Особенности работы хирурга в военно полевых условиях. Лекции по впх
В настоящем учебном пособии систематизированы данные литературы, практического лечебного опыта авторов по вопросам военно-полевой хирургии, которые необходимо изучить при подготовке офицеров медицинской службы Вооруженных Сил Республики Беларусь.
В пособии приводятся современные методы клинической и инструментальной диагностики боевой хирургической травмы. Дан алгоритм оказания медицинской помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Описан ход основных оперативных вмешательств.
Для студентов медицинских институтов, курсантов и слушателей Военно-медицинского факультета, войсковых врачей, врачей-хирургов и анестезиологов госпитального звена медицинской службы.
Глава 1. Организация хирургической помощи раненым на войне
Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск – это проведение последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых по медицинским показаниям в лечебные учреждения в зависимости от конкретных условий обстановки.
В основе системы лежит военно-медицинская доктрина, которая включает:
1. единое понимание боевой патологии;
2. единые взгляды на методы лечения раненых и профилактику осложнений;
Глава 2. Огнестрельная рана
Проблема диагностики и лечения различных повреждений волновала человечество с древних времен. Постоянное совершенствование холодного, а затем и огнестрельного оружия требовало пересмотра методов лечения повреждений.
Процесс создания новых видов огнестрельного оружия не прекращается ни на один день. В армиях крупнейших государств идет постоянная работа над созданием и внедрением новых видов оружия и боевой техники. Наряду с ядерным оружием разработаны системы «объемного взрыва», поражающее действие которых основано на детонации аэрозольного облака оксида этилена или пропилена. Этот вид оружия вызывает тяжелые механические повреждения в сочетании с функциональными расстройствами дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Создатели современного огнестрельного оружия используют новые идеи и подходы к повышению его эффективности, увеличению степени разрушения анатомических структур организма. Этим требованиям наиболее соответствуют автоматы с калибром пули 5,56 и 5,45 мм, принятые на вооружение большинством армий мира, хотя остались и образцы с калибром пули 7,62 мм. Для повышения боевых качеств стрелкового оружия увеличена начальная скорость полета пули до 820 м/с и создан многопульный патрон.
Активно совершенствуются осколочные снаряды и бомбы. Они «начиняются» стальными шариками, игольчатыми, стреловидными элементами, ребристыми кубиками, каучуковыми шариками и обладают высоким поражающим действием из-за большой площади поражения. Все большее распространение получают боеприпасы взрывного действия, вызывающие многофакторные поражения. Они наиболее активно используются при локальных конфликтах, а также в террористами.
Раной следует называть повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова либо слизистой оболочки.
Военно-полевая хирургия - раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирургической помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в действующей армии и в тылу страны. Возникновение военно-полевой хирургии непосредственно связано с деятельностью выдающегося русского хирурга Николая Ивановича Пирогова во время Севастопольской военной кампании 1853-1856 годов, где он применил несколько новаторских методов лечения раненых, которые и определили направление деятельности военно-полевой хирургии.
Энциклопедичный YouTube
1 / 3
Ампутация предплечья. Врачи 1МГМУ. Чечня - 1995 © Amputation of the forearm
Ампутация нижней конечности. Чечня-1995. Врачи 1МГМУ © Amputation of lower limb. Chechnya-1995
Осколочная рана шеи-Fragmental wound of a neck
Субтитры
Особенности военно-полевой хирургии
В отличие от общей хирургии, военно-полевая хирургия также разрабатывает методы лечения раненых в условиях боевых действий, но при этом акцент делается на сохранение жизни после ранения и эвакуацию вначале в полевой госпиталь, а затем в тыл .
Военный хирург - это не только хирург широкого профиля, осуществляет непосредственное хирургическое лечение раненых на соответствующем этапе эвакуации, но также организатор помощи раненым в условиях боевых действий, он определяет целесообразность оказания медицинской помощи на месте или эвакуации - выполняет медицинскую сортировку .
История
Методы лечения в условиях ведения боевых действий имеют глубокую историю. Ещё в войсках Древнего Египта существовали перевязочные пункты. Легионеров Древнего Рима обслуживали постоянные команды врачей, имелись невооружённые депутаты, которые выносили раненых с поля боя.
Полковые врачи упоминаются в разрядных списках с 1616 года .
С распространением огнестрельного оружия военно-полевая хирургия сконцентрировалась на лечении огнестрельных ран.
С развитием артиллерии в XIX веке сильно увеличилось число осколочных ранений, что потребовало разработки новых методов иссечения поражённых тканей. Так, например, в России первые массовые тяжёлые повреждения от огнестрельного оружия наблюдались в Отечественную войну 1812 г. и затем в русско-турецких войнах XIX столетия, что дало возможность Пирогову говорить о «травматических эпидемиях».
Значительные изменения в теорию и практику военно-полевой хирургии внесла Вторая мировая война. Громадный опыт советской военной медицины за время ВОВ - наибольший опыт из всех воевавших стран - обобщён в многотомном труде "Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг: Коллектив авторов, 1949-1955 г." - 35 томов. Эпохальным событием в военно-полевой хирургии стало широкое применение пенициллина, начиная с 1941-1942 года, которое предотвратило и исцелило гнойные осложнения ран, сохранило жизнь и здоровье огромному количеству раненых.
С появлением химического и ядерного оружия перед военными хирургами встали новые задачи, над которыми они работают в мирное время.
Хронология медицинских достижений на поле боя
- В 1403 году во время битвы при Шрусбери , с лица 16-летнего принца Генри с помощью специально разработанного хирургического инструмента была удалена стрела.
- Специальный транспорт для эвакуации раненных солдат с поля боя впервые использовали испанские войска во время осады Малаги (1487) .
- Французский военный хирург Амбруаз Паре (1510-1590) заложил основы современной военно-полевой хирургии. Он ввёл захватывание кровоточащих сосудов инструментами и их лигатуру для остановки кровотечения во время ампутации. Паре также ввёл мазь для лечения боевых ран, в которой в качестве антисептика использовался скипидар .
- Французский военный хирург Жан-Доминик Ларрей во время наполеоновских войн (1803-1815) ввёл практику триажа то есть сортировки раненных в зависимости от тяжести полученных в бою травм.
Н. Н. Еланский
Предисловие
I. Общая часть
Глава I. Предмет и содержание военно-полевой хирургии
- Особенности военно-полевой хирургии
- Основные принципы современного этапного лечения
- Этапы эвакуации и объем помощи на них
Глава II. Организация помощи раненым на этапах эвакуации
- Организация первой помощи раненым в роте
- Организация доврачебной помощи раненым в батальоне
- Организация первой врачебной помощи в полку
- Организация хирургической помощи в дивизии
- Армейские санитарные учреждения
- Хирургические средства усиления
ПРЕДИСЛОВИЕ
Отечественная война, которую ведет весь советский народ, вставший на защиту своей родины и свободы, против безумных захватчиков, вероломных германских фашистов, требует напряжения всех сил и средств всей советской страны.
Естественно, что и оказание помощи, и лечение раненых в условиях небывалой в истории человечества войны предъявляют к санитарной службе Красной Армии очень большие требования. Выполнить их санитарная служба может только силами всего медицинского коллектива, силами всей медицинской общественности. Все медицинские работники страны (профессора, врачи, сестры, санитары, фармацевты, провизоры и др.) так же, как и весь остальной народ СССР, с первых дней войны отдают все свои силы, знания и жизнь на спасение раненых бойцов и командиров.
Однако военная обстановка накладывает на всю медицинскую работу, в том числе и на хирургическую помощь, столь своеобразный и отличный от условий мирного времени отпечаток, что всякому гражданскому врачу и всякому хирургу требуется некоторый боевой опыт для того, чтобы он мог не только ориентироваться в чрезвычайно сложной обстановке военного времени, но и организовать работу коллектива, руководить ею и самому выполнять колоссальную работу, во много раз превосходящую объем его работы в мирное время.
Книга Н. Н. Еланского “Военно-полевая хирургия” ставит себе целью дать в краткой и сжатой форме тот минимум хирургических знаний, который необходим врачу для оказания хирургической помощи на войне.
Наряду с краткими санитарно-тактическими сведениями, необходимыми для усвоения излагаемого материала, в книге достаточно полно разобраны вопросы первичной обработки ран, транспортной иммобилизации, трахеотомия и другие операции, которые приходится делать на войне не только хирургам, но и врачам пограничных с хирургией специальностей.
Попутно с изложением вопросов о лечении ранений указываются способы лечения на разных этапах эвакуации из расчета максимального охвата хирургической помощью раненых на тех этапах, где они в этой помощи нуждаются.
Несмотря на опыт автора и его желание дать указания относительно образа действий хирурга в различных условиях санитарно-тактической обстановки, этого сделать ему по вполне понятным причинам не удалось. Да и невозможно и не нужно добиваться того, чтобы все многообразие и сложность военной обстановки уложить в какие-то схемы или трафареты. В военно-полевой хирургии как и в других областях, важно дать основную идею, а способ выполнения или разрешения одной и той же задачи в разных условиях может быть различным.
Так, например, через весь учебник красной нитью проходит, основная мысль о необходимости ранней первичной обработки, о широком охвате максимального количества раненых на этапах эвакуации, даже даны указания, на каких этапах и какие категории раненых должны обрабатываться, но это отнюдь не значит, что эти варианты решения вопроса — единственно возможные и обязательные при чрезвычайной изменчивости общей военной и санитарно-тактической обстановки. Если при стойкой обороне указанные мероприятия действительно могут и Должны выполняться так, как это рекомендует автор, то в маневренной войне, при быстрых передвижениях войск, объем хирургической помощи в войсковом районе будет сужен за счет увеличения объема помощи в армейском тылу, хотя основная установка — возможно ранний вынос раненых, возможно ранняя хирургическая помощь и возможно больший охват раненых остается в силе.
В условиях полевой санитарной службы объем работы и выбор методов хирургического вмешательства и лечения определяются чаще всего не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством и квалификацией врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых санитарных учреждений и медицинского оснащения, временем года и состоянием погоды.
Врачам полевой санитарной службы не следует забывать, что смертность среди раненых в большинстве случаев имеет место не потому, что ранение смертельно, а потому, что не была своевременно и надлежащим образом оказана самопомощь и первая помощь, не было остановлено кровотечение.
Исход дальнейшего лечения и быстрое возвращение раненого бойца в строй во многом зависят от правильно сделанной перевязки. Даже благополучный исход сложных хирургических операций часто бывает предрешен на поле боя простой, но своевременно и правильно наложенной повязкой.
Книга Н. Н. Еланского не является отражением точки зрения только одной какой-либо хирургической школы или направления и не занимается академическим перечислением всех существующих научных теорий, взглядов, и направлений в современной хирургии с точки зрения объективного ученого. Она вкратце обобщает вопросы организации и лечения раненых на этапах а точки зрения единой военно-хирургической доктрины, принятой Ученым советом при Главном Военно-Санитарном управлении Красной Армии. Единое направление в организации помощи и лечения раненых, проводимое всеми врачами, необходимо, для успешного лечения раненых в массовом масштабе многими врачами и на различных этапах эвакуации.
В прежних руководствах по ВПХ можно было встретить самые разнообразные указания по основным принципиальным вопросам что, конечно, дезориентировало рядового врача и не давало ответа, как же. вообще надо поступать в том или другом случае. Книга Н. Н. Еланского дает по большей части совершенно четкие указания в отношении того, что именно надо сделать. Вопрос же о том, как это сделать в каждом отдельном случае, может быть решен различно, в зависимости от общей военной и санитарно-тактической обстановки.
В книге Н. Н. Еланского с целью сокращения ее объема опущены все не имеющие в настоящий момент актуального значения статистические данные по отчетам различных войн, а также и ссылки на авторов в тексте и рисунках. Зато даны рисунки в большом количестве и указатель, облегчающие пользование книгой.
Можно надеяться, что эта книга поможет советским врачам в их великой и ответственной работе по оказанию помощи и лечению раненых.
Председатель Ученого совета при Главном Военно-Санитарном управлении
дивврач Смирнов
Председатель хирургической секции Ученого совета
дивврач Гирголав
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ГЛАВА I
Военно-полевая хирургия есть хирургия в условиях войны.
Условия военной обстановки делают военно-полевую хирургию настолько своеобразной и отличной от хирургии мирного времени, что для всякого военного врача, военного хирурга и санитарного начальника изучение военно-полевой хирургии является совершенно необходимым.
Изучать военно-полевую хирургию значит изучать и знать научные достижения современной хирургии, изучать условия работы полевых подвижных санитарных учреждений, изучать оперативно-тактическое искусство в современных войнах.
Военный хирург должен быть не только высококвалифицированным хирургом, но и уметь разрешать организационные вопросы оказания помощи раненым на войне.
1. Особенности военно-полевой хирургии
1. Этапное лечение раненых, т.е. обеспечение раненых хирургическим пособием “там, где в этом пособии оказалась надобность” (Оппель). Несмотря на то, что при этапном лечении отдельные хирургические вмешательства и манипуляции у раненых производятся на различных этапах и различными врачами, все они должны составлять стройную систему хирургических мероприятий, объединенных единой военно-хирургической доктриной. При этой системе все предварительные врачебные и хирургические вмешательства у раненых должны обусловливать точно определенные мероприятия на следующих этапах, а последующие мероприятия должны вытекать из предварительных, произведенных на предыдущих этапах.
2. Массовый характер поражений, дающий полное основание сравнивать войну; с травматической эпидемией, когда сотни и тысячи людей сразу поражаются тяжелейшими и многочисленными травмами.
3. Исключительная тяжесть поражений, вызывающая смертельный исход на поле боя в среднем в 20% случаев на общее число раненых — так называемые “безвозвратные потери” — и на последующих этапах из числа так называемых “санитарных потерь” при некоторых видах ранений до 60—70% случаев.
4. Неблагоприятные условия создания асептической обстановки на фронте для оказания хирургической помощираненым вследствие почти полного отсутствия вблизи от линии боя каких бы то ни было помещений, опасности поражения артиллерийским огнем или авиацией противника, необходимости зарывания операционных и госпитальных помещений в землю, маскировки их, защиты от, нападения противника и т.д.
5. Необходимость эвакуации большей части раненых на значительное расстояние в тыл для лечения и невозможность проводить это лечение на месте.
6. Неустойчивость передовых санитарных учреждений и тесная зависимость их работы от общего характера развития боевых операций, заставляющие хирургов и санитарных начальников быть всегда наготове к свертыванию, переносу и развертыванию своих подразделений на новом месте с преодолением новых трудностей по разрешению вопросов о помещениях для операционных и для размещения раненых, об их питании, согревании и дальнейшей эвакуации в тыл.
7. Крайняя изменчивость объема и характера хирургической помощи на этапах вследствие изменчивости общей тактической обстановки и значительного колебания количеств пораженных и тяжести поражений.
8. С этим связана необходимость сосредоточения резервов хирургических кадров, санитарного транспорта и оснащения в руках санитарных начальников для маневрирования. А этими средствами в местах наибольших потерь. Несмотря на трудности полного и всестороннего проведения в жизнь на войне современных принципов оказания первой помощи и оперирования раненых, военный хирурп не должен делать скидок на полевые условия и не должен отступать от твердо установленных в мирной хирургии правил асептики и антисептики. Наоборот, правила асептики и антисептики, хирургическая операционная дисциплина должны соблюдаться на войне еще строже, чем в мирной обстановке, так как ранения военного времени сопровождаются еще более тяжелыми осложнениями, чем травмы и заболевания мирного времени, требующие хирургического вмешательства.
2. Основные принципы современного этапного лечения
Современное этапное лечение и единая военно-полевая хирургическая доктрина основываются на следующих положениях:
1. Все огнестрельные ранения являются первично инфицированными.
2. Большая часть ранений нуждается в ранней хирургической (оперативной) обработке.
3. Единственно надежным методом борьбы с инфекцией огнестрельных ран является своевременная первичная хирургическая обработка ран.
4. Раны, подвергнутые в первые часы после ранения хирургической обработке, дают наилучший прогноз.
5. Хирургическая помощь раненым в войсковом тылу должна быть тесно увязана с общевойсковой и санитарно-тактической обстановкой.
Исходя из этих положений, в современном этапном лечении проводятся следующие принципы:
1. Вынос раненых во время боя под ружейно-пулеметным огнем противника,
2. Ранняя доставка раненых на ближайшие медицинские пункты для оказания требующейся раненому помощи.
3. Приближение хирургической помощи к линии боя. Несмотря на трудности организации хирургической работы вблизи от линии боя, приближение хирургических этапов имеет целью возможно полнее провести в жизнь раннее оперативное вмешательство по жизненным показаниям при ранениях. При этом имеется в виду как время, протекшее с момента ранения до момента оказания помощи, так и расстояние от места ранения до места оказания помощи. И то, и другое должны быть по возможности, с учетом обстановки, сокращены. Опыт показывает, что не только каждый час промедления (в особенности при тяжелых ранениях), но и каждый километр пути ухудшает прогноз.
4. Широкий охват хирургической помощью по возможности всех раненых и по возможности в первые часы по жизненным показаниям и в первые сутки по срочным показаниям. От своевременного раннего оперативного вмешательства зависит дальнейшее течение и участь раненого не только при тяжелых ранениях, но и участь так называемых легко раненых, которые также нуждаются в первичной хирургической обработка раны в первые часы после ранения.
5. Ранняя госпитализация раненых по жизненным показаниям. Опыт учит, что для тяжело раненых необходимы, помимо ранней операции, также покой и тщательный послеоперационный уход. Очень тяжелые раненые, а также полостные раненые после операции должны быть госпитализированы на том этапе, где они были прооперированы, на несколько дней, до тех пор пока эвакуация не будет импротивопоказана.
6. Своевременная эвакуация раненых по назначению. Эвакуация раненых производится с учетом медицинских показаний и противопоказаний к транспорту и дифференцированным учетом характера и области поражения и места назначения, в котором сосредоточены специалисты для лечения той или другой категории раненых по узкой специальности.
7. Эвакуационная и лечебная сортировка раненых на этапах. Систематически проводимая на всех этапах сортировка раненых позволяет охватить хирургической помощью широкие массы раненых и оказать всем раненым дифференцированную помощь по медицинским показаниям.
8. Специализация лечебной помощи. Для повышения качества лечебной помощи в войсковом и армейском тылу привлекаются специалисты и выделяются специальные отделения и госпитали — нейрохирургическое, стоматологическое, глазное, отоларингологическое, урологическое, для лечения переломов бедра, ранений груди и др.
9. Единая система и преемственность хирургического лечения раненых, проводимого на разных этапах. Обеспечение последовательности мероприятий по лечению больших количеств раненых на многих проходимых ими этапах возможно только при твердо проводимой всеми врачами единой системе, На войне невозможно и совершенно недопустимо применение у раненых одновременно разных методов лечения ран ввиду того, что ни один раненый не остается на попечении одного и того же лечащего врача, а проходит через много этапов и через руки многих врачей. Кроме того, массовая хирургическая помощь раненым возможна только при строгом соблюдении единой системы, с точным разграничением круга деятельности отдельных этапов, их подразделений и хирургов. Руководство и контроль за проведением единой системы лечения раненых возлагаются на фронтовых, армейских и корпусных хирургов.
10. Полная и четкая документация дает возможность проводить сортировку раненых на этапах и обеспечить проведение единой системы лечения и преемственности лечебных мероприятий на этапах эвакуации.
3. Этапы эвакуации и объем помощи на них
В роте производится первая помощь раненым в порядке самопомощи или взаимопомощи, но главным образом санитаром и санинструктором. Первая помощь заключается в закрытии раны повязкой — индивидуальным пакетом, в остановке кровотечения и примитивной иммобилизации в благоприятных случаях.
В стрелковом батальоне санитарный взвод организует вынос раненых из рот, оказывает доврачебную медицинскую помощь раненым и эвакуирует их на полковой медицинский пункт (ПМП) и при возможности развертывает батальонный медицинский пункт (БМП) в 0,5—1,5 км от линии боя. На БМП старший военный фельдшер исправляет неправильно наложенные, сбившиеся и промоченные кровью повязки, проверяет правильность наложенных жгутов, иммобилизирует стандартными шинами переломы костей конечностей.
В полку санитарная рота организует вывоз раненых из батальонов, развертывает ПМП в 2—5 км от линии фронта, сортирует поступающих раненых и производит оказание первой врачебной помощи. На ПМП производится иммобилизация всех переломов и других обширных ранений стандартными транспортными шинами, введение сывороток, борьба с шоком, проверка правильности наложения жгутов, исправление повязки заполнение карт передового района.
В дивизии — медико-санитарный батальон (МСБ) организует эвакуацию раненых из полков, развертывает дивизионный медицинский пункт (ДМП) в 6—10 км от линии фронта и пункт помощи легко раненым (ППЛ), производит хирургическую помощь всем раненым по жизненным и срочным показаниям и госпитализирует наиболее тяжело раненых по жизненным показаниям.
На ДМП производятся: окончательная остановка кровотечений, ампутации, закрытие открытого пневмоторакса, чревосечения при ранениях брюшной полости, выведение раненых из состояния шока и анемии и по возможности первичная обработка ран прочих областей с наложением транспортных шин.
В ППЛ производится первичная обработка ран кисти и пальцев и других ранений у ходячих раненых с наложением иммобилизирующих шин, В войсковом тылу войсковые подвижные госпитали (ВПГ) на расстоянии 15—30 км от линии фронта организуют сортировку раненых, поступающих из МСБ, производят первичную обработку ран второй срочности, операции по поводу осложнений ран инфекцией и временную госпитализацию раненых для подготовки их к дальнейшей эвакуации и для ликвидации имеющихся у них осложнений (кровохаркание, пневмония, газовая инфекция, шок, вторичное кровотечение).
В зависимости от обстановки на ВПГ может возлагаться обязанность производства первичной обработки и оказание специальной хирургической помощи (нейрохирургической, стоматологической и офтальмологической). Однако эта помощь, как правило, будет оказываться на следующих, расположенных в тылу, этапах.
В армейском тылу головной полевой эвакуационный пункт армии (ГОПЭП) развертывает в районе станции снабжения армейские подвижные госпитали (АПГ) и эвакоприемник (ЭП). Полевой эвакуационный пункт армии (ПЭП) развертывает в районе распорядительной станции госпитальную базу армии (ГБА).
Армейские подвижные госпитали принимают носилочных раненых из МСБ и ВПГ, производят сортировку их, оказание специальной хирургической помощи при ранениях черепа, челюстей и глаз, лечение осложнений ран инфекцией, временную госпитализацию раненых для подготовки к дальнейшей эвакуации. Один из АПГ ГОПЭП может быть выделен для лечения легко раненых с коротким сроком лечения — до 10—15 дней.
Эвакоприемник принимает легко раненых из МСБ и ВПГ, производит сортировку их, первичную обработку ранений второй срочности, необработанных на ППЛ, операции по поводу осложнений инфекцией и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.
При сортировке ЭП выделяет группу легко раненых и обмороженных, которые могут выздороветь через 1—2 недели, и направляет их для лечения в специально выделенный для этого АПГ для легко раненых.
Госпитальная база армии (ГБА) состоит из эвакуационных госпиталей, которые задерживают тяжело раненых, нуждающихся в госпитализации, раненых, нуждающихся в специальном лечении, и легко раненых, срок лечения которых не превышает 3—4 недель. Остальных раненых после их сортировки и оказания им помощи ГБА направляет во фронтовой тыл — госпитальную базу фронта (ГБФ).
Для сортировки раненых, поступающих в ГБА, и для подготовки к эвакуации раненых, не подлежащих госпитализации в ГБА, выделяется один из ЭГ ГБА, так называемый “сортировочный госпиталь”.
В маневренной войне или при выходе из боя объем работы войсковых санитарных учреждений резко сокращается, причем главное внимание уделяется быстр ому выносу раненых с поля боя и скорейшей эвакуации их в армейские госпитали (АПГ), на которые и возлагается в этих случаях задача производства первичной обработки ран по срочным и жизненным показаниям.
ГЛАВА II
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
1. Организация первой помощи раненым в роте
Первую помощь раненым в роте оказывает санитарное отделение с командиром во главе. Оснащение — сумки санинструктора и санитаров. Основные функции санитарного отделения роты: скорейшее выявление раненых во взводах, оказание им первой доврачебной помощи, защита от вторичных поражений, оттаскивание раненых в укрытые места (гнезда раненых), вызов санитаров-носильщиков и санитарного транспорта для быстрейшей доставки раненых в БМП и обеспечение бойцов роты индивидуальными перевязочными пакетами.
Командир санитарного отделения и санитары должны знать задачу роты и решение командира, хорошо ориентироваться днем и ночью на местности, занятой ротой и противником на ближайшем участке, должны уметь находить наиболее скрытые от противника места для приближения к раненому и оттаскивания раненых. Санитары должны в совершенстве владеть методом маскировки в любых условиях при переползании по открытому месту, должны уметь накладывать в лежачем положении повязку и жгут и ползком оттачивать раненых в укрытое место. Первая помощь и вынос раненых с поля боя должны производиться при активном содействии командования.
Первая помощь производится в следующей последовательности: подползание к раненому со своей стороны, ориентировка относительно места и характера раны, наложение жгута при наличии сильного кровотечения, подкладывание камня или за отсутствием его — собственной ноги под раненого, разрезание одежды над раной, наложение подушечек индивидуального пакета на входное и выходное раневые отверстия и наложение бинта.
Укрытие раненого от вторичного поражения производится или на месте путем окапывания его, или путем оттаскивания раненого за укрытие (выступ земли, воронка).
Правила предварительной остановки кровотечения и наложения жгута см. на стр. 156.
Оттаскивание раненых в укрытое место производится разными способами: на плащ-палатке, на шинели, просто волоком петлей от лямки, обведенной вокруг туловища под плечи.
2. Организация доврачебной помощи раненым в батальоне
Санитарный взвод батальона состоит из командира взвода — старшего военного фельдшера, санинструктора и санитаров. Оснащение — полевой фельдшерский комплект, комплект стерильных перевязочных средств, сокращенный комплект шин и сумки санитаров и санинструктора. Главной задачей командира санитарного взвода является организация быстрого выноса и вывоза раненых из рот и взводов и отправки их на ПМП, так как возможности для оказания помощи в БМП очень ограничены.
Доврачебная помощь раненым оказывается в специально вырытой в земле (или снегу) щели, землянке или случайно уцелевшем укрытом помещении (подвал). Командир санитарного взвода исправляет и дополняет первую повязку, наложенную в роте, если она недостаточно закрывает рану, накладывает шину и останавливает кровотечение,
3. Организация первой врачебной помощи в полку
Санитарная рота, полка состоит из старшего врача и нескольких младших врачей, санинструкторов и санитаров. Оснащение санитарной роты состоит из нескольких палаток, комплектов стерильных перевязочных средств, комплектов шин и форменных укладок с медицинским имуществом и медикаментами.
Личный состав санитарной роты полка и его оснащение предназначены как для работы на самом ПМП, так и для усиления БМП, для каковой цели могут быть выделены врачи, средний, младший медицинский состав и форменные укладки.
Перевязочная ПМП развертывается в двух малых мачтовых палатках, из которых одна служит собственно перевязочной, а другая—приемно-сортировочной. Палатки могут быть поставлены рядом в укрытой от наблюдения и обстрела противника местности или на некотором расстоянии друг от друга на открытой местности. Маскировка палаток обязательна во всех случаях.
План развертывания палаток для приемно-сортировочной, перевязочной и эвакуационной палаток (или землянок) изображен на схематическом рис. 1.
В перевязочной должны быть развернуты два перевязочных стола: 1) для перевязок носилочных носилки с ранеными ставятся прямо на козлы; 2) для перевязок ходячих раненых устраивается низкий стол из носилок, установленных на две форменных укладки. На инструментальном и в то же время материальном столе, разложенном из форменной укладки, располагаются: 1) бутыли с растворами иода 5%, хлорамина 1%, риванола 1:1000, марганцовокислого калия 2%; бутыли с бензином, денатурированным спиртом; 2), эмалированный тазик с прокипяченными инструментами; 3) туалетные принадлежности — бритва, ножницы для стрижки волос. На втором столике помещают прокипяченный шприц для инъекций в спирту, прокипяченные иглы для шприца, пинцет, ампулы с сердечными и болеутоляющими средствами и сыворотками и готовые для переливания ампулы с кровью. Вблизи этих столов располагают ящик с примусом для кипячения инструментов, ящики с перевязочными материалами и портплед с шинами.
Что должно быть сделано на ПМП
У всех раненых | Осмотр без снятия повязок |
У раненых со сбившейся или неправильно наложенной повязкой | Снятие повязки и наложение новой повязки |
Для всех раненых | Заполнение и выдача карты передового района |
Всем раненым | Введение противостолбнячной сыворотки |
Раненым, имеющим обширные загрязненные раны | Введение противогангренозной сыворотки под кожу и нанесение на рану и во все ее углубления порошкообразного белого стрептоцида в количестве 10—12 г. |
Раненым с переломами и обширными травмами конечностей | Наложение или исправление транспортной иммобилизации |
Раненым в состоянии тяжелого шока и анемии | Переливание крови, введение морфина, камфары и прочих сердечных средств, согревание, дача алкогольных напитков |
При задержках мочеиспускания вследствие ранения спинного мозга | Катетеризация мочевого пузыря |
При задержках мочеиспускания вследствие ранения уретры | Надлобковая пункция мочевого пузыря |
При наличии жгута на конечности | Снятие жгута, проверка показаний к наложению его вновь |
При неостановленном кровотечении | Предварительная остановка кровотечения давящей повязкой или жгутом |
При асфиксии вследствие западения языка | Прошивание языка и фиксация его на транспортной шине |
При асфиксии при ранениях шеи | Трахеотомия |
При ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом | Наложение массивной влажной повязки на рану, с последующим тугим бинтованием грудной клетки |
При ранах, отравленных СОВ | Первичная химическая обработка раны и тампонада раны с хлорамином |
При жизненных показаниях к операции | Быстрейшая эвакуация на ДМП |
Сортировка раненых на ПМП производится врачом и имеет целью выделить первую группу раненых, нуждающихся в неотложной помощи на ПМП, вторую группу нуждающихся в немедленной отправке (в первую очередь) на ДМП, третью группу, подлежащую отправке туда во вторую очередь, и четвертую группу раненых, подлежащих отправке в ППЛ. К последней группе относятся главным образом ходячие раненые с повреждением верхней конечности. Выделение группы легко раненых уже на ПМП имеет очень большое значение для облегчения работы по сортировке и оказанию хирургической помощи в ДМП.
Эвакуация носилочных раненых из ПМП производится транспортом ДМП. Для эвакуации ходячих раненых на ППЛ можно использовать следующий порожняком грузовой транспорт.
Тяжело раненые, за исключением умирающих, не задерживаются на ПМП, а после оказания им минимальной врачебной помощи направляются по возможности на более щадящем транспорте в ДМП.
Быстро оказанная первая врачебная помощь на ПМП и немедленная эвакуация санитарным транспортом всех тяжело раненых на ДМП, где им будет оказана хирургическая помощь, лучше, чем попытка расширить объем помощи на ПМП с неизбежной задержкой и запоздалой эвакуацией раненых на следующий этап.
Сужение объема помощи на ПМП возможно при массовом поступлении раненых и необходимости постоянного передвижения ПМП вместе с полком.
4. Организация хирургической помощи в дивизии
Хирургическую квалифицированную помощь в дивизии оказывает МСБ, который развертывает ДМП и ППЛ.
Ввиду того что в настоящее время придается решающее значение первичной хирургической обработке при большей части огнестрельных ранений, роль и значение ДМП как первого хирургического этапа значительно возрастают.
Структура МСБ
Медицинская рота. В состав медицинской роты МСБ входят взводы:
1) приемно-сортировочный;
2) операционно-перевязочный;
3) взвод сбора и хирургической обработки легко раненых.
Приемно-сортировочный взвод развертывает приемно-сортировочное отделение ДМП, в котором хирург осматривает поступающих раненых, распределяет их по группам срочности и месту оказания помощи (сортировка). Здесь же производится регистрация всех поступающих раненых и больных и отбор оружия у раненых. В случае задержки раненых в сортировочном отделении они получают здесь необходимый медицинский уход и питание. После регистрации раненых и осмотра их врачом санитары относят их по назначению в то или другое подразделение ДМП.
Приемно-сортировочное отделение должно вмещать не менее 50 раненых.
Операционно-перевязочный взвод развертывает:
1) операционную для полостных ранений;
2) перевязочную для ранений конечностей;
3) стерилизационную;
4) рентгеновский кабинет;
5) шоковую палату.
План развертывания операционной см. на рис. 2.
Предоперационная | Операционная | Стерилизационная |
Рис. 2. Схема развертывания операционной ДМП. |
||
1 — место для отбора и записи документов и одежды раненых; 2 — место для складывания вещей раненых; 3 — стол для туалетных принадлежностей; 4 — умывальник; 5 — таз для мытья раненых; 6 — предметы ухода за ранеными; 7— место для одевания раненых после операции; 8 — стол для подготовки раненых к операции; 9 —печь; 10 — форменные укладки с инструментами; 11 перевязочные средства; 12 — комплект шин; 13 — стол для стерильных инструментов; 14 —стол для растворов; 15 — стол для переливания крови; 16- —стол с запасными стерильными материалами; 17 — операционные столы; 18 — места для отдыха персонала в промежутках между операциями; 19 — стол для наркоза; 20 — стол для регистратора; 21 — стол для инъекций сердечных средств и сывороток; 22 — стерилизация инструментов; 23 — автоклавы; 24 —стол для приветовления перевязочного материала; 25 — вешалка для платья персонала; 26 — стол для завтрака операционного персонала; 27 — место для термоса с кровью; 28 — скамейка с тазиками для мытья рук по Спасокукоцкому. |
Операционная состоит из двух помещений — предоперационной и операционной. В предоперационной производится раздевание и подготовка раненых к операции. Одежду и вещи раненых переписывают, снабжают бирками и в вещевых метках сдают в хозяйственное отделение на хранение. Подготовка раненых к операции производится бригадой под руководством врача или опытного военного фельдшера.
Операционная соединяется посредством тамбура с предоперационной. Соединение нескольких палаток операционного блока вместе в зимнее время сохраняет в операционной тепло, а в летнее время предохраняет от попадания туда мух. В операционной устанавливается несколько столов с тем, чтобы операционные бригады могли оперировать без задержки, переходя от одного стола к другому. Одна сторона операционной отводится для столов со стерильными инструментарием и бельем (рис. 2). У второй стены располагаются столы регистратора, наркотизатора, комплекты с шинами и перевязочными материалами и табуреты. С этой стороны подносятся к операционному столу раненые.
Стерилизационная должна быть развернута в отдельном помещении, примыкающем к операционной. В стерилизационной размещаются автоклавы, стерилизаторы, столы для заготовки материала и все необходимое для мытья рук операционных бригад. В летнее время выгодно располагать автоклавы и стерилизаторы отдельно от стерилизационной в вырытой рядом с операционной яме, которую прикрывают плащ-палаткой от дождя.
Во избежание загрязнения рук при проходе хирурга через тамбур палатки мытье рук лучше производить в операционной.
Перевязочная развертывается по тому же типу, что и операционная.
Взвод сбора и хирургической обработки легкораненых развертывает операционную с предоперационной, которая одновременно служит для ППЛ и приемно-сортировочной.
Госпитальная рота. В состав госпитальной роты входят взводы: 1) хирургический, 2) терапевтический и 3) эвакуационное отделение. Госпитальная рота развертывает хирургическое, терапевтическое и эвакуационное отделения ДМП. В первых двух отделениях раненые госпитализируются на сроки от 1 до 10 дней, в эвакуационном отделении раненые остаются обычно лишь несколько часов. Поэтому в эвакуационном отделении раненые, подготовленные к эвакуации, лежат на носилках в своей одежде без постельного белья. В хирургическом же отделении раненые должны быть обеспечены максимальными удобствами для ухода и лечения. Носилки располагаются на козлах. Раненых переодевают и кладут на носилки с тюфяком и постельным бельем. В палатах для раненых должны иметься подкладные судна, мочеприемники, грелки, банки, кружки Эсмарха, аппараты Боброва, шприцы для инъекций, подкладные клеенки, плевательницы и термометры. Необходимые медикаменты и предметы ухода должны быть отделены занавеской от общего помещения, так же как и стол (или ящик) с посудой и продуктами питания больных, которые располагаются в другом углу палаты.
Госпитальная рота развертывает и обеспечивает своим составом также изолятор и шоковую палату. Шоковая палата развертывается операционно-перевязочным взводом по образцу госпитальной хирургической, но здесь, помимо всего вышеизложенного, должно находиться все необходимое для переливания крови и должны быть созданы условия для быстрого согревания раненых.
Структура МСБ позволяет при надобности делить его и по отдельным; ротам, и по взводам. Так, в случае продвижения МСБ вперед можно выбросить вперед медицинскую роту, оставив на старом месте с госпитализируемыми ранеными госпитальную роту. Возможно также выбрасывание отдельных взводов и их частей вперед, например, ППЛ, операционной, приемно-сортировочной и части госпитальной роты, с оставлением на месте перевязочной и эвакуационного отделения. При быстрых и частых передвижениях во время маневренной войны МСБ отсылает все наиболее громоздкое имущество в армейский тыл, оставляя лишь абсолютно необходимое для сокращенного объема помощи имущество.
Расстановка сил при работе в ДМП. Бригадный метод является наилучшим при работе в условиях полевых санитарных учреждений. Очень важна предварительная тренировка и сработанность всего состава бригады. Бригады не должны разбиваться ни при каких условиях.
Приблизительный состав бригад
Сортировочная бригада |
Хирург — 1 |
Бригада по уходу за ранеными |
Хирург - 1 |
Операционная бригада |
Хирург — 1 |
Шоковая бригада |
Врач — 1 |
Эвакуационная бригада |
Врач—1 |
Стерилизационная бригада |
Сестра медицинская — 1 |
Непрерывности работы бригад достигается или чередованием отдельных бригад (например, операционных), или чередованием отдельных работников бригады (например, в сортировочной, стерилизационной или эвакуационной).
В операционные бригады, работающие в перевязочной, добавляется один военный фельдшер или медицинская сестра для производства иммобилизации. В ППЛ эта единица добавляется в бригаду вместо наркотизатора, который в перевязочной ППЛ необязателен.
Каждая операционная бригада работает на двух операционных столах: в то время как на одном столе идет операции, на втором столе идет подготовка к операции.
Шоковая бригада обслуживает полностью шоковую палату и обеспечивает переливание. крови в операционной и перевязочной.
Во время больших поступлений раненых для своевременной обработки всех нуждающихся в операции раненых придаются средства усиления - АХО и ХГУ.
Что должно быть сделано раненому на ДМП
I. По жизненным показаниям |
|
1. При наличии жгута или продолжающемся кровотечении из | 1. Окончательная остановка кровотечения (перевязка сосуда в ране, ампутация) |
2. При симптомах асфиксии: а) У черепных раненых в бессознательном состоянии б) У челюстных раненых в) У раненных в шею о повреждением гортани или трахеи | 2. а) Прошивание языка и фиксация его к лобной шине б) Фиксация языка к транспортной челюстной шине или одежде и быстрая эвакуация в) Трахеотомия |
3. При повреждениях черепа с симптомами кровотечения и повышением внутричерепного давления | |
4. При ранениях шеи с повреждением пищевода | 4. Первичная обработка раны с широким раскрытием ее и дренажем и гастростомия |
5. При ранениях груди, осложненных: а) Открытым пневмотораксом б) Вентильным пневмотораксом в) Ранением сердца | 5. а) Первичная обработка раны с первичным зашиванием мышц и фасций грудной стенки, б) Пункция плевры и оставление вентильного дренажа в) Наложение шва на рану сердца |
6. При проникающих ранениях живота: а) С повреждением сосудов б) С повреждением желудка в) С повреждением паренхиматозных органов | 6. Чревосечение а) Остановка кровотечения б) Закрытие просвета желудочно-кишечного тракта (ушивание, резекция или каловый свищ в) Тампонада сальником и ушивание (удаление селезенки) |
7. При ранениях почек и мочеточника | 7. Лапаротомия для ревизии брюшной полости и проверки наличия второй здоровой почки и удаление поврежденной (через поясничный разрез) |
8. При ранениях мочевого пузыря | 8. Лапаротомия для ревизии брюшной полости, зашивание места ранения пузыря и оставление свища пузыря с сифонным дренажем, положение на животе |
То же с повреждением прямой кишки | То же и наложение калового свища на S-Romanum; зашивание задней стенки пузыря и обработка заднего наружного отверстия с оставлением дренажа |
9. При ранениях задней уретры | 9. Высокое сечение, надлобковый свищ пузыря и положение на животе |
10. При симптомах шока и острой анемии | 10. Согревание раненого, переливание крови, вливание растворов глюкозы, эквилибрированных растворов (жидкость Попова, укринфузин, АМ4 и др.), дача спиртных напитков, инъекции морфина и сердечных средств |
11. При отрывах и размозжениях конечностей | 11. Первичная ампутация конечности на границе с раной и оставление раны открытой |
II. По срочным показаниям |
|
12. При ранениях мягких тканей конечностей и туловища | 12. Первичная обработка раны с тампонадой антисептическими средствами |
13. При ранениях костей конечностей и обширных ранениях мягких тканей конечностей | 13. То же, иммобилизация конечности и введение противогангренозной сыворотки под кожу и белого стрептоцида в рану |
14. При ранениях суставов | 14. Первичная обработка с зашиванием капсулы или резекция сустава при значительных разрушениях суставных концов костей. |
15. При ранениях мягких тканей кисти и пальцев | 15. Первичная обработка с иссечением разбитых тканей и рассечением раневого канала, повязка с антисептическим раствором или белым стрептоцидом, иммобилизация на шине |
16. При ранениях скелета кисти и пальцев | 16. То же и ампутация нежизнеспособных и негодных для функции пальцев. Иммобилизация на шине с согнутыми на валике пальцами |
* Примечание к пп. 6, 7 и 8. При операциях по поводу ранения брюшной полости со вскрытием просвета кишечника обязательно введение противогангренозной сыворотки.
Приведенная схема охватывает в общих чертах почти все мероприятия, в которых нуждаются раненые в войсковом тылу. Однако не следует думать, что все они обязательно могут и должны всегда и во всех случаях выполняться только в одном МСБ. В некоторых случаях это будет возможно осуществить в МСБ при помощи средств усиления АХО и ХГУ. В других случаях некоторые виды помощи (например, производство полостных операций) могут быть поручены приближенному к ДМП ВПГ. Также и некоторая часть легко раненых при большом наплыве их может быть направлена для первичной обработки в ППГ для легко раненых или ЭП.
В подвижной обороне и выходе из боя объем работы МСБ резко сокращается, и раненые могут быть направлены как непосредственно из полков, так и из МСБ в АПГ и даже ЭГ, расположенные за тыловым оборонительным рубежом.
Сортировка раненых на ДМП
Сортировка на ДМП имеет характер диагностической и лечебной сортировки, производимой специалистом-хирургом. Его задачей является осмотр раненых и выделение из них: 1) группы раненых, нуждающихся в операциях по жизненным показаниям в первую очередь в операционной и перевязочной и в оказании помощи в шоковой палате, 2) группы раненых, нуждающихся в операции во вторую очередь в подразделениях ДМП, и 3) группы раненых, нуждающихся в операции на следующем этапе (ВПГ или АПГ).
Последняя группа делится также на две подгруппы: 1) раненые, подлежащие немедленной эвакуации в первую очередь—раненные в череп, нуждающиеся в нейрохирургической помощи, нуждающиеся в помощи стоматолога и офтальмолога, и 2) раненые, подлежащие эвакуации во вторую очередь. Раненые, которые нуждаются в предварительной рентгенодиагностике, направляются в рентгеновский кабинет, откуда они с заключением (или снимком) рентгенолога направляются в операционную или перевязочную. Для более быстрой и бесперебойной работы в приемно-сортировочном отделении должно быть наготове достаточное количество носилок и одеял в обмен на носилки и одеяла, прибывающие с ранеными. Сортировка на ДМП производится с помощью цветных талонов (так называемая:“маркировка”).
Сортировка раненых (так называемая “внутрипунктовая”) производится и в операционной, перевязочной и госпитальных отделениях для решения вопроса о возможности эвакуации или необходимости оставления на ДМП.
Госпитализация раненых на ДМП
Госпитализации подлежат раненые, которым эвакуация угрожает опасностью для жизни. Сюда относятся: 1) агонизирующие раненые, 2) раненые, находящиеся в состоянии шока и значительного малокровия — до момента выведения их из этого состояния, 3) раненые, перенесшие операцию по поводу проникающих ранений брюшной полости и черепа — на срок до 10 дней и грудной полости — на срок до 5 дней.
Госпитализируемые на ДМП раненые должны быть обеспечены самым тщательным уходом и хирургической помощью. Для производства перевязок госпитализируемым раненым возможно выделение одной перевязочной на несколько палат вблизи от госпитального отделения или же в палате выделяется изолированное место для одного перевязочного стола.
Большое значение для жизни и здоровья госпитализированных на ДМП раненых имеет образцово поставленная работа среднего и младшего медицинского состава — сестер, санитаров и дружинниц.
Эвакуация из ДМП раненых производится армейским или корпусным санитарным транспортом (санитарными автомашинами, приспособленными грузовыми машинами, санитарными самолетами и обратным порожняком). Выбор места назначения раненых может быть сделан в зависимости от медицинских показаний и наличия того или другого вида транспорта. Санитарная авиация из ДМП может доставить раненых в госпитали ГОПЭП или ГБА.
Раненые для специальной помощи могут быть доставлены самолетами или автотранспортом в АПГ. Легко раненые могут быть направлены с обратным порожняком в ЭП ГОПЭП или же в АПП для легко раненых. Прочие группы раненых следуют через ВПГ в АПГ.
Направление на эвакуацию и назначение этапа эвакуации производит оперировавший или лечивший раненого хирург. Врач-эвакуатор проверяет перед эвакуацией общее состояние раненого, состояние повязки, правильность заполнения документов раненого и обеспечивает раненых перед отправкой питанием, необходимыми медикаментами и одеждой. Врач следит за правильностью погрузки, дает указания, сопровождающему персоналу относительно необходимого в пути ухода за тяжелыми ранеными и проверяет наличие в санитарных машинах предметов ухода за больными (грелок, мочеприемников, термосов с горячим чаем и кофе, жгутов и перевязочного материала). Врач-эвакуатор ведет учет и составляет списки на эвакуируемых раненых.
5. Армейские санитарные учреждения
Войсковые полевые госпитали развертываются на расстоянии 15—30 км от линии боя и служат для оказания хирургической помощи и временной госпитализации тех раненых, состояние которых допускает отсрочку в операции и транспортировку до госпиталя. В некоторых случаях ВПГ могут быть поставлены в полковой тыловой район или в непосредственной близости от ДМП и тогда они могут взять на себя оперативную деятельность и госпитализацию раненых, не подлежащих эвакуации; они могут быть также использованы для приема раненых на месте выбрасываемого вперед ДМП.
Правила развертывания и работы приемно-сортировочного отделения, операционной, перевязочной и госпитального отделения те же, что и на ДМП.
ГОПЭП располагается в районе станции снабжения и состоит из ЭП и нескольких АПГ.
ЭП принимает на себя всех легко раненых, производит хирургическую сортировку их, выявляет осложнения ранений, оказывает оперативную помощь, делает перевязки раненым, нуждающимся в этом, и предоставляет раненым питание и временный отдых до погрузки в поезд.
Ввиду необходимости производить большое количество перевязок ЭП развертывает мощную перевязочную при приемно-сортировочном, отделении.
АПГ принимают на себя всех носилочных раненых из ДМП и ВПГ. Задачи АПГ заключаются в следующем: 1) сортировка раненых и выявление осложнений, требующих немедленной операции, 2) оказание специализированной (нейрохирургической, офтальмологической и стоматологической) помощи, 3) временная госпитализация оперированных и отяжелевших в пути раненых и 4) подготовка носилочных раненых к дальнейшей эвакуации.
Один из госпиталей ГОПЭП или ВПГ может быть выделен для лечения легко раненых в районе станции снабжения или передового армейского склада (ПАС) (при растяжке грунтового участка пути эвакуации).
В этом госпитале задерживаются раненые (а также обмороженные и обожженные), требующие лечения в течение не более 10—12 дней, после чего они возвращаются в часть.
В госпиталях ГОПЭП развертываются палаты или отделения для раненых с анаэробной инфекцией, для нейрохирургических, стоматологических и глазных раненых. Для раненых с анаэробной инфекцией выделяется отдельная перевязочная.
ГБА располагается в районе распорядительной станции. ГБА состоит из эвакуационных госпиталей (ЭГ), из которых выделяются сортировочные госпитали, госпитали для легко раненых, специализированный госпиталь, объединяющий нейрохирургическое, стоматологическое, ушное и глазное отделения, госпитали (или отделения) для лечения переломов бедер, ранений грудной клетки и урологических ранений.
В госпиталях ГБА задерживаются тяжело раненые, нуждающиеся в госпитализации для борьбы с осложнениями до того момента, пока они снова не станут транспортабельными, после чего они эвакуируются во фронтовой тыл или во внутренний район, а также легко раненые, на лечение которых может потребоваться не более 3—4 недель.
Легко раненые после выздоровления направляются в батальоны выздоравливающих, где они на казарменном положении могут пользоваться в течение коротког.0 срока амбулаторным лечением, после чего направляются в часть.
При маневренной войне и выходе из боя ЭГ могут выполнять (функций ДМП по первичной обработке необработанных ран и предоставлять временную госпитализацию раненым по жизненным показаниям с немедленной эвакуацией после первичной обработки остальных раненых в госпитали фронтового а внутреннего районов.
6. Хирургические средства усиления
В распоряжении начсанарма имеются хирургические группы усиления, каждая из которых представляет собой одну хирургическую бригаду, и автохирургические отряды, состоящие из нескольких хирургических бригад. АХО и ХГУ имеют свой транспорт, инструментарий, необходимый им для работы, и некоторое количество медицинского и хозяйственного оснащения. Хирургические средства усиления придаются главным образом, передовым этапам эвакуации (ДМП, ВПГ) за исключением специальных групп усиления, которые, как правило, будут придаваться АПГ.
Военно-полевая хирургия
медицинская дисциплина, изучающая боевые травмы, их клиническое течение, а также разрабатывающая вопросы организации, способы и методы лечения раненых и поражённых в различных условиях боевой деятельности войск. Теоретическую основу В.-п. х. составляют, с одной стороны, Хирургия , с другой - тактика медицинской службы. Основная задача В.-п. х. - оказание наиболее квалифицированной хирургической помощи в любой боевой обстановке. Необходимость оказания помощи большому числу раненых и поражённых требует постоянной готовности к организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях, расположения медицинского учреждения на таком удалении от войск, при котором раненые и поражённые могли бы доставляться туда в наиболее короткие сроки. Для оказания правильной и полноценной хирургической помощи осуществляют так называемую сортировку раненых на нуждающихся в самой неотложной помощи и раненых, помощь которым можно оказать в более поздние сроки. В условиях военных действий приходится сочетать хирургическое лечение пострадавших с их эвакуацией (см. Эвакуация медицинская). Для того чтобы на всех этапах эвакуации соблюдалась преемственность в лечении каждого раненого, руководство хирургической работой и выполнение её проводится по единым принципам. В.-п. х. - один из наиболее древних разделов медицины (см. Военная медицина). В войсках Древнего Египта существовали учреждения, напоминающие перевязочные пункты. Скифы (7 в. до н. э.) оказывали помощь на поле боя. В войсках Древней Греции существовали военные врачи. В войсках Древнего Рима были штатные медицинские учреждения, обслуживавшие 5-6 легионов. Команды из 8-10 невооружённых депутатов (писцов) выносили раненых с поля боя, затем раненые эвакуировались в города. В войсках Древней Руси для оказания помощи раненым состояли лекари.
При Ярославе Мудром (11 в.) воины для перевязки ран носили в колчанах платки (убрусы), для остановки кровотечения применяли жгут (повраз). Уже в разрядных списках за 1616 упоминаются полковые врачи; военачальникам отпускались деньги на медицинские расходы. Военные лекари имели ножи, пилки, жгуты, лубки, навощенные нитки, шприцы (прыскалки), корпию («пух наскребный от чистого плата»), «зелия» - мандрагору, офиян (морфий). С поля боя раненых доставляли к шатрам, которые ставили вдали от поля боя, по возможности ближе к воде. После появления огнестрельного оружия В.-п. х. по существу превратилась в хирургию огнестрельных ран. Особую тяжесть огнестрельных ранений военные хирурги («раневые врачи», 15-17 вв.) объясняли отравлением раны порохом. Для борьбы с этим отравлением раны выжигали калёным железом, заливали кипящим маслом и даже очищали механическими приёмами. С общим прогрессом медицины изменялись и способы лечения раненых. Особая роль в формировании В.-п. х. как отдельной медицинской дисциплины принадлежит Н. И. Пирогов у, который в книге «Начала общей военно-полевой хирургии» (ч. 1-3, 1865-66) сформулировал её общие положения. Хирурги 19 в. уже правильно определяли особенности строения огнестрельной раны, однако операции сводились только к ампутации конечностей. Большое влияние на развитие В.-п. х. оказал предложенный Дж. Листер ом антисептический метод лечения ран. В русской армии антисептические методы применялись и ранее, что было детально изложено в официальном «Наставлении о предупреждении и прекращении госпитального антонова огня» (1848). Однако уже в то время Пирогов считал, что при лечении раны наряду с применением антисептического метода необходимо освободить её от сгустков крови, размозжённых и ушибленных тканей. В 1847 Пирогов впервые на войне применил общий эфирный, а затем и хлороформный Наркоз , доказав этим возможность общего обезболивания в полевых условиях. Это открыло путь к внедрению в В.-п. х. активных хирургических методов. Дальнейшее развитие В.-п. х. характеризовалось использованием достижений хирургии, бактериологии (См. Бактериология), асептики (См. Асептика), антисептики (См. Антисептика) и др. В войнах конца 19 - начала 20 вв. непрерывно увеличивалось число ранений, наносимых осколками. Эти раны характеризуются большой зоной нежизнеспособных тканей, подлежащих хирургической обработке (иссечению). Во время 1-й мировой войны 1914-18 получила распространение хирургическая обработка ран в сочетании с применением антисептиков. В русской армии активные методы лечения огнестрельных ран пропагандировали В. А. Оппель, Н. Н. Бурденко , Н. А. Вельяминов . Однако действовавшая в царской армии система лечебно-эвакуационного обеспечения раненых во многом не соответствовала требованиям, необходимым для активной хирургической тактики (несвоевременное поступление раненых в хирургические учреждения), из-за чего активные методы лечения огнестрельных ран широкого распространения не получили. Предложенная Оппелем новая система лечения раненых, при которой их эвакуация сочеталась с лечением на этапах эвакуации, была реализована лишь в Красной Армии. В годы Великой Отечественной войны 1941-45 этапное лечение легло в основу развития новой системы лечения раненых воинов Советской Армии. Были определены задачи каждого этапа медицинской эвакуации, хирургическая помощь максимально приближалась к войскам, что значительно сокращало сроки поступления раненых в медицинские учреждения. На полковом медицинском пункте (ПМП) оказывалась первичная врачебная помощь, на дивизионных медицинских пунктах (ДМП) и в полевых подвижных госпиталях 1-й линии (ППГ-1л) - квалифицированная медицинская помощь, а также выведение пострадавших из состояния шока и восполнение их кровопотери. В госпиталях фронтового тыла проводилось специализированное лечение определённых типов ранений. В армиях и фронтах выделялись госпитали для лечения легкораненых, которые не эвакуировались в тыл, а после короткого срока лечения возвращались в действующие части. Всё это способствовало значительному снижению смертности от ран и увеличению числа возвращенных в строй. Единые методы лечения проводились под руководством ведущих хирургов армейских и фронтовых госпиталей. Во время Великой Отечественной войны широко использовались все достижения хирургической науки. Появление в послевоенный период новых видов оружия с новыми поражающими факторами поставило перед В.-п. х. новые задачи, разработкой которых военно-полевые хирурги занимаются в мирное время. Лит.:
Пирогов Н. И., Начала общей военно-полевой хирургии..., Собр. соч., т. 5, 6, М., 1961; Заметки по военно-полевой хирургии, под ред. С. С. Юдина, 2 изд., М., 1943; Вишневский А. А., Шрайбер М. И., Военно-полевая хирургия, 2 изд., М., 1968. А. Н. Беркутов.
Большая советская энциклопедия. - М.: Советская энциклопедия . 1969-1978 .
Смотреть что такое "Военно-полевая хирургия" в других словарях:
Иллюстрация, показывающая многообразие ранений из книги Feldbuch der Wundarznei (Полевое руководство по обработке ран) Ганса фон Герсдорфа (Hans von Gersdorff), (1517). Военно полевая хирургия хирурги … Википедия
Хирургия военно-полевая - ХИРУРГИ́Я ВОÉННО ПОЛЕВÁЯ. К нач. войны в Сов. Армии на основе единой военно полевой медицинской доктрины сложилась система оказания медицинской помощи раненым этапное лечение с эвакуацией по назначению (см. Лечебно эвакуационное… … Великая Отечественная война 1941-1945: энциклопедия
Раздел Х. и военной медицины, изучающий патологию боевых повреждений, разрабатывающий методы их диагностики и лечения, а также организационные формы оказания хирургической помощи пораженным на этапах медицинской эвакуации … Большой медицинский словарь
ВОЕННО ПОЛЕВОЙ, ая, ое. Осуществляющий, действующий в армии в военное время. Военно полевой суд. Военно полевой госпиталь. Военно полевая хирургия. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
- (греч. cheirurgía, от chéir рука и érgon действие, работа) область медицины, изучающая болезни, основной метод лечения которых оперативное вмешательство, и разрабатывающая приёмы, методы и технику выполнения операций. Из узко… … Большая советская энциклопедия
У этого термина существуют и другие значения, см. Хирургия (значения) … Википедия
Сущ., ж., употр. сравн. часто Морфология: (нет) чего? хирургии, чему? хирургии, (вижу) что? хирургию, чем? хирургией, о чём? о хирургии 1. Хирургией называется раздел теоретической медицины, который изучает и разрабатывает методы, приёмы… … Толковый словарь Дмитриева
ПОЛЕВАЯ - ПОЛЕВАЯ. ХИРУРГИЯ, учение о мед. помощи раненым. Термин «полевая хирургия» введен. Пироговым. Предметом П. х. является изучение действия на человеческий организм механических средств вооруженной борьбы и организация хир. помощи… …
I Хирургия (chirurgia; греч. cheirurgia, от cheir + ergon работа, действие) область клинической медицины, изучающая болезни и травмы, для лечения которых применяют оперативные методы, разрабатывающая эти методы и регламентирующая условия их… … Медицинская энциклопедия
ВОЕННО-САНИТАРНОЕ ДЕЛО - ВОЕННО САНИТАРНОЕ ДЕЛО. Военно санитарное дело термин, определяющий систему здравоохранения в войсках и ее практическую реализацию. Идеологические принципы, формы организации и степень развития В. с. д. находятся в теснейшей зависимости от соц. и … Большая медицинская энциклопедия
Книги
- Военно-полевая хирургия , . Второе, измененное и дополненное, издание учебника содержит основные сведения по военно-полевой хирургии и полностью соответствует программам обучения студентовв высших медицинских учебных…
Военно-полевая хирургия — раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирургической помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в действующей армии и в тылу страны.
Военно-полевая хирургии в отличие от хирургии мирного времени имеет ряд особенностей, которые складываются вразличных условиях боевой обстановки.
Первая из них - массовость работы. Война, по выражению великого русского хирурга, основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, - это травматическая эпидемия, и, как всякая эпидемия, она характеризуется значительным числом раненых, которые в короткое время заполняют и переполняют полевые медицинские учреждения, где оказывается медицинская помощь.
Вторая особенность военно-полевой хирургии заключается в первенствующем значении организации работы, особенно при поступлении в медицинские учреждения значительного числа раненых и пострадавших. Эта особенность была также подмечена Н. И. Пироговым, который предупреждай, что "если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то онсовсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи".
Следующей особенностью военно-полевой хирургии является постоянная готовность полевых медицинских учреждении к передислокации и организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях в зависимости от боевой и медико-тактической обстановки. Готовность к перемещению означает умение организовать и вести работу в любое время года и при любой погоде, в различных географических зонах и условиях (в палатках, бараках, разрушенных домах и землянках).
Отличительной чертой военно-полевой хирургии является еще и зависимость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки Это означает, что в ряде случаев приходится ограничивать оказание хирургической помощи раненым и пострадавшим самым минимальным объемом, хотя она могла бы быть оказана и исчерпывающе. Такие условия могут быть и при перегрузке лечебных учреждений (когда число поступивших раненых значительно превышает рабочие возможности), и при необходимости срочного перемещения за войсками. В этих ситуациях приходится ограничиваться оказанием хирургической помощи только тем из нуждающихся, которые не могут быть эвакуированы дальше из-за опасности летального исхода. Эта особенность военно-полевой хирургии требует введения в хирургическую работу совершенно не свойственного хирургии мирного времени элемента, который называют "сортировкой раненых".
Следующей особенностью военно-полевой хирургии является необходимость единого руководства всей хирургической работой в соответствии с разработанными и утвержденными принципами ("Указаниями по военно-полевой хирургии"). Это вызвано тем, что лечение раненого на войне осуществляется в разных лечебных учреждениях (этапах эвакуации). При этом успех лечения в значительной степени определяется обеспечением преемственности. И если на следующем этапе медицинской эвакуации лечение будет осуществляться без учета предыдущего, то это весьма отрицательно скажется на его результатах и сроках.
Таким образом, задача военно-полевой хирургии состоит и разработке обязательной для всей военно-полевой хирургической доктрины, регламентирующей способы лечения боевых повреждений, определяющей применение наиболее эффективных методов лечения и запрещающей малоэффективные и трудоемкие, хоти и результативные в мирное время. Кроме того, приемлемы только те методы, которые соответствуют организационно-штатной структуре и оснащению полевых военно-медицинских учреждений.
Развитие военно-полевой хирургии до начала XIX века
История военно-полевой хирургии изобилует поучительными примерами, свидетельствующими о том, что развитие ее всегда зависело не только от прогресса медицины вообще, но и от состояния военной науки и условий ведения боевых операции.
Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма поучительный раздел истории хирургии, изложение которого можно начать с глубокой древности.
Помощь раненым врачами оказывалась в войсках Вавилонии и Древнего Египта (существовали учреждения, напоминающие перевязочные пункты), в легионах римлян и фалангах афинян, в дружинах русских князей.
В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и в исторических произведениях врачей юго-восточных стран описаны операции удаления наконечников стрел и способы лечения различных ран. В книге "Аюрведа" (означает "знание жизни"), которая, по преданиям, написана или записана жрецом Сушрутой, обстоятельно изложена глава о распознавании и удалении из тела наконечников стрел, причем упоминается даже о том, что металлические наконечники удаляют с помощью магнита. Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми, сухожильными нитями и конским волосом. Кишечные раны соединялись челюстями черных муравьев, тела которых отрывались после того, как муравей схватывал сближенные края кишечной раны.
В войсках Древнего Китая при лечении ран употреблялись вяжущие средства, а частности отвар женьшеня. При ранении брюшной полости рекомендовались вправление выпавших кишок и зашивание раны нитями из коры тутового дерева. При лечении открытых переломов извлекались свободные осколки кости.
Во время Троянской воины среди войсковых врачей имелись хирурги и врачи по внутренним болезням. Они пользовались большим доверием в войсках и высоко ценились ("Опытный врач драгоценнее многих других человеков". "Илиада", песнь 9-я).
В войсках Древнего Рима также были врачи, причем имеются сведения о том, что существовали и определенные организационные формы и лаже штатные медицинские учреждения (госпитали, которые развертывались по одному на каждые 5-6 легионов. В них работали лечащие врачи и "инструментарии» - фельдшера).
В поисках Тиберия (14-37-е годы н.э.) раненых лечили в специальных лазаретах. В каждом легионе, состоящем из десяти когорт, имелся врач легиона и по одному врачу в каждой когорте. Во флоте на каждой триреме находился врач.
Во многих исторических документах обнаруживаются указания на то, что помощь раненым русским воинам оказывалась и в те отдаленные времена, причем в этом деле существовала некая система, конечно, соответствующая уровню развития медицины того времени. Так, на древней миниатюре изображена сцена оказания помощи князю Андрею Боголюбскому (1149 г.), получившему ушибы в битве с половцами. В старинных книгах и житиях имеются описания состояния раненых, которое напоминает шок: человек становится "аки мертв, весь трясется, холодеет; придя в сознание, просит пить". Для остановки кровотечения применялся "повраз" - жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" - ручные платки, которые еше при Ярославле Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках существовали и средства эвакуации раненых: носилки, волокуши и сани, причем последние ценились особенно высоко, так как на них раненых перевозили с большим "покоем и бережением". Перевозка раненых производилась и на носилках, которые укреплялись на двух лошадях - "межи конь".
Наиболее ранним сочинением, в котором описан способ лечения ран, является изданная в 1460 г. в Германии "Книга лечения перевязками" Генриха фон Пфольспеунда. В этой книге описаны способы зашивании ран, в частности ран брюшной стенки, и даже способ соединения концов поврежденной кишки с помощью серебряной трубочки.
Учение об огнестрельных ранах изложено было и в книге И. Брауншвейга, изданной в 1497 г., которое пронизано убеждением в том, что все огнестрельные раны "отравлены" порохом, и в соответствии с этим рекомендуются крайне своеобразные способы лечения. Так, в частности, приводится следующая рекомендация: "Если кто ранен из ружья и порохом рана отравлена, то возьми веревку волосяную и протолкни ее через простреленное отверстие и протягивай ее туда и обратно на все лады, и тогда ты добьешься выхода пороха из раны; тогда рана не будет гноиться". Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов в течение нескольких столетий бороться с этим загрязнением, для чего выжигали раны каленым железом или залипали их кипящим маслом. Иногда искусственно вызывали нагноение ран, применяя едкие вещества и очистительные пластыри.
Лечение огнестрельных ран изложено в "Полевой книжке врача", написанной Гансом Гередорфом в 1517 г. В ней уже имеется описание способа перевязки сосудов в ране. Огнестрельные раны очищаются от пороха горячим конопляным маслом, которое вливается в рану. Рапы расширяются и тампонируются для того, чтобы оставшиеся частицы пороха вышли наружу.
В 1597-1598 гг. Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее представление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (порохом), но и ушиблена, размозжена и обожжена.
Хирурги XV-XVI и даже XVII вв., наблюдая необычное течение paн, нанесенных огнестрельным оружием, и имея возможность сравнивать течение их с заживлением ран, полученных от холодного оружия, постоянно убеждались в том, что огнестрельные раны заживают позже, дают множество осложнении и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом, тем более что при выстрелах с близких расстояний, по-видимому, порох и пыжи действительно часто обнаруживались в ранах.
Французский хирург XVI в. Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX) объяснял особенности течения огнестрельных ран большим числом размозженных тканей. При ампутации конечностей Паре впервые применял лигирование сосудов взамен их прижигания или сдавленны. Амбруаз Паре заботился о том, чтобы при лечении огнестрельных ран осуществлялся свободный отток гноя из них и не был бы пропущен момент, когда начнется нагноение. Он впервые применил элементы хирургической обработки: "Необходимо, чтобы член хирургического братства при ранении быстро и незамедлительно расширил рану, если только область ее расположения это позволяет".
Итальянский военный хирург Франциско Плаццони (1622) настойчиво пропагандировал рассечение ран и иссечение размятых тканей, причем производил эти операции почти по тем же правилам, которые сохранились и до настоящего времени.
Знаменитый немецкий хирург Парацельс (1491 - 1541) полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая: "... швы долго держать не могут, они нагнаиваются, после чего все остается так, как было раньше (до швов)... В зашитых ранах "возникают гнилостное истечение и болезнь". С самой раной Парацельс рекомендовал обращаться нежно и содержать ее в чистоте. Парацельс считал, что не следует всегда стремиться к извлечению пуль, так как они без вреда могут пребывать в теле до 20 и более лет.
"Раневой" врач М. Пурман (1649-1711) высказывал предположение о возможности переливания крови, за что еще спустя столетие осуждался учеными-медиками.
В 1616 г. в списках Государственного разряда уже упоминаются полковые врачи, а военачальникам назначается особая сумма на медицинские расходы. Военные врачи в полках русской армии имели специальные сумки ("монастырки"), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки навощенные, иглы, "прыскала" (шприцы), корпия ("пух, наскребный от чистого плата"), "зелия" кровоостанавливающие и наркотические (мандрагора, "афияп" - опий). С поля боя раненые доставлялись к стану, в котором развертывались шатры, вдали от боя и близко к воде.
В XVIII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685-1770) - хирург-консультант армии Людовика XV, выступил в пользу активного хирургического лечения огнестрельных ран. Представляет интерес метод А. Ледрама, рекомендовавшего производить первичные разрезы ран для того, чтобы расширить узкую раневую щель и, превратив рану в широкую конусовидную полость, предотвратить осложнения, которые, по его мнению, возникают в результате задержки раневого отделяемого.
Известный хирург армии Фридриха Великого Иоганн Бильгер (1720-1786) был принципиальным противником ампутаций конечностей и доходил до полною отрицания этой операции. Испещряя конечность при возникавших осложнениях многочисленными разрезами, он считал, что даже почти совершенно "отстреленные" конечности зарастают лучше и менее опасны, чем первичные ампутации.
Интересно отметить, что в русской армии того времени также велась борьба с широким применением ампутаций конечностей, что даже нашло отражение в воинском уставе Петра Первого, где было сказано следующее: "Отсечение руки, или ног, или какой тяжелой операции без доктора или штаб-лекаря отсекать не должно, а должно с их совету как болящего лучше лечить".
На первом историческом этапе своего развития (до начала XIX в.) военно-полевая хирургия во всех странах накапливала опыт лечения боевых повреждений. Разрабатывать организационные аспекты помощи раненым не было необходимости, в связи с относительно ограниченным масштабом войн того времени. Во время сражения раненых обычно не выносили с поля боя, медицинскую помощь начинали оказывать по окончании сражения.
Зарождение военно-полевой хирургии в России
История российской военной хирургии не имеет таких давних корней, как у египетской, индийской или арабской медицины, зародившихся еще в Древнем мире. Тем не менее, в памятниках древней истории Руси сохранились свидетельства об оказании медицинской помощи раненым в ратных походах. Например, на известной Куль-Обской золотой вазе из керченских раскопок (IV в. до н. э.) изображены скифы, занимающиеся оказанием медицинской помощи: перевязывающий раненого и удаляющий больной зуб.
Рисунки на золотой вазе, найденной при раскопках кургана Куль-Оба около г. Керчи (Эрмитаж)
Документально подтверждено, что до правления царя Бориса Годунова (т. е. до 1598 г.) штатных представителей медицины в русских войсках не было. Первое упоминание о полковом лекаре в списках разрядного приказа относится к 1615 году. В годы царствования Алексея Михайловича (1645-1676) «при полках стали находиться не только медики, но также аптекари и цирюльники... Между тем для надлежащих оных образования не было тогда ни врачебных училищ, ни практических госпиталей; а определены были они помощниками при других искуснейших медиках, дабы снискать навыки в употреблении хирургических пособий и обыкновенных лекарств»( Рихтер В. История медицины в России. М., 1814-1820) . Здесь имеются в виду зарубежные врачи, приглашавшиеся из Европы, в обязанности которых входило и обучение медицине своих русских помощников.
В полки направлялись «бродячие врачи-иноземцы» (большей частью это были персы и греки) и их русские выученики — «лечители-ремесленники», которых в те времена было много: цирюльники, костоправы, рудометы (кровопускатели), кильные (грыжевые) и чечуйные (геморройные) лекари, «лекари гортанного и зубного дела». С дворянским ополчением в боевых действиях участвовали свои лекари-холопы из крепостных.
Во время похода на Смоленск (1654 г.) было собрано 30 учеников из стрельцов и стрелецких детей для обучения лекарскому делу. Подготовку военных лекарей осуществляла Московская врачебная школа, открытая Аптекарским Приказом в 1654 году. Обучение носило ремесленный характер: каждый учитель воспитывал нескольких учеников, обучая их всему, что знал и умел, главным образом хирургии. Срок обучения официально составлял 5 лет. За время существования школа выпустила 100 военных лекарей, но теоретическая подготовка в ней была недостаточной и деятельность школы сама собой прекратилась (Самойлов В. О., 1997).
План осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.). Знаком Х указаны пути выноса раненых на носилках и на спине (Семека С. А., 1948)
В исторической литературе отмечается, что в те времена в русских войсках еще не было организованной эвакуации и госпитализации раненых. Тем не менее, на плане осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.) показан вынос раненых на носилках и на спине.
Медицинский персонал в ходе боя находился в районе обоза (лагеря), куда выходили и выносились раненые и где оказывалась медицинская помощь. При лечении раненых лекарями в военно-полевых условиях широко практиковалось зондирование ран, остановка кровотечения прижиганием.
Уже в XVII веке обычными были операции ушивания ран, удаления из ран инородных тел и костных отломков, ампутации конечностей. Местное лечение ран осуществлялось с помощью орошения из «брызгалок», наложения пластырей и мазевых повязок.
По окончании похода раненые возвращались к местам расквартирования своих частей. После завершения лечения раненых осуществлялось их освидетельствование для определения годности к дальнейшей службе, результаты которого регистрировались в специальных актах - «сказках».
В русско-турецкую войну (1676-1681 гг.) с возвращавшимися войсками прибыло несколько сот раненых, для которых, по указу царя Федора Алексеевича, было велено занять Рязанское и другие подворья, т. е. были развернуты первые временные госпитали. Постоянных государственных больничных учреждений и военных госпиталей в России до XVIII века не существовало. Медицинские инструменты и препараты {кроме лекарственных трав) закупались за границей.
Становление медицины и хирургии в России организационно оформилось в 1707 г. В этом году по указу Петра I в Москве был открыт первый госпиталь (ныне Главный военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) с лекарской школой, положившей начало высшему медицинскому образованию и России. Руководителем этой школы на протяжении 27 лет был доктор медицины Н. Л. Бидлоо , который одновременно преподавал анатомию и хирургию.
В 1710 г. он написал первый в России учебник но хирургии "Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре", а также впервые с благоприятным исходом произвел ушивание выпавших и рану передней брюшной стенки поврежденных участков печени, сальника и петель тонких кишок (1716). Он оставил рукописные учебники; "Зерцало анатомии", "Анатомический театр", "Сокровище медико-практических лекций".
Через 9 лет такие же госпиталь и школа были открыты Петром I в Петербурге. В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы. Обучение в них продолжалось 7-11 лет. Главной дисциплиной считалась хирургия, так как врачей готовили преимущественно для армии. Выдающимся событием в истории медицинского образования в России было открытие в 1798 г. Петербургской медико-хирургической академии для подготовки военных врачей.
В России в ходе войн XVIII века выдвинулись талантливые и даже выдающиеся хирурги. В Семилетней войне (1756-1763 гг.) участвовал Константин Иванович Щепин , который впоследствии с 1764 года в качестве доцента медико-хирургической школы в Петербурге первым в России стал преподавать анатомию и хирургию на русском языке.
В Суворовских походах пользовалось популярностью имя штаб-лекаря Ефима Белопольского .
Но это были первые и очень слабые ростки самостоятельности российской медицины и хирургии. Отсутствовали медицинские учебники на русском языке. Престиж врачебной специальности был весьма низок, что заставляло Медицинскую канцелярию искать специальные меры вплоть до запрещения лекарям, обучающимся в России, «избирать другой род службы». По воинскому уставу Петра I (1716 г.) ротные лекари, кроме медицинских обязанностей, раз в неделю были обязаны брить солдат, а полковые лекари - офицеров.
Кроме того, положение в обществе и денежное содержание русских лекарей значительно уступали таковым для иностранных врачей. Русский лекарь не мог быть допущен к докторскому экзамену в России, поскольку эту степень можно было получить только в зарубежных университетах. И хотя в воинском уставе Петра по сути впервые была учреждена медицинская служба русской армии (доктор и штаб-лекарь в дивизии, полевой лекарь - в полку, цирюльник - в роте), все передовые медицинские идеи по-прежнему исходили от ученых мужей Европы.
Преподавание медицины на медицинском факультете Московскою университета, основанного в 1755 году (медицинский факультет университета был открыт в 1764 г.), в первые пятьдесят лет существования было неэффективным: в иные годы на факультете оставалось по одному профессору и одному ученику. Поэтому выдающимся событием в российской истории стало создание в 1798 году в Петербурге на базе медико-хирургических училищ первого в стране высшего медицинского учебного заведения - Императорской Медико-хирургической академии (ныне - Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова) .
Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв
Второй период развития мировой военно-полевой хирургии знаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. Конец XVIII века был знаменателен наступлением новой эпохи в оперативном военном искусстве.
Реформирование Наполеоном французской армии, насыщение ее артиллерией, резкое возрастание масштабности сражений изменили количественный и качественный состав санитарных потерь. Войны приобрели длительное течение, а боевые действия — маневренный характер. В военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Огнестрельные ранения становились превалирующими над колотыми и резаными. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом.
Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирургии во времена наполеоновских войн оказали известные французские хирурги Пьер Перси (1754-1825) - хирург Рейнской армии Наполеона и участник всех ее походов Жан Доминик Ларрей (1766-1842). По инициативе первого во французской армии были введены "передовые подвижные хирургические отряды", предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования, в которых раненых оперировали на поле боя.
Ларрей использовал принцип «летучей артиллерии» наполеоновской армии для создания мобильных передовых хирургических отрядов - «летучих амбулансов». В каждом из амбулансов состоял один хирург I класса, два хирурга II класса, 12 хирургов III класса, 57 человек вспомогательного персонала, имелось 12 легких повозок для перевозки раненых и 4 тяжелых повозки для перевозки носилок, перевязочного материала и продовольствия.
Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали непосредственно за войсками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости передовые пункты, где их оперировали старшие хирурги (основной операцией была ампутация конечностей при огнестрельных переломах). Прооперированные на передовых пунктах раненые перевозились во временные лазареты, а затем - и госпитали.
Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Они считали, что ранняя ампутация является основным средством, предупреждающим тяжелые септические осложнения и обеспечивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших, особенно при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Действительно, большинство огнестрельных переломов длинных трубчатых костей осложнялось остеомиелитом и сепсисом, нередко отмечался летальный исход. Поэтому при таких ранениях считалось оправданным ампутировать конечность: "Пропустив время для первичной ампутации, мы теряем больше больных, чем сохраняем рук и ног". В период Бородинского сражения только Ларрей ампутировал более 200 конечностей. Ампутация стала наиболее часто применяемой операцией по поводу огнестрельных ранений. Людовик XIV обоснованно считал, что "неприятельское оружие менее опасно для членов "его" солдат, чем ножи хирургов".
Система оказаний помощи в русской армии была более целесообразной и более продуманной. Еще до начала Отечественной воины 1812 г. вышло "Положение о порядке и учреждении при заграничной армии госпиталей". В этом положении предусматривалось трехстепенное расположение госпиталей. Все они разделялись на три разряда: I) перволинейные госпитали, где должны были задерживаться тяжелораненые и больные, перевозка которых представляет опасность для их жизни. В этих же госпиталях задерживались и легкораненые, которые после очень кратковременного лечения возвращались в строй; 2) второлипейные госпитали - для раненых и больных, подлежащих возвращению в армию после более продолжительного лечения; 3) третьелинейные госпитали, располагавшиеся в России или близко к границе. В эти госпитали направлялись увечные и больные, не подлежащие возвращению в строй.
Я. В. Виллис (Джеймс Уэйлн) - действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, почетный член Петербургской академии наук, будучи президентом Медико-хирургической академии, в 1806 г. издал "Краткое наставление о важнейших хирургических операциях". Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором рекомендовались вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран. Я. В. Виллие стал выдающимся организатором помощи раненым во время Отечественной войны 1812 г., являлся медицинским инспектором русской армии. Он считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как при этом создается недостаточный отток из раны, что способствует развитию "раздражения" тканей, т. е. нагноения. При участии Виллие к концу войны в русской армии была разработана прогрессивная для своего времени система оказания медицинской помощи раненым, изложенная в "Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии". В 1823 г. он основал "Военно-медицинский журнал".
В Отечественную войну 1812 г. в русской армии было всего 768 врачей, окончивших в основном Петербургскую медико-хирургическую академию. Большую работу по оказанию помощи раненым проводил профессор медицинского факультета Московского университета Е. О. Мухин , который первым использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии Н. И. Пироговым, первым в отечественной медицине представил основные положения рефлекторной теории. В книге "Первые начала костоправной науки" (1806) Е. О. Мухин изложил основы учения о травмах, методы вправления вывихов, лечения переломов и иммобилизации конечностей. Ему принадлежат гениальная работа "Рассуждение о средствах и способах оживотворять утопших, удавленных и задохшихся" (1805), "Описание хирургических операций" (1807), "Курс анатомии" (1818).
Опыт Отечественной войны 1812 г. и последующие разработки были обобщены Л. Я. Наумовичем в "Руководстве по лечению огнестрельных ран по правилам, предлагаемым знаменитыми хирургами в Европе" (1822).
Хирурги русской армии в начале XIX в. уже довольно ясно представляли себе особенности строения огнестрельной раны. Так, Иван Федорович Буш (1771 - 1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской медико-хирургической академии, описал особые свойства огнестрельной раны. В своей книге И. Ф. Буш (1814) писал, что "огнестрельная рана, или прострелина, есть сильно ушибленная, с размозжением коснутых частей сопряженная рана".
Еще более отчетливо описаны характерные особенности огнестрельной раны в книге Акима Чаруковского "Военно-походная медицина", вышедшая в 1836 г.: "... действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближний цельные части, вследствие чего скоро развивается воспаление, переходящее в омертвение".
Илья Васильевич Буяльский (1789-1866) издал "Анатомо-хирургические таблицы" - первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии, в котором дано наглядное изображение многих оперативных пособий при различных хирургических заболеваниях и повреждениях.
Становление военно-полевой хирургии как подлинно научной дисциплины связано с именем Н. И. Пирогова . Его перу принадлежит две книги, полностью посвященные военно-полевой хирургии: "Начала обшей военно-полевой хирургии" (1866) и "Военно-врачебное дело и частная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877-1878 гг." (1879), а также "Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе" (1871).
Пирогов прежде всего исходил из положения, что условия, в которых приходится работать хирургам на войне, характеризуются массовостью хирургической работы (войны, по определению Пирогова, представляют травматическую эпидемию). В числе мероприятий при оказании помощи раненым Пирогов первое место отводил сортировке, считая, что "привилегия сортировки раненых и равномерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязочном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведенные операции, от которых выживают только немногие".
Гениально простое пироговское распределение раненых на группы по срочности и характеру требующейся помощи применялось и применяется во всех армиях мира. Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огнестрельных ранениях в особенности, об общей и местной реакции организма на травму.
Н. И. Пирогов дал классическое описание травматического шока, которое и сейчас цитируется в учебниках как непревзойденное по точности, образности и полноте отражения клинической картины этого тяжелого осложнения огнестрельных ран.
В 1847 г. при осаде аула Салты К. И. Пирогов впервые применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. Эфирный наркоз ознаменовал начало новой эпохи в развитии военно-полевой хирургии, значительно расширил хирургические возможности. В 1854 г. он первым использовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность расширить показания к сберегающему конечности лечению раненых и существенно ограничить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов.
Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резервного маневренного коечного фонда, обучения личного состава приемам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи на войне и многое другое получили дальнейшее творческое развитие, в том числе и в современных условиях.
За три года до опубликования Листером учения об антисептике Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции ("миазмов") в развитии осложнений ран (1864). "Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал". Он считал, что одна антисептика еще не решает проблемы. По этому поводу Н. И. Пирогов писал: "Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам и сгусткам крови в размозженных и ушибленных ранах, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную". С другой стороны, он полагал, что применение антисептического метода позволит значительно расширить хирургическую деятельность на передовых этапах эвакуации.
Знамениты и фундаментальные исследования Н. И. Пирогова по хирургическом анатомии кровеносных сосудов, что дало в руки хирургов ключ к предупреждению кровотечении во время оперативных вмешательств.
Великие открытия, сделанные в XIX в., оказали существенное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Среди этих открытий большое значение имеют работы английского хирурга Д. Листера - создателя антисептического метода, применявшегося и при лечении огнестрельных ран. Предложенный метод лечения ран заключался в распылении раствора карболовой кислоты над раной и закрытии ее повязкой, пропитанной тем же раствором.
Одним и известных предшественников Листера был венгерский врач Игнаций Земмельвейс (1818-1865), который настойчиво и горячо доказывал своим современникам, что причиной инфекционных осложнений служит "разложившееся животное существо", которое может переноситься из раны в рану различными путями, главным образом руками хирургов. Земмельвейс настойчиво призывал акушеров и хирургов мыть руки перед исследованием рожениц. Это же пропагандировал в Англии Оливер Гольмс (1808-1894).
Метод Листера нашел широкое признание в России, причем можно уверенно утверждать, что для русских врачей он не явился неожиданностью. Это подтверждается тем, что в русской армии еще в 184S г. вышло "Наставление о предупреждении и прекращении госпитального антонова огня", в котором в форме уставных положений были изложены обязательные требования, безуспешно пропагандировавшиеся в Западной Европе еще спустя 12 лет. Например, и § 1 сказано: "Вообще при нечистых ранах фельдшера и служители, занимающиеся перевязкой, должны обмыть руки свои щелоком, а инструменты уксусом... Требуется, чтобы страждущие обширными, сильно гноящимися язвами лежали совершенно отдельно от прочих... Бинты и компрессы, запятнанные гноем, складывать в горшки, выносить из палат, пересыпать золою, облить кипятком и, дав постоять в удобном месте сутки, выварить, обмыть водою, просушить и потом отдавать в мытье... Корпию, снятую с ран и язи, собирать в таз, а не бросать на пол, немедленно выносить из палат и сжигать, самый же таз обмыть и вычистить золою с песком".
Группа русских хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Склифосовский, С. П. Коломнин ) впервые применили антисептический метод при оказании помощи раненым на театре военных действий во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать ранние активные вмешательства при ранениях, заключавшиеся и рассечении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных осколков и рациональном дренировании. В этих операциях К. К. Рейера заложена идея первичной хирургической обработки ран. В дополнение к этой идее большое значение в лечении ран имела предложенная В. Я. Преображенским (1894) "физическая антисептика", основанная на организации непрерывного активного оттока раневого отделяемого, что достигалось применением гигроскопических марлевых дренажей. Активный и непрерывный отток раневого секрета способствовал удалению из раны микробов и токсинов. Этот метод широко использовался при лечении ран и не потерял своего значения до настоящего времени.
Однако консервативное направление в лечении огнестрельных ран, поддержанное и развитое Ф. Эсмархом и Э. Бергманом , продолжало господствовать длительное время в Западной Европе. Ф. Эсмарх - автор и пропагандист индивидуального перевязочного пакета (1876) считал, что если рана будет прикрыта асептической повязкой, предохраняющей ее от вторичного загрязнения, то она может зажить без всякой хирургической обработки.
Э. Бергман, основываясь на собственных наблюдениях над пулевыми ранениями, еще в период франко-прусской воины 1870- 1871 гг. утверждал, что огнестрельные раны практически стерильны и поэтому активные хирургические вмешательства при свежих ранениях следует предпринимать только по специальным показаниям (например, с целью остановки кровотечения).
Концепция Бергмана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это консервативное направление а военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым эти хирурги усматривали прежде всего в защите раны от вторичной инфекции. На этой основе возник известный постулат: первичная повязка решает судьбу раненого. Всеобщее признание консервативных воззрений Бергмана с вытекающим из них отказом от активных вмешательств при свежих ранениях, несмотря на успехи асептики и антисептики, подводило теоретическую базу под эвакуационную систему работы военно-медицинской службы.
Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операции отчасти вследствие того, что эти раненые поздно попадали в руки хирургов, отчисти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в результате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы "закупорке" отверстия в полом органе при его ранении выпавшей слизистой оболочкой.
Изобретение бездымного пороха привело к значительному усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Калибр новых магазинных винтовок, принятых на вооружение в большинстве армии мира, уменьшился почти вдвое (с 12-13 до 6-8 мм), увеличилась их скорострельность. Ранения оболочечной малокалиберной тупоконечной пулей цилиндрической формы характеризовались точечным входным и небольшим выходным отверстиями и при выстрелах со средних и дальних дистанций сравнительно незначительным разрушением тканей по периферии раневого канала. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пули во время англо-бурской войны 1899-1902 гг. приобрели репутацию "гуманных", а пулевые ранения стали называть "благоприятными", так как в условиях открытой степной местности они наносились преимущественно со значительных расстояний, а жаркий сухой климат Африки часто способствовал быстрому заживлению под струпом.
В русско-японскую войну 1904-1905 гг. в оказании медицинской помощи раненым превалировал принцип "эвакуации прежде всего". Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций. Проводилось преимущественно лечение уже возникших инфекционных осложнений ран. Помощь раненым по сути была сведена к десмургии. Процент оперированных был крайне низок, зато процент летальности и осложнений - чрезвычайно высок. Так случилось, что в России, давшей миру Н. И. Пирогова, имевшей свою военно-медицинскую академию с блестящими, вошедшими в мировую историю хирургами, к началу войны с Японией не было опытных, подготовленных военно-полевых хирургов.
Дело в том, что ни президент Медико-хирургической академии, ни Н. И. Пирогой в свое время не могли добиться введения преподавания военно-полевой хирургии в академии. Только с 1881 г. проф. С. П. Коломин начал чтение курса военно-полевой хирургии, но преподавание было сугубо теоретическим, своей клиники не было. В 1894 г. чтение курса военно-полевой хирургии было передано на кафедру десмургии крупнейшему ортопеду Г. И. Турнеру, но он не имел опыта в военно-полевой хирургии. В таких условиях военные врачи - выпускники академии не получали надлежащей полготовки по военно-полевой хирургии, что и дало горькие плоды во время русско-японской войны. Лишь в 1924 г. вводится самостоятельный курс военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии, а самостоятельная кафедра была организована в 1931 г. под руководством В. А. Оппеля.
Однако не следует думать, что "эвакуация во чтобы то пи стало", как очень часто называют систему, господствовавшую во время русско-японской войны, означала вообще полный отказ от всякой медицинской помощи. Главный хирург русских армий в Манчжурии профессор Р. Р. Вреден в условиях сложившейся обстановки требовал выделения категории раненых, которым должна быть оказана помощь по жизненным показаниям. Он применял сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочности оказания помощи и пункта направления, и все же требовал выполнения первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами конечностей.
Первая мировая война (1914-1918), характеризовавшаяся значительным увеличением числа потерь и резким преобладанием осколочных ранений, сопровождавшихся при окопном характере боев массивным загрязнением ран землей, уже в первые месяцы выявила полную несостоятельность тех принципов, на которых строилась организация хирургической помощи раненым. "Консервативный принцип" в военно-полевой хирургии и первый период мировой войны привел к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжелых ее форм. Все более и более очевидной становилась несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране.
На основании многочисленных наблюдений и тщательных микробиологических исследований профессор Военно-медицинской академии Н. Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о первичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В связи с этим начались поиски эффективных методов борьбы с раневой инфекцией.
Наряду с увлечением разнообразными антисептическими средствами в сознание хирургов постепенно проникла мысль о необходимости раннего активного хирургического вмешательства в большинстве случаев ранений.
Начиная с 1915 г. это вмешательство - первичная хирургическая обработка - заключалось преимущественно в более или менее широком рассечении раны, удалении доступных инородных тел и рациональном дренировании раны с применением различных антисептических средств. Цель такой операции заключалась в создании условий для наиболее благоприятного исхода неизбежно возникающего инфекционного осложнения раны. В течение войны идея первичной хирургической обработки ран претерпела дальнейшее развитие, и хирурги все чаще стали практиковать наряду с рассечением раны иссечение мертвых тканей ("стерилизацию раны ножом"), стремясь обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. В связи с благоприятными результатами, полученными при достаточно полном иссечении мертвых тканей, часть хирургов (преимущественно французских) стали применять (в ряде случаев небезуспешно) отсроченный и даже первичный шов огнестрельной раны, добиваясь заживления ее первичным натяжением.
Однако опыт двух лет войны (1914-1916) заставил также частично пересмотреть хирургическую тактику у раненных в живот. В очерках полевой хирургии "Первая помощь при огнестрельных ранениях" И. А. Голяницкого под редакцией С. И. Спасокукоцкого (1916) уже вырисовываются организационные указания о хирургической тактике при огнестрельных повреждениях живота: "Сквозное пулевое ранение может самостоятельно, без вмешательства кончиться если не выздоровлением, то во всяком случае локализацией воспалительного процесса - местным перитонитом. И следовательно, при отсутствии угрожающих симптомов (ухудшение пульса, рвота, вздутие живота) не требует оперативного вмешательства. Во всех остальных случаях, если установлена перфорация кишок, необходимо немедленное оперативное вмешательство". Однако к концу первой мировой войны в русской армии только В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко прибегали к ранним оперативным вмешательствам при огнестрельных ранениях брюшной полости и получили значительное улучшение исходов ранений по сравнению с консервативными методами лечения.
К исходу 1915 г. во французской армии наметилась тенденция отхода от консерватизма при лечении огнестрельных ранений живота. Парижское хирургическое общество обратилось и военно-санитарные органы с предложением о необходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. В итоге ранняя лапаротомия стала к концу войны единственно обоснованным методом лечения при проникающих ранениях живота. Таким образом, активная хирургическая тактика получила наибольшее распространение в армиях Антанты. Переход же к новым принципам лечения в армии царской России официально не был осуществлен в течение войны вследствие косности, отсталости и многоведомственности военно-медицинской службы, руководимой лицами, не имеющими медицинского образования.
В то же время передовая хирургическая мысль России, активное выступление на страницах периодической печати ведущих специалистов узаконили четкую тактику активного хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями внутренних органов.
Уже в 1902 г. в многотомном руководстве "Русская хирургия" А. А. Кальян, Г. Ф. Цейдлер, А. В. Мартынов писали, что "общепринятый взгляд в настоящее время таков, что если можно диагностировать кровотечение из поврежденных сосудов или ранение кишки, то следует немедленно приступить к операции, т. е. к чревосечению. Если же признаки повреждения кишки неясны, остаются сомнения в ранении их, то следует ждать симптомов проявления перитонита или нарастающего внутрибрюшного кровотечения".
Г. Тильманс, Ф. А. Рейн (1914) и некоторые другие хирурги даже в сомнительных случаях настоятельно рекомендовали пробное чревосечение. Прогрессивную роль в диагностике повреждений полых и паренхиматозных органов имела предложенная в 1891 г. Микуличем диагностическая пункция брюшной полости.
Горячим пропагандистом активного направления в военно-полевой хирургии был выдающийся русский хирург В. А. Оппель , действительный статский советник, ординарный профессор, доктор медицины.
Он же стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры военно-полевой хирургии (8 августа 1931 г.), открытой в Военно-медицинской академии. В. А. Оппель одним из первых еще в начале войны начал применять первичную хирургическую обработку огнестрельных рай и весьма настойчиво пропагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала возможность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель предложил в 1916 г. систему "этапного лечения раненых". В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эвакуацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка раненых, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, создающего условия для того, чтобы "раненый получал такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость". Система В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип "эвакуации прежде всего" принципом сочетания эвакуации с лечением.
Система этапного лечения раненых была творчески развита советскими военными врачами и официально регламентирована в "Руководстве по санитарной эвакуации в РККА" в 1929 г.
К. Ланлштейиером (1900) и Я. Янским (1907) открываются и классифицируются группы крови, и впервые переливание кроки с учетом групповой принадлежности произвел в нашей стране В. Н. Шамов в 1919 г. Он же первым перелил и трупную кровь.
В 1905 г. была узаконена торакотомия как оперативный чресплевральный доступ, произведены первые успешные ушивания ран сердца, выполнены единичные операции на легких, разработаны и предложены некоторые методы лечения эмпиемы плевры. Эти хотя и единичные, но обнадеживающие результаты позволили Г. Ф. Цейдлеру , Л. Г. Стуккею , В. В. Лаврову (1910) настойчиво высказываться в пользу активной хирургической тактики при ранениях груди. Однако в первую мировую войну лечение раненных в грудь оставалось почти исключительно консервативным. Общая летальность у этой категории пострадавших достигала 60 %. Такое положение сохранялось в основном до 30-х годов нашего столетия.
Хотя систематизированных и обобщенных материалов, основанных на опыте первой мировой войны, не было, тем не менее, появилось несколько работ, основанных на личном опыте авторов - участников войны. Так, уже в 1927 г. был издан учебник "Краткий курс военно-полевой хирургии", написанный доцентом Военно-медицинской академии Э. Ю. Остен-Сакеном, в 1931 г. - большой и обстоятельный учебник, основанный на опыте первой мировой войны, написанный профессором Томского университета А. А. Опокиным , в 1932 г. в Военно-медицинской академии был издан "Краткий учебник военно-полевой хирургии" под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Турнера и С. П. Федорова .
Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв. Продолжение.
В 1934 г. на I Всероссийской конференции хирургов, посвященной вопросам военно-полевой хирургии, были обоснованы основные принципы сортировки раненых и сформулирован объем хирургической помощи для этапов медицинской эвакуации войскового района. Программный доклад "Современные методы лечения ран" был сделан С. С. Гирголавом. В докладе была подчеркнута необходимость производить первичную хирургическую обработку в ранние сроки. В докладе С. И. Баиайтиса вопросы лечения огнестрельных ран увязывались с элементами организации хирургической работы в полевых условиях.
Этим же проблемам был специально посвящен 3-й Всесоюзный съезд хирургов, что имело важнейшее значение для привлечения внимания широкой врачебной общественности к организации хирургической помощи раненым на войне. В качестве главного принципа организации хирургической помощи раненым на войне была принята система "этапного лечения", основные черты которой, как говорилось выше, были предложены В. А. Оппелем еще в 1916 г.
Опыт хирургической работы и войне с Японией в 1938 г. в районе озера Хасан и на реке Халхин-Гол в 1939 г., обобщенный М. Н. Ахутиным , дал возможность проверить и подтвердить ряд важных принципов военно-полевой хирургии.
М. Н. Ахутин, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор в воинском звании "бригврач", много сил отдал развитию военно-полевой хирургии.
По мнению М. Н. Ахутина (1938), единственным эффективным средством спасения раненых в тот период были ранние оперативные вмешательства. Это касалось в первую очередь целесообразности проведения ранней первичной хирургической обработки ран и необходимости отказа от наложения первичного шва на огнестрельную рану. Первичный шов огнестрельной раны применяли лишь по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица). Под руководством М. Н. Ахутина стала широко применяться активная тактика ушивания открытого пневмоторакса на основе принятых в 1934 г. решений конференции военно-полевых хирургов страны. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9 %,
Подтвердились возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий при ее массовом оказании на дивизионных медицинских пунктах и в хирургических госпиталях первой линии.
Было установлено, что результаты оперативного вмешательства у раненных в живот строго зависят от сроков доставки с места происшествия в операционную. В связи с этим уже во время военных действий у озера Хасан были приняты все меры, чтобы эту категорию раненых оперировать в войсковом районе. Данные М. Н. Ахутина (1938), возглавляющего хирургическую службу в этом районе, четко подтвердили выработанное коллективное мнение о ранних оперативных вмешательствах при огнестрельных ранениях живота как единственном эффективном средстве спасения раненых (у оперированных в войсковом районе летальные исходы наблюдали в 45 %, а в госпиталях — в 75 % случаев). Одновременно были уточнены некоторые особенности клинической картины при ранениях в живот и развитии инфекционных осложнений.
Было также установлено, что в отличие от условий мирного времени в период боевых действий все клинические проявления при ранениях живота развиваются крайне быстро. М. Н. Ахутин писал: "Наблюдая раненных в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда, несмотря на прободение желудка и кишечника, больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо и объективные изменения были так малы, что иногда вводили в заблуждение хирургов, которые даже не находили показании к операции".
Еще больший опыт был приобретен во время войны с Финляндией (1939- 1940) (главный хирург фронта П. А. Куприянов , армейские хирурги-консультанты С. И. Банайтис , В. И. Попов и Н. Н. Еланский ), когда были сделаны важные выводы в отношении организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым. Все недочеты и положительные стороны хирургического опыта, полученного в боевых столкновениях до Великой Отечественной войны, были всесторонне изучены. Результатом этого было создание "Временной инструкции по военно-полевой хирургии", вышедшей пол редакцией П. А. Куприянова.
П. А. Куприянов - академик АМН и вице-президент АМН, заслуженный деятель науки, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, генерал-лейтенант медицинской службы. Автор более 200 работ, посвященных вопросам оперативной и военно-полевой хирургии. Под его руководством было создано уникальное издание "Атлас огнестрельных ранений" в 10 томах. Он являлся редактором 9-10 томов "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1940 -1945 гг.". Написанный им и С. И. Банайтисом "Краткий курс военно-полевой хирургии" послужил важным пособием для хирургов но время Великой Отечественно» войны, когда он являлся главным хирургом Северно-Западного направления, а затем Ленинградского фронта.
Генерал-майор медицинской службы С. И. Банайтис был действительным членом АН Литовской ССР, членом-корреспондентом АМН СССР. Он опубликовал множество работ преимущественно по военно-полевой хирургии и травматологии. Наиболее известны из них "Краткий курс военно-полевой хирургии" (1942) (совместно с П. А. Куприяновым); "Военно-полевая хирургия по опыту Великой Отечественной войны (Записки главного хирурга Западного и 3-ю Белорусского фронтов") (1946); "Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии" (1948); "Курс лекций по военно-полевой хирургии" (1952); "Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот)" (1952); "Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение" (1953) (совместно с И. Р. Петровым).
В. И. Попов - профессор, генерал-майор медицинской службы. Им опубликовано более 150 работ по вопросам военно-полевой хирургии, травматического и анафилактического шока, лечения комбинированных поражений, хирургической инфекции.
Этими выдающимися хирургами было установлено, что оказание хирургической помощи раненым с проникающими ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР - органов и челюстно-лицевой области может быть без угрозы для жизни отнесено на более позднее время и осуществляться в специализированных госпиталях армейского и фронтового тыла. Отрицательные результаты применения первичного шва огнестрельной раны на этот раз подтвердились на весьма значительном числе наблюдений, и это потребовало принятия более решительных мер для ограничения деятельности его сторонников. Применение первичного шва было запрещено официальной директивой.
Важным шагом вперед явилось и внедрение пункционного удаления крови из плевральной полости при гемотораксе, начиная с 4-5-го дня после ранения. Для борьбы с шоком впервые было начато применение вагосимпатической блокады, которая выполнялась, однако, за пределами лечебных учреждений войскового района.
Предвоенный опыт был обобщен в "Инструкции по неотложной хирургии" под редакцией Н. Н. Бурденко, С. А. Колесникова, Е. И. Смирнова (1940), в которой даны четкие рекомендации по хирургической тактике у раненных в живот. Всех раненых предполагалось путем сортировки распределять на три группы по срокам оказания помощи: I) раненые, нуждающиеся в срочных неотложных операциях; 2) раненые, нуждающиеся в срочных операциях, но без показаний неотложности: без явных симптомов прободения и кровотечения и прибывшие в тяжелом состоянии шока, но без явлений внутреннего кровотечения. Эти раненые подлежали наблюдению и консервативному лечению а течение 2-3 ч; 3) раненые с относительными показаниями для производства оперативных вмешательств: при поверхностных непроникающих ранениях покровов и глубоких ранениях покровов без явных признаков ранении полости живота (например, поясничная область). Методом выбора операционного доступа устанавливалась срединная лапаротомия.
В инструкции были даны указания по хирургической тактике при ранениях полых и паренхиматозных органов. В качестве основных методов хирургического пособия рекомендовались ушивание ран кишки, тампонирование ран печени, спленэктомия, нефрзктомия. Особое внимание уделялось соблюдению методов асептики и антисептики, дренированию брюшной полости и ушиванию ран передней брюшной стенки.
Таким образом, тщательный анализ результатов использования советской военно-медицинской доктрины и уточнение отдельных моментов оказании помощи позволили к началу Великой Отечественной войны выработать стройную систему рекомендаций по лечению раненных в живот, которые были изложены в "Указаниях по военно-полевой хирургии" - своде законов хирургии военного времени, что способствовало усвоению единых принципов и правил хирургической деятельности во время войны. В этом документе нашли отражение существенные поправки к разработанным ранее принципам лечения огнестрельных ранений живота.
Дальнейшее развитие военно-полевая хирургия получила и период оказания хирургической помощи раненым в Красной Армии во время Великой Отечественной войны (1941 - 1945). Хирургическую службу Красной Армии возглавлял академик Н. Н. Бурденко.
П. Н. Бурденко , академик АМН и первый президент АМН СССР, Герой Социалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, в предвоенные годы опубликовал серию статей, освещающих методику хирургической обработки ран, монографию "Характеристика хирургической работы в войсковом районе", в которой развил идею о необходимости организации специализированной помощи в военное время. Под редакцией Н. Н. Бурденко а июле 1941 г. был опубликован официальный документ, регламентирующий хирургическую помощь па войне, - "Указания по военно-полевой хирургии". В первые голы применения антибиотиков в ряде работ Н. Н. Бурденко: "3 письма фронтовым хирургам о пенициллине" - сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. В октябре 1946 г. на 25-м Всесоюзном съезде хирургов был представлен доклад Н. Н. Бурденко "Современная проблема о ране и лечении". В нем подведены итоги многолетней деятельности и освещен опыт лечения раненых и больных во время Великой Отечественной войны.
Таким образом, научно обоснованная система лечения раненых и больных была создана как сочетание науки и искусства в лечении огнестрельных ран, ожогов, обморожений. При этом много внимания было уделено организации хирургической помощи в изменившихся условиях, подчеркивалась необходимость сортировки раненых, соблюдения принципов этапного лечения с эвакуацией по назначению, определению объема хирургической помощи на этапах эвакуации в зависимости от боевой обстановки. Подчеркивалась также необходимость приближения подразделений, оказывающих помощь раненым, к месту боевых действий.
Уже в феврале 1942 г. начальником ГВМУ Е. И. Смирновым и его советниками - главным хирургом Красной Армии Н. Н. Бурденко, его заместителями проф. В. Н. Шамовым, С. С. Гирголавом, В. С. Левитом, а также главным хирургом ВМФ проф. Ю. Ю. Джанелидзе была сформулирована военно-медицинская доктрина.
Непосредственно на фронтах работой хирургов руководили главные специилисты, как правило, авторитетные ученые, среди которых могут быть названы профессора М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Е. А. Бок, А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский, И. А. Криворотой, П. А. Куприянов, А. А. Казанский, П. Н. Напалков, В. И. Попов и др. Хирургическая деятельность на Военно-Морском Флоте осуществлялась под руководством Ю. Ю. Джанелидзе и хирургов флотов - Д. А. Арапова, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, Б. А. Петрова, Б. В. Лунина, Е. В. Смирнова.
Лечебно-профилактическая деятельность медицинской службы Красной Армии во время Великой Отечественной войны строилась на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Последняя оказалась возможной благодаря организации специализированной медицинской (хирургической) помощи, начиная с армейских госпиталей.
Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязательные для всех принципы лечения, основанные на признании того, что большинство пострадавших нуждаются в возможно более раннем активном хирургическом лечении.
Реализация этой плодотворной идеи дала весьма положительные результаты в борьбе с инфекцией огнестрельных ран, так как было установлено, что первичная хирургическая обработка ран при наличии показаний должна производиться независимо от времени, прошедшего с момента ранения, даже при развившейся раневой инфекции, поскольку она является не только средством профилактики развития инфекции, но и методом лечения гнойной раны.
С середины войны получили большое развитие методы вторичного закрытия огнестрельных ран (преимущественно вторичные швы), что в немалой степени способствовало сокращению сроков лечения раненых.
В этот период были разработаны организационные вопросы отдельных видов специализированной помощи. Нейрохирургическая помощь под руководством В. Н. Шамова ранее других специальностей в организационном отношении оформилась в довольно четкую систему, в которой действовали специализированные госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник, а в последующем - и для раненых с повреждением периферических нервов. В системе специализированной помощи выделились в самостоятельные разделы лечение раненных в ЛОР-органы, в челюстно-лицевую область и раненых с повреждением глаз. Главными организаторами этих видов специализированной помощи были В. И. Воячек, Д. А. Энтин и Б. Л. Поляк . В формировании специализированной торакоабдоминальной и ортопедотравматологической помощи практически участвовали все фронтовые и армейские хирурги, а также С. С. Юдин, Н. Н. Приоров и С. А. Новотельной .
Становление специализированной урологической помощи на фронтах проходило при активном участии кафедры урологии, руководимой профессором Военно-медицинской академии А. И. Васильевым . В разработку основ специализированной помощи при ранениях сосудов существенный вклад внес Б. В. Петровский .
Совершенствование организационно-технического обеспечения оперативных вмешательств шло параллельно с отработкой многих деталей оперативной техники на различных органах брюшной полости. Оперативно-технические приемы на отдельных органах живота находились в тесной связи с особенностями патологии огнестрельной травмы. Размеры оперативных вмешательств определялись, с одной стороны, распространенностью и локализацией повреждения в органе, с другой - принципиальным стремлением ограничить по мере возможности размер вмешательства, сократив его продолжительность и уменьшив травматичность.
В случаях ранений тонкой кишки в 81,7 % наблюдений ушивали раны, в 17,9 % производили резекцию кишки и в 0,4 % выводили кишку из брюшной полости. При ранении толстой кишки у 72.7 % пострадавших выполняли ушивание ран, у 1,8 % - резекцию и в 25,5 % наблюдений накладывали противоестественный задний проход. В случаях операций на печени чаше всего производили тампонаду раны сальником на ножке и наложение швов. Следует обратить внимание, что при повреждении селезенки спленэктомня составила только 48,7 %, ушивание ран - 26,8 % и в 24,5 % случаев использованы различные комбинации консервативных приемов па поврежденном органе. При повреждениях почки ограничивались органосохраняющимн операциями.
"Можно констатировать, - писал С. И. Банайтис, - что массовый охват оперативной помощью раненных в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Красной Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецедентным в истории военно-полевой хирургии". Усовершенствование этапного лечения, техники оперативных вмешательств и консервативных методов лечения на основе накопившегося опыта определило динамику улучшения исходов ранений живота. Четко организованная система переливания крови, широкое применение сульфаниламидов и антибиотиков I поколения, внедрение в практику военно-полевой хирургии отсроченных первичных и вторичных швов, использование автомобильного и авиационного транспорта для эвакуации также способствовали улучшению результатов оказания помощи данному контингенту раненых.
На основании большого клинического опыта и тщательного изучения результатов патологоанатомических вскрытий было четко установлено, что шок и кровопотеря с одной стороны, и перитонит - с другой являются главными факторами, определяющими летальные исходы у раненных в живот в подавляющем большинстве случаев. Шок, кровопотеря и перитонит имели одинаковое значение как- причины летальных исходов у оперированных и кооперированных раненных в живот.
Накопленный опыт свидетельствовал, что развитие перитонита может быть эффективно предупреждено, если оперативное вмешательство предпринято на протяжении первых 12 ч после ранения. Улучшению результатов лечения раненных в живот в значительной степени способствовало применение а последние гиды войны усовершенствованной методики дренирования брюшной полости. При небольших сроках после ранения, перед оперативным вмешательством и в ближайшее время после него в целях борьбы с шоком и последствиями кровопотери основное значение придавалось переливанию крови; в более поздние сроки, когда основной задачей являлась борьба с перитонитом, преимущественно использовалось введение различных жидкостей.
В тактике лечения раненых с закрытым гемопневмотораксом или гемотораксом определенно сформировалось мнение о необходимости полного удаления крови из плевральной полости. В большинстве лечебных учреждений, опасаясь повторного кровотечения из расправленного легкого, удаление крови производили пункционным способом, начиная со 2-3-го дня после поступления пострадавших. При этом аспирировали однократно не более 300-500 мл, заполняя освободившуюся полость плевры воздухом. При открытом пневмотораксе, составляющем 33,2 % всех проникающих ранений груди, на протяжении всей войны в основном сохранялась однотипная тактики - иссечение раны и ушивание ее до герметизма двухэтажными швами.
Вмешательства же на поврежденных органах и даже ревизия плевральной полости с целью удаления инородных тел вообще не предусматривались и многими считались опасными для жизни и условиях местной анестезин. Кровоточащие раны сердца и легкого, таким образом, оставались не тронутыми хирургом и выявлялись лишь после гибели пострадавшего.
Вместе с тем разрушенная легочная паренхима у раненых, ослабленных кровопотерей, служила субстратом для бурного развития плевральной инфекции. Свободно лежащие в полости плевры крупные инородные тела, кровь и фибрин еще больше способствовали возникновению эмпием, число которых достигало 26.2%.
Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Своеобразным итогом работы военных медиков явился обобщенный профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем в 12-м томе "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг." (1951) раздел, посвященный торакоабдоминальным ранениям. Им же была написана обстоятельная монография " Торакоабдоминальные ранения" (Созон-Ярошевич А. Ю., 1945), сохранившая практическое и научное значение до настоящего времени. В своей работе автор дает объяснение тяжести сочетанных ранений груди и живота, описывает наиболее характерные симптомокомллексы этой травмы, предлагает классификацию торакоабдоминальных ранений
Рациональная хирургическая тактика по отношению к раненным в грудь, включавшая неотложное ушивание открытого пневмоторакса и раннюю эвакуацию кропи из плевральной полости, оказалась весьма эффективной и привела к заметному снижению частоты эмпием и уменьшению в 4 раза летальности по сравнению сданными периода первой мировой войны. Из числа раненных в живот, ранее относившихся к категории безнадежных, во время Великой Отечественной войны были оперированы 75-80 %, причем основная их масса была оперирована в ранние сроки. Легальность при этих тяжелейших ранениях снижалась на протяжении всей войны.
Очень важным вопросом военно-полевой хирургии является лечение легкораненых. Это определяется тем, что легкораненые - один из главных источников пополнения армии. В разработку принципов лечения легкораненых большой вклад внесла профессор В. В. Гориневская , сформулировавшая понятие "комплексное лечение легкораненых". В лечебный комплекс, помимо хирургического и медикаментозного лечения, обязательно включались физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, трудотерапия, а также строевая, физическая и боевая подготовка.
Большое значение во время войны приобрела проблема борьбы с травматическим шоком. Изучение этой проблемы велось и непосредственно на фронте, где для этой цели создавались специальные бригады и группы. Наиболее плодотворно работали противошоковые группы под руководством М. Н. Ахутииа, С. И. Банайтиса и В. И. Попова. Одну из противошоковых бригад возглавлял видный советский физиолог А. Э. Асратян. Экспериментальная часть работы по проблеме травматического шока успешно велась в Военно-медицинской академии под руководством И. Р. Петрова.
Особое значение в лечении шока и кровопотери имело широкое применение переливания крови. Несмотря на то, что до войны было много сделано в интересах разработки этой проблемы, для военных условий потребовалось создание практически новой системы заготовки, снабжения, распределения, транспортировки и хранения консервированной крови в полевых условиях. Существенный вклад в разработку "службы крови" внесен В. Н. Шамовым, Н. И. Еланским, А Н. Филатовым, А. А. Богдасаровым .
С активной хирургической тактикой лечения раненных в конечности связано значительное снижение по сравнению с прошлыми войнами процента осложнений ран анаэробной газовой инфекцией и резкое сокращение числа ампутаций конечностей. П. А. Куприянов четко обосновал разделение швов огнестрельной раны на первичные и вторичные. Последние накладывали при уже развившихся грануляциях и после надежной ликвидации раневой инфекции.
Система оказания помощи и лечения раненых, действовавшая во время Великой Отечественной войны, постоянное совершенствование методов лечения ран позволили значительно снизить общую летальность среди раненых и добиться возвращения в строй 72,3 % лечившихся е госпиталях раненых, в то время как в первую мировую войну этот показатель не превышал 50 %.
После окончания Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. был создан коллектив авторитетных ученых, которому было поручено изучение и обобщение опыта работы медицинской службы нашей армии. Результатом этого было издание многотомного труда под названием "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг." Такое издание было осуществлено впервые. Кроме такого многотомного капитального издания, опубликовано много монографий, посвященных отдельным разделам военно-полевой хирургии. Среди них заслуживает права быть особо отмеченной монография И. В. Давыдовского "Огнестрельная рана человека". В этой монографии автор по существу сформулировал теорию строения и течения огнестрельных ран.
В первые послевоенные годы руководителем хирургической службы Советской Армии был назначен Н. Н. Еланский .
Выдающийся советский хирург. Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант медицинской службы профессор Н. Н. Еланский оставил яркий след в развитии отечественной хирургии. Участник первой мировой войны, организатор хирургического обеспечения войск на реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войоны, главный хирург фронта во время Великой Отечественной войны и главный хирург Советской Армии в послевоенные годы, Николай Николаевич всегда находился на передних рубежах отечествен ной хирургии. Проблемы массовых поражений и лечения больных с наиболее распространенными и тяжелыми формами хирургической патологии всегда являлись главными в его деятельности. Особое место среди исследований занимает выполненная им работа, посвященная изогемагглютинационным свойствам сыворотки кропи {книга опубликована а соавторстве с В. Н. Шамовым в 1923 г.). Выделение сыворотки для определения групп крови было крупной победой в истории развития переливания крови у нас в стране. Ряд лет Н. Н. Еланский сам приготовлял стандартные сыворотки для определения групп крови и рассылал их в различные города страны. Им же была написана первая в нашей стране монография "Переливание крови" (1926), в которой с исчерпывающей для того времени полнотой освещены вопросы теории и практики переливания кропи.
Огромный опыт военного хирурга позволил ему в первые месяцы Великой Отечественной войны выпустить в свет написанный по специальному заданию Наркомата обороны "Краткий курс по военно-полевой хирургии" (1941). Он хорошо известен всем врачам - участникам Великой Отечественной войны и многие годы являлся основным руководством для каждого военного хирурга.
Трудно переоценить вклад Н. Н. Еланского в развитие военно-полевой хирургии. Им разработаны показания к наложению первично-отсроченного и вторичного швов, методика лечения ран с применением антибиотиков. Большое внимание в трудах Н. Н. Еланского уделено вопросам лечения повреждений конечностей и их последствиям. Эти вопросы нашли отражение в XV и XVI томах многотомного труда "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.", редактором которых он являлся, а также в специальном сборнике "Металлический остеосинтез инфицированных переломов длинных трубчатых костей", вышедшем из руководимой им факультетской хирургической клиники им. Н. И. Бурденко.
Н. Н. Еланский разработал оригинальный метод лечения остеомиелита путем постоянного введения в очаг поражения раствора антибиотиков, подобранных в зависимости от чувствительности микрофлоры. В 1950 г. он описал своеобразную клиническую картину болезни лиц, подвергшихся длительному раздавливанию обломками зданий, глыбами грунта, и дал ей оригинальную трактовку, назвав это состояние травматическим токсикозом.
С 1956 г. под руководством главного хирурга МО СССР А. А. Вишневского военно-полевая хирургия получила повое направление в своем развитии.
А. А. Вишневский - академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Государственной премии СССР, генерал-полковник медицинской службы, автор более 380 научных работ, в том числе ряда монографий. Ранние его работы посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом "ползучего инфильтрата".
В последующих публикациях дан анализ механизмов боли и действия новокаиновой блокады. Монография "Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии" (1952), написанная совместно с А. В. Вишневским, является итогом многолетних исследовании роли нервной трофики и патогенезе ряда хирургических заболеваний и обоснованием предложенных методов неспецифической терапии этих заболеваний.
А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие советской военно-полевой хирургии. Будучи участником боев у реки Халхин-Гол (1939), он впервые применил новокаиновые блокады и показал их эффективность в борьбе с травматическим шоком у раненых, а также отметил целебное действие повязок с масляно - бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран.
Им установлено также, что на передовых этапах медицинской эвакуации хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом "ползучего инфильтрата". Использование указанных методов для оказания хирургической помощи и лечения раненых в полевых медицинских учреждениях имело значение в годы Великой Отечественной войны.
В этот период большой вклад в развитие военно-полевой хирургии внес достойный ученик С. И. Баиайтиса заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы А. Н. Беркутов .
Под его руководством разработка актуальных вопросов военно-полевой хирургии была выведена на качественно новый уровень. Переход от понятия "чистая травматология" к клиническому понятию "хирургия повреждений" потребовал организационных решений. Впервые в стране в клинике военно-полевой хирургии было открыто отделение реанимации и интенсивной терапии, на базе которою стала работать научно-исследовательская лаборатория по изучению шока и терминальных состояний. Впервые б условиях клиники были объединены усилия хирургов, анестезиологов, реаниматологов, биохимиков, трансфузиологов и физиологов.
Основные направления научных исследований профессора А. Н. Беркутова и его учеников и последователей сводились к решению следующих проблем:
Особенности патологии и лечения огнестрельных ран, наносимых современным оружием. Так, на высоком научном уровне с использованием достижении техники (высокоскоростной кино- и рентгеносъемки) изучен механизм повреждения тканей при огнестрельном ранении из нового стрелкового оружия;
Травматический шок и терминальные состояния при тяжелых механических повреждениях;
Раневая инфекция, ее профилактика и лечение;
Комбинированные радиационные поражения, оказание медицинской помощи на войне;
Множественные и сочетанные механические повреждения. Синдром взаимного отягощения;
Совершенствование системы этапного лечения раненых в современных
Под редакцией А. Н. Беркутова изданы учебник по военно-полевой хирургии (1965; 1973), монография "Реанимация при травматическом шоке и терминальных состояниях" (1967), которые отражали современные взгляды на патологию боевых повреждений, организацию и лечение раненых в мирное и военное время.
Капитальные исследования, проведенные А. Н. Беркутовым и его учениками по профилактике и лечению раневых инфекций, в том числе по предупреждению и лечению анаэробной инфекции и столбняка, легли в основу лечебной тактики, применяющейся в лечебных учреждениях страны. В 1955 г. опубликована монография Александра Николаевича "Предупреждение и лечение анаэробной инфекции огнестрельных ран".
По инициативе А. Н. Беркутова и с его активным участием изучен и широко внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения переломов костей конечностей - остеосинтез металлическими конструкциями. В 1958 г. А. Н. Беркутов издает монографию "Лечение переломов костей методом внутрикостной фиксации стальным стержнем". Им же создан новый полевой комплект инструментов для остеосинтеза, принятый на снабжение специализированных госпиталей.
Пол руководством А. Н. Беркутова проведены исследования по восстановлению кровообращения при повреждениях магистральных кровеносных сосудов. Разработана классификация степени нарушения кровообращения при травмах сосудов, предложены методы оперативного восстановления сосудов в мирное и военное время.
Пил руководством А. Н. Беркутова началась разработка актуальной проблемы лечения множественных и сочетанных травм. Было установлено, что для оказания неотложной хирургической помощи таким пострадавшим необходимо обучать военных общим элементам специализированной хирургической помощи, военно-полевой хирург должен быть в определенной мере универсалом. А. Н. Беркутовым была намечена многоплановая программа изучения патологии сочетанной травмы и ее лечения.
В 1976 г. главным хирургом Министерства обороны СССР стал К. М. Лисицын .
К. М. Лисицын - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы, в 1954 г. защитил кандидатскую диссертацию "Первичный отсроченный шов при хирургической обработке огнестрельных ран".
Дальнейший период его деятельности связан с педагогической работой на кафедре военно-морской хирургии ВММА, а затем в ВМедА им. С. М. Кирова. Докторскую диссертацию, посвященную применению различных методов трансплантации костной ткани для замещения значительных дефектов трубчатых костей, К. М. Лисицын защитил в 1964 г.
В 1964-1970 гг. Константин Михайлович руководил кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Горьковском государственном медицинском институте им. С. М. Кирова. Главным направлением научных исследований коллектива кафедры К. М. Лисицын избрал малоизученную в то время проблему синдрома длительного сдавления конечностей - актуальную как дли военно-полевой хирургии, так и для медицины катастроф.
Впервые он разработал в эксперименте метод лечения острой почечной недостаточности, применив временный экстракорпоральный гемодиализ. Предложенный им для этой цели совместно с преподавателями кафедры метол временного подключения изолированной гомопочки, помещенной в специальную термоизоляционную камеру, удостоен серебряной медали ВДНХ СССР.
На ответственном посту главного хирурга Министерства обороны СССР он внес весомый вклад в решение вопросов оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Важное значение он придавал правильному выполнению первичной хирургической обработки ран, эффективному лечению пострадавших с массивной кровопотерей и находящихся в состоянии шока.
Большую помощь оказывал медицинской службе 40-й армии в период войны в Афганистане, где часто бывал в полевых лечебных учреждениях, обязательно оперировал пострадавших с наиболее тяжелыми и сложными ранениями, щедро передавал военным хирургам свои опыт и знания. За разработку современных методов реконструктивновосстано-вительиых операций при огнестрельных ранениях К. М. Лисицыну и 1988 г. присуждена Государственная премия СССР.
Огромный вклад в развитие военно-полевой хирургии внесли заместители и соратники К. М. Лисицына: начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в Ленинграде профессор Илья Иванович Дерябин , начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей Минздрава СССР в Москве профессор Ю. Г. Шапошников , главный хирург ГВКГ им. И. Н Бурденко М. И. Шеляховский и главный хирург Центрального военного госпиталя им А. В. Вишневского В. Л. Петров , которые продолжили развитие определяющих научных направлений по военно-полевой хирургии.
Разрабатывались вопросы изучения особенностей современной боевой патологии (огнестрельные раны, изолированные и сочетанные механические повреждения, комбинированные поражения) и разработка эффективных методов лечения; патогенеза, клиники и лечения осложнений боевых травм, травматического шока и раневых инфекций; принципы организации этапного лечения раненых м пораженных в условиях ракетно-ядерной войны.
Материалы обширных научных исследований И. И. Дерябина по проблеме травматической болезни были опубликованы в книге "Травматическая болезнь" в 1987 г.
Основными научными направлениями работ Ю. Г. Шапошникова являлись фундаментальные исследования патофизиологии рай, прежде всего огнестрельного происхождения, лечение современных травматических повреждений, иммунология и иммунокоррекция раневого процесса. Экспериментальные исследования огнестрельных ран позволили установить фундаментальные, ранее неизвестные патофизиологические закономерности раневого процесса, что явилось предметом открытия. За создание препаратов для лечения ран Ю. Г. Шапошников а 1985 г. удостоен Государственной премии СССР.
Материалы исследований Ю. Г. Шапошникова по проблемам военно-полевой хирургии изложены в фундаментальных трудах: "Очерки по военно-полевой хирургии" (1977), "Диагностика и лечение ранений" (1984), "Повреждения живота" (1986), в учебнике "Военно-полевая хирургия" (1995).
Заместителем главного хирурга МО СССР по службе крови и этот период являлся И. С. Колесников.
Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор генерал-майор медицинской службы И. С. Колесников одним из первых в нашей стране стал разрабатывать проблему аутоинфузии крови и ее компонентов в хирургии. Итоги этой работы подведены в монографии "Аутоинфузия крови и ее компонентов" (1978).
Вопросы военно-полевой хирургии всегда были в центре внимания и определяли направленность научной деятельности И. С. Колесникова. Он изучал как организацию хирургической работы, так и клинические аспекты военно-полевой хирургии. Эти исследования были использованы при написании разделов томов 9 и 10 "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.". Огромная работа в условиях Ленинградской блокады была проведена И. С. Колесниковым совместно с П. А. Куприяновым по составлению и редактированию уникального "Атласа огнестрельных ранений", вышедшего в 10 томах (13 книг).
Особенно тщательно и плодотворно изучал Иван Степанович вопрос о показаниях и технике удаления инородных тел при слепых ранениях органов грудной клетки. Его колоссальный опыт в этой области (1200 операций), не имеющий равного в мире, был в дальнейшем обобщен в монографии "Удаление инородных тел из плевральной полости, плевральных сращений и шварт, легких и средостения", которая до настоящего времени не имеет аналогов в мировой литературе.
Специальному изучению подверглись вопросы частной военно-полевой хирургии. Наметились изменения и в лечебной тактике при проникающих ранениях груди, изложенные в монографии А. П. Колесова и Л. Н. Бисенкова "Хирургическое лечение огнестрельных повреждении груди" (1986). Большинство хирургов полностью перешли на раннее закрытое дренирование плевральной полости трубками 5-6 мм. положительно оценивая его значение в снижении количества эмпием плевры. В случаях открытого пневмоторакса хирургическая обработка производилась, как правило, под общим обезболиванием с интубацией трахеи. После, окончания вмешательства в плевральную полость обязательно устанавливали подводный дренаж. Все чаще появлялись сторонники широкой торакогомии, которая, по мнению большинства авторов, была необходима при продолжающемся кровотечении, клапанном и открытом пневмотораксе, повреждении органов средостения.
В лечении торакоабдоминальных ранений более четко наметилась тактика с акцентом на лапаротомию. В практику было внедрено предварительное закрытое дренирование полости плевры широкопросветными трубками (13-14 мм), что уменьшило число свернувшегося гемоторакса и эмпием плевры до 5-6 %. Торакотомию предлагали выполнять только у небольшого числа пострадавших по определенным обоснованным показаниям. Тораколапаротомия из-за травматичности и значительного числа осложнении большинством авторов была отвергнута.
В период последних 10-15 лет произошло стремительное развитие сил и средств ведения боевых действий. Дальнейшее совершенствование огнестрельного оружия шло по пути ускорения полета ранящих снарядов (малокалиберные пули, шариковые и стреловидные элементы и т. д.). Все это привело, с одной стороны, к значительному утяжелению ранений, появлению не только сочетанных, множественных, но и комбинированных поражений, с другой стороны - к возникновению очагов массового поражения во время ведения боевых действий. В случае применения ядерного оружия изменится структура санитарных потерь, будут превалировать комбинированные поражения. Ведущее место в количественном отношении займут ожоги и комбинированные радиационные поражения со значительным увеличением числа пострадавших в состоянии шока. В этих условиях справедливо высказывание А. А. Вишневского: "Чем эффективнее средства поражения, чем больше поток пораженных, тем проще должны быть методы оказания помощи".
Так, в период воины в Корее (1950-1953) получили развитие проблемы термических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной недостаточности, а во время войны по Вьетнаме - изучение респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности.
Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими факторами потребовали разработки новых организационных форм с учетом особенностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской пауки.
В 1989 г главным хирургом МО СССР был назначен П. Г. Брюсов (в 1992 г. он стал главным хирургом МО РФ). Одновременно (1990-1993) П. Г. Брюсов возглавляет кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ, а с 1993 г. - кафедру хирургии с курсом травматологии Военно-медицинского факультета при РМАПО (с 1997 г. - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ)
Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и РФ, академик Российской академии естественных наук, доктор медицинских наук профессор генерал-майор медицинской службы П. Г. Брюсов за разработку и внедрение в практику военно-полевой хирургии реконструктивно-восстановительных операций у раненых удостоен в 1988 г. Государственной премии СССР, а в 1997 г. за внедрение современных концепций лечения тяжелой сочетанной травмы груди и ее осложнений - Государственной премии РФ. Он автор и соавтор свыше 460 научных работ и 10 изобретений, в том числе S монографий и руководств ("Организация хирургической помощи при механических травмах", "Курс лекций по военно-полевой хирургии", "Прогнозирование в медицине катастроф", "Военно-полевая хирургия", "Плазменная хирургия". "Боевые повреждения конечностей").
На посту главного хирурга МО РФ П. Г. Брюсов стал достойным преемником известных отечественных военно-полевых хирургов. Он является одним из основоположников современной доктрины военно-полевой хирургии, а также автором хирургической доктрины медицины катастроф. Будучи хирургом-новатором широкого профиля с большим практическим опытом в неотложной и плановой хирургии, он много времени и сил уделял внедрению в военно-полевую хирургию современных технологий и достижений клинической хирургии мирного времени в лечении травм и ранений.
Павел Георгиевич разработал принципиально важные направления в хирургии, в которых он считается одним из ведущих специалистов страны: реконструктивно-восстановительную хирургию трахеи и крупных бронхов, пищевода, аорты и магистральных артерий, лечение сочетанных травм, шока, острой кровопотери, ишемии тканей, огнестрельных ранений, раневой инфекции, перитонита и сепсиса; использование плазменных потоков в хирургии; новые технологии в торакальной хирургии.
Активное участие Вооруженных Сил РФ в вооруженных конфликтах обусловило необходимость пересмотра некоторых положений организации медицинского обеспечения боевых действий войск и переоценки возможностей формирований медицинской службы, их комплектно-табельного и технического оснащения, Уроки, приобретенные медицинской службой Вооруженных Сил РФ и других стран в вооруженных конфликтах и локальных войнах, послужили основой формирования новой системы этапного лечения раненых.