Классификация искусственных коронок. Принципы препарирования зубов под искусственные коронки. Режущие и абразивные инструменты для препарирования зубов под искусственные коронки. Факторы успеха при протезировании дефектов зубов керамическими вкладками

Вкладки: классификация, методика изготовления. Препарирование полости под вкладку.

Классификация искусственных коронок. Принципы препарирования зубов под искусственные коронки. Режущие и абразивные инструменты для препарирования зубов под искусственные коронки.

Ортопедическая стоматология – раздел общей стоматологии, посвященный диагностике, профилактике и лечению аномалий, приобретенных дефектов, повреждений и деформаций органов жевательно-речевого аппарата.

Задачей ортопедической стоматологии является восстановление дефектов зубов, зубных рядов, челюстных костей и мягких тканей лица с помощью различных протезов.

Дефекты зубов – кариозная полость или полное разрушение коронки при сохраненном корне. Для восстановления дефектов зубов применяются следующие конструкции:

Вкладки

Искусственные коронки

Штифтовые культевые вкладки или штифтовые зубы (сейчас – редко)

Дефекты зубных рядов – отсутствие одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду.

Для восстановления дефектов зубных рядов используют следующие протезы:

Мостовидные протезы (съемные и несъемные)

Съемные бюгельные протезы

Съемные пластиночные протезы (полные и частичные)

Выбор метода восстановления зуба зависит от степени его разрушения. Степень разрушения коронки зуба показывает ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушений (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 или больше, то есть при разрушении поверхности больше, чем на 55% с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладок. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, когда индекс больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.

Недостатки пломбирования:

Изменение объема пломб – появление щели между пломбой и стенкой зуба – рецидив кариеса

Непрочность пломбировачных материалов – быстрое изнашивание пломбы

Трудно восстановить режущий край и межзубные контакты

Вкладка – протез, который восстанавливает анатомическую форму зуба, заполняя дефект в его коронке. То есть это пломба, изготовленная не в полости рта, а в зуботехнической лаборатории.

В зависимости от формы вкладки называются: инлей, онлэй, оверлэй и пинлэй (примеры на рисунке).

При протезировании зубов вкладками соблюдаются следующие этапы:

1. обезболивание

2. препарирование полости под вкладку. При препарировании полости под вкладку необходимо соблюдать следующие принципы:

Обеспечение механической фиксации вкладки (ретенционные пункты, углубления)

Наличие условий для свободного введения и выведения восковой модели и собственно вкладки

Сохранение максимальной толщины стенок (или перекрытие стенок)

Таким образом, требования к сформированной полости следующие:

Ящикообразная форма, отвесные стенки, плоское дно

Имеются дополнительные углубления для штифтов

Глубина полости достаточна для фиксации вкладки (не менее 1 мм в дентине)

Фальц или перекрытие тонких стенок.

Препарирование полости под вкладку:

I – удаление пораженной эмали и дентина в пределах здоровой ткани – профилактическое расширение полости за счет фиссур (которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса) – сами бугорки и перемычки, их соединяющие, иссекаются только в случае их поражения кариесом (т.к. иссечение их ослабляет коронку зуба) = борами! – отделка стенок, создание скосов при поможи абразивных головок различных размеров.

Дно должно быть плоским, без наклона (наклон допусти только в сторону очень прочной стенки).

II – сепарация контактной поверхности зуба (плоскость среза строго параллельна оси зуба) – фрмирование полости фиссурным бором (нижний край полости – на уровне или ниже десневого края для предотвращения развития вторичного кариеса) – формирование дополнительной полости на жевательной поверхности (для предупреждения смещения вкладки в сторону соседнего зуба). При поражении обеих контактных поверхностей: сепарация с двух сторон и формирование полостей – соединение их путем иссечения жевательной борозды. Для того, чтобы избежать раскола зуба, стачивают слой эмали по жевательной поверхности – вкладка с накладкой.

III – при отсутствии соседнего зуба – формируют полость в виде треугольника с основанием к шейке. При наличии соседнего зуба – полость в виде куба с дополнительной площадкой на небной поверхности в виде ласточкина хвоста. При поражении обеих контактных поверхностей сформированные полости соединяют бороздой через слепую ямку.

IV – учитывать особенности режущего края (тонкий – малопригоден для формирования как основной полости, так и фиксирующих площадок – их: только на небной поверхности зуба в средней ее трети; широкий – у пожилых людей и при повышенной истираемости твердых тканей – можно использовать для формирования полости, при этом не повреждается небная поверхность). После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов).

V – полость формируется в виде эллипса, овала с выпуклым (!) дном. Также в боковых углах можно создать каналы для штифтов.

3. Изготовление вкладки:

А. Прямой способ (полости 1 и 5 класса)

Смазываем полость вазелином

Вводим в полость воск, моделируем окклюзионную поверхность (как из пломбы)

Выводим вкладку из полости (штифтами из проволоки толщиной 0,8-1,0 мм – вводим в размягченный воск – зажимаем пинцетом. Штифт укрепляется так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением выведения. После застывания воска – выведение).

Ставим временную пломбу

Отдаем вкладку технику, который заменяет воск на металл

Б. Непрямой способ (полости 2, 3, 4 класса)

Смазываем полость

Получаем оттиск (двойной), отдаем технику

Ставим временную пломбу

Техник делает модель

На модели изготавливает вкладку из воска, затем заменяет ее на металл, фарфор или пластмассу

4. Припасовка и фиксация. Врач удаляет временную пломбу, фиксирует вкладку на СИЦ или композит двойного отверждения.

Припасовка: вкладка хорошо удерживается в зубе и без цемента; проверка окклюзионных контактов в центральной окклюзии и при движении нижней челюсти; на контактных поверхностях – плотное прилегание к соседнему зубу; проверка прилегания в области десневого края.

Фиксация: очистить и обезжирить эфиром, высушить воздухом, зафиксировать на СИЦ или композит двойного отверждения.

Кроме того, сейчас очень популярно изготовление вкладки методом фрезерования в одно посещение (CEREC, ProCAD) – фарфоровые вкладки

Препарирование полости

Считывание параметров полости с помощью цифрового датчика

Моделирование вкладки на компьютере

Вытачивание (фрезерование) вкладки из заготовки

Фиксация на композит двойного отверждения.

Достоинства вкладок:

Высокая цветостабильность

Прочность

Качественное восстановление контактных пунктов и углов коронок

Недостатки вкладок:

Длительность изготовления

Высокая стоимость (особенно фарфоровых, металлокерамических или CEREC)

Не всегда можно придать полости необходимую форму (например, при глубоком кариесе).

Препарирование зубов или его обточка - обязательный элемент любого протезирования. Без этого коронку на сегмент челюсти надеть невозможно. Многие пациенты, которые впервые занялись установкой подобных систем, очень боятся обточки. Попытаемся ответить на вопросы, как обтачивают зубы под коронки и больно ли их обтачивать?

Обточка жевательных элементов под коронки: этапы процесса

Обточку зубов под коронки не стоит путать с препарированием под вкладки. никогда не предполагает депульпацию, т.е. лишения нерва тогда, как при протезировании нерв удаляют в большинстве случаев. Обточка твердых тканей под вкладки - минимальна, поскольку вкладка - это улучшенный аналог пломбы. Препарирование подразумевает серьезную работу с полостью рта.

Стачивание происходит с помощью специального инструмента - бора. Обычно, если отдельный сегмент челюсти не лишен нерва, применяют анестезию. Если же проведена депульпация, то в таком случае анестетиками стоматологи не пользуются. Многие пациенты жалуются, что после обточки болят зубы или воспалилась десна. В большинстве случаев это временные явления, которые проходят спустя пару дней. Однако, не исключены варианты и травмирования полости.

У каждого вида протезирования имеется своя специфика обточки зубов под коронки:

При фиксации безметалловой керамической системы - твердые ткани снимаются на один-два миллиметра. При этом депульпация не производится.
При протезировании металлокерамического устройства жевательные элементы обычно депульпируются, а твердые ткани сошлифовываются до трех миллиметров.

Цели препарирования зубов

Препарирование зубов всегда происходит с уступом, который создается на крае определенного сегмента челюстного ряда. Обычно он формируется чуть выше десны. Для чего он нужен? По его слепку техник-стоматолог формирует оптимальный размер конструкции, которая редко бывает длиннее, чем это необходимо. И все-таки, даже самый лучший протезист не способен создать идеальную конструкцию потому, что элемент челюсти редко бывает исключительно правильной формы. Более того, сформировать протез, который бы прилегал идеально к культе почти невозможно.

Стоматологи выделяют следующие цели стачивания зубов под коронки:

При обточки часть челюсти приобретает форму, необходимую для фиксации протеза.
Когда происходит обточка под коронки, снимаются все кариозные твердые ткани. При хорошем прилегании протеза, определенный сегмент челюстного ряда не будет поражен кариесом вторично.

Немаловажный вопрос - нужен ли уступ в принципе? Последние исследования известных протезистов подтверждают, что он необходим в любом случае. Однако, российские стоматологи создают его не всегда. И вот по каким причинам:

время препарирования зубов без уступа сокращается;
создать хороший уступ может только очень грамотный специалист. Большинство же российских стоматологов, работающих в провинции, привыкли иметь дело с металлическими или даже штампованными установками. Они не предполагают наличие уступа;
цена материалов для формирования слепков уступов - велика и не каждая клиника может их позволить.

Последствия фиксации коронок без уступа бывают не самыми хорошими. Даже при профессиональной и точной обработке твердых тканей отдельных сегментов челюстного ряда, конструкция без уступа приведет к гниению и разрушению жевательного элемента и атрофии десен.

Какой уступ использовать?

Существует несколько вариантов уступов. Первый - желобоватый. Он подходит для металлокерамики. Ширина его составляет чуть меньше или чуть больше миллиметра (0,8 1,2 мм). Второй - ножевидный, который используется при протезировании цельнолитых коронок. Ширина от трети до четверти миллиметра. Третий вариант - плечевой. Его ширина самая максимальная - до двух миллиметров. Данный вид уступа всегда требует депульпации. При всей неэкономичности он имеет существенный плюс - при нем прилегание конструкции к культе максимально.

Осложнения

На заметку: Обточка зубов под коронки - процесс, порой, рискованный, особенно, если протезированием занимается не самый лучший специалист и речь идет о препарировании под цельнолитые или металлические конструкции.

Так специалисты в этой сфере выделяют несколько видов травм, возникающих после стачивания:

Некачественное препарирование под металлокерамику может вызвать уничтожение десневого края. В результате у пациента начинают воспаляться, а затем и атрофироваться десны. Некоторые стоматологи предлагают вводить при протезировании вещества, которые препятствуют возникновению воспалительных процессов. Еще один вариант - использование низкоинтенсивного лазера. Он стабилизирует микроциркуляцию, снижает риск воспалительных и отечных процессов.
Если после обточки болят зубы, и боль не проходит даже после нескольких дней, то это - вернейший признак гингвита - воспалительного процесса, опять же, в десневой ткани. Основная причина заболевания - травмы десны во время обточки под коронки. Если десневая ткань повреждена, тогда под протез будут проникать остатки пищи и бактерии, что приведет к пародонтиту.

Любые травмы десны лечатся антисептиками, если осложнение после протезирования не настолько опасно. Если же осложнения серьезны, то придется снимать устройство и фиксировать его заново.

Видео по теме

Что такое препарирование зубов

Препарирование (обточка) — это один из этапов в ортопедическом лечении, который представляет собой стачивание твердых тканей для выравнивания их поверхности.

Ранее эта процедура была крайне болезненной и достаточно длительной. Современные инструменты и совершенные местные анестетики значительно сократили время манипуляций и сделали их абсолютно безболезненными.

Можно ли обойтись без обточки?

Многих пациентов волнует вопрос, можно ли обойтись без процесса препарирования и установить коронку или протез на зуб в интактном состоянии? К сожалению, несмотря на все достижения стоматологии пропустить этот этап лечения невозможно.

Для того, чтобы коронка надежно зафиксировалась на зубе, они должны максимально точно прилегать друг к другу. Но естественная зубная форма не идеальна, боковые стенки зубов имеют выпуклую форму, что исключает возможность создать коронку. В процессе обточки производят стачивание части эмали, в результате чего зуб получает правильную геометрическую форму, на которую с легкостью может быть одета ортодонтическая конструкция. Кроме того, любая коронка имеет свою собственную толщину, которую необходимо учитывать для того, что бы она не мешала в полости рта и не вызывала дискомфорт при разговоре и еде.

При проведении препарирования стоматолог удаляет с поверхности зубов все ткани, пораженные кариесом . Это необходимо для того, чтобы после протезирования не развивались осложнения — вторичный кариес и разрушение опорного зуба.

Как правильно обтачивать

Если проводят препарирование депульпированных («мертвых») зубов, то необходимости в анестезии нет, кроме случаев, когда требуется применение специальной нити для отодвигания десен. Если процедуру обтачивания осуществляют на витальных («живых») зубах, то для того, чтобы не сделать пациенту больно, обязательно проводят обезболивание.

В обязательном порядке при препарировании учитывают анатомические особенности различных зубов и возможные реакции мягких тканей. Желательно перед процедурой провести рентгенологическое обследование пациента для того, чтобы иметь представление о строении и местах, где вскрытие зубной полости наиболее вероятно.

На фото: обточка зубов под металлокерамику

Если после обтачивания болят зубы и десны: причины и что делать

Сама процедура обточки при применении адекватной анестезии не вызывает никакой боли. Но после того, как действие обезболивающего препарата прекращается, могут возникать неприятные и даже болезненные ощущения как в самом зубе, так и в окружающей его десне.

Возможные причины:

Если препарирование производится на витальном зубе, то возможно, что над пульпой, содержащей нервы и сосуды оставлен слишком тонкий слой плотных тканей и обточенный зуб таким образом реагирует не только на прием кислой или холодной пищи, но и на прикосновение. В таких случаях показана установка временной коронки или дополнительное цементирование истонченного участка.
Для проведения обточки с уступом, доктору необходим хороший обзор рабочей области, особенно если манипуляции проводятся глубже десневого края. Для этого проводится ретенция десны — отодвигание ее края при помощи специальной нити. Эта манипуляция может вызывать сдавление мягких тканей, их отек и болезненность. В норме такие ощущения самостоятельно проходят в течение 1-2 дней.
Если после обточки прошло достаточно много времени, то возникновение боли в зубе может свидетельствовать о развитии пульпита или периодонтита. Такой симптом является опасным и требует срочного обращения к специалисту.

Методы препарирования: ультразвуковое, лазерное, туннельное, химическое

Существует несколько методик, которые позволяют производить препарирование зубов, рассмотрим каждую из них более подробно.

Препарирование ультразвуком

Принцип действия аппаратов такого вида заключается в том, что обточка зубов происходит благодаря высокочастотной вибрации инструментов под действием ультразвука.

Преимущества:

рабочие наконечники оказывают минимальное давление на ткани зуба;
в процессе работы выделяется незначительное количество тепла и не происходит значительного нагрева эмали и дентина;
процедура проходит безболезненно;
ультразвук не вызывает появление микротрещин и сколов на стенках штифта;
нет негативного влияния на ткани пульпы.

Лазерное препарирование

Для обточки зубов применяются импульсные лазеры, действие которых заключаются в том, что под лазерным лучом в зубных тканях сильно нагревается вода. Это приводит к микроскопическим нарушениям целостности эмали или дентина, кусочки которых сразу же охлаждаются и удаляются при помощи специальной водно-воздушной смеси.

Достоинства:

Лазерная аппаратура работает бесшумно.
Высокая безопасность процедуры, поскольку нет вращающихся с большой скоростью элементов.
Слабое нагревание тканей зубов.
Быстрота обточки.
Полное отсутствие болевых ощущений.
Края штифта не имеют сколов и трещин.
Поскольку процедура является бесконтактной, то возможность инфицирования сведена к минимуму.

Туннельное препарирование

Сегодня для обтачивания зубов применяются турбинные стоматологические установки, с наличием возможности регулировки скорости работы, и алмазные или металлические наконечники. От качества оборудования напрямую зависит и результат работы, поскольку изношенные инструменты вызывают значительный перегрев тканей, в результате которого значительно повышается риск разрушения.

При обтачивании зубов туннельным методом стараются оставить как можно больше объема собственных зубных тканей. Основным достоинством методики является возможность четко контролировать величину снимаемого слоя тканей и четкое прогнозирование результата.

Недостатки:

возможен нагрев эмали и вызванная этим боль при недостаточной анестезии;
при нарушении техники возможно травмирование мягких тканей;
при использовании некачественных инструментов большой риск появления микросколов и трещин твердых зубных тканей.

Воздушно-абразивное препарирование

При использовании данного метода, вместо вращающегося сверла и бормашины используется воздушная смесь с абразивным порошком, которая подается под достаточно большим давлением. При попадании на эмаль или дентин такая комбинация вызывает мелкую деструкцию и удаление зубной пыли.

Преимущества техники:

простота и высокая скорость проведения всех манипуляций;
нет нагрева тканей и болевых ощущений;
отсутствие вибрации положительно сказывается на тканях пульпы при препарировании витальных зубов;
сохранение максимального количества зубного объема.

Химическое препарирование

Метод химического воздействия заключается в использовании активных веществ (чаще всего кислот), которые размягчают эмаль и дентин с последующим удалением разрушенных тканей. Недостаток процедуры в необходимости длительного воздействия реагентов (иногда до получаса).

Достоинства химического метода :

отсутствие термического повреждения зубов;
нет необходимости в проведении обезболивания;
не возникает мелких сколов и микротренщин на эмали;
психологический комфорт для пациента из-за отсутствия звука работающей бормашины.

Виды уступов при препарировании

Препарирование зубов с уступом является обязательным условием для надежной фиксации протезной конструкции в полости рта.

Самые распространенные способы обточки зубов с уступом:

Ножевидный уступ (Knife-edge) . Наиболее часто используемый вид. Его ширина составляет всего 0,3-0,4 мм. Это оптимальный вариант для препарирования наклонных зубов и под цельнолитые металлические коронки.
Закругленный желобоватый уступ (Chamfer) . При ширине 0,8-1,2 мм позволяет максимально сохранить зубные ткани. Является классическим вариантом для металлокерамического протезирования .
Плечевой уступ (Shoulder) . Самый неэкономичный вид с шириной 2 мм, требующий депульпации . Однако он обладает самыми высокими эстетическими показателями и позволяет наиболее прочно закрепить коронки.

Обточка зубов без уступа является серьезной ошибкой стоматолога, поскольку протезная коронка не сможет плотно прилегать к зубной поверхности. А это в значительной степени усложнит уход за протезами и повысит риск развития кариеса.

Особенности препарирования у детей

Препарирование временных молочных зубов у детей является серьезной проблемой в стоматологии. Юные пациенты являются наиболее сложной группой среди посетителей стоматологических кабинетов из-за большой распространенности фобии перед звуком и видом вращающейся бормашины. Кроме того, молочные зубы имеют ряд анатомических особенностей, не позволяющих проводить «взрослые» манипуляции.

Поэтому врачи находятся в поиске альтернативных методик препарирования зубов при кариесе в детском возрасте.

Наиболее перспективным методом в этом случае считается химическое препарирование, которое не вызывает негативных ощущений даже у самых маленьких, но при этом позволяет достаточно качественно обработать кариозную полость.

Препарирование под виниры

Виниры представляют собой частичные микропротезы, основная функция которые — улучшение эстетического вида вестибулярной части передних зубов. Основной материал, применяемый для их изготовления — керамика. Препарирование эмали при установке подобных протезов играет значительную роль, поскольку от его качества напрямую зависит плотность и надежность фиксации элементов.

Препарирование зубов под керамические виниры происходит в определенной последовательности:

обработка вестибулярной поверхности;
обточка боковых поверхностей;
препарирование режущего края и небной поверхности (если есть необходимость).

При обработке вестибулярной поверхности изначально определяется толщина слоя, который необходимо удалить. Затем на препарируемой части создаются бороздки, служащие ориентиром для врача, по который сошлифовывается весь объем твердых тканей. На уровне десны формируется уступ (наиболее часто используют желобоватый). В процессе обработки боковых поверхностей возможно 2 варианта: с сохранением межзубных контактных точек и с выведением границ препарирования на лингвальную сторону. В первом случае сохраняется общая целостность и стабильность зубного ряда. При втором варианте значительно улучшаются эстетические показатели.

В зависимости от модели винира и требуемых условий к его установке, режущий край могут сошлифовывать или оставлять неизменным. Если есть необходимость в удалении тканей с лингвальной поверхности, то граница препарирования ни в коем случае не должна совпадать с линией контакта с зубами-антагонистами.

Препарирование под вкладки: принципы и правила

Вкладки являются частичными протезами и служат для замещения больших дефектов зубных тканей.

В зависимости от формы, существуют следующие виды вкладок:

Inlay (инлей) — малоинвазивные, поскольку не затрагивают бугорки зуба;
Onlay (онлей) — служат для замещения внутренних скатов зубных бугорков;
Overlay (оверлей) — перекрывают весь объем минимум одного бугорка;
Pinlay (пинлей) — перекрывают все зубные бугорки и имеют в своей конструкции специальный штифт — пин;
культевые вкладки — металлический штифт, применяемый при сильном разрушении тканей зуба и служащий опорой для коронки.

В зависимости от используемых материалов, вкладки могут быть керамическими, металлическими или композитными армированными.

Главной особенностью препарирования зубов под вкладки является необходимость создания параллельных боковых стенок у полости для правильного введения готовой конструкции, а также формирования достаточной глубины для надежной фиксации элемента.

Основные принципы обточки под вкладки:

Препарируемая полость должна иметь оптимальную форму для беспрепятственного введения и извлечения протеза. При этом необходимо стремиться к максимальной параллельности вертикальных стенок. Допустим лишь незначительный угол их отклонения.
Угол перехода стенок полости в дно должен приближаться к прямому. Взаимоотношение всех стенок должно способствовать равномерному распределению жевательного давления и максимальную устойчивость вкладки.
При формировании дня, необходимо учитывать, что над пульпой должен оставаться минимальный слой тканей, обеспечивающих ее защиту от внешних факторов. У взрослых людей эта величина равна 0,6 мм, а у детей и подростков — 1,4 мм.
При формировании сложных полостей следует формировать дополнительные точки фиксации, позволяющие вкладке прочно закрепиться.
При формировании полости под металлические вкладки необходимо создание скоса на уровне эмали шириной не менее 0,5 мм и под углом 45°, что обеспечит более точное краевое соприкосновение протеза и тканей зуба.
При изготовлении безметалловых конструкций наличие скоса противопоказано из-за хрупкости материалов при небольшой толщине.

Препарирование (обточка) под различные виды коронок

Зубная коронка — своеобразный «колпак», который одевается на здоровый или разрушенный зуб. Основная задача подобной конструкции — восстановление функций всего зубного ряда.

Существуют следующие виды коронок:

Металлические — изготавливаются только из металла:
- шитые;
- штампованные;
- металлокерамические — состоят из металлического каркаса, облицованного керамической массой.
Из безметалловой керамики — не имеют внутреннего каркаса и полностью состоят из керамики:
- фарфоровые;
- из диоксида циркония;
- металлокомпозитные — комбинированные коронки, отлитые из металла и имеющие пластмассовую облицовку только фронтальной части.
- пластмассовые — полностью выполнены из пластика.

Особенности препарирования под коронки:

Обточку под цельнолитые металлические коронки начинают с боковых поверхностей, что позволяет исключить повреждение соседних зубов, после чего равномерно снимают до 0,3 мм твердых тканей.
Препарирование под металлокерамику подразумевает предварительную депульпацию зуба с последующим снятием по 2 мм тканей с каждой стороны. В обязательном порядке создается уступ, ширина которого зависит от модели протеза. Стенки культи должны иметь выраженную шероховатость для надежной фиксации элементов.
Правильная техника препарирования под фарфоровую коронку подразумевает придание культе конической или цилиндрической формы. Формируют закругленный уступ, который погружают в десну до 1 мм (на небной поверхности его могут оставлять на границе с десной).
Препарирование для циркониевой коронки должно проводиться с четко видимой границей с формированием закругленного или плечевого уступа. При обработке фронтальных зубов толщина удаляемых тканей не должна превышать 0,3 мм, а для жевательной группы — 0,6 мм.

Препарирование под протез

пародонтозе , поскольку такая методика гарантирует надежную длительную фиксацию.

Виды шин:

Штифтовые шины — фиксируются на зубах при помощи штифтовых конструкций, погружаемых вертикально в твердые зубные ткани.
Балочные шины — металлические конструкции с коронками на концах, которые располагаются в бороздах на лингвальной поверхности зубов.
Вкладочные шины — полимерные ленты, которые закрепляются на внутренней стороне зубов.

Препарирование зубов при шинировании проводят в зависимости от вида конструкции, при этом стараясь максимально сохранить объем твердых тканей. Часто появляется необходимость в депульпации.

зубов угол конвергенции увеличивают. Препарируемые под металлокерамические коронки опорные зубы должны сохранять свою анатомическую форму.

Третьей особенностью препарирования зубов под металлокерамические коронки является формирование пришеечного циркулярного уступа. Предложены разные виды уступов: под углом 135°, под углом 90°, под углом в 90°, со скосом 45°, желобообразный и так называемый символ уступа. Большинство специалистов рекомендуют создавать уступ под углом в 135°. Он обеспечивает хороший эстетический эффект металлокерамической конструкции и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта. Ширина уступа у различных групп зубов может варьировать от 0,3 до 1,2 мм. В области резцов нижней челюсти препарирование с уступом сопряжено с опасностью повреждения пульпы из-за анатомических особенностей данных зубов. Поэтому при наличии живой пульпы нижние резцы препарируют лишь с символом уступа шириной до 0,3 мм либо без уступа. В области депульпированных зубов формирование уступа должно проводиться обязательно.

В области центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей уступ может быть шириной 1,0 - 1,2 мм, в области боковых резцов верхней челюсти - 0,7 мм (рис. 8.44).

Ширина и форма уступа в области премоляров и моляров зависят от конструкции будущей коронки, но его ширина не должна превышать 1 мм (рис. 8.45).

Уступ следует формировать на уровне десневого края. Лишь в исключительных случаях у пациентов с интактным пародонтом

Рис. 8.44. Фронтальная группа зубов верхней челюсти, отпрепарированная с уступом

Рис. 8.45. Уступ, сформированный на премоляре верхней челюсти

для достижения высокого эстетического эффекта край металлокерамической коронки может доходить до середины десневой бороздки (ее глубину можно определить с помощью градуированного зонда). У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы циркулярный уступ нужно создавать на уровне десневого края. При конструировании металлокерамических коронок лучше не моделировать в пришеечной зоне с небной стороны так называемую гирлянду - металлическую полоску шириной в несколько миллиметров, не облицованную керамикой, поскольку на металле отлагается зубная бляшка, что усугубляет течение пародонтита. Однако не все специалисты при препарировании опорных зубов под металлокерамические коронки создают циркулярный уступ. Некоторые формируют уступ только с вестибулярной стороны, а с мезиальной и дистальной сторон по направлению к оральной ширину уступа постепенно уменьшают и на оральной (небной, язычной) поверхности его не формируют вовсе или создают лишь символ уступа (0,4 мм), так как в этом участке край коронки шириной в несколько миллиметров не облицовывают, оставляя металлическим («гирлянда»). Полагают, что это нивелирует температурные колебания в металлокерамической конструкции.

для студентов (V курс X семестр)

Занятие №1

Тема: Препарирование зубов под вкладки, виниры, безметалловые одиночные коронки с круговым уступом. Препарирование разрушенных зубов и их восстановление с применением стандартных штифтов и композитных материалов.

^ Цель занятия:

Освоить принципы препарирования зубов под вкладки, виниры, безметалловые одиночные коронки с круговым уступом, препарирование разрушенных зубов и их восстановление с применением стандартных штифтов и композиционных материалов.

Аболмасов Н.Г., Федосеев А.В., Федоров В.И. Устранение дефектов зубов вкладками из пластмассы. // ж-л ""Стоматология"" - №2 – 1985г.
Данилина Т.Ф. Восстановление анатомической и функциональной ценности жевательных зубов литыми вкладками. Автореф. дис…канд. мед. Наук. М., 1985г.
Данилина Т.Ф. Микропротезирование современным стеклокомпозиционным материалом Charisma Inlay. // Информационно-методическое письмо. ""Перемена"", 1997г.
Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. Нижний Новгород, 1995г.
Михаэль А.Бауман. Керамические вкладки.// ж-л ""Клиническая стоматология"", №1-1999г.
Петросян Д.Е., Арутюнов С.Д., Колобухин И.П., Пакаланс Г.Ю. Применение керамических вкладок при восстановлении окклюзионной поверхности зубов. // ж-л ""Стоматология"" - №5 – 1997г., стр.49-51.
Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение /пособие для врачей/. М.:АО ""Стоматология"", 1997 г., 63с.
Боровский Е.В., Попова И.И. Внутриканальные штифты при подготовке зубов к реставрации коронковой части.// ж-л ""Клиническая стоматология"" - №2 – 2000 г., стр.32-35
Иванов В.С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия – М.:""Медицина"",1984г., 224с.
Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. Пер. с нем. – М.,1990г.,96с
Люсьен – Марк Бенаму, Патрик Сюльтан, Роберт Эльт. Корневые штифты: аргументированный выбор. // ж-л ""Клиническая стоматология"" - №3 – 1998г., стр. 14 –20
Николишин А.И. Современная эндодонтия практического врача. Полтава. 1997г.
Хидирбегишвили О. Современные аспекты использования анкерных штифтов. // ж-л ""Новое в стоматологии"" - №10 – 2000г., стр.17-18
Цуканова Ф.Н., Рыжкова С.А. Особенности изготовления штифтовых культевых конструкций в одно посещение. // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов ВМА. Том 25, выпуск 1. Волгоград, 1999 г., стр. 176 – 179.

^ ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВКЛАДКИ И ВИНИРЫ

ВКЛАДКА – микропротез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, острые и хронические травмы.

В настоящее время принято различать следующие виды вкладок:

Литые вкладки (in lay) известны в стоматологии более 100 лет. При условии качественного изготовления они долговечны, чем пломбы из пластических материалов. Вкладки вводят в сформированном стабильном виде. Их изготовление наиболее дорогостоящее и поэтому их применяют у пациентов, страдающих аллергией на пластические материалы или компоненты, входящие в состав пломб. В процессе препарирования полости под вкладку иногда необходимо жертвовать здоровыми, твердыми тканями зуба, поэтому заранее следует взвесить все преимущества и недостатки такого терапевтического решения. Металлические и керамические вкладки делают возможным восстановление жевательной поверхности, а затем полноценное участие зубов в акте жевания. Основное условие использования вкладок - это удовлетворительная гигиена полости рта пациента, незначительная склонность к кариесу, здоровый или вылеченный пародонт.

Методика вкладкой предполагает тщательное формирование полости, предупреждающее дальнейшее развитие кариеса. Восстановление анатомической формы и создание межзубных контактных пунктов может быть осуществлено с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов. Литые вкладки сохраняют свой объем и устойчивость химическим воздействиям. Точность прилегания вкладки может быть проверена до укрепления ее на зубе фиксирующим материалом. Создание скоса (фальца) по краю полости предохраняет эмалевые призмы от откалывания и тем самым предупреждает образование мелких дефектов, способствующих развитию вторичного кариеса. Преимуществом вкладки является также возможность полирования наружной поверхности до цементирования. Это повышает гигиеничность вкладок, облегчает контроль точности прилегания к краям полости. Вкладки могут применяться для опоры мостовидных протезов при протезировании небольших включенных дефектов зубного ряда (не более 1-2 удаленных зубов).

Особый интерес вызывает распределение жевательного давления при применении вкладок. Следует иметь ввиду, что распределение упругих напряжений имеет сложный характер, определяющийся геометрической формой зубов, их пространственной и структурной неоднородностью. Изучение этих условий позволяет определять наиболее уязвимые места для пластических деформаций и разрушения твердых тканей зубов и выбирать конструкцию протеза, имеющую оптимальные биомеханические свойства.

Лечение вкладками показано при значении ИРОПЗ от 0,2 до 0,6. Определение величины ИРОПЗ проводили с помощью диагностической шкалы, которая имеет пять типоразмеров, отдельно для премоляров и моляров.

При локализации полостей типа ""О"" и величине ИРОПЗ = 0,2 на премолярах и ИРОПЗ=0,2-0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц. При иропз=0,3 на премолярах и ИРОПЗ=0,4-0,5 на молярах – окклюзионное покрытие скатов бугров. При ИРОПЗ=0,3-0,6 на премолярах и 0,6 на молярах – перекрытие всей окклюзионной поверхности и бугров.

При локализации полостей ""ОМ"", ""ОД"", и значениях ИРОПЗ=0,-0,6 литая вкладка на премолярах перекрывает поверхность обоих бугров. При смещении к оральной либо вестибулярной поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области соответствующего бугра. На молярах при ИРОПЗ=0,2-0,4 следует покрывать скаты бугров; при ИРОПЗ=0,5-0,6 – полностью перекрывать бугры. В конструкции вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.

При локализации полостей типа ""МОД"" – на премолярах и величине ИРОПЗ=0,3-0,6, на молярах и величине ИРОПЗ=0,5-0,6 необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверхность буграми.

^ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК

Вкладка, как протез части коронки зуба, в отличие от пломбы изготавливается в лаборатории и укрепляется в предварительно сформированной полости фиксирующим материалом. В связи с этим к полостям предъявляются особые требования, соблюдение которых обеспечивает возможность свободно выводить восковые модели вкладок и устанавливать протезы.

При подготовке полости под вкладку руководствуются принципами Блэка. Стенки полости препарируют слегка расходящимися. После препарирования полости следует обеспечить прокладкой все ее припульпарные стенки. При этом выравнивают близлежащие места, образовавшиеся при удалении кариозных тканей из полости. Все стенки полости и прокладки тщательно выглаживают, несмотря на то, будет ли вкладка моделироваться непосредственно в полости рта или вне ее. Препарированные полости покрывают временными пломбами из пластических материалов на период изготовления вкладок в лабораторииб тем самым обеспечивая временную защиту прикуса. Готовые вкладки укрепляются в полости цементами или специальными адгезивными материалами.

Удаление твердых тканей зуба при формировании полости всегда отражается на пульпе. Ее реакция зависит от размеров операции. Сохранение над пульпой толстого слоя дентина предупреждает нежелательную реакцию. Кроме того, при обработке глубоких полостей всегда существует опасность вскрытия пульпы. Для того, чтобы избежать подобных ошибок, необходимо хорошее знание зон безопасности. Под последними мы понимаем участки, в пределах которых можно уверенно иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Рентгеновский снимок, изготовленный до протезирования помогает изучить топографию полости зуба.

Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости следует соблюдать следующие основные принципы:

Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, как чтобы вкладка могла беспрепятственно выводится.
При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводится профилактическое расширение.
Дно и стенки должны быть устойчивы к жевательному давлению.
При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные пункты.
Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления.
Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

Вкладки изготавливают из металла, фарфора или композитных материалов. Они используются для пломбирования полостей I II и V классов в боковых зубах.

^ МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ВКЛАДКИ

Для изготовления металлических вкладок используют сплавы золота, однако все чаще применяют сплавы титана, палладия, неблагородных металлов. Техника препарирования полостей одинакова для всех видов металлов. После препарирования полости снимают оттиск. В лаборатории он используется для изготовления модели из супергипса. Затем модель располагают в артикуляторе вместе с моделью противоположных зубов (зубов-антагонистов) и моделируют вкладку (inlay) в воске с последующей отливкой в металле. Очевидно, что при моделировании учитывается жевательная функция. Вкладки полостей I и V классов можно моделировать непосредственно в полости рта пациента.

После обработки и полирования отлитой вкладки проверяют ее прилегание и окончательно цементируют в полости. Несмотря на отрицательный опыт, металлические вкладки можно изготавливать из металлических заготовок заводского производства. В этом случае нет необходимости в процессе литья.

^ ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВКЛАДКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛАССА ДЕФЕКТА ПО БЛЭКУ

П

олость I класса характеризуется следующим: ширина полости не должна превышать ½ расстояния между бугорками (щечным и язычным). Иначе при расклинивающем воздействии вкладки и жевательных сил (накусывания) может разрушиться вкладка или твердое вещество зуба (рис.1). Глубина полости должна быть не менее 1,5 мм и иметь плоское дно. Особое внимание необходимо обратить на фиссуры. Стенки неглубоких полостей должны слегка расходиться. В более глубоких полостях их можно несколько расширить, особенно в 1/3 верхней части вкладки. Все внутренние углы полости следует слегка округлить. Рекомендовано также косое иссекание краев полости (фаска ) (рис.2).

В

случае неправильного прикуса (когда наблюдается абразия зубов) срез необходимо расширить. Однако это не рекомендовано лицам молодого возраста, так как их зубы имеют бугорки выпуклой формы. Особая форма среза – это канавка Assal . В результате такого препарирования края вкладки становятся толще, благодаря чему она более стабильна и прочна. Следует помнить, что контакт с зубом-антагонистом не должен ограничиваться исключительно вкладкой, особенно когда его края тонкие, так как возрастает вероятность механического повреждения под воздействием жевательных сил. Зуб-антагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с центральной частью вкладки. Препарирование под металлическую вкладку связано с большей потерей тканей зуба, чем препарирование под пломбы из пластических материалов.

Препарирование полостей II класса требует некоторой модификации требований, относящихся к формированию полостей для пломбы из пластических материалов. Полость на жевательной поверхности препарируют аналогично полостям I класса. Апроксимальная полость требует ее расширения до пределов апроксимальной поверхности. Расширение должно обеспечить доступ к смежному зубу. Расширенные поверхности должны быть слегка расходящимися по отношению к жевательной поверхности и располагаться под углом 40 к внешней выпуклости коронки зуба. Если это возможно, апроксимально-пришеечный уступ должен находиться над десневым краем. Расхождение стенок полости зависит, в первую очередь, от ее глубины. С целью обеспечения вкладкам надлежащей ретенции в неглубоких полостях достаточно расхождение около 10. В апроксимальных полостях больших размеров оно увеличивается, так как иначе невозможно было бы ввести вкладки в полость.

Ширина трехповерхностных вкладок (МОД-inlay) не должна превышать 1/3 расстояния между бугорками зуба, иначе они могут разрушиться. Обе сформированные камеры имеют одинаковую ось (направление) введения. Перед формированием краев апроксимальной камеры и расширенной поверхности следует рассмотреть также другие варианты, поскольку можно формировать вогнутую полость, включающую как апроксимально-пришеечный уровень, так и расширяющуюся поверхность. В других случаях возможно формирование полости только с апроксимально-пришеечным срезом, но при этом не срезают экстенсивную поверхность. Возможно формирование выступающих краев при помощи ручного инструмента. Рекомендованное ранее препарирование , называемое пластырным , или щитовым, не нашло широкого применения, поскольку при таком формировании значительно увеличивается полость на апроксимальной поверхности. Исходя из соображений профилактики, необходимо стремиться к тому, чтобы щель между вкладкой и стенками полости была минимальной (50 мкм). Это достигается не только благодаря образованию вогнутой полости, но и препарированием уступа с соответствующим срезом. Обе процедуры должны быть выполнены таким образом, чтобы в результате образовалась четкая граница препарирования. Углы среза должны расположиться так, как описано в случае с коронками, в пределах от 30 до 45. Это гарантирует надлежащее прилегание вкладки. Трехповерхностные вкладки (МОД) имеют достаточную ретенцию, а двуповерхностные вкладки необходимо фиксировать окклюзионным препарированием типа «ласточкин хвост» или с помощью дополнительных ретенционных пунктов для предотвращения опрокидывания.

Кариозные полости значительных размеров, ослабляющие здоровые ткани зуба, не могут заполняться пластическими материалами и обычными вкладками. В таких случаях необходимо изготовить вкладки типа onlay или overlay. Также боковые зубы с ранее лечеными каналами из-за своей хрупкости необходимо восстанавливать на жевательной поверхности с помощью вкладок типа onlay или overlay.

Препарирование полости под вкладки типа overlay проводят таким же образом, как и под inlay. Окклюзионные бугорки препарируют в виде скошенных уступов, а бугорки, не участвующие в смыкании, препарируют только внешне. Граница полости на рабочем бугорке чаще всего локализуется на участке экватора зуба. Уступ шириной 1 мм имеет косой срез (рис.3). Вид препарирования зависит от анатомического строения зуба, глубины полости на жевательной поверхности и размера кариозного очага. Так как в этом случае стенки глубоких окклюзионных полостей могут быть тонкими, поддерживающие (функционирующие) бугорки следует срезать плоским внешним шлифом.

Под вкладку типа onlay препарируют всю жевательную поверхность. Это требует уменьшения окклюзионной поверхности, как минимум, на 1 мм, в ином случае руководствуются такими же принципами, как и при изготовлении вкладок типа overlay. Граница между вкладкой onlay и частичной коронкой нечеткая.

В случаях, когда коронки зубов разрушены в значительной степени, классическое препарирование полостей невозможно. В связи с этим перед окончательным формированием их следует восстановить при помощи пластических материалов (например, стеклоиономерным цементом или композитным материалом). Затем формируют полость под вкладку. При этом необходимо помнить, что края вкладки должны всегда находиться в здоровых участках твердого вещества зуба. Восстановленный корень культи можно укреплять при помощи припульпарных штифтов (рис.4). В зубах с леченными каналами их желательно укрепить при помощи специальных винтов (анкеров) или отлитых корневых штифтов.

Металлические вкладки довольно редко применяются в полостях V класса , чаще всего используют другие методы пломбирования (например, пломбы из композитных материалов). Полость препарируют ретенционно в форме, напоминающей почку. Ее дно расположено параллельно выпуклости зуба и каналу (коронке) пульпы зуба. Края полости следует слегка срезать, стенки должны незначительно расходиться. Моделирование вкладки в воске можно проводить в полости рта пациента, поскольку вкладки этого типа обычно небольшие, тонкие и их обработка (припасовка и цементирование) очень сложна. Качественное выполнение вкладки – гарантия ее долговечности.

^ ПЛОМБИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ С ПОМОЩЬЮ ВКЛАДОК ИЗ МАТЕРИАЛОВ ЦВЕТА ЕСТЕСТВЕННЫХ ЗУБОВ

Поскольку пластические композитные материалы из-за недостатков химического и физического свойства пригодны только для пломбирования полостей незначительных размеров без нагрузки в процессе жевания или передних зубов, поэтому в таких случаях следует использовать керамические вкладки или вкладки из композитных материалов. Отдельный вид вкладок – это облицованная керамикой, т.н. galvanoinlay, т.е. вкладка, модель которой изготавливается на культе восстановленного зуба и электрогальваническим способом покрывается тонким слоем золота. Препарирование полости и снятие оттиска проводят традиционно. Затем тонкий слой золота покрывают керамической облицовкой. Такое решение наиболее приемлемо для пациентов, хотя край золотой вкладки бывает виден. Однако бесспорным преимуществом является тщательная припасовка, тогда как вкладки из керамики или композитного материала требуют фиксации специальными композитными клеями, а galvanoinlay можно фиксировать обычными способами (фосфатным цементом). Благодаря этому ее можно использовать, в отличие от адгезивных пломб, когда апроксимально-пришеечный уступ расположен за пределами непротравленной эмали.

Композитные вкладки можно изготавливать прямым и полупрямым методом (в полости рта пациента за одно посещение) или непрямым методом (в лаборатории). Керамические вкладки изготавливают полупрямым и непрямым методом. Различия в подготовке полости под металлическую вкладку и под вкладку, закрепленную адгезивно, незначительны.

Современные технологии лечения патологии твердых тканей зубов предусматривают широкое применение как композиционных пломбировочных материалов, так и метода микропротезирования.

В настоящее время предъявляются высокие требования к эстетическим и функциональным качествам проведенного стоматологического вмешательства.

В последние годы для восстановления дефектов коронок зубов применяются вкладки из высокопрочных пластмасс (пиропласт, аэродент), композитов (изозит) и фарфора.

Вкладки из фарфора используют для восстановления дефектов коронок как передних, так и боковых зубов. Эти вкладки значительно прочнее, эстетичнее пластмассовых, не вызывают аллергическиз реакций и не оказывают отрицательного воздействия на ткани полости рта. Однако их изготовление требует больших затрат времени врача и зубного техника.

Как один из альтернативных видов композитных вкладок известен метод изготовления вкладок из материала Charisma Inlay.

Анализируя критерии оценок вкладок из золота и керамики и сопоставляя их с критериями оценок вкладок из материала Charisma Inlay, следует отметить:

Вкладки из Charisma Inlay максимально эстетичны.
Правила препарирования тканей зуба под вкладку предусматривают более щадящий метод, чем под амальгаму.
Вкладки являются плохим проводником электрического тока и по сравнению с металлическими пломбами (вкладками) имеют преимущества, не вызывают у больного неприятных ощущений.
Исходя из того, что вкладка готовится в лаборатории, предоставляется возможность в артикуляторе воссоздать окклюзионную поверхность с учетом функциональных особенностей зубочелюстной системы пациента.
По прочности (показатели модуля упругости) вкладки из материала Charisma Inlay аналогичны твердым тканям зубов.
Вкладки устойчивы к расширению и биологически совместимы с тканями полости рта.
Большим преимуществом вкладок из Charisma Inlay является возможность провести починку или реставрацию непосредственно в полости рта с помощью светоотверждающих композитов.
Вкладки требуют меньших затрат времени на клинических и лабораторных этапах изготовления.

Для фиксации вкладок Charisma Inlay рекомендуется использовать фиксирующую систему Twinlook cement. Это рентгеноопаковый, свето- и самоотверждаемый фиксирующий композит. В комплект Twinlook cement входит Adhesive bond, улучшающий краевое прилегание вкладок из материала Charisma Inlay, что является профилактическим средством против вторичного кариеса.