Внебольничная пневмония у детей. Пневмония у детей Правила антибактериальной терапии

Внебольничная пневмония, или, как ещё её называют, внегоспитальная, представляет собой инфекцию, вызванную бактериями. Они попадают в организм из окружающей среды. Если коротко отвечать на вопрос, что же такое пневмония внебольничного типа, то можно определить болезнь как воспаление лёгких в результате заражения воздушно-капельным путём, которое произошло без контакта с медицинскими учреждениями.

Бактериальная внегоспитальная пневмония провоцируется разными микроорганизмами при сниженном иммунитете. Чаще всего это пневмококки, которые попадают из носоглотки в лёгкие, или гемофильная палочка. У маленьких детей и больных с хроническими патологиями нередко пневмония возникает из-за золотистого стафилококка. Последний возбудитель - клебсиелла - обитает на поверхности кожи и в пищеварительном тракте и тоже поражает человека при слабой иммунной защите.

Развитию микроорганизмов способствуют:

сильное переохлаждение;
хронические заболевания (диабет, сердечная недостаточность);
употребление алкоголя;
перенесение операций.

Классификация

По стороне воспаления

Бактериальная пневмония внебольничного типа различается по сторонам воспалительного процесса. Если поражается лёгкое справа, то говорят о правосторонней пневмонии, и наоборот.

Бронх с правой стороны шире и короче левого, поэтому правосторонняя пневмония встречается гораздо чаще. Такая форма болезни с воспалением нижних долей характерна для взрослых, особенно тех, у кого есть диабет, болезни почек или вирус иммунодефицита. Правосторонняя пневмония возникает обычно при активности стрептококка, при этом поражается нижнедолевая область лёгкого.
Левосторонняя пневмония более опасная, чем правосторонняя. Это связано с анатомическими особенностями организма. Если бактерии проникли уже в левое лёгкое, значит, иммунитет человека очень снижен. Основные симптомы проявляются кашлем и болью в боку. Если очаг поражения очень большой, возможно отставание левой части груди при дыхании.

По области поражения

Пневмония может поражать разные области. Если воспаляется небольшой участок, болезнь называется очаговой. При заражении нескольких частей органа речь идёт о сегментарной пневмонии. Тотальная форма наблюдается при воспалении всего лёгкого. А вот если повреждена лишь одна доля органа, диагностируют долевую пневмонию. Она, в свою очередь, делится на верхнедолевую, нижнедолевую и центральную.

Верхнедолевая считается тяжёлой формой и проявляется яркими симптомами с поражениями кровеносной и нервной систем.
Нижнедолевая пневмония напоминает о себе болезненностью живота. При этом возникают лихорадка, озноб и отхождение мокроты.
Центральная долевая пневмония развивается в глубине паренхимы лёгкого, поэтому её признаки выражены очень слабо.

По степени тяжести

В соответствии с тяжестью болезни выделяют несколько форм её развития.

Бактериальная пневмония в лёгкой форме лечится на дому антибиотиками. При болезни наблюдается несильная одышка при нагрузках и небольшой жар. При этом сохраняются нормальное давление и ясность сознания. Рентген показывает маленькие очаги воспаления в лёгочных тканях.
Средняя тяжесть пневмонии отличается тем, что поражает пациентов с хроническими заболеваниями. Лечится болезнь в условиях больницы. У человека наблюдаются тахикардия, потливость, повышение температуры, возможна лёгкая эйфория.
Пневмония тяжёлого течения требует, как правило, госпитализации и лечения в отделении реанимации. Основные её признаки - это недостаточность дыхания и септический шок. Сознание сильно помутнённое, возможен бред. Внегоспитальная пневмония тяжёлого течения имеет высокий процент летальности, поэтому курс лечения выбирается с особой осторожностью.

По общей картине

На основе клинического течения болезни и её морфологических особенностей различают острую и хроническую пневмонию.

Острая внебольничная пневмония возникает внезапно и характеризуется интоксикацией организма. Обычно болезнь имеет тяжёлое течение, появляется интенсивный кашель с сильной мокротой в виде гноя и слизи. Если острую пневмонию не вылечить вовремя, она перейдёт в хроническое состояние.

Хроническая бактериальная пневмония отличается поражением не только лёгочной, но и промежуточной ткани. Когда снижается эластичность, то развиваются патологические процессы. Это разрастание соединительных тканей, деформация бронхов и систематическая дыхательная недостаточность. Постоянные рецидивы воспаления задействуют новые структурные элементы лёгких.

Признаки

Несмотря на то, что внебольничная пневмония имеет обширную классификацию, существуют общие симптомы болезни, которые указывают на наличие воспалительного процесса в лёгких:

высокая температура;
одышка;
кашель с отходом мокроты;
слабость и озноб;
потливость;
головные и мышечные боли;
спазмы в животе;
понос и рвота.

У пожилых людей при воспалении легких не бывает ни лихорадки, ни приступов кашля. Их беспокоят тахикардия и спутанность сознания.

Внебольничная пневмония у детей

Болезнь может развиваться у детей ещё со 2-4 недели их жизни.
В раннем детском возрасте главной причиной воспаления становятся бактерии стрептококка, тогда как пневмококки и гемофильная палочка редко являются возбудителями болезни.
У детей старше 3 — 5 лет условия возникновения болезни такие же, как и у взрослых. Симптомы пневмонии тоже совпадают с признаками воспалительного процесса у больных старшего возраста.
Лечение неосложнённых форм осуществляется антибиотиками в амбулаторных условиях. Дозировки назначает врач с учётом массы тела ребенка.
Пневмония у детей протекает с разными степенями тяжести. На фоне осложнений возможно появление лёгочных абсцессов, деструкции, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Для лечения необходима госпитализация.

Диагностика

Внебольничная пневмония обнаруживается специалистами во время обследования. Обязательно заводится отдельная история болезни и оцениваются все важные клинические симптомы. Диагностика пневмонии в амбулаторных условиях имеет несколько этапов.

Лучевое обследование представляет собой процедуру рентгенографии грудной клетки. Исследуются органы грудной полости в передней части, для чего делают снимки в боковых и прямой проекциях. Главный признак воспаления на снимках - уплотнение тканей в виде затемнения. Рентген применяют дважды: в начале развития болезни и после антибактериального лечения.
Лабораторная диагностика проводится путём сбора анализов. Основные показатели изучают по общему анализу крови. Это, в первую очередь, количество лейкоцитов. Кроме того, тяжесть заболевания характеризуют биохимические тесты на содержание глюкозы и электролитов. Иногда проводится газовый анализ артериальной крови.
Чтобы поставить диагноз, делают несколько микробиологических исследований. Оценивается окраска материалов из нижних отделов дыхательных путей, анализируется плевральная жидкость. В рамках экспресс-метода исследуют антигены в составе мочи.

Точная постановка диагноза

Чтобы исключить возможности других заболеваний, поражающих дыхательные пути, доктор должен поставить дифференциальный диагноз. Он направлен на отделение пневмонии от таких болезней, как аллергия, туберкулёз, опухоль, коллагеноз, пневмонит.

В комплекс для дифференциальной диагностики, помимо уже указанных обследований, входят УЗИ лёгких, инвазивные методы, техники серологии, оценка оксигенации.

Если возможно влияние сепсисов и эндокардита, проводят УЗИ брюшной полости, изотропное сканирование. Для установления окончательного диагноза на ранних стадиях болезни организовывают компьютерную томографию.

Лечение

Избавление от пневмонии в амбулаторных условиях прежде всего связано с антибактериальной терапией. Для пациентов работоспособного возраста без сопутствующих заболеваний назначают «Амоксициллин», «Кларитромицин» или «Рокситромицин». Для пожилых людей и больных с другими патологиями выписывают «Цефуроксим», «Левофлоксацин», «Цефтриаксон».
Когда во время кашля начинает отходить мокрота, требуется принимать отхаркивающие средства. В амбулаторных условиях также назначают витамины, жаропонижающие и иммуномодуляторы.
Лечение внебольничной пневмонии следует сопровождать употреблением большого объёма жидкостей — до трёх литров в день. Это могут быть соки и витаминные настои. В рационе требуется оставить только легко усваиваемые продукты.
Пневмония тяжёлого течения, а также средняя степень болезни и очаговая разновидность лечатся в условиях стационара. Пока не пройдет лихорадка, пациент должен соблюдать постельный режим.

Официальные положения

В 2014 г. Российское респираторное общество выпустило клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых. Документ содержит положения, которые помогают врачам выбирать стратегию лечения, а пациентам позволяют принять правильные решения относительно курсов терапии и превентивных мер.

Чтобы определить необходимость госпитализации, используются специальные критерии. Среди них ярко выраженная дыхательная недостаточность, септический шок, уремия, гипотензия, нарушение сознания. Согласно клиническим рекомендациям достаточно наличия больше одного из этих критериев, чтобы проводить лечение не в амбулаторных условиях, а в стационаре.
Для выявления этиологии тяжёлой внебольничной пневмонии применяют культуральное исследование венозной крови, бактериологический анализ мокроты и экспресс-тесты на выявление антигенурии различной бактериальной природы.
Длительность антибактериального лечения при пневмонии с неясной этиологией составляет 10 дней. Если очаг инфекции расположен вне лёгких или есть осложнения, нужен продолжительный курс до 2-3 недель.
В стационарных условиях пациенту требуется респираторная поддержка или неинвазивная вентиляция лёгких.
Клинические рекомендации описывают и способы профилактики. Самыми популярными считаются пневмококковые и гриппозные вакцины. В первую очередь их рекомендуют больным с хроническими патологиями и пожилым людям.

Профилактика

Как уже было сказано в клинических рекомендациях, профилактика внебольничной пневмонии представляет собой вакцинацию. Членам семьи больных, медперсоналу, подросткам и даже беременным могут вводить 23-валентную неконъюгированную вакцину.
Для защиты от воспаления лёгких большую роль играет здоровый образ жизни. Нужно регулярно бывать на свежем воздухе, много двигаться и сбалансированно питаться.
В борьбе с пневмонией на предварительном этапе помогает даже прививка от гриппа, ведь именно эта болезнь даёт осложнения чаще других. Нужно избегать сквозняков, часто мыть руки и промывать нос.

Подводим итоги

Пневмония такого типа встречается у людей разного возраста в результате развития в лёгких различных бактерий. Они попадают в организм из окружающей среды на фоне сниженного иммунитета или других болезней.
Существуют разные виды негоспитальной пневмонии. Чаще всего поражается правый бронх из-за анатомических особенностей человека. При этом наблюдаются очаговая и долевая формы болезни. Нижнедолевая пневмония протекает легче верхнедолевой и лечится быстрее.
О появлении воспалительного процесса свидетельствуют кашель с мокротой, лихорадка, жар и боли в груди. Диагностируют болезнь на основе УЗИ, рентгена и анализов крови, мочи и мокроты.
Российское респираторное общество выпускает клинические рекомендации для врачей и пациентов. По ним можно устанавливать тяжесть заболевания и выбирать нужную тактику лечения.
Пневмония средней и высокой тяжести лечится в условиях стационара. Методы избавления совпадают с амбулаторными. Это назначение антибиотиков и препаратов для снятия местных симптомов. Так же лечится пневмония у детей.
Основная форма профилактики пневмонии внегоспитального типа - вакцинация против возбудителей инфекции. Также помогает прививка от гриппа и ведение здорового образа жизни.

Чтобы снять общий синдром интоксикации в домашних условиях, можно пить настои разных трав. Это мать-и-мачеха, столетник с мёдом и кагором. Можно потреблять внутрь смесь кипячёного молока, свиного жира, мёда и сырого яйца. Все эти растворы требуется пить трижды в день.
При бронхите, пневмонии и ангине помогают ингаляции. Можно натирать кусочек марли луком, носить с собой бусы из чеснока. Хорошо помогает в этих целях вьетнамский бальзам, который продают в аптеках.
Если ребёнок лечится от пневмонии дома, в помещении всегда должен быть увлажнённый и слегка прохладный воздух. Это успокаивает дыхание и сокращает потерю воды в организме.
Больным детям не рекомендуется систематический прием жаропонижающих средств. Во-первых, это снижает действие антибиотиков. Во-вторых, при повышенной температуре организм может дать полноценный иммунный ответ микроорганизмам, и они погибнут.

В настоящее время пневмония у детей является актуальной медико-социальной проблемой. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется тенденцией к росту заболеваемости и летальности во всем мире.
Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, которое характеризуется инфильтративными изменениями легочной ткани и дыхательной недостаточностью.

Острая пневмония у детей проявляется инфекционным поражением альвеол, которое сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы (нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами и т.д.), а также экссудацией, водно-электролитными и другими метаболическими нарушениями с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.

Классификация.

За происхождением:

Внебольничная (амбулаторная) – острая пневмония, которая возникает у ребенка в обычных домашних условиях;
Нозокомиальная (госпитальная) – пневмония, которая развивается после 48 часов пребывания ребенка в стационаре, при условии отсутствия будь какой инфекции на момент поступления больного в стационар или на протяжении 48 часов после выписки;
Вентиляционная – пневмония, развивается у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В зависимости от времени развития бывают: ранние (возникают впервые 4 сутки ИВЛ) и поздние (после 4 суток ИВЛ);
Внутриутробная пневмония (врожденная) – пневмония, которая возникает впервые 72 часа жизни ребенка;
Аспирационная пневмония, возникает у больных после эпизода массивной аспирации или у больных, которые имеют факторы риска для развития аспирации.

За клинико-рентгенологической формой:

Очаговая – вариант протекания, при котором воспалительные инфильтраты на рентгенограмме имеют вид мелких очагов;
Сегментарная (моно- полисегментарная) – инфильтративная тень совпадает с анатомическими границами сегмента (или сегментов);
Лобарная (крупозная) – воспалительное поражение легочной ткани в области одной доли легких;
Интерстициальная – поражение легких с преобладанием патологического процесса в интерстициальной ткани.

За степенью тяжести – I, II, III, IV, V степени.

I степень — <50 балов, риск летальности — 0,1, амбулаторное лечение;
II степень – 51-70 балов, риск летальности – 0,6, амбулаторное лечение;
III степень – 71- 90 балов, риск летальности – 2,8, госпитализация;
IV степень – 91-130 балов, риск летальности – 8,2, госпитализация;
V степень — >130 балов, риск летальности – 29,2, госпитализация;

Балы считаются по индексу тяжести:

Возраст:
< 6 мес – (+25);
> 6 мес -3 года – (+15);
3-15 лет – (+10).
Сопутствующие заболевания:
— врожденные пороки сердца – (+30);
— гипотрофия – (+10);
— иммунодефицитные состояния – (+10);
— нарушение сознания – (+20);
— одышка – (+20);
— цианоз – (+15);
— боль в грудной клетке – (+20);
— токсическая энцефалопатия – (+30);
— температура тела более 39 или менее 36 – (+15).
Лабораторные данные:
— лейкоцитоз – (+20);
— лейкопения – (+10);
— анемия – (+10);
— pH < 7,35 – (+30);
— BUN >11 ммоль/л – (+20);
— Hct <30% — (+10);
— SaO2 <90% — (+20);
— КВП – (+20);
— мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме – (+15);
— инфекционно-токсический шок – (+40);
— плевральный экссудат – (+30);
— деструкция –(+50).

За степенью дыхательной недостаточности (ДН) — I, II, III.

За осложнениями:

Неосложненная;
Осложненная:
— ;
— кардио-респираторным;
— циркуляторным;
— легочные осложнения (деструкция, абсцесс, плеврит, пневмоторакс);
— внелегочные осложнения (остеомиелит, отит, менингит, пиелонефрит).

По локализации:

Односторонняя: левосторонняя, правосторонняя, указать сегмент (ты) или долю;
Двусторонняя: указать сегмент (ты) или долю.

За течением:

Острая (до 6 недель);
Затяжная (от 6 недель до 8 месяцев).

Этиология.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста:

0 – 6 месяцев – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis, вируси;
6 месяцев – 5 лет – S.pneumoniae (70-88%), H.influenzae типа b (до 10%), M.pneumoniae (15%), C.pneumoniae (3-7%), вирусы;
Старше 6 лет – S.pneumoniae (35-40%), M. Pneumonia (23-44), C. Pneumoniae (15-30%), H.influenzae типа b – редко.

Клиническая диагностика.

Клинические симптомы внебольничной пневмонии:

Острое начало;
более 3-х дней;
Выраженный интоксикационный синдром;
Кашель с выделением мокроты.

При осмотре следует обратить внимание на явления дыхательной недостаточности — одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардия.

Степени дыхательной недостаточности:

I степень – одышка при физической нагрузке. Цианоз пероральный, который усиливается при беспокойстве. П/Д = 2,5:1. Газовый состав изменен незначительно (снижение SaО2 до 90%);
II степень – одышка в состоянии покоя, постоянная. Цианоз пероральный, лица и рук – постоянный. АД повышено. Тахикардия.
П/Д = 2-1,5:1. SaО2 составляет 70-85%. Дыхательный или метаболический ацидоз;
III степень – одышка выраженная (частота дыхания выше 150% от нормы). Цианоз генерализованный. АД снижено. SaО2 ниже 70%. Декомпенсированный смешанный ацидоз.

Физикальные признаки уплотнения легочной ткани:

Пальпаторно – ретракция грудной клетки, усиление голосового дрожания;
Перкуторно – локальное укорочение перкуторного звука;
Аускультативно – ослабленное дыхание, локальная крепитация или асимметрия влажных, звучных хрипов при аускультации.

Клиническая картина атипичных внебольничных пневмоний:

Постепенное начало;
Незначительно выражен интоксикационный синдром;
Сухой кашель;
Присутствие неспецифических респираторных симптомов: легкое диспноэ, сухие свистящие хрипы;
Отсутствие ответа на предварительную терапию β-лактамными .

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови.

Вероятность внебольничной пневмонии бактериальной этиологии довольно высока при наличии лейкоцитоза (особенно выше 20х10 9 /л), нейтрофилеза и ускоренного СОЭ, особенно если это связано с лихорадкой выше 39С.
При атипичных пневмониях: лимфоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ.
Определение показателей острой фазы воспаления: повышение уровня СРБ, прокальцитонина, сиаловых кислот имеет не столько диагностическое, сколько может быть показателем эффективности лечения.

Инструментальные методы исследования:

.
Должна проводится всем детям с подозрением на пневмонию и гипоксемию. Наличие гипоксемии должно быть основанием для принятия решения для госпитализации больного, дальнейшего диагностического исследования и объема лечения;
Рентгенография органов грудной клетки.
Характерны инфильтративные изменения, очаговые или сегментарные на фоне усиления легочного рисунка с уплотненным корнем за счет отечных прикорневых лимфоузлов.
Детям с клиническими признаками пневмонии рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки когда:
— клинические результаты есть неоднозначными;
— есть подозрения на осложнения, такие как плевральный выпот;
— длительная пневмония, которая не реагирует на противомикробные препараты.
Проведение рентгенографии органов грудной клетки не обязательно, при неосложненной внебольничной пневмонии, когда лечение проводится в амбулаторных условиях.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (задне-передней и боковой) — должна быть проведена у больных:
— с гипоксемией;
— значительным респираторным дистресом;
— при подозрении на осложненное течение пневмонии.

Следует помнить! Ошибочно негативные результаты диагностики пневмонии наблюдаются при ранней стадии заболевания, обезвоживании, нейтропении, а также при пневмонии вызванной Pneumocystis carini. В этих случаях необходимо повторить рентгенологическое исследование через 24 часа.
Следует отметить, что результаты рентгенологического исследования не могут использоваться для выяснения этиологического фактора пневмонии.
Повторная рентгенография органов грудной клетки должна быть выполнена только при отсутствии положительной динамики на протяжении 48-72 часов антибактериальной терапии, а также при подозрении на развитие осложнений.
Повторную рентгенографию органов грудной клетки необходимо провести через 4-6 недель после перенесенной пневмонии больным с рецидивирующей пневмонией, а также при подозрении на анатомические аномалии или аспирацию инородным телом.

Этиологическая диагностика:

Окраска мокроты или бронхиального экссудата по Грамму и бактериологический посев (посев материала из носа – не информативный);
Иммунофлюоресцентные методы (некоторые вирусы);
Серологические методы исследования (реакция связывания комплемента, РНГА);
Диагностическая плевральная пункция с посевом содержимого на флору (при плевральном выпоте);
Туберкулиновая кожная проба проводится по показаниям у детей контактных с больным на туберкулез;
Бактериологический посев крови на стерильность в амбулаторных больных проводится по показаниям, тогда как у госпитализированных проводится обязательно;
Тесты для выявления антигенов в моче не рекомендуется для диагностики пневмококковой пневмонии у детей из за возможности ложноположительного результата.

Общие показания к госпитализации больных на пневмонию:

Осложненное течение заболевания;
ДН — II–III, нестабильная гемодинамика;
Неблагоприятный преморбидный фон;
Сопровождающие пневмонию хронические заболевания;
Неблагоприятные социально-бытовые условия;
Неэффективность терапии через 24-36 часов.

Показания к госпитализации у детей раннего возраста:

Sao2 <92%, цианоз;
Частота дыхания >70 за минуту;
Затрудненное дыхание;
Перерывчатое апноэ, дистанционные хрипы;
Отказ от кормления.

Показание к госпитализации у детей старшего возраста:

Sao2 <92%, цианоз;
Частота дыхания >50 за минуту;
Затрудненное дыхание;
Дистанционные хрипы;
Признаки обезвоживания.

Лечение пневмонии будет изложено в следующей статье.

Литература: В.Г. Майданник Є.О. Ємчинська. «Клінічні настанови з діагностики та лікування поза лікарняної пневмонії у дітей». Київ – 2013.

Ключевые слова

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ / ДЕТИ / STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / ИНВАЗИВНАЯ ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ / COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA / CHILDREN / INVASIVE PNEUMOCOCCAL INFECTION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Сергеева Евгения Викторовна, Петрова Светлана Ивановна

Острые респираторные инфекции одни из наиболее часто встречающихся заболеваний среди детей и подростков во всем мире. Пневмонии, вызванные инфекционными агентами, являются опасными заболеваниями нижних дыхательных путей, которые могут приводить к летальному исходу. Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости и смертности обусловливает актуальность проблемы. В статье изложены критерии диагностики внебольничной пневмонии (ВП) и показатели тяжелого течения ВП у младенцев и детей старшего возраста по ВОЗ, а также рентгенологические признаки ВП и современные эпидемиологические данные. Этиологическая структура ВП имеет возрастные особенности. Ведущим возбудителем ВП считается Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), который является причиной инвазивных и неинвазивных форм пневмонии. В статье упомянута роль атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вирусов при ВП. Этиология ВП может меняться в зависимости и от географического региона, охвата населения прививками, использования антибиотиков. Кратко описаны современные методы идентификации S. pneumoniae. Представлены собственные данные частоты выделения из крови генов lytA и cpsA S. pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Среди обследованных в 2011-2015 гг. больных ВП детей , госпитализированных в клиническую больницу СПбГПМУ, преобладали дети до 5 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, что составило 48 %. Инвазивная форма выявлена у 34 % больных ВП. В этой группе пациентов отмечено более тяжелое течение ВП, встречались осложнения, такие как пневмоторакс, отек легких, экссудативный плеврит.

Community-acquired pneumonia in children. The modern features

Acute respiratory infections are one of the most frequent diseases among children and teenagers around the World. Pneumonia which caused by infectious agents is dangerous disease of the lower respiratory tract that can lead to the death. The continuing high level of morbidity and mortality causes the issue. The article describes the WHO criteria for the diagnosis of community-acquired pneumonia (CAP) and CAP severity indicators, also radiographic signs of CAP and modern epidemiological data. The etiological structure of CAP has age-specific peculiarities. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) is leading causative agent of CAP, it causes invasive and non-invasive forms of pneumonia. The role of atypical pathogens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) and viruses was mentioned. The etiology of CAP may vary depending on geographic area, vaccination coverage, using antibiotics. The modern methods for identification of S. pneumoniae were itemized in the article. The own identification from blood lytA gene and cpsA gene S. pneumoniae by polymerase chain reaction (PCR) frequency data was presented. Among examined patients who were hospitalized in clinic SPbGPMU in 2011-2015 years attending preschool children less than 5 years of age prevailed (which accounted for 48%). The invasive form is revealed at 34% of the patients with CAP. In this group of patients course of the disease was severity, there was complications such as pneumothorax, pulmonary edema, and pleural exudation.

Текст научной работы на тему «Внебольничная пневмония у детей. Современные особенности»

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

DOI: 10.17816/PED735-10

внебольничная пневмония у детей. современные особенности

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Поступила в редакцию: 07.06.2016 Принята к печати: 11.08.2016

Острые респираторные инфекции - одни из наиболее часто встречающихся заболеваний среди детей и подростков во всем мире. Пневмонии, вызванные инфекционными агентами, являются опасными заболеваниями нижних дыхательных путей, которые могут приводить к летальному исходу. Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости и смертности обусловливает актуальность проблемы. В статье изложены критерии диагностики внебольничной пневмонии (ВП) и показатели тяжелого течения ВП у младенцев и детей старшего возраста по ВОЗ, а также рентгенологические признаки ВП и современные эпидемиологические данные. Этиологическая структура ВП имеет возрастные особенности. Ведущим возбудителем ВП считается Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), который является причиной инвазивных и не-инвазивных форм пневмонии. В статье упомянута роль атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вирусов при ВП. Этиология ВП может меняться в зависимости и от географического региона, охвата населения прививками, использования антибиотиков. Кратко описаны современные методы идентификации S. pneumoniae. Представлены собственные данные частоты выделения из крови генов lytA и cpsA S. pneumoniae с помощью полимераз-ной цепной реакции (ПЦР). Среди обследованных в 2011-2015 гг. больных ВП детей, госпитализированных в клиническую больницу СПбГПМУ, преобладали дети до 5 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, что составило 48 %. Инвазивная форма выявлена у 34 % больных ВП. В этой группе пациентов отмечено более тяжелое течение ВП, встречались осложнения, такие как пневмоторакс, отек легких, экссудативный плеврит.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; дети; Streptococcus pneumoniae; инвазивная пневмококковая инфекция.

community-acquired pneumonia in children. the modern features

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russia

For citation: Pediatrician (St Petersburg). 2016;7(3):5-10 Received: 07.06.2016

Accepted: 11.08.2016

Keywords: community-acquired pneumonia; children; Streptococcus pneumoniae; invasive pneumococcal infection.

передовая статья

АКТУАЛЬНОСТЬ

Острые респираторные инфекции (ОРИ) относятся к наиболее распространенным заболеваниям среди детей и подростков. Особую опасность представляют заболевания нижних дыхательных путей инфекционной этиологии. К ним относятся пневмонии и бронхиолиты. Заболеваемость пневмониями в РФ в 2012 г. среди детей от 0 до 17 лет составила 168 718 случаев, то есть 639,5 на 100 000 населения, при этом 34,5 % пришлось на долю детей младше 2 лет1. В структуре младенческой смертности болезни органов дыхания стоят на третьем месте (около 7 %), из них около 74 % приходится на пневмонии .

Свыше 95 % пневмококковых пневмоний являются внебольничными пневмониями (ВП). В США до введения вакцинации детей от пневмококковой инфекции в 2000 г. ежегодно регистрировали 1250 случаев госпитализации на 100 000 детей до 2 лет и 460 случаев на 100 000 детей 2-4 лет с диагнозом «пневмония» . При сравнении эпидемиологических данных США в «довакцинальный период» 1998-1999 гг. и 2006 г. отмечается снижение заболеваемости пневмонией на 78 % у детей в возрасте до 5 лет . Имеется тенденция к изменению этиологического спектра ВП у детей . В странах с развитой экономикой после введения национальных программ по вакцинопро-филактике случаи смерти от пневмококковых заболеваний встречаются в первую очередь у пациентов с иммунодефицитом, дисфункцией селезенки или при различных случаях органной недостаточности. В РФ вакцинация против пневмококка введена в национальный календарь с января 2015 г. согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125-Н 2.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

До настоящего времени диагностика пневмонии представляет определенные трудности, так как такие ведущие симптомы пневмонии по рекомендации ВОЗ , как лихорадка, тахипноэ, диспноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, могут встречаться и при других заболеваниях, например бронхиолитах. Гипердиагностика пневмонии приводит к избыточному назначению антибиотиков (АБ), тогда как неверная трактовка

1 Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae. Метод. рекомендации. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2011. - 27 с.

2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

респираторных симптомов и поздняя диагностика пневмонии отсрочит назначение АБ и может стать причиной летального исхода .

1. Тахипноэ, частота дыхательных движений в минуту:

Возраст 0-2 мес.: > 60, возраст 2-12 мес.: > 50, возраст 1-5 лет: > 40, возраст > 5 лет: > 20.

2. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, что свидетельствует об избыточной работе дыхательной системы.

3. Отказ от питья и центральный цианоз. Показателями тяжелого течения ВП у младенцев являются:

SatO2 < 92 %, цианоз;

Тахипноэ > 60 дыханий в минуту;

Затрудненное дыхание;

Апноэ, кряхтящее дыхание;

Отказ от еды.

Показателями тяжелого течения ВП у детей старше года являются:

SatO2 < 92 %, цианоз;

Тахипноэ > 50 дыханий в минуту;

Затрудненное дыхание;

Кряхтящее дыхание;

Симптомы дегидратации.

Учащенное дыхание у детей с пневмониями является маркером респираторного дистресса и статистически значимо ассоциируется с гипоксе-мией. Для оценки тяжести ВП и выраженности дыхательной недостаточности у детей должно быть выполнено измерение оксигенации крови с помощью пульсоксиметра. Необходима госпитализация больных с ВП и насыщение крови кислородом ^аЮ2) < 90-92 % при дыхании комнатным воздухом. Гипоксемия - установленный фактор риска неблагоприятного исхода у детей и является независимым фактором, ассоциирующимся с краткосрочной смертностью при пневмонии .

При наличии синдрома бронхиальной обструкции/свистящего дыхания пневмония маловероятна . Свистящее дыхание характерно для вирусной, микоплазменной или хламидийной инфекции с поражением мелких дыхательных путей и развитием синдрома бронхиальной обструкции .

Рентгенографию органов грудной клетки в пе-реднезадней и боковой проекциях необходимо проводить у больных с предполагаемой пневмонией. Наличие консолидации, симптома «воздушной ловушки» или плеврального выпота с паренхиматозной гомогенной инфильтрацией характерно в первую очередь для пневмококковой или гемофильной

пневмонии. Возможен другой вариант пневмонической инфильтрации, который визуализируется как интерстициальный тип. Интерстициальный вариант наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла). Подобные изменения носят, как правило, двусторонний характер и встречаются при вирусных пневмониях и при других атипичных инфекциях (микоплазменной, хламидийной, легионел-лезной и др.). Однако рентгенологическая картина не является индикатором этиологии пневмонии . Для тяжелого течения ВП характерно двустороннее полисегментарное поражение либо одностороннее поражение с вовлечением более 3 сегментов чаще правого легкого .

Уровень СРБ, лейкоцитоз и/или нейтрофиллез, прокальцитониновый тест ассоциированы с пневмококковой этиологией пневмонии и осложненным течением .

Основной целью определения клинического случая пневмонии является необходимость быстрого начала антибактериальной терапии, так как бактериальная пневмония протекает тяжело и раннее применение АБ приводит к снижению детской смертности . Метаанализ 9 исследований с использованием рекомендуемых ВОЗ критериев диагностики нетяжелой пневмонии подтвердил, что использование АБ снижает смертность на 24 % среди детей до 5 лет .

Таким образом, диагностика пневмонии включает как клинический, так и рентгенологический метод исследования.

Этиология внЕБольничной пневмонии у детей

Этиологическая структура ВП представлена в таблице 1 .

Ведущим этиологическим фактором внеболь-ничной пневмонии у детей старше 1 мес. является S. pneumoniae .

Изучение роли пневмококковой инфекции актуально для всех стран мира, в том числе и для России, поскольку пневмококковая инфекция представляет серьезную медико-социальную проблему . Однако в литературе начали появляться противоречивые данные относительно этиологической структуры ВП: возрастает роль вирусов, что, вероятно, связано с пятнадцатилетним опытом применения пневмококковых вакцин . В человеческой популяции носительство S. pneumoniae колеблется от 10 до 80 % в зависимости от эпидемических условий. Высокий уровень носи-тельства пневмококков регистрируется в детских садах (70 %), интернатах (86 %). Период персистенции возбудителя может длиться до 40 месяцев .

Фактором патогенности S. pneumoniae является капсульный полисахарид, который обеспечивает подавление комплиментзависимой бактериолитической активности крови и фагоцитарной активности лейкоцитов. Капсульный полисахарид является основным антигеном, к которому вырабатываются антитела при заболевании пневмококковой инфекцией или здоровом носительстве пневмококка. На основании особенностей химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы в настоящее время известно более 93 серотипов S. pneumoniae . Генетически серотипы существенно различаются. Поскольку капсулярные различия серотипов связаны с распространенностью, склонностью вызывать ин-вазивное заболевание и даже летальные исходы, то каждый серотип теоретически можно рассматривать как отдельный возбудитель .

S. pneumoniae является ведущим возбудителем ВП, однако лишь небольшое число случаев пневмококковой инфекции может быть подтверждено традиционными методами диагностики. Более того, различия в патогенности серотипов S. pneumoniae позволят объяснить особенности клинического течения, тяжести ВП, а также являются необходимым фактором для изучения и оценки преимуществ современных поливалентных пневмококковых вакцин.

Таблица 1

Этиологическая структура внебольничной пневмонии представлена в таблице 1

< 7 дней 7 дней - 6 мес. 6 мес. - 5 лет > 5 лет

E. coli S. agalactiae L. monocytogenes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes S. aureus C. trachomatis Вирусы S. pneumoniae 70-88 % H. influenzae тип b < 10 % M. pneumoniae 15 % C. pneumoniae 3-7 % РС-вирус Вирус гриппа Вирус парагриппа Риновирус Аденовирус S. pneumoniae 35-40 % M. pneumoniae 23-44 % C. pneumoniae 15-30 % H. influenzae тип b - редко Вирусы

Пневмококковые заболевания принято разделять на инвазивные (ИПЗ) и неинвазивные. Характеристика пневмококковой инфекции широко представлена учеными из Европы и Северной Америки, в регионах, где развита система эпидемиологического надзора. Данных по распространенности и клинической характеристики ИПЗ в странах Азии, в России существенно меньше.

При инвазивных формах пневмококковой инфекции (ИПИ) возбудитель определяется в жидкостях и тканях организма, стерильных в нормальных условиях (кровь, цереброспинальная жидкость, плевральный экссудат). К ИПИ относятся менингит, пневмония с бактериемией, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит. К неинвазивным формам (или мукозальным заболеваниям) пневмококковой инфекции относятся «небактериемическая» пневмония (при отсутствии возбудителя в крови), острый средний отит, синусит. ИПИ чаще регистрируются у детей раннего возраста, что объясняется особенностями иммунного ответа . С 2 месяцев после снижения уровня материнских антипневмококковых антител и до 2 лет, когда ребенок способен самостоятельно отвечать на Т-независимые антигены, дети высоковосприимчивы к инкапсулированным бактериям, в первую очередь к пневмококку .

методы диагностики пневмококковой инфекции

Для верификации пневмококковой инфекции могут быть использованы клинические, микробиологические и молекулярно-генетические критерии. «Золотым стандартом» лабораторно подтвержденного случая пневмококковой инфекции является выделение культуры S. pneumoniae. Для идентификации S. pneumoniae используют бактериоскопию мазка мокроты, окрашенную по Граму. В настоящее время наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики пневмококковой инфекции у больных пневмонией является метод ПЦР. Молекулярные методы позволяют быстро и надежно определить бактериемию при пневмонии. Кроме этого методом ПЦР

возможно дифференцировать серотипы пневмококка, в том числе вызывающие тяжелые инвазивные инфекции. ПЦР в режиме «реального времени» (RT-PCR) значительно более чувствительный метод по сравнению с культуральным для выявления бактерие-мической пневмонии. При обследовании детей с ВП методом RT-PCR в образцах цельной крови верифицирована пневмококковая инфекция в 10,6 % случаев . Пневмококковая бактериемия, диагностированная методом RT-PCR, встречалась значительно чаще (в 23,5 %) у детей с осложненной пневмонией .

Для своевременного обновления практических рекомендаций по рациональному выбору антибактериальных препаратов у пациентов с пневмонией необходим мониторинг этиологически значимых инфекционных агентов, а также их чувствительности к антибиотикам. Этиология ВП может меняться в зависимости от возраста, региона проживания, охвата населения прививками, использования АБ в медицинских целях либо в других сферах жизни человека.

Мы изучали роль S. pneumoniae в этиологии ВП у детей, госпитализированных в педиатрическое (пульмонологическое) отделение № 2 СПбГПМУ с 2011 по 2015 г. Обследовано 157 детей с ВП в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. В лаборатории отдела молекулярной микробиологии и эпидемиологии ФГБУ «НИИДИ ФМБА» для верификации пневмококковой инфекции проводилась скрининговая детекция генов lytA (кодируют фермент аутолизин) и cpsA (регулирует процессинг сборки и транспортировки компонентов полисахаридной капсулы) в крови с последующим серотипированием методом ПЦР.

В нашем исследовании дети, больные ВП, в возрасте до 5 лет составили 48 %, что было больше, чем в других группах. Чаще болели ВП дети, посещающие детские дошкольные учреждения/школы. ДНК S. pneumoniae в крови определена у 54 детей из 157 обследованных (34 %). То есть у 34 % больных ВП, поступивших в стационар, была выявлена бактериемия, что позволяет отнести их к ИПИ. Ин-вазивные формы пневмококковой ВП преобладали в группе детей 0-5 лет (41 %) (табл. 2).

Таблица 2

Частота бактериемии у детей, больных внебольничной пневмонией

Возраст Все внебольничные пневмонии, % Пневмококковые внебольничные пневмонии с бактериемией, % Внебольничные пневмонии без бактериемии, %

0-5 лет 48 41 59

6-12 лет 36 24 76

13-17 лет 16 35 65

Посещают детское дошкольное учреждение/школу 81 30 70

Неорганизованные 19 50 50

Всего 157 (100) 54 (34) 103 (66)

У 49 % детей с ВП выявлена сопутствующая па- 3. тология. 13 % детей имели хроническую патологию ЛОР-органов, 14 % детей относились к группе часто и длительно болеющих детей, 14 % детей имели атопические заболевания, у 8 % детей был другой преморбидный фон (хронический пиелонефрит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка, ожирение, вегетососудистая дистония, отру- 4. бевидный лишай, себорейный дерматит, малые аномалии сердца).

Все дети, имеющие бактериемическую ВП, лихорадили выше 38,5 °С, из них у 60 % детей лихорадка достигала высоких значений (более 39 °С). Осложненное течение ВП встречалось только у детей с бактериемической пневмонией (у 1 больного - пиопневмоторакс, у 2 - экссудативный плеврит, у 1 - отек легких). По данным разных исследо- 5. ваний, частота бактериемии у детей с ВП может варьировать от 1,6 до 10,6 % и выше . Большой разброс может быть связан с различным дизайном исследований. В нашем исследовании столь высокая частота выявления ИПИ (34 %), возможно, 6. связана с госпитализацией детей в более тяжелом состоянии в специализированное пульмонологическое отделение.

1. Среди обследованных больных ВП детей, госпитализированных в клинику СПбГПМУ в 2011-2015 гг., преобладают дети до 5 лет (48 %), посещающие детские дошкольные уч- 7. реждения.

2. Молекулярными методами (ПЦР) бактериемия выявлена у 34 % обследованных больных ВП детей.

3. У больных ВП с бактериемией отмечена фе-брильная лихорадка, осложненное течение пневмонии.

литература 8.

1. Баранов A.A., Брико Н.И., Намазова-Баранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококки и пневмококки: Руководство для врачей. - Ростов-на/Д: Феникс, 2013.

2. Боронина Л.Г., Саматова E.B. Верификация этиологии обострений хронических инфекцион-но-воспалительных заболеваний легких у детей // Педиатр. - 2014. - Т. 5. - № 3. - С. 9-15. 9.

Брико Н.И. Бремя пневмококковых инфекций и направления совершенствования эпидемиологического надзора в России // Эпидемиол. и инфекц. бол. Акт. вопр. - 2013. - С. 4-9. Вишнякова Л.А., Никитина М.А., Петрова С.И., и др. Роль Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma рneumoniae и Chlamydia pneumoniae при вне-больничной пневмонии у детей // Пульмонология. - 2005. - № 3. - С. 43-46. Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. -Смоленск: Смоленск. гос. мед. акад., 2005.

Лобзин Ю.В., Сидоренко С.В., Харит С.М., и др. Се-ротипы Streptococcus pneumoniae, вызывающих ведущие нозологические формы пневмококковых инфекций // Журнал инфектологии. - 2013. - Т. 5. -№ 4. - С. 35-41.

Никитина М.А., Петрова С.И., Вишнякова Л.А. Особенности клинического течения внеболь-ничной пневмонии у детей на фоне хламидий-ной инфекции // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - Т. 49. - № 4. - С. 47-50. Сидоренко С.В., Лобзин Ю.В., Харит С.М., и др. Пневмококковая инфекция и современные возможности ее профилактики - эпидемиологический обзор ситуации в мире и в России // Вопросы современной терапии. - 2010. - Т. 9. -№ 1. - С. 54-61. Чучалин А.Г., ред. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: Научно-практическая программа. - М.: Оригинал-макет, 2011.

1 ГБУЗ ДГКБ им. З. А. Башляевой ДЗМ, Москва
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы

Для цитирования: Короид Н.В., Заплатников, Мингалимова Г.А., Глухарева Н.С. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение // РМЖ. 2011. №22. С. 1365

Пневмония - острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков .

Пневмония является одним из наиболее серьезных заболеваний у детей, популяционная частота которого и прогноз напрямую связаны с социально-экономическими условиями . Так, в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000, а летальность достигает 10%. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается значительно (практически в 10 раз!!!) реже, а уровень летальности не превышает 0,5-1%. Особо следует подчеркнуть, что в детской популяции России заболеваемость и летальность при пневмонии сопоставимы с показателями ведущих мировых держав .
Благоприятный прогноз при пневмонии определяется ранней диагностикой, своевременным лечением и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. При этом своевременная диагностика основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных .
Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются симптомы токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) и дыхательной недостаточности (тахипное, одышка, цианоз), а также типичные физикальные данные. К последним относят укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста нередко сложно выявить аускультативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме того, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двухстороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания .
При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Абсолютными критериями для экстренной госпитализации являются дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Пока-заниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются также неонатальный и младенческий возраст ребенка и отягощенный его преморбит (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Особо следует отметить, что к абсолютным показаниям для госпитализации относятся все случаи, когда пневмония развивается у детей из «группы социального риска». Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться на дому. Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-Х) рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят вслепую. В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что определяет отсутствие эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков . Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов (рис. 1). При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания .
О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, поскольку было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasmae pneumoniaе, хламидии (Сhlamydia trachomatis - у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniaе - в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48-72 часов с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48-72 часов после его выписки из стационара, то ее классифицируют, как внутрибольничную . При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления - не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, а также Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Stap-hylo-coccus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) и др. микроорганизмы. Эпиде-мио-ло-гическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.
Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести. При этом в ряде случаев заболевание может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) . Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии - это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.
Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекцион-но-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотико-устойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют, чем вызвано заболевание: типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких, позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально. В качестве стартовых препаратов используют аминопециллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии - их комбинацию с короткими курсами аминогликозидов. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень β-лактамаза-продуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибитор-защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3-й генерации.
В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков. При этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30-60 мг/кг/сут., а базовые цефалоспорины 3 поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) в дозе 50-100 мг/кг/сут. Цефалоспорины 3 поколения активны по отношению к бактериям, продуцирующим β-лактамазы широкого спектра действия, а также подавляют штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами .
Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании бета-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме, заставляют подумать о возможной этиологической роли С. trachomatis. Вери-фи-кация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (мидекамицина ацетат, кларитромицин, рокситромицин или др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней. В тех же случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или соматически ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечается постепенное нарастание тахипное, превышающее частоту пульса в разгар заболевания (!), а при рентгенологическом обследовании выявляют «ватное легкое», «крылья бабочки» (диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, мелкие ателектазы, реже - парциальный пневмоторакс) необходимо исключать пневмоцистную пневмонию. При этом препаратом выбора является ко-тримоксазол в дозе 6-8 мг/кг/сут. (по триметоприму). При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол должен вводиться внутривенно в дозе 15-20 мг/кг/сут. (по триметоприму) в два приема на протяжении 2-3 недель.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста. Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumoniaе, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам препаратов. В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Обычно амоксициллин при этом назначается по 10-20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза - 30-60 мг/кг/сут.). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут.) или использовать базовые цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды или цефалоспорины 2-3 поколения (риск перекрестной аллергии с пенициллином - 1-3%).
При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотикам (джозамицин, спирамицин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин или др.). Основанием для предположения об атипичной этиологии пневмонии у детей являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также двухсторонние изменения с мелкими негомогенными очагами и усиленным сосудисто-интерстициальным рисунком на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию .
Стартовая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей школьного возраста. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей данной возрастной категории являются пневмококк (S. pneumoniaе) и микоплазма (М. pneumoniaе). При этом установлено, что каждые 4-8 лет, во время эпидемических подъемов заболеваемости M. pneumo-niae-ин-фекции частота микоплазменных пневмоний значительно возрастает (до 40-60% всех пневмоний у детей школьного возраста). Клинически микоплазменная пневмония характеризуется острым началом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако несмотря на гипертермию, симптомы интоксикации у ребенка при этом обычно слабо выражены, что является одним из немногих специфических признаков заболевания. Через несколько дней от начала заболевания появляется кашель - сухой, навязчивый, нередко приступообразный. Кашель может отмечаться в течение длительного времени, но постепенно он становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании в легких выявляют двухсторонние очаги негомогенной инфильтрации. Установлено, что у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечается преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью.
Поскольку микоплазмы, как и хламидии, обладают природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам, то последние являются препаратами выбора в этих клинических ситуациях. Таким образом, принимая во внимание особенности этиологии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста (сохранение ведущих позиций у S. pneumoniaе и существенное возрастание роли M. pneumoniae), в качестве стартовых антибиотиков могут быть использованы аминопенициллины (при заболеваниях, вызванных типичными пневмотропными возбудителями) и макролиды - преимущественно при атипичной этиологии пневмонии. В ряде случаев, когда имеются противопоказания для назначения макролидных антибиотиков, лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний у детей старше 8 лет может быть проведено доксициклином .
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24-48 часов от начала лечения. При своевременном назначении и адекватном выборе стартового антибиотика, строгом соблюдении рекомендуемого режима дозирования улучшение, как правило, отмечается уже на 2-3-й день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: возможно ли продолжать терапию другими бе-та-лак-тамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингиби-тор-за-щищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2-3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия проводится макролидами, но клинического эффекта нет, вероятнее всего, этиология заболевания не связана с такими атипичными возбудителями. В этих ситуациях макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.
Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление . Так, если имеется полный и стойкий регресс клинических симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены после окончания полного курса, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3-5-й день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7-10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.
Непременным условием эффективного лечения ребенка с пневмонией, наряду с проводимой антибактериальной терапией, является строгое соблюдение режима, рациональной диеты, адекватного ухода и рациональной симптоматической терапии. Симптоматиче-ская терапия при пневмонии может быть использована для уменьшения тех клинических проявлений (лихорадка, кашель), которые нарушают самочувствие ребенка. При этом следует помнить, что при систематическом назначении жаропонижающих невозможно адекватно оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. В связи с этим при отсутствии у ребенка отягощающих факторов повышение аксиллярной температуры в пределах 38,5-39°С, как правило, не требует применения антипиретиков. В то же время у детей группы риска по развитию осложнений (возраст - первые 2 мес. жизни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, наследственные метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропонижающие средства должны быть назначены даже при невысоком подъеме температуры тела (до 38,0°С). Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен (per os или per rectum). У детей раннего возраста парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10-15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен - 5-10 мг/кг массы тела на прием. При выраженном токсикозе антипиретики должны вводиться парентерально (метамизол - 5 мг/кг на 1 введение у младенцев и 50-75 мг/год на 1 введение у детей в возрасте старше 1 года; парацетамол - 10-15 мг/кг на 1 введение).
Выбор лекарственных средств от кашля у детей при пневмонии должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) . При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назна-чение противокашлевых препаратов может быть оправдано, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель.
Целесообразно подчеркнуть, что при необходимости назначения антитуссивных средств предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам, не оказывающим угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывающим привыкания. При этом в качестве альтернативы ненаркотическим и кодеин-содержащим противокашлевым препаратам при лечении непродуктивного кашля может быть предложен комплексный гомеопатический препарат Стодаль®. Активными компонентами препарата являются Pulsatilla (пульсатилла) C6, Rumex crispus (румекс криспус) C6, Bryonia (бриония) C3, Ipeca (ипека) C3, Spongia tosta (спонгия тоста) C3, Sticta pulmonaria (стикта пульмонария) C3, Antimonium tartaricum (антимониум тартарикум) C6, Myocarde (миокардэ) C6, Coccus cacti (коккус какти) C3, Drosera (дрозера) MT (по Ганеману) . Препарат Стодаль® зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством при лечении кашля у детей , что нашло подтверждение и в нашем исследовании. Так, результаты проведенного нами исследования у 61 ребенка в возрасте от 2 лет - до 5 лет 11 мес 29 дней с частым, интенсивным, непродуктивным кашлем на фоне острой инфекции органов дыхания показали, что клиническая эффективность изучаемого препарата не уступает кодеин-содержащему лекарственному средству (рис. 2 и 3). При этом нами установлено, что при использовании препарата Стодаль® (основная группа, n=32) динамика и темпы снижения интенсивности кашля не отличались от аналогичных показателей группы сравнения (n=31), в которой применяли комбинированный препарат, содержащий кодеин, а также экстракты отхаркивающих и противовоспалительных трав (рис. 2). В то же время было показано, что если в основной группе ночной кашель был купирован к концу 5-го дня терапии, то в группе сравнения - только на 7-е сутки. Более быстрое уменьшение эпизодов кашля в ночное время позволило быстрее нормализовать сон у детей, принимавших препарат Стодаль®. Кроме этого, кашель у детей основной группы значительно быстрее становился продуктивным, что также благоприятно влияло на течение заболевания (рис. 3). Особо следует отметить хорошую переносимость препарата Стодаль® - побочных реакций и нежелательных явлений отмечено не было, что также согласуется с результатами других авторов .
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что определяющими для благоприятного течения и исхода пневмонии у детей являются ранняя диагностика заболевания и своевременно назначенная рациональная терапия, основные принципы которых изложены в настоящем сообщении.

Литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М. 2001; 268.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.
3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. 1996; 2: 52-56.
4. Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. М.: Медицина 1995.
5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822-835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278-288.
7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика 2006; 48.
9. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 month of Age. Clin Infect Dis. 2011, 30 august.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина; 1998.
11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. - Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. 2000; 1: 77 - 87.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии/ Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М 2002; Т.1: 65 - 103.
13. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum. 2002; 2: 12-16.
14. Государственный реестр лекарственных средств: МЗиСР РФ, 2011.
15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471-477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32: 1281-1289.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. - М., 2000. - 53 с.
18. Радциг Е.Ю. Кашель - защитный механизм и симптом инфекций дыхательных путей. Педиатрия. 2009, 5(87): 112-116.
19. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2009, 1: 66-69.
20. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия кашля с позиций оториноларинголога. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2010, 1: 3-7.

»» 10 / 2002 В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, НЦЗД РАМН, Москва

Как классифицируется пневмония?
Каков спектр возбудителей острой пневмонии у детей в зависимости от возраста?
Как правильно выбрать стартовый антибиотик?

Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении .

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя - с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. Приводимые ниже сведения, касающиеся спектра бактериальных возбудителей пневмонии, основаны на обобщенных данных, полученных автором и его сотрудниками в ходе лечения более чем 5000 детей с пневмонией (1980–2001 гг.), а также почерпнутых из материалов зарубежных авторов. Эти данные вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате , определения возбудителя в пунктатах легкого , а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов . Что касается данных ряда иностранных авторов относительно преобладания вирусных пневмоний, то они основаны на материалах исследований больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений .

Показатели заболеваемости детей пневмонией: в России (при должных рентгенологических критериях) эта цифра колеблется в пределах 4 - 12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет ; зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей ), но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше .

В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей , сформулированы рекомендации по противомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России .

Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных на ИВЛ (ранние - первые 72 ч. и поздние). Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные - через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка), однако в данной статье этого вопроса мы касаться не будем.

Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» - с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2–4 недели, осложненные - за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в учебниках, выявляются всего у 40 - 60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95%:

температура выше 38,0°C более 3 дней;
одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 - 12 месяцев и >40 у детей 1 - 5 лет);
асимметрия влажных хрипов.

Этиология. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют .

На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. табл. 1, табл. 2).

Таблица 1.
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Таблица 2.
Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

Внебольничные пневмонии. В возрасте 1–6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) - Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители - грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 месяцев - 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком , однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10–15% больных, Chl. pneumoniae - еще реже .

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35–40%), редко - пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% - их вызывают M. pneumoniae (20–60%) и Chl. pneumoniae (6–24%).

Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 - 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто . Пневмонии у детей, вызванные Legionella pneumophila, в России встречаются, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране широко не распространено.

Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (см. табл. 2). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.

Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой - пневмококком, H. influenzae, M. pneumoniae, начиная с 4-х суток ИВЛ их сменяют S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начали проводить после 3 - 5-го дня госпитализации, более вероятный возбудитель - внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в том числе находящихся на иммуносупрессии, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сутки или >20 мг/сутки более 14 дней) нередки пневмонии, вызванные P. carinii, цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Во многих странах 20–60% пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а H. influenzae - к ампициллину. В России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, но устойчивых к котримоксазолу, гентамицину и другим аминогликозидам . Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (аугментину), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину. и аминогликозидам.

H. influenzae в России чувствительны к амоксициллину, защищенным пенициллинам (аугментину), азитромицину, цефалоспоринам II - III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако этот возбудитель как в России, так и за рубежом, утратил чувствительность к эритромицину; к «новым» макролидам (рокситромицину, спирамицину, джосамицину, мидекамицину) чувствительны лишь единичные штаммы. Напротив, Moraxella catarrhalis чувствительны к «новым» макролидам, а также к аугментину, цефтриаксону, аминогликозидам. Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Выбор стартового антибактериального препарата. Отечественные рекомендации, построенные с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии (табл. 1, табл. 2), незначительно отличаются от зарубежных - в них учтены отличия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24–36 ч) эффект от лечения наступает в 85– 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.

При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты - амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций .

Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов - как обычных, так и защищенных - в дозах порядка 100 мг/кг/сутки, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже - при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний - 5 - 7 дней, осложненных форм - 10 - 14 дней (2 - 3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24 - 36 ч - при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии - флуконазол, кетоконазол.

Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита - первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств.

Важно соблюдение питьевого режима (1 л/сутки и более), при этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Снижение ОЦК (на 20–30%) также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15–20 мл/кг/сутки.

Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего» лечения, как правило, не основаны на результатах строгих терапевтических испытаний. Применение при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии - от витаминов до иммуномодуляторов, а также «дезинтоксикационных», «стимулирующих» и других аналогичных препаратов, в том числе вливания плазмы, крови, g-глобулина, гемодеза, не только не улучшает исход пневмонии, но часто являются причиной осложнений и суперинфекции, к тому же существенно повышая стоимость лечения. Такие средства следует применять по строгим показаниям; например, белковые препараты вводятся при гипопротеинемии, кровь - при резком падении гемоглобина (50 г/л, железо и витамины - при сохранении анемии и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.

Литература

Таточенко В. К. (ред). Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994, 323 с.
Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей // Пульмонология. 1997. 2: 29-35.
Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Ethiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
Pechere J. C. (ed.). Community-acquired pneumonia in children: International Forum Series. Cambridge Medical Publication. 1995. 154 р.
Gendrel D. Pneumonies communautaires de l"enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002 ; 9 (3): 278 - 288.
Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. 1998. 9: 217 - 233.
Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenographic features of common pediatric viral respiratory tract infections // Am. J. Dis. Child. 1988. 142: 43-46.
Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine in 37 000 infants and children: impact on pneumonia: otitis media and an update of the disease results in Northern California//39th Interscience Conference, Sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology, 1999: 379 (# 1398).
Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996. 41, 6: 52 - 55.
Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Consilium medicum, 2001. Прил.: 4 - 9.
Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002.
Страчунский Л. С., Кречикова О. И., Решедько Г. К. и др. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клин. микробиология и антимикробная терапия. 1999. 1(1): 31 - 39.
Таточенко В. К., Федоров А. М., Хайрулин Б. Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей //Педиатрия. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред). Антибактериальная терапия. М., 2000.