Почечный канальцевый ацидоз у взрослых. Почечный канальцевый ацидоз (ПКА). Причины метаболического ацидоза

1. Почечная азотемия может быть обусловлена следующими причинами:
— снижением системного АД,
+ тяжёлой ишемией почек,
+ рабдомиолизом,
+ внутрисосудистым гемолизом,
+ токсическим поражением почек,
— обструкцией мочеточников.

2. Какие признаки могут свидетельствовать о нарушениях ультрафильтрации в почках?
+ зернистые и восковидные цилиндры,
— аминоацидурия,
+ протеинурия,
+ олигурия,
— уробилинурия,
+ гематурия,
— глюкозурия.

3. Какие нарушения могут быть обусловлены наследственными дефектами ферментов в почечных канальцах?
— гемоглобинурия,
+ аминоацидурия,
+ гиперфосфатурия,
— уробилинурия,
+ глюкозурия,
+ бикарбонатурия,
— билирубинурия.

4. Избыток или дефицит каких гормонов может вызывать нарушения диуреза?
— ФСГ,
+ АКТГ,
+ ТТГ,
+ инсулина,
+ альдостерона,
+ адреналина,
+ вазопрессина,
— окситоцина.

5. Укажите патологические компоненты мочи ренального происхождения:
+ эритроциты выщелоченные,
— непрямой билирубин,
+ белок в большом количестве,
— уробилин,
— жёлчные кислоты,
+ цилиндры,
— стеркобилин,
— КТ.

6. Укажите экстраренальные ненормальные компоненты мочи:
— эритроциты выщелоченные,
+ билирубин прямой,
— стеркобилин,
+ уробилин,
+ жёлчные кислоты,
— цилиндры,
+ Hb.

7. Что может лежать в основе почечного ацидоза?
— избыточное образование и секреция аммиака,
+ снижение канальцевой секреции протонов,
— избыточная реабсорбция Na+,
+ снижение секреции аммиака,
— стимуляция реабсорбции Na+ альдостероном,
+ снижение экскреции МК и КТ,
+ снижение активности Na+ K+-АТФазы эпителия почечных канальцев.

8. Как изменяется диурез при вторичном гиперальдостеронизме?
— увеличен,
+ уменьшен,
— неизменен.

9. Как может изменяться диурез при первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) ?
— увеличен на ранней стадии уменьшен на поздней стадии,
+ уменьшен на ранней стадии увеличен на поздней стадии,
— увеличен в любой стадии,
— уменьшен в любой стадии.

10. Укажите возможные причины олигурии:
+ растяжение мочевого пузыря,
+ венозная гиперемия почек,
— гипопротеинемия,
+ болевое раздражение,
— холемия,
+ гиповолемия,
— гипергликемия,
+ гиперадреналинемия.

11. Недостаток каких гормонов может вызвать полиурию?
— соматропного гормона,
+ вазопрессина,
— адреналина,
+ альдостерона,
— окситоцина,
+ инсулина.

13. Укажите звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита:
+ фиксация комплексов Аг+АТ на базальной мембране почечных телец,
+ иммунное воспаление в базальной мембране почечных телец,
+ тромбоз микрососудов почечных клубочков,
+ выработка нефроцитотоксических АТ,
+ выработка противострептококковых АТ,
— стрептококки в циркулирующей крови,
— гипокоагуляция,
— полиурия,
— олигурия.

14. Какие изменения в моче характерны для нефритического синдрома?
— глюкозурия,
+ протеинурия,
— кетонурия,
— уробилинурия,
+ цилиндрурия,
— макрогематурия,
+ микрогематурия.

15. Артериальная гипертензия при хроническом диффузном гломерулонефрите развивается в результате:
— блокирования канальцев почек цилиндрами и продуктами гемолиза эритроцитов,
+ активации системы «ренин–ангиотензин–альдостерон–вазопрессин»,
+ снижения выработки почками Пг группы Е,
— повышения выработки почками Пг типа F,
+ снижения выработки почками кининов,
— повышения выработки почками кининов,
+ олигурии приводящей к задержке жидкости в организме.

16. Укажите факторы способствующие развитию отёка при поражении паренхимы почек:
+ уменьшение клубочковой фильтрации,
+ увеличение содержания Na+ в тканях,
+ активация секреции АДГ повышение чувствительности к нему канальцев почек,
— снижение проницаемости стенок микрососудов тканей,
— микрогематурия,
+ гипоонкия крови,
— гиперонкия крови,
— гиповолемия,
+ гиперволемия.

17. Какие факторы обусловливают развитие уро- и нефролитиаза?
+ уменьшение содержания в моче солюбилизаторов,
— увеличение содержания в моче солюбилизаторов,
+ инфицирование паренхимы почек и мочевыводящих путей,
+ увеличение концентрации солей в моче,
— гипопротеинемия,
+ протеинурия,
+ ретенция мочи,
— полиурия.

18. Укажите основные механизмы снижения клубочковой фильтрации:
+ уменьшение среднего системного АД ниже 60 мм рт.ст.,
— снижение реабсорбции Na+ в канальцах,
+ нарушение оттока первичной мочи,
+ повышение коллоидно-осмотического давления плазмы крови,
— снижение активности ферментов эпителия почечных канальцев,
+ уменьшение числа функционирующих нефронов.

19. Назовите типичные осложнения острого гломерулонефрита угрожающие жизни больного:
+ острая сердечная недостаточность,
+ острая почечная недостаточность,
— острая дистрофия печени,
— массивная протеинурия,
+ энцефалопатия (отёк головного мозга).

20. Какие изменения гомеостаза отмечаются в терминальной стадии хронической почечной недостаточности?
+ гиперкалиемия,
+ прогрессирующая азотемия,
— метаболический алкалоз,
— гипонатриемия,
+ гипергидратация,
— гипоосмия плазмы крови.

21. Показателями характеризующими нарушение клубочковой фильтрации являются:
— лейкоцитурия,
+ азотемия,
— аминоацидурия,
+ снижение клиренса креатинина,
+ неселективная протеинурия,
+ олигурия,
+ появление в моче выщелоченных эритроцитов.

22. Показателями характеризующими нарушение функции канальцев почекявляются:
— снижение клиренса креатинина,
— снижение клиренса фенолового красного,
+ гипостенурия,
+ почечная глюкозурия,
+ почечная аминоацидурия.

23. Укажите основные факторы анемии при хронической почечной недостаточности:
+ действие уремических токсинов на клетки костного мозга,
+ снижение выработки эритропоэтина,
— дефицит железа в организме,
— синдром кишечной мальабсорбции,
— дефицит витамина В 12 ,
— ацидоз,
+ присутствие в плазме крови ингибиторов эритропоэтина.

24.Нарушения функций ССС при почечной недостаточности?
— резкое снижение артериального давления
+ аритмии
+ нарушение сократительной функции сердца
+ повышение артериального давления
+ асистолия

25.Нарушения функций ЦНС при почечной недостаточности?
+ ступор
+ кома
— гиперрефлексия
+ гипорефлексия
+ судороги

26.Когда разовьется рефлекторное торможение диуреза?
+ при развитии болевого рефлекса с рефлексогенных зон кожи
+ при раздражении рефлексогенных зон мочеточников и мочевого пузыря
— при снижении секреции АДГ
— при развитии врожденной аномалии почек

27.В каких случаях будет снижена клубочковая фильтрация онкотического давления
крови?
+ при снижении фильтрационного давления в клубочках
— при снижении внутрипочечного давления
+ при снижении площади фильтрационной поверхности
+ при снижении количества функционирующих пор фильтрационной мембраны

28.В каких случаях будет увеличена клубочковая фильтрация?
+ при повышении гидродинамического давления в почечных артериолах
— при повышении онкотического давления крови
— при повышении внутрипочечного давления
— при усилении продукции альдостерона

29. Из-за чего может быть нарушена канальцевая реабсорбция?
+ из-за истощения ферментных систем при перенапряжении процессов реабсорбщги
+ из-за наличия наследственного дефекта синтеза ферментов канальцев
+ из-за блокады ферментов канальцев при интоксикациях
— из-за нарушения оттока мочи
— из-за повышенной продукции ренина

30.С чем связано развитие глюкозурии?
— с усилением продукции альдостерона
— с падением продукции АДГ
— с развитием гипогликемии
— с снижением продукции глюкокортикоидов
+ с повышением уровня глюкозы в крови выше 10 ммоль/л

31.Какие вещества выделяются из организма путем канальцевой секреции?
+ пенициллин
+ мочевая кислота
— глютамин
+ ионы калия
— ионы натрия

32.Какие составные части мочи являются патологическими при заболеваниях почек?
+ эритроциты
+ лейкоциты
+ белок
+ цилиндры
— билирубин

33.На чем основан механизм очищения крови при гемодиализе?
+ на пассивной диффузии шлаков через полупроницаемую мембрану из крови в диализирующий раствор
— на активном транспорте шлаков из крови в диализирующую жидкость через брюшину
— на адсорбции шлаков активированным углем
— на обменном переливании донорской плазмы
— на стимуляции секреции шлаков в канальцах лекарственными препаратами

34.К преренальным причинам острой почечной надостаточности следует относить?
+ травматический шок
— передозировку сульфаниламидных препаратов
— сдавление мочеточника опухолью
+ осложнения беременности
+ острая кровопотеря

35.К ренальным причинам острой почечной недостаточности следует относить?
— переливание несовместимой крови
+ отравление мышьяком
+ острая инфекция
+ нарушение микроциркуляции
— инфаркт миокарда

36.К постреиальным причинам острой почечной недостаточности следует относить?
— острая кровопотеря
— отравление солями тяжелых металлов
— ожоговую болезнь
+ окклюзию мочевых путей почечным камнем
+ травматическое повреждение уретры

37.Из-за чего развивается олиго- и анурия при острой почечной недостаточности?
+ из-за снижения клубочковой фильтрации
— из-за снижения канальцевой реабсорбции
— из-за снижения онкотического давления плазмы крови
+ из-за закупорки канальцев клеточным детритом
+ из-за развития неконтролируемой реабсорбции

38.Уровень остаточного азота и крови в норме?
— 40-50 ммоль/л
+ 18-20 ммоль/л
— 120-130 ммоль/л
— 5-10 ммоль/л
— 240-250 ммоль/л

39.С накоплением в организме каких веществ связано развитие интоксикации при
уремии?
+ креатинин
+ мочевая кислота
— холестерин
+ фенолы
+ продукты метаболизма ароматических аминокислот
— неэстерефицированные жирные кислоты

40.Какое нарушение кислотно-основного состония развивается при уремии?
— негазовый алкалоз
+ метаболический ацидоз
— газовый ацидоз
— экзогенный ацидоз
+ выделительный ацидоз

41.Укажите основные механизмы развития анемии при острой почечной
недостаточности?
+ снижение продукции эритропотгина почками
+ повышенный гемолиз
+ повышение продукции ингибитора эритропоэза
— снижение продукции интерферона
— снижение неэффективного эритропоэза

42.С чем связано развитие гипертонии при почечной недостаточности?
— с развитием гиповолемии
+ с гиперренинемией
— с неспецифическим возбуждением вазомоторных центров гипоталамуса
— с усилением синтеза катехоламинов в мозговом слое надпочечников
— со снижением продукции вазопрессина

43 .Укажите причины,определяющие развитие хронической почечной недостаточности? + хронический гломерулонефрит
+ поликистоз почек
— острая кровопотеря
— ожоговый шок
— сепсис
+ медленно развивающаяся обструкция мочевыводящих путей

44.Что характерно для латентной стадии хронической почечной недостаточно?
-олигурия
+ полиурия
— анурия
+ никтурия
+ изостенурия
— глюкозурия

45.Каковы механизмы развития полиурии в латентную стадию хронической почечной
недостаточности?
+ ускорение тока первичной мочи в канальцах нарушает процесс реабсорбции
+ усиление осмотического диуреза за счет увеличения количества мочевины,
выделяемой каждым живым нефроном
— повышение реабсорбции натрия из-за падения продукции альдостерона
— снижение продукции АДГ

46.Нарушения водно-электролитного обмена при почечной недостаточности?
— общая дегидратация
+ клеточная дегидратация
+ снижение уровня натрия
+ повышение уровня калия
— повышение уровня кальция

47.Патологические составные части мочи при хронической почечной недостаточности?
+ лейкоциты
+ белок
+ цилиндры
— мочевина
— глюкоза

48.Патогенетическая терапия при почечной недостаточности?
+ коррекция водно-элетролитного обмена
+ гемодиализ
+ коррекция кислотно-основного состояния
— мочегонные препараты
+ коррекция гемостаза

Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) — синдром, характеризующийся метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие нарушения подкисления мочи почками в отсутствие выраженного снижения функции клубочкового аппарата (нарушение секреции ионов водорода в дистальных или реабсорбции бикарбонатов в проксимальных отделах канальцев почек, что приводит к хроническому метаболическому ацидозу, гипокалиемии, нефрокальцинозу и развитию рахита или остеомаляции).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• N25.8

Классификация. Выделяют два типа ПКА. Проксимальный ПКА формируется вследствие снижения способности проксимальных почечных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты. Дистальный ПКА.. Гипокалиемический (классический) — развивается вследствие нарушения секреции водородных ионов дистальными канальцами.. Гиперкалиемический — развивается вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему.

Статистические данные. Точных данных о распространённости нет. Проксимальный и дистальный гипокалиемический ПКА возникают преимущественно у детей, гиперкалиемический ПКА — у взрослых.

Причины

Этиология. ПКА может быть наследственным, развиваться при токсическом, лекарственном повреждении канальцев, при общем или системном заболевании. Проксимальный ПКА.. Лекарственный (тетрациклин, ацетазоламид, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов) .. Наследственный (при синдроме Фанкони, болезни Уилсона, синдроме Лоу) .. Амилоидоз.. Множественная миелома.. Дефицит витамина D . Дистальный классический ПКА.. Лекарственный (амфотерицин B, препараты лития, НПВС) .. Наследственный.. Состояние после трансплантации почки.. Синдром Шёгрена.. Криоглобулинемия.. Фиброзирующий альвеолит.. Хронический активный гепатит.. СКВ.. Первичный билиарный цирроз печени.. Первичный гиперпаратиреоз.. Отравление витамином D .. Гипертиреоз.. Медуллярная губчатая почка.. Пиелонефрит.. Обструкция мочевых путей. Гиперкалиемический ПКА.. Волчаночная нефропатия.. Диабетическая нефропатия.. Гипоальдостеронизм.. Нефросклероз вследствие артериальной гипертензии.. Тубуло - интерстициальные нефропатии.. Болезнь Аддисона.. Острая надпочечниковая недостаточность.

Генетические особенности. ПКА с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью (267300, ATP6B1, VPP3, r) . Дистальный ПКА (179800, SLC4A1, AE1, EPB3, Â , также r) . Дистальный ПКА, аутосомно - рецессивный, без нарушения слуха (602722, ATP6V0A4, ATP6N1B, VPP2, RTA1C, RTADR, r) . Проксимальный ПКА с глазными аномалиями (604278, SLC4A4, NBC1, KNBC, SLC4A5, r) . Синдром остеопетроза с ПКА (*259730, CA2, r).

Патогенез. Проксимальный ПКА формируется при выраженном снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты; ацидоз редко бывает изолированным, чаще сочетается с другими канальцевыми дисфункциями. Характерна гипокалиемия вследствие гиперальдостеронизма. При дистальном ПКА нарушена секреция водородных ионов дистальными канальцами: при гипокалиемическом синтез альдостерона сохранён, при гиперкалиемическом — нарушен (либо повышена резистентность канальцев к альдостерону).

Патоморфология. При изолированном ПКА изменения могут отсутствовать. При вторичном ПКА или синдроме Фанкони — дистрофия и атрофия канальцевого эпителия.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. При изолированном проксимальном ПКА клинические проявления могут отсутствовать; у детей возможны задержка роста, гипорефлексия, мышечная слабость; изменения обмена кальция минимальны и компенсированы. При первичном (наследственном) дистальном ПКА первые признаки болезни могут появиться в возрасте 2-3 лет.. Отставание в росте.. Мышечная слабость, рвота, снижение рефлексов, вплоть до параличей, связаны с хроническим метаболическим ацидозом и гипокалиемией.. Одновременное увеличение мобилизации кальция из кости и гиперкальциурия приводят к остеопении, болям в костях, затруднениям при ходьбе.. Формирующийся нефрокальциноз сопровождается развитием пиелонефрита и формированием ХПН. Для развёрнутой картины заболевания характерны полиурия и гипоизостенурия. При синдроме Фанкони.. У детей... Полиурия, жажда, дегидратация, иногда судороги (гипокальциемия) ... Мышечная слабость (потеря калия) ... Отставание в физическом, иногда в умственном развитии; рахит... Инфекции.. При начале болезни во взрослом возрасте... Полиурия... Мышечная слабость... Боли в костях, переломы... При прогрессировании — артериальная гипертензия, ХПН.

Сопутствующая патология. Дистальный ПКА у детей: рахит, нефрокальциноз и нефролитиаз. Дистальный ПКА у взрослых: аутоиммунные заболевания (например, синдром Шёгрена) . Проксимальный ПКА: синдром Фанкони.

Диагностика

Лабораторные исследования. Снижение рН крови: метаболический ацидоз. Повышение рН мочи. Снижение концентрации бикарбонатов в крови. Бикарбонатурия при проксимальном ПКА. Гипокалиемия при проксимальном и дистальном классическом ПКА, гиперкалиемия при дистальном (реже) . Гипохлоремия при дистальном и гиперхлоремия при проксимальном ПКА. Гипокальциемия, гиперкальциурия при дистальном ПКА. Рахитоподобные изменения в костях из - за потери кальция при дистальном ПКА. Остеомаляция из - за системного ацидоза. Уровни ренина и альдостерона при проксимальном ПКА повышены, при дистальном — увеличены или снижены. Азот мочевины крови и креатинин: для исключения почечной недостаточности. Бактериологическое исследование мочи: для исключения инфицирования мочевыводящих путей микробами, расщепляющими мочевину.

Специальные исследования необходимы для исключения потенциальных осложнений. Внутривенная пиелография: нефрокальциноз, нефролитиаз, врождённые заболевания почек. УЗИ для оценки размеров почек или выявления камней. Рентгенография костей: остеомаляция.

Особенности течения у детей. Возможны задержка роста, отставание в умственном развитии при синдроме Фанкони.

Диагностическая тактика. Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления гиперхлоремического ацидоза, бикарбонатурии, щелочной реакции мочи; при нагрузке хлоридом аммония рН мочи становится ниже 6,0, т.к. сохраняется способность дистальных канальцев к подкислению мочи. Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления метаболического ацидоза, щелочной реакции мочи, однако при нагрузке хлоридом аммония или хлоридом кальция рН мочи не становится ниже 6,0.

Дифференциальная диагностика. Метаболический ацидоз иной этиологии.. Диарея с потерей бикарбоната с калом.. Ацидоз при ХПН.. Респираторный ацидоз. Мочекаменная болезнь. Инфицирование мочевых путей микробами - щелочеобразователями (протей и др.).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза. Ограничение поваренной соли.. У детей ограничение поступления поваренной соли необходимо в любом случае. Изолированный ПКА у взрослых не требует ограничения соли.

Лекарственная терапия. Проксимальный ПКА.. Натрия гидрокарбонат до 1 г/кг/сут (до 10 ммоль/кг/сут) внутрь в 2-3 приёма.. Калия бикарбонат при гипокалиемии.. Цитратные смеси (поглощают Н+) .. Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид 25-50 мг/сут) повышают реабсорбцию бикарбонатов. Дистальный ПКА.. Натрия гидрокарбонат в дозе 0,2 г/кг/сут (1-3 ммоль/кг/сут) в 4-6 приёмов.. При гипокалиемии препараты калия, при гиперкалиемии фуросемид.. Дезоксикортон (2,5-5 мг через день) — при недостаточности минералокортикоидов или резистентности к ним.

Профилактика вторичного ПКА — лечение основного заболевания

Течение и прогноз. При изолированном дефекте прогноз благоприятный. При наследственных синдромах и возникновении заболевания в детском возрасте — прогноз серьёзный. При вторичном ПКА прогноз зависит от основного заболевания. При вторичном синдроме Фанкони и дистальном ПКА возможно прогрессирование заболевания почек с развитием артериальной гипертензии и ХПН.

Возможные осложнения. Нефрокальциноз. Пиелонефрит. Нефролитиаз. Рахит у детей, остеомаляция у взрослых. ХПН.

Сокращение. ПКА — почечный канальцевый ацидоз.

МКБ-10. N25.8 Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев

ПКА - клинико-лабораторный симптомокомплекс, возникающий в результате дефекта реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах или нарушения ацидогенеза в дистальных канальцах, характеризующийся метаболическим ацидозом и утратой или снижением способности почек подкислять мочу.

Различают два типа наследственного почечного канальцевого ацидоза: I тип обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных канальцев, II тип - дефектом проксимальных канальцев, выражающимся в неспособности реабсорбировать бикарбонаты при сохранении функции ацидогенеза дистальных канальцев.

ПКА впервые описан R. Lightwood в 1936 году, затем в 1940 году - A. Batter, в 1946 году F. Albright указал на тубулярный дефект.

ПАТОГЕНЕЗ. Дистальный канальцевый ацидоз возникает в результате нарушения продукции или транспорта водородных ионов. Основным патогенетическим звеном является нарушение способности почек устанавливать градиент концентрации водородных ионов (Н+) между кровью и тубулярной жидкостью, что приводит к метаболическому гиперхлоремическому ацидозу.

Причины нарушения ацидогенеза при I типе ПКА обсуждаются в ряде гипотез, которые включают: уменьшение активности секреции Н+ клетками; дефект в энергетическом механизме (Н+-АТФ-аз, Н+/К+-АТФ-аз), недостаток транспортных систем; дефект в А-клетках, расположенных в собирательных каналах кортикальной и модулярной части нефрона, а также в Р-клетках, присутствующих только в кортикальной части, секретирующих Н+.

В связи с этим дистальный каналец не способен создавать определенный градиент концентрации водородных ионов между кровью и канальцевой жидкостью. Снижается содержание Н+ в дистальных канальцах, NH4 в моче, снижается титруемая кислотность. У таких больных рН мочи не снижается обычно ниже 6,0, независимо от тяжести ацидоза. Характерным для этой формы ацидоза является то, что в мочу постоянно выделяются бикарбонаты, вместо которых для сохранения осмотического давления в кровь диффундируют ионы хлора. В мочу выделяются бикарбонаты, снижается почечная экскреция кислот и аммиака. При ПКА I типа рН мочи щелочная. При ацидозе повышенная экскреция натрия обуславливает полиурию. Потеря большого количества кальция с щелочной мочой служит причиной отложения оксалатно- и фосфатнокальциевых камней в почках. Дефицит кальция, в свою очередь, приводит к остеопорозу и остеомаляции, так как гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Вторичный гиперпаратиреоз приводит к резорбции костной ткани, и в кровь поступает кальций, чем объясняется нормокальциемия.

Наклонность к нефрокальцинозу, нефролитиазу объясняется уменьшением выделения хорошо растворимого цитрата кальция (гипоцитратурия вследствие ацидоза) и увеличением экскреции плохо растворимых сульфатов, фосфатов, глюконатов, выпадающих в осадок в щелочной среде (рН мочи щелочная). Таким образом, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия, гиперкальциурия создают условия для выпадения кальция в осадок в виде солей. Образующиеся камни откладываются в интерстициальной ткани, в клетках почечного эпителия, в просвете канальцев. К 3-5 годам возникает двусторонний нефрокальциноз - отложение нерастворимых солей кальция в мозговом веществе и сосочках почек. Это, в свою очередь, создает хорошие условия для возникновения вторичной инфекции мочевых путей или абактериального воспалительного процесса.

При биопсии находят включения кальция в базальной мембране собирательных канальцев и интерстициальной ткани. В крови кроме признаков ацидоза, гипокальциемии диагностируется гипокалиемия с характерными клиническими проявлениями (мышечная гипотония, гипорефлексия, сердечная аритмия, слабость, депрессия, угнетение ЦНС, развитие парезов, параличей). Гипокатиемия является следствием потери калия - калиурии. Гипонатриемия вызывает вторичный альдостеронизм. Альдостерон усиливает секрецию К. Альдостерон повышает проницаемость для К-клеточной мембраны, обращенной в просвет канальца, увеличивается экскреция К. Предполагается возможный дефект главных Р-клеток, обеспечивающих секрецию К+. Аномалия, возможно, связана со снижением Н+/К.+-АТФ-аз, объясняющем одновременно ацидоз и гипокалиемию.

Патогенез ПКА II типа объясняют недостаточной продукцией или отсутствием карбоангидразы И-(С); снижением активности в крови карбоангидразы 1-(В); снижением активности митохондриальной НСО3-АТФ-азы в мембранах щеточной каемки эпителия проксимальных канальцев. В здоровой почке фильтруемые бикарбонаты реабсорбируются в проксимальном канальце в 85% случаев. Если уровень бикарбонатов в плазме превосходит почечную пороговую концентрацию, то реабсорбция бикарбонатов происходит не полностью. Почечная пороговая концентрация бикарбонатов меняется с возрастом: у взрослых она составляет 25-26 ммоль/л, а у детей - 22-24 ммоль/л. У больных с проксимальным типом ПКА имеется снижение почечной пороговой концентрации бикарбонатов, поэтому экскреция бикарбонатов в моче резко повышена - более 15% профильтровавшегося количества. Почечный порог реабсорбции бикарбонатов падает ниже 22-20 ммоль/л. Для этой формы канальцевого ацидоза характерно сохранение способности снижать рН мочи и экскретировать Н+. Механизм ацидификации мочи в дистальных канальцах не нарушен, моча может иметь кислую реакцию (рН менее 5,5). Наличие нереабсорбированных в проксимальных канальцах бикарбонатов при потоке через дистальные канальцы приводит к стимуляции секреции альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия и экскрецию калия. Возникают калиурия, гипокалиемия.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Первичный, генетически обусловленный дистальный ПКА встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Первые клинические проявления отмечают в раннем возрасте в виде бледности кожных покровов, мышечной гипотонии, периодической рвоты, анорексии, признаков обезвоживания на фоне полиурии и полидипсии, склонности к запорам и длительному, необъяснимому субфебрилитету. Иногда единственным симптомом заболевания может быть задержка физического развития, а у детей 2-3 лет в условиях ацидоза и вторичного гиперпаратиреоидизма - рахитоподобные изменения костной системы. К 3-4 годам формируется полный клинико-лабораторный симптомокомплекс почечного дистального ацидоза. Для классического ПКА I типа наиболее характерны: метаболический гиперхлоремический ацидоз, щелочная реакция мочи, гипокалиемия, двусторонний нефрокальциноз. С годами задержка физического развития прогрессирует, увеличивается костная деформация (симметричный нанизм, относительно большая голова, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, Х-образное искривление нижних конечностей). Остеопатия с болями в костях и патологическими переломами может диагностироваться позже. При отсутствии лечения в результате метаболического ацидоза снижается стимулированная секреция гормона роста и нарушается рост. У некоторых детей выявляются задержка умственного развития, агрессивность, раздражительность, раннее половое созревание. У детей с ПКА отмечаются жесткие волосы. Диагностируются проявления интерстициального нефрита или пиелонефрита, уролитиаза с характерной почечной коликой.

При лабораторном исследовании на фоне резко выраженного метаболического ацидоза выявляют гиперхлоремию, гипокалиемию, гипонатриемию, нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию. Полиурия резистентная к адиурекрину, рН мочи колеблется между 6,5-7,5, гиперкальциурия - до 10-20 мг на 1 кг в сутки (при норме 1-5 мг). Одним из важных симптомов является гипоцитратурия, причем этот признак не меняется при коррекции ацидоза. При классическом ПКА отсутствует гипераминоацидурия. В анализах мочи обнаруживают белок и лейкоцитурию при развитии вторичного пиелонефрита или интерстициального нефрита.

Рентгенологически выявляют двусторонний нефрокальциноз, степень выраженности которого зависит от возраста больного и своевременно начатого лечения.

Диагностируется первичный дистальный ПКА в зависимости от тяжести клинических проявлений в различном возрасте. У некоторых больных выявляется случайно, когда единственным симптомом является задержка физического развития. При «неполных» формах дистального ПКА выявляют наличие нефрокальциноза и отсутствие системного ацидоза. Нарушена способность к подкислению мочи, но нет резкого снижения секреции аммония, что компенсирует ограниченную экскрецию титруемых кислот.

При II проксимальном типе канальцевого ацидоза заболевание чаще возникает у мальчиков. Первые проявления заболевания отмечаются в возрасте 3-18 месяцев в виде полидипсии, полиурии, снижения аппетита, рвоты, апатии, непостоянного, иногда значительного повышения температуры тела неясного генеза, которые часто сопровождаются эксикозом. Ребенок перестает расти и прибавлять в массе, возникают рахитоподобные изменения скелета. Особенно выражен рахит у детей раннего возраста. Нефрокальциноз не встречается. Проксимальный ПКА II типа протекает тяжелее, чем дистальный. При несвоевременной диагностике заболевания может развиться ацидемическая кома. Обращают на себя внимание жесткие волосы при выраженном ацидозе и уменьшении их жесткости при коррекции. Возможно выздоровление к 3-10 годам.

При лабораторном исследовании в крови отмечаются выраженный метаболический ацидоз, снижение бикарбонатов и рН, повышение хлора, гипокалиемия, гипо- или нормокальциемия. Несмотря на ацидоз жидкостей организма, моча остается кислой, нейтральной или щелочной. Порог реабсорбции бикарбонатов резко снижен до 19-20 ммоль/л и ниже (при норме 22-24 ммоль/л). Экскреция бикарбонатов с мочой резко повышена - около 10% профильтровавшегося количества. При нагрузке хлоридом аммония рН мочи снижается до 5,0-4,5.

Наиболее значимыми признаками для постановки диагноза проксимального канальцевого ацидоза являются: ранний возраст больного ребенка, гипертермия неясного генеза, рвота, эксикоз, полидипсия, отставание в физическом развитии, рахитические изменения скелета, метаболический ацидоз, снижение почечного порога реабсорбции бикарбонатов до 19-20 ммоль/л и ниже, повышение экскреции бикарбонатов с мочой, гипсилинормокальциемия, гиперхлоремия, гипокалиемия. Способность снижать рН мочи и экскретировать Н+ сохранена.

ЛЕЧЕНИЕ. Диета растительная (картофельная), показано ограничение в пище белков животного происхождения. Жидкость не ограничивается, рекомендуются в больших количествах фруктовые соки.

Проводится коррекция метаболического ацидоза путем введения 1,4%-го раствора натрия бикарбоната. Ее проводят так: в первые 12 часов устраняют дефицит бикарбонатов примерно на 1/3, затем в последующие 6 часов его ликвидируют полностью. Такая постепенная коррекция предупреждает возможность возникновения дыхательного алкалоза. В 100 мл указанного раствора содержится 16 ммоль, а в 100 мл 5%-го раствора - 60 ммоль НСО3. Расчет суточной дозы бикарбонатов:

НСО3 (ммоль) = ВЕ (дефицит гидрокарбонатов крови) 1/3 массы тела (кг).

Во время коррекции ацидоза калий должен быть в пределах 4,0- 4,5 ммоль/л. Коррекцию гипокальциемии проводят 10%-м раствором кальция глюконата по 10 мл внутривенно. В лечении ацидоза с успехом используют цитратную смесь (140 г лимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия на 1 л воды), 50-100 мл в день в три приема. При высокой экскреции кальция назначают гипотиазид в возрастных дозах в течение 3 лет и более. При этом усиливается экскреция магния и тормозится кальцификация мягких тканей. Процессы оссификации улучшают введением оснований, солей кальция и витамина Б в дозе 50 000 МЕ в день.

Почки - главные органы, обеспечивающие выведение избытка нелетучих кислот из организма. В этом состоит их жизненно важная гомеостатическая функция, направленная на поддержание постоянства рН крови и других жидкостей. В почках в результате диссоциации воды образуются Н + и ОН-ионы. Водородный ион секретируется в просвет почечного канальца. ОН ион участвует в образовании аниона угольной кислоты (НСОЗ-), который подвергается обратному всасыванию в почечных канальцах. Такими механизмами и поддерживается постоянство рН внутренней среды организма в связи с тем, что Н + анион обеспечивает сдвиг рН в кислую сторону, а ОН- анион - в основную. Почкам отводится основная роль в регуляции постоянного соотношения между этими анионами в организме человека, чем и поддерживается постоянство рН крови и других жидкостей в организме, обеспечивая тем самым оптимальные условия для функционирования всех органов и систем человека. К примеру, рН крови равняется 7,34. Сдвиг рН этой биологической жидкости на 0,4 в одну или другую сторону уже несовместим с жизнью.

Различают почечный канальцевый ацидоз проксимального и дистального типа. Почечный канальцевый ацидоз проксимального типа связан с нарушениями реабсорбции аниона угольной кислоты в проксимальных канальцах. Дистальный почечный канальцевый ацидоз обусловлен дефектом секреции (выведения из организма) Н + ионов в дистальных отделах нефрона. Первые признаки почечного канальцевого ацидоза проявляются на первом году жизни и заключаются в снижении аппетита вплоть до полного отказа от приема пищи (анорексии), выделении намного большего по сравнению с нормой количества мочи (полиурии), повышенной жажде (полидипсии), слабости. Дети начинают отставать в физическом развитии. В конце 1-го года жизни появляются рахитоподобные деформации скелета (лобные и теменные бугры, «четки», «браслетки», деформации нижних конечностей), выраженное снижение мышечного тонуса, иногда достигающее степени параличей. Позднее может быть выявлен нефрокальциноз (камни почек).

Рентгенологические изменения костной ткани не имеют специфических особенностей и напоминают по своей картине нарушения, обнаруживаемые при болезни де Тони-Дебре- Фанкони (системный остеопороз, деформации трубчатых костей, нарушение структуры зон роста).

Для почечного канальцевого ацидоза характерны следующие биохимические нарушения: метаболический ацидоз (сдвиг рН внутренней среды организма в кислую сторону), гипофосфатемия (снижение количества фосфатов в сыворотке крови), гипокальциемия (снижение количества кальция в сыворотке крови), повышение активности щелочной фосфатазы, низкий уровень выведения кислот с мочой, высокий уровень рН мочи (сдвиг в основную сторону), значительное снижение концентрационной функции почек (снижение относительной плотности мочи). В ряде случаев может наблюдаться появление белка и лейкоцитов в моче (протеинурия и лейкоцитурия соответственно). При проведении специальных методов исследования (экскреторная урография) почти у всех лиц с данной патологией выявляются множественные камни в почках (нефролитиаз и нефрокальциноз).

Почечный канальцевый ацидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Имеются описания аутосомно-доминантного наследования, возможны спорадические случаи, обусловленные первичными мутациями.

У больных проксимальным типом почечного канальцевого ацидоза нередко выявляются другие дефекты функции проксимальных канальцев: появление в моче аминокислот и глюкозы (аминоацидурия и глюкозурия соответственно). Некоторые авторы предлагают выделять третий тип - сочетанной недостаточности проксимальных и дистальных канальцев. Заболевание отличается ранним началом, выраженным рахитоподобным синдромом, формированием почечных камней, иногда отмечается повышение содержания белка в крови.

Гиперхлоремический метаболический ацидоз, обусловленный нарушением экскреции бикарбоната и кислот почечными канальцами. СКФ, как правило, в пределах нормы или несколько снижена.

А. Проксимальноканальцевый ацидоз (II тип)

1. Этиология. В проксимальных канальцах снижена реабсорбция бикарбоната.

2. Обследование и диагностика

а. Наиболее частые клинические проявления - задержка развития, рвота и тяжелое поражение костей.

б. Исследование газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляет гиперхлоремический ацидоз с гипокалиемией.

в. pH мочи зависит от степени ацидоза. Для определения pH используют свежевыпущенную мочу, помещенную в пробирку под слой масла. При умеренном ацидозе (уровень HCO 3 – в сыворотке 18-22 мэкв/л) pH мочи остается высоким. При выраженном метаболическом ацидозе (уровень HCO 3 – сыворотки менее 16-18 мэкв/л) pH мочи бывает ниже 5,5.

г. Проба с бикарбонатом. На фоне медленной (1-2 мэкв/кг в течение 1 ч) инфузии NaHCO 3 измеряют уровень HCO 3 – в сыворотке, pH и титруемую кислотность мочи, экскрецию аммиака. В случае проксимальноканальцевого ацидоза порог реабсорбции HCO 3 – снижен.

д. Если проксимальноканальцевый ацидоз сопровождается глюкозурией и аминоацидурией, необходимо исключить синдром Фанкони.

3. Лечение

а. Для поддержания нормальных значений pH сыворотки требуются большие дозы бикарбоната (10-25 мэкв/кг/сут). Иногда показана комбинация бикарбоната натрия и калия. При первичном проксимальноканальцевом ацидозе после 6 мес лечения дозу бикарбоната снижают, чтобы выяснить, восстановился ли порог реабсорбции. Если он все еще снижен, после прекращения терапии вновь развивается ацидоз.

б. Периодически повторяют пробу с бикарбонатом, так как спустя 2-3 года от начала заболевания возможно улучшение.

в. Дополнительно используют диуретики и диету с ограничением поваренной соли.

Б. Дистальноканальцевый ацидоз (I тип)

1. Этиология. Нарушена способность дистальных почечных канальцев поддерживать градиент ионов водорода между кровью и мочой.

2. Обследование

а. Основные клинические проявления - задержка развития, полиурия и полидипсия.

б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз, иногда с гипокалиемией.

в. pH мочи обычно выше 6,5 даже при тяжелом ацидозе.

г. Часто нарушена концентрационная способность почек.

д. Возможен нефрокальциноз вследствие усиленной экскреции кальция и снижения уровня цитрата в моче.

е. Нагрузочная проба с хлоридом аммония применяется для дифференциальной диагностики проксимальноканальцевого и дистальноканальцевого ацидоза. После приема хлорида аммония внутрь (75 мэкв/м 2) проводят серийные измерения pH мочи, титруемой кислотности мочи и экскреции аммиака. Одновременно определяют pH и уровень CO 2 в крови ежечасно в течение 5 ч. Уровень HCO 3 – в сыворотке должен упасть до 17 мэкв/л или ниже. В противном случае на следующий день с осторожностью дают повышенную дозу хлорида аммония (150 мэкв/м 2).

3. Диагноз ставится на основании следующих признаков: на фоне метаболического ацидоза pH мочи не опускается ниже 6,5; титруемая кислотность мочи и экскреция ионов аммония снижена.

4. Лечение

а. Бикарбонат или цитрат (суточная доза - 5-10 мэкв/кг) устраняет ацидоз, уменьшает риск нефрокальциноза, нормализует СКФ. При этом нормализуется и развитие ребенка.

б. Спонтанное выздоровление при дистальноканальцевом ацидозе у детей невозможно, поэтому лечение продолжают пожизненно.

в. Дозу бикарбоната или цитрата подбирают в соответствии с pH крови. Суточная экскреция кальция должна быть ниже 2 мг/кг. Необходимо следить за уровнем калия в плазме. Иногда бикарбонат приходится назначать только в виде бикарбоната калия.

В. Почечный канальцевый ацидоз IV типа

1. Этиология. В дистальных почечных канальцах нарушено опосредованное альдостероном закисление мочи.

2. Обследование и диагностика

а. В анамнезе - выраженные аномалии или частые инфекции мочевых путей.

б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз с гиперкалиемией и гипонатриемией.

в. Отмечается тяжелый ацидоз; pH мочи обычно ниже 5,5.

г. Уровень альдостерона в сыворотке часто повышен.

д. Показано урологическое обследование.

3. Лечение

а. Вводят хлорид натрия, фуросемид; ограничивают потребление калия.

б. Иногда эффективен флудрокортизон.

в. Почечный канальцевый ацидоз IV типа, вызванный аномалиями или инфекциями мочевых путей, обычно необратим даже после устранения причины.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997