Причины острого живота в хирургии. Возможные причины опасного состояния. ? Острый холецистит

Острый живот - это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе.

Боль возникает в результате раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.

Наиболее частые причины острого живота: аппендицит , панкреатит , ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.

Симптомы острого живота

• Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
• Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
• Самый характерный для острого живота диагностический признак - симптом Щеткина - Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека -веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома - доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа - прободении язвы желудка, кишечника.
• Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.

В чем опасность

К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок . Возможен летальный исход.

Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление . Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.

Что нужно делать…

Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.

Доврачебная помощь при остром животе:

1. Обеспечить больному покой - в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
2. На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
3. При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.

Чего нельзя делать

• есть и пить;
• греть живот;
• принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
• делать клизму или промывать желудок.

Nota Bene!

Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.

Создано по материалам:

1. Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. - Л.: Медицина, 1971.
2. Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. - М.: Бином, 2000.
3. Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. - СПб.: ЭЛБИ, 2007.

– комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

МКБ-10

R10.0

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии , травматологии , абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением , которое может сопровождать внематочную беременность , апоплексию яичника , травму живота , перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери .

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов , ущемленной грыже , кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника , некрозе миоматозного узла , перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом . При таких заболеваниях, как острый аппендицит , холецистит , острый панкреатит , сальпингоофорит , характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз , гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете , гемохроматоз , повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда , плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе . Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве , мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный - при перфорации желудка , кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе - обзорная рентгенография ОБП . Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография , мезентерикография).

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких , плеврит, пневмоторакс , мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Острый живот – это клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при которых требуется или может потребоваться экстренная хирургическая помощь. Острый живот обычно сопровождается болями в животе различной интенсивности и разного характера, напряжением мышц брюшной стенки, нарушением моторики кишечника. Псевдоабдоминальный синдром может имитировать клиническую картину данного состояния. При псевдоабдоминальном синдроме острая боль в животе обусловлена заболеваниями органов, расположенных в брюшной полости или вне брюшной полости (колит, гастрит, пиелонефрит, острая пневмония, инфаркт миокарда). Эти заболевания сопровождаются рядом симптомов острого живота, однако они подлежат консервативному лечению.

Основные причины развития острого живота

Острая боль в животе может появиться при острых неспецифических воспалительных заболеваниях органов пищеварения (поджелудочной железы, желчного пузыря, червеобразного отростка). Развитие острого живота может быть обусловлено перфорациями какого-либо органа. Перфорации обычно возникают в результате различных воспалительных процессов либо повреждений органов, расположенных в брюшной полости.

Острая боль внизу живота может быть связана с внутренними кровотечениями в забрюшинное пространство и брюшную полость (например, при разрыве маточной трубы при внематочной беременности либо при аневризме брюшной части аорты). Травматические разрывы селезенки, брыжеечных сосудов и печени также могут сопровождаться развитием острого живота.

Внезапная острая боль в области живота может появиться при непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может развиваться при узлообразовании, завороте кишок, ущемлении кишки в наружной или внутренней грыже, инвагинации, обтурации.

Основные симптомы острого живота

Основным признаком острого живота является боль, локализованная и распространяющаяся по всей области живота. При тяжелых и обширных поражениях резко выраженный болевой синдром может сопровождаться развитием болевого шока. Боли бывают незначительными при синдроме острого живота у детей раннего возраста, у истощенных больных.

Рвота – частый симптом острого живота. Она может возникать в первые минуты или часы заболевания. При раздражении диафрагмального нерва иногда появляется упорная мучительная икота, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Данное состояние нередко сопровождается нарушением пассажа содержимого кишечника. Задержка газов и стула может быть связана с динамической или механической непроходимостью кишечника. Важным симптомом острого живота является изменение характера кала. Примесь крови в кале может наблюдаться при острых нарушениях мезентерального кровообращения.

При разлитом перитоните, массивном кровотечении в брюшную полость обычно наблюдается резкая бледность слизистых оболочек и кожи. Для запущенных, тяжелых форм заболеваний, протекающих с клинической картиной острого живота, характерны безучастное выражение лица больного, запавшие глаза, втянутые щеки, серый цвет кожи. Внутрибрюшинное кровотечение обычно сопровождается выраженной тахикардией и снижением артериального давления (вплоть до развития коллапса).

Причины развития острого живота у детей

Острый живот у детей чаще всего развивается в результате кишечной непроходимости и острого аппендицита.

Острая боль в животе – главный признак аппендицита. Ребенок становится вялым, капризным, плохо спит. Аппендицит часто сопровождается появлением жидкого стула со слизью, из-за чего данное заболевание часто путают с кишечной инфекцией или отравлением. В начале болезни боль локализуется не в правой подвздошной области, а в верхней части живота или в околопупочной области. Развитие заболевания не всегда сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.

При развитии кишечной непроходимости ребенок кричит, появляется рвота, стул отсутствует, а газы не отходят. Состояние ребенка резко ухудшается. У детей в возрасте от полугода до года причиной кишечной непроходимости часто становится кишечная инвагинация. Кишечная инвагинация может быть вызвана неправильным введением прикорма (избыток фруктов и овощей). При остром животе, связанном с кишечной непроходимостью, может появиться рвота с примесью желчи или с кишечным содержимым. При этом вместо каловых масс из прямой кишки выходит кровь со слизью.

При острой боли в животе до осмотра врача нельзя давать ребенку обезболивающие препараты. До выяснения причины боли нельзя кормить ребенка.

Если острая боль в животе не прекращается в течение часа, то необходимо незамедлительно вызывать медицинскую помощь.

Острый живот в гинекологии

Острый живот в гинекологии – комплекс симптомов, вызванный различными патологиями органов брюшной полости (малого таза). Резкая боль внизу живота – главный симптом острого живота в гинекологии (приступообразная или постоянная, различного характера – колющая, режущая). Возможно появление рвоты, головокружения, слабости, кровотечения, икоты. Острая боль внизу живота может сопровождаться давлением на задний проход и проблемами со стулом.

Наиболее частой причиной развития острого живота в гинекологии является внематочная беременность (более 48% случаев). Острая боль внизу живота может появиться при воспалении яичников в острой форме и апоплексии яичников.

Причиной острого живота могут быть травматические повреждения и нарушение кровообращения в тканях матки, а также острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки кисты или опухоль яичника, некроз миоматозного узла матки).

Данный синдром может появиться после операций на матке и придатках, после абортов, а также на фоне инфекционных заболеваний в запущенной форме.

Видео с YouTube по теме статьи:

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: пневмония, плеврит, ОРЗ, грипп, ТЭЛА и инфаркт-пневмония, спонтанный пневмоторакс.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: АГ, распространённый атеросклероз, ИБС: стенокардия и инфаркт миокарда; застойная правожелудочковая недостаточность; перикардит; расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, инсульт, мезентериальная ишемия, узелковый периартериит, системная красная волчанка, болезнь Шенлейна-Геноха.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: гастриты, пищевые отравления, гастроэнтериты, кистозный фиброз поджелудочной железы, непереносимость лактозы, боли в животе аллергической природы, мезентериальный лимфаденит, запоры, синдром раздраженного кишечника, органомегалия.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: почечная или мочеточниковая колика, пиелонефрит, цистит, эпидидимит, острая задержка мочи.

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА: лимфома, лейкоз, кризы при серповидно-клеточной анемии, гемолитико-уремический синдром; геморрагический диатез с патологией тромбоцитов и факторов свёртывания крови, ДВС-синдром, разрыв селезёнки.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, опухоли спинного мозга, синдром ущемления нервов, периостит лонной кости.

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксический криз, порфирия, электролитные нарушения.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: гиперлипидемия 1 и 5 типов, синдром отмены при употреблении наркотиков, свинцовая колика, электролитные нарушения, наследственный ангионевротический отек.

Ниже перечислены основные нозологические формы, сопровождающиеся острой абдоминальной болью.

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у подавляющего большинства пациентов боль и симптомы раздражения брюшины локализуются в правой подвздошной области, нередко возникает тошнота и рвота, нарастают лейкоцитоз и СОЭ, симптомы интоксикации. Положительны специфические клинические симптомы: кашлевого толчка, Воскресенского, Ровзинга и др., затем становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо помнить о возможности развития нехарактерной клинической картины при атипичном расположении аппендикса. Из ранних и доступных методов инструментальной диагностики следует выделить ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно в диагностике осложнений аппендицита, в частности аппендикулярных абсцессов.

Острый холецистит. Локализация боли - в правом верхнем отделе живота, она часто иррадиирует в правое плечо и лопатку, нередко сопровождается тошнотой и многократной рвотой с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Образцова, Кера и др. Могут быть анамнстические данные о наличии билиарной патологии, желчнокаменной болезни. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные симптомы могут отсутствовать. Подобными симптомами может проявляться и острый аппендицит (при атипичном расположении или длинном аппендиксе). Наиболее надежным и доступным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование.

Острый панкреатит. Внезапно возникающая постоянная боль в верхней части живота после грубых нарушений диеты, нередко имеет опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Живот вздут, резко ослаблена перистальтика кишечника, тошнота и рвота. Показательными являются наличие положительных симптомов Чухриенко, Кача, Малле-Ги и др., значительное повышение показателей амилазы в моче и крови, специфические признаки заболевания по результатам сонографии. При необходимости проводится компьютерная томография, лапароскопия.

Дивертикулит. Воспаление дивертикула преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, в большинстве случаев обострению предшествуют стойкие запоры. Нередко встречаются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия противопоказаны. Наиболее адекватными диагностическими приемами являются сбор анамнеза, клиническое наблюдение, динамическое УЗИ и лапароскопия.

Острый мезентериальный лимфаденит. Боль чаще всего ощущается в правой подвздошной, околопупочной областях. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Сопровождается воспалительными изменениями в клиническом анализе крови. Важными дифференциально-дигностическими критериями являются: возраст до 20 лет, появление заболевания весной или осенью, стабильное течение заболевания, постепенное уменьшение боли при антибактериальной терапии. Во время проведения УЗИ в ряде случаев удается выявить признаки поражения лимфоузлов при отсутствии измененного аппендикса.

Острый гастрит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются болью, связанной с приемом пищи, время ее появления сопряжено с локализацией патологического процесса, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. При развитии перфорации характерно внезапное появление «кинжальной» боли, напряжение мышц передней брюшной стенки верхней половины или всего живота, преимущественно в надчревной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Показано проведение рентгеноскопии, а в некоторых случаях – гастропневмокомпрессии. Выявляется наличие воздуха в брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость. При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками – постоянная (часто явления шока). Клиника зависит от уровня непроходимости. Характерны задержка стула, многократная рвота. При проведении обзорной рентгеноскопии обнаруживаются чаши Клойбера. Информативным методом является УЗИ. В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т. ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности сосудистых поражений у пациентов старше 60 лет, страдающих заболеваниями сердца и сосудов. В данном случае часто развивается острая форма абдоминального ишемического синдрома и его осложнения: тромбоэмболия мезентериальных сосудов, окклюзия верхней брыжеечной артерии, тромбоэмболия столба нижней брыжеечной артерии. В клинической картине боль часто сопровождающаяся кровотечением, непостоянной диареей. На рентгенограмме: симптом «отпечатки пальцев», часто поражение селезеночного угла.

Острый аднексит . Типичной является боль внизу живота. Чаще всего клиника развивается на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Общее состояние больных, как правило, не нарушено, они обычно активны (в случае отсутствия деструктивного процесса). Симптомы раздражения брюшины незначительны. Диагностика: клиническое наблюдение, гинекологический осмотр, УЗИ, при неэффективности – лапароскопия. В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация.

Нарушенная внематочная беременность. Типично появление боли внизу живота, нередко схваткообразного характера. Возникновение боли совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения (появление общей слабости, головокружения, бледность кожи и т. д.). Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Часто появляются темно-коричневые кровянистые выделения из влагалища. Диагностические затруднения разрешаются при проведении УЗИ и пункции заднего свода влагалища.

Перекрут и разрыв кисты яичника. При разрыве большой кисты возникает выраженная клиника «острого живота»: боль в нижней части живота, иррадиирующая в спину, промежность, многократная рвота, учащение мочеиспускания и позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, защитное напряжение мышц живота. В большинстве случаев гинекологическое исследование позволяет установить причину заболевания. В такой ситуации показано экстренное хирургическое вмешательство.　

При перекруте и разрывах небольших ретенционных кист внезапно появляется умеренная боль в гипогастрии, которая никуда не иррадиирует. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ, как правило, и в данном случае позволяет провести дифференциальную диагностику.

Перекрут яичка, ущемленная паховая грыжа. Острая боль в нижней части живота и паховой области после травмы, резкого физического усилия. Возможно напряжение мышц брюшной стенки, боль в мошонке, отечное плотное болезненное яичко. При ущемлении паховой грыжи – пальпация грыжевого образования.　

Перитонит может быть следствием любого из вышеперечисленных заболеваний. При развитии перитонита боль становится разлитой, симптомы раздражения брюшины положительные, нарастают явления интоксикации. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине заболевания (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых). Все пациенты с подозрением на возникновение вышеперечисленных заболеваний нуждаются в обследовании и лечении в условиях хирургического стационара.

Существуют заболевания, которые начинаются с боли и сопровождаются развитием желтухи : острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый или обостренный хронический панкреатит, прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока, рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы, острый и хронический гепатит (обострение), цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастазы опухоли в печень.　

Биохимический анализ крови: повышение маркеров холестаза (билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы). Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, включает: УЗИ (возможность определения генеза желтухи – протоковый или внутрипеченочный, уровень препятствия); далее при необходимости – эндоскопия верхних отделов ЖКТ (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли гастродуоденальной зоны, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита); ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, конкременты в них, обтурирующая патология). При неэффективности вышеперечисленных методов проводится лапароскопия.

У пациентов с ложным ОЖ причиной последнего могут быть заболевания органов грудной клетки вследствие общности иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки, и наличия отраженной боли (зоны гипералгезии Захарьина-Геда); раздражения диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения. При пневмонии и других заболеваниях ОГК характерна специфическая клиника: одышка, кашель, характерная перкуторная и аускультативная картина. Показательными являются данные рентгенологического исследования ОГК.

При язвенной болезни характер боли различен: от легкого чувства давления и жжения, щемящей боли до сверлящей, режущей, схваткообразной интенсивной с локализацией в эпигастрии. Последняя вынуждает больного занять определённое положение (на боку с приведенными к животу коленями или стоя с давлением кулаком на подложечную область). При пенентрации язвы в поджелудочную железу боль иррадиирует в сторону позвоночника, реже – в виде левостороннего полупояса или опоясывающей боли; при ирритации диафрагмального нерва – в загрудинную, прекардиальную или левую подключичную область; в печёночно-дуоденальную связку – в правую половину грудной клетки. Характерны суточный ритм боли, чёткая локализация в эпигастрии, цикличность в течение суток, сезонность обострений, стереотипность болевых эпизодов без нарастания клинической симптоматики (при неосложненной язве), связь с отрицательными эмоциями и психоэмоциональным стрессом, уменьшение интенсивности после рвоты, приема антацидов, спазмолитиков.

При хроническом панкратите с панкреолитиазом (образованием камней в протоках поджелудочной железы) боль может иметь пароксизмальный драматический коликообразный характер, сопровождаться болевым шоком и психическими расстройствами.

При раке поджелудочной железы боли в эпигастрии мучительные интенсивные постоянные с иррадиацией в спину. Присоединяется и нарастает желтуха, которая приобретает темно-зелёный, почти черный цвет.

Испытывая жестокую боль при желчной колике , пациенты выражают свои страдания гримасой боли, иногда возгласом или криком. Она возникает в случае ущемления желчного камня в шейке желчного пузыря, во ВЖП, в ампуле большого дуоденального сосочка. Приступ возникает внезапно, протекает с резкими схваткообразными болями в правом подреберье и в эпигастрии справа; иррадиация вправо, вверх и кзади (в правую лопатку, в правую половину грудной клетки, в правое надплечье). Боль может распространяться по всему животу или имитировать приступ стенокардии (чаще при передвижении камня по ductus cysticus). Длительность приступа 2-6 часов и более; приступ часто осложняется механической желтухой, повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения пациенту. Приступ сопровождается повышенным потоотделением, ощущением дурноты, диспептическими явлениями (горький вкус во рту, горькая отрыжка, тошнота, склонность к запорам; иногда - хологенная диарея, анорексия, лихорадка).

Функциональные расстройства. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с синдромом раздраженного кишечника, его вариантом, характеризующимся болью и вздутием живота, или с функциональной болью (при отсутствии критериев СРК). Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. Абдоминальные боли – ведущий психосоматический симптом при всех вариантах течения СРК. Они могут быть различного характера: от легкого дискомфорта, неопределённых, тупых, ноющих, давящих, распирающих до жгучих, нестерпимых схваткообразных, имитирующих картину кишечной колики. Боли нередко мигрируют, перемещаясь с одного участка живота на другой. Чаще болевые ощущения носят схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли чаще локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левой (чаще) и правой подвздошных областях. Характерна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника и экстраабдоминальная локализация или иррадиация. Боли появляются утром или днем (сразу после еды, при активности больного, после стресса, физической нагрузки) и стихают во время сна и отдыха. Специфическая особенность абдоминальной боли – её отсутствие ночью во время сна. Боли, как правило, усиливаются перед месячными, актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника, отхождения газов, приёма спазмолитиков. Появление боли сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула.

Абдоминалгии могут отличаться по интенсивности и локализации как у разных пациентов, так и у одного больного в различные периоды.

Характер боли различен у пациентов с разными личностными особенностями. У больных с невротическими расстройствами болевые ощущения, несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения, как правило, не имеют четкой локализации. Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. Алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, перемены места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами. У пациентов с ипохондрическими особенностями болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации, неизменностью характера ощущений (как правило, режущие, давящие, тянущие боли), детальностью в описаниях. Типичны периодические обострения алгической симптоматики, связанные с психотравмирующими воздействиями. Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко сопровождаются фобиями (канцерофобия).

Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей научно-популярной литературы, приверженностью к немедикаментозным методам лечения. По мере течения заболевания пациенты постепенно исключают из рациона все большее количество пищевых продуктов. Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс становится все менее рациональным. Подбор диеты осуществляется преимущественно в соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных сведениях, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты, как правило, отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями врачей, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств. У больных с аффективными расстройствами (соматизированной депрессией) абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения. Характер болей тягостный, "мучительный" и "изнуряющий". Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, преимущественно в соответствии с характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выраженности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время. У больных вялотекущей ипохондрической шизофренией тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей, отличаются необычностью и неопределенностью формулировок, используемых пациентами для их описания (чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания), приобретая характер сенестопатий. Для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника больные шизофренией прибегают к нелепым и вычурным диетическим схемам и другим средствам: сильное (до образования геморрагий) надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.

Боль при ишемическом энтерите и колите локализуется в мезо- и гипогастрии, усиливается до интенсивных в разгар процесса пищеварения. У части больных могут быть резкие схваткообразные боли внизу живота, тенезмы, упорный метеоризм. У этих пациентов диагностируют атеросклероз брюшной аорты и ее мезентериальных ветвей; они часто сочетаются с ИБС, артериальной гипертензией; c cиндромами мальдигестии и мальабсорбции, потерей массы тела.

При гастралгическом варианте инфаркта миокарда одним из главных проявлений является боль в верхних отделах живота. Правильный диагноз помогают установить данные анамнеза (как правило, больные страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы), клинической картины (могут быть одышка, боль за грудиной и др.), результаты электрокардиографии (признаки ишемии, повреждения, некроза миокарда).　Острые язвы гастродуоденальной зоны встречаются у 8-16% больных ИМ. Они возникают при тяжёлом и осложнённом течении ИМ, его задне-диафрагмальной стенки, часто протекают малосимптомно, отличаясь наклонностью к внезапным кровотечениям, реже – к перфорациям. Острый деструктивный панкреатит при ИМ имеет сходную с крупноочаговым ИМ картину: интенсивные боли в верхней части живота с иррадиацией в спину, левую лопатку, плечо, повторная рвота в сочетании с резким вздутием живота (возможен парез тонкой кишки), коллаптоидное состояние, нарушение ритма сердца, тахипноэ, лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия, гиперлипидемия, азотемия. Заподозрить истинный ОЖ при ИМ позволяют:

Головокружение, слабость, апатия;

Артериальная гипотония, тахикардия;

Видимое кровотечение;

Лихорадка;

Повторная рвота;

Нарастающее увеличение объёма живота;

Отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;

Усиление абдоминальной боли;

Напряжение мышц брюшной стенки;

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

Обмороки во время дефекации;

Боль, остро возникающая и сохраняющаяся 6 часов и более.

Возможно развитие кровоточащей язвы или острого геморрагического панкреатита на фоне ИМ или инсульта (коронарно-кишечный, коронарно-панкреатический синдром) или возникновение ИМ или инсульта у пациентов вследствие кровоточащей язвы или острого панкреатита.

Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, гипогликемия), являются одной из причин ложного ОЖ. В данном случае показательными будут соответствующие клинические симптомы и показатели глюкозы крови.

Для тиреотоксического криза характерны: повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, выраженная тахикардия, повышение пульсового давления, тахипноэ, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникает боль в животе, сопровождающаяся рвотой, диареей. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Типичными признаками тиреотоксического криза являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, повышение содержания в плазме крови связанного с белком йода; эффективность применения β-блокаторов в качестве терапии ex juvantibus.

При гипотиреоидной коме возможно развитие кишечной и желчно-пузырной формы с болевым синдромом соответствующего характера. Типичными признаками являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, понижение содержания в плазме крови связанного с белком йода; низкое АД, брадикардия, гипотермия, замедление дыхания, олигоанурия.

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением. Этот важный феномен почти всегда выявляется случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). При проведении лабораторной диагностики всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). По данным лабораторных методов исследования определяется копропорфирин.

Системные васкулиты. Характерное наличие геморрагических высыпаний, высокая артериальная гипертензия, артралгия, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при стандартном обследовании.

Болезнь Вебера-Крисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни – это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже. Это видимая часть болезни. Различают кожный, кожно-висцеральный, висцеральный (грудной и абдоминальный) варианты. В диагностике при лапароскопии необходима биопсия «подозрительных» участков сальника, жировой ткани.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии – бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Примеры поэтапного проведения дифференциального диагноза боли в эпигастральной области с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных представлены в таблице 4, а истинного и ложного острого живота - в таблице 5.

Таблица 5. Дифференциально-диагностическая симптоматика истинного “острого живота” и прекоматозного диабетического псевдоперитонита