Психические нарушения возникают практически при всех острых и хронических инфекциях , однако их клиническая картина зависит от мно­гих факторов, в том числе от характеристики инфекционного агента (ви­рулентности и нейротропности возбудителя), характера поражения струк­тур головного мозга, остроты патологического процесса, локализации бо­лезненного процесса, преморбидных свойств личности больного, его возраста, пола и т. п.

Распространенность и нфекционных психозов за последние десятиле­тия имеет заметную тенденцию к снижению, в то время как непсихотичес­кие формы психических расстройств инфекционного генеза встречаются более часто. Психотические расстройства чаще всего возникают при таких инфекционных заболеваниях, как сыпной тиф и бешенство, а при таких заболеваниях, как дифтерия и столбняк, они встречаются значительно реже. Вероятность развития психозов при инфекционных заболеваниях опреде­ляется комплексом факторов, прежде всего индивидуальной стойкостью больного к воздействию неблагоприятных экзогенных влияний и особен­ностями основного инфекционного заболевания, а клиническая картина психических расстройств является отображением степени прогредиентнос-ти поражения головного мозга.

С достаточной степенью условности выделяют острые (транзиторные) и хронические (протрагированные) инфекционные заболевания, которые также отражаются на клинической картине психических расстройств ин­фекционного генеза. При острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний психопатологические симптомы более выражены, часто со­провождаются расстройствами сознания в виде делириозного, аментивно-го, онейроидного синдромов, оглушения, сумеречного расстройства созна­ния (эпилептиформного нарушения). В то же время хронические психозы чаще всего характеризуются эндоформными проявлениями (галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, конфабу-лез). В ряде случаев формируются органические, необратимые состояния в виде психоорганического, корсаковского синдрома и деменции.

В зависимости от характера поражения головного мозга выделяют:

симптоматичные психические расстройства, возникающие в результате ин­токсикации, нарушение церебральной гемодинамики, гипертермии;

менингоэнцефалитические и энцефалитические психические расстройс­тва, причиной которых являются воспалительные процессы в оболочках, сосудах и веществе головного мозга;

энцефалопатические расстройства, возникающие в результате постинфек­ционных дегенеративных и дистрофических изменений в структурах головного мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Синдромы нарушения сознания (непсихотические изменения): обнубиляция, оглушение, сопор, кома.

Функциональные непсихотические синдромы: астенический, астеноневро-тический, астеноабулический, апатико-абулический, психопатоподобный.

Психотические синдромы: астеническая спутанность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречное состояние сознания, кататонический, парано­идный и галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторный.

Психоорганические синдромы: простой психоорганический, корсаковский амнестический, эпилептиформный, деменция.

Клинические проявления психических расстройств зависят от стадии и тя­жести инфекционного заболевания. Так, в начальный (инициальный) период на­иболее часто возникают такие синдромы: астенический, астеноневротический (неврозоподобный), отдельные признаки делириозного синдрома. Манифестный период инфекционного заболевания характеризуется наличием астенического и астеноневротического синдромов, возможны эпизоды угнетения или помрачения сознания, синдрома галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного, параноидно­го, депрессивно- и маниакально-параноидного синдромов.

В период реконвалесценции встречаются астенический, астеноневротический, психопатоподобный, психоорганический синдромы, деменция, эпилепти­формный, корсаковский амнестический синдром, резидуальный бред, другие психотические синдромы (параноидный, галлюцинаторно-параноидный).

В случае легкого течения инфекционного заболевания психические рас­стройства ограничиваются непсихотическими проявлениями, в то время как при тяжелых острых инфекциях и обострениях хронических инфекций астенические состояния сопровождаются синдромами угнетения и помрачения сознания.

В последнее время в связи с патоморфозом психической патологии наиболее частыми проявлениями психических расстройств при инфекционных заболева­ниях являются нарушения непсихотического уровня, представленные преиму­щественно астеническим синдромом, который сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, сенестопатическими, ипохондрическими, навязчи­выми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Эмоциональные расстройс­тва чаще всего характеризуются депрессивными проявлениями, нередко с дисфо-рическим оттенком - тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные нарушения, изменяется характер, появляются повышенная возбудимость или чувство неуверенности в себе, тревожности, обеспокоенности. Эта симптоматика может быть довольно стойкой.

Наиболее распространенным психотическим синдромом при инфекционных заболеваниях, особенно в молодом возрасте, является делириозный синдром . Ин­фекционный делирий характеризуется дезориентацией в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного, у него возникают яркие зрительные иллюзии и галлюцинации, страхи, идеи преследования. Ука­занные симптомы к вечеру усиливаются. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушений. Им кажется, что они путешествуют, попадая в страшные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми пережи­ваниями. Больной может отмечать болевые ощущения в разных органах, ему ка­жется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. п. Может возникнуть симптом двойника: больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Нередко развивается профессиональный делирий, во время которого больной выполняет действия, характерные для его профессии, обычной трудовой деятельности.

Другим видом психических расстройств, довольно часто встречающихся при инфекционных заболеваниях, является аментивный синдром , который обычно развивается у больных с тяжелым соматическим состоянием. Аменция характери­зуется глубоким помрачением сознания, нарушением ориентирования в окружаю­щем и собственно личности. Возможны резкое психомоторное возбуждение, гал­люцинаторные переживания. Мышление инкогерентное, больные растеряны. Воз­буждение однообразное, в пределах постели, больной в беспорядке мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, может пытаться куда-то бежать, ощущает страх. Такие больные нуждаются в строгом наблюдении и уходе.

Онейроидный синдром при инфекционных заболеваниях характеризуется на­личием ступора или психомоторного возбуждения; больные ощущают изменение окружающего мира, тревогу, страх. Их переживания носят драматический, фан­тастический характер. Аффективное состояние крайне неустойчивое. Больные могут быть активными участниками увиденных ими событий.

Амнестические расстройства при транзиторных психозах возникают редко. Они представлены кратковременной ретроградной или антероградной амнезией. По мере уменьшения инфекционного психоза у больных развивается астения с эмоциональной гиперестезией, раздражительностью, плаксивостью, резкой слабо­стью, непереносимостью громких звуков, света и других внешних раздражителей.

Затяжные (протрагированные) психозы могут возникать при затяжном или хроническом течении инфекции. В этих случаях психические расстройства часто протекают без помрачения сознания. Отмечается депрессивно-параноидный или маниакальный синдром с повышенным настроением, богатой речевой продукци­ей. В дальнейшем могут возникать идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. В исходных состояниях возникает продолжи­тельная астения, а при неблагоприятном течении может формироваться корса-ковский или психоорганический синдром.

Психические нарушения при сифилитической инфекции Сифилитическое поражение головного мозга подразделяют на: 1) ранний нейросифилис (собственно сифилис мозга), морфологическим субстратом которого яв­ляется первичное поражение мезодермальных тканей (сосудов, оболочек); 2) позд­ний нейросифилис (прогрессивный паралич и туберкулез спинного мозга), при котором определяется сочетание мезенхимальных проявлений и значительных атрофических изменений паренхимы мозга.

Психические расстройства при нейросифилисе могут встречаться на разных стадиях заболевания, чаще всего в третичном или вторичном периоде течения заболевания, через 5-7 лет после заражения. Этиологическим фактором заболе­вания является бледная трепонема. Инкубационный период прогрессивного па­ралича длится значительно дольше (8-12 лет и более). Нейросифилис характери­зуется прогредиентным течением.

Выделяют следующие формы сифилиса головного мозга: сифилитическая псевдоневрастения; галлюцинаторно-параноидная форма; сифилитический псев­допаралич; эпилептиформная форма; апоплектиформный сифилис; псевдотумо-розный сифилис; сифилитический менингит; врожденный сифилис.

Сифилитическая псевдоневрастения обусловлена как реакцией на сам факт заболевания сифилисом, так и общей интоксикацией организма и головного моз­га. Заболевание характеризуется развитием неврозоподобной симптоматики в виде головной боли, повышенной раздражительности, нарушения сна, утомляе­мости, ухудшения настроения, тревожности, угнетенности.

Галлюцинаторно-параноидная форма характеризуется возникновением рас­стройств восприятия и бредовых идей. Галлюцинации чаще всего бывают слухо­выми, но возможны зрительные, тактильные, висцеральные и т. п. Больные слы­шат оклики, иногда музыку, но чаще всего - неприятные разговоры, угрозы, обвинения и циничные высказывания в свой адрес. Зрительные галлюцинации, как правило, также носят неприятный и даже устрашающий характер: больной видит ужасные морды, мохнатые руки, тянущиеся к его горлу, бегающих крыс. У больного нередко сохраняется критическое отношение к галлюцинациям, осо­бенно при их ослаблении.

Бредовые идеи чаще всего простые, они лишены символичности, представле­ны в виде бреда преследования, реже ипохондрии, величия, самообвинения; их фабула нередко связана с галлюцинациями.

В неврологическом статусе больных отмечаются нерезко выраженные диффуз­ные изменения. Характерны анизокория и вялая реакция зрачков на свет. Встре­чаются асимметрия лица, небольшой птоз, отклонение языка в сторону и т. п.

При развитии сифилитического псевдопаралича больные характеризуются доб­рожелательностью, эйфорией на фоне нарушения памяти, слабоумия. Могут от­мечаться бредовые идеи величия фантастического содержания.

Эпилептиформная форма сифилиса мозга характеризуется развитием судо­рожных пароксизмов, периодов измененного сознания и настроения, снижением памяти. Неврологическая симптоматика при данной форме определяется характером поражения головного мозга: менингиты, менингоэнцефалиты, эндартериит мелких сосудов, образование гумм.

Апоплектиформная форма сифилиса мозга встречается наиболее часто. В ее основе лежит специфическое поражение сосудов мозга. Клиническими проявлени­ями являются частые инсульты с последующими очаговыми поражениями, кото­рые в процессе развития заболевания становятся все более множественными и постоянными. Значительные неврологические расстройства зависят от локализа­ции поражения и представлены параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобульбарными явлениями и т. п. Поч­ти постоянным признаком является ослабление реакции зрачка на свет. У больных часто отмечаются головная боль, помрачение сознания, снижение памяти, раз­дражительность, придирчивость, слабодушие, угнетенность. Отмечаются эпизоды помрачения сознания, преимущественно по типу сумеречного. По мере нарастания тяжести неврологической симптоматики происходит развитие лакунарного слабо­умия с корсаковским синдромом. Возможен летальный исход во время инсульта.

Гуммозная (псевдотуморозная) форма нейросифилиса встречается реже дру­гих. Клиническая картина характеризуется преимущественно очаговыми симпто­мами и обусловлена локализацией и размером гумм. Могут отмечаться симпто­мы, характерные для опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рво­та, резкая головная боль, адинамия, реже - помрачение сознания, судорожные состояния. При офтальмологическом обследовании определяются застойные со­ски зрительных нервов.

Сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном пери­оде сифилиса и характеризуется развитием общемозговых симптомов в виде го­ловной боли, помрачения сознания, рвоты, повышения температуры тела, появ­ления типичных менингеальных симптомов (Кернига, ригидности мышц затыл­ка), поражения черепных нервов. Нередко возникают эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности со­знания или делирия.

Чаще всего воспалительный процесс в оболочках мозга протекает хроничес­ки, поражая и вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менин-гоэнцефалит). У больных отмечаются головная боль, раздражительность, аффек­тивные реакции, нередко подавленное настроение, выраженная патология череп­ных нервов (птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лицевого и тройничного нервов и т. п.). Также возможно появление аграфии, апраксии, геми- и моноплегии. Характерны зрачковые симптомы в виде анизоко-рии, деформации зрачков, вялой реакции на свет и аккомодации; в то же время симптом Аргайла-Робертсона проявляется не всегда.

Врожденный сифилис характеризуется развитием менингита, менингоэнцефалита, сосудистых поражений головного мозга. Также возможно развитие гидроце­фалии. Характерными клиническими проявлениями заболевания являются па-роксизмальные состояния (апоплектиформные и особенно эпилептиформные приступы), развитие олигофрении, психопатоподобных состояний. Для врожден­ного сифилиса характерно наличие триады Гетчинсона (искривление конечнос­тей, неровные края зубов, седловидный нос).

Патологоанатомическим субстратом нейросифилиса являются менингиты и менингоэнцефалиты, эндартерииты, гуммозные узлы. При лептоменингитах вос­палительный процесс чаще всего локализован в основании мозга, характеризуется инфильтрацией ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Течение эндартериитов может осложниться развитием геморрагического или ише-мического инсультов. Клиническая картина при формировании гуммозных узлов зависит от их размера и локализации, чаще всего напоминая клинику опухоли мозга. В развитии нейросифилиса важную роль также играют интоксикация, из­мененная реактивность организма, метаболические расстройства.

Диагностику сифилиса мозга проводят на основании комплексного психи­ческого, соматоневрологического и серологического обследований больного. При оценке неврологического статуса учитывают наличие симптома Аргайла-Робертсона, анизокории, деформации зрачков. При лабораторных исследованиях кро­ви и ликвора оценивают реакции Вассерманна, Ланге.

В отличие от прогрессивного паралича, сифилис мозга характеризуется более ранним началом (на фоне первичного, вторичного или третичного сифилиса), отличается полиморфизмом клинической картины, деменция встречается реже и носит лакунарный характер. Реакция Ланге при сифилисе мозга имеет характер­ный "зубец". Течение и прогноз заболевания более благоприятны.

Лечение сифилиса мозга проводится с помощью антибиотиков, препаратов висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий), витаминотерапии. Психотропные препараты назначают с учетом основного пси­хопатологического синдрома.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза сифилиса мозга основыва­ется на базе клинической картины. Больной может быть признан невменяемым при совершении преступления под влиянием бредовых идей или при выражен­ном слабоумии.

Прогрессивный паралич - заболевание, которые характеризуется развитием органического тотального прогрессивного слабоумия с грубым нарушением ин­теллекта, эмоций, памяти, внимания, критической оценки поведения. Морфоло­гической основой прогрессивного паралича являются дегенерация и атрофия нервной ткани, воспалительные изменения в оболочках и сосудах головного моз­га, пролиферативная реакция нейроглии.

Этиологическим фактором прогрессивного паралича является бледная трепонема. Заболевание развивается лишь у 5-10 % людей, болеющих сифилисом, что обусловлено изменениями реактивности организма, а также наличием и качест­вом проведенного лечения ранних стадий сифилиса. В данное время заболевание встречается редко. Инкубационный период составляет 10-15 лет. Чаще болеют мужчины в возрасте 35-45 лет.

Выделяют три стадии прогрессивного паралича : 1) начальную (псевдоневрас­теническую); 2) расцвета болезни и 3) терминальную (стадия маразма).

Псевдоневрастеническая стадия прогрессивного паралича характеризуется развитием неврозоподобной симптоматики в виде многочисленных жалоб сома­тического характера. У больных нарастают общая слабость, разбитость, утомляе­мость, раздражительность, появляется головная боль, нарушается сон, снижается трудоспособность. Отмечаются жалобы на стреляющие боли корешкового типа в области поясницы, задней поверхности бедер, тыльной поверхности предплечий, в пальцах рук и ног. К указанным симптомам присоединяются расстройства по­ведения с потерей этических привычек и самоконтроля. Больные допускают не­уместные и вульгарные шутки, ведут себя развязно, грубо, становятся неопрятны­ми, нетактичными, циничными. К работе относятся халатно, безответственно. Больные не чувствуют эмоциональных переживаний и беспокойства в связи со снижением трудоспособности, становятся беззаботными.

В период развития болезни нарастают расстройство памяти и слабость сужде­ний, еще в большей мере снижается самокритичность состояния. Развивается тотальное слабоумие. Наблюдается грубая сексуальная распущенность, полностью теряется чувство стыда. Больные могут совершать бессмысленные, необдуманные поступки, занимать и тратить деньги, покупая ненужные вещи. Характерны ла­бильность эмоций, легко возникающие кратковременные вспышки раздражения зплоть до выраженного гнева. Также возможно развитие бредовых идей, особенно бреда величия, богатства, которые отличаются нелепостью и грандиозными раз­мерами, реже - идей преследования, ипохондрического бреда. Изредка встре­чаются галлюцинации, преимущественно слуховые. Психические расстройства II стадии определяют клиническую форму прогрессивного паралича.

Терминальная стадия заболевания чаще всего развивается в течение 1,5-2 лет от проявления первых симптомов прогрессивного паралича. Она характеризу­ется глубоким слабоумием, полным психическим и физическим маразмом. На-юдается не только распад интеллекта, но и потеря элементарных навыков опрят­ности, самообслуживания. Нарушаются трофические процессы, наблюдаются зыпадение волос, ломкость ногтей, трофические язвы. Причинами смерти боль­ных служат кровоизлияние в мозг, дистрофические изменения внутренних орга­не, пневмония.

Клинические формы прогрессивного паралича:

Экспансивная (классическая, маниакальная) форма характеризуется разви­тием на фоне тотального прогрессивного слабоумия выраженной эйфории, неле­пых идей величия, грубого обнажения инстинктов, двигательного возбуждения. Возможны кратковременные вспышки гнева.

Дементная форма в данное время является наиболее частой (до 70 % всех случаев). Она характеризуется развитием тотального слабоумия, эмоциональной тупости, снижением активности. Больные малоподвижны, много едят, вследствие чего полнеют. Лицо становится пастозным, амимическим.

Депрессивная форма характеризуется развитием депрессивно-ипохондри­ческого состояния: больные вялые, подавленные, у них нередко наблюдаются бредовые идеи самообвинения. Идеи ипохондрического содержания также не имеют смысла и могут доходить до бреда Котара.

Галлюцинаторно-параноидная форма прогрессивного паралича характери­зуется наличием бредовых идей преследования в сочетании с галлюцинациями.

Атипичные формы прогрессивного паралича включают:

1. Ювенильную форму (детский и юношеский прогрессивный паралич). За­болевание развивается в результате внутриутробного заражения сифилисом и манифестирует в возрасте от 6-7 до 12-15 лет. Наиболее характерны острое нача­ло, эпилептиформные приступы, быстрое нарастание общего слабоумия с тяже­лыми нарушениями речи вплоть до полной ее утраты. Больные становятся апатичными и бездейственными, очень быстро теряют приобретенные знания и интересы, обнаруживают все более нарастающие расстройства памяти. Сомато-неврологический статус больных включает триаду Гетчинсона, слабое развитие мышц, часто встречающиеся мозжечковые симптомы, атрофию зрительных нер­вов, полную арефлексию зрачков.

Табопаралич характеризуется сочетанием поражения головного и спинного мозга. В клинической картине заболевания на фоне общего слабоумия развива­ются симптомы нарушения функций спинного мозга в виде полного исчезнове­ния коленных и ахиллова рефлексов, нарушение чувствительности, особенно бо­левой.

Паралич Лиссауэра (редкая форма). Характеризуется сочетанием симпто­мов слабоумия с очаговой неврологической симптоматикой (апраксия, агнозия).

Неврологические расстройства. Из неврологических нарушений следует отме­тить симптом Аргайла-Робертсона (отсутствие реакции зрачка на свет при ее сохранении на конвергенцию и аккомодацию), резкий миоз, анизокорию, дефор­мацию зрачков. Нередко наблюдается асимметрия носогубных складок, птоз, масковидное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подер­гивания круговых мышц рта, рано появляется дизартрия. Речь больных нечеткая, с пропусками отдельных слов или, наоборот, многократным повторением каких-либо слогов (логоклония). Возможны скандированная речь, ринолалия.

Почерк больных изменяется, становится неровным, дрожащим, нарушается координация тонких движений, при написании появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов. Отмечаются нарушение координации движе­ний, нередко обнаруживаются изменения сухожильных рефлексов в виде анизорефлексии, повышение, снижение или отсутствие коленных и ахиллова рефлек­сов, а также выраженное снижение чувствительности. Возможно появление пато­логических рефлексов. Нередко нарушается иннервация тазовых органов. Иногда развиваются эпилептиформные приступы, особенно в III стадии болезни, когда возникают статусы приступов.

Соматические нарушения при прогрессивном параличе обусловлены наличи­ем сифилитического мезаортита, специфических поражений печени, легких, кожи и слизистых оболочек. Возможны трофические нарушения кожи вплоть до обра­зования язв, повышенная ломкость костей, выпадение волос, возникновение оте­ков. Даже при хорошем и повышенном аппетите возможно резко прогрессивное истощение. Наблюдается снижение сопротивляемости организма, легко возника­ют интеркуррентные инфекции.

В диагностике прогрессивного паралича необходимо учитывать данные серо­логического исследования: в спинномозговой жидкости резко положительны ре­акции Вассерманна, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ), отмечается плеоцитоз, увеличенное количество белка, изменение соотношения белковых фракций с увеличением количества глобулинов, в частности гаммаглобулина. Очень показательна реакция Ланге, кото­рая дает полное обесцвечивание коллоидного золота в первых 3-4 пробирках, а затем постепенно меняет бледно-голубой цвет на обычный ("паралитический ковш").

Течение прогрессивного паралича зависит от клинической формы. Наиболее злокачественно протекает галопирующий паралич, при котором быстро нараста­ют соматоневрологические и психопатологические изменения. При отсутствии лечения прогрессивный паралич через 2 года - 5 лет приводит к полному мараз­му и летальному исходу.

Лечение прогрессивного паралича заключается в применении комбинирован­ной специфической терапии: антибиотики (пенициллины, эритромицин), препа­раты висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодид калия, йодид натрия), кото­рые назначают повторно (5-6 курсов с интервалом 2-3 недели) в сочетании с лиротерапией, чаще всего с использованием пирогенала. В процессе пиротерапии зажно тщательно контролировать соматическое состояние больного (особенно сердечную деятельность), при каждом подъеме температуры тела во избежание сердечной слабости назначать сердечные средства, лучше всего кордиамин.

Следует подчеркнуть роль земского врача Роземблюма, работавшего в Одес­се, который первым предложил в лечении прогрессивного паралича применять лрививки возвратного тифа. Эту идею впоследствии поддержал Вагнер-Яурег и предложил использовать в качестве терапии прививки малярии.

Прогноз в отношении жизни и выздоровления определяется сроками и качес­твом проведенной терапии.

Экспертиза. Больных с выраженными необратимыми психическими рас­стройствами признают нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности опре­деляется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом и | часто) менингитом трудоспособность снижается. Больных, совершивших соци­ально опасные действия в состоянии инфекционного психоза, признают невме­няемыми. Экспертная оценка при резидуальных психических расстройствах оп­ределяется их тяжестью. Больные с кратковременными психическими расстройс­твами после лечения признаются пригодными к военной службе. При наличии стойких и выраженных нарушений психической деятельности больные призна­ются непригодными к военной службе.

Психические нарушения при синдроме приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - одна из наиболее драма­тических и таинственных проблем современной медицины.

Этиология и патогенез . Инфекция вируса иммунодефицита человека не имеет аналогов в истории медицинской науки и представляет собой непосредственную угрозу для выживания человечества.

Развитие психиатрии в течение последних десятилетий почти не коснулось столь важной проблемы, как психозы при инфекционных заболеваниях. В центре внимания психиатрических исследований уже давно находятся иные проблемы. Когда в 1912-1917 гг. немецкий психиатр Бонхоэффер создал свою теорию об "экзогенном типе реакции", все попытки классификации специфических психопатологических синдромов при различных инфекционных болезнях, казалось, уже утратили свой научный и практический интерес.

Однако проблемы патогенеза этих психозов возникают вновь и пока еще не находят достаточного разъяснения. Еще и теперь многочисленные гипотезы заполняют пробелы в наших знаниях об этой, безусловно очень сложной и требующей углубленного исследования, проблеме психиатрии. Сама по себе психиатрия сделала для изучения этого вопроса очень немного, кроме расшифровки некоторых специфических понятий, и весь прогресс в этой области связан со сведениями из других областей медицины. Нужно отметить два фактора, различных по содержанию, но сыгравших одинаково важную роль в развитии психиатрии инфекционных и тропических болезней. Первый фактор - это опыт второй мировой войны, второй фактор - успехи терапии.

Во время второй мировой войны и в тяжелые послевоенные годы многие инфекционные заболевания получили неожиданно широкое распространение. Сыпной тиф, который уже в годы первой мировой войны унес миллионы человеческих жизней, а в России после революции приобрел на некоторое время размеры огромной эпидемии, свирепствовал и во вторую мировую войну. Огромный практический опыт этих лет обогатил уже имеющиеся знания в области клиники и, в частности, психопатологии эпидемического сыпного тифа.

Бурное развитие терапии, особенно применение сульфаниламидов и антибиотиков, оказало существенное влияние на психиатрию инфекционных болезней. Более или менее эффективные новые методы лечения изменили характер многих инфекционных болезней. Под влиянием новой терапии многие заболевания утратили некоторые из своих опасных "драматических" симптомов, в связи с чем и психические нарушения встречаются теперь гораздо реже, а психиатрия инфекционных заболеваний стала "беднее".

Однако существует и другая сторона вопроса. Прогресс в области терапии привел к некоторому "выравниванию". Бактериальные инфекции, не вызывавшие ранее интереса психиатров, так как они протекали очень бурно, часто лишь с незначительными психическими отклонениями и имели, как правило, летальный исход, изменили свой характер и сопровождаются довольно значительными психопатологическими синдромами.

Ярким примером того может служить туберкулезный менингит . При многих инфекционных заболеваниях курс лечения антибиотиками начинается иногда до установления твердого диагноза. Поэтому во многих случаях симптоматология и течение заболевания существенно изменяются. Например, при инфекционных заболеваниях могут преобладать психопатологические нарушения, и тогда возникает подозрение на шизофрению или циклотимию, хотя в действительности речь может идти, например, о септическом эндокардите. Современный психиатр должен быть знаком с такими, часто трудно распознаваемыми, картинами заболевания, чтобы незамедлительно назначить соответствующую терапию. Подобное развитие психиатрии, не имевшей ранее специальных терапевтических задач, наложило на психиатра новую и большую ответственность.

Определение понятий . Инфекционные психозы относятся к соматически обусловленным психозам в понимании Шнайдера. От некоторых других, также принадлежащих к этой группе психозов, инфекционные психозы отличаются тем, что их этиология, несмотря на существующую в отдельных случаях неопределенность, известна. Обычно речь идет о возбудителях инфекционных заболеваний, вызывающих более или менее типичные соматические и психопатологические синдромы. Такие психозы, являющиеся симптомами основного заболевания, называются также симптоматическими психозами. Определение "соматические психозы" в понимании Шнайдера носит описательный характер и меньше связано с недоказанными еще гипотезами. Поэтому понятие "соматически обусловленные психозы" следует считать более приемлемым, чем "симптоматические" или "экзогенные" психозы.

Психиатрия инфекционных заболеваний изучает не только острые, но и хронические психические расстройства, например прогрессивный паралич. Однако, поскольку это поражающее мозг заболевание отличается от других инфекционных заболеваний своими клиническими признаками, его можно выделить в особую группу. Ввиду того что клиника и морфология эпидемического энцефалита достаточно изучены и известны, эта проблема не получает в настоящей работе детального освещения.

Психопатологические синдромы . 1. Психозы . Инфекционные психозы характеризуются такими же психопатологическими синдромами, как и прочие соматически обусловленные психозы иного происхождения. Следует различать:

А) Осевой синдром расстройства сознания является типичным для непродолжительного, иногда наблюдающегося в течение нескольких дней и даже недель, однако обратимого по своей природе психоза с определенными психопатологическими синдромами. Особо следует выделить делирий, аменцию и сумеречное состояние сознания. Однако практика учит, что "чистые" синдромы в такой форме, как их описал Бонхоэффер в 1912 г., почти не встречаются. В большинстве случаев психозы обнаруживают черты нескольких форм, а между типичными синдромами существуют переходы. Довольно частым явлением можно считать состояние спутанности, известное из симптоматики мозгового артериосклероза. Больные в таком состоянии не узнают окружающую их обстановку, близких им людей, отказываются лежать в постели, не могут вести связную беседу. Однако они не галлюцинируют. В подобной психопатологической картине можно обнаружить и черты слабо выраженного делирия, а также сумеречного состояния и аменции.

Расстройство сознания означает не определенную степень помрачения сознания, а определенный его тип. Расстройства сознания различны и по своей интенсивности и структуре. При наличии синдрома оглушения расстройство сознания может достигать степени коматозного состояния.

К реже встречающимся психопатологическим явлениям этой группы психозов относятся амнестические картины и состояния аспонтанности. Нужно также указать на существование так называемых псевдопсихопатических картин, при которых иногда трудно обнаружить расстройства сознания. Беспокойное, аффективное поведение больных, затрудняющее уход за ними, характерно для психозов при контузии, интоксикациях таллием и при инфекциях.

Совершенно различные психопатологические синдромы могут сменять друг друга, переходить один в другой. Состояние больного может меняться в течение дня: состояние оглушенности может смениться к вечеру галлюцинациями, затем типичным делирием с возрастающим возбуждением. Еще позже может возникнуть аспонтанность или депрессивное состояние.

Б) Под названием "переходного" синдрома объединяются психопатологические синдромы, развивающиеся в течение соматически обусловленных психозов, т. е. и при инфекционных заболеваниях. В таких случаях наблюдаются картины, напоминающие описанную форму. При наличии "переходных" синдромов расстройство сознания, однако, всегда отсутствует. Другим характерным признаком этого синдрома является его обратимость. Этим он резко отличается от психопатологических картин другой группы психозов, а именно от деменции и необратимых изменений личности.

Особую окраску "переходному" синдрому могут придать иногда мнестическне расстройства. Нередко наблюдаются корсаковские психозы . В других случаях синдром характеризуется слуховыми галлюцинациями. Особую роль в психиатрии инфекционных болезней играют аффективные "переходные" синдромы. Классический сыпной тиф или брюшной тиф могут стать причиной появления особых, эйфорически окрашенных экспансивных психозов типа конфабуляторных, причем это происходит после исчезновения нарушения сознания. Однако значительно чаще инфекционные болезни порождают аффективные "переходные" синдромы депрессивно-ипохондрического характера.

В) Необратимые синдромы с признаками органического изменений личности и деменции являются довольно редкими последствиями инфекционных болезней. В основе таких психопатологических резидуальных синдромов лежат тяжелые необратимые морфологические изменения. Последние могут быть обусловлены непосредственно энцефалитом, вызванным возбудителем болезни, или церебральными нарушениями вторичного характера. Если последствиями инфекционного заболевания являются мозговые органические нарушения, то неизбежно появление прогрессирующих психопатологических симптомов дефекта.

2. Другие типы психопатологических синдромов . Далеко не всякое психическое расстройство, развивающееся в течение инфекции, следует рассматривать как психоз. Безусловно необходимо провести резкую границу между этими явлениями, но на практике это, как правило, сделать очень трудно. Описанные здесь психопатологические синдромы, не относящиеся к группе психозов, имеют самое различное происхождение. Иногда они носят полиэтиологический характер; классификация их в этих случаях связана со многими трудностями.

А) Первопричина переживаемого, по Шнайдеру, изменяется в большинстве случаев в течение болезни или после нее. Например, немотивированное депрессивное состояние и особая сенситивность могут быть первым, но еще не распознанным признаком начинающегося туберкулезного менингита у ребенка. Такие изменения основного фона
настроения очень часто определяют психическое состояние и у взрослого человека. Нужно сказать, что депрессивные состояния наблюдаются гораздо чаще, чем состояние повышенного жизненного тонуса. В период выздоровления у больного преобладает основанное на изменении основного фона печально-плаксивое настроение с некоторой долей мраздражительности, особой восприимчивости, а иногда со склонностью к астеническим реакциям. Некоторые больные обнаруживают совершенно неожиданно несвойственные им черты, характерные для определенных типов психопатов.

Б) Непосредственно или опосредованно переживаемые проявления болезни воспринимаются в некоторых случаях больными особым образом. Наиболее типичная форма такого рода проявлений во время инфекционного заболевания - это астенические реакции. Иногда у больного наблюдаются примитивные реакции на инфекционное заболевание типа "паники".

В процессе выздоровления могут возникать астено-ипохондрические переживания. В этом повинны и различные вегетативные расстройства. Очень часто больные, даже не страдающие психопатией, высказывают в период выздоровления самые странные ипохондрические идеи. Изменения основного фона настроения влияют на интенсивность подобных реакций.

Сознание наличия тяжелой инфекционной болезни порождает у больного неправильные формы реакции. Например, заболевание тяжелой тропической инфекцией может вызвать депрессивно-ипохондрические переживания.

К инфекционным психозам Бонхоэффер относит и гиперестетически эмоциональную слабость. Это понятие довольно употребительно и в наши дни, хотя под ним понимаются теперь несколько иные явления. Бонхоэффер наблюдал у больных определенные симптомы: головную боль, чувство слабости, повышенную восприимчивость по отношению к свету и звуку, некоторую неуверенность в ориентировке, нарушения внимания и хода мыслей. При этом больные были подавлены, слабодушны. Все это заставляло предположить, что мнестические, аффективные и смешанные мнестически-аффективные "переходные" синдромы следует рассматривать как гиперестетически-эмоциональную слабость. В настоящее время под этим многозначным понятием объединяются совершенно различные явления, например некоторые "переходные" синдромы, психопатологические явления с изменением основного фона настроения и, наконец, астенические состояния другого происхождения.

Женский журнал www.

Психозы, основной причиной возникновения и развития которых являются инфекции, а психопатологическая картина определяется типичными реакциями экзогенного типа, называются инфекционными.

К реакциям экзогенного типа относятся следующие синдромы: астенический, делириозный, корсаковский, эпилептиформное возбуждение (сумеречное состояние), кататония, галлюциноз. Такого рода психопатологическая симптоматика может сопровождать общие инфекции (тиф, малярия, туберкулез и т. д.) или быть клиническим выражением инфекции с мозговой локализацией. При менингите поражаются преимущественно оболочки мозга, при энцефалите - само вещество мозга, при ме-нингоэнцефалите наблюдается комбинированное поражение. Некоторые общие инфекции могут осложняться энцефалитом

261 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях

(например, гнойная инфекция, грипп, малярия) или менингитом (например, туберкулез).

В начале XX в. появилась концепция экзогенных типов реакции К. Бонгеффера, сущность которой сводилась к признанию реагирования сходными психическими формами расстройств на различные экзогенные вредности.

Статистические данные о частоте инфекционных психозов по отдельным областям страны, приводимые различными авторами отличаются резкими колебаниями (от 0,1 до 20% больных, поступающих в психиатрические больницы), что связано с различиями в диагностике инфекционных психозов и неодинаковой оценкой роли инфекционного фактора в возникновении психических болезней. В меньшей степени соотношение количеств инфекционных психозов и других психических заболеваний зависит от эпидемиологической характеристики конкретного района в определенный период.

Клинические проявления

Из непсихотических нарушений в период инфекционного заболевания и в период реконвалисценции чаще всего наблюдаются астенические. Больные быстро и легко утомляются, жалуются на головные боли, слабость, вялость. Сон становится неглубоким с кошмарными сновидениями. Отмечается неустойчивость настроения (нередко фон настроения снижен, больные склонны к тоскливости, раздражительны, вспыльчивы). Движения больных замедленные, вялые.

Наиболее характерными для острых инфекционных психозов являются состояния расстроенного сознания и, в частности, помрачения его: делириозный или аментивный синдром, реже - сумеречное помрачение сознания. Нарушения сознания чаще развиваются на высоте температурной реакции, в их структуре обнаруживается острый чувственный бред в сочетании с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Эти явления после минования лихорадочного периода проходят.

Инфекционный психоз может развиваться и после нормализации температуры тела. По миновании острого периода тяжелой инфекции может наблюдаться аментивный синдром с переходом в глубокую астению с гиперестезией и эмоциональной слабостью.

Для затяжных и хронических инфекционных психозов характерны: амнестический корсаковский синдром (с тенденцией к

262 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

постепенному восстановлению расстройств памяти), галлюцинаторно-параноидный, кататоно-гебефренный синдромы на фоне формально ясного сознания. Два последних синдрома подчас трудно отличимы от симптоматики шизофрении. Большое значение в дифференциально-диагностическом плане имеет констатация изменений личности, характерных для шизофрении (аутичность, эмоциональное оскудение личности и т. д.) или для инфекционных психозов (эмоциональная лабильность, нарушение памяти и т. д.). При этом необходимо учитывать комплекс всех симптомов, а также серологические и другие лабораторные данные, важные для диагностики.

При инфекциях, связанных с непосредственным поражением ткани мозга и его оболочек (нейротропные инфекции: бешенство, эпидемический клещевой, японский комариный энцефалит, менингит), наблюдается следующая клиническая картина острого периода: на фоне сильных головных болей, нередко рвоты, ригидности мышц затылка и других неврологических симптомов (симптом Кернига, диплопия, птоз, нарушение речи, парезы, признаки диэнцефального синдрома и т. д.) развиваются оглушенность, онейроидное (грезоподобное) помрачение сознания, двигательное возбуждение с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

При энцефалитах выявляются симптомы психоорганического синдрома. Отмечаются снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, а также эмоционально-волевые расстройства с их чрезмерной лабильностью, несдержанность. Психоорганический синдром в большинстве случаев имеет хроническое регредиентное течение. Психические расстройства при энцефалитах сочетаются с неврологическими нарушениями. Как правило, наблюдаются упорные и интенсивные головные боли, центральные и периферические параличи и парезы конечностей, гиперкинетические расстройства, нарушения речи и функции черепно-мозговых нервов, эпилептиформные припадки. Температура тела повышается нередко до высоких показаний (39-40°С). Отмечаются вазовегетативные расстройства (колебания артериального давления, гипергидроз).

При хроническом течении инфекционные психозы при всем разнообразии психических расстройств нередко приводят к изменениям личности по типу органического синдрома.

263 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях Этиология и патогенез

При инфекционном психозе клинические проявления обусловлены индивидуальными особенностями заболевшего реагировать на экзогенную вредность.

Патогенез психических расстройств при различных инфекционных заболеваниях неодинаков. Считается, что при острых инфекциях наблюдается картина токсической энцефалопатии с дегенеративными изменениями нейронов; при хронических инфекциях наибольшее значение имеет патология сосудов и гемо- и ликвородинамические расстройства.

Лечение

При наличии инфекционного заболевания проводится лечение основного заболевания с присоединением дезонтоксикационной терапии (полиглюкином, реополиглюкином), витаминотерапия. При наличии острого психоза с возбуждением или помрачением сознания рекомендуется применение транквилизаторов (седуксен внутримышечно по 0,01-0,015 г 3-4 раза в сутки), при нарастании возбуждения - галоперидол (0,005-0,01 г внутримышечно 2-3 раза в сутки).

При амнестическом синдроме и других психоорганических расстройствах целесообразно назначать ноотропил (пирацетам) (от 0,4 до 2-4 г в сутки), аминалон (до 2-3 г в сутки), седуксен, грандаксин (до 0,02-0,025 г в сутки), витамины.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. НЕЙРОСИФИЛИС. ТРАНСМИССИВНЫЕ (ПРИОНОВЫЕ) СПОНГИОФОРМНЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Психические расстройства при общие инфекционные заболевания

Расстройства психики при инфекционных заболеваниях известны издавна. Еще в трудах античных врачей содержатся упоминания о психотические расстройства у больных в лихорадочном состоянии.

Этиология и патогенез

Научный подход к изучению нарушений психики при инфекционных заболеваниях начал немецкий ученый Э. Крепелин, который в 1881 предложил разделить их на фебрильные, появляющиеся в начале заболевания, в период пика повышения температуры тела и постфебрильни, или астенические. Фебрильные расстройства психики он объяснял действием инфекционного агента, а постфебрильни - наличием астении. Учитывая научные достижения в микробиологии (L. Pasteur, R. Koch) Э. Крепелин предположил, что клинические проявления инфекционных психозов зависят только от инфекционного фактора.

Альтернативное мнение высказал K. Bonhoeffer. Основываясь на концепции A. Hoche о наличии в головном мозге определенных механизмов реагирования на внутренние и внешние вредные факторы, он выдвинул гипотезу о экзогенные типы реагирования. K. Bonhoeffer утверждал, что развитие инфекционных психозов связан не с инфекционным возбудителем, а с реакцией головного мозга. Тем самым он отрицал возможность связи между инфекционными заболеваниями и специфической клиникой инфекционных психозов.

В процессе наблюдения за ходом инфекционных болезней во время эпидемий установлено: при инфекционных психозах возникают как общие нарушения, обусловленные реакцией головного мозга, так и специфические, характерные для того или иного инфекционного заболевания.

G. Stertz (1927) утверждал, что симптомы и синдромы, наблюдается при экзогенных, в частности инфекционных психозах, можно разделить на облигатные (обязательные в клинической картине болезни) и факультативные (непостоянные), появляющиеся периодически. Облигатными он считал синдромы помрачения сознания и деменцией как возможное следствие тяжелых форм указанных заболеваний. Факультативные проявления инфекционных психозов характеризуются аффективными расстройствами, шизоформною симптоматикой, судорожными состояниями. Н. Wieck (1961) распределил экзогенные психозы на функциональные, или обратные, и такие, что способствуют развитию психоорганических изменений, то есть дефект-синдрома. По его мнению, между острыми экзогенными реакциями, которые проявляются синдромами помрачения сознания, и органическим дефект-синдромом расположена группа переходных синдромов. К ним Н. Wieck засчитал состояния, сопровождавшиеся изменениями побуждений, аффективные и шизоформни расстройства, амнестический (Корсакова) синдром. Он утверждал, что при наличии того или иного переходного синдрома можно определить прогноз заболевания. Благоприятными считал аффективные состояния, а неблагоприятными - синдромы органического регистра. Появление последних свидетельствовала о развитии деменции.

Кроме психотических расстройств инфекционного генеза могут развиваться психические расстройства непсихотического характера, прежде всего астенические состояния, проявляющиеся которую продромальный период, так и в завершающей стадии заболевания. Астенические состояния сопровождаются изменением настроения, чаще - депрессией с ипохондрическими переживаниями. Ипохондричность свидетельствует о нарушении функции вегетативной нервной системы, предшествующих появлению специфических проявлений инфекционного заболевания. Ипохондрическая симптоматика может завершать течение такой болезни, когда выздоровление по разным причинам "невыгодно" для больного. В этот период он жалуется на ухудшение физического состояния, хотя объективных признаков соматической патологии нет. Иногда инфекционные заболевания провоцируют (реакция пуска, по А. Кемпински, 1975) развитие непсихотических проявлений за невротическим типом.

До сих пор не выяснено, что способствует развитию инфекционных психозов и почему часто их клиническая картина и течение не отличаются, хотя причиной являются различные инфекционные заболевания. Вместе с тем можно говорить о специфической симптоматику при различных нейроинфекциях.

Считают, что лихорадочные состояния, органические изменения в мозге, вызванные инфекционным процессом, обусловливают особую склонность нервной системы соответствующим образом реагировать на инфекционный агент.

Развитие, клиническая картина, течение инфекционных психозов зависят от взаимодействия между макро- и микроорганизмом, по состоянию реактивности организма, с одной стороны, и вирулентностью инфекционного агента - с другой.

И.Ф. Случевский (1957) выделяет четыре типа течения инфекционных психозов.

Первый тип - инфекционный психоз развивается при достаточном реактивности организма. В этом случае болезнь начинается остро, бурно, чаще с симптоматикой делириозного, или Аментивный, синдрома.

Второй тип - инфекционный агент действует на организм с ослабленной реактивностью, что не способствует мобилизации защитных сил, поэтому психоз приобретает затяжной характер. Заболевание длится несколько месяцев.

Третий тип - иммунореактивного силы постепенно ослабляются, и в нервных клетках происходят дегенеративные изменения, способствующие развитию устойчивого органического дефекта.

Четвертый тип течения инфекционного психоза связан с воспалительным процессом в головном мозге - развитием энцефалита. В этом случае больной или выздоравливает, или появляются стойкие и резидуальные психопатологические неврологические симптомы.

Поэтому концепция К. Вопйое по экзогенного типа реагирования и связанные с ней представления об отсутствии специфических признаков психозов, причиной которых являются инфекционные заболевания, остается основной в понимании этой психической патологии. Большинство авторов применяют этиологический принцип классификации инфекционных психозов, так как он свидетельствует о связи инфекционного процесса и психотических расстройств. Такой принцип помогает распознать болезнь и способствует проведению адекватного комплексного лечения.

Инфекционном психоза предшествуют различные состояния: ослабление защитных сил организма, переутомление, негативные переживания, переохлаждения, интоксикации, соматические заболевания неинфекционного происхождения и тому подобное.

Для инфекционных психозов характерны общие особенности, не зависят от этиологического фактора, а именно:

1) острое начало психоза;

2) наличие проявлений инфекционного заболевания, обусловило психопатологические расстройства;

3) соматические признаки инфекционного заболевания;

4) наличие аментивности (недоосмислення) в клинике психопатологического синдрома;

5) наличие в клинической картине инфекционного психоза физической и психической астении (даже после устранения симптомов психоза).

Инфекционные психозы представляют собой группу психических заболеваний, причиной возникновения которых являются разнообразные инфекции.
Нарушения психического статуса больного при инфекционном заболевании зависят от его природы, особенностей реактивности центральной нервной системы и от локализации патологического процесса. Психические нарушения возникают не только при общих инфекциях, но также и при инфекционном поражении центральной нервной системы. Разделение психических расстройств при инфекционном заболевании на симптоматические – при общих инфекциях и органические – при интракраниальных, непосредственно поражающих головной мозг инфекциях, является весьма относительным. Данный факт обусловлен тем, что общие инфекции при неблагоприятном их течении на определенном этапе способны поражать головной мозг и приобретать таким образом клиническую картину интракраниальных инфекций.

Клиническая картина при общих инфекционных заболеваниях
В основе инфекционных психозов лежат прежде всего, психопатологические расстройства, относящиеся согласно К. Бонгефферу к так называемым экзогенным типам реакции. К ним относятся: делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение и галлюциноз. Данные состояния могут протекать по типу:
1) транзиторных психозов. В таком случае они исчерпываются синдромами помрачения сознания, такими как делирий, оглушение, аменция, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и онейроид;
2) затяжных (протрагированных или пролонгированных) психозов. В этом случае вышеуказанные состояния протекают без нарушения сознания, а только с переходными, промежуточными синдромами, к которым относятся галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, а также конфабулез; 3) необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы. К таким расстройствам психики относят корсаковский и психоорганический синдромы.
Транзиторные психозы – скоропроходящие и не оставляющие никаких последствий.
Делирий представляет собой один из синдромов нарушения сознания, являющийся самым распространенным типом реагирования центральной нервной системы на инфекцию, что особенно выражено в детском и молодом возрасте. Делирий может протекать со своими особенностями, характер которых зависит от типа инфекции, возраста пациента, а также от состояния его центральной нервной системы.
При развитии инфекционного делирия нарушается сознание больного, он не может ориентироваться в окружающем пространстве. Однако в некоторых случаях удается на короткое время привлечь внимание больного. На фоне инфекционного делирия рождаются многочисленные зрительные переживания в виде иллюзий и галлюцинаций, страхов, идеи преследования. Проявления делирия усиливаются ближе к вечеру. В это время больные «видят» сцены пожара, гибель большого числа людей, повсеместные разрушения. Им начинает казаться, что они совершают путешествия, попадают в жуткие аварии. В такие моменты их речь и поведение обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, в формировании которых при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах, а именно: больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок. В ходе развития инфекционного психоза у пациента может возникнуть симптом двойника. При этом ему кажется, что рядом находится его двойник. Нередко у больных развивается профессиональный делирий, при котором они выполняют действия, привычные для их профессиональной деятельности.
Инфекционный делирий при неодинаковых типах инфекционного процесса имеет свои особенности клиники и течения.
Аменция проявляется глубоким помрачением сознания, при этом нарушается ориентировка в окружающем пространстве, потеря собственной личности, являясь непосредственной реакцией высшей нервной системы на инфекционное заболевание, развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. Клинической картине аменции свойственны: нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Также для аменции характерна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вытягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.
Состояние онейроида характеризуется отрешенностью больных от окружающего, драматизацией возникающих в собственном воображении фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных возникает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяется как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) состояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активными участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.
Значительно реже к транзиторным психозам относятся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-гиперестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы
Ряд общих инфекционных заболеваний при неблагоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства нередко с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагиро-ванные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев – корсаковским или психоорганическим синдромом.
Клиническая картина протрагированных инфекционных психозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью. В основном формируются следующие психические расстройства: ипохондрический бред, идеи преследования, галлюцинаторные переживания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.

Необратимые психические расстройства
В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.
В последние десятилетия наряду с инфекционными заболеваниями существенный патоморфоз претерпели и психические нарушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетативными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аффективная патология проявляется в виде преобладания депрессивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком – с тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.
При ряде инфекций психические нарушения имеют некоторые особенности, которые могут являться диагностическими.
Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивается астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей в первые 3–4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнообразное течение с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлатины психоз может развиться на 4-5-ой неделе.
Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможны развитие эпилептиформного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменения личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3-5-й неделе болезни может осложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.
Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиться транзиторный психоз в виде абортивного, обычно гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. В случае длительного течения болезни возможно развитие психозов без нарушения сознания.
Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный.
При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны возможно кататоноформное состояние.
Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при роже благоприятный.
При кишечных инфекциях психические нарушения включают в себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.
Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессонницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, нередко тревогой, страхом.
Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falciparum, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.
Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание, иногда при нормальной температуре, что может закончиться смертью спустя несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже – после эпилептиформных припадков.
Судорожный синдром представляет собой существенное проявление церебральной малярии. Важными признаками для диагностики этой формы болезни являются ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, моноплегия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.
Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия, при церебральной форме малярии могут возникать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.
При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.
Психозы развиваются на высоте инфекции через 2–7 дней, реже – через 2 недели после падения температуры тела. При развитии психоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зрительными галлюцинациями. При постгриппозном психозе развиваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с расстройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, болью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое возбуждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.
При кори нередко развивается ночное делириозное возбуждение (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, криком. При кори, так же как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых. При осложнении кори энцефалитом появляются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спячка. Формирующийся психоорганический синдром сопровождается развитием психопатоподобных изменений.
Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тяжелым оглушением, ступором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи.
При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдолическими иллюзиями.
У больных хроническим алкоголизмом пневмония может способствовать развитию белой горячки.
Психические нарушения при ревматизме более 100 лет привлекают к себе внимание. В. Гризингер описал меланхолию и ступор при этом заболевании.
Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Г. А. Сухарева). К особенностям ревматической церебрастении относится триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств.
Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам – насильственным движениям.
Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий: раздвоение предметов, изменение их размеров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и полос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близкими, большими или маленькими. Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.
К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи, зачастую возникают расстройства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при ревматизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.
В случае длительного течения заболевания развиваются сумеречные расстройства сознания, эпилептиформные синдромы. К тяжелым нервно-психическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работоспособности. Ревматические психозы характеризуются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.
Хронические психозы характеризуются делириозными состояниями. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неустойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия. Изредка возможно развитие тревожно-депрессивного либо маниакального состояния.

Психические нарушения вследствие остры х мозговьх инфекций Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Такое разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекций, но и от места действия патологических факторов – в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологического процесса (менингиты – гнойные и серозные, энцефалиты – альтернативные и пролиферативные).

Энцефалиты
К энцефалитам относятся воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии.
Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный энцефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.
Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга – лейкоэнцефалиты, с преимущественным поражением серого вещества – полиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, – панэнцефалиты.
Клиническая картина расстройств психики при энцефалитах включает в себя острые психозы с помрачением сознания. Данные психозы протекают по типу «экзогенного типа реакций», (так называемых переходных синдромов) в сочетании с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и катато-ноподобными проявлениями. Кроме того, психоз при энцефалите может сочетаться с психоорганическим и корсаковским синдромом.
Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.
Эпидемический энцефалит протекает в две стадии: острая и хроническая. Встречаются случаи, при которых острая стадия заболевания проходит бессимптомно, а сама патология проявляется только симптомами, характерными для хронической стадии. Острая стадия эпидемического энцефалита характеризуется внезапной манифестацией либо развивается после кратковременных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой. В таком периоде отмечается нарушение сна, в большинстве случаев наблюдается сонливость, в результате чего эпидемический энцефалит называют сонным, либо летаргическим. По большей части сонливость превалирует с самого начала, хотя чаще следует за делириозными или гиперкинетическими нарушениями. Сонливость необходимо отличать от оглушения, возникшего на фоне повышения внутричерепного давления.
Иногда, наоборот, можно отметить стойкую бессонницу. Острая стадия эпидемического энцефалита продолжается от 3–5 недель до нескольких месяцев и зачастую сопровождается психотическими расстройствами в делириозной, аментивно-делириозной и маниакальной формах.
При делириозной форме психотического расстройства нарушение сознания может предшествовать неврологическим нарушениям, к которым на этой стадии болезни относятся парезы глазодвигательного и отводящего нервов, диплопия и птоз. К особенностям течения делирия при данной патологии относятся галлюцинации. Галлюцинации могут носить характер грезоподобных или устрашающих, могут быть элементарными (например, молния или свет). Помимо зрительных, иногда развиваются элементарные слуховые галлюцинации, при возникновении которых больной может говорить, что он слышит музыку или звон. В более редких случаях возникают вербальные и тактильные обманы (например, жжение).
Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делириозная форма заболевания довольно часто развивается на фоне других довольно выраженных токсических проявлений, таких как повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы. При тяжелом течении энцефалита возможен мусситирующий делирий. В ряде случаев делириозная форма заболевания может принимать злокачественный характер с проявлением синдрома острого бреда. При таком развитии событий возбуждение достигает максимальной выраженности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.
Аментивно-делириозная форма эпидемического энцефалита характеризуется первоначальным появлением картины делирия, которая спустя несколько дней сменяется аментивным синдромом. Данная форма продолжается до 3-4-х недель и заканчивается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией. Реже у пациентов развивается онейроидное состояние.
Маниакальная форма патологии проявляется признаками маниакального синдрома.
Исход острой стадии может быть различным. В период эпидемии около трети больных погибают на данном этапе энцефалита. Однако имеет место и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как по прошествии нескольких месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии заболевания.
Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства.
Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны – ретропульсия, антеропульсия и латеропульсия. На данной стадии заболевания все более выраженными становятся и изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием «брадифрения». Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значительную слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность. Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и пароксизмальные расстройства
(судороги взора, насильственные приступы крика – клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского-Клерамбо, а также затяжные ката-тонические формы.
В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.
Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодовыми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызывающийся также нейротропным фильтрующимся вирусом, но переносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов помраченного сознания.
В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоминающие «хореическую падучую» В. М. Бехтерева).
Бешенство – наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами. Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии.
Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).
Начало второй стадии сопровождается повышением температуры тела, а также появлением головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия). Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередкисудороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.
В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи. Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при развитии паралича дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.
Лейкоэнцефалит (описанный П. Шильдером в 1912 г.) – «диффузный периаксиальный склероз». Болезнь начинается постепенно с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.
В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрятности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются гиперкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.
Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих инфекций, протекают примерно по тем же законам, что и первичные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.
Что касается психических расстройств при вторичных энцефалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах.
Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного и спинного мозга. Наиболее часто встречается лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит развивается у детей раннего возраста.
Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и простейшие.
В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика. На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.
Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь – о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.
В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-онейроидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, деперсонализационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.
В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная расторможенность, бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже – интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).
У некоторых больных через несколько лет в пубертатном возрасте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды, также привлекает внимание приступообразное течение психозов.
Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.
При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 недели до 3-х месяцев.

Особенности течения инфекционных психозов у детей
У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предделириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возникают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.
Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаще развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, рудиментальных делириозных состояниях, иллюзиях.
У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события. У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития. Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакций.
При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройствами, иногда повышенное влечение к пище, гиперсексуальность. Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает. Подобные расстройства имеются при других энцефалитах. При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.

Классификация психических расстройств согласно Между народной классификации болезней-10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестический синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное расстройства и нарушения поведения).

Этиология и патогенез
Психозы в течение общих инфекционных заболеваний и внутримозговых инфекций возникают не всегда. Развитие психоза определяется особенностями инфекции. Например, при таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда. Другие инфекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами. Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных факторов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Э. Крепелин). Важную роль в развитии психоза играет возраст больного. У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются большой остротой. Женщины чаще подвержены инфекционным психозам. Стойкие необратимые психические нарушения при инфекционных заболеваниях определяются морфологическими изменениями в головном мозге.
Клиническая картина психических расстройств отражает степень интенсивности и прогредиентности поражения головного мозга. В основе эпидемического энцефалита лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. В основе лейкоэнцефалита лежит атрофия белого вещества больших полушарий мозга.
Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты.

Диагностика
Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакций – острых и пролонгированных.
Острые психозы с синдромами нарушенного сознания развиваются на фоне острых инфекционных заболеваний. Протрагированные психозы характерны для подострого течения.
Дифференциальный диагноз. Инфекционные психические нарушения необходимо отличать от других психических заболеваний. Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). Кроме того, ряд психопатологических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности.
Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает аментивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, которое необходимо дифференцировать с кататоническим синдромом при шизофрении. Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность содержания высказываний больных, причудливость речи, аллегоричность. При успокоении в случае кататонии появляются негативистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлений.
Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели. Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности. Речь при аменции бессвязная. Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим. Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамиче-ской депрессией (Е. Странский).
Не меньшую сложность представляет дифференциация переходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндогенным психозам.
Астенический синдром, на фоне которого возникает психоз, развитие последнего вслед за одним из синдромов нарушенного сознания либо смена психоза к вечеру делирием дают основание диагностировать переходный синдром инфекционного происхождения.
Утяжеление психического расстройства при улучшении соматического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушений на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в наличии инфекционного психоза.
Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует дифференциации неврозо– и психопатоподобных расстройств при инфекциях от психогений и психопатий. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференцировать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлений инфекционного заболевания. Для диагноза психопатии должны быть данные о наличии психопатии до начала инфекционного заболевания.

Распространенность инфекционных психозов
Данные о частоте инфекционных психозов за последние 40–60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые проводились статистические исследования, и от взглядов на диагностику этой патологии. В последние десятилетия в результате значительного снижения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальнейшее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфекционными психозами.

Прогноз
Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся острыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, лабильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохранение подобного состояния при падении температуры тела. Протрагированные психозы приводят к изменениям личности по органическому типу. Так, токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефалитом или менингитом. Особенности течения психоза и его исход зависят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.
Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный. Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения. Иногда отмечается шизофреноподобная симптоматика.
При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподобных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судорожные пароксизмы.

Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозами
Реабилитация больных с инфекционными психическими нарушениями включает в себя своевременную диагностику и адекватное лечение.
Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под постоянным наблюдением психиатра и надзором персонала. Наряду с активным лечением основного заболевания больным должна назначаться массивная дезинтоксикационная терапия. Лечение психоза определяется психопатологической картиной болезни.
Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, острым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также применение седуксена или реланиума внутримышечно.
Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики. Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием: френолон, хлорпротиксен. В некоторых источниках рекомендуется избегать использования таких препаратов, как галоперидол, трифтазин (стелазин), ма-жептил, тизерцин в связи с их гипертермическим свойством.
При депрессивных состояниях наиболее широко используются амитриптилин, азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются.
При необратимых психических расстройствах в виде кор-саковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.
В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики: рисполепт, сероквель (кветиапин).
При терапии депрессивных состояний рациональнее использовать: коаксил, селективные ингибиторы захвата серотонина, такие как золофт, леривон, ремерон.
К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение социально-трудовых вопросов.

Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми. При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определяется тяжестью изменений психической деятельности.
Трудовая экспертиза. Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом (и нередко менингитом) трудоспособность снижается.