей правой и левой сторон. Иногда незначительная деструкция или относительно небольшое расширение одного из каналов может указывать на наличие опухоли соответствующего нерва (см. Головной мозг, рентгенодиагностика заболеваний). Так, например, при глиоме зрительного нерва обязательно исследование в проекции Резе - Голвина (рис. 4), а при невриноме VIII нерва, расширяющей внутренний слуховой проход,- проекции пирамид по Стенверсу (рис. 14).

Рис. 14. Невринома правого слухового нерва. Рентгенограмма пирамид височных костей по Стенверсу. Справа определяется резкое расширение внутреннего слухового прохода.

Рис. 15 (справа). Острый синуит. Рентгенограмма придаточных пазух носа. Вертикальное положение головы больного и кассеты. Видны горизонтальные уровни жидкости в правой лобной и в правой гайморовой пазухе.

4. Воздухоносные кости черепа (лобная, решетчатая, основная, верхнечелюстная, височная) и воздухоносные клетки и пазухи.

Воздушные пространства воздухоносных костей при воспалительных заболеваниях выполнены патологическим содержимым (серозный или гнойный выпот, отечная слизистая оболочка, полипы, кисты, грануляции) или происходит нарушение целости их стенок в результате перелома или деструкции при поражениях опухолью. В пазухах, преимущественно в лобных, иногда впервые удается обнаружить рентгенологически доброкачественную опухоль - остеому. Во всех случаях замена воздуха более тяжелым содержимым дает рентгенологический симптом затемнения, интенсивность которого зависит от его количества, атомного веса и объема самой пазухи. Рентгенография при вертикальном положении головы больного и кассеты выявляет рентгенологический симптом горизонтального уровня жидкости в ней (рис. 15). В сомнительных случаях пользуются введением в пазуху йодолипола или майодила.

5. Очаги обызвествления черепа.

При рентгенологическом исследовании черепа нередко обнаруживаются внутричерепные кальцификаты, часть которых физиологические (обызвествления шишковидной железы, plexus chorioideus, твердой мозговой оболочки, чаще falx cerebri). По симптому смещения теней шишковидной железы и plexus chorioideus можно установить диагноз и локализацию некоторых опухолей мозга. Обызвествление falx cerebri на снимке придаточных пазух носа может проецироваться на лобную пазуху и симулировать остеому.

Рис. 16. Рентгенограммы черепа при обызвествленной гематоме: а - подбородочно-носовая проекция черепа для исследования придаточных пазух носа. Пазухи воздушны, в наружной части левой лобной пазухи обнаружена интенсивная тень; подозрение на остеому пазухи; б-правая боковая обзорная проекция черепа; в теменной области видна та же тень: обызвествленная гематома (после травмы в детстве) правой теменной доли мозга.

Рис. 17. Краниофарингиома. Небольшое увеличение переднезаднего размера турецкого седла. Уплотнение и утолщение его стенок. Участок обызвествления ландкартообразной формы над турецким седлом.

Патогенные кальцификаты мозга и его оболочек наблюдаются при экстра- и интрацеребральных гематомах (рис. 16, а и б), менингиоме, краниофарингиоме (рис. 17), болезни Стерджа - Вебера, отложении извести в стенках крупных артерии, цистицеркозе и токсоплазмозе. Внемозговые кальцификаты встречаются в полости носа (ринолиты), в слюнных железах и их протоках (см. Сиалография), в ушных раковинах боксеров. Рентгенологическая симптоматика многих обызвествлений черепа весьма патогномонична; большое значение в установлении некоторых из них имеет сопоставление данных рентгенологического и клинического исследования.

6. Мягкие ткани головы и слизистые оболочки придаточных полостей.

На рентгенограммах черепа отчетливо видно изображение не только костного скелета, но и мягких тканей головы. Тень крупной верхней губы на снимке лицевого черепа может накладываться на просветления гайморовых пазух и симулировать тени кист; специальными «бескостными» снимками глазного яблока пользуются для обнаружения мельчайших инородных тел; на специальных рентгенограммах костей носа можно видеть тени треугольных и крыльных хрящей; для исследования ушной раковины пользуются «бескостной» проекцией ее; на фоне воздушного столба носоглотки хорошо обозначаются тени элементов мягкого неба, увеличенных аденоидов, опухолей или хоанального полипа. Тень массивной опухоли щеки может симулировать затемнение соответствующей гайморовой пазухи.

Поражения костей и мягких тканей черепа и его воздухоносных полостей, распознавание которых основано на методе рентгенографии, многообразны. Они сопровождаются различного рода патологическими изменениями костной структуры (акромегалия, ксантоматоз, болезнь Педжета, мукоцеле пазух, холестеатома уха, некоторые злокачественные опухоли, их метастазы, остеопатии и др.). Системные и эндокринные заболевания костей (болезнь Педжета, множественная миелома, злокачественные опухоли щитовидной железы, надпочечника, половых желез и т. д.) иногда обнаруживают впервые путем рентгенологического исследования черепа.

Рентгенография черепа

Суть метода: рентгенография черепа (краниограмма ) позволяет оценить состояние 3 групп составляющих его костей: костей свода черепа, нижней челюсти и костей лица . Череп представляет собой столь сложную анатомическую структуру, что всестороннее его изучение требует выполнения нескольких рентгеновских снимков в различных проекциях. Основание черепа (его нижняя часть) при обычном снимке черепа не исследуется.

Показания к исследованию: деформация и изменение размеров черепа, черепно-мозговые травмы, общемозговые симптомы (головная боль, признаки повышения внутричерепного давления и др.), неврологическая симптоматика, эндокринные и обменные нарушения.

Проведение исследования: снимки производятся в нескольких проекциях при абсолютно неподвижной голове (иначе картина будет смазана, и установить диагноз окажется невозможным). Для удобства пациента и создания условий для неподвижности головы во время исследования используют прокладки из пенопласта, мешочки с песком и фиксирующие повязки. В подавляющем большинстве случаев при первичном рентгенологическом исследовании черепа (краниографии) достаточно обзорных снимков в боковой и прямой проекциях. При необходимости производятся снимки в других проекциях, прицельные снимки орбит, пирамид височных костей, турецкого седла и др.

В зону облучения не должны попадать металлические предметы, включая очки, зубные протезы и украшения.

Противопоказаний и побочных эффектов при проведении рентгенографии черепа нет. Ограничений по частоте применения этого метода диагностики нет - выполняется по мере необходимости и при наличии патологий.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования: основное внимание при анализе обращается на общую форму и размеры черепа, границы отдельных костей, их структуру и толщину, рельеф наружных и внутренних поверхностей, сосудистый рисунок, состояние швов между костями, отверстия черепного скелета, глубину черепных ямок, турецкое седло. Наибольшее количество диагностических сведений можно получить при боковой краниографии. Так, к примеру, даже обзорная краниограмма позволяет выявить врожденные аномалии развития черепа, а также увеличение размеров, эрозии или остеопороз турецкого седла, обусловленные повышением внутричерепного давления или развитием опухоли гипофиза, ведущей к серьезной эндокринной патологии. Кроме того, повышение внутричерепного давления может сопровождаться появлением характерных знаков («пальцевых вдавлений»), похожих на следы, остающиеся от кончиков пальцев на внутренней поверхности костей свода черепа.

При этом надо помнить, что образования, состоящие из мягких тканей (абсцессы, опухоли), как и ткани головного мозга, не визуализируются на рентгенограммах, но могут быть косвенно определены по изменениям отдельных костей черепа.

Также по краниограммам можно выявить изменения костных структур, характерные для метаболических нарушений (например, акромегалии, миеломной болезни или болезни Педжета ).

Должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - терапевтом, неврологом, эндокринологом.

Рентгенография височных костей

Суть метода: обзорные рентгенограммы черепа не дают полного представления о состоянии височной кости, поэтому для этой цели используются прицельные снимки. На них получают изображения наружного и внутреннего слухового прохода, барабанной полости со слуховыми косточками, полукружных каналов, различных частей пирамиды и т. д. Для детального изучения височной кости используются различные специальные укладки, и выполняют их по клиническим показаниям после анализа обзорных рентгенограмм. Наиболее распространены три прицельных снимка: косой - по Шюллеру, поперечный - по Стенверсу и продольный - по Майеру.

Показания к исследованию: отит, мастоидит, травмы черепа, другие заболевания.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - неврологом, отоларингологом, травматологом.

Рентгенография зубов

Суть метода: рентгеновские исследования требуются в различных областях стоматологии (хирургической, терапевтической, ортодонтической). Они позволяют:

Определить размер и глубину кариозной полости, в том числе в недоступных для визуального осмотра местах;

Оценить длину и проходимость корневого канала;

Выявить состояние окружающих зуб тканей;

Обнаружить кисты, одонтому, остеому и т. п.;

Определить состояние ранее поставленных пломб;

Проверить развитие зубов;

Наблюдать развитие молочных зубов у детей.

Существуют различные виды рентгенодиагностики зубов: обзорная, внеротовая, внутриротовая .

К обзорным рентгенограммам можно отнести ортопантомограмму - снимок всех зубов верхней и нижней челюсти, а также носовой и гайморовой полостей, височно-нижнечелюстных суставов. Это большое обзорное изображение состояния зубочелюстной системы, которое зачастую необходимо на первом приеме.

Внутриротовые (прицельные, интраоральные рентгенограммы зуба, ИРЗ) снимки зубов - самый распространенный и безопасный вид исследования из всех методов лучевой диагностики в стоматологии. Эти снимки составляют чуть ли не 80 % всех исследований в стоматологии и около 45 % всех рентгеновских снимков, дают достаточно подробную информацию, позволяя врачу выявить имеющиеся кариозные полости, оценить общее состояние зуба и окружающей его костной ткани, стадию развития растущих зубов, а также проследить в динамике состояние зубов и челюстной кости.

Внеротовая рентгенография также отображает состояние зубов, но она в большей степени нацелена на исследование состояния челюсти и черепных структур. Такие снимки не дают столь подробной картины, как внутриротовая рентгенография, и поэтому не используются в диагностике кариеса или заболеваний отдельных зубов. Их применяют для динамического наблюдения за ростом и развитием челюстей во взаимоотношении с зубами, а также для выявления потенциальных нарушений во взаимоположении зубов, челюстей и височно-нижнечелюстной или других костных структур лицевого скелета.

Показания к исследованию: заболевания костей лица и нижней челюсти, заболевания зубов, болевые синдромы в области лица (например, при невралгии тройничного нерва), боли в ротовой полости, боли в зубах, кариес, опухоли челюсти и ротовой полости, травмы лица или зубов.

Проведение исследования: в зависимости от метода выполнения снимков выполняется стоя или сидя, пленка может помещаться в рот.

Противопоказания, последствия и осложнения: не рекомендуется беременным женщинам, особенно на ранних сроках, несмотря на всю кажущуюся безопасность процедуры для развивающегося плода.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - стоматологом, протезистом (ортодонтом), отоларингологом, травматологом, неврологом, челюстно-лицевым хирургом.

Рентгенография глаза

Суть метода: рентгенография глаза проводится при подозрениях на переломы костей глазницы, воспалительных процессах в ней, опухолях, при наличии инородного тела в глазу и других случаях. Процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом. Рентгенография глаза обязательно должна проводиться в двух проекциях, так как этот вид исследования является отражением трехмерного изображения на плоскости. Поэтому наглядное представление о пространственном расположении объектов возможно только при сопоставлении двух или более снимков.

Показания к исследованию:

Свежее ранение глазного яблока и соседних областей;

Травма глазницы;

Ушиб (контузия) глаза;

Дегенеративные и воспалительные изменения глаза, которые могут быть связаны с присутствием в глазу инородного объекта;

Случайно выявленные следы старого ранения в здоровом глазу.

Проведение исследования: исследование не требует предварительной подготовки. Необходимо лишь снять металлические предметы, которые могут оказаться в проекции исследуемой области: такие как серьги, заколки, резинки для волос, обручи и тому подобное.

На первом этапе проводится рентгенография черепа в двух проекциях - прямой и боковой (см. выше). Если в районе глазницы обнаруживаются крупные осколки или множественные мелкие элементы, то переходят ко второму этапу.

На втором этапе выполняется бесскелетный обзорный снимок, который выполняется в боковой проекции. Голова пациента при этом повернута вверх таким образом, чтобы средняя плоскость, разделяющая тело на левую и правую половины (сагиттальная плоскость), находилась под углом 45° к поверхности стола. В таких условиях получается довольно четкое изображение век, роговицы, а также переднего отдела глазного яблока.

Для выявления расположения инородных тел в области глаза используются также различные контактные методики, принцип которых основывается на применении индикаторов, которые помещаются перед проведением рентгенографии непосредственно на пораженный глаз. Наибольшее распространение получил метод Комберга-Балтина, который позволяет определить расположение постороннего тела с точностью до одного - двух миллиметров. Индикаторный протез имеет вид контактного стекла, на которое нанесены четыре свинцовые метки, служащие ориентирами при дальнейших расчетах.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: не требуется. Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - в данном случае окулистом.

Рентгенография глазницы

Глазница представляет собой сложную костную структуру, защищающую глаз. По форме она напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной артерии. По краям зрительного отверстия прикрепляются 4 прямые мышцы, верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко. Стенки глазниц составлены многими лицевыми костями и некоторыми костями мозгового черепа. Изнутри стенки выстланы надкостницей. На обзорных снимках черепа на фоне глазницы определяется светлая узкая верхняя глазничная щель, а под входом в глазницу - круглое отверстие, через которое выходит подглазничный нерв. Отверстие канала зрительного нерва (круглой или овальной формы, диаметром 0,5–0,6 см) на обзорных снимках незаметно; для его исследования делают специальный снимок, отдельно для каждой стороны. В сложных случаях, при необходимости, используются другие способы рентгенологического исследования глазницы: рентгенография с прямым увеличением изображения, стереорентгенография, ксерография, орбитография, ангиография, компьютерная томография. Указанные методики значительно расширяют возможности диагностики болезненных процессов в глазнице. Часть из этих методов описана в соответствующих разделах нашей книги («Компьютерная томография», «Рентгеноконтрастные методики»), а часть ознакомительно упомянута в этом разделе в связи с тем, что данные методики являются узкоспециальными и редко используемыми диагностическими методами.

Так, одним из подобных методов, основанных на рентгеноконтрастировании глазницы, является орбитография . Сущность метода заключается во введении в заглазное пространство (ретробульбарно , в мышечную воронку) водорастворимых контрастных веществ и последующей рентгенографии глазницы. По положению и форме контрастированной мышечной воронки можно обнаружить опухоль и определить ее расположение.

Другой специальный контрастный метод - венография глазницы . Для этого венозную систему глазницы через ангулярную или лобную вену заполняют контрастным веществом. По изменению расположения верхней глазной вены на рентгеновских снимках можно судить о наличии и положении новообразования.

По показаниям может быть использована каротидная ангиография , при которой контрастное вещество вводят в общую сонную артерию.

Суть метода: процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом.

Показания к исследованию:

Диагностика переломов и заболеваний глазницы;

Выявление инородных тел глазницы и глазного яблока;

Экзофтальм (выпячивание или отклонение глазного яблока в сторону);

Нарушение способности глазного яблока к смещению в глазницу (репозиции ), которое в норме составляет около 6 мм;

Подозрение на опухоли глаза, его придатков или прилежащих анатомических областей.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется. Пациенту необходимо объяснить, что будет сделано несколько снимков. Обязательно следует успокоить пациента, заверив, что исследование безболезненное, но может причинить неудобства при укладке в случае травмы лица. Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы.

Расшифровка результатов исследования : среди выделенных признаков важными могут быть следующие:

при челюстно-лицевой травме : переломы самых тонких структур глазницы - ее нижней стенки и решетчатой кости;

при новообразованиях : увеличение глазницы обычно указывает на патологию, вызывающую повышение внутриглазничного давления и выпячивание глаза (экзофтальм ). Также к признакам новообразований относится: расширение верхней глазничной щели (чаще всего это связано с сосудистыми аномалиями этой области, но может быть признаками менингиомы глазницы, внутричерепной патологией - к примеру, опухоли гипофиза), расширение зрительного канала, разрушение стенок глазницы (при инфекциях и опухолях), локальная четкая зубчатость стенки глазницы (при доброкачественных новообразованиях), повышение плотности костной ткани (метастазы остеобластомы, менингиома гребня клиновидной кости, болезнь Педжета).

NB! Для подтверждения патологии глазницы рентгенографию следует дополнить другими исследованиями!

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - окулистом, травматологом, неврологом, челюстно-лицевым хирургом.

Рентгенография придаточных пазух носа

Околоносовые пазухи расположены внутри верхней челюсти, решетчатой, клиновидной и лобной костей и представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой. Когда расшифровка рентгенограмм нужной области затруднена из-за наложения изображений лицевого скелета, более подробную информацию можно получить при помощи компьютерной томографии , либо используют методы контрастной рентгенографии .

Суть метода: процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом. С целью снижения лучевой нагрузки иногда вместо рентгенографии проводят крупнокадровую флюорографию, однако по мнению ряда авторов флюорограмма придаточных пазух носа может носить лишь ориентировочный характер.

Показания к исследованию: подозрение и наличие острых и хронических заболеваний придаточных пазух носа (синуситов, гайморитов, фронтитов, этмоидитов), осложнений этих процессов, а также при предположениях о переломе или смещении носовой перегородки, наличии инородных тел в носовых полостях, наличии трещин и переломов костей, отсутствии или недоразвитии пазух, кистах, опухолях.

Проведение исследования: обычно - сидя. Следует предупредить пациента о необходимости сохранять неподвижность во время исследования.

Противопоказания, последствия и осложнения: обычная рентгенограмма придаточных пазух носа противопоказаний не имеет. Контрастная рентгенография может быть противопоказана при наличии аллергии на йод и йодсодержащие препараты (наиболее частым контрастом для этого исследования является йодолипол , так как данный препарат не вызывает раздражения слизистой оболочки, а также обладает антисептическими свойствами).

Подготовка к исследованию: для рентгенографии придаточных пазух носа не требуется специальная подготовка. Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы, попадающие в зону облучения, в том числе и съемные зубные протезы.

Расшифровка результатов исследования : в норме околоносовые пазухи рентгенопрозрачны и на пленке выглядят черными. В результате воспаления, травмы, формирования кист, мукоцеле, гранулематоза и других патологических процессов могут произойти деформация костных стенок пазух, изменение их слизистых оболочек и скопление жидкости или плотных масс в их полостях.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - в данном случае отоларингологом (ЛОР).