Симптомы и лечение артрита у детей. Терапия различных видов заболевания. Подходы в лечении

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. При постановке диагноза необходимо исключить другие патологии суставов (см. табл. «Дифференциальная диагностика ювенильного артрита» на стр. 60-61).

ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5-1%.

Классификация

В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) юношеский артрит включен в рубрику М08:

• М08.0 —
• М08.2 —
• М08.3 —
• М08.4 — пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;
• М08.8 — другие ювенильные артриты;
• М08.9 — юношеский артрит неустановленный.

Существует еще три классификации заболевания: классификация ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Американской коллегии ревматологов (AKP), классификация ЮХА (ювенильного хронического артрита) Европейской лиги против ревматизма, классификация ЮИА (ювенильного идиопатического артрита) Международной лиги ревматологических ассоциаций (табл. 1). Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 2.

Лечение

1. Немедикаментозное лечение

Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остео-пороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Ограничить психо-эмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета

Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Важнейший компонент лечения ЮА. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция

Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

2. Медикаментозное лечение

Для лечения ЮА используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.

Глюкокортикоиды

Пульс-терапия

Пульс-терапия ГК проводится при развитии тяжелых системных проявлений ЮА (кардит, пневмонит, полисерозит, гемофагоцитарный синдром).

Преимущества:

• быстрое (в течение 24 ч) подавление активности воспалительного процесса и купирование симптомов заболевания;
• быстрое выведение препарата, кратковременная супрессия надпочечников, восстановление их функции через 4 недели.

Схема введения:

• доза метилпреднизолона составляет 10-20 мг/кг на одно введение (не выше 500 мг);
• метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;
• продолжительность введения 30-40 мин;
• препарат вводится 1 раз в сутки в утренние часы;
• пульс-терапия ГК проводится в течение 3-5 последовательных дней.

При применении пульс-терапии ГК могут развиться нежелательные явления.

Трансфузионные нежелательные явления:

• повышение артериального давления (АД);
• гипергликемия;
• покраснение лица;
• головная боль, головокружение;
• изменение вкуса;
• сердцебиение;
• эйфория.

Длительное неоправданное применение в/в ГК вызывает развитие тяжелых нежелательных явлений:

• стойкое повышение АД;
• тяжелый стероидный остеопороз. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
• стероидную миопатию;
• заднекапсульную катаракту;
• кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище).

ГК для перорального введения

ГК оказывают быстрый противовоспалительный эффект у большинства больных. Высокие дозы преднизолона (более 0,6 мг/кг/сут) купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений. Однако снижение дозы преднизолона и его отмена, как правило, приводят к обострению заболевания. А повторное назначение преднизолона в первоначальной дозе у большинства пациентов уже недостаточно эффективно.

В связи с вышеизложенным показанием к назначению ГК для орального приема является только неэффективность внутривенного введения ГК, иммуносупрессивных и биологических препаратов, в комбинации или без внутривенного введения ГК.

В случае назначения ГК перорально доза преднизолона не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг в сутки, суточная доза — 15 мг.

Максимальная доза ГК должна приниматься не больше месяца после достижения ремиссии. В дальнейшем доза ГК постепенно снижается до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой. Преднизолон назначается обязательно с адекватной дозой метотрексата и/или циклоспорина (см. «Лечение юношеского артрита с системным началом»). Снижение дозы преднизолона должно быть медленным, поддерживающая доза (0,1 мг/кг массы тела) должна приниматься не менее одного года.

Тактика снижения дозы пероральных ГК.

Скорость снижения дозы ГК должна зависеть от ее исходной суточной дозы:

• до 15 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 3-4 дня;
• с 15 до 10 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 5-7 дней;
• с 10 мг до 5 мг — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 7-10 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 7-10 дней ребенок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона;
• с 5 мг и до полной отмены — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 14 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу преднизолона.

Снижение дозы и отмена преднизолона, как правило, сопровождаются развитием синдрома отмены, особенно у больных, длительно его получавших. Синдром отмены проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией.

С целью заместительной терапии при синдроме отмены может применяться внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 5 мг/кг.

Противопоказана отмена преднизолона в течение 2-4 мес, назначенного в дозе 1,0 мг/кг и выше, у больных с ЮА с системным началом после достижения терапевтического эффекта. Дозу ГК можно начинать медленно снижать только на фоне устранения системных проявлений и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами длительностью не менее одного месяца.

Длительный прием ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьезных, чаще обратимых, а в ряде случаев — необратимых последствий. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем больше выражены у них побочные эффекты.

Нежелательные явления:

• низкорослость. Не рекомендуется назначать ГК детям в возрасте до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. Назначение ГК может привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. Дети с полиартикулярной формой ЮРА имеют бóльшую предрасположенность к развитию низкорослости;
• отставание в половом развитии;
• артериальная гипертензия (изолированное повышение систолического артериального давления (АД) или повышение систолического и диастолического АД);
• стероидный остеопороз. Развивается у всех больных, длительно лечившихся преднизолоном. Наиболее быстрая потеря костной массы на фоне лечения ГК развивается в течение первых 6-12 месяцев от начала лечения. Поэтому профилактику ГК-индуцированного остео-пороза следует начинать как можно раньше. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;


• ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
• диспропорциональное физическое развитие;
• эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
• стероидная миопатия;
• заднекапсульная катаракта;
• кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище);
• развитие гормонорезистентности:
  - непрерывные рецидивы заболевания при лечении поддерживающими дозами ГК;
• развитие гормонозависимости:
  - обострение заболевания на фоне отмены ГК;
• синдром отмены.

Внутрисуставное введение ГК

Локальная терапия ГК быстро купирует островоспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Для внутрисуставных инъекций используются ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон. У больных с олигоартритом внутрисуставные инъекции ГК предотвращают диспропорциональный рост нижних конечностей.

Чрезмерное «увлечение» локальной терапией недопустимо. Введение ГК проводится не чаще 1 раза в 3-6 месяцев в один и тот же сустав. Особенности локальной терапии ГК заключаются в том, что первоначальная длительность эффекта составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в дальнейшем длительность улучшения при повторных введениях препаратов без иммуносупрессивной терапии сокращается, и больному требуются более частые внутрисуставные пункции, что приводит к развитию традиционных нежелательных явлений ГК-терапии, включая синдром Кушинга и выраженную гормонозависимость, особенно при введении длительно действующего бетаметазона. Дозы и показания к применению представлены в табл. 3 и 4.

Противопоказания к локальной терапии ГК:

• локальная или системная инфекция;
• выраженная костная деструкция;
• выраженный околосуставной остеопороз;
• сложный доступ к суставу;
• патология свертывания крови;
• неэффективность предыдущей в/с терапии.

После введения необходим покой суставов не менее 48-72 ч.

Побочные эффекты внутрисуставных инъекций ГК:

• «стероидная артропатия» и остеонекроз;
• ятрогенная инфекция и гемартроз;
• атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация;
• разрывы сухожилий;
• повреждение нервных стволов;
• «постинъекционное» обострение;
• эритема, ощущение жара.

В связи с этим от внутрисуставного введения ГК можно воздержаться. В случае назначения адекватной дозы иммунодепрессанта и/или биологического агента активность суставного синдрома, как правило, снижается уже через 2-4 недели лечения, а полностью он купируется через 6-12 недель терапии. При наличии болевого синдрома и скованности на этот период целесо-образно назначить НПВП, а также местно мази и гели, содержащие НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. При использовании НПВП в ревматологии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект развивается только после 10-14 дней постоянного, регулярного приема НПВП.

Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2-3 дня дозу можно повысить. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся хорошей переносимостью, при ограничении максимальных доз ацетилсалициловой кислоты, индометацина, пироксикама.

При длительном курсовом лечении НПВП принимают после еды (в ревматологии). Для быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта НПВП назначают за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приема НПВП в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики эзофагита. Время приема препарата может также зависеть от времени максимально выраженной симптоматики с учетом хронофармакологии препаратов. Это позволяет достичь наибольшего эффекта при меньшей суточной дозе. При утренней скованности целесообразен как можно более ранний прием быстро всасывающихся НПВП или назначение на ночь длительно действующих препаратов.

Чаще всего применяют Диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки. При тяжелых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов. Режим дозирования различных НПВП представлен в табл. 5.

Наиболее характерные нежелательные явления, возникающие на фоне приема НПВП:

• НПВП-гастропатия — нарушение пищеварения, гастроэзофагеальный рефлюкс, эрозии верхних отделов ЖКТ, гастрит, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, геморрагии, кровотечения, перфорации язв желудка и кишечника;
• поражение печени — повышение активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях возможно развитие желтухи, гепатита;
• поражение почек: интерстициальный нефрит — «анальгетическая нефропатия». Задержка жидкости в организме, отеки, повышение артериального давления;
• со стороны ЦНС: головная боль, головокружение;
• со стороны системы кроветворения — развитие апластической анемии и агранулоцитоза;
• со стороны свертывающей системы — торможение агрегации тромбоцитов и умеренный антикоагулянтный эффект, могут развиваться кровотечения, чаще из органов ЖКТ;
• реакции гиперчуствительности — появление сыпи, отека Квинке, признаков бронхоспазма, развитие анафилактического шока, синдрома Лайелла и Стивенса-Джонсона.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной, начинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 3-6 месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Метотрексат — препарат из группы антиметаболитов, по структуре близкий к фолиевой кислоте, обладает дозозависимым иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Цитотоксические действие метотрексат оказывает в дозах выше 100 мг/м 2 /нед. В ревматологии метотрексат применяется в дозах ниже 50 мг/м 2 /нед и обладает слабым иммуносупрессивным и более выраженным противовоспалительным действием. Метотрексат снижает активность заболевания, лабораторные показатели активности, индуцирует сероконверсию по РФ.

Показания:

• юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);
• юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.

Схема лечения:

• Метотрексат чаще всего назначают один раз в неделю (перорально или парентерально). Это связано с тем, что более частый прием препарата, как правило, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема метотрексата в больших дозах можно назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы или 2 раза в неделю.
• У большинства больных с системным вариантом ЮА метотрексат в дозах 10-15 мг/м 2 /неделю существенно не влияет на активность системных проявлений болезни. При ЮА с системным началом метотрексат используется в дозах 20-25 мг/м 2 /неделю, а при неэффективности в виде пульс-терапии в дозе 50 мг/м 2 1 раз в неделю внутривенно в течение 8 последовательных недель; при достижении эффекта с 9-й недели метотрексат вводят в дозе 20-25 мг/м 2 /неделю подкожно или внутримышечно. Для парентерального введения содержимое ампулы растворяют в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию производят в течение 3-4 ч.
• При полиартрите метотрексат используется в дозах 15-25 мг/м 2 /неделю, при олигоартрите — 10-15 мг/м 2 /неделю.
• Эффект оценивается через 4-12 недели. В этих дозах метотрексат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавливает деструкцию суставов в случае снижения лабораторных показателей активности. Для уменьшения побочных эффектов препарата следует принимать фолиевую кислоту 1-5 мг/сут в дни, свободные от приема метотрексата.

Нежелательные явления:

• головная боль, нарушение зрения, сонливость, афазия;
• парезы, судороги;
• интерстициальный пневмонит;
• гингивит, фарингит, язвенный стоматит;
• анорексия, тошнота, рвота, диарея, мелена;
• изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения;
• поражение печени;
• острая почечная недостаточность, азотемия, цистит;
• анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• присоединение вторичной (бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной) инфекции;
• дисменорея, олигоспермия;
• алопеция, экхимоз, угревидные высыпания, фурункулез.

Для купирования нежелательных явлений при внутривенном введении метотрексата целесообразно проводить премедикацию одним из следующих препаратов:

• Метоклопрамид внутрь, внутривенно или внутримышечно. Взрослым назначают по 10 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная разовая доза составляет 20 мг, суточная — 60 мг. Для детей от 2 до 14 лет разовая доза составляет 0,1 мг/кг массы тела, высшая суточная доза 0,5 мг/кг. Частота введения 1-3 раза в cутки.
• Трописетрон внутрь или внутривенно в дозе для взрослых 5 мг, детям старше 2 лет — в суточной дозе 0,2 мг/кг, максимальная суточная доза — до 5 мг.

Циклоспорин

Циклоспорин вызывает не только симптоматическое улучшение, но и оказывает базисное противоревматическое действие. Терапия циклоспорином вызывает уменьшение показателей активности заболевания, выраженности боли и синовита, продолжительности утренней скованности, улучшение функциональной способности суставов. Циклоспорин тормозит прогрессирование деструктивного процесса в хрящевой и костной ткани суставов, стимулирует репаративные процессы. Циклоспорин улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮА. Снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Циклоспорин является препаратом выбора для лечения синдрома макрофагальной активации при системном варианте ЮА. Эффективен для лечения увеита.

Показания:

• юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• ревматоидный увеит;
• гемофагоцитарный синдром при ЮА.

Схема лечения:

• Выбор начальной дозы, а также коррекцию режима дозирования в процессе лечения проводят с учетом клинических и лабораторных параметров.
• Суточная доза для приема внутрь составляет 3,5-5 мг/кг. Начальная доза составляет 3,5 мг/кг/сут. Она разделяется на два приема (по 1,5 мг/кг в день каждые 12 ч). Если количество капсул не делится на два, то большая доза принимается вечером. Она не должна превышать утреннюю дозу более чем на 25 мг.
• Первые 4 недели терапия циклоспорином проводится в дозе 3,5 мг/кг/сут, в случае отсутствия эффекта в течение первого месяца лечения доза препарата повышается на 25 мг. Период времени между повышениями дозы должен составлять не менее 2 недель.
• Повышение дозы проводится под контролем показателей периферической крови (число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и биохимических показателей (концентрация креатинина, мочевины, билирубина, калия, содержание трансаминаз в сыворотке крови).
• Не следует превышать суточную дозу выше 5 мг/кг/сут.
• У больных с некрозом головки бедренной кости или с угрозой его развития, а также при развитии гемофагоцитарного синдрома доза циклоспорина может быть повышена уже в течение первых 2-4 недели терапии. Показатели безопасности в этом случае должны контролироваться 1 раз в 7-10 дней.
• Эффект развивается через 1-3 месяца и достигает максимума в течение 6-12 месяцев.

Нежелательные явления:

• ощущение тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота (особенно в начале лечения), рвота, диарея;
• панкреатит;
• отек десен;
• нарушения функции печени;
• головная боль, парестезии, судороги;
• повышение АД;
• нарушения функции почек — так называемая нефротоксичность, приводящая к увеличению концентрации креатинина и мочевины в крови;
• повышение концентрации калия и мочевой кислоты в организме;
• чрезмерное оволосение;
• обратимые дисменорея и аменорея;
• незначительная анемия;
• редко — мышечные спазмы, мышечная слабость, миопатия, тромбоцитопения.

Цитотоксические агенты: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮА достаточно редко в связи с низкой эффективностью и высокой частотой тяжелых побочных эффектов (лейкопения, инфекции, бесплодие, неопластические процессы).

Лефлуномид

Лефлуномид эффективен при лечении РА у взрослых. Лефлуномид снижает воспалительную активность заболевания, оказывает выраженный обезболивающий эффект, уменьшает выраженность суставного синдрома, снижает СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, титров РФ, приостанавливает прогрессирование костно-хрящевой деструкции. Значительно улучшается функциональная способность и качество жизни пациентов. Лефлуномид эффективен как при ранних, так и при поздних стадиях РА. Он замедляет прогрессирование деструкции суставов. Препарат не зарегистрирован по показаниям ЮРА. Однако эффективность и безопасность препарата у детей изучалась в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Учитывая достоверную эффективность и низкую токсичность, лефлуномид может назначаться при неэффективности метотрексата под контролем опытных ревматологов.

Показания:

• юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);
• юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит, торпидный к классическим иммунодепрессантам и биологическим агентам.

Схема лечения:

• Дозы. При массе тела выше 30 кг: 100 мг 1 раз в день первые 3 дня, далее — 0,6 мг/кг 1 раз в сутки. У детей с массой тела ниже 30 кг начальная доза — 50 мг/сут в течение 3 дней, далее — 0,6 мг/кг/сут.
• Возможно использование лефлуномида в сочетании с метотрексатом в дозе 5-7,5 мг/м 2 /неделю в случае недостаточной эффективности лефлуномида.

Нежелательные явления:

• повышение АД;
• понос, тошнота, рвота, анорексия;
• заболевания слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит, изъязвления губ);
• боли в брюшной полости;
• нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина);
• незначительная потеря массы тела;
• головная боль, головокружение, астения, парестезия;
• тендовагинит;
• усиление выпадения волос, экзема, сухость кожи;
• лейкопения;
• сыпь, зуд, аллергические реакции, крапивница;
• гипокалиемия;
• нарушение вкуса;
• беспокойство;
• разрыв связок;
• синдром Стивенса-Джонсона;
• токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема;
• анемия, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия.

Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Бзарова

НЦЗД, Москва

www.lvrach.ru

Факторы, провоцирующие развитие серонегативного полиартрита

Это заболевание относят к аутоиммунной группе, что означает неправильную работу иммунной системы, когда собственные антитела, вырабатываемые организмом, воспринимаются, как чужеродные.

Такая реакция может быть вызвана несколькими причинами, среди которых на первом месте стоит генетическая предрасположенность к артритам различного характера.

Второе место занимают негативная экологическая среда и сбои в работе эндокринных желез, а третье место принадлежит стрессовым ситуациям, общему переохлаждению организма и аллергическим реакциям. Кроме того, вероятность того, что полиартрит серонегативной формы будет прогрессировать, резко возрастает у пациентов, старше 40 лет.

Особенности клинического течения

К характерным признакам заболевания относятся:

• воспаление сопровождается ассиметричным поражением суставных сочленений. Как правило, на начальном этапе развития артрита в патологический процесс вовлекаются крупные суставы (колени и локти), а при прогрессировании болезни вовлекаются мелкие суставы (кисти, стопы);
• этот полиартрит отличается от других форм отсутствием утренней скованности движений, а при более глубоком обследовании пациента не наблюдается сильной деформации суставов и характерных для всех артритов ревматоидных узлов;
• в редких случаях диагностика выявляет висцериты и васкулиты. При осложненном течении болезни возможно нарушения в работе почечной системы.

Тем не менее, следует отметить, что полиартрит ревматоидного характера протекает намного легче других форм. При своевременно начатой терапии прогноз на выздоровление благоприятный.

Развитие юношеского серонегативного полиартрита

В отдельную группу выделен о серонегативный юношеский артрит, который поражает детей от 1 года до 15 лет, чаще всего девочек. Заболевание возникает остро, чаще всего с резкого повышения температуры тела, болезненной припухлости в области суставов и общей интоксикации организма.

В первую очередь юношеский артрит симметрично поражает голеностопные, локтевые, тазобедренные и коленные суставы. Ребенка беспокоит болезненность при движении. Впоследствии отмечается мышечная атрофия, контрактуры, лимфадениты.

Полиартрит серонегативной формы в детском возрасте лечится в условиях стационара с соблюдением постельного режима и проведением медикаментозной терапии. При острой симптоматике юношеский артрит предусматривает прием антигистаминных препаратов (Лоратадин, Эриус и т.д.), а также НПВП (Ибупрофен, Бутадион и т.д.) с одновременным проведением физиопроцедур и витаминотерапии. Оперативное вмешательство проводится только в случае крайней необходимости.

Во время ремиссии ребенку рекомендуется реабилитационный курс санаторно-курортного лечения, гимнастика и массаж. Важно учитывать, что для того, чтобы не развился юношеский артрит необходимо делать все прививки, соответственно возрасту и прививочному календарю.

lechuspinu.ru

Подходы в лечении

Лечение ревматоидного полиартрита – это довольно трудоемкая задача, требующая от врача грамотного подхода с использованием современных терапевтических методов и индивидуального подхода к пациентам.

На данный момент разработано три основных типа лечения этого заболевания:

• Применение фармакологических препаратов;
• Немедикаментозное лечение;
• Реабилитация.

Поскольку ревматоидный полиартрит относится к аутоиммунным заболеваниям его прогрессирование можно остановить лишь воздействием на два уровня патогенеза:

1. Подавить активность иммунитета.
2. Блокировать выделение и синтез медиаторов воспаления.

Как лечить ревматоидный полиартрит? Подавление иммунной активности является первоочередной задачей доктора при ведении таких больных. Контролируемая иммуносупрессия – это очень сложная задача, требующая больших усилий сравнительно со вторым уровнем. Первый уровень подразумевает применение базисных противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов. Для снижения выработки медиаторов воспаления назначают нестероидные противовоспалительные препараты. В группу медикаментозного лечения заболевания входят следующие группы лекарственных средств:

• Иммуносупрессивные препараты используются для снижения активности и уменьшения клинических проявлений патологического процесса. Выраженность эффекта от применения варьирует от незначительной до стойкой ремиссии в течение нескольких лет. Помимо того, успешный курс лечения будет характеризоваться торможением деструкции пораженных суставов. Препараты из этой группы способны подавлять активность пролиферации иммунных клеток, а также задерживать развитие эрозивного процесса.
• В то же время применение нестероидных противовоспалительных препаратов характеризуется быстрым снижением интенсивности болевого синдрома и улучшением подвижности суставов, при этом эффект ощущается уже на второй час после приема. Необходимо сказать, что несмотря на субъективное улучшение состояния больного, активность ревматоидного полиартрита снижаться не будет. Препараты из этой группы не влияют на главный фактор патогенеза (аутоиммунный процесс), поэтому торможения деструкции суставов при их применении не наблюдается.
• Глюкокортикостероидные препараты способны влиять как на подавление иммунной активности, так и на снижение синтеза медиаторов воспаления. В ходе клинических исследований были получены данные о снижении выраженности деструкции суставов и улучшении самочувствия пациентов при длительном применении этих препаратов в небольших дозировках. Эффект от приема можно ощутить уже спустя несколько часов после внутривенного или внутримышечного введения. При этом, монотерапия глюкокортикостероидами без назначения цитостатиков и НПВС не обладает достаточным уровнем эффективности, вследствие чего рекомендуется сочетанное использование.

В группу немедикаментозного лечения входят физиопроцедуры, диета, лечебная гимнастика. Также в рекомендациях по ведению больных указывается польза от иглоукалывания, но результаты современных клинических исследований заставляют усомниться в эффективности этой методики. Немедикаментозное лечение позволяет улучшить общее самочувствие пациентов, но оно не может снизить выраженность симптоматики и влиять на патогенез заболевания.

Ортопедическое лечение включает в себя протезирование, ортезирование и хирургическую коррекцию деформированных суставов. Также сюда входит реабилитационное лечение, включающее в себя физупражнения, улучшающие кровоснабжение в пораженных суставах. Его основной целью является поддержание функциональной активности пациентов и улучшение качества жизни.

Важно! Где лечиться? Лечением системных заболеваний занимается врач-ревматолог. При подозрении на ревматоидный полиартрит необходимо обратиться за консультацией к ревматологу в поликлинику. При подтверждении диагноза лечение проходит на базе ревматологического стационара. По мере прогрессирования состояния может требоваться консультация травматолога и физиотерапевта.

Санаторно-курортное лечение и льготные лекарства

Правом на получение льготных лекарств может воспользоваться любой гражданин, имеющий любую группу инвалидности и не утративший право на получение социальных услуг в части лекарственного обеспечения. Данное право защищается Федеральным законом #178 «О государственной помощи» от 1999 года.

Если больной не имеет группы инвалидности, то приказом Минздравсоцразвития России от 2006 года №655 разработан перечень фармакологических препаратов для определенной группы людей, позволяющий требовать для себя и близких жизненно необходимые лекарства. В эту группу входят лица, страдающие от социально значимых патологий. Для больных ревматоидным артритом будет приятно узнать, что их заболевание входит в этот список, и они могут требовать от государства помощи в приобретении препаратов. В список льготных препаратов входит метотрексат, глюкокортикоиды и другие лекарственные средства из базисной терапии ревматоидного полиартрита. К сожалению, бициллин, столь полюбившийся нашими ревматологами из-за его способности предотвращать развитие обострений, в этот список не входит. В большинстве регионов финансовые затраты на себя берет областной бюджет.

Назначением фармакологических препаратов лицам, имеющим право на получение бесплатных лекарств, занимается медицинский работник. Назначение того или иного фармакологического средства зависит от особенности заболевания, его тяжести и течения.

Важно! Если по каким-либо причинам, больному отказывают в получении бесплатных лекарственных средств, то с жалобой следует обращаться к заместителю главного врача, отвечающего за распределение льготных препаратов или непосредственно к главврачу медицинского учреждения по месту жительства.

Перечень льготных лекарственных препаратов, которые могут назначаться больным с ревматоидным полиартритом:

Также граждане, входящие в льготную категорию, могут претендовать на лечение в санатории за счет государства. Длительность санаторно-курортного лечения для взрослых составляет 18 дней, а для детей 21 день. В учреждениях, специализирующихся на лечении и реабилитации таких пациентов, должно составляться меню, ограничивающее употребление следующих продуктов:

• Жареное мясо;
• Шпинат;
• Колбаса;
• Бобы, фасоль;
• Щавель.

Рекомендуется соблюдать диету, в которую входят разные виды рыбы, овощи, фрукты и свежие соки. В санатории также должен быть инструктор лечебной физкультуры (ЛФК). Физические упражнения позволяют снять выраженность болевых ощущений и облегчить общее самочувствие пациентов.

На некоторых форумах также советуют заниматься лечебным голоданием, посещать клинику доктора Бубновского или принимать АСД 2, но эффективность этих способов лечения крайне сомнительна и требует проверки.

Подробности льготного санаторно-курортного лечения необходимо узнавать у лечащего доктора той медицинской организации, где наблюдается пациент.

Специфика состояния

Поскольку ревматоидный артрит является системным заболевание, то у него существует масса проявлений. Сюда можно отнести общую слабость, повышение температуры, воспаление слюнных желез, повышенное потоотделение, атрофию мышц и поражение глаз. Несмотря на все многообразие симптомов, основным клиническим проявлением, беспокоящим большинство больных, является поражение суставов.

На первой стадии заболевания страдают мелкие суставы рук и ног. Начинается все с пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Для ревматоидного полиартрита является характерным симметричное поражение, что выделяет его среди других ревматологических заболеваний, например, синдрома Рейтера. Для данного заболевания также характерно появление «стартовых» болей, которые постепенно затухают после активных движений в суставе. Походу прогрессирования эрозии межсуставных хрящей боль будет сохраняться даже после физической активности.

Типичным симптомом ревматоидного полиартрита является появление болевых ощущений в суставах поутру, что делает крайне затруднительным выполнение ежедневных манипуляций (чистка зубов, завязывание, шнурков, расчесывание, приготовление завтрака). В течение дня больной «расходится», к вечеру боль начинает затухать, а утром все возвращается вновь. На пике воспалительного процесса будет появляться покраснение кожи над областью пораженного сустава, а также небольшая припухлость и повышение температуры сравнительно с другими участками тела.

Если не заниматься лечением заболевания, то патологический процесс распространяется на более крупные суставы (коленные, локтевые, плечевые). Реже всего болезнь поражает позвоночник и тазобедренные суставы. Лечение одновременно всех суставов осуществляется при регулярном приеме базисных препаратов.

Классификация

Принято классифицировать стадию тяжести ревматоидного полиартрита на основании рентгенологической картины:

• Первая стадия характеризуется повышением плотности и толщины мягких тканей вокруг суставов пальцев. Также отмечается околосуставной остеопороз, проявляющийся в виде повышения рентгенологической прозрачности костной ткани. Сужение суставной щели говорит об активности заболевания и скором переходе на следующую стадию. Типичным проявлением ревматоидного полиартрита на этом этапе является слабая выраженность или полное отсутствие симптомов. Первая стадия может длиться годами и при этом совершенно не беспокоить больного. Кроме того, необходимо отметить, что вышеописанные изменения не специфичны и могут появляться при других ревматологических заболеваниях.
• На второй стадии в патологический процесс больше вовлекается кость. Рентгенологически можно отметить кистовидные участки просветления в области эпифизов пястных и фаланговых костей, нарастание сужения суставной щели, невыраженная краевая деформация костей и появление эрозий в суставах. Данная стадия делится на два этапа – эрозивный и неэрозивный. Первые эрозивные изменения фиксируются в пястно-фаланговых суставах указательного и среднего пальца, лучезапястном и плюснефаланговом суставе 5-го пальца. Для этой стадии характерно отсутствие подвывихов. Существенной деформации и анкилозов суставов не развивается.
• На третьей стадии будут нарастать рентгенологические признаки, фиксируемые на предыдущем этапе. Выраженная деструкция наблюдается в большинстве суставов кистей и стоп. На этом этапе отмечается существенная деформация, а также вывихи и подвывихи некоторых суставов.
• Четвертая стадия имеет такие же симптомы, как и третья, но с добавлением анкилоза суставов. Анкилоз – это патологическое состояние, при котором происходит сращение суставных концов, из-за чего сустав становится неподвижным, как для пассивных, так и для активных движений. Также добавляется выраженная деформация, уменьшение размеров или разрушение костной ткани кистей.

Серонегативный тип

Большую диагностическую ценность в диагностике ревматоидного полиартрита представляет анализ на уровень ревматоидного фактора. На основании данного анализа были выделены две формы заболевания – серонегативная и серопозитивная. В первом случае ревматоидный фактор будет повышен, а во втором – нет.

Ревматоидный фактор – это специфический иммуноглобулин, вырабатываемый организмом против самого себя. Как правило, при наличии РФ симптомы заболевания носят более выраженный характер с массивной деструкцией суставов.

Вне зависимости от формы полиартрита исход заболевания зависит от ряда факторов, включающих в себя активность патологического процесса и эффективность назначенного лечения. Своевременно назначенная базисная лекарственная терапия позволяет улучшить прогноз для больного и уменьшить вероятность появления выраженных суставных нарушений.

Также следует выделить болезнь Стилла. Данное заболевание является ювенильной формой серонегативного ревматоидного артрита, характеризующейся хроническим полиартритом и системным воспалением. Особенность болезни Стилла заключается в клинических признаках, при которых симптомы полиартрита уходят на второй план, уступая место системным воспалительным процессам. Специфической артропатии при ювенильном артрите не наблюдается, поэтому будет происходить деструкция тех же самых суставов, что и при обычной форме заболевания. Для Болезни Стилла также свойственны осложнения со стороны глаз:

• Катаракта;
• Иридоциклит;
• Дегенерация роговицы.

В итоге хотелось бы сказать, что несмотря на неблагоприятный прогноз и высокую вероятность развития инвалидности, с ревматоидным полиартритом можно и нужно бороться. Лечение пожизненное и включает в себя ряд дорогостоящих препаратов, но большинство больных имеет право на помощь от государства. Кроме того, следует упомянуть, что благодаря рентгенографии удается отслеживать прогрессирование заболевания, поэтому больным рекомендуется регулярно проводить рентгенологическое обследование. Ревматоидный полиартрит может развиваться почти в любом возрасте, поэтому при обнаружении у себя или у близких схожих симптомов следует обратиться к врачу.

artrozmed.ru

По количеству пораженных суставов различают:

• моноартрит, если поражен один сустав;
• олигоартрит (пауциартикулярный артрит), если поражено не более четырех суставов;
• полиартрит (генерализованный артрит), если поражено более четырех суставов;
• системный ревматоидный артрит, при котором поражаются не только суставы, но и другие органы и ткани.

Олигоартрит может быть двух типов - первого и второго. 80 % детей, страдающих олигоартритом первого типа - девочки. Заболевание начинается в младшем возрасте, обычно поражаются голеностопные, коленные и локтевые суставы. Заболевание сопровождается хроническим иридоциклитом. Ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулину G) отсутствует. В 10 % случаев у детей на всю жизнь остаются проблемы со зрением и в 20 % случаев - с суставами.

Олигоартритом второго типа страдают в основном мальчики. Он развивается позже, чем олигоартрит первого типа. При этом поражаются крупные суставы, чаще всего, тазобедренные. Заболевание часто сопровождается сакроилеитом (воспалением крестцово-подвздошного сустава), в 10-20 % случаев к нему присоединяется острый иридоциклит. Ревматоидный фактор отсутствует. Часто у детей, переболевших олигоартритом второго типа, сохраняется спондилоартропатия (заболевание суставов и мест присоединения сухожилий к костям).

Полиартрит разделяют на положительный и отрицательный по ревматоидному фактору. И тем, и другим страдают в основном девочки. Полиартрит, отрицательный по ревматоидному фактору может развиваться у детей в любом возрасте, и поражает он любые суставы. Изредка болезнь сопровождается иридоциклитом (воспалением сосудистой оболочки переднего отдела глазного яблока). В 10-45 % случаев исход болезни - тяжелый артрит.

Полиартрит, положительный по ревматоидному фактору развивается обычно в старшем детском возрасте, поражает любые суставы. Изредка он сопровождается сакроилеитом. В 50 % случаев на всю жизнь у детей, перенесших это заболевание, сохраняется тяжелый артрит.

60 % детей, страдающих системным ревматоидным артритом - мальчики. Заболевание может развиться у ребенка в любом возрасте. Поражаться могут любые суставы. Ревматоидный фактор отсутствует. В 25 % случаев у переболевших на всю жизнь сохраняется тяжелый артрит.

По характеру течения ювенильный ревматоидный артрит может быть острым, подострым, хроническим и хроническим с обострениями.

В большинстве случаев ювенильный ревматоидный артрит начинается остро или подостро. Острый дебют более характерен для генерализованной суставной и системной форм заболевания с рецидивирующим течением. При более распространенной суставной форме развивается моно-, олиго- или полиартрит, часто симметричного характера, с преимущественным вовлечением крупных суставов конечностей (коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных), иногда и мелких суставов (2-го, 3-го пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).

Возникают отечность, деформация и локальная гипертермия в области пораженных суставов, умеренная болезненность в покое и при движении, утренняя скованность (до 1 ч и более), ограничение подвижности, изменение походки. Маленькие дети становятся раздражительными, могут перестать ходить. Встречаются кистозные образования, грыжевые выпячивания в области пораженных суставов (например, киста подколенной ямки). Артрит мелких суставов рук приводит к веретенообразной деформации пальцев. При ювенильном ревматоидном артрите часто поражается шейный отдел позвоночника (боль и скованность в области шеи) и ВНЧС («птичья челюсть»). Поражение тазобедренных суставов развивается обычно на поздних стадиях заболевания.

Может отмечаться субфебрилитет, слабость, умеренная спленомегалия и лимфаденопатия, снижение массы тела, замедление роста, удлинение или укорочение конечностей. Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита нередко сочетается с ревматоидным поражением глаз (увеитом, иридоциклитом), резким падением остроты зрения. Ревматоидные узелки характерны для РФ-положительной полиартрической формы заболевания, возникающей у детей старшего возраста, имеющей более тяжелое течение, риск развития ревматоидного васкулита и синдрома Шегрена. РФ-отрицательный ювенильный ревматоидный артрит возникает в любом детском возрасте, имеет сравнительно легкое течение с редким образованием ревматоидных узелков.

Системная форма характеризуется выраженными внесуставными проявлениями: упорной фебрильной лихорадкой гектического характера, полиморфной сыпью на конечностях и туловище, генерализованной лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, миокардитом, перикардитом, плевритом, гломерулонефритом. Поражение суставов может проявиться в начальный период системного ювенильного ревматоидного артрита или спустя несколько месяцев, принимая при этом хроническое рецидивирующее течение. Синдром Стилла чаще наблюдается у детей дошкольного возраста, для него характерен полиартрит с поражением мелких суставов. Синдром Висслера-Фанкони обычно возникает в школьном возрасте и протекает с доминированием полиартрита крупных, в т. ч. тазобедренных суставов без выраженных деформаций.

Осложнениями ювенильного ревматоидного артрита являются вторичный амилоидоз почек, печени, миокарда, кишечника, синдром активации макрофагов с возможным летальным исходом, сердечно-легочная недостаточность, задержка роста. Олигоартрит типа I сопровождается хроническим иридоциклитом с риском потери зрения, олигоартрит типа II - спондилоартропатией. Прогрессирование ювенильного ревматоидного артрита приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением их подвижности и ранней инвалидизации.

israel-clinics.guru

Серонегативный полиартрит: способы лечения

Главным отличием серонегативного полиартрита от других групп ревматоидных артритов являются отрицательные ревмопробы. Это значительно затрудняет постановку диагноза и серонегативный ревматоидный полиартрит легко перепутать с другим заболеванием (например, артрозом). Осложняется ситуация тем, что серонегативный полиартрит довольно-таки распространен и составляет 20% от общего количества ревматоидных артритов. Для того чтобы разобраться в причинах и способах лечения этого заболевания, необходимо иметь хотя бы минимальное представление об общем заболевании под названием ревматоидный артрит.

Что такое ревматоидный артрит?

Этиология заболевания ясна не полностью. В основном изменения суставов, носящие патологический характер, вызываются аутоиммунными повреждениями соединительной ткани, но какие процессы в организме запускают иммунные реакции, ученые пока не выяснили. Помимо этого, к факторам риска относят нарушение обмена веществ, переохлаждение и постоянное проживание в регионах с холодным климатом, стрессовые ситуации и перенапряжения, разнообразные травмы, присутствие очагов хронических инфекционных заболеваний.

Часто факторы предрасположенности к ревматоидному артриту активизируются в юношеский период, когда происходит перестройка физиологических функций и в момент полового созревания. Распространенным явлением является диагностирование заболевания в климактерический или послеродовой период. То есть заболевание начинает активно проявлять себя в момент кардинальной перестройки физиологических функций. Ревматоидный полиартрит обозначает себя сезонными весеннее-осенними обострениями.

Самым распространенным симптомом ревматоидного артрита является полиартрит, т.е. множественные воспалительные процессы сразу нескольких суставов. Полиартрит может затронуть кистевой, межпозвоночный, лучезапястный, коленный суставы, суставы стопы и шеи. Как правило, это двустороннее и симметричное поражение.

Больные суставы начинают болезненно реагировать на пальпацию, появляются припухлости, развивается тугоподвижность, наблюдается повышение кожной температуры. Если скованность и тугоподвижность суставов проявляется в утренний период и длится более 1 часа, то это практически на 100% говорит о возникновении и развитии процессов, связанных с заболеванием ревматоидным артритом.

Многие больные полиартритом отмечают резкую потерю аппетита, сильное похудение, слабость и утомляемость.

Еще одним негативным фактором ревматоидного артрита является большое количество внесуставных проявлений и возникновение различных осложнений. Прогрессирующее развитие заболевания часто характеризуется:

• ревматоидными узелками;
• атрофией мышц;
• васкулитом, выраженным в некрозе кожи, гангрене пальцев и т.д;
• поражением легочной (плеврит, обструкция верхних дыхательных путей, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы;
• неврологическими нарушениями;
• поражением глаз;
• остеопорозом.

Ключевые особенности серонегативного ревматоидного полиартрита

Как стало понятно, серонегативный полиартрит является одной из форм ревматоидного артрита. Его основной особенностью является отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора, группы аутоантител, являющихся показателем возникновения заболевания.

Есть и другое объяснение, что такое ревматоидный фактор. Это иммуноглобулин, который под влиянием вирусов, бактерий или других внутренних факторов воспринимается нашим иммунитетом как чужеродная частица. Организм начинает активно вырабатывать антитела, которые как раз и выявляются в лабораториях.

Ревматоидный фактор принимает участие в формировании подкожных ревматоидных узлов и некоторых прочих внесуставных поражений. По всей видимости, этот белок не является необходимым условием ревматоидного артрита, потому как не выявляется у 20% больных, которым и диагностируют серонегативный ревматоидный артрит.

Ревматоидный фактор имеет большое значение в диагностике заболевания, но его отсутствие дает более благоприятные прогнозы в лечении заболевания. При серонегативном полиартрите скованность с утра менее выражена или отсутствует совсем. Не так явно выражена деформация и нарушение функций суставов. Отсутствуют подкожные ревматоидные узлы, болезнь реже осложняется васкулитом и висцеритом, но по мере развития характерно поражение почек.

Специфика диагностирования серонегативного ревматоидного артрита

Проявляется серонегативный полиартрит острее, чем серопозитивный. Нередко возникает лихорадка с колебаниями температуры 3-4°C, озноб. Происходит заметное увеличение лимфатических узлов, потеря массы тела, атрофия мышц, анемией. В отличие от серопозитивного артрита, для которого характерны симптомы симметричного полиартрита, серонегативный полиартрит поражает суставы в асимметричном порядке. Первоначально в болезнь начинают вовлекаться крупные суставы, далее патологический процесс переходит на кисти и стопы. Наиболее страдают запястья и лучезапястные суставы.

Основной отличительной чертой серонегативного полиартрита является то, что реакция Ваалера-Роуза не выявляет ревматоидного фактора. Отсутствует значительное повышение СОЭ и других показателей воспалительного процесса. Характерен более высокий уровень IgA в сравнении с серо позитивным ревматоидным артритом. Асимметрия эрозивных поражений выявляется с помощью рентгенографии. С помощью этого исследования можно выявить несоответствие тяжелых поражений запястных суставов и не сильно выраженных изменений мелких суставов кисти.

Особенности лечения серонегативного полиартрита

Медицина пока не нашла эффективных методов, в полной мере позволяющих вылечить полиатрит. Современные методы лечения направлены на обезболивание, уменьшение воспалительных процессов, улучшение функции пораженного сустава. В основном эти цели достигаются при помощи применения противовоспалительных препаратов: иммунодепрессантов и цитостатических средств.

Нестероидные противовоспалительные препараты применяются при терапии больных в острый воспалительный период (боли, опухоли суставов и повышенная температура). НПВП минимизируют воспалительные процессы и уменьшают болевые ощущения. Побочные эффекты НПВП включают в себя расстройства желудочно-кишечного тракта, изжогу, отечность. В некоторых случаях присутствуют признаки поражения почек и печени.
К наиболее часто назначаемым НПВП относятся: аспирин, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, мовалис, мелоксикам и т.д.

Основное значение в лечение ревматоидного артрита имеют кортикостероидные гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон и дексаметазон). Это синтетические аналоги гормонов, продуцируемых надпочечниками. Кортикостероиды могут быть назначены в виде таблеток, мазей и инъекций. Высокий риск возникновения побочных эффектов и их тяжесть диктуют необходимость подбора более низкой дозы, которая одновременно дает больший эффект. Практикуется болюс терапия (введение повышенной дозы через вену). При применении кортикостероидов возникают такие побочные эффекты, как лунообразное лицо, эмоциональная нестабильность, увеличение аппетита, набор веса, растяжки на коже, повышенный рост волос, остеопороз, высокое давление и сахар. Побочные эффекты сводятся к нулю при понижении дозы или прекращении приема лекарственного средства.

Серонегативный полиартрит сложнее поддается базисной терапии, чем серопозитивный. Чаще развивается, такой побочный эффект, как вторичный амилоидоз. Необходимо учитывать более высокий риск появления ярко выраженных побочных эффектов при приеме троволола. В остальном лечение серонегативного полиартрита схоже с терапией серопозитивного варианта.

Заниматься при ревматоидном артрите самолечением категорически противопоказано. Правильную группу препаратов может назначить только узкоспециализированный врач (ревматолог, а еще лучше именно артролог). Хирургическое вмешательство применяется только при запущенной стадии артрита. Оптимальное лечение включает в себя не только медикаментозное лечение, но и ФЛК, сбалансированную диету, ведение здорового образа жизни. Народная медицина тоже облегчает течение заболевания, но должна применяться только в совокупности с методами традиционной медицины.

Юношеский полиартрит (серонегативный)

Отдельно хотелось бы упомянуть о серонегативном юношеском полиартрите.Чаще заболевание проявляет себя в возрасте 2-4 лет. О воспалительном процессе свидетельствуют возникновение лихорадочного состояния, припухлости и болезненность суставов, интоксикация организма. Сначала болезнь поражает коленные, локтевые, голеностопные, тазобедренные суставы, затем переходит на шейный отдел позвоночника, лучезапястные, челюстные, суставы.

Поражение чаще всего носит симметричный порядок. В суставах отмечается скопление экссудата. Ребенок жалуется на боли при движении. Отмечаются мышечные атрофия, гипотонус, контрактуры. Рентгенограмма показывает наличие усиленное новообразование костной ткани со стороны надкостницы с одновременным рассасыванием.

В течение нескольких дней сильно увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка. Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картины. Электрокардиограмма показывает склонность к тахикардии, миокардиодистрофию, анализ крови - анемию, увеличенную СОЭ, лейкоцитоз.

Лечение при юношеском серонегативном полиартрите необходимо проводить стационарно. Показано строгое соблюдение постельного режима, применение антибиотиков в остром периоде. В основном применяют НПВП (аспирин, бутадион, амидопирин), антигистаминные препараты. Глюкокортикоидные препараты применяются курсами 1-2 недели, в основном прописывают преднизолон.У школьников при остром течении болезни возможно применение индометацина, бруфена, делагила, хлорохина. При юношеском полиартрите (серонегативном) в совокупности с базисной терапией эффективными мерами являются физиотерапевтические процедуры, курсы витаминов, переливание плазмы, алоэ. При ремиссии полезными мерами являются санаторно-Курортное лечение, лечебный массаж и гимнастика. По консультации ортопеда возможно хирургическое вмешательство.

Для профилактики заболевания большое значение имеет соблюдение графика необходимых прививок, во избежание распространения стрептококковой инфекции необходим правильный уход за ребенком.

Лечение инфекционного полиартрита всегда должно быть комплексным, направленным на различные звенья сложного патогенеза заболевания. Огромный арсенал применяемых лечебных факторов, далеко не всегда позволяющих добиться выраженного клинического эффекта, определяет особую необходимость строгой индивидуализации лечебных комплексов. При разработке рациональных методов лечения физическими факторами больных ревматоидным артритом руководствуются возрастом и общим состоянием больного, особенностями течения заболевания (наличие очага инфекции, проявлений аллергии), его формой (преобладание экссудативных или пролиферативных явлений), активностью процесса (минимальная, средняя, выраженная), наличием сопутствующих заболеваний и действием применяемого фактора.

Комплексное лечение включает санацию очага хронической инфекции, воздействие на общую и иммунологическую реактивность больного, местное воздействие на процесс в суставах, а также двигательную функциональную терапию.

У больных инфектартритом нередко имеются латентные очаги хронической инфекции различной локализации (чаще в миндалинах, носоглотке, ушах, желчном пузыре, мочеполовой сфере и т. д.), обнаружение которых представляет большие трудности, особенно при отсутствии явных симптомов хронического тонзиллита , наличии маленьких глубоко лежащих атрофичных миндалин, малосимптомного холецистита и т. д. Важно при этом тщательное совместное обследование больного терапевтом, отоларингологом, гинекологом, стоматологом и другими специалистами. Санация очагов инфекции совершенно необходима не только до отправки больного на курорт, но и до начала лечения физическими факторами. Клинические наблюдения убедительно говорят о частом обострении недостаточно санированных или невыявленных очагов инфекции, что не только снижает, а порой и сводит на нет эффективность лечения таких больных физическими факторами.

При максимальной и выраженной активности процесса терапия должна быть направлена на десенсибилизацию организма и оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие. В этой фазе на фоне определенного режима применяют в основном медикаменты.

При наличии выраженного болевого синдрома, экссудативных явлений в суставах, при высокой температуре тела и резко ускоренной РОЭ назначают постельный режим. В то же время для предотвращения развития контрактур периодически меняют положение пораженных конечностей, не допуская длительно фиксированных поз и проводя пассивные движения в суставах. При уменьшении воспалительных явлений в суставах больного переводят на режим подвижности и назначают ему лечебную гимнастику.

Диета больных инфекционным неспецифическим полиартритом должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, с ограничением поваренной соли (до 6 г в день) и жидкости (1200-1400мл). Пища должна быть обогащена витаминами, прежде всего витамином С, обладающим выраженным десенсибилизирующим действием.

Лечение следует начинать с выявления и воздействия на очаг инфекций. Так как при выраженной активности процесса радикальные мероприятия (удаление кариозных зубов, тонзиллэктомия и пр.) противопоказаны, в течение 10-15 дней и дольше применяют антибиотики: пенициллин (по 400 000-600 000 ЕД в сутки), стрептомицин (по 250 000-500 000 ЕД в сутки), террамицин (по 100 000-500 000 ЕД в сутки), биомицин (по 300 000-400 000 ЕД в сутки) и др. Если не удается выявить очаг инфекции, но течение заболевания (частые обострения) указывает на его наличие, то таким больным назначают антибиотики в течение 7-10 дней.

По возможности следует удалить очаг инфекции, но это можно делать преимущественно в фазе ремиссии или при минимальной активности процесса, реже - средней. Вопрос о радикальном удалении очага решает индивидуально терапевт совместно с соответствующим специалистом.

Из медикаментов в терапии инфекционного неспецифического полиартрита наиболее широко применяют салициловые, пиразолоновые и гормональные препараты, а также препараты золота и синтетические противомалярийные.

Салицилаты и препараты пиразолонового ряда обладают десенсибилизирующим, противовоспалительным и обезболивающим действием. Салицилаты, особенно ацетилсалициловая кислота (аспирин), малотоксичны, что позволяет применять их длительно. Назначают по 4-5 г аспирина, по 8-10 г салицилового натрия, по 2-2,5 г пирамидона, по 1,5-2 г анальгина в сутки.

Пиразолоновые препараты отличаются более выраженным десенси-билизирующим действием. Бутадион и пиразолидин назначают по 0,15 г 3-4 раза в день, реопирин - по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 4-6 недель; бутазолидин и пирабутол вводят внутримышечно по 2-3 мл в течение 2-3 недель.

Салициловые и пиразолоновые препараты наиболее эффективны при небольшой давности заболевания, ранней его стадии, легком и средней тяжести течении процесса, преобладании экссудативных явлений в суставах. При более тяжелом течении заболевания эти препараты применяют в сочетании с гормонами, препаратами золота и антималярийными. При применении пиразолоновых препаратов возможны побочные явления: появление отеков, болей в области желудка, снижение аппетита, изжога, лейкопения, гематурия, для устранения которых снижают дозировку препарата. При появлении отеков назначают бессолевую диету и мочегонные, при диспепсических явлениях дают щелочь, а при гематурии и лейкопении эти препараты отменяют.

Пиразолоновые препараты противопоказаны при заболеваниях почек, печени, желудочно-кишечного тракта, недостаточности кровообращения.

Гормональные препараты (кортизон, адрезон, преднизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметазон и АКТГ) обладают наиболее выраженным десенсибилизирующим и противовоспалительным действием с быстро наступающим, но не стойким терапевтическим эффектом; поэтому их целесообразно назначать в начальной, ранней стадии заболевания при максимальной и выраженной активности процесса, наличии выраженных экссудативных явлений в суставах, сильных болей, а также при тяжелом прогрессирующем течении заболевания. Гормонотерапию лучше проводить в сочетании с препаратами пиразолонового ряда, аспирином и др.

Дозировка гормональных препаратов зависит от течения заболевания и реактивности больного. При тяжелом течении начинают с ударных доз: преднизон и преднизолон 30-40 мг, триамсинолон 20-30 мг, кортизон 300-200 мг в сутки, АКТГ 80-100 единиц в сутки. После наступления терапевтического эффекта дозу гормона постепенно снижают.

При подостром течении начинают со средних доз: преднизон и преднизолон 20 мг, триамсинолон 16 мг, кортизон 100 мг, постепенно после получения терапевтического эффекта снижая дозу до поддерживающей. Дозу гормональных препаратов для предотвращения обострений снижают медленно.

Гормональные препараты используют и для инъекций в пораженные суставы (гидрокортизон до 50 мг с интервалами 2-4 дня, 3-5 инъекций на курс лечения).
Гормонотерапию проводят на фоне диеты с ограничением солей натрия и обогащением ее солями калия (картофель, фруктовые соки, молоко), витамином С, белками.

При больших дозах или длительном применении гормональных препаратов возможны побочные явления: отеки, лунообразное лицо, тахикардия, эйфория, повышение артериального давления, диспепсические симптомы. При возникновении осложнений дозу гормонального препарата постепенно снижают и одновременно применяют мочегонные, гипотензивные средства и др. Гормональные препараты противопоказаны при активном туберкулезе , гипертонии и язвы желудка , сахарном диабете , нефрите и др.

Механизм действия препаратов золота окончательно не выяснен. Предполагают, что они влияют на реактивность организма путем активизации ретикуло-эндотелиальной системы и воздействия на ферментативные и окислительно-восстановительные процессы. Они наиболее эффективны и показаны при ранней стадии, легкой и средней тяжести процесса с небольшой давностью заболевания.

Методика хризотерапии разработана А. И. Нестеровым и М. Г. Астапенко. Применяют отечественный препарат кризанол (взвесь кальциевой соли золота); в 1 мл 5% взвеси содержится 17 мг металлического золота, а в 1 мл 10% взвеси - 34 мг; на курс лечения 1 г золота. Особенностью действия препарата золота является очень медленно наступающий эффект (через 1-2 месяца от начала лечения), а потому одновременно рекомендуют применять и другие препараты (гормональные, салицилаты и т. д.).

При хризотерапии можно наблюдать побочные явления: зуд, аллергическую сыпь, стоматит, лихорадку, понос, альбуминурию, нарушение свертываемости крови и геморрагии, токсический гепатит, нефрит, агранулоцитоз, полиневрит; при их появлении препараты золота немедленно отменяют. Препараты золота противопоказаны при заболеваниях почек, печени, кожи, кишечника, лейкопении, анемии, общем истощении, септической форме инфектартрита.

Определение

Ревматический полиартрит является проявлением общего заболевания организма и встречается у 45% больных ревматизмом.

Причины

Инфекционная этиология болезни признана всеми, хотя возбудитель до сих пор остается до конца невыясненным. Возбудителем считают стрептококк, β-гемолитический стрептококк и др., а благоприятным фактором в возникновении болезни является переохлаждение человека, часто после перенесенного острого тонзиллита. Чаще ревматизмом болеют подростки и юноши.

Симптомы

Патологические изменения при ревматизме происходят исключительно в мягких тканях с характерным поражением сердечно-сосудистой системы.

Очень часто изначально болезнь проявляется патологическими изменениями суставов. Наряду с повышением температуры тела возникают боли в коленных и голени стопных суставах, иногда в лучезапястных, локтевых и других мелких суставах.

Кожа в области суставов гиперемическая с локальной гипертермией и припухлостью сустава, поскольку возникает синовит. Синовиальная жидкость, как правило, бывает серозной, а иногда серозно-фибринозной.

Вследствие боли в суставах появляются защитные анталгические контрактуры с ограничением амплитуды движений. Боль летучая и может переходить с одного на другой сустав во время очередной атаки ревматизма.

Диагностика

Ревматический полиартрит приходится дифференцировать в первую очередь, с острым ревматоидным полиартритом, поскольку другие артриты на основе анамнеза легче исключить.

Ревматический полиартрит имеет клинику в виде атак, после которых полностью восстанавливается функция суставов, чего не бывает при ревматоидном процессе. Также при ревматизме достаточно быстро поражается сердце можно обнаружить при обследовании больного. Противоревматическое лечение помогает больным, в то время как при ревматоидном полиартрите такое лечение не эффективно и процесс прогрессирует. Лабораторные исследования крови при обоих заболеваниях не отличаются, за исключением специфических для каждой из них показателей.

При ревматоидном полиартрите определяют наличие в синовии характерных фагоцитов, проводят реакцию Ваалера-Роузе, тест Геллера, латекс-тест Зингера-Плотца на выявление ревматоидного фактора, реагирует как антитело на антиген, находящейся в β-глобулине.

При остром суставном ревматизме электрофорезом можно обнаружить увеличенный показатель а-глобулинов и особенно а 2 -глобулин, а при ревматоидном полиартрите электрофорез не является специфическим и его показатели находятся в пределах нормы.

Профилактика

Целями лечения ревматического полиртрита являются уничтожение стрептококков, устранение симптомов, контроль за воспалением и предотвращением повторяющихся эпизодов ревматизма.

Для лечения ревматизма используют:

• антибиотики. После завершения полного лечения антибиотиками, может быть назначен еще один курс для предотвращения рецидивов ревматизма. Это профилактическое лечение, которое может продовжаться в течении многих лет;
• медикаментозная профилактика. Людям, пережившим воспаление сердца или ревматическую лихорадку может быть рекомендовано профилактические лечения антибиотиками намного дольше или даже на всю жизнь;
• противовоспалительное лечение. Для уменьшения лихорадки, воспаления и боли могут быть назначены противовоспалительные средства, в частности аспирин. Если симптомы тяжелые и улучшение состояния при помощи противовоспалительных препаратов не наступает, могут быть назначены кортикостероиды, такие как преднизон.

Характеристика вещества Преднизолон

Гормональное средство (глюкокортикоид для системного и местного применения). Является дегидрированным аналогом гидрокортизона.

В медицинской практике применяют преднизолон и преднизолона гемисукцинат (для в/в или в/м введения).

Преднизолон — белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок без запаха. Практически нерастворим в воде, Незначительно растворим в спирте, хлороформе, диоксане, метаноле. Молекулярная масса 360,44.

Преднизолона гемисукцинат — белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок без запаха. Растворим в воде. Молекулярная масса 460,52.

Фармакология

Взаимодействует со специфическими рецепторами в цитоплазме клетки и образует комплекс, который проникает в ядро клетки, связывается с ДНК и вызывает экспрессию или депрессию мРНК, изменяя образование на рибосомах белков, опосредующих клеточные эффекты. Увеличивает синтез липокортина, который угнетает фосфолипазу A 2 , блокирует либерацию арахидоновой кислоты и биосинтез эндоперекиси, ПГ лейкотриенов (способствующих развитию воспаления, аллергии и других патологических процессов). Стабилизирует мембраны лизосом, ингибирует синтез гиалуронидазы, снижает продукцию лимфокинов. Влияет на альтернативную и экссудативную фазы воспаления, препятствует распространению воспалительного процесса. Ограничение миграции моноцитов в очаг воспаления и торможение пролиферации фибробластов обусловливают антипролиферативное действие. Подавляет образование мукополисахаридов, ограничивая тем самым связывание воды и белков плазмы в очаге ревматического воспаления. Угнетает активность коллагеназы, препятствуя деструкции хрящей и костей при ревматоидном артрите.

Противоаллергический эффект обусловлен уменьшением числа базофилов, прямым торможением секреции и синтеза медиаторов немедленной аллергической реакции. Вызывает лимфопению и инволюцию лимфоидной ткани, чем обусловлена иммуносупрессия. Уменьшает содержание Т-лимфоцитов в крови, их влияние на В-лимфоциты и выработку иммуноглобулинов. Снижает образование и увеличивает распад компонентов системы комплемента, блокирует Fc-рецепторы иммуноглобулинов, подавляет функции лейкоцитов и макрофагов. Увеличивает число рецепторов и восстанавливает/увеличивает их чувствительность к физиологически активным веществам, в т.ч. к катехоламинам.

Уменьшает количество белка в плазме и синтез белка, связывающего кальций, усиливает катаболизм белка в мышечной ткани. Способствует образованию ферментных белков в печени, фибриногена, эритропоэтина, сурфактанта, липомодулина. Способствует образованию высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределению жира (повышает липолиз жира на конечностях и его отложение на лице и в верхней половине туловища). Увеличивает резорбцию углеводов из ЖКТ активность глюкозо-6-фосфатазы и фосфоенолпируваткиназы, что приводит к мобилизации глюкозы в кровоток и усилению глюконеогенеза. Задерживает натрий и воду и способствует выведению калия за счет минералокортикоидного действия (выражено в меньшей степени, чем у природных глюкокортикоидов, соотношение глюко- и минералокортикоидной активности 300:1). Снижает всасывание кальция в кишечнике, повышает его вымывание из костей и экскрецию почками.

Обладает противошоковым действием, стимулирует образование некоторых клеток в костном мозге, увеличивает содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов, снижает — лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, базофилов.

После приема внутрь быстро и хорошо абсорбируется из ЖКТ В плазме 70-90% находится в связанном виде: с транскортином (кортикостероидсвязывающий альфа 1 -глобулин) и альбумином. T max при приеме внутрь составляет 1-1,5 ч. Биотрансформируется путем окисления преимущественно в печени, а также в почках, тонкой кишке, бронхах. Окисленные формы глюкуронизируются или сульфатируются. T 1/2 из плазмы — 2-4 ч, из тканей — 18-36 ч. Проходит через плацентарный барьер, менее 1% дозы проникает в грудное молоко. Выводится почками, 20% — в неизмененном виде.

Применение вещества Преднизолон

Парентеральное введение. Острые аллергические реакции; бронхиальная астма и астматический статус; профилактика или лечение тиреотоксической реакции и тиреотоксического криза; шок, в т.ч. резистентный к другой терапии; инфаркт миокарда; острая надпочечниковая недостаточность; цирроз печени, острый гепатит, острая печеночно-почечная недостаточность; отравление прижигающими жидкостями (с целью уменьшения воспалительных явлений и предупреждения рубцовых сужений).

Внутрисуставное введение: ревматоидный артрит, спондилоартрит, посттравматический артрит, остеоартроз (при наличии выраженных признаков воспаления сустава, синовита).

Таблетки. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит, ревматоидный артрит); острые и хронические воспалительные заболевания суставов: подагрический и псориатический артрит, остеоартроз (в т.ч. посттравматический), полиартрит, плечелопаточный периартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный артрит, синдром Стилла у взрослых, бурсит, неспецифический тендосиновит, синовит и эпикондилит; ревматическая лихорадка, острый ревмокардит; бронхиальная астма; острые и хронические аллергические заболевания: аллергические реакции на ЛС и пищевые продукты, сывороточная болезнь, крапивница, аллергический ринит, ангионевротический отек, лекарственная экзантема, поллиноз; заболевания кожи: пузырчатка, псориаз, экзема, атопический дерматит, диффузный нейродермит, контактный дерматит (с поражением большой поверхности кожи), токсидермия, себорейный дерматит, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), буллезный герпетиформный дерматит, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона); отек мозга (в т.ч. на фоне опухоли мозга или связанный с хирургическим вмешательством, лучевой терапией или травмой головы) после предварительного парентерального применения; врожденная гиперплазия надпочечников; первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность (в т.ч. состояние после удаления надпочечников); заболевания почек аутоиммунного генеза (в т.ч. острый гломерулонефрит), нефротический синдром; подострый тиреоидит; заболевания органов кроветворения: агранулоцитоз, панмиелопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия, врожденная (эритроидная) гипопластическая анемия, острый лимфо- и миелоидный лейкозы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, тромбоцитопеническая пурпура, вторичная тромбоцитопения у взрослых, эритробластопения (эритроцитарная анемия); заболевания легких: острый альвеолит, фиброз легких, саркоидоз II-III ст.; туберкулезный менингит, туберкулез легких, аспирационная пневмония (в сочетании со специфической химиотерапией); бериллиоз, синдром Леффлера (не поддающийся другой терапии); рак легкого (в комбинации с цитостатиками); рассеянный склероз; заболевания ЖКТ (для выведения больного из критического состояния): язвенный колит, болезнь Крона, локальный энтерит; гепатит; профилактика реакции отторжения трансплантата; гиперкальциемия на фоне онкологических заболеваний; тошнота и рвота при проведении цитостатической терапии; аллергические заболевания глаз: аллергические язвы роговицы, аллергические формы конъюнктивита; воспалительные заболевания глаз: симпатическая офтальмия, тяжелые вялотекущие передние и задние увеиты, неврит зрительного нерва.

Мазь : крапивница, атопический дерматит, диффузный нейродермит, простой хронический лишай (ограниченный нейродермит), экзема, себорейный дерматит, дискоидная красная волчанка, простые и аллергические дерматиты, токсидермия, эритродермия, псориаз, алопеция; эпикондилит, тендосиновит, бурсит, плечелопаточный периартрит, келоидные рубцы, ишиалгия.

Капли глазные: неинфекционные воспалительные заболевания переднего сегмента глаза — ирит, иридоциклит, увеит, эписклерит, склерит, конъюнктивит, паренхиматозный и дисковидный кератит без повреждения эпителия роговицы, аллергический конъюнктивит, блефароконъюнктивит, блефарит, воспалительные процессы после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатическая офтальмия.

Противопоказания

Гиперчувствительность (для кратковременного системного применения по жизненным показаниям является единственным противопоказанием).

Для внутрисуставного введения : предшествующая артропластика, патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов), чрессуставной перелом кости, инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе и периартикулярные инфекции (в т.ч. в анамнезе), общее инфекционное заболевание, выраженный околосуставной остеопороз, отсутствие признаков воспаления в суставе (т.н. «сухой» сустав, например при остеоартрозе без признаков синовита), выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита, асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей, беременность.

При применении на кожу: бактериальные, вирусные, грибковые кожные заболевания, кожные проявления сифилиса, туберкулез кожи, опухоли кожи, обыкновенные угри, розовые угри (возможно обострение заболевания), беременность.

Капли глазные: вирусные и грибковые заболевания глаз, острый гнойный конъюнктивит, гнойная инфекция слизистой оболочки глаза и век, гнойная язва роговицы, вирусный конъюнктивит, трахома, глаукома, нарушение целостности эпителия роговицы; туберкулез глаз; состояние после удаления инородного тела роговицы.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение кортикостероидов во время беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения не проводили). Женщин детородного возраста необходимо предупреждать о потенциальном риске для плода (кортикостероиды проходят через плаценту). Необходимо тщательно наблюдать за новорожденными, чьи матери во время беременности получали кортикостероиды (возможно развитие недостаточности надпочечников у плода и новорожденного).

Не следует использовать часто, в больших дозах, на протяжении длительного периода времени. Кормящим женщинам рекомендуется прекратить либо грудное вскармливание, либо применение ЛС особенно в высоких дозах (кортикостероиды проникают в грудное молоко и могут подавлять рост, выработку эндогенных кортикостероидов и вызывать нежелательные эффекты у новорожденного).

Показана тератогенность преднизолона у многих видов животных, получавших его в дозах, эквивалентных дозам для человека. В исследованиях у беременных мышей, крыс и кроликов было зафиксировано повышение частоты развития волчьей пасти у потомства.

Побочные действия вещества Преднизолон

Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от способа, длительности применения, используемой дозы и возможности соблюдения циркадного ритма назначения ЛС

Системные эффекты

Со стороны обмена веществ: задержка Na + и жидкости в организме, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, отрицательный азотистый баланс в результате катаболизма белка, гипергликемия, глюкозурия, увеличение массы тела.

Со стороны эндокринной системы: вторичная надпочечниковая и гипоталамо-гипофизарная недостаточность (особенно во время стрессовых ситуаций, таких как болезнь, травма, хирургическая операция); синдром Кушинга; подавление роста у детей; нарушения менструального цикла; снижение толерантности к углеводам; манифестация латентного сахарного диабета, повышение потребности в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах у больных с сахарным диабетом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): повышение АД развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, гиперкоагуляция, тромбоз, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии; у больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани с возможным разрывом сердечной мышцы, облитерирующий эндартериит.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость, стероидная миопатия, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головки бедренной и плечевой костей, патологические переломы длинных трубчатых костей.

Со стороны органов ЖКТ: стероидная язва с возможным прободением и кровотечением, панкреатит, метеоризм, язвенный эзофагит, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, повышение аппетита.

Со стороны кожных покровов: гипер- или гипопигментация, подкожная и кожная атрофия, абсцесс, атрофические полосы, угри, замедленное заживление ран, истончение кожи, петехии и экхимоз, эритема, повышенная потливость.

Со стороны нервной системы и органов чувств: психические нарушения, такие как делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, депрессия; повышение внутричерепного давления с синдромом застойного соска зрительного нерва (псевдоопухоль мозга — чаще у детей, обычно после слишком быстрого уменьшения дозы, симптомы — головная боль, ухудшение остроты зрения или двоение в глазах); нарушение сна, головокружение, вертиго, головная боль; внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы), формирование задней субкапсулярной катаракты, увеличение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, глаукома; стероидный экзофтальм.

Аллергические реакции: генерализованные (аллергический дерматит, крапивница, анафилактический шок) и местные.

Прочие: общая слабость, маскировка симптомов инфекционных заболеваний, обмороки, синдром отмены.

При применении на кожу: стероидные угри, пурпура, телеангиэктазии, жжение и зуд кожи, раздражение и сухость кожи; при длительном применении и/или при нанесении на большие поверхности возможно проявление системных побочных эффектов, развитие гиперкортицизма (в этих случаях мазь отменяют); при длительном применении мази возможно также развитие вторичных инфекционных поражений кожи, атрофических изменений, гипертрихоза.

Капли глазные: при длительном применении — повышение внутриглазного давления, повреждение зрительного нерва, формирование задней субкапсулярной катаракты, нарушение остроты и сужение поля зрения (затуманивание или потеря зрения, боль в глазах, тошнота, головокружение), при истончении роговицы — опасность перфорации; редко — распространение вирусных или грибковых заболеваний глаз.

Взаимодействие

При одновременном применении преднизолона и сердечных гликозидов из-за возникающей гипокалиемии повышается риск нарушений сердечного ритма. Барбитураты, противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин), рифампицин ускоряют метаболизм глюкокортикоидов (путем индукции микросомальных ферментов), ослабляют их действие. Антигистаминные препараты ослабляют действие преднизолона. Тиазидные диуретики, амфотерицин В, ингибиторы карбоангидразы повышают риск тяжелой гипокалиемии, Na + -содержащие ЛС — отеков и повышения АД При применении преднизолона и парацетамола повышается риск гепатотоксичности. Пероральные противозачаточные препараты, содержащие эстрогены, могут изменять связывание с белками и метаболизм преднизолона, снижая клиренс и увеличивая T 1/2 , усиливая, таким образом, терапевтическое и токсическое действие преднизолона. При одновременном назначении преднизолона и антикоагулянтов (производные кумарина, индандиона, гепарин) возможно ослабление противосвертывающего действия последних; доза должна быть уточнена на основании определения ПВ Трициклические антидепрессанты могут усиливать психические нарушения, связанные с приемом преднизолона, в т.ч. выраженность депрессии (не следует назначать их для лечения данных нарушений). Преднизолон ослабляет гипогликемическое действие пероральных противодиабетических ЛС инсулина. Иммунодепрессанты повышают риск развития инфекции, лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний. НПВС ацетилсалициловая кислота, алкоголь повышают риск развития язвенной болезни и кровотечений из ЖКТ В период применения иммунодепрессивных доз глюкокортикоидов и вакцин, содержащих живые вирусы, возможна репликация вирусов и развитие вирусных заболеваний, снижение выработки антител (одновременное применение не рекомендуется). При применении с другими вакцинами — возможно повышение риска неврологических осложнений и снижение выработки антител. Повышает (при длительном применении) содержание фолиевой кислоты. Увеличивает вероятность нарушений электролитного обмена на фоне диуретиков.

Передозировка

Риск передозировки усиливается при длительном применении преднизолона, особенно в больших дозах.

Симптомы: повышение АД периферические отеки, усиление побочного действия препарата.

Лечение острой передозировки: немедленное промывание желудка или индукция рвоты, специфического антидота не найдено.

Лечение хронической передозировки: следует уменьшить дозу препарата.

Пути введения

Внутрь, парентерально (в/в, в/м), внутрисуставно, наружно.

Меры предосторожности вещества Преднизолон

Назначать глюкокортикоиды надо в наименьших дозировках и минимально продолжительное время, необходимое для достижения нужного терапевтического эффекта. При назначении следует учитывать суточный циркадный ритм эндогенной секреции глюкокортикоидов: в 6-8 ч утра назначают бóльшую (или всю) часть дозы.

В случае возникновения стрессовых ситуаций больным, находящимся на терапии кортикостероидами, показано парентеральное введение кортикостероидов до, во время и после стрессовой ситуации.

При наличии в анамнезе указания на психоз высокие дозы назначают под строгим контролем врача.

В процессе лечения, особенно при длительном применении, следует тщательно наблюдать за динамикой роста и развития у детей, необходимы наблюдение окулиста, контроль АД водно-электролитного баланса, уровня глюкозы в крови, регулярные анализы клеточного состава периферической крови.

Внезапное прекращение лечения может вызвать развитие острой недостаточности коры надпочечников; при длительном применении нельзя внезапно отменять препарат, доза должна уменьшаться постепенно. При внезапной отмене после длительного приема возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося повышением температуры тела, миалгией и артралгией, недомоганием. Эти симптомы могут появляться даже в случае, когда не отмечено недостаточности коры надпочечников.

Преднизолон может маскировать симптомы инфекции, снижать устойчивость к инфекции.

В ходе лечения глазными каплями необходимо контролировать внутриглазное давление и состояние роговицы.

При применении мази у детей от 1 года и старше необходимо ограничивать общую продолжительность лечения и исключать мероприятия, ведущие к усилению резорбции и всасывания (согревающие, фиксирующие и окклюзионные повязки). Для предупреждения инфекционных поражений кожи преднизолоновую мазь рекомендуют назначать в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами.

Взаимодействия с другими действующими веществами

Торговые названия

Вирусы, поражающие дыхательные пути и мочеполовую систему также могут спровоцировать детский артрит. Иммунные отклонения также могут стать причиной полиартрита у детей. Развитие болезни может произойти на фоне псориаза.

Заразиться полиартритом ребёнок может во время родов при прохождении по родовым каналам.

Если причины болезни не могут быть установлены, то ставят диагноз идиопатический полиартрит.

Симптомы

Клиническая картина будет зависеть от формы заболевания. В зависимости от формы заболевания Существуют общие признаки детского полиартрита:

• суставная боль,
• увеличение лимфоузлов,
• небольшой подъем температуры до 38С.

В результатах анализа крови при полиартрите у ребёнка будет повышенное содержание СОЭ и другие качественные изменения.

По результату рентгена можно заметить мелкую эрозию суставов, что также является показателем детского полиартрита.

Диагностика полиартрита

Диагностирование идиопатического полиартрита осложнено отсутствием специфической симптоматики. В начале болезни ребёнок может жаловаться на общее недомогание, вялость. Могут наблюдаться усталость и отсутствие аппетита. По мере прогрессирования заболевания у ребёнка появляются болезненные ощущения, кожа вокруг повреждённого сустава опухает и краснеет.

Ревматоидный полиартрит начинается на фоне перенесённой инфекции. Диагностировать его можно по результатам анализа крови, которые покажут наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду.

Псориатическая форма полиартрита у ребёнка может начаться после заражения псориазом. Однако иногда симптоматика полиартрита у детей в виде красных и опухших участков кожи происходит раньше, чем появляются признаки кожного заболевания.

Симптоматика реактивного полиартрита проявляется значительно шире. Определить данное заболевание можно по следующим признакам:

• увеит, конъюнктивит, цервичистит и другие поражения слизистых оболочек,
• ороговение отдельных кожных участков,
• увеличение лимфоузлов (чаще паховых),
• воспаления почек,
• сбои в функционировании сердца и аортального клапана.

Осложнения

Полиартрит является хроническим неизлечимым заболеванием, во время его обострения у ребёнка наблюдается сильная суставная боль и проблемы с движениями. Лечение полиартрита направлено на то, чтобы остановить прогрессию болезни и предотвратить возможные последствия, которые могут быть весьма печальны. В первую очередь это периодическая суставная боль (при смене погодных условий, во время обострения болезни) и существенное изменение структуры и формы поражённых суставов, приводящее к трудностям в движениях и самообслуживанию.

Запущенная форма полиартрита негативно влияет на другие органы и системы.

• Сердечнососудистая система может нарушить своё функционирование, возможно развитие порока сердца, васкулита, инсульт и даже инфаркт.
• Воспалительные и фиброзные процессы в лёгких, бронхах и дыхательных путях.
• Проблемы с кожей - покраснение, опухание, ороговение отдельных очагов, формирование узелковых наростов и уплотнений.
• Нарушения зрения проявляются конъюнктивитами и ухудшением зрения.
• Возможны отклонения в нервной системе, выражающиеся невритами.
• Патологические отклонения в функционировании органов мочевыводящей системы - пиелонефрит, гломерулонфрит и пр.
• Изменение состава крови - большое количество тромбоцитов и низкий уровень эритроцитов, малокровие.

Лечение

Что можете сделать вы

При первых признаках детского полиартрита обратитесь к врачу для полного обследования ребёнка.

В случае подтверждения диагноза необходимо немедленно начать лечение. Помните, что полиартрит у ребёнка - неизлечимая болезнь. Однако при правильном лечении можно остановить прогрессирование заболевания и предотвратить тяжелые последствия полиартрита.

Строго соблюдайте врачебные предписания. В случае обострения полиартрита госпитализируйте ребёнка, только в стационарных условиях можно вести точный контроль за болезнью и состоянием пациента.

Что делает врач

При постановке диагноза необходимо немедленно начать лечение. В первую очередь врачу необходимо определить точную причину полиартрита у детей и медикаментозным способом устранить её.

При сильных болевых ощущениях специалист может назначить обезболивающие средства.

В зависимости от этимологии, формы и степени заболевания врачом разрабатывается индивидуальный план лечения.

Профилактика

Во избежание столь серьёзного заболевания будущей маме необходимо ещё до беременности выявить и при необходимости вылечить все инфекционные заболевания, в первую очередь кишечную и хламидийную инфекцию.

После рождения ребёнка в качестве профилактических мер следует выполнять несложные правила:

• соблюдать режим дня, в который включены утренняя зарядка и ежедневные уличные активности,
• отказаться от солёного, жареного и чрезмерно калорийного,
• соблюдать оптимальный микроклимат в помещении (отсутствие сквозняков, температура воздуха около 20С, влажность не более 70%).

Занятия плаванием, конным спортом и пешие прогулки также могут снизить вероятность появления полиартрита у вашего ребёнка.