Жалобы характерные для синдрома кровотечения. Синдромы кровотечений. Алгоритм оказания доврачебной помощи

Наружного и внутреннего кровотечений одинаковы. Это слабость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покровов и (особенно) слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное артериальное давление, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

Местные симптомы при наружном кровотечении уже были перечислены; основные из них - кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости, в которую вытекает кровь.

Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга.
При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом физикальных признаков (одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования (рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости).
При скоплении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждают УЗИ, пункцией или лапароцентезом.
В связи с малым объёмом полости кровотечение в сустав не бывает массивным, поэтому никогда не возникает острой анемии, угрожающей жизни больного, как при других внутриполостных кровотечениях.
Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от её размеров, локализации, калибра повреждённого сосуда и наличия сообщения между ним и гематомой. Местные проявления - значительная припухлость, увеличение объёма конечности, распирающее уплотнение тканей, болевой синдром.

Прогрессивно нарастающая гематома может привести к гангрене конечности. Если этого не случилось, конечность несколько уменьшается в объёме, но отчётливо наблюдают ухудшение трофики дистального отдела конечности. При исследовании находят пульсацию над гематомой, там же выслушивают систолический шум, что указывает на формирование ложной аневризмы.

Формы

Единой международной классификации кровотечений нет. Принята «рабочая» классификация, отражающая наиболее важные, необходимые для практической деятельности моменты этой сложной проблемы. Классификация предложена в клиническую практику академиком Б.В. Петровским. Она включает несколько основных позиций.

По анатомо-физиологическому принципу кровотечения делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, они имеют особенности в клинической картине и методах остановки.
При артериальном кровотечении кровь алого цвета, вытекает пульсирующей струёй, самостоятельно не останавливается, что быстро приводит к тяжёлой острой анемии.
При венозном кровотечении кровь тёмного цвета, вытекает тем медленнее, чем мельче калибр сосуда.
Паренхиматозные и капиллярные кровотечения внешне протекают одинаково, их отличие от предыдущих - отсутствие видимого на глаз источника кровотечения, продолжительность и сложность гемостаза.
По клиническим проявлениям кровотечения делят на наружные и внутренние (полостные, скрытые).
При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду.
При внутреннем кровотечении кровь попадает в какую-либо полость тела или полый орган. Скрытого кровотечения при травмах практически не бывает. Его причиной часто становятся язвы желудка и кишечника.
По времени появления кровотечения выделяют первичные, вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения.
Первичные начинаются сразу после травмы.
Вторичные ранние возникают в первые часы и сутки после травмы в результате выталкивания тромба из раненого сосуда. Причины этих кровотечений - нарушение принципов иммобилизации, ранняя активизация больного, повышение артериального давления.
Вторичные поздние кровотечения могут развиться в любой момент после нагноения раны. Причина их развития - гнойное расплавление тромба или стенки сосуда воспалительным процессом.

Артериальное кровотечение

Возникает при ранении артерии: алый, ярко-красный цвет крови, которая выбрасывается из раны струёй, в виде фонтана. Интенсивность потери крови зависит от величины поврежденного сосуда и характера ранения. Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ранениях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда, вворачивания разорванной интимы в просвет его с последующим образованием тромба. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови.

Венозное кровотечение

При венозном кровотечении изливающаяся неоксигенированиая кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен, близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией: попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда при дыхании с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения, часто ведущим к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное. Медленное вытекание крови из венозных сосудов, легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному (артериально-венозному) типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении артерии и вены, характеризуются совокупностью описанных выше признаков.

Капиллярное кровотечение

Возникает при повреждении слизистых оболочек, мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся раневая поверхность, кровь «сочится» из поврежденных капилляров, кровотечение останавливается при наложении простой или слегка давящей повязки.

Ранения печени, почек, селезенки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительнотканной стромой органа, что препятствует их спазму; самопроизвольная остановка кровотечения затруднена.

Наружные кровотечения

Это излияние крови на поверхность тела из ран, язв (чаще из варикозно расширенных вен), редко из кожных опухолей.

По виду кровоточащего сосуда они делятся на: артериальные (кровь алого цвета, бьет струей, при ранении крупного сосуда - пульсирующей); венозные (кровь темного цвета, идет вялой струей, но может быть интенсивным при повреждении крупных вен); капиллярное, (пропотевание в виде отдельных. капель, которые сливаются между собой; при обширных повреждениях кожных покровов могут давать массивную кровопотерю). По времени большая часть кровотечений относится к первичным. Вторичные кровотечения развиваются редко, в основном аррозивные из язв.

Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудностей. Тактика: на месте происшествия примирение методов временной остановки кровотечения, транспортировка в хирургический стационар для окончательной остановки кровотечения и коррекций кровопотери.

Внутритканевые кровотечения

Развиваются при травме (ушибы, переломы), заболеваниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью сосудов, или нарушениях свёртываемости крови (гемофилия, аурека синдром при печеночной недостаточности и гиповитаминозе К); разрывах сосудов и расслоениях аневризм. Могут формироваться поверхностно с локализацией в коже, подкожной клетчатке и межмышечных пространствах; и внутриорганно (в основном в паренхиматозных органах) при травмах (ушибы) и разрывах аневризм. Они делятся на 2 вида.

В случаях равномерного пропитывания тканей эритроцитами (имбибиция) процесс называется кровоизлиянием. Поверхностные кровоизлияния не вызывают диагностических трудностей, так как видны на глаз в виде кровоподтека («синяка»), который рассасывается самостоятельно с постепенным отцветанием: первые 2 дня он имеет багрово-фиолетовый оттенок; до 5-6-го дня - синий цвет; до 9-10-го дня - зеленый цвет; до 14-го дня - желтый цвет.
Свободное скопление жидкой крови - в подкожной клетчатке, межмышечных пространствах, в рыхлых тканях, например, в забрюшинном пространстве; тканях паренхиматозных органов - называется гематомой.

Поверхностные гематомы со скоплением крови в подкожной клетчатке и межмышечных пространствах формируются: при травмах (ушибах, переломах и др.) или; редко, при разрывах аневризм сосудов. Клинически сопровождаются увеличением объема сегмента, часто контурно выступающего над кровоподтеком. При пальпации выявляется эластичное мягкое, умеренно болезненного образование, чаще всего с симптомом флюктуации (ощущение под рукой перекатывания жидкости). При разрыве аневризмы дополнительно определяется пульсация гематомы, иногда видимая на глаз, при аускультации слышен систолический шум. Диагноз, как, правило, не вызывает трудностей, но при сомнении подтвердить можно ангиографией.

Гематомы могут нагнаиваться, давая типичную картину абсцесса.

Тактика: кровоподтеки; лечат амбулаторно хирурги или травматологи; при гематомах желательна госпитализация.

Впутриполостные кровотечения

Под внутриполостными понимаются кровотечения в серозные полости. Кровотечения: в полость черепа определяют как внутричерепную гематому; в плевральную, полость - гемоторакс; в полость перикарда - гемоперикардиум; в брюшинную полость - гемоперитонеум; в полость сустава – гемартроз. Кровотечения в полости является не только синдромом, осложняющим течение основного патологического процесса, чаще травмы, но и основным явным проявлением ранения или разрыва паренхиматозного органа.

Внутричерепные гематомы формируются в основном при черепно-мозговой травме, реже - при разрыве аневризмы сосудов (чаще у. мальчиков в 12-14 лет во время физической нагрузки). Сопровождаются довольно выраженной клинической картиной, но требуется дифференциальная диагностика с тяжелыми ушибами головного мозга и внутримозговыми гематомами, хотя они зачастую сочетаются с менингитами.

Гемоторакс может формироваться при закрытой травме груди с повреждением легкого или межреберной артерии, проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных травмах, разрывах васкуляризированиых булл легкого при буллезной эмфиземе. В этих случаях гемоторакс является и проявлением повреждения. В чистом виде (только скопление крови) гемоторакс бывает только при изолированном повреждении межреберных сосудов. Во всех случаях повреждения легкого признаком нарушения его герметичности является формирование гемопневмоторакса, когда наряду со скоплением крови происходят коллапс легкого и скопление в плевральной полости воздуха. Клинически сопровождается картиной анемического, гипоксического, гиповолемического и плеврального синдромов. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию легких, пункцию плевральной полости, по показаниям и по возможности - торакоскопию. Дифференциальную диагностику проводят с плевритами, хилотораксом, гемоплевритами, в основном по данным пункции и лабораторному исследованию пунктата.

Гемоперикардиум развивается при закрытых и проникающих повреждениях груди, когда действие транслирующего агента приходится на передние отделы грудной клетки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл. крови, кровопотеря не вызывает развития синдрома острой анемии, но гемоперикардиум опасен тампонадой сердца.

Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием сердечной недостаточности: угнетение сознания; прогрессирующее (буквально по минутам) снижение артериального давления; нарастание тахикардии с выраженным снижением наполнения, в последующем - с переходом в нитевидный, до полного исчезновения. При этом быстро нарастают общий цианоз, акроцианоз, цианоз губ и языка. В дифференциально-диагностическом плане необходимо помнить, что такого прогрессирующего развития сердечно-сосудистой недостаточности не бывает ни при одной кардиальной патологии, даже при инфаркте миокарда, - либо сразу наступает остановка сердца, либо идет медленная прогрессия. При перкуссии, но ее трудно провести в экстремальных ситуациях, выявляется расширение границ сердца и сердечно-сосудистого пучка. Аускультативно: на фоне резко ослабленных тонов сердца в первые минуты можно выслушать шум плеска; в последующем отмечаются крайне глухие тоны, а чаще симптом «трепетания». Необходимо дифференцировать с перикардитами. Во всех случаях комплекс необходимо начинать с пункции перикарда, ЭКГ, а после разгрузки перикарда проводить рентгенографию и другие исследования;

Гемоперитонеум развивается при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплексиях яичников и внематочной беременности при разрыве фаллопиевых труб. Учитывая, что брюшинная полость вмещает в себя до 10 л жидкости, гемоперитонеум сопровождается развитием синдрома острой анемии.

При повреждении желудка, печени, кишечника, содержимое которых является мощным раздражителем брюшины, сразу развивается клиническая картина перитонита. При «чистом» гемоперитонеуме картина сглажена, так как кровь не вызывает сильного раздражения брюшины. Пациента беспокоят умеренные боли в животе, уменьшающиеся в положении сидя (симптом «ваньки-встаньки»), так как кровь оттекает от солнечного сплетения в малый таз и раздражение снимается; слабость и головокружение - из-за; кровопотери; вздутие живота - из-за отсутствия перистальтики. При осмотре: больной бледный, часто с землистым оттенком кожи лица; вялый и безучастный – из-за развития геморрагического шока; при пальпации - живот, мягкий, умеренно болезненный, симптомы раздражения брюшины не выражены; перкуторно, только при больших объемах гемоперитонеума - тупость во флангах, в других случаях - тимпанит, из-за вздутия кишечника.

Гемартроз - кровотечение в полость сустава, развивается преимущественно при травмах. Чаще поражаются коленные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку, и имеющие повышенную васкуляризацию. Другие суставы дают гемартроз редко и не имеют такой яркой клиники.

Внутриорганные кровотечения - излияния крови в полости полых органов. По частоте они стоят на втором месте - после наружных кровотечений. Всё они опасны не только по величине кровопотери, но и по нарушению функции внутренних органов. Они сложны по диагностике, оказанию первой помощи, выбору метода лечения основной патологии, вызвавшей кровотечение.

Легочное кровотечение

Причины легочного кровотечения разнообразны: атрофические бронхиты, туберкулез, абсцессы и гангрены легких, полипы бронхов, пороки развития, опухоли легкого, инфаркт-пневмонии и др. Этот вид кровотечения относится к категорий наиболее опасных, не из-за кровопотери, а из-за того, что вызывает развитие острой дыхательной недостаточности, так как при нем формируется - или гемоаспирация (вдыхание крови в альвеолы с их закупоркой), или ателектаз легкого, когда оно полностью заливается кровью.

Кровь выделяется при кашле: пенистая, алого цвета (при альвеолярных опухолях и инфаркт-пневмониях - розовая).

Пациент может проглатывать эту кровь с развитием рефлекторной рвоты в виде «кофейной гущи». Мокроту необходимо собирать в мерные банки. По количеству судят об интенсивности кровотечения, кроме того, мокроту направляют на лабораторное исследование. При выделении крови до 200 мл в сутки процесс называется кровохарканьем; при выделении крови до 500 мл в сутки определяется как интенсивное кровотечение; при большем количестве - как профузное кровотечение. .

Диагноз подтверждается не только клиникой: кровохарканье, синдром острой дыхательной недостаточности, какофония при аускультации лёгких. Но и рентгенологически гемоаспирация проявляется множеством мелких затемнений в легких в виде «денежной метели», ателектаз - гомогенным затемнением легкого - всего или нижних долей, со смещением средостения: в сторону затемнение (при затемнениях из-за выпота в плевральную полость средостение смещается в противоположную сторону); при инфаркт-пневмонии - треугольное затемнение легкого с вершиной к корню. Абсолютно показана бронхоскопия тубусным эндоскопом.

Такой больной должен быть госпитализирован: если имеется указание на туберкулезный процесс - в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера; при отсутствии туберкулеза - в отделения торакальной хирургии; при опухолях легких и бронхов - в онкодиспансеры иди торакальное отделение.

Желудочно-кишечные кровотечения

Развиваются при язвах желудка и 12-перстной кишки, колитах, опухолях, трещинах слизистой (синдром Маллори-Вейса), атрофических и эрозивных гастритах (особенно после употребления суррогатных напитков).

Для диагностики и определения интенсивности этого вида кровотечений важны 2 основных симптома: рвота и изменение стула. При слабых кровотечениях: рвота в виде «кофейной гущи», стул оформленный, черного; цвета. При тяжелых кровотечениях: рвота в виде сгустков крови; стул жидкий, черного цвета (мелена). При профузных кровотечениях: рвота несвернувшейся кровью; стула или нет, или выделяется слизь в виде «малинового желе». Даже при подозрении показана экстренная ФГС. Рентгеноскопию желудка в остром периоде не проводят.

Пищеводное кровотечение происходит из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, вызываемой печеночной недостаточностью при циррозах, гепатитах, опухолях печени. Клиника самого кровотечения напоминает желудочно-кишечное. Но вид больного характерен для печеночной недостаточности: кожные покровы землистого оттенка, часто желтушные, лицо одутловатое, на скулах капиллярная сеточка, нос сизый, на груди и туловище просвечивают расширенные и извитые вены; живот может быть увеличен в объеме за счет асцита; печень при пальпации чаще резко увеличена, плотная, болезненная, но может быть и атрофия. У этих больных во всех случаях имеет место правосторонняя желудочковая недостаточность с гипертензией малого круга кровообращения: одышка, нестабильность давления, аритмии - вплоть до развития отека легкого. Для диагностики и дифференциальной диагностики показана экстренная ФГС.

Кишечные кровотечения - из прямой и толстой кишки могут давать чаще всего геморрой и трещины прямой кишки; реже - полипы и опухоли прямой и толстой кишок; еще реже - неспецифический язвенный колит (НЯК). Кровотечения из верхних отделов толстой кишки сопровождаются жидким кровавым стулом в виде сгустков крови или мелены. Кровотечения из прямой кишки связаны с твердым стулом, причем кровотечение из опухолей или полипов начинается до стула, а кровотечение из геморроидальных узлов и трещин прямой кишки происходит после стула. Они венозные, необильные, легко останавливаются самостоятельно.

Для дифференциальной диагностики проводят внешний осмотр анального кольца, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию, колоноскопию. Комплексное применение этих методов исследования позволяет поставить точный топический диагноз. Рентгенологические методы. У исследования (ирригоскопию) применяют только при подозрении на рак. При кровотечении из толстой и сигмовидной кишок наибольшим диагностическим эффектом обладает колоноскопия, при которой можно не только тщательно осмотреть слизистую, но и коагулировать кровоточащий сосуд, - произвести электрорезекцию кровоточащего полипа.

Послеоперационные кровотечения

Как правило, являются вторичными ранними. Кровотечения из послеоперационных ран возникают при выталкивании тромба из сосудов раны. Мероприятия начинают с наложения на рану пузыря со льдом. При продолжающемся кровотечении края раны разводят и проводят гемостаз: перевязкой сосуда, прошиванием сосуда с тканями, диатермокоагуляцией.

Для контроля за возможностью развития внутриполосных кровотечений в брюшную и плевральную полости после операции вводят трубчатые дренажи, которые соединяют с вакуум-аспираторами различных видов: непосредственно соединенные с дренажами («груши») или через банки Боброва. В норме по дренажам в первые 2 дня выделяется до 100 мл крови. При возникновении кровотечения по дренажам начинается обильное поступление крови. Оно может быть обусловлено двумя причинами.

Афибриногенные кровотечения

Развиваются при больших расходах фибриногена крови, что бывает при длительных, больше двух часов, операциях на органах брюшной и грудной полости, массивной кровопотере с развитием ДВС-синдрома. Отличительной особенностью этих кровотечений являются: ранние сроки возникновения после операции.(практически сразу, хотя хирург уверен в проведенном гемостазе); оно медленное и не поддается гемостатической терапии. Подтверждается исследованием содержания фибриногена крови. Восстановить фибриноген крови, а, следовательно, и остановить кровотечение, можно переливанием донорского фибриногена (но он очень дефицитен). Это возможно сделать реинфузией собственной кровью, изливающейся в полости. Ее собирают в стерильную банку Боброва без консерванта, фильтруют и реинфузируют. Фибриноген крови восстанавливается самостоятельно за 2-3 дня.

Явное раннее вторичное кровотечение развивается при соскальзывании лигатуры с сосуда при дефекте ее наложения. Отличительной особенностью является внезапное и массивное поступление крови по дренажам с резким ухудшением состояния больного. Для остановки такого кровотечения, несмотря на тяжелое состояние больного, проводят экстренную повторную операцию (релапаротомию или реторакотомию).

1. Причина острой кровопотери

1) разрыв селезенки

2) подкожная гематома

3) трещина заднего прохода

4) длительно кровоточащая язва желудка

2. Гематома – это скопление крови в

1) полости сустава

2) мягких тканях

3) плевральной полости

4) околосердечной сумке

3. Первая помощь больному с носовым кровотечением начинается с

1) придания правильного положения больному

2) наложения пращевидной повязки

3) переливания крови

4) введения викасола

4. Способ окончательной остановки паренхиматозного кровотечения

1) переливание крови

2) антикоагулянты

3) холод на живот

4) операция

5. Алая кровь в стуле наблюдается при кровотечении из

1) пищевода

2) желудка

3) печени

4) прямой кишки

6. Симптом желудочного кровотечения

1) рвота желчью

2) рвота «кофейной гущей»

3) рвота с пенистой алой кровью

4) рвота пищей, съеденной накануне

7. Физический метод остановки кровотечения

1) пальцевое прижатие сосуда

2) использование лазера

3) максимальное сгибание

4) гемостатическая губка

8. Препарат, повышающий свертываемость крови

1) адреналин

2) викасол

3) питуитрин

4) фибринолизин

9. При сборе данных у пациента с кровоточивостью из мест инъекций фельдшер выяснит

1) характер питания

2) наследственный фактор

3) возрастной фактор

4) вредные привычки

10. Функция фельдшера при обследовании пациента с желудочным кровотечением

1) измерить АД

2) проверить остроту слуха

3) проверить наличие отеков

4) оценить состояние лимфатических узлов

11. После острого кровотечения первыми изменяются следующие лабораторные параметры

1) РН артериальной крови

2) гемоглобин и гематокрит

3) центральное венозное давление

4) насыщение крови кислородом

12. Скопление крови в брюшной полости называется

1) гематома

2) гемоторакс

4) гемоперитонеум

13. Характерный симптом гемоторакса

1) отечность в области грудной клетки

2) притупление перкуторного звука

3) подкожная эмфизема

4) урежение дыхания

14. Объем циркулирующей крови можно определить по формуле

1) массу тела разделить на 50

2) массу тела умножить на 50

3) соотношение частоты пульса к систолическому АД

4) соотношение частоты пульса к диастолическому АД

15. Рвота цвета «кофейной гущи» характерна для кровотечения

1) внутреннего

2) кишечного

3) желудочного

4) паренхиматозного

16. Транспортировку пострадавшего с массивной кровопотерей осуществляют

1) лежа на спине с приведенными к животу ногами

2) лежа на спине с приподнятым головным концом

3) лежа на спине с приподнятым ножным концом

4) полусидя

17. Оптимальный способ остановки кровотечения из варикозных вен конечности

1) давящая повязка

2) наложение жгута

3) пальцевое прижатие сосуда

4) максимальное сгибание в суставе

18. Плечевую артерию прижимают

1) к плечевой кости

2) к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы

3) к плечевой кости у наружного края двуглавой мышцы

4) в подмышечной впадине к головке плечевой кости

19. Раствор для остановки паренхиматозного кровотечения

1) 40% раствор глюкозы

2) дигоксин

3) дицинон

4) фибринолизин

20. Для местного гемостаза используют

1) плазму крови

2) криопреципитат

3) эритроцитарную массу

4) гемостатическую губку

21. Кровоизлияние – это

1) диффузное пропитывание ткани кровью

2) ограниченное скопление крови в тканях

3) скопление крови в плевральной полости

4) скопление крови в брюшной полости

22. Развитием воздушной эмболии опасно кровотечение из

1) пищевода

2) вен голени

3) крупных вен шеи

4) плечевой артерии

23. Давящую повязку накладывают при кровотечении из

1) вен голени

2) подколенной артерии

3) геморроидальных узлов

4) паренхиматозных органов

24. При подозрении на желудочное кровотечение следует произвести

1) экстренную ФГДС

2) зондирование желудка

3) рентгенографию желудка с барием

4) исследование кала на скрытую кровь

25. Биологический препарат общего действия для остановки кровотечения

1) дицинон

2) тромбин

3) нативная плазма

4) гемостатическая губка

26. Для окончательной остановки носового кровотечения используют

1) холод

2) пальцевое прижатие

3) тугую тампонаду

4) введение в/м викасола 1% – 2 мл

27. Раствор, используемый при гемофилическом кровотечении

1) нативная плазма

2) антигемофильная плазма

3) эритроцитарная масса

4) тромбоцитарная масса

28. У больного с кровотечением при обследовании кожные покровы и слизистые бледные, цианоз губ, одышка, пульс – 150 уд. в мин. слабого наполнения, АД (систолическое) – 50 мм.рт.ст.; дефицит ОЦК – 35%. Укажите степень тяжести кровопотери

1) легкая

2) средней тяжести (II степени)

3) тяжелая (III степень)

4) нормальные показатели

29. Для окончательной остановки кровотечения механическим способом используют

1) резекцию части органа

2) применение фибриновых пленок

3) введение 10% раствора хлорида кальция

4) использование ткани больного для местного гемостаза

30. Признак капиллярного кровотечения

4) кровь вытекает фонтанирующей струей

31. Способ временного гемостаза при ранении височной артерии

1) пальцевое прижатие

2) наложение жгута

3) сосудистый шов

4) тампонада

32. Признак правильности наложения жгута

1) синюшность кожных покровов

2) гиперемия ниже места сдавления

3) отек кожи ниже места наложения

4) бледность кожных покровов ниже места наложения

33. Механический метод окончательного гемостаза

1) наложение жгута

2) давящая повязка

3) сосудистый шов

4) введение гемостатических препаратов

34. Химический метод окончательного гемостаза

1) введение плазмы

2) сосудистый шов

3) наложение жгута

4) введение аминокапроновой кислоты

35. Максимальное время нахождения жгута на конечности

1) 1 час

2) 2 часа

3) 3 часа

4) 20 минут

36. Для окончательной остановки носового кровотечения необходимо

1) выполнить тампонаду

2) наложить давящую повязку

3) произвести гемотрансфузию

4) применить пальцевое прижатие

37. Гемоторакс – это

1) скопление крови в плевральной полости

2) скопление крови в брюшной полости

3) скопление крови в полости сустава

4) скопление крови в мышцах

38. Признак артериального кровотечения

1) кровь вытекает равномерной струей

2) истечение крови пульсирующей струей

3) кровоточит вся поверхность раны

4) кровь вытекает каплями

39. Осложнение, возникающее при ранении крупных вен шеи

1) коллапс

2) тромбоз

3) воздушная эмболия

4) нарушение свертываемости крови

40. Способ временной остановки артериального кровотечения

1) протезирование сосуда

2) наложение сосудистого шва

4) пальцевое прижатие артерии на протяжении

41. Объем излившейся крови при физиологической кровопотере

1) 200- 400 мл

2) 1 – 1,5 л

3) 2 – 2,5 л

42. Способ временной остановки венозного кровотечения

1) наложение жгута

2) давящая повязка

3) сосудистый шов

4) применение фибринной пленки

43. Вид крови при легочном кровотечении

1) алая и пенистая

2) темная, сгустками

3) типа «кофейной гущи»

4) темно-вишневого цвета

44. Подключичная артерия при кровотечении из нее прижимается к

1) углу нижней челюсти

2) VI шейному позвонку

3) ключице

4) I ребру

45. Артериальное кровотечение из раны в верхней трети предплечья можно остановить путем сгибания руки

1) в плечевом суставе

3) в лучезапястном суставе

4) в плечевом и локтевом суставах

46. При геморрагическом шоке

1) пульс и АД в норме

2) пульс в норме, АД повышено

3) пульс учащен, АД повышено

4) пульс учащен, АД понижено

47. Способ временной остановки кровотечения

1) лигирование сосуда

2) введение раствора викасола

3) применение фибринной пленки

4) максимальное сгибание конечности в суставе

48. Дозировка хлористого кальция для окончательной остановки кровотечения химическим методом

1) 1%-30,0

2) 2%-20,0

3) 5%-15,0

4) 10%-10,0

1) систолического давления к пульсу

2) пульса к систолическому давлению

3) пульса к диастолическому давлению

4) диастолического давления к пульсу

50. Транспортировка больного с массивной кровопотерей

1) полусидя

2) лежа на животе

3) лежа с опущенными ногами

4) лежа с приподнятым ножным концом

51. Шоковый индекс Альговера в норме равен

Выберите несколько правильных ответов

1. Симптомы желудочного кровотечения

1) рвота желчью

2) дегтеобразный стул

3) стул с алой кровью

4) рвота с пенистой кровью

5) рвота цвета кофейной гущи

2. Препараты, повышающие свертываемость крови

1) викасол

2) питуитрин

3) адреналин

4) фибринолизин

5) хлористый кальций

3. Физические методы остановки кровотечения

1) лазерный луч

2) пузырь со льдом

3) гемостатическая губка

4) максимальное сгибание

5) пальцевое прижатие сосуда

Дополните

1. Больной с легочным кровотечением транспортируется …. .

2. Артериальные жгут накладывается по отношению к ране …. .

3. Наличие крови в моче – это ….. .

Установите соответствие

1. Артерия

1) Сонная

2) Подключичная

3) Подмышечная

4) Плечевая

5) Бедренная

Точка прижатия

а) бедренная кость в области паховой складки

б) головка плечевой кости

в) поперечный отросток 6-го шейного позвонка

г) первое ребро

д) плечевая кость

2. Количество крови

1) 500-700 мл

2) 5500 мл

3) 1500-2000 мл

4) 1000-1400 мл

Степень кровопотери

а) нормальная величина

б) легкая кровопотеря

в) средняя кровопотеря

г) тяжелая кровопотеря

д) острая кровопотеря

Установите последовательность действий

1. Наложение жгута

а) положить ткань выше раны

б) растянуть жгут и ноложить 2 тура

в) придать конечности возвышенное положение

г) закрепить концы жгута

д) выполнить пальцевое прижатие артерии

е) наложить остальные туры

ж) проверить правильность жгута

з) положить записку с датой и временем наложения жгута

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

1. К группе инструментов для соединения тканей относят

1) иглодержатель Гегара

2) хирургический пинцет

3) зажим Микулича

4) зажим Кохера

2. К группе инструментов для разъединения тканей относят

1) анатомический пинцет

2) крючки Лангенбека

3) крючки Фарабефа

4) пила Джигли

3. Скальпель хирургу операционная сестра подает

1) за лезвие, рукояткой к хирургу

2) за шейку скальпеля лезвием вниз

3) за шейку скальпеля, рукояткой к хирургу

4) за шейку скальпеля лезвием вверх в марлевой салфетке

4. Для трахеостомии необходимо приготовить следующие инструменты

1) острые однозубые крючки, пуговчатый зонд

2) пуговчатый зонд, скальпель, трахеостомические трубки

3) трахеостомические трубки, ножницы, пуговчатый зонд

4) трахеорасширитель Труссо, острые однозубые крючки, трахеостомические трубки

5. В набор для скелетного вытяжения входят инструменты

1) спицы, пила Джигли

2) дрель, спицы, дуга ЦИТО

3) коловорот с набором фрез, спицы

4) дуга ЦИТО, коловорот с набором фрез

6. Иглы, для наложения швов на кишечнике, желудке

1) режущие

2) колющие

3) круглые

4) атравматические

7. Иглы для сосудистого шва

1) круглые

2) режущие

3) колющие

4) атравматические

8. Инструмент, разъединяющий ткани

1) корцанг

2) скальпель

3) зажим Кохера

4) бельевые зажимы

9. Инструмент для защиты тканей от случайного повреждения

1) зонд Кохера

2) иглы круглые

3) пинцет хирургический

4) ножницы остроконечны

10. Корцанг применяют для

1) наложения швов

2) остановки кровотечения

3) подачи перевязочного материала

4) фиксации операционного белья

11. Инструмент для остановки кровотечения

1) цапки

2) зажим Микулича

3) зажимы Пеана и Кохера

4) зубчато-лапчатый пинцет

12. Иглы Дешана применяются для

1) укрепления белья вокруг операционной раны

2) проведения лигатуры под сосуд

3) наложения швов на сосуд

4) ушивания раны

13. В набор для ПХО кожно-мышечной раны входит

1) роторасширитель

2) лопатка Ревердена

3) пинцет хирургический

4) проволочная пила Джигли

14. Инструмент, расширяющий раны

1) ножницы остроконечные

2) роторасширитель

3) крючки Фарабефа

4) кусачки Люэра

15. Желобоватый зонд используют для

1) защиты тканей от случайного повреждения

2) кройки перевязочного материала

3) разрезания мягких тканей

4) прокола мягких тканей

16. Назначение остроконечного скальпеля

1) для расширения раны

2) для разрезания мягких тканей

3) для кройки перевязочного материала

4) для прокола и разрезания мягких тканей

17. Рассасывающийся шовный материал

1) шелк

3) кетгут

4) перлон

18. Текущая уборка операционного зала проводится

1) 4 раза в день

2) в конце рабочего дня

3) в начале рабочего дня

4) во время и после каждой операции

19. Спленэктомия-это

1) удаление щитовидной железы

2) удаление лимфатического узла

3) удаление желчного пузыря

4) удаление селезенки

20. При проведении анестезии у экстренно оперируемых больных возникает проблема

1) полного желудка

2) выраженной интоксикации

3) острой сердечной недостаточности

4) острой дыхательной недостаточности

1) А.М.Филомафитский

2) С.Ф.Хотовицкий

3) К.Ландштейнер

4) И.В.Буяльский

2. Принадлежность крови к группе, если имеем агглютинацию с сыворотками I и III группы

1) I группа

2) II группа

3) III группа

4) IV группа

3. Признаком определения групповой принадлежности является

1) резус-фактор

2) наследственность

3) пробы на совместимость

4. Агглютинины содержатся в

1) плазме

2) эритроцитах

3) тромбоцитах

4) лейкоцитах

5. Для проведения проб на индивидуальную совместимость необходимы следующие компоненты

1) плазма донора и сыворотка реципиента

2) сыворотка реципиента и кровь донора

3) плазма донора и кровь реципиента

4) плазма реципиента и сыворотка донора

6. Абсолютным показанием к переливанию крови является

1) острая сердечная недостаточность

2) тяжелая травматическая операция

3) острая почечная недостаточность

4) анафилактический шок

7. Абсолютным противопоказанием к переливанию крови является

1) шок

2) болезни крови

3) тяжелая анемия

4) острый инфаркт миокарда

8. Если агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-А и анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе

9. Основной причиной развития гемотрансфузионного шока является

1) переливания больших доз крови

2) переливание крови от разных доноров

3) переливание крови с длительным сроком хранения

4) переливание крови несовместимой по системе АВО и резус-фактору

10. Компонентом крови является

1) альбумин

2) протеин

3) плазма

4) фибриноген

11. Препарат, используемый для местного гемостаза

1) фибринолизин

2) тромболитин

3) криопреципитат

4) гемостатическая губка

12. При проведении пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента в пробирке произошла реакция агглютинации. Это говорит о том, что кровь

1) резус-положительная

2) резус-отрицательная

3) совместима по резус-фактору

4) несовместима по резус-фактору

13. Резус-фактор содержится в

1) плазме

2) лейкоцитах

3) эритроцитах

4) тромбоцитах

14. Признаки инфицирования крови во флаконе

1) плазма прозрачная

2) плазма мутная, с хлопьями

3) плазма окрашена в розовый цвет

4) кровь 3-х слойная, плазма прозрачная

15. Гемодез преимущественно используют для

1) парентерального питания

2) дезинтоксикации организма

3) борьбы с тромбозами и эмболиями

4) регуляции водно-солевого обмена

16. Для проведения пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору необходимо иметь

1) гемагглютинирующие сыворотки

2) анти-резус сыворотку

3) контрольную сыворотку

4) 33% раствор полиглюкина

17. К кровезаменителям гемодинамического действия относят

1) полиглюкин

2) гемодез

3) неокомпенсан

4) гидролизин

18. Белковый кровезаменитель для парентерального питания

1) липомайз

2) липофундин

3) желатиноль

4) гидролизат казеина

19. Температурный режим в помещении при определении группы крови (в ºС)

1) 12-14

2) 15-25

3) 26-28

4) 46-48

20. Забор крови для проведения проб на совместимость производят из

1) вены в меланжер

2) вены в сухую пробирку

3) пальца на предметное стекло

4) вены в пробирку с изотоническим раствором

21. Перед переливанием группа крови проверяется

1) перед первой гемотрансфузией

2) перед каждой гемотрансфузией

3) не проверяется, достаточно данных анамнеза

4) не проверяется, достаточно данных в паспорте

22. Способ переливания крови

1) внутриартериальный

2) эндолимфатический

3) эндотрахеальный

4) подкожный

23. После переливания крови флакон

1) моют и сдают в лабораторию

2) дезинфицируют и выбрасывают

3) оставляют 10-15 мл крови во флаконе и хранят 2 суток

4) оставляют 10-15 мл крови во флаконе и хранят 3 суток

24. Стабилизатор крови

1) глюгицир

2) натрия ацетат

3) натрия бикарбонат

4) 0,9% раствор натрия хлорида

25. Возможное осложнение после гемотрансфузии, связанное с переливанием несовместимой крови

1) тромбоэмболия

2) пирогенная реакция

3) острое расширение сердца

4) острая почечная недостаточность

26. Ранние симптомы осложнений, вызванных переливанием несовместимой крови

1) чувство жара, боли в пояснице, за грудиной

2) анурия, гемоглобинурия

3) брадипноэ

4) гипотермия

27. Проба, проводимая при переливании плазмы

1) пробы не проводятся

2) на резус-совместимость

3) на групповую совместимость

4) на биологическую совместимость

28. Донором является тот

1) кому переливают кровь

2) кто перенес кровопотерю

29. Реципиентом является тот

1) кому переливают кровь

2) кто перенес кровопотерю

3) кто склонен к кровотечениям

4) кто дает кровь или орган для другого человека

30. Характеристика пульса и артериального давления при гемотрансфузионном шоке

1) тахикардия, падение АД

2) тахикардия, повышение АД

3) брадикардия, падение АД

4) брадикардия, повышение АД

31. Признак гемолизированной крови

1) плазма прозрачная

2) плазма мутная с хлопьями

3) плазма с пузырьками воздуха

4) плазма окрашена в розовый цвет

32. Полиглюкин преимущественно используют для

1) борьбы с шоком

2) борьбы с тромбозом

3) парентерального питания

4) ускорения свертывания крови

33. Помощь при цитратной интоксикации

1) введение промедола

2) введение адреналина

3) введение пипольфена

4) введение хлористого кальция

34. Процент людей с резус-положительной кровью

35. Состав крови II группы

3) АВО

4) О ab

36. Эритроцитарная масса применяется с целью

1) увеличения объема циркулирующей крови

2) парентерального питания

3) дезинтоксикации

4) лечения анемии

37. Реинфузия-это

1) переливание аутокрови

2) прямое переливание крови

3) переливание плацентарной крови

4) переливание консервированной крови

38. Реакция агглютинации-это

1) понижение свертываемости крови

2) иммунизация крови резус-фактором

3) внутрисосудистое свертывание крови

4) склеивание эритроцитов с последующим гемолизом

39. Срок хранения эритроцитарной массы, полученной из крови, заготовленной на растворе Глюгицир

1) 10 дней

2) 7 дней

3) 35 дней

4) 21 день

40. Эритроцитарная масса хранится в холодильнике при температуре (в ºС)

1) –2..0

2) 0..-2

3) +4..+2

4) +7..+10

41. Механизм действия крови, перелитой с целью дезинтоксикации

1) ускорение свертываемости крови

2) повышение артериального давления

3) адсорбция токсинов эритроцитами влитой крови

4) увеличение дыхательной поверхности эритроцитов

42. Механизм действия крови, перелитой с целью гемостаза

1) увеличение объема циркулирующей крови

2) ускорение свертываемости крови

3) повышение артериального давления

4) улучшение деятельности сердца

43. При появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо

1) сменить систему и вводить кровезаменители

2) отключить систему, удалить иглу из вены

3) уменьшить скорость и продолжать гемотрансфузию

4) продолжить гемотранфузию и срочно ввести наркотики

44. Для стабилизации донорской крови используют

1) глюкозу

2) глицерин

3) изотонический раствор

4) 2,6% раствор цитрата натрия

45. Донором крови может быть здоровый человек в возрасте от

1) 16 до 55 лет

2) 18 до 60 лет

3) 18 до 55 лет

4) 16 до 50 лет

46. Препараты, оказывающие осмодиуретическое действие

1) маннитол, сорбитол

2) полифер, реоглюман

3) ацесоль, дисоль, лактосол

4) полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным стулом. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

· обнаружение излившейся крови,

· изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым синдромов.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

Общие симптомы кровотечения.

Классические признаки кровотечения:

· Бледные влажные кожные покровы.

· Тахикардия.

· Снижение артериального давления (АД).

Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Кровотечения разделаются на наружные и внутренние.
Наружные кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови наружу - через рану кожи, слизистой. Наружными скрытыми («невидимыми») кровотечениями называют кровотечения в просвет полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), сообщающегося с внешней средой.

Внутренние кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови в замкнутые полости (брюшную, плевральную полость, полость перикарда, черепа), протекают, как правило, скрыто и поэтому диагностика их весьма трудна.

В данном разделе не рассматриваются кровотечения , обусловленные травматическими повреждениями. Предметом обсуждения являются кровотечения, возникающие как осложнения при различных заболеваниях и патологических состояниях организма.

Врач в своей практике может встретиться с любыми видами кровотечений : наиболее частыми в клинике являются кровохарканье и легочное кровотечение, желудочное, кишечное, носовое, маточное кровотечение, гематурия.

Клиника острой кровопотери складывается прежде всего из:
- симптоматологии остро развившегося малокровия;
- признаков острой сосудистой недостаточности;
- проявлений со стороны кровоточащего органа (системы);
- гематологического синдрома.

Небольшие кровотечения обычно мало отражаются на общем состоянии больного, проходят незаметно или проявляются преходящей умеренной общей слабостью и головокружением, учащением пульса и незначительным падением артериального давления. Значительная потеря крови (300-350 мл и более) заметно отражается на состоянии пострадавшего, в дальнейшем, при продолжении кровотечения, может возникнуть угроза для жизни больного. Иногда кровотечение бывает настолько сильным и обильным, что в течение короткого времени приводит к смертельному исходу.

Остро развившееся малокровие в результате кровотечения характеризуется беспокойством больного, жалобами на резкую слабость, жажду, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, тошноту и рвоту, зевоту. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек; лицо больного осунувшееся с заостренными чертами и запавшими глазами; может наступить утрата сознания, судороги.

Клиника острого кровотечения , помимо признаков малокровия и той или иной степени сосудистой недостаточности, в ряде случаев сопровождается и проявлениями со стороны кровоточащего органа (системы) - например, одышка, кашель, нередко приступообразный при кровохарканье и легочном кровотечении; тошнота и кровавая рвота при желудочном кровотечении; выделение крови из половых путей при маточном кровотечении; изменение размеров (формы) брюшной полости при кровотечении в брюшную полость и т.д.

Внутреннее кровотечение может привести к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функции. Так, кровоизлияние в полость перикарда может привести к сдавлению сердца (тампонада), а в полость черепа - к сдавлению мозга, гематоракс может вызвать острую дыхательную и сердечную недостаточность и т.п.

Гематологический синдром острой кровопотери характеризуется прогрессирующим снижением гемоглобина, количества эритроцитов, показателя гематокрита. Однако надо помнить, что падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов в крови может продолжаться и после остановки кровотечения вследствие компенсаторной гидремии.

Больных с кровотечениями условно можно разделить на две групп:
I группа кровотечений - явное («видимое») кровотечение, где диагноз не труден (кровавая рвота, легочное кровотечение и т.п.) - здесь требуется госпитализация и уточнение локализации кровотечения, определение тяжести кровотечения, анемии.
При продолжающемся кровотечении , повторяющихся кровотечениях с установленной локализацией поражения может возникнуть вопрос о хирургическом вмешательстве. Оказание неотложной помощи хирургического или медикаментозного характера в каждом отдельном случае решается индивидуально, исходя из конкретных ситуаций. Например, при тромбоцитопенической пурпуре в случаях резкого обострения с профузным кровотечением, когда все медикаментозные методы оказываются неэффективными, возникает необходимость в спленэктомии. Или другой пример: если носовое кровотечение обусловлено повреждением слизистой носа, травмой, то неотложная помощь будет заключаться в применении хирургического пособия (компетенция ЛОР-врача); если же носовое кровотечение возникает при гипертонической болезни - усиление гипотензивной терапии.

II группа кровотечений - больные с подозрением на кровотечение. Диагноз скрытого внутреннего кровотечения предполагается на основании синдрома сосудистой недостаточности и признаков малокровия, уточняется (подтверждается) диагностическими исследованиями -эндоскопические, пункционные методы и т.д.; консультациями специалистов: хирурга, гинеколога, уролога и др.
В этих случаях особенностью работы врача является и то, что специалистов нужно приглашать «на себя», а не возить (водить) больного по специалистам.

Вопрос о количестве кровопотери , интенсивности кровотечения приходится решать также на основании анамнеза, общей клинической картины, выраженности коллапса, уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, показателя ге-матокрита.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развивается при кровопотери, шоке, причиной также может быть токсическое воздействие (ядов змей).

Различают 4 стадии в патогенезе ДВС синдрома :

1. Стадия гиперкоагуляции - на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов как правило к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным). Стадия гиперкоагуляции нередко длится кратковременно - несколько минут, и чтобы ее не пропустить необходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которым применяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признаки сепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процесс перейдет в следующую фазу.
2. Коагулопатия потребления . В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системы крови (фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечения, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, в жировую клетчатку. Достаточно небольшого повреждения, чтобы возник разрыв сосуда. Но На коагулограмме - признаки гипо - или афибриногенемии, но зато концентрация фибриногена S еще больше возрастает, который уже превращается в фибрин, а способствует образование пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, что еще больше усиливает ишемизацию различных органов. Также можно обнаружить гипопротромбинемию, будет снижаться количество тромбоцитов. В результате кровь теряет способность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.
3. Третья стадия - фибринолиз . Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателей на стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. Если лечебные мероприятия оказываются эффективными то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается - 4 фаза
4. Фаза восстановления . Здесь на первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируется на коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.

В зависимости от того в какой фазе ДВС-синдроме начато лечение летальность составляет ан стадии гиперкоагуляции около 5%, на стадии коагулопатии потребления 10-20%, на стадии фибринолиза 20-50%, на стадии восстановления до 90%.

Основой профилактики является своевременное определение показателей коагулограммы и устранение этиологического фактора: борьба с инфекцией, противошоковая терапия. При синдроме ДВС реополиглюкин оказывает исключительно благотворное влияние не только как плазмозамещающее вещества, способное восполнить объем циркулирующей крови, но и как препарат снижающий адгезию тромбоцитов, уменьшающий вязкость крови.

Лечение:

воздействие на свертывающую - противосвертывающую системы крови начинается с применения гепарина. Назначается гепарин из расчета 20-30 единиц на кг массы тела больного, причем желательно вводиться его в виде капельной инфузии. Применение гепарина оправдано не только на стадии гиперкоагуляции, но и на всех стадиях ДВС. В последнее время стали применять ингибиторы протеаз. Производятся они из поджелудочной железы животных и оказывают угнетающее действие на протеолитические ферменты. Применяют также эпсилон-капроновую кислоту. Она назначается как внутривенно, так и местно. Этот препарат ингибирует фибринолиз, поэтому назначения аминокапроновой кислоты оправдывается уже на второй стадии. Очень эффективным мероприятием является переливание свежей крови (цитратной). Надо только помнить что этот препарат не дает гарантии от заражения вирусной инфекцией, поэтому применять можно только с согласия пациента. Переливание крови должно быть в объеме равном потерянному при кровотечении, иначе повышение артериального давления приведет к усилению кровотечения. Если же наблюдается полиорганная недостаточность то здесь необходимым является восстановление всех функций: при дыхательной недостаточности - ИВЛ, препараты уменьшающие склеивание альвеол - сурфактанты, если почечная недостаточность - применяют диуретики, плазмаферез и т.д.

Определение кровоотери .

В зависимости от объема кровопотери строятся лечебные мероприятия. Если кровотечение незначительное, объем потерянной крови не превышает 10% от общего ее количества, человеку вообще не требуется компенсации. Только у младенцев (у них организм наиболее чувствителен к кровопотере) потеря 5% крови ведет к опасным осложнениям. Если кровопотеря средней тяжести - до 25% о необходимо восполнить объем потерянной жидкости. в первую очередь при кровотечении организм страдает от гиповолемии то есть от снижения общего объема жидкости в организме. При кровопотере от 25% до 50% кровотечение называется тяжелым и в этом случае человеку необходимо восполнить не только утраченную жидкость но и утраченные эритроциты. Если кровопотеря превышается 35-40%, то это называется профузным кровотечением или запредельной кровопотерей. в таком состоянии даже самые экстренные меры помощи могут оказаться неэффективными. Ни одна из методик для определения потерянной крови не является точной. Собрать эту потерянную кровь, чтобы определить ее массу, объем не представляется возможным, поэтому что плазма просачивается, остаются сгустки.

В хирургической практике пытались определить объем кровопотери различными методиками - самая простая из них - взвешивание. Взвешивают хирургический материал - салфетки, марлю, тампоны и т.п. до и после операции и по разности веса можно сказать сколько вылилось жидкости в тампоны и марлю. Этот способ неверен так как шарики и тампоны пропитываются не только кровью но и другими жидкостями, которые выделяются из различных органов и полостей.

Взвешивание пациента. При этом методе резко завышен показатель определяемый кровопотери так как человек теряет за час до 0.5 кг веса за счет жидкости выделяемой с потом и выдыхаемым воздухом.

Лабораторная диагностика .

Эванс предложил методику определения количества крови у человека. В вену вводится 1% раствор метиленового синего и через 10 минут берется кровь из другой вены, центрифугируется, а затем выясняют сколько же в крови осталось этого красителя. Но потом оказалось что эта методика очень неточна. Синька представляет для организма чужеродное вещество, поэтому фагоциты, макрофаги, гранулоциты интенсивно ее поглощают и это смазывает результат. Определяют так называемые гематокритное число. для этого берется тонкий стеклянный капилляр, в который помещается 0.1 мл крови, затем капилляр помещают в маленькую центрифугу, в течение 3-х минут центрифугируют. После этого эритроциты займут определенную часть этого объема и с помощью линейки определяют какую же процентную часть от общего объема крови составляют эритроциты.

Общий же циркулирующий объем представляет собой сумму двух объемом - глобулярного и плазменного. У здорового человека объем циркулирующей крови зависит от пола и от массы тела, а гематокритное число нужно определять индивидуально. У мужчин в норме гематогенное число составляет 49-54, у женщин 39-49%. В среднем масса крови составляет 1/12 часть массы всего организма. Зная массу тела можно определить должный объем циркулирующей крови. Вычитая из должного объема циркулирующей крови фактический, и особенно отдельно должный глобулярный объем мы можем определить каков дефицит крови. Надо сказать что лабораторная диагностика тоже неточна. Показатели гемоглобина, эритроцитов зависят от времени кровопотери. Дело в том, что в течение получаса с начала кровотечения еще не успевают включиться компенсаторные механизмы, происходят постепенное сгущение крови, потому что ткани берут из кровеносного русла прежнее количество жидкости, не зная что надо экономить жидкость. А далее разбавляется в объеме плазмы. То есть эти показатели представляют ценность только если мы знаем сколько времени прошло с начала кровотечения. Поэтому в основе диагностики степени кровопотери надо ставить клинику: используют шоковый индекс Альговера, который представляет собой частоту пульса, деленную на величину систолического давления. Если индекс Альговера от 0.5 до 1 то это легкая кровопотеря. От 1 до 1.5 - кровопотеря средней тяжести, от 1.5 до 2 - тяжелая. Имеет значение такой диагностический показатель как цвет конъюнктивы. Для определения его отводят нижнее веко, при легкой кровопотере - оно светло-розовая, при кровопотере средней тяжести - бледно-оранжевая, если кровопотеря тяжелая то конъюнктива приобретает серый цвет.

Остановка кровотечения (гемостаз) .

Гемостаз подразделяется на самопроизвольный (с участием только свертывающей системы крови и компенсаторных механизмов самого организма). К спазму сосудов приводит активация симпатико-адреналовой системы. Однако кровотечение может возобновиться через какое-то время после остановки.

Временная остановка кровотечения. Жгут можно применять при артериальном кровотечении и только при нем. При венозном кровотечении достаточно давящей повязки не место кровотечения. При повреждении сосудов в локтевой или подколенной ямке можно применить максимально сгибание конечности, подложив в ямку марлевый тампон. При повреждении подключичной артерии эффективно максимальное разгибание, когда локтевые суставы сближаются на спине.

Наложение зажима в ране. Гораздо более безопасный метод, чем наложения жгута. Для этого берется кровоостанавливающий зажим, вводится в рану с сомкнутыми браншами, достигается кровоточащий сосуд, разводят бранши и медленно сближают, чтобы не пережать при этом нервных стволов. Во время ВОВ кровоостанавливающий жгут накладывался каждому третьему раненому без достаточных на то оснований, при этом у каждого десятого раненого которому накладывали жгут развивался синдром деваскуляризации (синдром жгута), аналогический синдрому длительного сдавления ил травматическому токсикозу. Это состояние в те времена было неизлечимым, раненые умирали от ОПН.

Жгут надо применять после опорожнения вен, чтобы кровотечение не продолжалось надо применить сначала пальцевое прижатие. При правильно наложенном жгуте кожа на конечности будет не багрово-синюшнего, а белого цвета. К жгуту должна прилагаться записка, где указано время наложения жгута. Если время действия жгута прошло, его надо снять, применив пальцевое прижатие (на некоторое время кровоснабжение конечности будет за счет коллатерального кровообращения), а затем снова затягиваются жгут.