Общий наркоз — что это такое? Стоит ли бояться общего наркоза? История обезболивания

Попытки отыскать средство, делающее операцию безболезненной, относятся к древнейшим временам. Из обезболивающих средств применялась индийская конопля (в Египте), опий (в средние века в Европе), опьянение вином и т. п. Применялись с целью обезболивания и перетяжки конечностей со сдавливанием нервов. Все эти средства были очень несовершенны, действие их неполно и нередко вредно. Поэтому до середины XIX века хирурги оперировали больных при полном сохранении ими чувствительности. Страдания, которые вызывали такие операции, были способны выносить далеко не все, и многие больные погибали от шока во время операции. Кроме того, страдания больного заставляли хирурга спешить с операцией в ущерб тщательности и точности ее выполнения.

В самом конце XVIII века стало известно о свойстве эфира притуплять боль, а в начале XIX века - о таком же свойстве закиси азота. Практическое применение закиси азота, правда исключительно для удаления зубов, относится к 1844 г., когда это средство испытал на себе врач Уэльс. Применение в качестве наркоза эфира относится почти к тому же времени. Он был испытан зубным врачом Мортоном на себе, на лицах с больными зубами, а с 1846 г. - и на больных с хирургическими заболеваниями. После этого обезболивание эфиром быстро вошло в хирургическую практику различных стран.

Метод общего обезболивания эфиром был разработан Н. И. Пироговым и А. М. Филомафитским и получил у нас широкое распространение.

В военной обстановке наркоз был впервые в мире применен И. И. Пироговым (до 700 случаев во время военных действий на Кавказе и до 10 000 случаев во время Крымской войны). Так реализовалось пожелание Н. И. Пирогова, чтобы наркоз составил «необходимую принадлежность каждого врача во время его действия на бранном поле». Н. И. Пироговым же была предложена замена вдыханий эфира введением его в прямую кишку.

Открытие хлороформа относится к 1831 г. Но только в 1847 г. появляется сообщение о применении его в 80 случаях в акушерской практике. С тех пор предлагалось большое количество различных средств обезболивания, причем эти предложения имели в виду замену эфира и хлороформа другими средствами, которые действуют так же, но не вызывают побочных неприятных осложнений, нередко встречающихся при применении эфира и хлороформа. Однако до настоящего времени одним из основных средств наркоза остается эфир. Хирурги изобрели различную аппаратуру, облегчающую дачу наркоза, улучшающую дозировку и позволяющую давать пары наркотического вещества более равномерно в определенном объемном соотношении с воздухом или в смеси с кислородом.

В 1909 г. С. П. Федоровым был предложен внутривенный наркоз гедоналом, разработанный экспериментально фармакологом Н. П. Кравковым и получивший в литературе название русского метода. В последние годы после замены гедонала гексеналом внутривенный наркоз стал широко распространенным.

Другое направление в истории развития обезболивания выразилось в конце XIX века в замене общего усыпления больного местным обезболиванием, т. е. применением средств, дающих местную нечувствительность к боли определенных участков тела при сохранении сознания и без влияния на другие органы.

В 1879 г. русский ученый Анреп указал на анестезирующее действие кокаина на слизистые оболочки, в 1884 г. кокаин стали применять в глазной практике, а в следующем году - и в хирургической.

В дальнейшем была предложена замена ядовитого кокаина менее ядовитым новокаином и была усовершенствована техника обезболивания.

Очень широкое распространение получило местное обезболивание (анестезия) благодаря разработке проф. А. В. Вишневским особой техники обезболивания при помощи тугого ползучего новокаинового инфильтрата. Эта техника и применение слабых растворов новокаина позволили производить почти все операции под наиболее безопасной анестезией.

К 1889 г. относится открытие спинномозгового обезболивания, получившего широкое распространение благодаря работам Вира, С. С. Юдина и др.

Хирургические операции производились еще в глубокой древности. Различные документы, исторические памятники, найденные при раскопках хирургические инструменты свидетельствуют о том, что хирурги еще в древние века владели такими операциями, как трепанация черепа, камнесечение и др. Хирурги стремились найти средство, которое позволило бы оперировать безболезненно. Было предложено множество способов, но все они были несовершенны.

В частности, с целью обезболивания применялись корень мандрагоры, дурман, мак, опий, алкоголь. Обезболивающие средства вводились различными путями: через кожу (втирание), через прямую кишку, принимались внутрь.

В России до 50-х годов XIX века обезболивание было также примитивным. Применялись указанные выше средства. При вправлении грыж применялись табачные клизмы. Использовались такие методы, как доведение больного до обморока путем с давления сосудов шеи или удара тяжелым предметом по голове. Для местной анестезии применяли холод в виде обкладывания снегом, льдом, а также перетягивание конечности жгутом.

Однако все эти методы были бессильны полностью уничтожить боль, а в больших дозах часто приводили к смертельным исходам. Поэтому зачастую операции производились вообще без всякого обезболивания, что порой приводило к смерти от операционного шока. Вследствие этого хирурги стремились максимально сократить время операции. Так, Н. И Пирогов делал высокое сечение мочевого пузыря за 2 минуты, удаление грудной железы - за 1,5 мин. Видный хирург наполеоновской армии Ларрей в ночь после Бородинской битвы произвел 200 ампутаций.

Эпоха общего обезболивания берет начало с 1846 года, когда зубной врач из Бостона (США) Уильям Мортон впервые публично продемонстрировал обезболивающее действие эфира при операции удаления опухоли подчелюстной области. Вмешательство прошло в полной тишине, что произвело ошеломляющее впечатление на окружающих, привыкших к воплям во время операции.

После этого началось триумфальное шествие эфира по всему миру. Уже через 4 месяца после демонстрации Мортона эфирный наркоз применили в России Иноземцев, Пирогов и др.

Н. И. Пирогов (1810 - 1881) - великий русский хирург, которому медицина обязана многими важнейшими идеями и методами. Наиболее значительные из них - внедрение в хирургию эксперимента и разработка современной топографической анатомии, что сразу сделало хирургию действительно научной дисциплиной, организация медицинской помощи раненым на войне, в том числе применение наркоза на поле боя, и создание службы медицинских сестер. Н. И. Пирогов одним из первых в России применил наркоз эфиром и хлороформом. Но главная его заслуга в области анестезиологии и реаниматологии - экспериментальная разработка методов наркоза, которые используются и в наши дни. Эксперименты были обобщены Н. И. Пироговым в монографии по наркозу (1847), изданной впервые в мире. Предложенные им методы и аппарат для «этеризации» обеспечили успех внедрения наркоза в нашей стране. Н. И. Пирогов первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники наркоза. В его трудах заключены идеи многих современных методов - эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии.

Наркотизирующее действие закиси азота в 1844 году пытался продемонстрировать американец Уэллс при удалении зуба, но больной при этом закричал. Уэллс был освистан, а наркоз закисью азота - незаслуженно отвергнут. Неудача Уэллса объясняется слабыми наркотическими свойствами этого препарата. Сейчас закись азота широко применяется в составе многокомпонентного обезболивания.

Спустя год после открытия эфирного наркоза, в 1847 году в качестве общего анестетика был использован хлороформ (Симпсон). Он также получил большое распространение во всем мире, порой даже вытесняя эфир, что обусловливалось более мощным наркотическим эффектом, быстрым наступлением сна, простотой применения, невоспламеняемостью. Однако вскоре обнаружились отрицательные свойства хлороформа, большое количество смертельных исходов, в связи с чем он был постепенно оставлен. В 50-х годах 20 века вновь возникла волна интереса к хлороформу, т.к. было установлено, что при использовании этого препарата с кислородом, а не с воздухом токсичность его значительно меньше. Но вскоре обнаружилось его отрицательное влияние на печень, в связи с чем он был окончательно исключен из арсенала анестезиологии.

В 1902 году было предложено использовать гедонал для внутривенного наркоза. Это положило начало широкому внедрению внутривенного наркоза в практику. В 1913 году для внутривенного наркоза был предложен веронал, но из-за слабого наркотического действия вскоре оставлен. В 1932 году был синтезирован гексенал, а затем тиопентал-натрий. Эти средства применяются по настоящее время.

В годы Великой Отечественной войны применялся алкогольный внутривенный наркоз.

На передовой раненые получали 100 - 200 гр. водки с морфином. Это предупреждало развитие шока в случае ранения.

Учитывая, что каждый из предлагаемых анестетиков имел определенные недостатки, хирурги стали использовать смешанные наркозы, стремясь максимально использовать положительные каче-ства каждого препарата и снизить негативные

Одновременно с общей анестезией широкое распространение получила местная анестезия. В 1881 году Коллер применил кокаин при операциях на глазах. В 1898 году Бир предложил спинно-мозговую анестезию. В 1905 году был синтезирован малотоксичный препарат новокаин. Разраба-тываются различные виды местного обезболивания: инфильтрационная, проводниковая, спинномоз-говая анестезия.

В нашей стране большую роль сыграл разработанный А.В.Вишневским метод тугого ползуче-го инфильтрата.

Революционное значение для развития анестезиологии имело внедрение в практику миорелаксантов препаратов, расслабляющих скелетную мускулатуру. Отпала необходимость в глубо-ких стадиях наркоза, что значительно уменьшило опасность анестезии. В то же время выключение мышц потребовало проведения искусственной вентиляции легких, что дало толчок к созданию со-ответствующей аппаратуры. Это, в свою очередь, явилось стимулом к развитию грудной хирургии, так как стало возможным обеспечивать эффективный газообмен в легких, когда вскрыты обе плев-ральные полости. Внедрение методики интубации трахеи привело к созданию эндотрахеального метода наркоза (50-е годы).

Именно с этого времени начинается становление анестезиологии как науки. Проведение нар-коза стало сложной процедурой, что потребовало подготовки специалистов. При крупных больни-цах. а затем и более мелких, стали появляться отделения анестезиологии.

Значительно углубились теоретические знания о сущности общего обезболивания. Наряду с наркозом и релаксацией важным компонентом анестезиологического пособия становится нейровегетативная блокада. Таким образом, общее обезболивание становится многокомпонентным.

Значительно расширился арсенал средств для обшей анестезии. Появились фторотан (1956), виадрил (1955), препараты для нейролептаналгезии (1959), метоксифлуран (1959), натрия оксибутират (1960), сомбревин (1964), кетамин (1965).

Рост числа анестезиологов и повышение безопасности анестезии способствовали расширению показаний для общего обезболивания. Если в 50-х годах 90% операций производилось под местной анестезией, то в 60-х уже 50% вмешательств осуществляли под наркозом.

В 70-е годы возрос интерес к регионарной анестезии, в основном, эпидуральной и проводни-ковой. Этому способствовало появление новых местных анестетиков (лидокаин, тримекаин, бупивакаин и др.)

В 60-е годы началось сближение анестезиологии с реаниматологией. Это произошло потому, что в тот период времени для решения задач реаниматологии наиболее подготовленными оказались именно анестезиологи. Это объясняется тем. что анестезиология и реаниматология имеют много общего в теоретических основах, в содержании, а также в средствах и методах воздействия на орга-низм больного. В 1969 году был издан приказ № 605 «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране», в соответствии с которым отделения анестезиологии были пре-образованы в отделения анестезиологии и реанимации, а анестезиологи стали называться анестезио-логами-реаниматологами.

История анестезиологии начинается с первой публичной демонстрации эфирного наркоза 16 октября 1846 года в Массачусетской многопрофильной больнице города Бостон (США) . Именно эту дату можно считать ключевой в развитии анестезиологии. Надо признать, что в истории имеются примеры применения анестезии и до 1846 года, однако тогда они не получили широкой известности, поэтому и не оказали влияния на общую медицинскую практику.

Уильям Мортон

Итак, 16 октября 1846 года был проведен первый в мире наркоз эфиром при операции по удалению поднижнечелюстной опухоли у пациента Гилберта Эббота (Gilbert Abbott). В ней приняли участие анестезиолог Уильям Мортон (William Thomas Green Morton ) и хирург Джон Уоррен (John Warren). Присутствующий при операции хирург Джейкоб Бигелоу (Jacob Bige low) описал эту новость в своем письме другу, живущему в Лондоне. Это письмо было отправлено с почтовым лайнером, который в середине декабря 1846 года пришвартовался в Ливерпуле.

Уже 19 декабря 1846 года одновременно в Дамфрисе и Лондоне были проведены операции с использованием эфира . Об операции в Дамфрисе известно мало подробностей, но считается, что пациенту, попавшему под телегу, требовалась ампутация ноги; также считается, что пациент умер.

В Лондоне стоматолог по имени Джеймс Робинсон под эфирным наркозом удалил зуб мисс Лонсдейл. Спустя два дня, в больнице Университетского колледжа Роберт Листон ампутировал ногу некоему Фредерику Черчиллю, в роли анестезиолога в этой операции выступил студент медицинского университета по имени Уильям Сквайр, который провел анестезию эфиром .

Сегодня трудно оценить, сколь большим было это достижение в истории анестезиологии . До этого операция была ужасным последним средством в попытке спасти жизнь пациенту. При этом возможным было проведение лишь очень ограниченного числа хирургических манипуляций. Малая хирургия, ампутация конечностей, иссечение некротизированных тканей, удаление камней из мочевого пузыря – вот, пожалуй, и все области, в которых хирург мог практиковать. Брюшная полость и грудная клетка были по существу «запретными зонами» . Успешность хирурга определялась исключительно скоростью, с которой он мог выполнять те или иные манипуляции. Как правило, пациентов во время операции удерживали ассистенты врача, или их попросту привязывали. Некоторых от агонии милостиво спасала потеря сознания… Многие умирали либо на операционном столе, либо сразу после операции… Описать те страдания словами просто невозможно.

Выдающийся хирург того времени Роберт Листон (Robert Liston) вспоминал, как он проводил однажды операцию по удалению камней из мочевого пузыря: … «в панике пациент сумел вырваться из мускулистых рук ассистентов, выбежал из операционной и заперся в уборной. Листон бросился за ним по пятам и, будучи человеком решительным, выломал дверь и унес кричащего пациента назад, чтобы завершить операцию» … (Rapier «Man against Pain», London, 1947: 49 ).

А вот еще один ужасный факт из истории анестезиологии , напечатанный в газете New York Herald 21 июля 1841 года : «Пациентом был юноша лет пятнадцати, бледный, худой, но спокойный и решительный. Ему необходимо было ампутировать ногу. Профессор нащупал бедренную артерию, наложил жгут и доверил ассистенту удерживать ногу. Мальчику дали немного вина; его отец поддерживал голову и левую руку сына. Второй профессор взял длинный, сверкающий скальпель, нащупал кость, вонзил лезвие в плоть осторожно, но быстро. Мальчик ужасно кричал, слезы текли по щекам отца. Первый разрез с внутренней стороны был завершен, и окровавленное лезвие скальпеля извлечено из раны. Кровь лилась рекой, зрелище было отвратительное, вопли ужасающими, но хирург был спокоен ».

История развития анестезиологии

История развития анестезиологии начинается с общей анестезии . С появлением общей анестезии положение изменилось – хирургия перешла на совершенно другой уровень. Стало возможным проводить операции медленнее, а значит, и точнее. Хирургия двинулась в «запретные зоны» и эволюция напрямую была связана с появлением и развитием анестезиологии.

Сначала использовали только эфир , затем в анестезиологическую практику были внедрены и другие ингаляционные анестетики. В ноябре 1847 года врачом-акушером из Эдинбурга Джеймсом Симпсоном впервые был использован хлороформ . Он оказался более сильным анестетиком, чем эфир, но имел более серьезные побочные эффекты. Применение хлороформа иногда приводило к внезапной смерти (первый из подобных инцидентов произошел в начале 1848 года ) и со временем стать причиной очень серьезных повреждений печени. Тем не менее, он был проще в использовании, чем эфир, поэтому, несмотря на свои недостатки, стал очень популярен. В течение последующих 40 лет на практике было опробовано большое количество различных агентов, каждый из которых имел свои явные преимущества, но лишь немногие из них выдержали испытание временем.

Следующим важным шагом вперед в истории анестезиологии стало появление местной анестезии. В 1877 году впервые для этих целей был использован кокаин . Затем появились местная инфильтрационная анестезия и блокады периферических нервов, еще позже – спинальная и эпидуральная анестезия , позволившие в 1900-х годах осуществлять хирургические операции на брюшной полости без глубокого наркоза, который достигается при использовании эфира и хлороформа. В начале 1900-х годов в медицинскую практику были введены новые, менее токсичные местные анестетики.

История применения миорелаксантов в анестезиологии

Это был ещё один шаг в истории анестезиологии. В 1940-х и начале 1950-х годов появились миорелаксанты – сначала препараты на основе кураре (яд южноамериканских индейцев), а затем, в течение последующих десятилетий, целый ряд других агентов. Самый сильный из входящих в состав кураре алкалоидов – тубокурарин – впервые был использован в клинической анестезиологии в Монреале в 1943 году доктором Гарольдом Гриффитом (Harold Griffith), а чуть позднее, в 1946 году , в Ливерпуле профессором Томасом Грэем (Thomas Cecil Gray). Griffith и Johnson предпологали, что тубокурарин является безопасным препаратом для развития миорелаксации во время хирургического вмешательства. Однако, спустя 12 лет Beecher и Todd сообщили о шестикратном увеличении летальности среди пациентов, получавших тубокурарин по сравнению с теми, кто не получал миорелаксанты. Повышенная летальность была связана со слабым представлением о фармакологии миорелаксантов и их антагонизме. Сукцинилхолин , разработанный Thesleff и Foldes в 1952 году , радикально изменил анестезиологическую практику . Его быстрое начало и ультракороткая длительность действия позволяли выполнять быструю интубацию трахеи. В 1967 г. Baird и Reid впервые сообщили о клиническом применении синтетического аминостероида панкурония . Разработка миорелаксантов средней продолжительности действия основывалась на метаболизме соединений, и в 1980-е гг . в клиническую практику вошли векуроний и атракурий .

История интубации трахеи и ларингоскопии

В настоящее время, одним из первых навыков, которым необходимо овладеть анестезиологу является прямая визуализация голосовых связок для безопасной и успешной интубации трахеи. Кто же заслуживает исторического уважения за изобретение ларингоскопа?
Мануэль Гарсия (Manuel Garcia ), которого считают одним из отцов ларингологии, был по профессии учитель пения. Однажды, прогуливаясь по улицам Парижа, он долго наблюдал за отражением солнца от окон ресторанов. Придя домой, он изобрел прибор, состоящий из двух зеркал, для которых солнце служило внешним источником света. Используя это устройство («ларингоскоп»), Мануэль Гарсия смог наблюдать за собственными голосовыми связками и позже описал их значение и функцию. Его выводы были представлены на Лондонском королевском обществе в 1855 году.
В 1888 году Альфред Кирштейн (Alfred Kirstein) применяя эндоскоп для визуализации пищевода, случайно увидел голосовые связки. Это событие побудило Кирштейна разработать - устройство, которое облегчало прямую визуализации гортани. Комбинируя проксимальный источник света на рукоятке аутоскопа с закругленным металлическим клинком, позволило поднять надгортанник и увидеть голосовые связки. Таким образом, Кирштейн А. стал известен как пионер прямой ларингоскопии. И сегодня, его устройства и методы диагностики широко применяются в современной ларингологии.
В 1897 году Робертом Макинтошем и Ричардом Солтом был разработан ларингоскоп, который стал прототипом современных ларингоскопов.
В 1913 году Шевалье Джексон (Chevalier Jackson) первым описал комбинацию ларингоскопии с интубацией трахеи . Он усовершенствовал ларингоскоп новым клинком с дистальным источником света.
Позднее, Джексон Шевалье опубликовал научную работу под названием «Техника введения эндотрахеальных трубок для инсуффляции».
Несмотря на стремительное развитие ларингологии, некоторые потенциальные преимущества ларингоскопии в практике общей анестезии были очевидны. Генри Дженуэй (Henry Janeway), американский анестезиолог, сыграл важную роль в популяризации широкого применения данного метода в анестезиологии. В 1913 году он изобрел ларингоскоп, в котором источником питания служили батарейки, расположенные в рукоятке ларингоскопа. Позднее, он опубликовал статью под названием «Внутритрахеальная анестезия с точки зрения хирургии, с описанием нового инструмента для катетеризации трахеи». Кроме этого, он предложил применение ингаляционной анестезии через эндотрахеальную трубку.К сожалению, ларингоскоп от Дженуэй так и не получил широкой популярности.

Аутоскоп Кирштейна

Ларингоскоп Джексона

Ларингоскоп Макинтош

Во время Первой мировой войны, эндотрахеальная анестезия становилась все более и более популярной, как безопасный метод анестезии при операциях на лице и верхних дыхательных путях. С 1914 по 1918 год, Гарольд Джиллис и два британских анестезиолога, Магилл И.У. и Роботхам Э.С. , описали методы обеспечения безопасной эндотрахеальной анестезии при операциях на лице и дыхательных путях во время службы в Британской армии.
В 1941 году Роберт Миллер (Robert Miller ) написал статью по анестезиологии, в которой рассказал о своей конструкции ларингоскопа, который в настоящее время известен, как клинок Миллера.
Дженуэй Генри (Janeway G. ) заслуживает значительной похвалы за его роль в переходе ларингоскопа как инструмента, используемого исключительно ларингологом, в фундаментальный инструмент анестезиолога. Он популяризировал методику, которую используют в современной анестезиологии для проведения безопасной и эффективной эндотрахеальной анестезии.

История внутривенной и ингаляционной анестезии

Развитие анестезиологии , как отдельной области клинической медицины, продолжало стремительно набирать обороты. В практику было внедрено внутривенное введение анестетиков. Вначале это были барбитураты (Адольф Байер 1864 г.), которые позволяли больному засыпать быстро и плавно, благодаря чему эта группа препаратов на длительное время вытеснила эфир, хлороформ и др. Однако, мы все знаем, что жизнь движется по спирали, поэтому в XXI веке к нам вернулись «хорошо знакомые», наиболее управляемые и легко предсказуемые ингаляционные анестетики. Как это было?

безопасна. По оценке Booij L.H., летальность , напрямую связанная с анестезией, равна 1 случай на 200 тысяч наркозов. Несмотря на то, что в ближайшие 10 лет не приходится ожидать новых открытий в мире анестетиков, тем не менее, благодаря развитию современных систем мониторинга и углублению понимания функций организма, анестезиология будет и дальше продолжать совершенствоваться. При этом, история анестезиологии важна не только с исторической, но и с практической точки зрения.
Если Вас заинтересовала история анестезиологии , предлагаем Вам посетить интерактинвый музей истории анестезиологии, который находится по этой ссылке: WOOD LIBRARY-MUSEUM of ANESTHESIOLOGY

Таким образом, история анестезиологии начинается с 1846 года, а 16 октября ежегодно считается профессиональным праздником анестезиологов!
Ближайший День Анестезиолога 16 октября 2019 года…

Источники

1. Griffith HR, Johnson GE: The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology 3: 418-420, 1942.
2. Cullen SC: The use of curare for improvement of abdominal relaxation during inhalation anesthesia: Report on 131 cases. Surgery 14: 261-266, 1943.
3. Beecher HK, Todd DP: A study of deaths with anesthesia and surgery. Ann Surg 140: 2-34, 1954.
4. Thesleff S: Farmakologiskaochkliniska forsook med L.T. I. (O,O-succinylcholine jodid). Nord Med 46: 1045-1051, 1951.
5. Foldes FF, McNall PG, Borrego–Hinojosa JM: Succinylcholine, a new approach to muscular relaxation in anaesthesiology. N Engl J Med 247: 596-600, 1952.
6. Baird WL, Reid AM: The neuromuscular blocking properties of a new steroid compound, pancuronium bromide. A pilot study in man. Br J Anaesth 39: 775-780, 1967.
7. Burkle C.M., Zepeda F.A., Bacon D.R., Rose S.H. A historical perspective on use of the laryngoscope as a tool in anesthesiology. Anesthesiology. 2004; 100 (4): 1003-1006.

История обезболивания неразрывно связана с историей хирургии. Устранение боли во время операции диктовало необходимость предпринимать поиски методов решения этого вопроса.

Хирурги древнего мира пытались найти методы адекватного обезболивания. Известно, что для этих целей применялось сдавление сосудов на шее, кровопускание. Однако основным направлением поисков и основным методом обезболивания на протяжении тысячелетий было введение различных дурманящих веществ. В древнеегипетском папирусе Эберса, который относится ко 2 тысячелетию до н.э., имеется первое упоминание об использовании перед операцией веществ, уменьшающих боли. Длительное время хирурги применяли различные настои, экстракты опия, белладонны, индийской конопли, мандрагоры, спиртные напитки. Наверное, первым ингаляционное обезболивание применил Гиппократ. Имеются данные, что он с целью обезболивания давал вдыхать пары конопли. Первые попытки применения местной анестезии также относятся к древнему времени. В Египте втирали в кожу мемфисский камень (вид мрамора) с уксусом. В результате этого выделялась углекислота, и возникало местное охлаждение. С этой же целью применялось местное охлаждение льдом, холодной водой, сдавливание и перетяжка конечности. Разумеется, эти методы не могли обеспечить хорошего обезболивания, но за неимением лучшего применялись тысячелетиями.

В средние века для обезболивания начали применять «сонные губки», это был своеобразный ингаляционный наркоз. Губку пропитывали смесью опиума, белены, сока тутовой ягоды, салата-латука, болиголова, мандрагоры, плюща. После этого её высушивали. Во время операции губку смачивали, и больной вдыхал пары. Известны и другие способы применения «сонных губок»: их сжигали, и пациенты вдыхали дым, иногда её жевали.

На Руси хирурги также применяли «шар», «афиан», «клей лекарский». «Резальников» того времени не представляли без «успичных» средств. Все эти препараты имели тоже происхождение (опий, конопля, мандрагора). В 16-18 веках русские лекари широко пользовались усыплением на время выполнения операции. Прямокишечный наркоз тоже появился в то время; в прямую кишку вводили опий, выполняли табачные клизмы. Под таким обезболиванием производили вправления грыж.

Хотя считается, что анестезиология родилась в 19 веке, многие открытия были сделаны задолго до этого и послужили основой для разработки современных методов обезболивания. Интересно, что эфир был открыт задолго до 19 века. В 1275 году Люллиус открыл «сладкий купорос» - этиловый эфир. Однако его обезболивающее действие изучено Парацельсом три с половиной столетия спустя. В 1546 году эфир был синтезирован в Германии Кордусом. Однако применяться для наркоза он стал ещё три столетия спустя. Нельзя не вспомнить и то, что первую интубацию трахеи, правда, в эксперименте, выполнил А. Везалий.

Все применяемые до середины 19 века методы обезболивания не давали должного эффекта, и операции зачастую превращались в пытку или заканчивались смертью больного. Представить хирургию того времени позволяет пример приведенный С. С. Юдиным, описанный ещё в 1636 г. Даниэлем Бекером.

«Немецкий крестьянин случайно проглотил нож и доктора Кенигсбергского университета, убедившись, что силы больного допускают операцию, решили сделать её, дав предварительно пострадавшему «болеутоляющего испанского бальзама». При большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к операции гастростомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. После этого хирург Даниель Швабе вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен «при аплодисментах присутствующих». В Лондоне, в одной из больниц, в операционной до сих пор висит колокол, в который звонили, чтобы не слышны были крики больных.

Отцом наркоза считается американец Вильям Мортон. Именно на его памятнике в Бостоне написано « ДО НЕГО хирургия во все времена была агонией». Однако, до настоящего времени продолжаются споры, кто открыл наркоз - Уэлс или Мортон, Хикмен или Лонг. Ради справедливости следует отметить, что открытие наркоза обусловлено работой многих ученых и было подготовлено в конце 18 в начале 19 века. Развитие капиталистической формации привело к бурному развитию науки и целому ряду великих научных открытий. Существенные открытия, заложившие основу разработки наркоза, были сделаны в 18 веке. Пристли и Шеле в 1771 году открыл кислород. На год позже Пристли открыл закись азота, а в 1779 году Инген-Хоус этилен. Эти открытия дали существенный толчок развитию обезболивания.

Закись азота в начале привлекала внимание исследователей, как газ, оказывающий веселящее и опьяняющее действие. Уатс даже сконструировал в 1795 году ингалятор для вдыхания закиси азота. В 1798 Гэмфри Дэви установил её болеутоляющий эффект и ввел в лечебную практику. Он же сконструировал газовую машину для «веселящего газа». Его долго применяли как средство развлечения на музыкальных вечерах. Продолжил изучение обезболивающего действия закиси азота английский хирург Генри Хилл Хикман. Он вводил животным в легкие закись азота, добивался полного их бесчувствия и под этим обезболиванием выполнял разрезы, ампутацию ушей, конечностей. Заслуга Хикмана заключается ещё в том, что он сформулировал идею анестезии как защиты от хирургической агрессии. Он считал - задача анестезии не только в устранении боли, но и в коррекции других отрицательных воздействий операции на организм. Хикман активно пропагандировал анестезию, но современники его не поняли. В 30 лет в состоянии психической подавленности он скончался.

Параллельно проводились исследования других веществ. В 1818 году в Англии Фарадей опубликовал материалы об обезболивающем действии эфира. В 1841 году химик Ч. Джексон на самом себе это проверил.

Если придерживаться исторической истины, то первый наркоз провел не В. Мортон. 30 мая 1842 г. Лонг применил наркоз при удалении опухоли головы, но он не смог оценить своё открытие и опубликовал свой материал только десять лет спустя. Имеются данные, что Поуп удалил зуб под эфирным обезболиванием на несколько месяцев раньше. Первая операция с использованием закиси азота была произведена по предложению Хораса Уэлса. Дантист Риггс под наркозом закисью азота, который давал Кольтон, 11 декабря 1844 года выдернул Уэлсу здоровый зуб. Уэлс провел 15 наркозов при удалении зубов. Однако дальнейшая судьба его оказалась трагичной. Во время официальной демонстрации Уэлсом наркоза перед хирургами в Бостоне больной чуть не погиб. Наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован, а Х. Уэлс покончил жизнь самоубийством. Только спустя несколько лет заслуга Уэлса была признана Французкой академией наук.

Официальной датой рождения анестезиологии считается 16 октября 1846 года. Именно в этот день в Бостонской больнице хирург Джон Уоррен под эфирным наркозом, который давал У. Мортон, удалил сосудистую опухоль подчелюстной области. Это была первая демонстрация наркоза. Но первый наркоз В. Мортон произвел несколько ранее. По предложению химика Ч. Джексона он 1 августа 1846 года под эфирным наркозом (эфир вдыхался с платка) удалил зуб. После проведения первой демонстрации эфирного наркоза Ч. Джексон сообщил в Парижскую академию о своем открытии. В январе 1847 года французские хирурги Мальгень и Вельпо применив для наркоза эфир подтвердили положительные результаты его использования. После этого эфирный наркоз получил широкое применение.

Наши соотечественники тоже не остались в стороне от такого судьбоносного открытия для хирургии, как наркоз. Я. А. Чистович опубликовал в 1844 г. в газете "Русский инвалид" статью "Об ампутации бедра при посредстве серного эфира". Правда она оказалась неоцененной и забытой медицинской общественностью. Однако, ради справедливости Я. А. Чистовича следует поставить в один ряд с именами первооткрывателей наркоза У. Мортоном, Х. Уэлсом.

Официально считается, что первым применил наркоз в России в феврале 1847 г. Ф. И. Иноземцев. Однако несколько раньше в декабре 1846 г. Н. И. Пирогов в Петербурге выполнил ампутацию молочной железы под эфирным наркозом. В тоже время В. Б. Загорский считал, что “первый в России применил для наркоза при операциях эфир Л. Ляхович (уроженец Беларуси) ”.

Третьим веществом, которое использовалось в начальном периоде разработки наркоза, был хлороформ. Он был открыт в 1831 году независимо друг от друга Субераном (Англия), Либигом (Германия), Гасрие (США). Возможность использования его как анестезирующего вещества была открыта в 1847 году во Франции Флурансом. Приоритет применения хлороформного наркоза отдан Джемсу Симпсону, который сообщил о его применении 10 ноября 1847 года. Интересен тот факт, что Н. И. Пирогов применил для наркоза хлороформ через двадцать дней после сообщения Д. Симпсона. Однако, первыми все же применили хлороформный наркоз Седилло в Страсбурге и Белл в Лондоне.

Во второй половине 19 века, после первых попыток применения различных видов наркоза анестезиология начала бурно развиваться. Неоценимый вклад внес Н. И. Пирогов. Он активно внедрял эфирный и хлороформный наркоз. Н. И. Пирогов на основании экспериментальных исследований опубликовал первую в мире монографию по наркозу. Он изучил и отрицательные свойства наркоза, некоторые осложнения, считал, что для успешного применения наркоза необходимо знать его клиническую картину. Н. И. Пирогов создал специальный аппарат для "этеризации" (для эфирного наркоза).

Он же впервые в мире применил наркоз в военно-полевых условиях. Заслуга Пирогова в анестезиологии ещё в том, что он стоял у истоков разработки эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. В 1847 он применил введение эфира в спинномозговой канал.

Последующие десятилетия были отмечены совершенствованием методов проведения наркоза. В 1868 году Эндрюс начал применять закись азота в смеси с кислородом. Это сразу привело к широкому применению этого вида наркоза.

Хлороформный наркоз вначале применялся довольно широко, но быстро была выявлена высокая токсичность. Большое количество осложнений после этого вида наркоза побудило хирургов отказаться от него в пользу эфирного.

Одновременно с открытием наркоза начала выделяться отдельная специальность-анестезиология. Первым профессиональным специалистом анестезиологом считают Джона Сноу (1847), врача из Йоркшира, практиковавшего в Лондоне. Именно он первый описал стадии эфирного наркоза. Интересен один факт из его биографии. Долгое время применение обезболивания при родах сдерживалось религиозными догматами. Церковные фундаменталисты считали, что это противоречит воле Божей. В 1857 г. Д. Сноу проводит хлороформный наркоз королеве Виктории при рождении принца Леопольда. После этого обезболивание родов было принято всеми беспрекословно.

В середине 19 века были заложены и основы местного обезболивания. Выше уже упоминалось, что первые попытки местного обезболивания путем охлаждения, перетягивания конечности, применением “мемфисского” камня предпринимались в Древнем Египте. В более поздние времена такое обезболивание применяли многие хирурги. Амбруаз Паре даже создавал специальные приборы с пелотами для сдавления седалищного нерва. Главный хирург армии Наполеона Ларей, выполнял ампутации, добиваясь обезболивания охлаждением. Открытие наркоза не привело к прекращению работ по разработке методов местной анестезии. Судьбоносным событием для местного обезболивания стало изобретение полых игл и шприцев в 1853 г. Это дало возможность вводить в ткани различные препараты. Первым лекарственным веществом, примененным для местной анестезии, был морфин, который вводили в непосредственной близости от нервных стволов. Предпринимались попытки использования других препаратов - хлороформа, гликозида сопони. Однако это было очень быстро оставлено, так как введение названных веществ вызывало раздражение и сильную боль в месте введения.

Существенного успеха удалось добиться после того, как русский ученый профессор Медико-хирургической академии В. К. Анреп в 1880 году открыл местный обезболивающий эффект кокаина. Сначала его начали применять для обезболивания при офтальмологических операциях, затем в отоларингологии. И только убедившись в эффективности обезболивания в этих разделах медицины, хирурги стали использовать его в своей практике. Большой вклад в развитие местного обезболивания внесли A. И. Лукашевич, М. Оберст, А. Бир, Г. Браун и другие. A. И. Лукашевич, М. Оберст разработали в 90-х годах первые способы проводниковой анестезии. В 1898 г. Бир предложил спинномозговую анестезию. Инфильтрационная анестезия предложена в 1889 году Реклю. Применение кокаиновой местной анестезии было значительным шагом вперед, однако, широкое применение этих методов быстро привело к разочарованию. Оказалось, что кокаин обладает выраженным токсическим действием. Это обстоятельство побудило проводить поиски других местных анестетиков. Историческим стал 1905 год, когда Эйхгорн синтезировал новокаин, применяемый до настоящего времени.

Начиная со второй половины 19 и весь 20 век, анестезиология бурно развивалась. Было предложено множество методов общего и местного обезболивания. Одни из них не оправдали надежд и были забыты, другие применяются до настоящего времени. Следует отметить наиболее важные открытия, определившие облик современной анестезиологии.

1851-1857 годы - К. Бернар и Е. Пеликан проводят исследования кураре в эксперименте.

1863 г-Грин предложил применять морфин для премедикации.

1869 г - Тределенберг проводит первый эндотрахеальный наркоз в клинике.

1904 г - Н. П. Кравко и С. П. Федоров предложили неингаляционный внутривенный наркоз гедоналом.

1909 г - они же предлагают комбинированный наркоз.

1910 г - Лилиенталь выполняет первую интубацию трахеи с помощью ларингоскопа.

1914 г - Крайль предложил применять местную анестезию в сочетании с наркозом.

1922 г - А. В. Вишневский разработал метод тугого ползучего инфильтрата.

1937 г - Гвадел предлагает классификацию стадий наркоза.

1942 г - Гриффит и Джонсон проводят комбинированный наркоз с кураре.

1950 г - Биголоу предлагает искусственную гипотермию, а Эндерби искусственную гипотонию.

1957 г - Хайуорд-Батт вводит в клиническую практику атаралгезию.

1959 г. - Грей предлагает многокомпонентную анестезию, а Де Ка

стро нейролептаналгезию.

Существенный вклад в развитие анестезиологии внесли и отечественные хирурги А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, Е. Н. Мешалкин, Б. В. Петровский, А. М. Амосов и др. Благодаря их работам были разработаны новые методы анестезии, создана современная наркозная аппаратура.

С древнейших времен просвещенными умами владело желание облегчить страдания человека, которые в нашем представлении неизменно ассоциируются с болью. История человеческой цивилизации оставила потомкам множество исторических документов, свидетельствующих о настойчивых поисках учеными способов облегчения страдания человека, доведенного до отчаяния коварным недугом.

История появления обезболивания

Первые упоминания об обезболивании при разрезах приводятся в вавилонской рукописи - папирусе Эберса, датируемой ХV столетием до н.э. Уже тогда в качестве обезболивающих средств использовались корень мандрагоры, дурман и мак. Общее обезболивание применялось в Китае уже в самом начале нашей эры. Китайский хирург Хуа-То У применял отвар, названный им "Ма фу тан". Больные, выпившие этот отвар, становились нечувствительными к боли и производили впечатление опьяненных и даже безжизненных.

В древней Руси также было известно искусство обезболивания. В одном из старинных русских лечебников имеются указания на применение с этой целью корня мандрагоры. Однако до середины Х1Х столетия способы облегчения болевых ощущений не обеспечивали надежного анестезирующего эффекта. Применяемые тогда варварские ("языческая анестезиология") методы (обкладывание конечности сосудами со льдом, сдавливанием сонных артерий до потери сознания и др.) естественно не давали должного эффекта и были чрезвычайно опасны. Конец ХVШ - начало ХIХ века характеризовались бурным развитием науки и техники. Поиск, базирующийся на фундаментальных открытиях в области естественных наук, положил конец эмпирическому подходу, что способствовало быстрому развитию медицины.

Открытие эфирного наркоза

Химик Дэви 9 апреля 1799 г. испытал на себе действие закиси азота, полученной Пристли в 1776 г. Деви писал: "... закись азота, по-видимому, наряду с другими свойствами обладает способностью уничтожать боль, ее можно с успехом применять при хирургических операциях". К сожалению, это прозорливое замечание не привлекло к себе внимания врачей того времени. Только спустя четверть века изучением обезболивающих свойств закиси азота занялся английский хирург Хикмен. Однако и его опыты остались незамеченными. Не увенчалась успехом и публичная демонстрация наркотических свойств закиси азота во Франции 21 декабря 1828 г. на пленуме Парижской Академии наук. Только умудренный опытом старый наполеоновский хирург Ларрей заинтересовался идеей Хикмена.

В 1824 г. Генри Хилл Хикмен (1800-1830) обстоятельно изучил в эксперименте наркотический эффект эфира и закиси азота и в 1828 г. он писал: "Уничтожение чувствительности возможно через методичное вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 году американец Кроуфорд Лонг (1815-1878) в Джефферсоне, штат Джорджиа. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности, и опубликовал свои материалы только после 1846 г.

В 1844 г. независимо от Лонга, американский зубной врач Хорас Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности методики, он решил сообщить о своем открытии хирургам.

Через 2 года, 16 октября 1846 г. в той же самой операционной в 10 часов утра в присутствии многочисленных свидетелей началась операция по удалению опухоли шеи у художника Эдварда Джилберта Эббота. Операцию выполнял один из опытнейших хирургов госпиталя Джон Коллинз Уоррен (1778-1856). Эфирный наркоз проводил (как это не парадоксально) дантист Уильям Т. Г. Мортон (1819-1868), который в последнее время при участии химика Джексона в своей клинике проводил подобные обезболивания.

Все присутствующие были ошеломлены, так как привыкли слышать во время операции душераздирающие крики. Один из присутствовавших на операции американский хирург Бигелоу, не сдержав своего восторга, воскликнул: "Джентельмены, сегодня я видел кое-что такое, что обойдет весь мир". И действительно, дата 16 октября 1846 г. по праву считается днем рождения эфирного наркоза. Так была открыта одна из самых замечательных страниц в истории анестезиологии.

С необычайной для того времени быстротой известие о победе над болью облетело весь мир. Одним из первых в 1846 г. английский хирург Листон под эфирным наркозом произвел ампутацию бедра. В 1847 г. эфир для наркоза применили в Германии и в Австрии. В России первая операция под эфирным наркозом была произведена в Москве 7 февраля 1847 г. профессором В.И. Иноземцевым, а спустя неделю - в Петербурге выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Совершенно безболезненно в течение 1-2 мин он ампутировал у женщины молочную железу. Очнувшись через 8 минут после наркоза, больная спросила: "Почему не сделали операцию?".

Большинство хирургов того времени с восторгом и надеждой восприняли это выдающееся открытие. Эфирный наркоз начали широко применять в хирургической практике, в том числе и в педиатрии. В 1847 г. В.И. Иноземцев оперировал под эфирным наркозом 2 детей в возрасте 10-14 лет. Он же произвел ампутацию бедра у 10-летней девочки. Однако первые неудачи, связанные с тяжелыми осложнениями (вплоть до летальных исходов), заставили хирургов и первых наркотизаторов искать их причины и способы предупреждения. Во многих странах Европы были созданы комиссии по изучению эфирного наркоза и техники его проведения. В России одна из первых комиссий по изучению эфирного наркоза была создана под руководством известного русского хирурга А.М. Филомафитского. Кроме него, в состав совета вошли крупные русские ученые: Н.И. Пирогов, Х.Х. Соломон, И.П. Спасский, А.П. Загорский, Н.Ф. Арендт и др. Совет поставил перед учеными ряд научных и чисто практических проблем, в частности касающихся обезболивания в акушерстве и детской хирургии. В 1847 г. в монографии Н. И. Макланова "Об употреблении в оперативной медицине паров эфира" в качестве противопоказаний к анестезии эфиром указывается детский возраст. В том же году постановлением Медицинского совета Королевства Польского было запрещено применение эфирного наркоза у детей в возрасте до 12 лет, что, очевидно, было связано с высокой частотой серьезных осложнений при использовавшейся в то время методике наркотизации детей эфиром.

Наркоз времен Пирогова

Огромная роль в развитии эфирного, а впоследствии и хлороформного наркоза принадлежит выдающемуся русскому хирургу Н. И. Пирогову. "Многие пионеры обезболивания, - писал Робинсон, - были посредственностями. В результате случайности местонахождения, случайных сведений или других случайных обстоятельств они приложили руку к этом открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются и фигуры более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным как человека и как ученого, скорее всего надо считать Пирогова".

Совет под руководством А. М. Филомафитского предложил медицинским факультетам всех университетов России проводить исследования в области наркоза. Наиболее плодотворную деятельность развернул профессор Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов. Свои исследования он проводил в двух направлениях: с одной стороны, его интересовал механизм наркоза, с другой - разработка техники применения эфира в качестве наркотического средства. Уже в 1847 г. Н.И. Пирогов в журнале "Записки по части врачебных наук" в статье "Отчет о путешествии на Кавказ" привел описание 72 операций у детей в возрасте от 2 до 16 лет, выполненных под эфирным наркозом "без случаев неудачной анестезии". Пирогов изучал местное действие эфира на нервную ткань. Испытывая резорбтивное влияние эфира, используя различные способы введения его в организм: в желудок с помощью зонда, в прямую кишку, закапывание в трахею, введение в кровяное русло, в субарахноидальное пространство. Заслуга Н.И. Пирогова в изучении механизма наркоза состоит в том, что он впервые показал многогранное влияние эфира на различные структуры ЦНС, диссоциативное действие общих анестетиков на те или иные элементы нервной системы. Спустя 100 лет прозорливые идеи Пирогова были подтверждены тонкими нейрофизиологическими исследованиями. Обзор работ Н.И. Пирогова дает все основания считать его основоположником разработки, как теории наркоза, так и методов применения его в практической медицине.

Известный интерес представляет работа Г.А. Гивардовского, члена одного из наркозных комитетов, опубликованная в 1848 г. Автор испытал в эксперименте эфир, хлорофор, бензин, сернистый углерод и пары нефти. Во всех случаях удалось достигнуть усыпления различной глубины. 4 апреля 1848 г. в присутствии Г.А. Гивардовского под бензиновым наркозом была выполнены операция - вылущивание гигромы левой ноги у 14-летнего мальчика.

В 1847 г. впервые в мире английский анестезиолог Сноу попытался описать клинику эфирного наркоза - пять стадий, начиная от легкой степени анестезии до стадии глубокого эфирного наркоза.

Появление первых анестетиков

Хлороформ - первый анестетик

Хлороформ - первый галоидсодержащий анестетик - был открыт в 1831 г., но вначале использовался в качестве растворителя каучука. Родоначальником хлорофорного наркоза считается шотландский анестезиолог Симпсон, применивший его в клинике в ноябре 1847 г. В России впервые хлороформ применил Н.И. Пирогов 30 ноября 1847 г. В том же году Н.И. Пирогов в клинике проф. А. И. Поля демонстрировал ректальный наркоз у детей. В 1848 г. И.В. Буяльский сообщил об операции, проведенной у 8-месячного ребенка под парами хлороформа. Хлороформный наркоз находит весьма широкое распространение, вытесняя эфир из хирургической практики. Более мощные анестетические свойства хлороформа весьма импонировали хирургам, однако, по мере накопления практического опыта восторженные отзывы стали сменяться более сдержанным отношением к этому наркотику, вследствие частого возникновения различных осложнений вплоть до остановки сердца. В связи с этим к концу XIX столетия хлороформ почти повсеместно был оставлен. И лишь в 1951 г. американский анестезиолог Уотерс предпринял попытки "реабилитировать" хлороформ. Это ему удалось благодаря тому, что к тому времени в распоряжении анестезиологов появилась совершенная наркозная аппаратура. Наркоз проводился по полуоткрытому контуру со специальным откалиброванным для хлороформа термокомпенсированным испарителем "Хлоротек", расположенным вне круга циркуляции газов. Не удивительно, что после проведения Уотерсом 5000 мононаркозов хлороформом не возникло ни одного сколько-нибудь серьезного осложнения.

Н.И. Пирогову принадлежит приоритет в применении первого эндотрахеального наркоза эфиром в эксперименте, методик ректального, внутривенного и внутриартериального наркоза в эксперименте и в клинике; общего обезболивания в военно-полевых условиях.

В 1882 г. Т.И. Вдовиковский сообщил о проведенной под хлороформным наркозом операции камнедробления у 13-летнего мальчика продолжительностью 3 часа. В 1888 г. Н.Н. Феноменов произвел под масочным хлороформовым наркозом операцию по поводу эмбриональной грыжи у ребенка в возрасте 1 года. В том же году В.А. Столыпинский под хлороформным наркозом оперировал новорожденного в возрасте 24 часов тоже по поводу эмбриональной грыжи.

В 1895 г. В.А. Ледин в журнале "Русский хирургический архив" опубликовал материал, посвященный применению эфирного наркоза у 23 детей в возрасте от 6 мес. до 10 лет. В этой публикации автор утверждал, что у детей каких-либо серьезных осложнений эфир не вызывает. В 1905 г. Ротч и Лед применили капельный наркоз у 3-х недельного новорожденного с пилоростенозом. В 1911 г. В.И. Бобров опубликовал работу "Смешанный кислород-эфир-хлороформный наркоз", в которой подчеркнул огромное значение кислорода во время наркоза у детей. В 1913 г. Рихтер оперировал под эндотрахеальным наркозом 2-х новорожденных с атрезией пищевода. Воздушно-эфирная смесь подавалась посредством вдувания в легкие под давлением 6-8 мм рт. ст.

Широкое применение закиси азота в хирургической практике началось в 1868 г., когда Эндрю предложил ингалировать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С. К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 году его диссертация об обезболивании родов.

Однако чем шире и стремительнее развивалась анестезиология, тем отчетливее стали вырисовываться теневые стороны мононаркоза эфиром и хлороформом. Основным недостатком оказалась токсичность наркотических веществ, вызывающих общее отравление организма и необратимые поражения паренхиматозных органов, осложнения, которые не только сводили на нет успех самой операции, но и нередко были причиной летальных исходов. Как ни эффективно было обезболивание с помощью ингаляции эфира и хлороформа, побочное действие их побуждало хирургов к поиску новых методов анестезии.

История развития анестезиологии в начале XX века

Новым открытием ознаменовался 1904 г., Н.Ф. Кравков и С.П. Федоров впервые применили внутривенную инъекцию гедонала - производного барбитуровой кислоты, который был синтезирован в 1903 г. Фишером. Внутривенное введение барбитуратов стало широко использоваться как для самостоятельного наркоза, так и в сочетании с эфирным наркозом и местной анестезией. Значительно позже были синтезированы пермоктон (1927), пентотал-натрий (1936). Последний нашел весьма широкое применение для индукции в наркоз.

Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением других производных барбитуровой кислоты - натрия эвипана (1932 г.) и тиопентала натрия (1934 г.). Эти два барбитурата в 30-40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров.

Очень важным этапом в развитии анестезиологии явилось создание наркозно-дыхательных аппаратов, обеспечивающих постоянный поток газов, регулируемое давление, дозированную подачу кислорода и ингаляционных анестетиков. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.

Первый наркозный аппарат

История появления первого наркозного аппарата

В 1932 г. английские анестезиологи Мейджилл и Мейплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротаметрических дозиметров для закиси азота в смеси с кислородом. С этого времени и по сегодняшний день смесь закиси азота с кислородом является одним из неотъемлемых компонентов многих схем сбалансированной анестезии.

Параллельно с развитием общего обезболивания в анестезиологию постепенно стали внедряться методы местной анестезии. Последние десятилетия XIX века ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.А. Анрепом в 1879 г. местноанестетического действия кокаина. На основании его применения были разработаны методы терминальной и инфильтративной местной анестезии. В 1884 г. Коллер предложил закапывание в конъюктивальный мешок кокаина в офтальмологической хирургии, а также смазывание им и других слизистых оболочек в области операции, что вызвало переворот в офтальмологии и расширило возможности как диагностических, так и оперативных вмешательств в хирургии носа и гортани. Кстати, подобные варианты до сих пор используются в названных областях медицины.

В 1898 году Бир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов региональной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я.Б. Зельдович в 1890 году. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.

После того, как был синтезирован новокаин (1905 г.), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационной и проводниковой анестезии существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.

Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В.Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции.

Помимо инфильтрационного обезболивания повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации.

Из отечественных хирургов, придававших большое значение этому методу, следует выделить С.С. Юдина. Его монография (1925 г.), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране.

Развитию общего обезболивания у детей способствовала разработка дыхательного блока наркозного аппарата. Английский анестезиолог Мейджилл, а затем Мейплесон внедрили маятникообразную систему с полузакрытым контуром. В новом виде маятниковая система применялась без адсорбера, а для предупреждения гиперкапнии использовался газоток в 2-3 раза превышавший минутный объем дыхания ребенка. Система из полузакрытой фактически стала полуоткрытой: уменьшилось сопротивление на выдохе, снизилась опасность передозировки анестетика и др.

В 40-х годах Эйр предложил полуоткрытую безклапанную систему, которая в 50-х годах была модифицирована известным английским анестезиологом Рисом. Эта система получила повсеместное распространение при анестезии новорожденных.

Выдающимся событием в истории анестезиологии стало первое клиническое применение канадскими анестезиологами Гриффитсом и Джонсоном в 1942 г. интокострина - курареподобного препарата для расслабления мышц. С этого момента начинается новый этап в развитии анестезиологии.

Вначале в качестве препаратов, расслабляющих скелетную мускулатуру, использовался тубокурарин хлорид - алколоид одного из растений, а затем стали использовать синтетические препараты. Применение мышечных релаксантов позволило отказаться от глубокого наркоза, т.к. удовлетворительное расслабление мускулатуры наступает лишь при использовании очень высоких концентраций анестетиков, близких к токсическим дозам.

Возможность обеспечить оптимальное расслабление мускулатуры в процессе операции и наркоза явилось основой для разработки проблемы компонентности анестезии. В начале 50-х годов стала очевидной необходимость разделения единого понятия "наркоз" на отдельные компоненты: собственно наркоз (выключение сознания, гипноз); нейровегетативная стабилизация, включающая аналгезию, гипорефлексию, блокаду патологических рефлексов, миорелаксацию, поддержание адекватного газообмена, кровообращения и метаболизма.

Проблема искусственной гибернации

Говоря об истории развития анестезиологии необходимо упомянуть о проблеме искусственной гибернации. Находясь под влиянием идей Лериша, Лабори и Югенар выдвинули концепцию фармакологического синергизма на основе избирательного угнетения ганглионарных и рецепторных синапсов вегетативной нервной системы и нейроэндокринных механизмов с целью более полноценной, чем при традиционном наркозе, защиты от "операционной агрессии". Состояние замедленной жизнедеятельности организма, аналогичное состоянию животного, находящегося в зимней спячке, получило название искусственной гибернации. Основную защитную роль в схемах гибернации и потенцированного наркоза играл не наркоз, а нейровегетативная защита. Метод искусственной гибернации с применением больших доз фенотиазиновых нейролептиков, симпато- и парасимпатолитиков, физических методов охлаждения широко изучался в СССР, Франции, Бельгии, ФРГ. Однако глубокое торможение механизмов стрессовой реакции вызывает трудно контролируемое нарушение адаптационных механизмов. К середине 60-х годов искусственная гибернация была практически оставлена. В педиатрической практике она не получила широкого распространения, несмотря на то, что было опубликовано немало работ, посвященных успешному применению гибернации в комплексном лечении детей разного возраста, находившихся в критических состояниях.

В 1956 г. английский анестезиолог Джонсон впервые апробировал, а затем и внедрил в широкую анестезиологическую практику новый галогенсодержащий анестетик галотан (флюотан, наркотан, фторотан), получивший и до настоящего времени очень широкое распространение. На смену ему в настоящее время приходят новые хорошо управляемые галогенсодержащие препараты изофлюран, севофлюран, оказывающие меньший гепатотоксический и кардиотоксический эффекты.

В 1959 г. бельгийские анестезиологи Де Кастро и Манделир на анестезиологическом конгрессе в Лионе выступили с программным докладом "Новый метод общей анестезии без барбитуратов" - нейролептаналгезия. Сущность метода заключается в том, что применяемые аналгетики и нейролептики оказывают избирательное действие, вызывая психическую индифферентность, покой и торможение болевой чувствительности. С момента своего возникновения нейролептаналгезия (НЛА) вызвала значительный интерес у анестезиологов. НЛА становится одним из популярных методов анестезии в педиатрической практике.

В 1965 г. Корссен и Домино на основе практического использования производных фенциклидина (кеталар, кетамин, кетанест, калипсол) и анализа его действия сформулировали концепцию диссоциативной анестезии. Кетаминовый наркоз широко изучался и в нашей стране. В педиатрической анестезиологии он нашел довольно широкое применение как моногипнотик, а также в сочетании с другими препаратами.

Современное развитие анестезиологии

В целом современный этап в развитие анестезиологии можно охарактеризовать стремлением к использованию короткодействующих и хорошо управляемых препаратов - анестетиков, аналгетиков, седативных и др. У взрослых больных довольно широко используется "тотальная внутривенная анестезия". В педиатрической анестезиологии также имеется серьезный сдвиг в сторону более широкого использования неингаляционного введения препаратов. Однако у детей вряд ли целесообразно полностью отказываться от использования ингаляционных анестетиков. В последние годы широкое распространение получает сбалансированная анестезия в комбинации с различными регионарными блокадами.

Как происходит развитие анестезиологии?

Анестезиология сравнительно молодая клиническая дисциплина. За последние десятилетия анестезиология добилась значительных успехов. Очень большой вклад в развитие этой науки внесли советские ученые и прежде всего крупнейшие отечественные хирурги - А.Н.Бакулев, А.А.Вишневский, П.А.Куприянов, Б.В.Петровский, И.С.Жоров, В.С.Савельев. Много внимания уделял разработке вопросов анестезиологии известный кардиохирург академик АМН СССР Е.Н.Мешалкин. В 1959 г. он совместно с одним из первых советских анестезиологов В.П.Смольниковым опубликовал монографию "Современный ингаляционный наркоз".

Особенно велика роль в развитии современной анестезиологии в нашей стране профессора И.С.Жорова, который в течение всей своей практической и научной деятельности занимался разработкой общего обезболивания. Он является автором ряда фундаментальных работ, в том числе монографии "Общее обезболивание" (1959 г.). И.С.Жоров создал целую школу анестезиологов, ученых и практиков.

Естественно, что развитие детской анестезиологии на современном этапе началось в рамках крупных детских хирургических клиник (проф. Н.В.Меняйлов).

Большой вклад в развитие общего обезболиваниявнесли профессора Б.С.Уваров, Ю.Н.Шанин, Т.М.Дарбинян, А.И.Трещинский, А.А.Бунятян, Г.А.Рябов. Очень много сделала для развития анестезиологии в нашей стране, подготовке кадров, налаживанию контактов наших ученых с зарубежными коллегами проф. Е.А.Дамир. Велика роль в трактовке многих теоретических и даже филосовских проблем нашей специальности профессора А.П.Зильбера. Целая серия его великолепных монографий является ценным пособием для анестезиологов и реаниматологов.

В 1970 г. была опубликована первая фундаментальная монография проф. А.З.Маневича "Педиатрическая анестезиология с элементами интенсивной терапии", до настоящего времени являющаяся хорошим руководством для детских анестезиологов и реаниматологов.

Очень серьезый вклад в развитие детской анестезиологии и реаниматологии в нашей стране был сделан кафедрой детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, которой заведует ведущий детский хирург, академик РАМН Ю.Ф.Исаков. В 1968 г. на кафедре была организована научно-исследовательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии, которую возглавил проф. В.А.Михельсон. На кафедре защищено более 100 диссертаций и опубликовано 25 монографий по различным вопросам детской анестезиологии и реаниматологии. Многие ученики кафедры - профессора Л.Е.Цыпин, И.Ф.Острейков, В.М.Егоров, Г.Г.Жданов, В.Ф.Жаворонков, Г.С.Агзамходжаев, Н.Д.Гулиев и др. - сегодня возглавляют самостоятельные кафедры в России и СНГ.

Детская анестезиология в педиатрии

Краткий исторический очерк развития анестезиологии

Слова Марка Туллия Цицерона (106-43 г.г. до н.э.) "Не знать, что было до твоего рождения, значит вечно пребывать в младенчестве" , служат неопровержиым доказательствомм того, что изучение любой дисциплины должно начинаться с познания ее исторических корней. Не составляют исключения и два очень близких друг к другу раздела медицины - анестезиология и реаниматология.

Необходимо отметить, что анестезиология и реаниматология развивались параллельно друг другу, ибо едины были их принципы и многие методы.

Анестезиология и реаниматология важная научно-практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии - защита пациента от операционной травмы и создания оптимальных условий для работы хирурга.

Оперативное вмешательство как хирургический метод коррекции тех или иных заболеваний необходимо. Однако в ответ на любое оперативное вмешательство и болезненную манипуляцию возникает различной степени стрессовая реакция, обусловленная психической травмой, болевым синдромом и изменениями гомеостаза, которые возникают во время операции (кровопотеря, нарушения газообмена, биохимические сдвиги и др.). Ответная реакция нейровегетативной системы способствует возникновению спазма периферических сосудов, дополнительному выбросу в кровь катехоламинов, нарушению всех видов обмена. Возникает порочный круг, когда многие нарушения гомеостаза уже не зависят от вызвавшей их причины, а сами способствуют дальнейшим изменениям. Таким образом, задача анестезиологии сводится не только к устранению боли и выключению сознания больного в процессе операции, но и к обеспечению его безопасности как во время операции, так и в ближайшем после наркозном и послеоперационном периодах.

История развития реаниматологии

Реаниматология - одна из интересных страниц развития медицины. Медицина как часть естествознания является зеркалом цивилизации человека, его долгого и весьма трудного пути к самосовершенствованию. Характерно, что отдельные элементы оживления были известны нашим далеким предкам. Так, примерное описание оживления с помощью ИВЛ методом рот в рот мы находим еще в Библии. В доисторические времена у первобытных людей смерть ассоциировалась с глубоким сном. Умершего пытались "пробудить" резкими криками, прижиганием горящими углями. Особой популярностью у североамериканских индейцев пользовались методы "оживления" путем вдувания табачного дыма из пузыря. В эпоху испанской колонизации Америки этот метод получил широкое распространение в Европе и им пользовались, пытаясь оживить внезапно умершего, вплоть до начала девятнадцатого столетия.

Первое описание постурального дренажа при спасении утонувших можно найти в папирусах древних египтян. Живший в средние века выдающийся естествоиспытатель и медик Андрей Везалий восстанавливал работу сердца, вводя воздух в трахею через камышовую тростинку, т.е. за 400 лет до описания техники интубации трахеи и ИВЛ, основанной на принципе вдувания.

Паг в 1754 году предложил для реанимации новорожденных вдувать воздух через ротовой воздуховод. В 1766 году профессор Московского университета С. Г. Зыбелин четко описал цели и технику ИВЛ, основанную на вдувании воздуха в легкие: "...Для сего иногда и младенцу рожденному, от слабости дыхания не имеющему, в рот дуть, сжав ноздри, и тем легкое его для приведения крови в течения расширять должно".

В 1780 году французский акушер Шосье предложил аппарат для ИВЛ у новорожденных, состоявший из маски и мешка.

В 1788 году Гудвин предложил подавать в мех кислород и через мех проводить дыхание, что было отмечено Золотой медалью Британского общества по оживлению утопающих. Справедливости ради следует отметить, что еще в 1530 году Парацельс использовал для этой цели каминные меха и ротовой воздуховод.

В 1796 году два датских ученых Херольдт и Рафн описали методику искусственного дыхания рот в рот. Они также проводили эндотрахеальную интубацию и трахеостомию и предлагали воздействовать электрическим током на грудную клетку умерших.

История развития реаниматологии в XIX веке

В первой половине XIX века методы ИВЛ, основанные на принципе вдувания, были вытеснены так называемыми "ручными" методами, обеспечивающими искусственное дыхание путем внешнего воздействия на грудную клетку. Ручные методы ИВЛ надолго вытеснили экспираторные. Даже во время эпидемии полиомиелита еще пытались проводить респираторную терапию с помощью специальных аппаратов "железные легкие", принцип работы которых, основывался на внешнем воздействии на грудную клетку компрессией и декомпрессией в специальной камере, куда помещали больного. Однако в 1958 году американский анестезиолог Питер Сафар убедительно показал в серии экспериментов на добровольцах и студентах-медиках, у которых с помощью тотальной кураризации выключали спонтанное дыхание и проводили ИВЛ различными способами, что, во-первых внешние методы воздействия на грудную клетку не дают должного дыхательного объема венеляции по сравнению с экспираторными; во-вторых, получить объем вдоха 500 мл с помощью различных ручных методов смогли лишь у 14-50% специально тренированных людей. С помощью же экспираторных методов такого объема ИВЛ смогли достичь у 90-100% лиц, не прошедших подготовки, а получивших перед исследованием лишь простой инструктаж.

Остатки "железных легких" долго валялись в подвалах различных медицинских учреждений и, казалось, что их судьба решена. Однако, в последние годы, несколько фирм в Америке и Европе изготовили приборы одевающиеся на грудную клетку пациента в виде жилета и путем компрессии и декомпрессии обеспечивающие вентиляцию. Пока еще рано говорить об эффективности этого метода, однако, перспектива на новом витке развития вновь вернуться к неинвазивным и более физиологичным методам искусственной вентиляции легких.

Попытки восстановления кровообращения при остановке сердечной деятельности начались гараздо позже, чем искусственная вентиляция легких.

Первые экспериментальные исследования по проведению прямого массажа сердца выполнил в 1874 году профессор Бернского университета Мориц Шифф, пытаясь оживить собак, у которых сердце остановилось при передозировке хлороформа. Особое внимание Шифф обращал на то обстоятельство, что ритмичные компрессии сердца собаки необходимо сочетать с ИВЛ.

В 1880 году Нейман впервые выполнил у человека прямой массаж сердца, у которого остановка произошла при анестезии хлороформом. В 1901 году Игельсруд успешно осуществил реанимацию с применением непрямого массажа сердца в клинике, у женщины с остановкой сердца во время ампутации матки по поводу опухоли. После этого применение непрямого массажа сердца в операционной проводили многие хирурги. Поводов для этого было достаточно, т. к. широко применялся хлороформный наркоз. В подавляющем большинстве случаев эти "эксперименты" не приводили к положительным результатам. В это время еще не были разработаны схемы и принципы реанимации, эндотрахеальный способ наркоза еще не был внедрен в анестезиологическую практику и большинство пациентов погибало из-за пневматорокса.

В XIX веке уже были заложены научные основы реаниматологии. Выдающаяся роль в этом принадлежит французскому ученому Клоду Бернару, впервые сформулировавшему основные постулаты физиологии: "Постоянство внутренней среды является непременным условием существования организма". Практическое значение нормализации гомеостаза организма человека впервые было показано еще в 1831 году английским медиком Латта. Он успешно применил инфузию солевых растворов у больного с тяжелейшими нарушениями гидро-ионного и кислотно-основного состояния - гипохлоремическом гипокалиемическом алкалозе при холере. Этому же ученому принадлежит приоритет внедрения в медицинскую литературу термина "шок".

История развития реаниматологии в XX веке

Начало XX века ознаменовалось выдающимися открытиями в области медицины вообще и реаниматологии в частности. В 1900 году Ландштейенер и в 1907 году Янски установили наличие в крови агглютининов и агглютиногенов, выделили четыре группы крови, создав научную основу гематологии и трансфузиологии.

Много сделали для разработки этой проблемы советские хирурги В.Н. Шамов, а затем С.С. Юдин.

В 1924 году С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин сконструировали и применили в эксперименте первый аппарат "сердце-легкие" (автожектор). Н.Л.Гурвич и Г.С.Юньев в 1939 году обосновали в эксперименте дефибрилляцию и непрямой массаж сердца. В 1950 г. Бигелоу, а затем Н.С.Джавадян, Е.Б.Бабский, Ю.И.Бредикис разработали методику электрической стимуляции сердца. В 1942 году Колфом была сконструирована первая в мире искусственная почка, что послужило толчком к исследованиям в области экстракорпоральных методов детоксикации.

Оригинальная концепция французских исследователей Лабори и Югенара по гибернотерапии - лечению "зимней спячкой" - позволило глубже взглянуть на патофизиологию постагрессивной неспецифической реакции организма, на методы лечения больных, находящихся в критическом состоянии.

Важным этапом в развитии реаниматологии явилось изучение метаболических изменений и способов их коррекции у больных, находящихся в критическом состоянии. Большим вкладом в изучение этой проблемы стали исследования Мура, в результате которых были выявлены закономерности изменений метаболизма у больных после операций и тяжелого стресса.

Определенным вкладом в развитие интенсивной терапии является разработка принципиально новых методов детоксикации с помощью гемосорбции, лимфосорбции, гемодиализа. Пионером гемосорбции в нашей стране является академик АМН СССР Ю.М.Лопухин. Активные методы детоксикации получили широкое распространение в анестезиологии и реаниматологии.

В 1960 году Джад, Коувендховен и Никербокер еще раз подтвердили теоретические предпосылки и клинически обосновали эффективность непрямого массажа сердца. Все это послужило основой для создания четкой схемы реанимационных манипуляций и обучения методам оживления в различных условиях.

Наиболее четкую схему реанимационных мероприятий предложил американский анестезиолог и реаниматолог Сафар, которая вошла в литературу под названием "азбука Сафара".

Большой вклад в развитие реаниматологии в нашей стране внес академик РАМН В.А.Неговскии. В течение многих лет его школа разрабатывает проблемы патофизиологии терминальных состояний и методы реанимации. Фундаментальные труды В.А.Неговского и его учеников способствовали созданию реаниматологической службы в стране.

В последние десятилетия получила развитие анестезиологическая и реаниматологическая служба в педиатрии. В крупных городах имеются центры детской реанимации и интенсивной терапии, отделения реанимации новорожденных, специальные выездные педиатрические реанимационные бригады. Совершенствование анестезиологической и реанимационной помощи детям во многом позволило улучшить результаты лечения наиболее тяжелого контингента больных детей разного профиля.

Основы реаниматологии

Наука, изучающая закономерности терминального периода жизнедеятельности организма и методы лечения больных, находящихся в терминальном состоянии. Однако эта задача, которая, казалось бы, была поставлена самой жизнью, оказалась не единственной и не самой главной. По мере развития реаниматологии ее методы стали применять не только у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, но и у больных с резко нарушенными жизненно важными функциями. Естественно, что таких пациентов гораздо больше и их лечение является своего рода профилактикой терминальных состояний.

Основная задача реаниматологии - лечение больных, находящихся в терминальном состоянии и клинической смерти (реанимация) и больных с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).

Наркоз (от narcosis - цепенеть) - угнетение ЦНС, вызванное специальными веществами (наркотики или анестетики), при котором отсутствует сознание, угнетены болевая и другие виды чувствительности, а также рефлекторная активность. Состояние наркоза носит обратимый характер и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается.

Это же состояние в литературе иногда определяется терминами "общее обезболивание", "общая анестезия". Очевидно, что эти термины менее точно определяют состояние наркоза, так как не предусматривают отсутствие сознания. Неправильно выражение "общий наркоз", так как местного наркоза быть не может.

Анестезия - полное или частичное отсутствие чувствительности, которое вызывается местными анестетиками. Наиболее распространен термин "местная анестезия", под которым подразумевается отсутствие чувствительности определенных участков тела.

Реанимация (от reanimatio - оживление организма) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, или клинической смерти. Термин "сердечно-легочная реанимация" отражает лишь круг манипуляций, направленных на восстановление кровообращения и дыхания, однако не определяет всех задач реанимации. С помощью искусственного поддержания кровообращения и дыхания восстанавливают жизнедеятельность всего организма.

Что такое интенсивная терапия?

Интенсивная терапия - лечение больных, у которых одна или несколько жизненно важных функций нарушены настолько, что без искусственной их компенсации организм не может нормально существовать. Естественно, речь идет главным образом об остро возникших нарушениях.

Интенсивная терапия всегда носит компенсаторный характер, искусственно возмещая полностью утраченную или резко нарушенную функцию, например искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, гемодиализ, бронхоскопическая санация как метод искусственного поддержания свободной проходимости дыхательных путей и т.п. Второй особенностью интенсивной терапии является то, что она часто носит посиндромный характер. Реаниматологам приходится оказывать помощь таким пациента, у которых сразу трудно установить точный диагноз и начать патогенетическую терапию. В клинической картине преобладает один или несколько синдромов, без быстрой коррекции которых ребенок может умереть. Речь идет о тяжелой дыхательной недостаточности, синдроме метаболического ацидоза или алкалоза, острой почечной недостаточности, шоке, гипертермическом и судорожном синдроме и др. Поэтому в первый момент врач вынужден проводить посиндромную терапию и лишь после этого - патогенетическую. Естественно, что в ряде случаев посиндромная и патогенетическая терапия совпадают.

Тяжелый синдром появляется чаще всего в результате возникновения порочного круга в патогенезе того или иного заболевания. Например, острая дыхательная недостаточность при тяжелых формах стенозирующего ларингита (крупа) развивается после вирусной инфекции, затем наступают обструкция верхних дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния, возбуждение, что в свою очередь приводит к повышению потребления кислорода, выбросу катехоламинов и еще большему усилению воспаления. Лечение в этом случае только гипоксии или гиперкапнии не дает желаемого результата - оно должно быть направлено на уменьшение воспаления, борьбу с инфекцией и т.д. Таким образом, третьей отличительной особенностью интенсивной терапии является то, что она должна быть направлена на все звенья патологической цепи, возникающей при том или ином тяжелом синдроме.

Интенсивное наблюдение, или интенсивный контроль, - термины, определяющие необходимость постоянного, мониторного контроля за состоянием пациентов. К этой группе относятся дети, которые вышли из критического состояния, но у которых в любой момент может наступить ухудшение функции жизненно важных органов и систем. Такой же контроль должен осуществляться за детьми с острыми отравлениями, за новорожденными и недоношенными детьми.

Что объединяет анестезиологию и реаниматологию?

Несмотря на то, что задачи, которые стоят перед анестезиологией и реаниматологией несколько различны, объединяющих факторов этих двух дисциплин гораздо больше. Прежде всего, и анестезиологи, и реаниматологи лечат больных, которые находятся в крайне тяжелом, критическом состоянии. Даже при плановых вмешательствах в процессе операции и анестезии могут возникнуть критические состояния, не говоря уже о больших и травматических операциях, при которых исходное состояние больного и агрессивное воздействие хирургического вмешательства неизбежно приводит к резкому нарушению жизненных функций.

Вторым очень важным объединяющим моментом является то, что принцип работы анестезиологов и реаниматологов единый - коррекция нарушенных жизненно важных функций и поддержание их на должном уровне.

Общими являются методы и практические приемы, которые применяют в работе анестезиологи и реаниматологи - интубация трахеи, канюлирование сосудов, искусственная вентиляция легких, проведение инфузионной терапии и парентерального питания, эндоскопические и другие манипуляции и т.п.

Наконец, в практической работе анестезиолога и реаниматологам часто приходится решать общие задачи, и в большинстве лечебных учреждений обе эти службы объединены. Естественно в отдельных специализированных учреждениях могут быть самостоятельные реаниматологические службы - отделения кардиореанимации, нейрореанимации, токсикологии, отделения интенсивной терапии для инфекционных больных и др. Для врачей работающих в подобных учреждениях необходима серьезная базовая подготовка по общим вопросам анестезиологии и реаниматологии

Детская анестезиология и реаниматология как клиническая дисциплина играет очень важную роль в педиатрической практике. Объясняется это теми задачами и принципами, которые определяют сущность самой анестезиологии и реаниматологии.

У детей, особенно раннего возраста, в силу их анатомо-физиологических особенностей значительно чаще, чем у взрослых возникают критические состояния. Поэтому врач-педиатр любого профиля должен владеть основами интенсивной терапии и реанимации. Что касается анестезиологического обеспечения, то в детской практике оно применяется гораздо шире, чем у взрослых, т.к. практически все оперативные вмешательства и манипуляции у маленьких пациентов проводятся под наркозом.

Педиатрическая анестезиология и реаниматология не основывается и не развивается по каким-то особым законам, отличающимся от общей анестезиологии и реаниматологии. Неправильно также мнение, что детская анестезиология и реаниматология - это малая анестезиология и реаниматология. Перефразируя высказывание известного русского педиатра Н.Ф.Филатова, что "Педиатрия - это вся медицина, сдвинутая в детский возраст...", можно сказать, что детская анестезиология и реаниматология - это вся анестезиология и реаниматология (а иногда даже в большем объеме, чем у взрослых больных), но у маленьких пациентов. Естественно, что реализация общих закономерностей и принципов анестезиологии и реаниматологии в педиатрической практике зависит от анатомо-физиологических особенностей организма ребенка и довольно значительных отличий в характере патологических процессов у детей. Все это и определяет специфику детской анестезиологии и реаниматологии. Эта специфика касается всех разделов дисциплины: деонтологических проблем, методики проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, показаний к использованию того или иного метода лечения, дозировки различных препаратов и многих других аспектов. Совершенно очевидно, что детский анестезиолог-реаниматолог должен обладать фундаментальными знаниями в области педиатрии. Наконец, немаловажное значение имеет подход врача к ребенку. Его желание и умение работать с детьми, любовь к маленькому пациенту.

Детская анестезиология и реаниматология

Организация и структура анестезиологической службы в педиатрии

Внедрение принципов и методов анестезиологии и реаниматологии в клиническую практику потребовало официальных документов, регламентирующих структуру этой службы. Первым официальным документом, подтверждающим создание в стране специальной службы анестезиологии и реаниматологии и фактически новой медицинской специальности, был приказ министра здравоохранения СССР академика Б. В. Петровского № 287 от 14 апреля 1966 г. "О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР". Приказ определял не только регламент практической службы, но и создание кафедр и курсов для подготовки специалистов. После этого последовало еще ряд приказов министерства здравоохранения (№ 605 от 19.08.1969г., № 501 от 27.07.1970г., № 969 от 06.12.1973г., № 1188 от 29.12.1975г.), уточняющих штатные расписания, права и обязанности врачей анестезиологов и реаниматологов, а также медицинских сестер, порядок подготовки специалистов. В этих приказах устанавливается, на какое количество коек хирургического профиля следует открывать отделения анестезиологии и реаниматологии и другие практические вопросы.

Следует сразу оговориться - никакой самый хороший приказ не может учесть все особенности практической жизни. Расчет штатного расписания по коечному фонду больницы не учитывает место расположения стационара (магистральная трасса с большим количеством травматологических больных и тихое место в курортной зоне), количество обслуживаемого населения в данном регионе, хирургический потенциал больницы и массу других факторов. Одним из таких факторов является принцип и установившиеся традиции работы хирургического отделения и определение роли анестезиологической службы - лечение пациентов до полного восстановления основных витальных функций или только выведение из стадии пробуждения.

Таким образом, существующие официальные регламентирующие документы являются лишь определенным ориентиром, а в каждом конкретном случае администрация региона и больницы должны сами выбирать наиболее эффективный вариант коечного фонда и штатного расписания службы анестезиологии и реаниматологии. Это тем более важно, потому что сегодня администрации больницы в этом плане предоставлены очень широкие права.

Структура анестезиологической и реаниматологической службы в стационаре.

Основным структурным подразделением в больнице, в котором осуществляется анестезиологическая помощь и интенсивная терапия, является отделение детской анестезиологии и реаниматологии. В зависимости от мощности, структуры и профиля стационара в нем могут быть различные отделения:

а)отделение анестезиологии или операционно-анестезиологический блок;

б) отделение анестезиологии с палатами для интенсивной терапии или отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

В крупных многопрофильных стационарах могут быть самостоятельные отделения анестезиологии и отделения интенсивной терапии.

Наконец, в больших специализированных стационарах, где не оказывается хирургическая помощь, возможны отделения интенсивной терапии только для детей с соматическими заболеваниями. К анестезиологической и реаниматологической службам относятся отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных, а иногда и отделения гипербарической оксигенации.

Мощность отделения детской анестезиологии и реанимации зависит от общего коечного фонда и профиля отделений больницы. Существуют различные расчеты коечного фонда отделений анестезиологии и реанимации. По данным зарубежных и отечественных авторов количество коек в таком отделении колеблется от 0,5% всего коечного фонда больницы (например, для оторинолярингологических отделений) до 12-15% (для кардиологических). В среднем для многопрофильных стационаров количество коек в отделении анестезиологии и реанимации должно составлять 2-5% от общего коечного фонда. В педиатрических стационарах количество коек и сотрудников должно быть больше 25-30%. На основании опыта крупных московских детских больниц отделение анестезиологии и реанимации должно иметь не менее 3-5% общего коечного фонда. Можно считать, что отделение меньше 6-10 коек нерентабельно, а больше 15-18 коек плохо управляемо.

При наличии в стационаре самостоятельных отделений анестезиологии и интенсивной терапии заведующие отделениями и несколько врачей обычно занимаются либо проведением анестезии, либо интенсивной терапией больных после операции или/и детей нехирургического профиля. Большинство же врачей должны периодически переходить из одного подразделения в другое и постоянно дежурить в обоих отделениях.

Основными задачами отделения анестезиологии и интенсивной терапии являются:

Подготовка и проведение анестезии у детей. В тех случаях, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, его необходимо готовить к операции и анестезии. Продолжительность такой подготовки может колебаться от нескольких часов до нескольких дней и больше.

Интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде, вплоть до восстановления основных жизненно важных функций.

Интенсивная терапия пациентов нехирургического профиля, поступающих с улицы, из других стационаров и отделений больницы с нехирургическими заболеваниями.

Функциональные и биохимические исследования у детей перед операцией, в процессе обезболивания и оперативного вмешательства, в посленаркозном и послеоперационном периодах; у детей нехирургического профиля, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации. Биохимические исследования можно проводить и в общебольничной лаборатории, однако, гораздо удобнее иметь самостоятельную экспресс-лабораторию, обслуживающую операционно-анестезиологический блок и палаты интенсивной терапии.

Консультации больных детей во всех отделениях стационара, когда в этом возникает необходимость. Обязательны консультации и осмотр больных, которые переведены в хирургические палаты после операции.

Организационная работа, статистический учет, обеспечение оснащением, оборудованием и т.п. Обязательно четкое ведение медицинской документации и, прежде всего анестезиологической карты и карты ведения больных после операции.

Обучение персонала больницы и сотрудников других лечебных учреждений, родильных домов основным принципам лечения детей, находящихся в неотложных состояниях, оказания экстренной помощи, проведения интенсивной терапии и реанимации.

Отделения анестезиологии и реаниматологии

Штаты в отделении анестезиологии и реанимации значительно больше, чем в других отделениях. На одного врача должно быть не более 5-7 больных, а одна медицинская сестра интенсивной терапии может обслуживать не более 1-3 детей. На 6-11 коек в палатах интенсивной терапии и реанимации выделяется круглосуточный врачебный пост и сестринский пост на каждые 3 койки. Заведовать отделением должен опытный врач анестезиолог-реаниматолог. Постоянными лечащими врачами также являются анестезиологи-реаниматологи; кроме того, желательно, чтобы в отделении работал педиатр и невропатолог.

По данным американских анестезиологов оптимальным вариантом с экономической точки зрения и эффективности лечения на 200 больных общего профиля 7% медицинского персонала должны заниматься медициной критических состояний. В нашей стране по материалам отчетов в крупных педиатрических стационарах от 5% до 12% персонала занимаются проблемами анестезиологии и реаниматологии. А в Российской детской клинической больнице - крупном многопрофильном стационаре, куда поступают дети из всех регионов страны, эта цифра достигает 17%. Естественно, речь идет об оказании неотложной помощи во всех подразделениях больницы - приемный покой, отделения эндоскопии, эндоваскулярной хирургии, ангиографии, гипербарической оксигенации и др.

Набор помещений для отделений анестезиологии и интенсивной терапии и их площадь во многом зависят от возможностей и профиля больницы. Все помещения в таком отделении можно разделить на несколько групп:

Помещения общие для всего отделения: кабинет заведующего, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки, биохимическая лаборатория, лаборатория для функциональной (электрофизиологической) диагностики, помещения для хранения аппаратуры;

Помещения в операционном блоке для проведения обезболивания: наркозная комната, палата для пробуждения, комната для наркозной аппаратуры, комната для сестер-анестезистов, ординаторская;

Помещения для послеоперационных больных: палаты для больных, комната для врачей-анестезиологов и реаниматологов, ординаторская для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, комната сестры-хозяйки, помещение для хранения грязного белья, вспомогательные помещения для сбора анализов и др.

Для послеоперационных больных в зависимости от объема хирургической помощи желательно иметь 2-4 палаты и реанимационный зал. Крайне желательно выделить палату для больных после "чистых" хирургических операций, гнойных операций и аналогичные две палаты для новорожденных и грудных детей;

Помещения для лечения больных нехирургического профиля: палаты интенсивной терапии, реанимационный зал, комната для сестры-хозяйки, помещения для хранения грязного белья, анализов, комната для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, помещения для каталок.

В зависимости от объема медицинской помощи должны быть боксы для инфекционных больных; можно выделить палату-изолятор, палату для токсикологических больных.

Реанимационный зал предназначен для проведения различных манипуляций (торакотомия, трахеостомия и др.) и для лечения наиболее тяжелых больных.

Расположение отделения анестезиологии и реаниматологии должно быть таким, чтобы доставка в него больных была удобна из всех подразделений стационара. Необходимость комплексной службы анестезиологии и реанимации, с одной стороны, и четкого разделения послеоперационных, нехирургических и инфекционных больных - с другой, создает определенные трудности. Поэтому отделение должно быть расположено так, чтобы аппаратура, лаборатория и другие общие службы могли быть использованы комплексно, а палаты для больных надежно изолированы. Для крупных стационаров наиболее целесообразно всю службу реанимации и интенсивной терапии нехирургических больных располагать на первом этаже, куда легко доставляются дети из других отделений больницы, с улицы, из приемного покоя. Желательно иметь отдельный подъезд и вход для реанимационных больных. Та часть отделения, которая предназначена для послеоперационных больных, должна быть расположена близко от операционной или в таком месте, куда удобно доставлять больных детей из операционных.

Размеры палат в отделении анестезиологии и реанимации отличаются от размеров палат других отделений. На одну реанимационную койку должна быть выделена значительно большая площадь, чем на койку в обычном отделении, - не менее 15-20 м2 (с учетом сестринского поста). Для педиатрической практики в отделении анестезиологии и реанимации целесообразен смешанный тип расположения, при котором большинство коек сосредоточено в больших палатах (по 4-6 в каждой) и наряду с этим имеются отдельные палаты-изоляторы. Палаты должны быть просторными, чтобы в них легко можно было перемещать аппаратуру, каталки, приборы. Койки следует располагать таким образом, чтобы к ним был удобный подход со всех четырех сторон.

Оснащение и оборудование отделения анестезиологии и реанимации должно обеспечивать возможность экстренной диагностики и проведения неотложных лечебных мероприятий. Часть приборов располагается непосредственно в палате, другие могут доставляться туда при необходимости. Желательно в палатах иметь централизованную разводку кислорода и вакуума к каждой койке.

Детская анестезиология и реаниматология очень трудоемкая специальность. Для оснащения этой службы требуется очень большое количество контрольно-диагностической и лечебной аппаратуры.

Режим работы отделения анестезиологии и реаниматологии более близок к режиму операционной. Рекомендуется в палатах интенсивной терапии поддерживать 50% влажность, температуру воздуха 22-23°С, в течение часа необходим 3-4 кратный обмен воздуха.

В отделении анестезиологии и реаниматологии могут поступать дети с различными инфекциями, поэтому профилактика внутрибольничной инфекции представляет здесь чрезвычайно сложную задачу. Очень важны также соблюдения правил личной гигиены персоналом, чистота оборудования. Все работающие в отделении должны ходить в специальной одежде и обуви. Палаты должны периодически облучаться бактерицидными лампами. Очень полезно подавать в палаты стерильный воздух под давлением выше, чем в других палатах, ограничить число персонала, соприкасающегося с больными. С этой целью часть палаты лучше экранировать стеклянной перегородкой, где могут находиться консультанты, сестринский и врачебный пост, студенты. Подозрительных в отношении инфекции детей следует помещать в отдельные палаты.

Следует помнить, что отделение анестезиологии и реанимации нуждается в интенсивном снабжении медикаментами, стерильными растворами, аппаратурой, бельем и т.п. Расход белья и перевязочного материала в таком отделении на 15 коек соответствует расходу этого материала в обычном отделении на 120 коек.

Центры педиатрической интенсивной терапии

Одной из особенностей педиатрической службы в нашей стране является разветвленная сеть детских медицинских учреждений - небольших стационаров, поликлиник, родильных домов. Очевидно, что в каждом таком медицинском учреждении невозможно создать квалифицированную службу интенсивной терапии в связи с отсутствием хорошо подготовленных специалистов, у которых не может быть должного опыта и необходимой дорогостоящей аппаратуры. В тоже время опасность возникновения критических ситуаций, особенно у детей раннего возраста выше, чем у взрослых.

С целью максимального приближения специализированной службы интенсивной терапии в детской практике созданы центры педиатрической интенсивной терапии, а для новорожденных - перинатальные центры.

По существу, такими центрами являются наиболее авторитетные и опытные отделения анестезиологии и реаниматологии в многопрофильных республиканских, областных, городских детских больницах. Часто такие центры объединены с центрами детской хирургии. Перинатальные центры также организуются на базе учреждений, в которых имеются отделения новорожденных и недоношенных детей. Помимо детей с острой хирургической патологией, в такие центры госпитализируются дети с острой дыхательной недостаточностью различной этиологии, в состоянии шока, комы, отека мозга, с судорожным синдромом и другими серьезными нарушениями жизненно важных функций. В больших городах может быть создано два или более указанных центров с определенной специализацией. При наличии необходимых условий транспортировка в городской центр у большинства детей, нуждающихся в интенсивной терапии, не ухудшает, а, наоборот, улучшает конечные результаты лечения.

При таких центрах необходимо создание специальной выездной консультативной детской реанимационной бригады. В отличие от линейных бригад скорой помощи такая машина должна выезжать в стационары и другие педиатрические учреждения для оказания помощи детям, находящимся в крайне тяжелом состоянии. Выездная консультативная бригада должна комплектоваться из сотрудников отделения анестезиологии и реанимации, на базе которого работает городской центр. Большой опыт и высокая квалификация, возможность быстрой госпитализации в центр реанимации, специальная оснащенность машины позволяет врачам этой бригады избрать наиболее целесообразную тактику. Наличие подобной выездной бригады значительно облегчает работу небольших педиатрических стационаров. Приезд и консультальции специалистов способствуют повышению квалификации врачей работающих в небольших стационарах. Для новорожденных и недоношенных детей должны быть созданы специализированные бригады с машинами, оснащенными транспортными инкубаторами и другой аппаратурой, необходимой для интенсивной терапии и реанимации этих пациентов.

Опыт работы подобных отделений - центров во многих городах нашей страны показал очень высокую эффективность и целесообразность такой организации.