Почему живот не симметричен. Наиболее важные симптомы по областям тела

Непропорционально большая рука , увеличившаяся в своем объеме за короткое время, говорит или об акромегалии (увеличение за счет усиленного роста и костей и мягких тканей), или о микседеме (увеличение за счет утолщения и отека только мягких тканей), или о длительных и ведущих к ограничению дыхательной функции заболеваниях легких (бронхоэктазии, туберкулез), плевры (хронические гнойные плевриты) или средостения (опухоли) - в этом случае увеличение главным образом за счет утолщения нижних концов лучевой и локтевой костей и фаланг пальцев (так называемая гипертрофическая легочная остеоартропатия Пьера Мари).

Обезображенная кисть руки с отклонением пальцев в виде плавника в ульнарную сторону, с разнообразными искривлениями пальцев, с анкилозом в лучезапястном суставе характерна главным образом для так называемого первичного прогрессирующего деформирующего полиартрита.

Дрожание костей или пальцев рук наблюдается у стариков, алкоголиков (реже при других хронических интоксикациях, например свинцом, никотином, морфием), у невротиков, базедовиков. Для выявления этого симптома, если он неотчетлив, больному предлагают вытянуть руки и раздвинуть пальцы. Очень своеобразные расстройства движения рук, имеющие очень плохое прогностическое значение, наблюдаются при тяжелых токсико-инфекционных состояниях (нередко во время брюшного и сыпного тифов). Это, во-первых, внезапное подскакивание отдельных сухожилий кистей рук вследствие непроизвольных мышечных сокращений - subsultus tendinum - и, во-вторых, постоянные непроизвольные движения пальцев рук, напоминающие собой ловлю мух, собирание пушинок, подергивание и свертывание одеяла - floccilegium (flocculus - клочок, пылинка). Оба эти вида движения обычно наблюдаются вместе и сопровождаются дрожанием.

Часто встречающиеся в молодом возрасте и особенно у лиц астенического типа холодные, влажные и синюшные руки связаны с вазомоторными расстройствами вегетативно-нервного характера. Теплые и постоянно влажные руки должны наводить мысль на гипертиреоз.

Симптом «мертвого пальца» - пальцы становятся мертвенно-бледными, холодными, нечувствительными или только онемевшими; это состояние, зависящее от спазма сосудов, длится обычно 1-2 часа и наблюдается или как невыраженная форма симметрической гангрены конечностей - болезни Рено (Raynaud), или как проявление артериальной гипертонии (гипертония , нефрит).

При более детальном осмотре руки можно отметить ряд изменений со стороны ногтей. Различные трофические поражения ногтей (атрофия, гипертрофия, изменение формы, цвета, чувствительности и пр.) наблюдаются при многих, главным образом нервных заболеваниях. Образование белых пятен, поперечных углублений и валиков связано с интеркуррентными острыми заболеваниями, во время которых рост ногтя останавливается или приостанавливается; полагают, что такая метка достигает конца ногтя в течение около 6 месяцев и таким образом позволяет приблизительно определить, сколько времени назад больной перенес оставившее этот след заболевание. Подногтевое пространство очень хорошо и точно отражает на себе изменения, происходящие в крови и кровообращении, - бледность его при анемии, цианоз - при застоях, капиллярный пульс - при резких колебаниях кровяного давления (недостаточность аортальных клапанов).

Характерными изменениями концевых фаланг пальцев являются так называемые геберленовы узелки (Heberden) в виде утолщения на тыльной поверхности основания этих фаланг; поражаются все или только отдельные пальцы, особенно часто мизинец. Эти узелки представляют собой особую разновидность деформирующего артрита (остеоартроз); развиваются они обычно в возрасте старше 40 лет, главным образом у женщин.

Весьма своеобразным и сравнительно частым симптомом являются «барабанные пальцы ». В выраженных случаях концевые фаланги пальцев представляются колбовидно и луковицеобразно утолщенными (отсюда и название по их сходству с барабанными палочками). Эти утолщения концов пальцев происходят за счет мягких частей. Ногти при этом претерпевают характерные изменения: они обычно утолщаются, становятся выпуклыми и приобретают сходство или «с когтями (с «клювом попугая») или с часовыми стеклышками. Такого рода изменения ногтей можно обнаружить уже в ранних стадиях развития этого симптома, когда утолщение мягких частей еще мало заметно. Патогенез «барабанных пальцев» еще неясен, но наиболее вероятным представляется их трофоневротическое происхождение. Наблюдаются они чаще всего при длительных нагноительных процессах в легких (абсцессы и гангрена), при эмпиемах, при опухолях средостения, при врожденных пороках сердца и с особенным постоянством при бронхоэктатической болезни и пои подостром септическом эндокардите.

В этом заключается и диагностическое и семиологическое значение симптома «барабанных пальцев».

Туловище и конечности

Грудь
Что касается груди, то об изменениях самой грудной клетки (деформации и пр.) и симптомах, связанных с заболеваниями органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, см. в соответствующих отделах. На грудной клетке очень отчетливо выступают явления общего истощения благодаря резкому выстоянию ключиц, ребер и лопаток. Значительное расширение и извилистый ход вен в области груди говорит о затруднении кровообращения в верхней полой вене, чаще всего вследствие сдавления ее в средостении какой-либо опухолью или аневризмой аорты. Опухолевидное выполнение надключичных и подмышечных ямок обычно указывает на системное поражение лимфатических желез (лимфатическая лейкемия, лимфогранулематоз, реже туберкулез). У женщин увеличение (и уплотнение) грудных желез и усиление пигментации сосков и околососковых кружков служит хорошим признаком начавшейся беременности.

Живот
При осмотре живота прежде всего обращают внимание на его конфигурацию и величину, причем необходимо исследовать живот и в стоячем, и в лежачем положении больного. Данные осмотра в ходе дальнейшего исследования больного дополняются и проверяются данными других способов исследования, особенно пальпации и перкуссии. Вариации формы и величины живота в пределах нормы указаны уже при описании конституциональных типов.

Живот малый и втянутый (ладьеобразный) наблюдается при резких степенях истощения, а также при сильном спастическом сокращении (контрактуре) мускулатуры кишечника и брюшной стенки (кишечная, особенно свинцовая, колика, перитонит, менингит).

Живот втянутый в верхней своей части, в подложечной области, и выпяченный в виде мешка внизу говорит об опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Если при этом существуют боли в животе, связанные с спланхноптозом, то они, как правило, немедленно исчезают, если приподнять живот кверху (врач, становясь сзади больного, захватывает его живот снизу обеими руками и поднимает кверху) - «симптом или проба пояса».

Живот большой и равномерно выпяченный наблюдается при общем ожирении, или скоплении газов в кишечнике (метеоризм) и при скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

Равномерно, но главным образом в средней своей части увеличенный живот с толстыми складками кожи при ощупывании ее, с глубоко втянутым пупком характерен для ожирения .

Равномерно увеличенный, шарообразный, не меняющий своей формы и в лежачем положении больного живот со сглаженным или даже слегка выпяченным пупком, эластичный при пальпации и дающий тимпанический звук при перкуссии, указывает на метеоризм.

Живот в стоячем положении больного, увеличенный по преимуществу в нижней своей половине, с выпяченным пупком, а в лежачем положении уплощающийся сверху и выпячивающийся в боковых своих частях («лягушечий живот»), дающий при перкуссии в нижерасположенных частях тупой тон, который изменяется в тимпанический при перемене положения больного, дающий при соответственном исследовании (см. отдел Печень) в тех же местах своеобразное ощущение зыбления или флюктуации, говорит об асците.

Неравномерное, несимметричное увеличение живота зависит главным образом от чрезмерного увеличения отдельных органов брюшной полости (чаще всего печени и селезенки), от опухолей, от ограниченного выпота или метеоризма.

Местные различной величины выпячивания характерны для грыж - паховые, пупочные, грыжи белой линии.

Относительно изменений пупка - его втяжения при ожирелом животе (жира откладывается в области пупка мало вследствие его рубцового характера) и его выпячивания при метеоризме и асците (вследствие повышения внутрибрюшного давления) уже говорилось. Здесь нужно еще указать на другие причины изменений пупка; так, выпячивание его часто зависит от образования только что упомянутой пупочной грыжи, а втяжение иногда обусловливается развитием в нем опухоли (раковые метастазы).

Резко выраженное расширение подкожных вен живота говорит о развитии коллатерального кровообращения вследствие затруднения тока крови в системе воротной вены или в нижней полой вене.

Видимая через брюшные покровы перистальтика желудочно-кишечного тракта наблюдается или при чрезмерно истонченных и атрофичных брюшных стенках - физиологическая перистальтика кишечника в виде медленно возникающих и медленно исчезающих возвышений и углублений брюшной стенки (живот в форме «мешка с картофелем»), или при резко выраженной гипертрофии мышечной стенки желудка и отдельных участков кишечника, развивающейся в связи с механическими препятствиями для их опорожнения (опухоли, рубцы и т. п.). Такая перистальтика в виде медленно передвигающегося более или менее плотного бугра происходит всегда в определенном направлении (например для желудка в направлении от левого подреберья вправо и вниз к области пупка), как правило, сопровождается болевыми ощущениями и заканчивается урчанием. Она носит также название «перистальтического беспокойства».

Отсутствие или резкое ограничение дыхательных движений брюшной стенки - неподвижность живота при дыхании - говорит или о наличии сильных болей в брюшной полости, или о воспалении брюшины (перитонит); при местном перитоните, например при аппендиците, этот симптом проявляется (и это очень характерно) как местное явление.

Нередко видимые главным образом в подложечной области пульсаторные движения брюшной стенки находятся в связи или с пульсацией сердца, или с пульсацией аорты. Сокращения сердца передаются брюшной стенке от правого его желудочка или при низком стоянии диафрагмы, или при его гипертрофии (само собой разумеется, что такая сердечная пульсация будет особенно выражена, когда оба эти условия совпадают). Пульсация аорты легко передается у людей астенического типа вследствие малой глубины их брюшной полости, а также при усилении колебаний аортальных стенок (при недостаточности аортальных клапанов, при расширении брюшной аорты) и, наконец, в случае опухолей, расположенных между аортой и брюшной стенкой. Для отличия сердечной пульсации от аортальной достаточно заставить больного глубоко вдохнуть. Сердечная пульсация при этом усиливается (благодаря опусканию диафрагмы), аортальная же исчезает или уменьшается (благодаря удалению передней брюшной стенки от аорты).

Страница 3 - 3 из 6

Прежде чем перейти к дифференциальной диагностике опухолей живота, необходимо остановиться на нескольких вопросах общего порядка.

Понятие «опухоль живота»

Н. Д. Стражеско рекомендует понимать под опухолью живота всякое обнаруживаемое в нем необычное образование, независимо от того, будет ли оно представлять собой целиком или частично увеличенный или смещенный растянутый орган, истинное новообразование, воспалительный экссудат или др. Таким образом, любое образование, которое при осмотре или ощупывании производит впечатление отдельного тела, по характеру и положению не свойственного органам брюшной полости, может быть условно названо «опухолью живота».

Хотя такое клиническое определение опухоли далеко не всегда совпадает с признанным гистолого-анатомическим понятием, однако с практической точки зрения можно на равных правах назвать опухолью живота и ограниченный экссудат, и эктопически расположенный орган, и истинное новообразование, исходящее из какого-либо органа или развившегося в свободной брюшной полости, и даже ненормально растянутую петлю кишок. При наличии больших или малых опухолей, но лежащих поверхностно, их присутствие большей частью легко определяется при осмотре или при ориентировочной пальпации. Более глубоко расположенная опухоль обыкновенно обнаруживается только при методически проведенной глубокой пальпации.

Причины патологического увеличения живота

Заметное увеличение размеров живота может быть обусловлено разнообразными причинами. При симметричном увеличении следует думать о чрезмерном ожирении, беременности, асците, большой опухоли брюшной полости. Асимметричное выпячивание живота бывает вызвано главным образом наличием опухоли (истинной или ложной); иногда опухоль симулируется чрезмерно переполненным мочевым пузырем.

Распознавание избыточного накопления жира в подкожной клетчатке живота, как причины увеличения его размеров, обычно не представляет особых трудностей; в ряде подобных случаев отмечается так называемый отвислый живот, объем которого может к тому же быть увеличен за счет метеоризма и отчасти за счет переполнения кишечника.

Известные трудности может представить в некоторых случаях отличие беременной матки от кистомы яичника, в особенности в тех случаях, когда не прослушивается сердцебиение плода или не удается отчетливо прощупать его частей. Тщательный учет данных анамнеза, разрыхление шейки матки, гиперемия и сочность стенок влагалища, пульсация маточных сосудов, определяемая через боковые своды, увеличение пигментации ареол молочных желез и ряд других, хотя и не специфических, но вероятных признаков беременности позволяют в подавляющем большинстве случаев правильно решить вопрос, если нет возможности прибегнуть к рентгенографии. Тем не менее из практики известно некоторое количество казуистических случаев, когда и опытные клиницисты принимали беременную матку даже в более поздние сроки за кисту яичника.

Одной из частых причин значительного увеличения живота является водянка. Количество асцитической жидкости может достигать очень больших размеров (10-15-20 л и больше).

Асцит может быть различного происхождения . При асците сердечного происхождения отмечаются сердечно-сосудистая декомпенсация, увеличение размеров печени, отечность нижних конечностей. При циррозе печени нередко наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, развитие коллатерального кровообращения.

Асцит при туберкулезном перитоните нарастает очень медленно; печень и селезенка не увеличены; отсутствуют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; нередко отмечаются патологические изменения в легких, в плевре, в половом аппарате.

Туберкулезный перитонит чаще встречается в молодом возрасте, у подростков и даже у детей.

Значительный асцит может появляться при диссеминации в брюшной полости злокачественной опухоли (метастазы при раке яичников или других органов брюшной полости, при , эмбриобластоме и др.).

Асцит, подчас весьма значительный, наблюдается и при некоторых доброкачественных опухолях, в частности при фиброме яичника; иногда он сопровождается гидротораксом (синдром Мейгса-Meigs). Форма живота может существенно изменяться в зависимости от скопления в ней жидкости, развития гладкой или бугристой опухоли и др.

Своеобразной причиной увеличения объема живота является накопление в нем тягучих густых желеобразных масс при ложном слизевике брюшины. В подобных случаях нередко наблюдается равномерное увеличение живота, причем прощупать какую-либо отчетливую опухоль не удается. В отличие от изменений границ перкуторной тупости, характеризующих наличие свободной жидкости в животе (как это бывает при асците) - при ложном слизевике брюшины на большей части поверхности живота получается приглушенный или тупой звук, в то время как в отлогих местах справа или слева может отмечаться прояснение перкуторного звука, связанное со скоплением газов в неподвижной восходящей или нисходящей части толстых кишок. В то же время при перкуссии средней части живота и окружности пупка отмечается тупой звук, наподобие того, как это определяется при больших опухолях, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. При перемене положения больной границы тупости не меняются.

При увеличении нижней части живота, когда на глаз определяется выраженное выпячивание передней брюшной стенки над лоном, всегда следует проверять, опорожнен ли мочевой пузырь, так как встречаются случаи скопления в нем огромных количеств мочи (до 2 л и более), что может симулировать наличие опухоли. Заслуживает внимания прогрессирующее исхудание.

При эхинококковой инвазии органов брюшной полости при пальпации нередко определяется безболезненная масса, напоминающая кисту с неравномерной консистенцией, часто малоподвижная. В брюшной полости определяется наличие асцита. Исследование крови показывает эозинофилию.

С точки зрения дифференциальной диагностики большое значение имеют анамнестические данные относительно времени появления и темпов развития увеличения живота (выявления опухоли).

При асимметричном выпячивании живота следует думать о наличии опухоли или об осумкованном скоплении жидкости (ложная опухоль, например, псевдокистома при осумкованном туберкулезном перитоните, эхинококк брюшной полости), о конгломерате кишечника и др. При кишечной непроходимости может наблюдаться асимметричное выпячивание брюшной стенки.

Для распознавания фиброказеозной формы туберкулезного перитонита имеют значение нарушения функции кишечника: поносы, сменяющиеся запорами, тошнота, рвота, исхудание. Часто прощупывается локализованная опухоль. Перкуссия выявляет зоны притупления, которые сменяются участками тимпанита. Характерно отсутствие болей при исследовании. При инкапсулированных формах фиброзного перитонита больные нередко жалуются на коликообразные боли и нарушения функции кишечника. Отмечаются признаки относительной непроходимости; нередко хорошо контурируется «опухоль», которая иногда относительно сопутствующих явлений в виде острых и тупых болей, нарушений проходимости кишечника, повышения температуры, нарушений общего состояния (отсутствие аппетита, исхудание, на фоне которого стало вырисовываться увеличение живота) и др.

Весьма важное значение имеют данные тщательного объективного исследования состояния органов брюшной полости, в особенности пальпация и перкуссия, дополненные исследованиями крови, мочи, асцитической жидкости. Характерны границы перкуторной тупости при свободном или осумкованном асците в зависимости от положения больной.

При подозрении на эхинококк показаны специальные лабораторные исследования в виде реакций Вайнберга (реакция связывания комплемента), Кацони и др.

Общая дифференциальная диагностика опухолей живота

При установлении наличия опухоли возникает ряд вопросов, требующих уточнения, а именно: находится ли опухоль в полости живота, в брюшной стенке или забрюшинно; каков ее характер, подвижность, из какого органа она происходит.

Для решения этих вопросов нужно исходить из следующих установленных фактов. Опухоли брюшной стенки располагаются поверхностно, большей частью легко обнаруживаются при осмотре и довольно отчетливо пальпируются. При захватывании между пальцами складки брюшной стенки можно установить, что опухоль передвигается вместе с брюшной стенкой, т. е. исходит из последней. Если придать больной возвышенное лежачее положение, то при дыхательных экскурсиях опухоль не опускается и не поднимается (что свойственно внутрибрюшным опухолям), а передвигается с перемещающейся брюшной стенкой сзади наперед и спереди назад. При более глубоком расположении опухоли брюшной стенки в мышечном слое или непосредственно впереди брюшины она при сокращении мышц живота фиксируется и хуже прощупывается, не исчезая, однако, полностью, как это свойственно опухолям брюшной полости.

При перкуссии опухоли брюшной стенки в большинстве случаев дают притуплённый или тупой звук, за исключением грыж и тазовых абсцессов, дающих тимпанический или тупотимпанический звук. Грыжи распознаются по характерному положению в определенных местах (пупок, белая линия живота, паховая область, бедренный треугольник), а в случае межмышечного расположения - по изменению плотности при волевом сокращении мышц брюшного пресса. При газсодержащих и простых абсцессах мышц брюшной стенки определяются флюктуация, инфильтрация вокруг абсцесса, а иногда и покраснение кожи над ним.

Дифференциальный диагноз между опухолью брюшной стенки и брюшной полости может оказаться значительно затрудненным, если воспалительный процесс вокруг опухоли переходит на брюшину и образуются сращения с органами живота. В ряде случаев большое диагностическое значение может иметь рентгенологическое исследование при боковом просвечивании брюшной полости после предварительного наложения пневмоперитонеума.

Что касается забрюшинной локализации опухолей, то характерными чертами последних являются их глубокое расположение в брюшной полости, тесное соприкосновение с задней стенкой ее, расположение спереди от опухоли желудка или кишечника, а также ограниченная пассивная дыхательная смещаемость. Забрюшинные опухоли большей частью имеют широкое основание и при своем дальнейшем росте оказывают давление на окружающие органы. Находясь вблизи нервных стволов или корешков нервов, они подчас вызывают жестокие боли вследствие давления, а иногда разрушают позвоночник и вызывают компрессию спинного мозга. Располагаясь по соседству с кровеносными сосудами и оказывая на них давление, забрюшинные опухоли могут вызывать ряд циркуляторных расстройств (особенно часто это касается таких сосудов, как нижняя полая и воротная вена и др.) с последующим развитием коллатерального кровообращения. При давлении на нижнюю полую вену обнаруживаются цианоз и отек нижних конечностей, а иногда и стенок живота. При нарушении на почве давления воротного кровообращения происходит накопление асцитической жидкости, приобретающей подчас хилезный характер в случае сдавления крупных лимфатических сосудов.

Что касается перкуторных данных, то вследствие присутствия впереди опухоли полых органов, содержащих газ, при забрюшинных опухолях перкуссия дает спереди ясный или несколько приглушенный тимпанический звук. Однако при очень больших размерах забрюшинные опухоли начинают частично соприкасаться с передней брюшной стенкой вследствие раздвигания брюшнополостных органов в стороны; тогда на ограниченном пространстве выявляется тупой перкуторный звук.

В случае растяжения брюшного пресса и связок, прикрепляющих органы, при изменении под влиянием разнообразных процессов величины и объема последних, а также при изменении внутрибрюшного давления вышеуказанные нормальные топографические взаимоотношения могут быть значительно нарушены. В первую очередь это касается тех органов, которые физиологически наиболее подвижны или в силу своего естественного назначения меняют величину, форму и положение (например, желудок, кишечник). Об этом необходимо помнить, так как не только они, но и исходящие из них опухоли могут обнаруживаться совсем не в тех областях, где их можно было бы ожидать.

Расположенные в брюшной полости опухоли легче разыскиваются и отчетливее поддаются пальпации, чем опухоли той же величины, находящиеся забрюшинио. Они обладают значительно большей подвижностью при дыхании, в особенности, если располагаются недалеко от диафрагмы. Это касается опухолей, исходящих из печени, желудка, селезенки в случае отсутствия сращений с париетальной брюшиной. Опухоли, расположенные ближе к тазу, значительно менее подвижны.

При исследовании степени перемещаемости опухоли в стороны мы определяем ее пассивную подвижность. Последняя тем больше, чем более подвижен орган, из которого исходит опухоль. Наибольшей пассивной подвижностью обладают опухоли, исходящие из поперечной ободочной, сигмовидной кишки, тонких кишок, большого сальника и брыжейки. Так называемая ручная подвижность в значительной мере зависит от величины опухоли: чем больше опухоль, тем менее она подвижна. Немалое значение в этом направлении имеют и брюшинные спайки.

Опухоли в брюшной полости большей частью безболезненны, но при развитии в них или вокруг них воспалительного процесса, а также при растяжении пристеночной брюшинной клетчатки могут возникать боли.

Таким образом, при распознавании опухоли живота необходимо соблюдать следующую последовательность:

• обнаружение опухоли в брюшной полости при помощи ощупывания;
• уставновление ее локализации на основании определения ее местоположения и подвижности;
• изучение её характера и природы;
• выяснение отношения опухоли к органам брюшной полости и по возможности точное определение, из какого органа (или ткани) опухоль исходит.

Наконец, последнее - это выяснение влияния опухоли на функции органа, из которого она исходит, на соседние органы и на организм в целом.

Для уточнения последнего вопроса нередко приходится применять различные функциональные пробы.

При современном уровне наших знаний и современной методике исследования недопустимо ограничиваться диагнозом «опухоль живота», а должны быть использованы все находящиеся в нашем распоряжении методы физической диагностики.

В некоторых наиболее сложных случаях приходится прибегать с диагностической целью к так называемому пробному чревосечению.

Из разнообразных опухолей брюшной полости гинекологу довольно часто приходится встречаться с ложными и истинными опухолями почек.

Дифференциальная диагностика опухолей почек или околопочечной области путем физического исследования представляет нередко значительные трудности; о характере опухоли в таких неясных случаях мы судим главным образом на основании полной потери или значительной утраты функции органа (почки) и отмечаемых изменений в составе и количестве мочи. Из «опухолей» почки на первое место следует поставить дистопированную почку, которую мы встречаем в виде врожденной эктопии или приобретенного смещения органа.

При наличии увеличенной почки следует помнить об относительно нередко встречающейся в клинике почке с камнями, о гидро- или пионефрозе, о кистозной почке, о злокачественных новообразованиях и о поражении почки туберкулезом. При наличии камней почка увеличивается, становится более доступной прощупыванию; поверхность ее при этом часто неровная и консистенция неодинаковая. Существенное подспорье в диагностике может оказать рентгеновский снимок.

При наличии гидро- или пионефроза почка превращается в овоидную опухоль эластической консистенции. На основании пальпации такую почку трудно отличить от кистозно-перерожденной или пораженной эхинококком почки, равно как и от почки, пораженной туберкулезом. Следует помнить, что кистозное поражение почек нередко бывает двусторонним и почка отличается некоторой бугристостью и дольчатостью. Смещенная или блуждающая почка может быть безошибочно распознана посредством пиелографии.

При диагностике опухоли почки применение, с одной стороны, пиелографии, с другой стороны, снимка брюшной полости после наложения пневмоперитонеума или при наполнении ободочной кишки контрастной массой большей частью позволяет отчетливо распознать контуры опухоли и ее характерные взаимоотношения с кишкой.

Т. е. рентгенография после введения воздуха (resp. кислорода) в околопочечную клетчатку, позволяющая получить отчетливую тень почки и надпочечника на фоне газового пузыря, требует особой осторожности ввиду возможных (правда, редких) осложнений (подкожная эмфизема, эмболия и т. п.).

Особенно важное значение имеет исследование функционального состояния почки с помощью ряда оправдавших себя в клинике проб. В некоторых случаях необходимо получить мочу отдельно из каждой почки, а также произвести функциональное исследование каждой почки в отдельности, когда предполагается поражение, требующее удаления почки, и нужно иметь точные данные о состоянии второго (остающегося) одноименного органа.

При осмотре живот вздут. Метеоризм может быть диффузным или ограниченным. Если имеется ограниченный метеоризм, то в таких случаях говорят о наличии асимметрии лсивота (она может быть обусловлена не только ограниченным метеоризмом, но и смещением кишечных петель).

По характеру асимметрии можно иногда предположить уровень непроходимости. «Перекошенный» или «косой» живот с контурирующейся валообразнои вздутой кишкой указывает на заворот сигмы. Иногда удается видеть, как перистальтическая волна распространяется по длиннику предполагаемой кишечной петли(если больной худой, то сама петля заметна) и останавливается каждый раз в определенной точке (чаще в правой подвздошной области или вокруг пупка), что указывает, как правило, на место непроходимости (симптом Konig).

По мере нарастания явлений ОКН, сократительная способность приводящей кишечной петли убывает и гиперперистальтизм исчезает и нарастает клиника перитонита. Для того чтобы уловить схваткообразный характер болей и не просмотреть гиперперистальтизм. необходимо обследовать больного (сидеть возле него и наблюдать) не 2-3 мин., а 10-15 мин., либо осмотр живота повторить через короткие промежутки времени.

Нам представляется более приемлемым первый вариант, поскольку при этом удается освидетельствовать одновременно на высоте схваткообразных болей гиперперистальтизм на фоне четкой асимметрии, а иногда даже услышать на расстоянии, без фонендоскопа, звонкие кишечные шумы. При пальпации живота напряжение мышц отсутствует. В том участке живота, где имеется метеоризм, создается впечатление эластической резистентности брюшной стенки, напоминающее шар, наполненный воздухом. В частности, при завороте слепой кишки определяется вздутие овальной или шаровидной формы в верхнелевом квадранте лсивота или в области пупка. И поскольку слепая кишка сместилась, при пальпации в илеоцекальной области создается впечатление пустоты (симптом Шимана-Данса).

При завороте сигмы определяются две раздутые петли ободочной (сигмовидной) кишки, располагающиеся параллельно, чаще в нижних и средних отделах живота. В случае инвагинации удается пальпировать колбасовидное образование, чаще по правому фланку и в правом подреберье.

Пальпацией живота удается установить болезненные точки, которые лучше выявляются на высоте схваткообразных болей и могут указать на уровень непроходимости. Напряжение мышц передней брюшной стенки, как и симптом Щеткина-Блюмберга, появляются рано лишь при узлообразовании (здесь быстро развивается гангрена тонкокишечной петли), а при остальных разновидностях странгуляционной кишечной непроходимости они появляются намного позже.

Здесь надо отметить , что любая разновидность механической кишечной непроходимости, если не принимаются своевременно лечебные меры, в конце концов завершается перитонитом и выраженным паралитическим илеусом (приводящая кишечная петля настолько вздута, что серозная оболочка ее местами потрескивается).

Оглавление темы «Патология органов брюшной полости»:
1. Мышечный дефанс. Токсическая и терминальная фазы острого разлитого перитонита
2. Общее состояние при терминальной фазе перитоните. Семиология острой кишечной непроходомости
3. Механическая кишечная непроходимость. Виды механической кишечной непроходомости
4. Динамическая кишечная непроходимость. Виды динамической кишечной непроходомости
5. Сосудистая кишечная непроходимость. Клиника кишечной непроходомости
6. Живот при кишечной непроходомости. Признаки кишечной непроходомости
7. Ассиметричный живот. Пальпация живота при кишечной непроходимости
8. Перкуссия живота при кишечной непроходимости. Влагалищное исследование при кишечной непроходимости
9. Желудочно-кишечное кровотечение. Жалобы и проявления желудочно-кишечного кровотечения
10. Внешний вид пациента при желудочно-кишечном кровотечении. Лабораторные показатели при желудочно-кишечном кровотечении

Центр лечения остеохондроза

Симптом: выпячивание живота

Такой симптом, может свидетельствовать не только о погрешностях в диете, сопровождающихся метеоризмом и вздутием, но и быть первым признаком серьёзных патологий.

Нарушения в работе органов пищеварительной системы, желудочно-кишечного тракта, мышечного корсета – все эти состояния сопровождаются характерными признаками, среди которых часто наблюдается выпячивание живота вперёд.

При каких заболеваниях может наблюдаться?

• Асцит (скопление жидкости) .

  При данной патологии наблюдается увеличение размеров живота и его выпячивание, которое незначительно снижается, если пациент примет горизонтальное положение.

  Осмотр живота

  При этом живот «расплывается» по бокам, особенно это характерно для больных со слабыми мышцами брюшной стенки. В медицине такой тип живота ещё называют «лягушачьим». При вертикальном положении тела внизу живота появляется большая складка, которая провисает за счёт циркуляции жидкости.

• Кифоз (нарушение осанки) . При постоянной сутулости, которая появляется в результате слабости спинных мышц, позвоночник прогибается вперёд, в результате чего живот «складывается» пополам, образуя две (иногда и больше) складки.

  Даже при условии хорошо развитых мышц пресса при кифозе всё равно будет наблюдаться умеренноевыпячивание живота, так как мышечные стенки находятся в расслабленном состоянии.

• Увеличение внутренних органов.

  Выпячивание живота, локализующееся в определённой части эпигастральной области, появляется, если какой-то орган увеличивается в размерах. Причиной такого состояния являются воспалительные и инфекционные процессы, протекающие в организме, поэтому при обнаружении такого симптома стоит обратиться в больницу для немедленной диагностики и назначения терапии.

  При некоторых заболеваниях (например, инфекционном мононуклеозе) может произойти разрыв селезёнки, поэтому самостоятельное лечение при выпячивании живота недопустимо.

• Опухоли и кисты .

  При наличии опухолей различной этиологии наблюдается асимметричность живота, которая появляется в результате выпячивания передней части брюшной стенки в местах локализации болезнетворного процесса. Если данное явление наблюдается в боковой части, это может указывать на кисты, которые появляются преимущественно в яичниках и поджелудочной железе, распространяясь в брюшную полость.

• Грыжа (пупочная и паховая). Выпячивание живота увеличивается при смене положения, а также потужных попытках пациента.
• Копростаз (непроходимость кишечника из-за каловых камней) .

  Выпячивание живота возникает из-за сильного метеоризма, в некоторых случаях может сопровождаться наличием перистальтиковых волн в месте нахождения патологического процесса.

• Рахит. У маленьких детей такой симптом может быть признаком заболевания, которое влияет не только на костную ткань, но и на весь организм, ослабляя его и провоцируя появление различных патологий.

  При рахите может произойти деформации формы ног, тазовых костей, а также искривление позвоночника, которое и вызывает синдром выпячивания брюшной стенки.

Существует ещё немало причин, на которое может указывать данный симптом. Обычному человеку определить, какое именно заболевание вызвало появление данного симптома, невозможно, так как для этого необходимо пройти полное обследование и лабораторное исследование.

В «Дельфин-Клиник» работают только грамотные специалисты, которые помогут определить причину заболевания, а также составят подробный план лечения с учётом всех особенностей заболевания.

Все применяемые в нашей клинике методы лечения носят консервативный характер, то есть выполняются без хирургического вмешательства.

карта сайта

Главная » Симптомы » Асимметричные выпячивания живота

Асимметричные выпячивания живота

Асимметричные выпячивания живота возникают при опухолях, кистах, воспалительных инфильтратах, изолированном вздутии кишечника (симптом Валя), асимметричном сокращении мышц брюшного пресса. Асимметричное сокращение брюшных мышц со смещением белой линии происходит при перфоративных перитонитах (язвы, аппендицит).

Асимметрия за счет расслабления и даже атрофии брюшной стенки в правой половине наблюдается при хроническом аппендиците (симптом Волковича).

Асимметрия, вызванная опухолями, кистами, вздутием вначале дифференцируется по наличию тимпанита, присущего вздутой петле.

Так, изолированное вздутие в левой подвздошной области часто возникает при завороте сигмовидной кишки, над вздутием определяется высокий тимпанит.

Упругое, эластичное образование, напоминающее мяч, с высоким тимпанитом, расположенное в эпигастрии, обнаруживается при остром расширении желудка (симптом Шварца).

Асимметрия живота

Если эти симптомы сочетаются с позывами, но отсутствием рвоты, непроходимостью для желудочного зонда (триада Борхарда), то они наблюдаются при завороте желудка.

Вздутие в правой подвздошной области характерно для слепой кишки, а также наблюдается при непроходимости других отделов толстой кишки, чаще восходящей и поперечно-ободочной.

Выпячивание в эпигастрии может быть обусловлено и супрастенотическим расширением желудка и сопровождается выраженным шумом плеска. При введении зонда вначале выделяется жидкость, а затем остатки разлагающейся пищи.

A.Oльшaнeцкий, A.Cвидлep

«Асимметричные выпячивания живота» и другие статьи из раздела Симптомы заболеваний

Дополнительная информация из раздела

В согласованном взаимодействии органов тела каждая часть организма играет свою роль. Все эти многочисленные части тела настолько взаимосвязаны, что какой-нибудь дефект в одной из них влияет на все остальные.

Имеется возможность изучить действие некоторых главных частей организма, таких, как ум, сердце, и др.

Согласно учению йоги, имеет наиболее важное значение в системе «человек». Именно он обеспечивает надлежащее выполнение своих задач всеми семидесятью двумя тысячами нервов и артерий, расходящихся по всему телу.

Мы предпринимаем множество предохранительных мер для защиты нашего тела от всякого рода инфекций. К этим мерам относятся и физические упражнения. Но если поврежден то все эти меры будут только напрасной потерей времени и сил.

Если пупок сместился из своего положения, то это одно становится причиной многих заболеваний, обычно остающихся не диагностированными.

Ошибочное лечение, предпринятое неквалифицированными людьми, вызывает новые осложнения, а в результате безграмотного массажа пупок может оказаться смещенным.

Для наших нынешних врачей и целителей осложнения, вызванные смещением пупка, остаются загадкой, а пациент со временем приучается терпеливо переносить свою боль. Врачи не в состоянии оказать ему необходимую помощь, и он довольствуется неправильным диагнозом и курсом лечения, который не приносит никакой пользы. Те, кто хочет избавиться от болезней, вызванных смещением пупка, а также хочет извлечь пользу от упражнений, должны освидетельствовать свой пупок у специалиста.

Наши священные Упанишады говорят:

Причины смещения пупка

Замечено, что пупок обычно смещается из своего исходного положения после подъема тяжести или падения с высоты.

Это влечет за собой смещение пупка выше изначального положения. Если пупок сместился вправо, влево или наклонен, то причину следует искать или в перемещении центра тяжести тела на какую-либо ногу, или во встряске тела.

Если толчок пришелся на левую ногу, то пупок смещается вправо, и наоборот.

5. Осмотр живота. Отличительные признаки увеличения живота при асците, ожирении и метеоризме.

Обычно у мужчин пупок смещается влево, а у женщин - вправо.

1. Для мужчин: пациент должен сначала быть уложен на землю так, чтобы на земле лежали только ягодицы, а голова и ноги были бы приподняты над землей на один фут (около 30 см). Это положение носит название (фото 96). Затем голова и пятки постепенно опускаются на землю. Это - или «поза трупа». Затем обследующий кладет один конец шнура на пупок пациента, а другой конец поочередно прикладывает к каждому из сосков груди (фото 97).

Фото 96.

Фото 97.

Если расстояние от пупка до каждого соска одинаково, значит, пупочный центр не смещен. Если же имеется хотя бы пустяковая разница, то пупок смещен из своего изначального положения. Таким образом, этот осмотр с обмером обнаружит действительное положение пупка. Для возвращения пупка в исходное положение надо пользоваться услугами специалиста.

Только после этого, но не раньше, можно начинать физические упражнения йоги.

2. Для женщин: пациентка должна последовательно выполнить обе позы - и Пятки ног надо сдвинуть вместе, пальцы при этом должны быть направлены в противоположные стороны. Затем один конец шнура совмещается с пупком, а второй поочередно с правым, затем с левым большими пальцами ног. Если образуется разница в расстоянии, значит, пупок находится в неправильном положении (фото 98).

Фото 98.

3. Для мужчин и женщин: когда пациент после позы принял «позу трупа», обследующий должен сжать пять пальцев своей руки и положить их на пупок пациента (фото 99). Если окажется, что пупок пульси рует в центре соединения пяти пальцев, подобно сердцу, значит, все в порядке.

Если же биение пупка ощущается не в этом месте, он не функционирует нормально.

Истинное положение пупка -там, где он ощущается пульсирую щим в центре соединения пяти пальцев.

Фото 99.

Объективное исследование

Физическое исследование тонкой кишки включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр живота позволяет выявить метеоризм.

При переполнении газами всех или большинства петель тонкой кишки (например, при бродильной или гнилостной диспепсии) определяется равномерное вздутие живота, особенно центральной его части (околопупочной). При растяжении газом одной или нескольких кишечных петель (непроходимость) метеоризм обычно имеет локальный характер и для двенадцатиперстной кишки выявляется в верхней части правой половины живота, для тощей кишки - в левом верхнем квадранте живота или в мезогастральной области, а для подвздошной кишки в правой подвздошной области или внизу живота.

Ограниченное вздутие живота за счет растяжения кишечной петли выше места непроходимости известно как симптом Валя. У истощенных субъектов через переднюю брюшную стенку может быть видна усиленная перистальтика петель тонкой кишки (непроходимость, невроз). При мепанической кишечной непроходимости усиленная кишечная перистальтика, которая сопровождается приступами болей и у истощенных людей видна через переднюю брюшную стенку, может провоцироваться легким поколачиванием по соответствующей области живота.

Иногда при поражении тонкой кишки, особенно с вовлечением в процесс серозного покрова, поверхностная пальпация может выявлять локальную резисгентность передней брюшной стенки и гиперестезию ее кожных покровов с преимущественной локализацией в области слева выше пупка (зоны Захарьина - Геда).

При глубокой пальпации ощупыванию обычно доступен лишь терминальный отрезок тонкой кишки, который определяется в правой подвздошной области и расположен изнутри кнаружи и снизу вверх до места впадения в слепую кишку.

Пальпация терминального отрезка тонкой кишки ведется перпендикулярно к длинной оси его. При этом правая рука исследующего находится под тупым углом к слепой кишке.

Во время вдоха проникают четырьмя согнутыми пальцами кисти, лежащей ладонью, плашмя на животе, до задней брюшной стенки, далее скользят по брюшку поясничной мышцы сверху и изнутри вниз и кнаружи, перекатываясь при этом через терминальный отрезок тонкой кишки, который обычно определяется на протяжении 10 - 12 см или, реже, 25 - 30 см в виде умеренно подвижного гладкого цилиндра толщиной с мизинец.

Терминальный отрезок тонкой кишки пальпируется у 75 - 80% здоровых людей.

При вовлечении в патологический процесс он может быть при пальпации болезненным, спазмированным, реже растянутым, урчащим или уплотненным, бугристым, четкообразным.

Остальные отделы тонкой кишки недоступны пальпации. Только в редких случаях удается в левой подвздошной области внутри от сигмовидной кишки прощупать случайно находящийся тут отрезок тонкой кишки. Однако при поражении тонкой кишки пальпация в мезогастральной области может выявлять болезненность, которая нередко более выражена слева и выше пупка - зона Поргеса.

Лишь опухоли тонкой кишки, достигшие значительных размеров и растущие кнаружи, могут иногда определяться и вне терминального отрезка тонкой кишки.

Новообразования, исходящие из подвздошной кишки, нередко более доступны для обнаружения при ректальном и влагалищном исследовании.

На поражение тонкой кишки обычно указывает громкое урчание в слепой кишке при пальпации, что связано с заполнением кишки газом и жидким не всосавшимся содержимым (симптом энтерита по В.

П. Образцову).

Перкуссия живота над раздутыми газом петлями тонкой кишки выявляет тимпанит. При стенозе тонкой кишки раздутые вышележащие ее петли наполнены жидкостью и дают при перкуссии притупленный звук, который при перемене положения больного перемещается; при сукуссии обнаруживается громкий плеск-симптом Матье.

При вовлечении в патологический процесс серозной оболочки тонкой кишки перкуссия над соответствующими ее отделами болезненна.

Аускультация живота может выявлять громкое урчание и бульканье, что в основном связано с нарушением процессов секреции и всасывания в тонкой кишке, а также с усилением ее моторики.

При угнетении ее кишечные шумы могут исчезать (полная кишечная непроходимость, перитонит). В нормальных условиях слышен периодический ровный кишечный шум.

При выраженном стенозировании участка кишки в месте его локализации периодически выслушивается, нередко даже на расстоянии, громкое урчание, связанное с прохождением через суженный участок жидкого содержимого при опорожнении растянутой им супрастенотической петли, наличие которой проявляется приступом боли и локальным вздутием живота, обычно предшествующими урчанию и исчезающими с появлением его - синдром Кенига.

При достаточно обширных поражениях тонкой кишки на почве нарушенной резорбции большинства пищевых веществ могут наблюдаться разнообразные гиповитаминозные и трофические нарушения.

Объективные признаки синдрома недостаточного всасывания заключаются в исхудании, бледности больных, снижении тургора, сухости и шелушении кожи, наличии своеобразного дерматита лица (крыльев носа, носогубных складок, ушей, губ), появлении отеков на ногах, реже в области поясницы и других местах, изменении формы, поперечной исчерченности и повышенной ломкости ногтей, потускнении и поведении волос, ангулярном стоматите, глоссите, разрыхлении и кровоточивости десен.

Определяется серо-грязная окраска закрытых участков кожи, особенно в местах естественного отложения пигмента (ареолы сосков, мошонка, область промежности, белая линия живота) и слизистых оболочек рта, языка, линий складок ладоней и подошв (признаки надпочечниковой недостаточности), а также гиперпигментация открытых участков кожи - лица, шеи, тыльной поверхности кистей рук (пеллагрозный дерматит).

Вопрос к медикам. В чем причина ассиметрии живота?

В далеко зашедших и тяжелых случаях могут возникать геморрагии на коже - от мелких петехиальных высыпаний до значительных кровоподтеков (дефицит витамина К).

Смотрите также

• Первичные язвы тонкой кишки
• Первичные язвы тонкой кишки В 1805 г.

  Baillie впервые описал поражение тонкой кишки язвами, которые внешне напоминают таковые при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

  В отличие от вторичных язв, являющихся следствием какого-либо заболевания тонкой кишки (туберкулез, опухоли,…

• Заворот кишок
• Заворот кишок Определение Заворот кишок - поворот петли кишечника вокруг брыжейки с последующим омертвением части кишечника. Этиология и патогенез В происхождении заворота большую роль играют состояние брыжейки, особенности ее прикрепления, наличие рубцовых изменений, обусловливающее сближение…
• Саркома тонкой кишки
• Саркома тонкой кишки Саркома тонкой кишки составляет 0,5 - 0,6% злокачественных образований желудочно-кишечного тракта.

  На долю саркомы тонкой кишки приходится 2/3 всех сарком пищеварительного канала; они встречаются в 0,06-0,07% от общего числа всех вскрытий. Чаще болеют мужчины. Поражаются…

• Брюшная жаба
• Брюшная жаба Брюшная жаба (интестинальная ишемия, брюшная ангина, перемежающаяся хромота кишечника и т. д.) возникает в результате недостаточного кровоснабжения кишечной стенки на почве сужения верхней брыжеечной артерии или ее ветвей при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите и…
• Абдоминальная пурпура
• Абдоминальная пурпура В связи с повышенной порозностью сосудов происходит выход крови в кишечную стенку и брыжейку, появляются небольшие кровоизлияния в виде пятен или значительные геморрагические пропитывания (гематомы).

  Это может вести к утолщению кишки и сужению ее просвета, парезу кишки,…

Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта — осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Осмотр больного

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника.

Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков («лакированный язык»).

Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине.

Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при ожирении, вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота.

Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при остром холецистите и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь).

Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

• Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
• Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов.

  Изменение формы живота - кривой, газовый живот

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей.

Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота.

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное.

Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т.

п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя).

Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка.

Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость.

Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка.

При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки.

После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой.

При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т.

е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну.

Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

• Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу.

  Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.

• Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию.

  Большая кривизна желудка ощущается в виде «валика», расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии.

Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка).

Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым.

При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику.

Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает.

В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска.

Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Следующие статьи

Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положении больного, используя как прямое, так и боковое освещение. Предварительно больной должен обнажить живот таким образом, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе надлобковая и подвздошные области. Обращают внимание на форму и размеры живота, симметричность обеих его половин, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширения подкожной венозной сети.

В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, реберные дуги нерезко очерчены. У гиперстеников он обычно объемный, выпячивание более выражено. У астеников живот небольших размеров, уплощен или незначительно втянут.

Равномерное увеличение размеров живота наблюдаются при ожирении, чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, или гидроперитонеум), а также при поздней беременности. При ожирении живот увеличивается, главным образом, в средней своей части, втянутостъ пупка сохраняется, толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно увеличена, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У больных, страдающих выраженным метеоризмом, живот приобретает форму полушария как при вертикальном положении, так и в положении лежа на спине, при этом пупок иногда может быть сглажен.

Если увеличение размеров живота у женщин происходит в связи с беременностью, вдоль срединной линии появляется коричневая полоса, идущая от лобка к пупку, происходит усиление пигментации и расширение околососковых кружков. В неясных случаях показан осмотр гинеколога.

У больных с умеренно выраженным асцитом, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа на спине распластан за счет уплощения в пупочной области и выпячивания в боковых отделах ("лягушачий живот"). В положении стоя у таких больных отмечаются увеличение в объеме и отвисание нижней половины живота вследствие перемещения жидкости в брюшной полости.

При выраженном асците живот независимо от положения тела имеет куполообразную форму, кожа его становится гладкой, блестящей, истонченной и сухой, пупок сглаживается или даже выпячивается. Основными причинами асцита являются массивные отеки почечного происхождения (нефротический синдром), застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия, обсеменение брюшины метастазами рака (канцероматоз брюшины). Для оценки эффективности терапии у больных с асцитом следует регулярно измерять окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой.

Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какой-либо ее части свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости. Так, выбухание в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, в левом фланке - увеличением селезенки, в надлобковой области - чрезмерно переполненным мочевым пузырем либо увеличенной маткой.

Большая опухоль почки иногда приводит к появлению выбухания в соответствующем боковом отделе живота. Крупные кисты в брюшной полости исходят чаще всего из поджелудочной железы или яичников. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах, чаше всего образующихся вдоль белой линии живота, в области пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов.

Равномерно втянутый (ладьевидный) живот за счет спастического сокращения мышц передней брюшной стенки является характерным признаком острого разлитого перитонита, хотя может наблюдаться также при столбняке, менингите, свинцовой колике. Кроме того, равномерное западение живота бывает при резком истощении или обезвоживании организма. У астеников, страдающих гастроптозом, происходит западение живота в эпигастральной области с отвисанием и выпячиванием его нижнего отдела. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем метастаза раковой опухоли.

Использование бокового освещения позволяет в некоторых случаях при осмотре живота в положении лежа выявить перистальтические волны в виде периодически приподнимающих переднюю брюшную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они свидетельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс по пищеварительному тракту. Перистальтические волны в левом подреберье, перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу толстой кишки - при механической непроходимости кишечника (опухоль, заворот, спаечный процесс).

Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление просвечивающего через кожу расширенного, иногда отчетливо выступающего венозного рисунка, чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной гипертензии могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда-Киари). В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок вначале появляется в боковых отделах живота, в последующем - и на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на наличие анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже пупка - о развитии коллатералей с системой нижней полой вены.

Выраженный венозный застой в воротной вене иногда приводит к появлению радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых подкожных вен, что вызвано восстановлением проходимости облитерированной в норме пупочной вены. Такой венозный рисунок получил название caput medusae ввиду образного сравнения его с головой Медузы Горгоны - персонажа древнегреческого мифа, у которой на голове вместо волос было множество змей.

Расширение подкожных вен живота (обычно в боковых его отделах) может наблюдаться и при тромбозе нижней полой вены с развитием коллатералей с системой верхней полой вены. Чтобы отличить коллатеральный кровоток из воротной вены в нижнюю полую вену от анастомозов между системами нижней и верхней полых вен, необходимо поступить следующим образом. Выбрать на уровне пупочной линии участок вены, расположенный продольно и не имеющий боковых притоков. Положить поперек него два сложенных вместе пальца правой руки (ладонной поверхностью). Затем, раздвигая пальцы и одновременно надавливая на вену, вытеснить кровь из ее участка, расположенного под пальцами, после чего поднять вышележащий палец. Если спавшийся участок вены при этом наполняется кровью и набухает, значит ток крови направлен сверху вниз, т.е. из воротной вены в нижнюю полую вену. В том случае, если вена остается в спавшемся состоянии, это свидетельствует о коллатеральном кровотоке в направлении снизу вверх - из нижней полой вены в верхнюю полую вену.

Следует, кроме того, учитывать, что, в отличие от портальной гипертензии, при тромбозе нижней полой вены не бывает асцита, но наблюдается венозный застой в нижних конечностях, проявляющийся их отечностью, цианозом и расширением подкожных вен.

У некоторых больных в верхней части живота можно выявить своеобразный поясок из множества расширенных мельчайших кожных вен длиной 2-3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса). Диагностическое значение данного феномена неизвестно.

При наличии на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентировочное представление о характере перенесенного оперативного вмешательства и возможных его осложнениях, в частности, спаечного процесса. Выявление в том или ином отделе живота участка гиперпигментации, связанного с применением грелки, свидетельствует о наличии у больного длительно существующего болевого синдрома.