Паралич отводящего нерва (6 пары ЧМН). Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Причины возникновения пареза отводящего нерва

Отводящий нерв является VI парой черепных нервов. Его проводящий путь состоит из центрального и периферического нейронов. Центральный нейрон находится в коре прецентральной извилины, в ее нижнем отделе. Волокна центральных нейронов оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими нейронами проводящего пути. Ядро отводящего нерва расположено в мосту мозга. Аксоны периферических нейронов покидают вещество мозга в области, расположенной между мостом и пирамидой мозга, огибает спинку турецкого седла, проходит через пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель, попадает в орбиту. Отводящий нерв осуществляет иннервацию единственной мышцы глаза, а именно наружной прямой, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи.

Поражение отводящего нерва симптомы

Поражение отводящего нерва обычно сопровождает такие заболевания основания мозга, как арахноидит, опухолевые образования, переломы основания черепа и т.д. Поражение отводящего нерва в данном случае связано с переходом на него патологического процесса с основания мозга. Клинически поражение VI пары черепных нервов характеризуется появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающиеся в горизонтальной плоскости. Часто к клиническим проявлениям присоединяется альтернирующий синдром Гюблера, характеризующийся развитием гемиплегии на стороне, противоположной поражению. Появление альтернирующего синдрома связано с одновременным поражением волокон пирамидного пути.

Наиболее часто происходит одновременное поражение III, IV и VI пар черепных нервов, что связано с наличием некоторых анатомических особенностей их расположения. Волокна данных нервов близко расположены с волокнами других проводящих путей в стволе мозга. Данный факт способствует частому возникновению поражения этих волокон и развитию альтернирующих синдромов. Часто встречается межъядерная офтальмоплегия. Ее возникновение связано с поражением заднего продольного пучка, являющегося ассоциативной системой. Частые одновременные поражения черепных глазодвигательных нервов связаны с их близким расположением в кавернозном синусе друг с другом, а также с глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва), внутренней сонной артерии. В большинстве случаев, при развитии патологического процесса в кавернозном синусе происходит соче-танное поражение глазодвигательных и глазного нервов. Кроме того, одновременное поражение данных нервов связано с их близким расположением при выходе из полости черепа. При появлении патологических процессов на основании черепа или базаль-ной поверхности мозга в большинстве случаев происходит изолированное поражение отводящего нерва. Это связано с его большой протяженностью на основании черепа. Поражение глазодвигательных нервов вызывается весьма разнообразной группой этиологических факторов. К этиологическим факторам относятся ишемия, сдавление разнообразными патологическими процессами, воздействие инфекционных агентов, токсическое поражение.

Отводящий нерв относится к аппарату, регулирующему движение глаз. Его роль там не так весома, как глазодвигательного, но в случае выпадения функции, способность видеть в некоторой степени утрачивается. Для содружественного движения глазных яблок необходимо шесть мышц, которые иннервируются тремя черепными нервами.

Анатомия

Отводящий нерв относится к чистым двигательным нервам. Он начинается в ядре, которое расположено в среднем мозге. Волокна его через мост спускаются на базальную поверхность головного мозга и двигаются дальше по борозде между и пирамидами, расположенными в продолговатом мозге.

Отростки ядра проходят через оболочки мозга и оказываются в пещеристом синусе. Там волокна находятся с внешней стороны от сонной артерии. После того как нерв покинул синус, он вступает в верхнюю глазничную щель и попадает наконец в глазницу. Отводящий нерв иннервирует только одну мышцу - прямую боковую.

Функция

Отводящий нерв обеспечивает единственную функцию, которую выполняет мышца, им иннервируемая, а именно отводит глаз кнаружи. Это позволяет смотреть по сторонам, не поворачивая головы. А также эта мышца является антагонистом внутренней прямой мышцы глаза, которая тянет глазное яблоко к центру, в сторону носа. Они компенсируют друг друга.

Однако при поражении одной из них, наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, так как здоровая мышца будет доминировать и, сокращаясь, поворачивать глазное яблоко в свою сторону. Отводящий нерв парный, поэтому обеспечивается содружественное движение глаз и бинокулярное зрение.

Исследование

Проверить изолировано отводящий нерв и его функцию на сегодняшнем этапе развития медицины не представляется возможным. Поэтому невропатологи и офтальмологи исследуют сразу все три отводящий и блоковый. Это дает более полную картину поражения.

Начинают, как правило, с жалоб на двоение в глазах, которое усиливается при взгляде на пораженную сторону. Затем идет визуальный осмотр лица пациента, для того чтобы определить его симметричность, наличие припухлостей, покраснений и других проявлений воспалительного процесса. После этого отдельно изучают глаза на предмет выпячивания или западения глазного яблока,

Обязательно сравнивают ширину зрачков и их реакцию на свет (содружественная или нет), конвергенцию и аккомодацию. Конвергенция - это способность фокусироваться на близко расположенном предмете. Для того чтобы ее проверить, карандаш или молоточек подносят к переносице. В норме зрачки должны сузиться. Исследование аккомодации проводят для каждого глаза отдельно, но по технике исполнения оно напоминает проверку конвергенции.

Только после всех этих предварительных манипуляций проверяют, нет ли у пациента косоглазия. И если есть, то, какое именно. Затем просят человека следить глазами за кончиком неврологического молоточка. Это позволяет определить объем движений глазных яблок. Отводя молоточек в крайние точки поля зрения и удерживая его в таком положении, врач провоцирует появление горизонтального нистагма. Если у больного есть патология мышечного аппарата глаза, то патологический нистагм (мелкие горизонтальные или вертикальные движения глаз) не заставит себя ждать.

Поражение отводящего нерва

Как уже известно, отводящий нерв глаза отвечает за поворот глазного яблока наружу от переносицы. Нарушение проводимости нерва приводит к нарушению подвижности прямой боковой мышцы. Это вызывает сходящееся косоглазия из-за того, что внутренняя мышца перетягивает на себя глазное яблоко. Клинически это вызывает двоение в глазах или по-научному, диплопию. Если больной пытается посмотреть в пораженную сторону, то этот симптом усиливается.

Иногда наблюдаются и другие патологические явления. Например, головокружение, нарушение походки и ориентации в пространстве. Для того чтобы нормально видеть, пациенты, как правило, прикрывают больной глаз. Поражение только отводящего нерва встречается крайне редко, как правило, это сочетанная патология.

Ядерный и периферический паралич

Нейропатия отводящего нерва в его периферическом отделе встречается при менингитах, воспалениях придаточных пазух носа, тромбозах кавернозного синуса, аневризмах внутричерепного отрезка сонной артерии или задней соединительной артерии, переломе основания черепа или орбиты, опухоли. Кроме того, токсическое влияние при ботулизме и дифтерии тоже может повредить мозговые структуры, в том числе и черепные нервы. отводящего нерва возможен так же при мастоидитах. У больных наблюдается синдром Градениго: парез отводящего нерва глаза в сочетании с болью в месте выхода лобной ветви тройничного нерва.

Чаще всего ядерные нарушения возникают на фоне энцефалита, нейросифилиса, рассеянного склероза, кровоизлияний, опухолей или хронических нарушений мозгового кровообращения. Так как отводящий и расположены рядом, то поражение одного, обуславливает патологию и соседнего. Появляется так называемый альтернирующий (парез части мышц лица на пораженной стороне и снижение движений в половине туловища с другой стороны).

Двусторонне поражение

Парез отводящего нерва с двух сторон проявляется сходящимся косоглазием. Это состояние возникает чаще всего при повышении внутричерепного давления. Если количество ликвора чрезмерное, то может наблюдаться дислокация мозга, то есть прижатие вещества мозга к скату в основании черепа. При таком развитии событий легко могут пострадать отводящие нервы. Они как раз в этом месте выходят на нижнюю поверхность мозга и практически ничем не защищены.

Существуют и другие дислокации мозга, которые проявляются схожей симптоматикой:
- вдавливание миндалин в затылочно-шейную воронку твердой мозговой оболочки;
- вклинение мозжечка в мозговой парус и другие.

Они не совместимы с жизнью, поэтому наличие повреждения отводящего нерва - это патологоанатомическая констатация. Кроме того, необходимо помнить, что слабость наружной прямой мышцы - это один из симптомов миастении.

Топическая диагностика повреждений отводящего (VI-го) нерва возможна на следующих трёх уровнях:

I. Уровень ядра отводящего нерва.

II. Уровень корешка отводящего нерва.

III. Уровень (ствола) нерва.

I. Повреждения VI нерва на уровне его ядра в стволе головного мозга

1. Поражение ядра VI нерва:

2.Поражение дорзо-латерального отдела варолиева моста:

Паралич взора в сторону очага поражения.

Ипсилатеральный паралич взора, периферический парез мимических мышц, дисметрия, иногда с контралатеральнным гемипарезом (синдром Фовил-ля - Foville)

П. Повреждения на уровне корешка VI нерва

1. Поражение корешка VI нерва

2. Поражение передних параме-дианных отделов моста

3.Поражение в области препон-тинной цистерны.

Изолированный паралич мыш цы, поворачивающей глазное яблоко кнаружи. Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых VI и VII| нервами, плюс контралатераль-ный гемипарез (синдром Миль яр-Гублера (Millard-Gubler). Паралич мышцы, отводящей глаз кнаружи, с (или без) кон-тралатеральным гемипарезом (если вовлечён кортикоспи-нальный тракт)

III. Повреждения ствола отводящего нерва.

1. Поражение в области верхушки пирамидки (канал Дорел-ло - Dorello)

2. Кавернозный синус

3.Синдром верхней глазничной щели

Паралич отводящей глаз мышцы (VI нерв); снижение слуха на этой же стороне, лицевая (особенно ретроорбитальная) боль (синдром Градениго - Gradenigo)

Изолированное вовлечение! VI нерва; или вовлечение VI нерва плюс синдром Горнера; также могут поражаться III, IV нервы и I ветвь тройничного нерва. Экзофтальм, хемоз. Поражение VI нерва с вариабельным вовлечением III, IV нервов и I ветви V нерва. Возможен экзофтальм. Симптомы поражения VI нерва| (и других глазодвигательных нервов), снижение остроты зре ния (И нерв); вариабельный экзофтальм, хемоз.

* Возможные причины изолированного поражения VI (отводящего) нерва: сахарный диабет, артериальная гипертензия (при этих формах паралич VI нерва имеет доброкачественное течение и обычно подвергается обратному развитию в течение 3-х месяцев), аневризмы, инсульты, метастазы, аденомы гипофиза, саркоидоз, гигантоклеточный артериит, рассеянный склероз, сифилис, менингиома, глиома, черепно-мозговая травма и другие поражения. Кроме того поражение на уровне ядра VI нерва наблюдается при врождённом синдром Мёбиуса (Mobius): паралич горизонтального взора с диплегией мимических мышц; синдроме ретракции Дюана (Duane) с параличом взора, ретракцией глазного яблока, сужением глазной щели и приведением глазного яблока.

Поражение VI нерва необходимо дифференцировать с синдромами «псевдоабдуценса»: дистиреоидная орбитопатия, двухсторонний спазм конвергенции, миастения, врождённый синдром Дюана, содружественное косоглазие и другие причины.

Анатомия

Действия наружных мышц глаза представлены на рис. 1. Верхняя косая мышца глаза управляется блоковым черепным нервом, наружная прямая мышца — отводящим. Все остальные мышцы иннервированы глазодвигательным нервом, который также несет парасимпатические волокна к сфинктеру зрачка и подходит к мышце, поднимающей верхнее веко.

Рис. 1. Двигательные эффекты и иннервация наружных мышц глаза (левое глазное яблоко)

Обследование

Обследование пациента, находящегося в сознании, включает оценку слежения за объектом (палец врача, молоточек, ручка), передвигающимся в вертикальном и горизонтальном направлениях. Объект должен двигаться по траектории в форме буквы Н (а не по крестообразной), чтобы более точно оценить движения глазных яблок. Это позволяет исследовать функции наружных мышц глаза относительно независимо друг от друга (рис. 1).

Слежение глазами за объектом — лучший способ обнаружить имеющиеся нарушения, так как нормальное слежение обеспечивается целостностью всех проводящих путей, вовлеченных в содружественные движения глазных яблок. Элементы этой сложной системы могут быть обследованы отдельно с использованием других клинических методов:

Саккады — быстрые перемещения взора; достигаются, если врач просит пациента быстро посмотреть вправо, влево, вверх или вниз
Конвергенция — способность глазных яблок приспосабливаться к ближнему зрению содружественным сведением кнутри, в то время как слежение и саккады используют движение на постоянном расстоянии от глаз
Оптокинетические движения наблюдаются при вращении цилиндра с перемежающимися белыми и черными полосами перед глазами пациента. В нормальном состоянии заметно медленное слежение, чередующееся с быстрыми корректирующими саккадами (оптокинетический нистагм ). Эти движения отсутствуют у больного, с угнетением сознания. Исследование оптокинетического нистагма ценно для выявления симулированных расстройств сознания.
Вестибулоокулярный рефлекс . В отличие от всех вышеописанных методов, требующих сохранного уровня бодрствования, этот тест может быть применен у пациента с угнетением сознания. Проводящие пути ствола головного мозга, в частности те, которые соединяют вестибулярные ядра (получают сигнал из вестибулярного аппарата во внутреннем ухе; см. ниже) с ядрами III, IV и VI нервов, могут быть исследованы следующими способами:

Рис. 2. Исследование вестибулоокулярного рефлекса, а — интактный ствол — поворот головы вызывает преходящее движение глазных яблок в противоположную сторону — окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы. Указанный рефлекс также применим к вертикальным движениям глазных яблок при запрокидывании и опускании головы. Калорический тест — введение 50 мл холодной воды в наружный слуховой проход вызывает содружественное отведение глазных яблок в сторону раздражения; б — смерть мозгового ствола: отсутствие окулоцефалических и калорических реакций

Эти тесты важны для диагностики поражения ствола головного мозга у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Расстройства движения глазных яблок и век

Симптомы

Пациент может предъявлять жалобы на опущение верхнего века (частичный или полный птоз ).

Диплопия , или двоение, в неврологической практике возникает из-за несоосности глазных яблок, вследствие чего свет попадает на разные участки двух сетчаток и мозг не может совместить два изображения. Это случай бинокулярной диплопии, возникающей при обоих открытых глазах, его следует отличать от монокулярной диплопии, возникающей при взгляде одним глазом. Данное расстройство не является симптомом неврологического заболевания и может быть обусловлено офтальмологическим заболеванием (например, помутнение хрусталика) или, чаще, является функциональным дефектом.

Причина бинокулярной диплопии заключается в несбалансированности работы наружных мышц глаза и нарушении их иннервации. Диплопия всегда четко выявляется (или есть двоение, или его нет), однако может варьировать ее выраженность. Пациент может сообщить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, вертикальном или наклонном.

Синдромы поражения

Основные нарушения глазодвигательной иннервации достаточно легко выявляются у пациента, находящегося в сознании, путем выявления классических синдромов с использованием теста слежения.

Паралич глазодвигательного нерва (III нерв)

Птоз в своей полной форме вызывается параличом мышцы, поднимающей верхнее веко. Когда врач поднимает веко больного, глаз находится в положении опущенном вниз и развернутом кнаружи — результат действия, не встречающего сопротивления верхней косой и наружной прямой мышц. Паралич глазодвигательного нерва также может включать нарушение функции парасимпатических волокон, вследствие чего зрачок не реагирует на изменение освещения и расширен («хирургический» паралич III нерва) или зрачковые рефлексы ослаблены («медикаментозный» паралич). Причины приведены в табл. 1.

Таблица 1. Причины поражения глазодвигательного нерва

Паралич блокового нерва (IV нерв)

Изолированный односторонний паралич передней косой мышцы может быть результатом легкой травмы головы. Пациент обычно испытывает двоение при ходьбе по лестнице вниз и старается держать голову склоненной, чтобы компенсировать диплопию. Паралич верхней косой мышцы выявляется при проведении соответствующего теста (см. ниже).

Паралич отводящего нерва (VI нерв)

Пациент не может отводить кнаружи пораженное глазное яблоко из-за неконтролируемого действия медиальной прямой мышцы, в крайних случаях это приводит к появлению сходящегося косоглазия. Диплопия появляется при взгляде в пораженную сторону с возникновением горизонтального раздвоения изображения. Изолированный паралич VI нерва обычно связывается с нарушением кровоснабжения нерва (поражение vasa nervorum ) вследствие диабета или гипертензии. Восстановления функций нерва после таких микроваскулярных заболеваний происходит в течение нескольких месяцев. Паралич VI нерва также может быть ложным признаком локализации при повышенном внутричерепном давлении, так как нерв имеет большую длину и сложный путь прохождения сквозь кости черепа. Вследствие этого высок риск его повреждения из-за повышенного внутричерепного давления или объемного воздействия.

Синдром Горнера

Часть мышц, отвечающих за поднимание верхнего века, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Вследствие этого поражение орального отдела симпатической нервной системы может проявляться частичным птозом вместе с миозом (сужение зрачков как результат паралича симпатических волокон, иннервирующих мышцу, распшряюшую зрачок). Другие признаки синдрома Горнера — глубокое стояние глазного яблока в орбите (энофтальм), снижение или отсутствие потоотделения на пораженной стороне лица (ангидроз) — встречаются реже. Источником симпатической иннервации зрачка является гипоталамус. Синдром Горнера может быть вызван поражением симпатических волокон на различном уровне (рис. 3).

Рис. 3. Причины синдрома Горнера, классифицированные в зависимости от уровня поражения симпатической нервной системы — от гипоталамуса до глазного яблока

Нистагм

Нистагм — непроизвольное ритмичное покачивающееся движение глазных яблок, возникающее при попытке фиксировать взгляд в крайнем вертикальном или горизонтальном направлениях, реже наблюдается при взгляде перед собой. Нистагм может происходить с одинаковой скоростью движения глазных яблок в обоих направлениях (маятникообразный нистагм ), однако чаще медленная фаза (возвращение к исходному положению от направления взгляда) чередуется с корректирующей быстрой фазой — движением в обратном направлении (толчкообразный нистагм ). Такой нистагм определяется как толчок в соответствии с направлением быстрой фазы, хотя это практически нормальные саккады, назначение которых — компенсировать патологический процесс, представленный медленным компонентом.

Классификация толчкообразного нистагма:

Проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента.
Проявляется в нормальном направлении взора (взгляд устремлен прямо вперед).
Проявляется при взгляде в сторону медленного компонента.

Нистагм может быть врожденным, в таком случае он обычно маятникообразный. Приобретенный нистагм может быть признаком заболевания внутреннего уха (лабиринта) (см. ниже), ствола головного мозга или мозжечка, а также может возникать как следствие побочного действия лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов). Вращательный (ротаторный) нистагм наблюдается при поражении либо периферического (лабиринт), либо центрального (ствол мозга) отделов вестибулярного анализатора. Вертикальный нистагм, не связанный с приемом наркотиков, обычно указывает на поражение ствола головного мозга и имеет определенное значение для топической диагностики очага поражения (в области большого отверстия) в том случае, если быстрая фаза нистагма направлена вниз при взгляде вниз. Обычно пациенты не ощущают нистагма, хотя он может быть ассоциирован с системным головокружением (вертиго) (см. ниже). Иногда ритмичные движения глазных яблок при нистагме воспринимаются субъективно (осциллопсия ), особенно часто при вертикальном нистагме. При этом пациент осознает, что окружающий мир неприятно передвигается вверх и вниз.

Межъядерная офтальмоплегия

Нормальный содружественный взгляд обоими глазами вправо или влево обусловлен согласованным действием наружной прямой мышцы одного глазного яблока совместно с обратным действием внутренней прямой мышцы другого. Анатомической основой содружественных движений глазных яблок является медиальный продольный пучок — полоска быстропроводящих миелинизированных нервных волокон, связывающих ядра отводящих нервов моста с контралатеральными ядрами, обеспечивающими иннервацию внутренних прямых мышц. Вследствие поражения этого проводящего пути утрачивается возможность содружественных движений глазных яблок — сохраняются условия для нормального отведения одного глаза кнаружи при невозможности движений другого глаза кнутри. Возможно также появление нистагма при взгляде в стороны, более выраженного у отводящегося кнаружи глаза. Такая комбинация симптомов известна как межъядерная офтальмоплегия и обычно встречается при рассеянном склерозе. Поражение медиального продольного пучка также может вызывать различное по вертикали стояние глазных яблок, при котором одно глазное яблоко стоит выше относительно другого во всех положениях.

Полная или частичная утрата обоими глазными яблоками способности движений в определенном направлении вызывается надъядерным поражением проводящих путей, отвечающих за движения глазных яблок (надъядерный паралич взора ). При этом страдают связи ядер III, IV и VI нервов с вышележащими структурами. Как правило, диплопия отсутствует, так как оптические оси могут оставаться выровненными относительно друг друга.

Поражение может быть обусловлено как сдавлением, так и разрушением соответствующих структур (например, кровоизлияние или инфаркт). Надъядерный паралич взора может быть хроническим и прогрессирующим, например при экстрапирамидных расстройствах. Если у больного с параличом взора при исследовании окулоцефалического рефлекса движения глазных яблок сохранены, имеет место, скорее всего, надъядерное поражение. Обширное повреждение ствола головного мозга или больших полушарий существенно влияет на уровень сознания, равно как и на состояние систем, отвечающих за движение глазных яблок, и может быть причиной сходящегося пареза взора (рис. 4). Центр, контролирующий движения глаз в горизонтальном направлении, находится в варолиевом мосту (высшие центры в полушариях головного мозга); центры вертикального зрения не так хорошо изучены, однако предположительно находятся в верхних отделах среднего мозга.

Рис. 4. Содружественный паралич взора. Направление отклонения диагностически ценно при определении очага поражения у пациентов с гемипарезом и нарушенным сознанием, а — парциальная эпилепсия с очагом патологической активности в одной лобной доле; глазные яблоки отклоняются в сторону пораженных конечностей, что не соответствует полушарию, в котором расположен эпилептический очаг; б — разрушение одной из лобных долей; глазные яблоки отклоняются от парализованных конечностей, поскольку центры, контролирующие движения глаз (лобный центр взора), в непораженном полушарии не посылают сигналов оказывать сопротивление; в — одностороннее поражение ствола головного мозга (в области паролиева моста); глазные яблоки отклоняются в пораженную сторону. Поражение расположено выше перекреста пирамид, поэтому гемипарез выявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Однако очаг располагается ниже перекреста волокон от коркового центра взора, направляющихся к ядрам варолиева моста и контролирующих горизонтальные движения глазных яблок. В этой ситуации действие, не встречающее сопротивления глазодвигательного центра непораженной половины моста, приводит к отклонению глазных яблок в одноименную сторону

Сложные глазодвигательные расстройства

Комбинации параличей нескольких нервов, обеспечивающих иннервацию глазных яблок, могут быть различными (например, поражение III, IV и VI нервов, вызванное патологическим процессом в пещеристом синусе или переломом верхнего края орбиты), причины которого не установлены (например, поражение, ствола головного мозга неясной природы). Следует иметь в виду курабельную причину заболевания — миастению или поражение мышц глазного яблока вследствие заболевания щитовидной железы.

Диплопия

У многих пациентов с бинокулярной диплопией ее механизм выявляется при наблюдении за движениями глаз, когда выявляется слабость определенных мышц. В ряде случаев дефект выражен не так ярко и движения глазных яблок кажутся нормальными при осмотре, хотя пациент все равно отмечает двоение. В таких случаях следует определить направление, в котором диплопия наиболее выражена, а также установить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, наклонном или вертикальном. Глаза по очереди прикрывают и отмечают, какое из изображений исчезает. Обычно ложное изображение (для пораженного глаза) более удалено от центра. Так, в случае оценки диплопии при одном прикрытом глазном яблоке у пациента с негрубым параличом правой наружной прямой мышцы, диплопия максимальна при взгляде вправо, при этом изображение раздваивается по горизонтали. При закрытом правом глазном яблоке изображение, удаленное от центра, пропадает, в то время как при закрывании левого, пропадает ближнее.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Отводящий нерв (nervus abducens) - четвертая пара черепномозговых нервов, который проходит через латеральную прямую мышцу и отвечает за отведение и движение глазного яблока.

Чем опасен парез нерва?

Поражение отводящего нерва чревато ограничением подвижности кнаружи глазного яблока. Это состояние сопровождается сходящимся косоглазием, поскольку что медиальная прямая мышца глаза, которая не находится в состоянии паралича или пареза, перетягивает глазное яблоко к носу. Косоглазие может привести к двоению в глазах - диплопии. Диплопия усиливается при взгляде в сторону очага поражения.

Диплопия может сопровождаться потерей ориентации, неуверенностью походки, головокружением. Во избежание двоения в глазах, больные пытаются прикрывать один глаз. Само по себе поражение отводящего нерва является нечастым явлением. В большинстве случаев ущербность функции отводящего нерва протекает в комплексе с иными неврологическими симптомами.

Поражение поражения нервов

Двустороннее поражение отводящих нервов приводят к сходящемуся косоглазию, оно может развиться при росте внутричерепного давления. Отводящие нервы при этом сдавливаются, и подобная клиника может быть предвестником иных форм дислокаций мозга, которые несовместимы с жизнью и ведут к летальному исходу.

Однако наружной прямой мышцы глаза может являться одним из симптомов миастении. Исследование отводящего нерва осуществляют совместно с определений функции других нервов, которые отвечают за перемещение глазного яблока, это глазодвигательный и блоковой. Поражение отводящего нерва в зоне пещеристого синуса может быть вызвано аневризмой внутренней сонной артерии, тромбозом пещеристого синуса, каротидно-кавернозной фистулой, аденомой гипофиза, раком носоглотки, менингиомой, синдромом Толосы-Ханта и опоясывающим лишаем.

Для устранения поражения отводящего нерва следует определить основную причину этой патологии и лечит именно ее. Другое дело, что выяснение этой причины зачастую весьма затруднено. Большинство случаев инициировано микроинфарктами, которые нередко получают развитие при сахарном диабете и иных болезнях, для которых характерны нарушения микроциркуляции. В некоторых случаях заболевание может появиться после инфекции, в частности, после гриппа. Уменьшить диплопию до исчезновения поможет временное применение призм или наложение повязки.

Если эти меры неэффективны, операция на мышцах глаза почти во всех случаях восстанавливает его положение, хотя бы в базисной позиции. Если функции нерва нет возможности восстановить больного заново обследуют чтобы определить скрытые причины. Это могут быть каротидно-кавернозной фистулы, хордомы, диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, миастении.

Парез одного отводящего нерва по причине ишемического поражения мелких кровеносных сосудов довольно часто встречается у взрослых. Кроме диабета здесь нередко влияние и гипертонии. Такого рода микроваскулярный парез проходит без лечения в большинстве случаев за три месяца. К счастью, поражение нервов не является необратимым.

Процесс выздоровления нельзя ускорить гимнастикой глаз. Для снижения диплопии, часть врачей применяют инъекции ботулинического токсина, который действует ограниченное время. Однако, с учетом возможности самоизлечения, не следует рисковать с применением данного средства.