Рекомендации по лечению стенокардии. Нестабильная стенокардия рекомендации. Нестабильная стенокардия, классификация
Online Тесты
- Предрасположены ли Вы к раку груди?
(вопросов: 8)
Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...
Лечение нестабильной стенокардии
Причины возникновения нестабильной стенокардии
По современным представлениям, нестабильную стенокардию относят к острым коронарным синдромам. имеет особенно важное клиническое значение как обратимое состояние. На этом этапе можно предотвратить дальнейшие нарушением коронарного кровообращения (инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть). Около 10% больных ишемической болезнью сердца имеют признаки нестабильной стенокардии.
Понятие нестабильной стенокардии на сегодняшний день включает такие клинические состояния:
- стенокардия покоя (боль > 20 минут) - диагностирована в течение одной недели после возникновения;
- стенокардия de novo (приступы ангинознй боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения III-IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 месяцев после возникновения;
- прогрессивная стенокардия - увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или снижение или полное отсутствие эффективности нитратов;
- вариантная стенокардия;
- постинфарктная стенокардия (более 72 часов - до 28 суток от развития инфаркта миокарда).
Классификация нестабильной стенокардии по состоянию тяжести:
- I - недавнее начало (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
- II - стенокардия покоя, подострая (> 48 часов, приступов стенокардии не было);
- III - стенокардия покоя, острая (в течение последних 48 часов являются приступы ангинозной боли).
Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, воспалительная инфильтрация. Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии является следствием уменьшения кровоснабжения, а не увеличение потребности в кислороде. Речь идет о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизисом при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях или с поочередным синдромом тромбоз-тромболиз (ишемия-реперфузия).
Тромбоз вызывают активные, или нестабильные, бляшки, размещенные эксцентрично, которые имеют богатое липидами ядро, занимающее более 50% от общего объема бляшки, или так что имеют тонкую соединительнотканную капсулу, в которой мало гладких мышечных клеток и большое количество макрофагов (клеток воспаления). Разрыв покрышки бляшки способствует колебанию тонуса коронарной артерии, возникающего в ответ на внезапное повышение активности симпатической части вегетативной нервной системы (резкое повышение АД, увеличение ЧСС).
Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки возникает обычно утром (особенно в течение первого часа после того, как человек проснулся); по понедельникам, в зимние месяцы, а также в более холодные дни года; при сильном волнении (или сразу после); при сильной физической нагрузки (или непосредственно после). Главными клеточными факторами раннего разрыва атеросклеротической бляшки являются макрофаги и гладкие мышечные клетки.
Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, что проявляется прогрессированием стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя, присоединением новых симптомов, сопровождающих боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокотание в груди, приступы аритмии на пике).
При стенокардии de novo приступы ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.
Подострую стенокардию покоя диагностируют, если приступы ангинознй боли возникли более 48 часов назад.
При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли, наоборот, повторяются в течение последних 48 часов.
Однако наибольшее значение в структуре нестабильной стенокардии имеет прогрессивная стенокардия. Характерным для прогрессивной стенокардии является сжимающая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не исчезает после употребления нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступные периоды укорачиваются. Каждый следующий приступ несколько тяжелее, чем предыдущий.
Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональными и физическими нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее.
Как лечить нестабильная стенокардия?
И стенокардии de novo требует госпитализации больного. Больные с болевым синдромом, отрицательной динамикой сегмента 5Т, гемодинамической нестабильностью, пре- или синкопальным состояниями, высоким риском смерти или развития острого инфаркта миокарда требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Если нет тяжелых и длительных приступов стенокардии покоя в последние 2 недели, ЭКГ без патологических изменений, стабильно удерживается гемодинамика, то больные могут лечиться амбулаторно. Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного диспансерного наблюдения.
Целью лечения больных нестабильной стенокардией является:
- раннее восстановление коронарной проходимости,
- устранение или рестабилизация болевого синдрома,
- предотвращения внезапной коронарной смерти и острого инфаркта миокарда,
- обеспечение удовлетворительного качества жизни после реабилитации.
Современное лечение нестабильной стенокардии включает медикаментозные и хирургические подходы.
Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии проводят с применением:
- антитромботической терапии (антикоагулянтной и антитромбоцитарной);
- антиангинальных средств (Д-адреноблокаторы; нитраты; антагонисты Са2+);
- метаболической терапии (корватон, предуктал);
- гиполипидемических средств (статины, максепа).
Антитромботическую терапию применяют у всех больных с острым коронарным синдромом. Из антикоагулянтов предпочтение отдают нефракционированному гепарину - это самый распространенный антитромботический препарат для лечения больных с нестабильной стенокардией. Его следует применять в первые 20 мин с момента госпитализации больного. Введение гепарина не дает возможность поддерживать антикоагулянтное состояние на высоком уровне на протяжении длительного времени. Для больных с нестабильной стенокардией это очень актуально, поскольку условия для дестабилизации атеросклеротической бляшки могут сохраняться на протяжении недель или месяцев, а гепарин применяют лишь в течение 1-2 недель.
В основе механизма действия аспирина лежит способность необратимо ингибировать ЦОГ-1, которая содержится в тромбоцитах и способствует превращению арахидоновой кислоты в эндолероксиды простагландинов, а затем - в тромбоксан в стенке. Аспирин быстро всасывается в желудке и верхних отделах кишечника. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 15-20 минут.
Клопидогрель является мощным селективным блокатором агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ. Антитромботический эффект клопидогреля заключается в необратимом связывании с рецепторами АДФ на мембране тромбоцитов, вследствие чего подавляется агрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ. После перорального применения клопидогрель быстро абсорбируется и после прохождения через печень превращается в активный метаболит, который в плазме крови перебивает в связанном с белками состоянии. Выводится препарат из организма через почки, желудок и кишки.
Из нитратов больным с нестабильной стенокардией с болевым синдромом назначают нитроглицерин - по 5 мг каждые 5 мин. Если после употребления 3 таблеток нитроглицерина боль не утихает, то следует вводить нитраты внутривенно круглосуточно в виде раствора. Противопоказания к применению нитратов: непереносимость этих препаратов; артериальная гипотензия; ишемический или геморрагический инсульт (в анамнезе); глаукома; повышенное внутричерепное давление.
Антагонисты кальция эффективны у больных с острыми коронарными синдромами при наличии вариантной стенокардии, дестабилизации стенокардии напряжения тяжелых функциональных классов, а также тогда, когда у больного имеется артериальная гипертензия, брадикардия, синдром бронхиальной обструкции, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная дислипидемия. Терапевтическая значимость антагонистов кальция при нестабильной стенокардии заключается в уменьшении энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде, улучшении транспорта в миокарда кислорода вследствие вазодилатирующего действия, снижении сопротивления артериол, защите миокарда от перегрузки Са2+, устранении диастолической дисфункции миокарда.
Стабилизация состояния больных нестабильной стенокардией означает отсутствие признаков ишемии миокарда и гемодинамических расстройств в течение последних 24 часов. При таких условиях следует перейти к неинтенсивному лечению. При этом отменяют введение нитратов и назначают пероральные пролонгированные их формы. Через 6-8 суток прекращают применение лечебных доз нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, но продолжают лечение антитромбоцитарными средствами, ингибиторами АПФ и гиполипидемическими средствами в течение не менее 9 месяцев.
Для больных, "стабилизированных"" на протяжении 2-3 дней от начала лечения, могут применяться две альтернативные стратегии - ранняя инвазивная и ранняя консервативная. Вопрос решается на основе данных коронароангиографии. Целью неинвазивного тестирования "стабилизированного" больного являются: определение прогноза на следующие 6-9 месяцев и выбор тактики лечения.
Больному с низким риском осложнений через 48 часов после стабилизации выполняют физический или фармакологический электро-, эхокардиографический стресс-тест, 24-часовой мониторинг ЭКГ.
После выписки ""стабилизированному" больному рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, принимать меры по нормализации уровня общего холестерина (не более 2,9-3,0 ммоль/л), проводить регулярные физические тренировки 2 раза в неделю, во время проведения которых необходимо контролировать ЧСС (до 70% ЧСС, достигнутой во время неинвазивного тестирования), принимать аспирин (125 мг в сутки) или лучше клопидогрель (75 мг в сутки), р-адреноблокаторы (в дозе, достаточной для достижения ЧСС 56-60 за 1 мин).
Больного наблюдает кардиолог в течение 4 недель, а затем его передают под наблюдение участковому терапевту или семейному врачу для дальнейшего ведения.
С какими заболеваниями может быть связано
На фоне стенокардии может возникать приступ , сухим кашлем, клокотанием в груди.
Не леченая стенокардия чревата развитием , прогрессированием и .
Лечение нестабильной стенокардии в домашних условиях
Амбулаторному лечению подвергаются пациенты, у которых не наблюдаются тяжелые и длительные приступы стенокардии в течение 2 недели после стабилизации состояния. ЭКГ без патологических изменений и стабильно удерживающаяся гемодинамика являются основанием для амбулаторного наблюдения пациента.
Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного наблюдения, включающего проведение мониторинга ЭКГ, серийной регистрации ЭхоКГ и определения уровней сердечных маркеров повреждения миокарда и физического или психоэмоциональной нагрузки.
У своего лечащего врача необходимо осведомиться о рекомендациях касательно питания и образа жизни в целом. Назначенные лекарственные препараты принимать в строгом соответствии с прописанной схемой.
Какими препаратами лечить нестабильная стенокардия?
- - первая доза составляет 5000 ЕД, ее вводят болюсно, а затем переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ЕД в 1 час под контролем активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ).
- - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6±2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
- Ловенокс - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6 ± 2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
- - 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
- (Атерокард) - в дозе 75-150 мг в сутки в течение 3-7 суток.
- - внутривенно в дозах 1-5 мл раствора с последующим (через 1-2 часа) употреблением внутрь по 40-80 мг в сутки через 6-8 часов в течение первых 8-12 дней.
- - внутривенно в дозе 5 мг (вводят в течение 1-2 минут), введение повторяют по 5 мг каждые 3-5 минут до достижения общей дозы 15 мг, затем (через 1-2 часов) этот препарат назначают внутрь по 25-50 мг каждые 6 часов (до 200 мг в сутки) в течение первых 8-12 дней.
- - по 20 мг 1 раз в сутки.
- - по 2,5-5 мг 1 раз в сутки.
- - по 2,5-5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
- - 80-240 мг в сутки.
- - 6-8 мг в сутки.
Лечение нестабильной стенокардии народными методами
Применение народных средств в лечении нестабильной стенокардии не допускается. Настои лекарственных трав лечащий врач может порекомендовать лишь на этапе восстановления, при стабилизации состояния.
Лечение нестабильной стенокардии во время беременности
Лечение нестабильной стенокардии в период беременности рекомендуется доверить профильному специалисту, который при определении стратегии учтет положение женщины, результаты ее диагностики и причину развития стенокардии. К счастью, нестабильная стенокардия не часто случается у беременных женщин, поскольку считается более возрастным заболеванием.
К каким докторам обращаться, если у Вас нестабильная стенокардия
Главными признаками нестабильной стенокардии на ЭКГ является элевация/депрессия сегмента 5Т, инверсия зубца Т, которые могут содержаться в течение суток и дольше (2-3 суток, до 10-14 суток). На ЭхоКГ находят зоны гипо-, акинезии, дискинезии стенок сердца, которые проходят через несколько дней. Из серологических сердечных маркеров при повреждении кардиомиоцитов в кровь быстрее (через 2 часа) поступает низкомолекулярный протеин миоглобин. Его можно обнаружить и в моче (миоглобинурия). Однако этот тест не специфичен, поскольку миоглобинемия и миоглобинурия возможны в случае повреждения скелетных мышц. В первые 6 часов от начала острого коронарного синдрома в крови повышается уровень общей креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции. Нормализуется такой показатель через 24-36 часов, однако он также недостаточно специфичен и чувствителен.
Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
и «Реваскуляризация миокарда» (Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов, 2010 г.)
проф., член-корр. НАН РБ Н.А. Манак (РНПЦ «Кардиология», Минск) д.м.н. Е.С. Атрощенко (РНПЦ «Кардиология», Минск)
к.м.н. И.С. Карпова (РНПЦ «Кардиология», Минск) к.м.н. В.И. Стельмашок (РНПЦ «Кардиология», Минск)
Минск, 2010
1. ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................ | |
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ..................................................... | |
3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ...................................................................... | |
3.1. Спонтанная стенокардия............................................................................................................ | |
3.2. Вариантная стенокардия............................................................................................................ | |
3.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) ............................................................... | |
3.4. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) .................................... | |
4. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА......................................................... | |
5. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ......................................................................... | |
5.1. Физикальное обследование..................................................................................................... | |
5.2. Лабораторные исследования................................................................................................... | |
5.3. Инструментальная диагностика.............................................................................................. | |
5.3.1. Электрокардиография............................................................................................................. | |
5.3.2. Пробы с физической нагрузкой........................................................................................... | |
5.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ......................................................................................... | |
5.3.4. Рентгенография органов грудной клетки....................................................................... | |
5.3.5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) .................. | |
5.3.6. Фармакологические тесты..................................................................................................... | |
5.3.7. Эхокардиография (ЭхоКГ) ...................................................................................................... | |
5.3.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой................................................ | |
5.3.9. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) ............................................................. | |
5.3.10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) | |
сердца и коронарных сосудов................................................................................................ | |
5.4. Инвазивные методы исследования....................................................................................... | |
5.4.1. Коронарная ангиография (КАГ) .......................................................................................... | |
5.4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий........ | |
5.5. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке..................... | |
6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТАБИЛЬНОЙ | |
СТЕНОКАРДИИ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ | |
И ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......................................................... | |
6.1. Ишемическая болезнь сердца у женщин............................................................................ | |
6.2. Стенокардия у пожилых.............................................................................................................. | |
6.3. Стенокардия при артериальной гипертонии................................................................... | |
6.4. Стенокардия при сахарном диабете..................................................................................... |
7. ЛЕЧЕНИЕ ИБС........................................................................................................ | |
7.1. Цели и тактика лечения............................................................................................................... | |
7.2. Немедикаментозное лечение стенокардии...................................................................... | |
7.3. Медикаментозное лечение стенокардии........................................................................... | |
7.3.1. Антитромбоцитарные препараты | |
(ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) .......................................................................... | |
7.3.2. Бета-адреноблокаторы............................................................................................................ | |
7.3.3. Липиднормализующие средства......................................................................................... | |
7.3.4. Ингибиторы АПФ........................................................................................................................ | |
7.3.5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия............................................................ | |
7.4. Критерии эффективности лечения........................................................................................ | |
8. КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ................................................................ | |
8.1. Коронарная ангиопластика....................................................................................................... | |
8.2. Коронарное шунтирование....................................................................................................... | |
8.3. Принципы ведения пациентов после выполненного ЧКВ.......................................... | |
9. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ........................ | |
9.1. Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска..................................... | |
9.2. Физическая активность............................................................................................................... | |
9.3. Психологическая реабилитация............................................................................................. | |
9.4. Сексуальный аспект реабилитации....................................................................................... | |
10. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ....................................................................................... | |
11. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ...................................................................... | |
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ...................................................................................................................................... | |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ...................................................................................................................................... | |
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ...................................................................................................................................... |
Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСК – ацетилсалициловая кислота
ББ – бета-блокаторы
ББИМ – безболевая (немая) ишемия миокарда
БСК – болезнь системы кровообращения
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВС – внезапная смерть
ВЭМ – велоэргометрическая проба
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГПЖ – гипертрофия правого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ДП – двойное произведение
ДФТ – дозированные физические тренировки
ИА – индекс атерогенности
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИД – изосорбид динитрат
ИМ – инфаркт миокарда
ИМН – изосорбид мононитрата
КА – коронарные артерии
КАГ – коронароангиография
КЖ – качество жизни
КИАП – кооперативное изучение антиангинальных препаратов
КШ – коронарное шунтирование
Минск, 2010 |
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛЖ – левый желудочек
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
Лп – липопротеид
МЕТ – метаболическая единица
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МТ – медикаментозная терапия
НГ – нитроглицерин
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ОТ/ОБ – объем талии/объем бедер
ПЭТ – позитронная эмиссионная томография
РФП – радиофармпрепарат
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СМ – суточное мониторирование
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССН – стабильная стенокардия напряжения
ТГ – триглицериды
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХС – общий холестерин
ЧПЭС – чреспищеводная электростимуляция предсердий
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧПКА – чрескожная пластика коронарных артерий
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
1. ВВЕДЕНИЕ
В Республике Беларусь, как во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), которые традиционно занимают первое место в структуре смертности и инвалидности населения. Так, в 2009 г. по сравнению с 2008 г. наблюдается увеличение общей заболеваемости болезнями БСК с 2762,6 до 2933,3 (+6,2%) на 10000 взрослого населения. В структуре БСК отмечается рост уровня острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС): общая заболеваемость ИБС в 2009 году составила 1215,3 на 10 тыс. взрослого населения (в 2008г. – 1125,0; 2007г. – 990,6).
В 2009 г. наблюдалось увеличение доли смертности от БСК до 54% (2008 г. – 52,7%) за счет увеличения смертности от хронической ИБС на 1,3% (2008 г. – 62,5%, 2009 г. – 63,8%). В структуре первичного выхода на инвалидность населения Республики Беларусь БСК в 2009 г. составили 28,1% (в 2008 г. – 28,3%); в основном это больные ИБС.
Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30000 – 40000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22000 новых случаев стенокардии в год. В целом по республике наблюдается увеличение заболеваемости стенокардией на 11,9% по сравнению с 2008г. (2008 г – 289,2; 2009г. – 304,9).
По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет и у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.
Среднегодовая смертность среди больных стенокардией составляет в среднем 2-4%. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от острых форм ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин.
Минск, 2010 |
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
Достоверные доказательства и/или единство мнений экспер- |
||
тов в том, что данная процедура или вид лечения целесооб- |
||
разны, полезны и эффективны. |
||
Противоречивые данные и/или расхождение мнений экспер- |
||
тов по поводу пользы/эффективности процедур и лечения |
||
Преобладают доказательства и/или мнения экспертов о поль- |
||
зе/эффективности лечебного воздействия. |
||
Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждены |
||
доказательствами и/или мнениями экспертов. |
||
Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельс- |
||
твуют о том, что лечение не является полезным/эффективным |
||
и в ряде случаев может быть вредным. |
||
* Применение класса III не рекомендуется
В соответствии с представленными принципами классификации уровни достоверности выглядят следующим образом:
Уровни доказательств
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ
Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.
Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физических нагрузок (ФН) или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии, как правило, не менее чем на 50-70%. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. Иногда стенокардия может развиваться
при различных по сущности патологических состояниях: клапанных пороках сердца (стенозе устья аорты или недостаточности клапанов аорты, митральном пороке), артериальной гипертензии, сифилитическом аортите; воспалительных или аллергических заболеваниях сосудов (узелковом периартериите, тромбангиите, системной красной волчанке), механическом сдавлении коронарных сосудов, например, в связи с развитием рубцов или инфильтративных процессов в сердечной мышце (при травмах, неоплазмах, лимфомах и др.), ряде метаболических изменений в миокарде, например при гипертирозе, гипокалиемии; при наличии очагов патологической импульсации с того или иного внутреннего органа (желудок, желчный пузырь и пр.); при поражениях гипофизарно-диэнцефальной области; при анемии и др.
Во всех случаях стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.
Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы ее фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками образуются и фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу. В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы утверждать, что патогенез атеросклероза в равной степени связан как с патологическим воздействием на сосудистую стенку модифицированных ЛПНП, так и с реакциями иммунного воспаления, развивающимися в сосудистой стенке. В.А. Нагорнев и Е.Г. Зота рассматривают атеросклероз как хроническое асептическое воспаление, при котором периоды обострения атеросклероза чередуются с периодами ремиссий. Воспаление лежит в основе дестабилизации атеросклеротических бляшек.
По мере развития и увеличения размеров каждой бляшки повышается степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации. Наиболее тяжелые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии. Тяжесть проявлений ИБС может быть больше предполагаемой соответственно степени атеросклеротического стенозирования венечной артерии. В таких
Минск, 2010 |
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
случаях в происхождении ишемии миокарда могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз, приобретающие иногда ведущее значение в патогенезе коронарной недостаточности. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуд а могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки. В этом существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, дисфункция эндотелия. Адгезия тромбоцитов, во-первых, является начальным звеном образования тромба при повреждении эндотелия или надрыва капсулы атеросклеротической бляшки; во-вторых, при ней высвобождается ряд вазоактивных соединений, таких как тромбоксан А2 , тромбоцитарный фактор роста и др. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде. Считают, что на уровне микрососудов поддержание нормального кровотока в значительной степени зависит от баланса между тромбоксаном А2 и простациклином.
В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов.
Боль в грудной клетке, подобная стенокардии, может возникать не только при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) (кроме ИБС), но и при болезнях легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки, диафрагмы. В редких случаях боль в груди иррадиирует из брюшной полости (см. раздел «Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке»).
3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ
Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках
и купируются нитроглицерином.
В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.
Классификация стабильной стенокардии
1. Стенокардия напряжения:
1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.
1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).
1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).
В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия).
Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.
Таблица 1 ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)
Признаки |
||
«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или |
||
подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают |
||
только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, |
||
или продолжительной ФН. |
||
«Небольшое ограничение обычной физической активности», |
||
что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе |
||
или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в вет- |
||
реную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в пер- |
||
вые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на |
||
расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности |
||
или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в |
||
обычном темпе при нормальных условиях. |
«Значительное ограничение обычной физической активности»
– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на рас-
III стояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
Одним из тяжелейших заболеваний сердечно-сосудистой системы является стенокардия. Приступы этого недуга возникают при возникновении дефицита кислорода в тканях сердца, что провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. Специально для читателей «Популярно о здоровье» рассмотрю особенности наиболее тяжелой формы этого заболевания, называемого нестабильная стенокардия. Итак, какие симптомы нестабильной стенокардии и лечение, а также клинические рекомендации что советуют. Особенности состояния Тяжесть недуга обусловлена его непредсказуемостью. Если при стабильной стенокардии приступы провоцируются повышенной нагрузкой, прежде всего, физической, то при нестабильной форме характерные боли за грудиной могут происходить совершенно без нагрузки. В силу этого данная кардиологическая патология таит в себе особой особую опасность. Причины развития стенокардии связаны с появлением в стенке коронарных сосудов атеросклеротических изменений, что сужает просвет артерий и способствует уменьшению кровоснабжения. Нестабильную стенокардию иногда считают пограничным построением, между собственно стенокардией и инфарктом миокарда, поскольку при этой патологии острая коронарная недостаточность может произойти в любой момент. Причины перехода заболевания из стабильной формы в нестабильную является повреждение атеросклеротической бляшки, что приводит к формированию тромба, который в значительной степени препятствует току крови по коронарным артериям. Причины разрушения атеросклеротической бляшки могут быть связаны и со следующими состояниями: воспаление стенки сосуда, разрастание бляшки до значительны размеров, патология соединительной ткани и так далее. К провоцирующим факторам относятся заболевания, в той или иной степени увеличивающие вязкость крови: избыточны вес, курение, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и так далее. Нестабильная стенокардия, классификация Это состояние классифицируется по многим критериям. Принято различать первичную форму нестабильной стенокардии, когда заболевание выявлено впервые и с момента диагностики прошло не более месяца. Постинфарктная форма нестабильной стенокардии может сопровождать острый период инфаркта миокарда. Беспричинные приступы болей за грудиной возникают в течение первых 2 – 3 дней после перенесённого инфаркта. Прогрессирующая нестабильная стенокардия характеризуется постепенным отягощением состояния, что выражается в увеличении тяжести и периодичности приступов ишемических болей. Стенокардия Принцметала - это особая форма ишемической болезни сердца, при которой приступы характерных болей происходят вследствие сосудистого спазма, а не сужения просвета атеросклеротической бляшкой. Симптомы стенокардии весьма типичны - появление приступа острый болей за грудиной, иррадиирущих в левую лопатку, ключицу или левую сторону шеи. Довольно часто эти состояния сопровождаются острой нехваткой кислорода. Продолжительность приступа болей в сердце довольно вариативна, от нескольких минут до 2 и более часов. При прогрессирующей форме заболевания тяжесть приступов неуклонно нарастает. Характерной особенностью нестабильной стенокардии является низкая эффективность нитропрепаратов. Если при стабильной форме патологии самочувствие пациента может достаточно быстро нормализоваться после приёма таблетки, при данном заболевании пациентам либо приходится увеличивать дозировку, либо дольше ждать результата. Лечение нестабильной стенокардии При выявлении нестабильной стенокардии пациента в обязательном порядке госпитализируют в стационар. Больному показан строжайший постельный режим в сочетании с медикаментозной терапией. Медикаментозное лечение предполагает назначение представителей следующих групп препаратов: антиагреганты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты. Выбор лекарственного средства, а также подбор эффективной и безопасной дозировки находится в ведении лечащего врача. При неэффективности терапевтических мероприятий (увеличение тяжести и частоты приступов) пациентам показано проведение хирургического лечения. В настоящий момент практикуется ангиопластика, когда в суженный сосуд вводят специальную трубку, либо аортокоронарное шунтирование, целью которого является восстановление проходимости обширных участков коронарных артерий. Осложнения При недостаточной эффективности лечения заболевание может приводить к появлению крайне тяжёлых осложнений: инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, внезапная остановка сердца, сердечная недостаточность и так далее. Прогноз обычно напрямую коррелирует со степенью тяжести заболевания, наличием сопутствующей патологии, образом жизни и работы пациента и прочими важными факторами. На протяжении всей жизни больные нестабильной формой стенокардии вынуждены неукоснительно соблюдать рекомендации своего врача. Прежде всего, пациенту следует воздерживаться от высоких физических нагрузок и стрессовых ситуаций. Хотя приступы нестабильной стенокардии могут возникать и без провоцирующих факторов, дополнительное отягощение ситуации явно не пойдет на пользу. Кроме этого пациенты должны вести здоровый образ жизни: недопустимо курение и употребление спиртного, нужно устранять лишний вес (если есть такая проблема), заниматься лечебной физкультурой (как минимум пешие прогулки), проводить эффективное лечение сопутствующей патологии. Поскольку инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии лишь повышением уровня маркеров некроза миокарда, их динамику необходимо отслеживать у всех больных с острым коронарным синдромом. Современные диагностические методы позволяют быстро поставить диагноз, оценить риск и начать лечение. Факторы рискаНа высокий риск при нестабильной стенокардии указывают приступы стенокардии в покое (дольше 20 мин), сердечная недостаточность (III тон сердца, застой в малом круге кровообращения, влажные хрипы в легких), систолическая дисфункция левого желудочка, артериальная гипотония, впервые выявленный или усилившийся шум митральной недостаточности, подъем или депрессия сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях и повышение уровня маркеров некроза миокарда. О низком и об умеренном риске говорят короткие приступы стенокардии, отсутствие ишемических изменений сегмента ST, нормальные уровни маркеров некроза миокарда и стабильная гемодинамика. Оценка риска при нестабильной стенокардии*
*Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ. ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют. При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST прогноз хуже, чем при нестабильной стенокардии. На высокую вероятность инфаркта указывают длительная боль в груди (> 60 мин), отклонения сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) и впервые возникшая стенокардия (в течение месяца). Уровень сердечных тропонинов I и Т - сократительных белков, поступающих в кровь при некрозе кардиомиоцитов, - независимый неблагоприятный прогностический фактор. По определению Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов повышение сердечных тропонинов при соответствующей клинической картине - это и есть инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. КлассификацииКлассификация нестабильной стенокардии по БраунвальдуКлассификация нестабильной стенокардии по Браунвальду представлена в таблице.
*Эта классификация используется для оценки риска. Она учитывает тяжесть стенокардии и обстоятельства ее возникновения. В основе этой классификации лежат характеристики боли в груди и ее причины, Чем выше класс нестабильной стенокардии по Браунвальду, тем выше риск повторной ишемии и смерти в течение 6 мес. Эта классификация, однако, не учитывает таких важных признаков, как возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ХПН), изменения ЭКГ и повышение маркеров некроза миокарда. Классификация РизикаКлассификация Ризика учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ. В исследовании с участием 1 387 больных, поступивших в приемное отделение с неста бильной стенокардией, риск больничных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелой стенокардии и смерти) повышался пропорционально классу стенокардии. В классе IA по Ризику он составил 2,7%, а в классе IV - 42,8%. Шкала риска TIMIШкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. Шкала риска GUSTOВ исследованиях PURSUIT и GUSTO IV-ACS были выявлены дополнительные факторы риска. Все эти классификации позволяют оценить риск и на этом основании выбрать тактику лечения. Б. Эпидемиология. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST по сравнению с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST случается в среднем в более пожилом возрасте, и ему сопутствует больше факторов риска, таких, как сахарный диабет, артериальная гипертония и гиперлипопротеидемия. Кроме того, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST чаще случается у больных, уже перенесших инфаркт, и после реваскуляризации. В. Клинические проявления. Для нестабильной стенокардии характерна боль в груди в покое или при минимальной физической нагрузке, другой вариант - впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения (прогрессирование может выражаться в усилении или учащении приступов боли и их возникновении при меньших, чем ранее, физических нагрузках). По сравнению со стенокардией напряжения боль в груди при нестабильной стенокардии обычно бывает более тяжелой и продолжительной, нередко проходит только после нескольких доз нитроглицерина под язык или продолжительного пребывания в покое. Отличить инфаркт миокарда без подъема сегмента ST от нестабильной стенокардии по клинической картине и ЭКГ невозможно. Дифференцировать их можно только по уровню маркеров некроза миокарда.
Патогенез острого коронарного синдромаВ основе острого коронарного синдрома лежат такие взаимосвязанные процессы, как разрыв бляшки, активация и агрегация тромбоцитов с образованием тромба, дисфункция эндотелия, спазм и перестройка сосудов. Разрыв бляшкиРазрыв бляшки лежит в основе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST). На поврежденной бляшке оседают тромбоциты, происходит их активация и агрегация, активируется система свертывания и образуется тромб. Разрыву бляшки способствует воспаление, в том числе активация лимфоцитов и макрофагов. Возможно, определенную роль играет инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae. Поврежденные бляшки даже после стабилизации растут быстрее других. При контрольной ангиографии у 85 больных с нестабильной стенокардией, лечившихся только медикаментозно, было выявлено увеличение в размерах (вплоть до окклюзии) 25% поврежденных бляшек и лишь 7% неповрежденных бляшек. При этом рост бляшек коррелировал с частотой ишемических осложнений. ТромбозКонтакт тромбоцитов с субэндотелием приводит к их адгезии, агрегации и, в конце концов, к образованию тромба. При активации тромбоцитов происходит изменение конформации гликопротеида IIb/IIIa на их мембране, что ведет к дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов. При этом, заметно ускоряется образование тромбина, что влечет за собой дальнейший рост и стабилизацию тромба. Спазм сосудовСпазм сосудов может возникать под действием местных медиаторов, высвобождающихся из субэндотелия или растущего тромба, а может быть первичным. Сам по себе первичный спазм коронарной артерии может вызывать острый коронарный синдром, например вазоспастическую стенокардию (стенокардию Принцметала). Спазм нередко возникает в области нестабильной бляшки, что, как считается, может способствовать тромбозу. Эндотелиальная дисфункция и спазм могут возникать даже при ангиографически неизмененных коронарных артериях. Множественное поражение коронарных артерийОбычно при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на коронарной ангиограмме обнаруживается единственное поражение, вызвавшее инфаркт, однако нередко таких поражений бывает несколько, что указывает на системный характер заболевания. В рамках исследования VANQWISH у 14% больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST было выявлено несколько осложненных стенозов и острых окклюзии, тогда как только одно поражение было всего у 49% больных. В другой работе с помощью интракоронарного УЗИ при инфаркте миокарда в 79% случаев разрывы бляшек обнаруживались вне поражения, вызвавшего инфаркт. В среднем у одного больного оказалось по 2,1 разрыва бляшки. Вторичная стенокардияПри неосложненных бляшках стенокардия покоя может возникать из-за повышения потребности миокарда в кислороде (при тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии, употреблении кокаина, тиреотоксикозе, лихорадке, сепсисе) и снижения его доставки (при анемии, гипоксии). ДиагностикаДиагноз нестабильной стенокардии ставят прежде всего по клинической картине. Предварительный диагноз помогают подтвердить или опровергнуть дополнительные методы исследования: ЭКГ, маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ, коронарная ангиография. У больных с низким риском осложнений обычно ограничиваются неинвазивными исследованиями. Некоторые рекомендуют проводить раннюю коронарную ангиографию всем больным независимо от риска, преимущества такого подхода обсуждаются ниже. В любом случае, при высоком риске осложнений она показана. Следует исключить другие состояния, вызывающие боль в груди, - реберный хондрит, пневмонию и перикардит, а также такие опасные заболевания, как расслаивающая аневризма аорты, пневмоторакс и ТЭЛА. Кроме того, необходимо помнить о заболеваниях, провоцирующих ишемию миокарда: гипертонических кризах, тиреотоксикозе, сепсисе и других. ЭКГПри нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубцов Т. Однако примерно у 20% больных с повышением маркеров некроза миокарда изменений ЭКГ нет. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить острый коронарный синдром у больных с болью в груди. При подъеме сегмента ST более 1 мм в двух или более смежных отведениях или впервые выявленной блокаде левой ножки пучка Гиса необходима экстренная реперфузия. Отрицательные зубцы Т - наименее специфичный ЭКГ-признак острого коронарного синдрома. Однако появление отрицательных симметричных зубцов Т глубже 2 мм в нескольких грудных отведениях в сочетании с болью в груди - признак острой ишемии, обычно вызванной стенозом передней нисходящей артерии. При такой картине реваскуляризация нередко улучшает систолическую функцию левого желудочка, а изменения ЭКГ исчезают. Раньше инфаркт миокарда без подъема сегмента ST называли инфарктом миокарда без патологических зубцов Q или нетрансмуральным инфарктом миокарда, потому что некроз миокарда при этом не сопровождается ЭКГ-признаками трансмурального повреждения. Поскольку на самом деле подъем сегмента ST плохо соотносится с объемом поражения миокарда, термин «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» более корректен. В исследовании TIMI III среди 1 473 больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST преходящий подъем сегмента ST отмечался у 10% больных, депрессия сегмента ST - у 33%, инверсия зубцов Т - у 46%, отсутствие ишемических изменений ЭКГ - у 9%. Маркеры некроза миокардаКреатинфосфокиназа (КФК)При подозрении на инфаркт миокарда чаще всего определяют КФК и ее МВ-фракцию. Их активность в первые сутки измеряют каждые 6-8 ч. Пик активности общей КФК приходится на 12-24 ч, а МВ-фракции КФК - на 10- 18 ч после появления жалоб. МВ-фракция КФК - более чувствительный и специфичный маркер некроза миокарда, чем общая КФК. Незначительная активность КФК и ее МВ-фракции определяется даже у здоровых людей, но превышение нормальных значений указывает на некроз миокарда. Активность КФК и, реже, ее МВ-фракции может повышаться не только при инфаркте миокарда, но и при многих других состояниях, например при перикардите, повреждении скелетных мышц и почечной недостаточности. ТропониныСердечные тропонины - это сократительные белки, которые имеются только в кардиомиоцитах. В отличие от КФК и МВ-фракции КФК, источником которых может быть не только миокард, любое повышение сердечных тропонинов указывает на повреждение миокарда. Во многих клинических испытаниях уровень сердечных тропонинов использовался в качестве диагностического критерия и для предсказания исхода при остром коронарном синдроме. Уровень тропонинов Т и I в сыворотке повышается в течение 3-12 ч после некроза миокарда и остается повышенным намного дольше, чем КФК, - 10-14 дней. Прямого соответствия между уровнем тропонинов и размерами инфаркта, однако, нет. Повышение сердечных тропонинов - более чувствительный признак инфаркта миокарда, чем повышение МВ-фракции КФК. Кроме того, повышение тропонинов - независимый неблагоприятный прогностический фактор. В исследовании GUSTO IIb 30-дневная смертность больных нестабильной стенокардией составила 11,8% при повышении уровня сердечного тропонина Т (> 0,1 нг/мл) против 3,9% при нормальном его уровне Поскольку повышение уровня сердечных тропонинов - наиболее чувствительный и специфичный маркер некроза миокарда, обладающий к тому же и самостоятельным прогностическим значением, его надо определять всем больным с острым коронарным синдромом. Кроме того, для полноты картины надо определять активность КФК и ее МВ-фракции В. Другие биохимические маркерыС-реактивный белокВ исследовании TIMI IIА повышение уровня С-реактивного белка (> 1,55 мг%) у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST сопровождалось повышенной смертностью, даже при отрицательной пробе на тропонин Т (5,80% против 0,36%, р = 0,006). Наибольшая смертность была при одновременном повышении уровней С-реактивного белка и тропонина Т, при повышении одного из этих показателей смертность была промежуточной, а при нормальных значениях того и другого она была самой низкой (9,10%, 4,65% и 0,36% соответственно, р = 0,0003). Другие показателиФибриноген отражает степень активации свертывающей системы, а интерлейкин-6 и сывороточный амилоид А говорят об активности воспаления, повышение этих показателей тоже может свидетельствовать о повышенном риске у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. В настоящее время изучается прогностическое значение факторов роста (например, фактора роста эндотелия и основного фактора роста фибробластов) и свободных молекул адгезии (например, ICAM-1, Р-селектина и Е-селектина). ЭхоКГПри остром коронарном синдроме нарушения локальной сократимости миокарда могут указывать на острую ишемию. Однако при небольшой ишемии нарушений локальной сократимости при ЭхоКГ может не быть. Кроме того, нарушения сократимости могут появляться только во время ишемии. Отличить новые нарушения сократимости от старых при ЭхоКГ невозможно. При ИБС в анамнезе или ранее имевшейся систолической дисфункции диагностическое значение ЭхоКГ снижается. Это усугубляется еще тем, что не всегда можно получить хорошее изображение и в нужный момент может не оказаться опытного техника (сонографиста). ЭхоКГ при остром коронарном синдроме используют в основном не для диагностики, а для оценки функции левого желудочка, особенно при признаках сердечной недостаточности. Неинвазивные методы исследованияРаньше считалось, что нагрузочные пробы больным с нестабильной стенокардией противопоказаны из-за опасности острой окклюзии коронарной артерии при увеличении нагрузки на сердце в присутствии нестабильной бляшки. Однако при низком риске осложнений нагрузочные пробы не противопоказаны. В основном их проводят тем, у кого нет боли в течение 24-48 ч, нет повышения уровня маркеров некроза миокарда, нет четких признаков ишемии на ЭКГ и имеется малое число факторов риска атеросклероза. При положительных результатах нагрузочной пробы с 201 Тl показана коронарная ангиография, поскольку у таких больных повышен риск осложнений. Если же сцинтиграфия миокарда с 201 Тl не выявляет стойких или обратимых дефектов накопления, больного можно выписать и лечить амбулаторно. При невозможности выполнения пробы с физической нагрузкой проводят фармакологические пробы с добутамином или дипиридамолом. Однако эти пробы у больных с острым коронарным синдромом в крупных исследованиях не изучались. Коронарная ангиографияПри нестабильной стенокардии у 10-20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30-35% - поражение одного сосуда, у 25-30% - двух сосудов, у 20-25% - трех сосудов, у 5-10% - поражение ствола левой коронарной артерии. ТактикаЕсли коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография. Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска. Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения. Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно. ЛечениеИспользуют средства, препятствующие агрегации и активации тромбоцитов, антикоагулянты, а также антиангинальные средства. При сохранении боли, несмотря на терапию высокими дозами, срочно проводят коронарную ангиографию и ангиопластику. При стабилизации состояния на фоне медикаментозного лечения коронарную ангиографию можно провести позже. При коронарной ангиографии окклюзии обычно не обнаруживается. Цель коронарной ангиопластики при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST - не экстренная реперфузия (как при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST), а профилактика осложнений (смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии). Медикаментозное лечение (в порядке значимости)
АнтиагрегантыАспиринЛитература 1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008 2. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» Киев, 2008 Ситуация, когда нарушается кровоснабжение миокарда вследствие непроходимости кровеносных артерий, именуется ишемической болезнью сердца (ИБС). Недостаточность кислорода создает расстройство баланса между коронарной циркуляцией крови и обменными процессами сердечной мышцы. Это состояние может создать появление острой патологии – инфаркта миокарда, или принять стабильный затяжной характер в виде обострения стенокардии. Этиология стенокардии, классификацияСтенокардия – клинический синдром проявления ИБС. Она не является независимым недугом, а состоит из множества симптомов болевых ощущений. Место локализации сосредоточено в грудине, в зоне размещения сердца. В этом очаге чувствуется дискомфорт в виде сдавливания, тяжести, жжения, давления. Современная медицина по особенностям клинического хода патологии объединяет стенокардию в 3 варианта, которые имеют свои коды в системе международной классификации болезней: Любое из перечисленных состояний является свидетельством нестабильной стенокардии.
Причины и симптомыРазобравшись с классификацией патологии, можно подробней ответить на вопрос, что такое стенокардия напряжения ФК 3. Ограничение проходимости кровеносной системы в результате атеросклероза – основная причина стенокардии напряжения ФК 3. Когда ее уменьшение составляет 50 -70%, возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Клиническая картина заболевания проявляется учащенными приступами стенокардии. На болезнь влияют различные факторы:
Кроме атеросклеротической обструкции в патогенезе не исключены образования тромбов и спазмов дерева артерий. Следующие факторы могут выступать провокаторами стенокардии 3 ФК:
От перечисленных выше причин у пациента формируется стенокардия. Но для развития приступа нужны провоцирующие факторы, среди главных влияний – физическая нагрузка, эмоциональные переживания или неблагоприятные погодные условия Что же такое ФК 3 при развитии стенокардии напряжения? Это характерные и распространенные признаки патологии:
Наличие специфических клинических симптомов окажет помощь в диагностике патологии:
Стабильная стенокардия напряжения ФК 3 имеет отличие от своих собратьев в возможности предсказывания начала приступа. Ограничения в физической активности пациенту известны. Поэтому соблюдение их нормы – залог отсутствия болевого синдрома. В случае появившихся симптомов-предвестников необходимо иметь под рукой «Нитроглицерин». Невзирая на ограничения нагрузок, пациент способен себя обслужить сам и не нуждается в чужой помощи, как в случае ФК 4. ДиагностикаЖалоба на боли в очаге грудины, которая является результатом конкретных действий человека, в постановке диагноза имеет субъективный критерий. Нужно отсеять другие недуги, способные давать такой эффект. Инструментальные методики и лабораторные анализы позволят подтвердить правильный диагноз патологии. К их числу относятся:
Выполнив обследование, больше не возникнет вопросов, что это такое в диагнозе ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Лечение, прогноз и профилактикаОпределив диагноз, подбирается соответствующая терапия. Она заключается в систематическом приеме препаратов:
Кроме них еще используются препараты другого действия: структурный аналог гамма-бутиробетаина «Метонат», метаболические средства «Капикор».
Если не уделять внимания лечению стенокардии, то существует риск летального исхода, из-за обширных инфарктов. Регулярность применения лечебной терапии по прогнозу способствует улучшению качества жизни, невзирая на ограничение активности пациента. Эффективная профилактика заключается в ликвидации факторов риска. Предлагается диета, понижение веса, контроль артериального давления и все другое, полезное организму. При диагностировании стенокардии осуществляется вторичная профилактика. Здесь следует избегать эмоций, стрессов, сбросив по минимуму напряжение. Не забывать принять «Нитроглицерин» перед физическими усилиями. Следование советам лечащего кардиолога позволяет увеличить жизнь без приступов.
Нестабильная стенокардия: симптомы и лечениеПо своим клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточную фазу между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Этот опасный этап обострения ишемической болезни сердца сопровождается более значительной ишемией мышцы сердца, которая, при прогрессировании этого состояния, может приводить к гибели участка миокарда и летальному исходу. В кардиологии термином «нестабильная стенокардия» объединяются такие клинические состояния, сопровождающиеся нарушением коронарного кровообращения и кардиалгией (сердечными болями):
Выявление нестабильной стенокардии всегда должно становиться поводом для госпитализации больного, т. к. дальнейшее течение этой патологии непредсказуемо и может нести серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Именно поэтому знать о признаках и симптомах этого опасного этапа ишемической болезни сердца должны все больные, наблюдающиеся у кардиолога. ПричиныНестабильное течение стенокардии развивается на фоне разрыва фиброзной бляшки в коронарной артерии и образования в ней тромба, который мешает нормальному кровоснабжению миокарда и вызывает его гипоксию. К повреждению целостности фиброзно бляшки может приводить накопление в ней жировых отложений, воспалительные процессы, недостаток коллагена и различные нарушения гемодинамики. Также развитие нестабильной стенокардии может провоцироваться:
СимптомыНестабильная стенокардия выявляет себя типичными признаками ишемии участка миокарда, нарастание которых свидетельствует о прогрессировании стенокардии.
Как и при обычной стенокардии, основным клиническим проявлением ишемии миокарда становится боль в области грудной клетки. Кардиалгия становится более интенсивной и продолжительной (более 10 минут). Больные отмечают расширение иррадиации боли и ее нарастающий характер. В некоторых случаях кардиалгия может становиться продолжительной (до 2 часов) и волнообразной (т. е. во время приступа стенокардии боль протекает с кратковременными периодами ослабления и усиления). Одной из отличительных особенностей нестабильной стенокардии становится малая эффективность препаратов для устранения кардиалгии. Например, после приема таблетки Нитроглицерина боль устраняется через более длительный отрезок времени, или для ее купирования больному приходится увеличивать дозу. Некоторые больные отмечают, что приступы ишемии миокарда усугубились после эпизодов внезапного значительного увеличения умственной или физической нагрузки. В дальнейшем приступ нестабильной стенокардии может провоцироваться менее значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками или обострением различных сопутствующих заболеваний (грипп, тонзиллит, ОРВИ и пр.). ДиагностикаДля дифференциальной диагностики стенокардии с другими заболеваниями, протекающими с болью в грудной клетке, проводятся ЭКГ с нагрузочными тестами.
ЛечениеБольные с нестабильной стенокардией подлежат экстренной госпитализации. Им назначается строгий постельный режим (до наступления периода стабильности коронарного кровотока) и медикаментозная терапия. Лекарственная терапия включает в себя:
В 70-80% случаев медикаментозная терапия позволяет добиться относительной стабилизации состояния коронарного кровотока. При отсутствии эффекта больному назначается коронарная ангиография для решения вопроса о целесообразности дальнейшего хирургического лечения. Для хирургического лечения нестабильной стенокардии могут применяться такие методики:
Возможные осложнения нестабильной стенокардииПри отсутствии адекватного лечения нестабильная стенокардия может осложняться такими тяжелыми состояниями:
Больные с нестабильной стенокардией должны постоянно наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации. При такой форме ишемической болезни сердца постоянное соблюдение рекомендаций врача и выполнение всех мер по профилактике приступов стенокардии значительно увеличивают шансы на предупреждение развития тяжелых осложнений. Предынфарктное состояние: симптомы, причины, неотложная помощь Ишемическая болезнь сердца многие годы сохраняет лидирующие позиции в причинах наступления смерти от инфаркта миокарда. По данным ВОЗ, летальность от … |