ГЛАВА 179. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс

Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об ана­томических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях арте­риального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Рас­ширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и конту­ров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки же­лудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незна­чительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выпол­няют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очер­таниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявле­ния кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить бо­лее четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтраст­ных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсер­дие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой про­екции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB - непарная вена; ВПВ - верхняя полая вена; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ТК - правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ-правый желудочек; ОСЛА-основной ствол легочной артерии; ПЛА- правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; АО-аорта; ЛП-левое предсердие; ПЛП-придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ-левый желудочек; МК-левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП-меж­желудочковая перегородка; МПП - межпредсердная перегородка; ППП - придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разре­шения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, располо­женного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсер­дия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади запол­ненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращи­вания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудо­чек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/мак­симальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорциона­лен интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утонча­ются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление крово­тока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови спра­ва налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскуляр­ным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в об­ласти легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендику­лярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междо­левых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек лег­ких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального дав­ления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол"ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обре­занными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изобра­жение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тка­ней и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангио­графии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных транс­плантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последователь­ные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лу­чей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных про­екций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

Инвазивные методы исследования сердца связаны с введением в его полость (полости кровеносных сосудов) специальных рентгеноконтрастных катетеров (зондов), через которые специалист может проводить ряд диагностических процедур.

Инвазивные методы исследования требуют специализированного оборудования и обученного квалифицированного персонала.

Процедура проводится в рентгенооперационной с соблюдением строгих всех правил асептики. Пациент во время проведения исследования находится в положении лежа на спине.

Катетеризация сердца

Катетеризация сердца вошла в медицинскую практику в 40-е годы минувшего столетия. Суть манипуляции заключается во введении в сердечную камеру специального катетера с целью измерения давления крови в исследуемых полостях (крупных сосудах), определения газового состава крови, ударного (минутного) объема правой и левой части сердца, проведения ЭКГ-исследований с внутрисердечными отведениями или ФКГ из сердечных полостей.

Для исследования правых отделов сердца (легочной артерии, легочных вен) катетер вводится через локтевую подключичную (через верхнюю полую вену катетер проводится в правое предсердие, желудочек, легочную артерию) или бедренную вены (через нижнюю полую вену катетер проводится к правым отделам сердца). Левые отделы сердца исследуются через пункцию правой бедренной артерии, по которой катетер продвигается против тока крови к аорте и в левый желудочек. Кроме этого, левое предсердие можно исследовать посредством транссептальной функции через специальный катетер, который вводится в правое предсердие.

Ангиокардиография

Ангиокардиографические исследования стали применять в 30-е годы 20 века. При помощи ангиографии проводят следующие исследования:

• оценка размеров, формы, положения и контуров сердечных полостей и сосудов;
• оценка состояния сердечных клапанов и сосудов;
• определение толщины стенок миокарда;
• обнаружение патологических сообщений между сердечными полостями (крупными сосудами);
• расчет скорости кровотока.

Суть процедуры достаточно проста - в полость сердца вводится катетер, через который делается инъекция рентгеноконтрастного йодсодержащего вещества, после чего делается серия рентгеновских снимков. Йод задерживает рентгеновское излучение, формируя тем самым затемненные области на рентгенограмме, соответствующие сердечной или сосудистой полости.

Коронография

Суть метода аналогична ангиографии, с тем лишь отличием, что исследованию подвергаются сосуды, питающие сердечную мышцу. Катетер из бедренной артерии продвигается к восходящей аорте, по достижении которой вводится контрастное вещество, после чего делается ряд снимков с целью исследования формы, хода, просвета артерии, оценивается динамика продвижения по сосуду контрастного вещества.

Общие показания для проведения плановой коронароангиографии (КАГ):

• уточнение характера, степени и локализации поражения коронарной артерии;
• оценка нарушений сократительной способности левого желудочка у больных ИБС , имеющих направление к хирургическому лечению;
• верификация диагноза ИБС у пациентов, страдающих сердечными болями в области сердца неустановленного генеза.

Показания для проведения экстренной КАГ у пациентов с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, которым показана коронарная баллонная ангиопластика или экстренное аортокоронарное шунтирование:

• тяжелая левожелудковая недостаточность в сочетании с острой митральной недостаточностью или разрывом межжелудочковой перегородки;
• повторяющаяся желудочковая тахикардия , фибрилляция желудочков;
• нестабильная стенокардия , рефрактерная к консервативной терапии.

Интерпретация результатов КАГ-исследования

Признаки, характеризующие изменения коронарного русла при ИБС:

• правый тип;
• левый;
• равномерный.

Правый анатомический тип кровоснабжения сердца:

• • большую часть передней стенки правого желудочка ;
  • заднюю стенку правого желудочка;
  • задние две трети межжелудочковой перегородки;
  • заднюю стенку левого желудочка и правого предсердия;
  • верхушку сердца.
• • переднюю и боковую стенку левого желудочка ;
  • переднюю треть межжелудочковой перегородки;
  • переднюю и боковую стенки левого предсердия .

Левый анатомический тип кровоснабжения:

• левая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • левое предсердие;
  • левый желудочек;
  • межжелудочковую перегородку;
  • заднюю стенку правого предсердия;
  • большую часть задней стенки правого желудочка;
  • часть передней стенки правого желудочка, которая прилежит к межжелудочковой перегородке.
• правая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • часть передней стенки правого желудочка;
  • переднюю и боковую стенки правого предсердия.

Равномерный (сбалансированный) тип кровоснабжения (в различных вариациях) встречается наиболее часто (80-85%):

• левая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • левое предсердие;
  • переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка;
  • передние две трети межжелудочковой перегородки;
  • незначительную часть передней стенки правого желудочка, прилегающую к межжелудочковой перегородке.
• правая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • правое предсердие;
  • большую часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка;
  • заднюю треть межжелудочковой перегородки;
  • незначительную часть задней стенки левого желудочка.

• ствол левой коронарной артерии (ЛКА);
• правая межжелудочковая ветвь (ПМЖВ);
• огибающая ветвь (ОВ) ЛКА;
• передняя диагональная ветвь ЛКА;
• правая коронарная артерия (ПКА);
• краевая ветвь ПКА;
• другие ветви коронарных артерий (КА).

По результатам КАГ-исследований наиболее часто выявляется атеросклеротическое поражение ПМЖВ, ОВ и ПКА, которые питают значительную часть миокарда.

• локализованная форма: проксимальная, средняя, дистальная треть КА;
• диффузная степень поражения.

• I степень - закупорено 50% просвета;
• II степень - закупорено 50-75%;
• III степень - закупорено более 75%;
• IV степень - окклюзия коронарной артерии.

Стеноз коронарной артерии до 50% расценивают, как гемодинамически незначимый. Гемодинамически значимым считается сужение просвета КА на 70% и более. Однако, следует помнить, что проявления ИБС в конкретном случае могут зависеть не только от степени сужения КА, но и от многих других факторов. Говоря другими словами, даже при незначительном сужении КА по данным КАГ-исследования (или даже отсутствии сужения) при некоторых обстоятельствах может развиться обширный острый ИМ. Возможна и "обратная" ситуация, когда полная окклюзия КА не сопровождается длительное время развитием ИМ, что объясняется хорошо развитой сетью коллатеральных сосудов, питающих сердечную мышцу.

Исходя из вышесказанного, становится понятным, какое важное диагностическое значение имеет правильная оценка характера коллатерального кровоснабжения.

В случае преобладания функциональных нарушений венечных сосудов сердца у больных с типичной клинической картиной ИБС КАГ-исследования могут не выявить вообще никаких патологических изменений КА. В подобных ситуациях уточнить основной механизм коронарной недостаточности можно путем введения во время КАГ-исследования сильного стимулятора альфа-адренорецепторов эрготамина, который должен вызвать выраженный локальный спазм КА, что объективно подтвердит диагноз ИБС.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Инвазивные методы исследования - зондирование и пункция полостей сердца, ангиокардиография - широко применяются в кардиологии и других отраслях медицины, что обусловлено потребностью установления анатомического и функционального диагноза порока сердца и его последствий. Эти данные необходимы для выбора рациональных методов лечения и оценки их эффективности. В настоящее время диагноз большинства врожденных и приобретённых пороков, опухолей сердца, заболеваний миокарда и магистральных сосудов без подтверждения данными инвазивных методов исследования нельзя считать достоверным. При отсутствии данных этих исследований трудно решать и принципиальные вопросы лечебной тактики.

Катетеризация сердца получила развитие и широкое практическое применение в связи с хирургическим лечением врожденных и приобретенных пороков сердца. Она используется для измерения давления в камерах сердца, легочной артерии, для определения величины сброса крови через патологические шунты, минутный объем сердца с целью уточнения характера порока и степени его выраженности, записи внутрисердечных электро- и фонокардиограмм, выполнения контрастных исследований сердца и сосудов.

Наиболее часто специальные методы исследования применяют при комбинированных пороках сердца для уточнения степени стеноза и недостаточности, сочетанных пороках для выявления сопутствующей патологии, при пороках аортального клапана для определения степени их выраженности, а также для контроля эффективности медикаментозного и хирургического лечения.

Инвазивные методы нецелесообразно применять при малой выраженности пороков и гемодинамических нарушений, отсутствии гипертрофии отделов сердца (по данным ЭКГ) и небольших отклонениях от нормы размеров и конфигурации сердца, по рентгенологическим данным.
Риск применения инвазивных методов исследования повышен у больных пороками сердца в стадии выраженной недостаточности дыхания и кровообращения. При положительной йодной пробе и острых интеркуррентных заболеваниях исследования противопоказаны.

Для контрастного исследования сосудов, полостей сердца и патологических сообщений между ними применяют 60-76 % растворы верографина или уротраста в количестве 5-40 мл, которые вводят с помощью автоматического шприца со скоростью 25- 30 мл/с. На рентгенограмме получают четкое изображение сердца и сосудов.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста исследования проводят под обезболиванием, у детей старшего школьного возраста и подростков - под местной анестезией.

Инвазивные методы исследования в настоящее время достаточно хорошо освоены, безопасны, высокоинформативны и поэтому применяются довольно часто с диагностической и лечебной целью в связи с необходимостью патофизиологических исследований показателей внутрисердечной, легочной и системной гемодинамики, а также для контроля эффективности лечения. Одновременно с уточнением диагноза порока определяют степень его выраженности и последствия, минутный объем большого и малого круга кровообращения, давление в легочной артерии и в камерах сердца, а также изменение этих показателей после медикаментозного и хирургического лечения.

Катетеризацию правых отделов сердца проводят для диагностики пороков правого предсердно-желудочкового клапана, клапана легочной артерии, дифференциальной диагноста приобретенных и врожденных пороков, для определения степени легочной гипертензии.

Под местной анестезией из небольшого разреза кожи (1-2 см) обнажают медиальную подкожную вену левой руки в локтевом сгибе или в области плеча, перевязывают ее проксимальнее лигатуры, поперечным разрезом вскрывают просвет и вводят специальный катетер, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Раствор вводят капельно, непрерывно, что предупреждает спазм вены, тромбирование катетера, который под контролем рентгеновского аппарата проводят через безымянную и верхнюю полую вены, правое предсердие и желудочек в легочную артерию до заклинивания в одной из ее ветвей. Записывают кривую давления в легочных капиллярах, берут кровь для определения газового состава. После этого катетер под контролем рентгеновского аппарата извлекают. При этом измеряют давление и берут кровь последовательно из легочной артерии, правого желудочка, правого предсердия и полой вены для определения насыщения ее кислородом.

При необходимости проведения контрастного исследования через этот же катетер вводят контрастное вещество в какой-либо отдел легочной артерии или камеру сердца в соответствии с поставленной задачей исследования.

Затем катетер извлекают, вену перевязывают, а кожу ушивают 1-2 узловыми швами.

Зондирование левого предсердия (транссепталъная пункция левого предсердия по Манфреди и Россу с применением методики Селдингера) проводят для диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и заболеваний левого предсердия (тромбоза, опухолей).

Под местной анестезией специальной иглой диаметром 1,5-2 мм пунктируют правую бедренную вену. По игле в просвет вены вводят специальный металлический проводник на расстояние 10-15 см. Затем иглу удаляют и по проводнику, как по стержню, проводят в вену катетер, после чего проводник удаляют.

Под контролем рентгеновского аппарата катетер устанавливают в правом предсердии в области овальной ямки. После этого в него вставляют специальный длинный с заостренным концом мандрен-иглу, который в исходном положении для пункции межпредсердной перегородки выступает на 1 см из катетера. В направлении кнутри и кзади под углом в 45° (при горизонтальном положении больного на спине) пунктируют межпредсердную перегородку и продвигают катетер, а мандрен оттягивают и извлекают. Положение катетера в левом предсердии контролируется и подтверждается записью кривой давления и степенью насыщения крови кислородом. При необходимости катетер можно провести в полость левого желудочка, измерить в нем давление и градиент давления на левом предсердно-желудочковом клапане, а также выполнить контрастирование левых полостей сердца и аорты.

Трансторакальной пункцией левого предсердия по Бьерку в зоне угла правой лопатки широко пользовались в 60-70-е годы. Теперь в связи с часто возникающими осложнениями (пневмоторакс , кровохарканье, отек легких , гемоперикард) этот метод не применяется.

Ретроградную катетеризацию аорты и левого желудочка (по Сельдингеру) применяют для диагностики заболеваний и пороков развития аорты, пороков аортального и левого предсердно-желудочкового клапанов, а также с целью дифференциальной диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и дефектов перегородок сердца.

Для проведения катетера в аорту используется одна из бедренных артерий. Во время исследования больной лежит на спине. Кожу в паховой области обрабатывают антисептиком. В месте предполагаемой пункции проводят анестезию раствором новокаина. Глазным скальпелем в месте проведения иглы и катетера надсекают кожу, под углом 45° пунктируют бедренную артерию. После удаления мандрена из иглы под давлением струей изливается алая кровь, что и подтверждает нахождение иглы в просвете артерии. Через иглу в нее вводят на расстояние 10-15 см специальный мандрен-проводник, иглу удаляют, а место ввода проводника в артерию прижимают пальцем. На проводник нанизывают катетер, который вводят по проводнику через канал, образованный иглой, в просвет бедренной артерии, а затем под контролем рентген аппарата вместе с проводником ретроградно против тока крови в восходящую аорту.

Основные опасности и осложнения инвазивных методов исследования. Наиболее частыми и скоропреходящими осложнениями являются нарушения ритма сердца в виде предсердных и желудочковых экстрасистол, тахиаритмии.

Блокада ножек пучка Гиса, предсердно-желудочковая блокада, мерцание предсердий и фибрилляция желудочков встречаются редко. При нарушении техники выполнения исследования иногда наблюдаются повреждения стенок сердца и сосудов, гемоперикард, узлообразование зонда в полостях сердца, тромбоз и эмболия легочной артерии, отек легких.

При методически правильно выполненном исследовании, постоянном наблюдении за больным во время проведения процедуры можно предупредить и своевременно устранить возникшие осложнения.

Данные специальных методов исследования в диагностике и оценке тяжести врожденных пороков сердца и сосудов. Основными методами диагностики врожденных пороков сердца являются аускультация, фонокардиография, электрокардиография, эхокардиография, рентгеноскопия и рентгенография сердца и легочных сосудов. Важными, нередко обязательными методами исследования являются зондирование полостей сердца и сосудов, пункция сердца, ангиокардиография, реография и радиоциркулография. Баллистокардиография, сфигмография, тахоосциллография в диагностике пороков сердца малоинформативны и значение их не следует преувеличивать. Многообразие врожденных пороков сердца складывается из нескольких анатомических вариантов, среди которых можно выделить сужение левого и правого предсердно-желудочковых отверстий и устьев сосудов (стеноз), патологическое сообщение между камерами сердца и сосудами (дефект) и сочетание стеноза с дефектом. В этих случаях наблюдаются характерные патофизиологические нарушения, механизмы компенсации и декомпенсации.

С помощью инвазивных методов исследования можно уточнить анатомические особенности порока, выявить патофизиологические нарушения и функциональные резервы, определить место и характер сужения с расчетом градиента давления, размеры камер сердца, диаметр сосудов. Эти данные позволяют установить степень выраженности и тяжести порока сердца, возможность и варианты хирургического лечения, режим поведения и физической активности, если хирургическое лечение не применяется.

Зондирование и ангиокардиография необходимы при стенозе устья аорты, легочной артерии, правого и левого предсердно-желудочковых отверстий, при коарктации аорты, пороках группы Фалло, аномалии Эбштейна и других аномалиях, когда решаются вопросы о показаниях к хирургическим методам лечения.

При изолированном сужении просвета сосудов тяжесть болезни определяется величиной давления крови в желудочках. При этом давление в легочной артерии или аорте поддерживается на уровне нормальных или субнормальных величин. Так, например, при сужении устья легочной артерии и повышении систолического давления в правом желудочке до 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) диагностируется I стадия порока. В этом случае от хирургического лечения можно воздержаться.

При II и III стадиях порока и систолическом давлении от 8,0 до 13,3 кПа (от 60 до 100 мм рт. ст.) и более хирургическое лечение абсолютно показано.

Ангиокардиография дает возможность определить место сужения - подклапанное, клапанное, надклапанное, анатомические особенности выходного отдела желудочка и выводящего сосуда.

Этим самым представляется возможность избрать оптимальный вариант хирургического вмешательства.

При систолическом давлении в желудочке свыше 40,0 кПа (300 мм рт. ст.) наблюдается выраженная концентрическая гипертрофия мышцы сердца с уменьшением полости желудочков до 20-30 мл. При этом повышается диастолическое давление в желудочке, снижается минутный объем сердца, развивается синдром малого желудочка. Выраженные дистрофические изменения в гипертрофированном миокарде, дефицит венечного кровотока, низкие функциональные резервы ограничивают физическую активность пациентов и возможности хирургического лечения.

При пороках сердца с наличием патологических сообщений между камерами данные зондирования и ангиокардиографии позволяют установить локализацию дефекта перегородки. Место патологического сообщения определяют по выявлению сброса артериальной крови, изменению кислородной емкости крови в камерах, поступлению контрастного вещества из камеры с высоким давлением в камеру с низким давлением. Эти же сведения могут быть получены методом термодилюции и контрастной эхокардиографии.

Например, кислородная емкость крови правого предсердия составила 14 об. %, а правого желудочка - 16 об. %, насыщение крови кислородом соответственно - 75 и 85 %. При наличии таких данных можно заключить, что на уровне желудочков имеется сброс крови слева направо через дефект перегородки. Различие кислородной емкости крови в камерах сердца в пределах до 1 об. % считается недостоверным и поэтому при отсутствии других данных поставить диагноз порока сердца нельзя.

Абсолютно достоверным для диагноза патологического сообщения между камерами и сосудами может быть проведение рентгеноконтрастного зонда через дефект с последующим анализом положения катетера, крови и давления.

На основании данных зондирования и принципа Фика можно рассчитать сопротивление сосудов большого и малого круга, работу левого и правого желудочков, их производительность. При дефектах перегородки, как правило, наблюдается гиперволемия малого круга кровообращения, минутный объем которого может составлять 15-20 л/мин и более.

При дефектах перегородки, как и при стенозах, обязательно измеряют давление в камерах сердца и магистральных сосудах, определяют степень легочной гипертензии, которая является частым и характерным осложнением пороков этой группы.

Специальные методы исследования в диагностике и оценке приобретенных пороков сердца у детей. Пункция и зондирование сердца, аортокардиография используются для уточнения степени стеноза и недостаточности при комбинированном пороке, дифференциальной диагностике приобретенных и врожденных пороков, изучения патофизиологических изменений внутрисердечной и легочной гемодинамики.

Известно, что левый предсердно-желудочковый клапан поражается чаще всего. Одним из ранних гемодинамических признаков порока является повышение давления в левом предсердии. При этом выявляют характерные изменения конфигурации кривой, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Кривая давления крови левого предсердия состоит из двух положительных волн и двух отрицательных.

По уровню давления в левом предсердии и величине градиента диастолических давлений между левым предсердием и левым желудочком можно судить о степени сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. В норме разница давлений составляет 0,1-0,3 кПа (1-2 мм рт. ст.), а при стенозе может достигать 2,7-4,0 кПа (20-30 мм рт. ст.). Однако линейной зависимости между степенью сужения и величиной диастолического градиента давления нет. На этот показатель влияют, помимо уменьшения площади левого предсердно-желудочкового отверстия, сократительная функция миокарда, изменения ритма и минутного объема сердца, наличие сопутствующей стенозу митральной недостаточности.

Следует также отметить возможность, по данным зондирования легочной артерии и уровню легочно-капиллярного давления, определения площади левого предсердно-желудочкового отверстия по формуле Горлиных.

При сопоставлении величины площади левого предсердно-желудочкового отверстия, рассчитанной по формуле Горлиных, с площадью, измеряемой во время операции, подтверждается высокая информативность и ценность этого метода.

Вентрикуло- и ангиография дают важные данные для проведения дифференциальной диагностики пороков и степени их выраженности при решении вопроса о хирургическом лечении.

Чаще всего их приходится использовать у детей при дифференциации митральной недостаточности и дефекта межжелудочковой перегородки. Поступление контрастного вещества во время систолы из левого желудочка в левое предсердие свидетельствует о митральной недостаточности. Если контрастное вещество поступает в правый желудочек, то имеется дефект межжелудочковой перегородки.

По количеству поступающего контрастного вещества из одной камеры или сосуда в другую камеру, времени задержания его в камере и расширению полостей определяют степень выраженности порока.

Специальные методы исследования сердечно-сосудистой системы - зондирование, радиоциркулография широко используются для определения последствий порока и функциональных резервов сердца. У всех детей с митральным стенозом III и IV стадий и у многих детей с митральной недостаточностью наблюдается легочная гипертензия. Нередко систолическое давление в легочной артерии оказывается очень высоким и достигает 13,3-18,7 кПа, или 100-140 мм рт. ст.

Во время исследований минутного объема сердца оказалось, что даже при выраженных пороках сердца, но без декомпенсации кровообращения IIБ-III степени, отклонений от нормальных величин нет.

Следовательно, на современном этапе только с использованием инвазивных методов (по показаниям) диагностика и лечение врожденных и приобретенных пороков сердца и некоторых других заболеваний сердечно-сосудистой системы могут быть оптимальными.

Достаточная техническая оснащенность ведущих лечебных учреждений, безопасность освоенных и апробированных практикой исследований позволяют хирургам применять их в соответствии с разработанными показаниями.

Следует отметить, что на основе инвазивных методов исследования возникла и продолжает развиваться рентгеноэндоваскулярная хирургия. Это новое направление в лечении пороков и заболеваний сердца и сосудов. С помощью специальных зондов и устройств, которые вводятся в сосудистое русло, можно улучшать кровообращение органов. Создание или расширение дефекта межпредсердной перегородки, дилатация сужений легочной и почечной артерий и аорты облегчают течение пороков. Введение через зонды специальных микросфер и спиралей позволяет остановить кровотечение, устранить или уменьшить опухоль. Эндоваскулярная хирургия может применяться самостоятельно, а также в комплексе с другими методами лечения больных детей.

Сердечно-сосудистая система - система органов, которые обеспечивают циркуляцию крови и лимфы по организму.

Сердечно-сосудистая система состоит из кровеносных сосудов и сердца, являющегося главным органом этой системы.

Основной функцией системы кровообращения является обеспечение органов питательными веществами, биологически активными веществами, кислородом и энергией; а также с кровью «уходят» из органов продукты распада, направляясь в отделы, выводящие вредные и ненужные вещества из организма.

Сердце - полый мышечный орган, способный к ритмическим сокращениям, обеспечивающим непрерывное движение крови внутри сосудов. Здоровое сердце представляет собой сильный, непрерывно работающий орган, размером с кулак и весом около полкилограмма. Сердце состоит из 4-х камер. Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине находится 2 камеры. Верхние камеры называются предсердиями, нижние - желудочками. Два предсердия разделены межпредсердной перегородкой, а два желудочка - межжелудочковой перегородкой. Предсердие и желудочек каждой стороны сердца соединяются предсердно-желудочковым отверстием. Это отверстие открывает и закрывает предсердно-желудочковый клапан. Левый предсердно-желудочковый клапан известен также как митральный клапан, а правый предсердно-желудочковый клапан - как трехстворчатый клапан.

Функция сердца - ритмическое нагнетание крови из вен в артерии, то есть создание градиента давления, вследствие которого происходит её постоянное движение. Это означает, что основной функцией сердца является обеспечение кровообращения сообщением крови кинетической энергии. Сердце поэтому часто ассоциируют с насосом. Его отличают исключительно высокие производительность, скорость и гладкость переходных процессов, запас прочности и постоянное обновление тканей.

Сосуды представляют собой систему полых эластичных трубок различного строения, диаметра и механических свойств, заполненных кровью.

В общем случае в зависимости от направления движения крови сосуды делятся на: артерии, по которым кровь отводится от сердца и поступает к органам, и вены - сосуды, кровь в которых течёт по направлению к сердцу и капилляры.

В отличие от артерий, вены имеют более тонкие стенки, которые содержат меньше мышечной и эластичной ткани.

Человек и все позвоночные животные имеют замкнутую кровеносную систему. Кровеносные сосуды сердечно-сосудистой системы образуют две основных подсистемы: сосуды малого круга кровообращения и сосуды большого круга кровообращения.

Сосуды малого круга кровообращения переносят кровь от сердца к легким и обратно. Малый круг кровообращения начинается правым желудочком, из которого выходит легочный ствол, а заканчивается левым предсердием, в которое впадают легочные вены.

Сосуды большого круга кровообращения соединяют сердце со всеми другими частями тела. Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, откуда выходит аорта, а заканчивается в правом предсердии, куда впадают полые вены.

Капилляры - это самые мелкие кровеносные сосуды, которые соединяют артериолы с венулами. Благодаря очень тонкой стенке капилляров в них происходит обмен питательными и другими веществами (такими, как кислород и углекислый газ) между кровью и клетками различных тканей. В зависимости от потребности в кислороде и других питательных веществах разные ткани имеют разное количество капилляров.

Диагностика:

1. Электрокадиография (ЭКГ).неинваз

1.1 ЭКГ картирование.

1.2 Холтеровское мониторирование.

1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест.

2. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов. неинваз

3. Допплерографическое исследование сердца и сосудов.

4. Дуплексное исследование сосудов и сердца.

5. Триплексное исследование сосудов.

6. Рентгенологическое исследование сердцанеинваз и сосудов. инваз

6.1 Ангиокардиография.

6.2 Вазография.

6.3 Коронография.

7. Радиоизотопные методы исследования сердца. инваз

8. Фонокардиография (ФКГ).неинваз

9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (ЭФИ). инвазивн.

1. Электрокадиография (ЭКГ) электрофизиологическое картирование сердца

Для окончательного установления диагноза и его подтверждения, после предварительного осмотра врачом, к пациенту применяют различные инструментальные методы исследований, основное из которых – ЭКГ.

Этот обязательный метод диагностирования занимает небольшой промежуток времени и позволяет:

• установить месторасположение сердца относительно грудной клетки, его размеры, ритм работы;
• обнаружить возможные рубцы и участки с плохим кровоснабжением;
• определить наличие признаков инфаркта миокарда и стадию развития болезни.

Благодаря данному методу исследования своевременно обнаруживается инфаркт, ишемические болезни, стенокардия, миокардит, эндокардит и перикардит, патологические изменения размеров предсердий или желудочков, однако насчет иных сердечно-сосудистых заболеваний ЭКГ не дает полной картины, поэтому при необходимости дополнительно применяют дополнительные методы диагностики, к примеру, электрофизиологическое картирование сердца (ЭКГ картирование).

ЭКГ картирование

Такоеисследование основано на применении значительного количества проводов (электродов), что делает его длительным и непрактичным. Однако с помощью данного метода определяется.