Расчет физиологической потребности жидкости. Инфузионная терапия у детей. Вводим: - в растворе глюкозы

МКБ-10: A 02-A 04, A 08

Общая информация

Патогенез диареи при ОКИ

В настоящее время выделяют такие механизмы развития диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях:
1. Осмотический.
При большинстве вирусных диарей повреждается эпителий ворсинок кишечника, на поверхности которого происходит синтез дисахаридаз (лактазы, мальтазы, сукразы). Недостаточный их синтез приводит к накоплению дисахаридов в полости кишки, повышению осмотического давления в кишечнике, что препятствует всасыванию воды. Кроме этого, при вирусных диареях в энтероцитах снижается активность К-Nа-АТФазы, в результате чего снижается транспорт натрия и глюкозы внутрь клеток кишечника, которые, в свою очередь, являются проводниками воды.
Осмотический механизм диареи преобладает при вирусных ОКИ.
2. Секреторный.
Под действием энтеротоксинов в мембране энтероцита происходит активация фермента аденилатциклазы, которая, при участии АТФ, способствует синтезу циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Накопление последних вызывает стимуляцию специфических фосфолипаз, которые регулируют проницаемость клеточных мембран, и усиливает секрецию воды и электролитов в полость кишечника.
Секреторный механизм диареи встречается при ОКИ, возбудители которых выделяют энтеротоксин. Классическим примером этого является холера и энтеротоксигенные эшерихиозы.
3. Экссудативный или воспалительный.
При инвазии некоторых возбудителей в стенку кишечника происходит развитие в ней воспаления, которое сопровождается синтезом медиаторов воспаления (кинины, простагландины, гистамин, серотонин, цитокины). При этом отмечается непосредственное повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление моторики кишечника. Медиаторы воспаления сами непосредственно могут активировать аденилатциклазу. В полость кишечника при инвазивных кишечных инфекциях выделяется большое количество экссудата, который содержит слизь, белок, кровь, что увеличивает объем кишечного содержимого и количество в нем жидкости.
Экссудативный механизм имеет место при инвазивных диареях.

Лечение острых кишечных инфекций у детей

Диетотерапия

В последние годы изменились подходы к диетотерапии при ОКИ. Лечебное питание является постоянным и важным компонентом терапии диареи на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайных пауз, поскольку доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, снижают толерантность кишечника к пище, способствуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма. Объем и состав пищи зависит от возраста, массы тела ребенка, выраженности диарейного синдрома, характера предыдущих заболеваний. Рациональное питание важно для быстрого возобновления функции кишечника. В остром периоде гастроэнтерита рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2-1/3, в остром периоде колита - на 1/2-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки для грудных детей и до 5-6 раз - для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее, постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможные короткие сроки после проведения регидратации и исчезновения признаков обезвоживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением оральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.
Вскармливание женским молоком должно сохраняться, невзирая на диарею. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся противоинфекционные факторы типа лактоферрина, лизоцима, lg А, бифидумфактора.
При нарушении всасывания углеводов и развития вторичной лактазной недостаточности на фоне вирусных, водянистых диарей, отмечается беспокойство, вздутие живота, срыгивания, брызжущий пенистый стул после каждого кормления. При этом раннее введение в рацион питания адаптированных смесей, которые содержат лактозу коровьего молока, соков может ухудшить состояние ребенка и увеличить длительность диареи. Кроме того, коровье молоко содержит аллергизирующие организм ребенка белки.
Не рекомендуется в остром периоде диареи использовать молочные смеси на основе сои. Установлена повышенная чувствительность слизистой оболочки кишечника детей к белку сои при диарее. Это повышает риск развития белковой энтеропатии.
Важным моментом, который влияет на длительность водянистой диареи, является исключение, по возможности, из рациона дисахаридов. В остром периоде вирусной диареи у грудных детей обычные адаптированные смеси рекомендуется замещать низколактозными. Длительность низколактозной диеты индивидуальна и зависит от состояния ребенка. Обычно она назначается на острый период заболевания и отменяется сразу после начала формирования стула.
У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно назначать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.

Регидратационная терапия
Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения заболевания.
При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Это высокоэффективный, простой, доступный в домашних условиях и недорогой метод. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Проведение оральной регидратации при ОКИ должно быть первым лечебным мероприятием, которое проводится в домашних условиях при появлении первых симптомов заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет большую часть детей эффективно лечить дома, снизить процент больных, которые госпитализируются, предотвратить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует. Даже многократная рвота не является препятствием для орального введения жидкости. В связи с этим, целесообразно в каждой семейной аптечке рядом с жаропонижающими и обезболивающими средствами, иметь препараты для оральной регидратации. Нужно помнить, что в растворах, которые применяются для оральной регидратации, концентрация глюкозы не должна превышать 2%. Если она будет большей, то увеличивается осмолярность в полости кишечника, по сравнению с кровью, в результате чего усиливается поступление жидкости из крови в кишечник и ее потеря с диареей. При низкой концентрации глюкозы (менее 1%) она не будет в достаточной мере выполнять функцию ко-транспорта для молекул натрия, вследствие чего не будет обеспечиваться достаточное всасывание натрия и воды из кишечника.
Соответственно рекомендациям ВОЗ, оптимальным составом растворов для оральной регидратации являются растворы следующего состава:
натрий - 60-75 ммоль/л (2,5г/л);
калий - 20 ммоль/л (1,5 г/л);
бикарбонаты (цитрат натрия) - 10 ммоль/л (2,9 г/л);
глюкоза - 75 ммоль/л (13,5 г/л);
осмолярность - 245-250 мОсмоль/л.

Содержание натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать их средним потерям при ОКИ. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонического и легкого гипотонического растворов с осмолярностью 245-250 мосмоль/л.
В связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применение фруктовых соков, сладких газированных напитков (кока-кола и т.п.) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.
В настоящее время известно три поколения препаратов, которые предназначены для оральной регидратации. Первое поколение - это известный раствор ВОЗ, который содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы.
Представители второго поколения растворов для оральной регидратации своим составом находятся ближе к электролитному составу испражнений ребенка. В них увеличено количество калия, уменьшено количество глюкозы, бикарбонат натрия заменен на цитрат натрия. Это дает им преимущество в использовании в педиатрической практике. Оба поколения растворов, хоть и эффективны для проведения регидратации, однако не способствуют снижению объема и частоты испражнений. В последние годы были разработаны растворы для оральной регидратации третьего поколения, в которых глюкоза-моногидрат заменена на ее короткоцепочечные полимеры. Последние содержатся в отварах злаковых (рис, кукуруза), моркови. Симпортный эффект растворов 3 поколения выше, чем у растворов 1 и 2 поколений, кроме этого, они могут использоваться как заменитель пищевых смесей в первые часы лечения. Подобный раствор для оральной регидратации эффективен при ОКИ и может способствовать раннему возобновлению питания.

Методика проведения оральной регидратации
Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить повышенное количество жидкости: детям младше 2 лет - по 50-100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет - по 100-200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет - столько жидкости, сколько они желают выпить. Для профилактики обезвоживания у детей с ОКИ рекомендуются следующие жидкости:
- глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации;
- подсоленные овощные отвары или подсоленный рисовый отвар (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- подсоленный куриный бульон (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- некрепкий чай без сахара (лучше зеленый);
- отвар из сухофруктов.

Определение дефицита жидкости при обезвоживании
Дефицит жидкости при ОКИ рассчитывается по проценту потери массы тела во время болезни. Если масса тела, которая была до болезни, неизвестна, то меру обезвоживания определяют по следующим клиническим признакам.

Существует более простой и доступный способ определения тяжести обезвоживания, рекомендованный ВОЗ .

Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается, в зависимости от степени эксикоза. Как правило, для регидратации больных с эксикозом 1-2 степени достаточно проведения оральной регидратации без использования инфузионной терапии.
Оральная регидратация проводится в два этапа:
1 этап: в первые 4-6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего во время болезни. На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для оральной регидратации.

Через 4-6 часов после начала лечения необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:
1) переход на поддерживающую терапию (2-й этап) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания;
2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне, лечение повторяют в течение последующих 4-6 часов в том же режиме;
3) при нарастании тяжести обезвоживания переходят на парентеральную регидратацию.
2 этап: поддерживающая регидратация, которая проводится, в зависимости от текущих потерь жидкости и солей, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - 50-100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо-солевые растворы чередуются с безсолевыми растворами - фруктовыми и овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым.
При рвоте после 10-минутного перерыва регидратационную терапию возобновляют. В условиях стационара при отказе ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию.

Парентеральная регидратация
При тяжелой степени обезвоживания оральную регидратацию комбинируют с парентеральной.

Программа парентеральной регидратационной терапии должна учитывать
1. Определение суточной потребности ребенка в жидкости и электролитах.
2. Определение типа и степени дегидратации.
3. Определение дефицита жидкости.
4. Определение текущих потерь жидкости.

Принцип расчета объема инфузионной терапии для проведения регидратации
Расчет суточного объема жидкости: сумму дефицита жидкости во время болезни, физиологические потребности ребенка в жидкости, текущие патологические потери.
Мера дефицита жидкости определяется по клиническим признакам или по проценту потери массы тела и равняется: 1% дегидратации = 10 мл/кг, 1 кг потери массы тела = 1 литру.

Физиологические потребности ребенка в жидкости
Их можно рассчитать методом Holiday Segar, который наиболее широко используется в мире.

Пример расчета физиологичной потребности в жидкости по методу Holiday-Segar: у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологическая потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сутки.
Расчет потребности в жидкости, в пересчете на время введения, является более физиологичным, по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для уменьшения количества осложнений во время инфузионной терапии.
Физиологичную потребность в жидкости этим способом можно рассчитать следующим образом:
Новорожденные: 1-й день жизни - 2 мл/кг/час;
2-й день жизни - 3 мл/кг/час;
3-й день жизни - 4 мл/кг/час;
дети: с весом до 10 кг - 4 мл/кг/час;
с весом от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы свыше 10 кг;
с весом более 20 кг - 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы свыше 20 кг.

Текущие патологические потери определяют взвешиванием сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или посредством следующих расчетов:
10 мл/кг/сутки на каждый градус температуры тела свыше 37 °С;
20 мл/кг/сутки при рвоте;
20-40 мл/кг/сутки при парезе кишечника;
25-75 мл/кг/сутки при диарее;
30 мл/кг/сутки на потери с перспирацией.

Расчет потребности в солях при эксикозе
Особенное внимание при ликвидации обезвоживания нужно уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери которых при этом значительны. Необходимо помнить, что натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами, которые вводятся в определенных соотношениях с глюкозой, в зависимости от разновидности и степени обезвоживания.
Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1-2 ммоль/кг/сутки). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3-4 ммоль/кг/сутки. Препараты калия, в основном, хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы. В это время добавление инсулина не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5% (максимально - 6 мл 7,5% хлорида калия на 100 мл глюкозы). Чаще всего, используется 7,5% раствор хлорида калия (1 мл 7,5% хлорида калия содержит 1 ммоль калия). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни ребенка возникает при содержании калия в плазме крови
6,5 ммоль/л. При его концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.

Возмещение дефицита электролитов
Определение дефицита солей базируется на лабораторных данных. Учитывая преимущественно изотонический тип дегидратации при ОКИ у детей, определение электролитов крови всем детям с диареей не обязательно. Оно показано при тяжелых формах заболевания.
Определение Na + и K + обязательное при эксикозах 3 ст. и у детей с эксикозами
2 ст., у которых тяжесть состояния не отвечает тяжести диареи, имеет место отягощенный анамнез, нет быстрого эффекта от проведения регидратационной терапии.
Рассчитать дефицит натрия, калия или других ионов можно по следующей формуле:
Дефицит иона в молях = (ИОН норма - ИОН больного) х М х С, где
М - масса тела больного,
С - коэффициент объема внеклеточной жидкости,
С-0,5 - у новорожденных,
С-0,3 - у детей до 1 года,
С-0,25 - у детей после 1 года,
С-0,2 - у взрослых.

Далее необходимо определить и учесть количество натрия и калия в растворах, которые переливаются, объем и соотношение которых уже рассчитано. После проведения экстренной внутривенной регидратации необходимо проверить уровень натрия и калия в плазме крови. Учитывая важность ионов магния для организма ребенка, а также то, что потери магния идут параллельно с потерями калия, на первом этапе регидратационной терапии показано введение 25% раствора хлорида магния в дозе 0,5-0,75 ммоль/кг массы тела (1 мл раствора содержит 1 ммоль магния).
Рассчитанный объем жидкости необходимо вводить на протяжении суток. Если нет доступа к центральной вене, жидкость вводят в периферические вены, то инфузию необходимо проводить в течение 4-8 часов, повторяя инфузию, при необходимости, через 12 часов. Соответственно этот больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема - на 4 часа, 1/3 - на 8 часов и т.п.). Тот объем, что остался, вводят через рот.
Контролем правильной регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела и диурез.
При выборе растворов и их соотношения для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания. Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип. Он развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Эта разновидность эксикоза, чаще всего, возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо осторожно подходить к выбору растворов для парентеральной регидратации. Следует максимально ограничить или исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и т.п.).
Наиболее оптимальными кристалоидными растворами для проведения парентеральной регидратации у детей раннего возраста является 5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера-лактат. Коллоидные растворы
5-10% альбумина целесообразно использовать лишь при гиповолемическом шоке или гипоальбуминемии.
При изотонической регидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции стартовым раствором является 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1. При нарушении микроциркуляции, признаках эксикоза 3 ст. и шоке терапию начинают 5% альбумином.
Параллельно проводят коррекцию содержания калия, магния, согласно физиологичной потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы.
При тяжелой форме эксикоза обязательно проводят коррекцию кислотно-щелочного баланса крови согласно определенных параметров. Для этого используют
4-8,5% раствор гидрокарбоната натрия. 8,5% раствор гидрокарбоната натрия разводят 5% глюкозой в соотношении 1:1. Доза бикарбоната, если имеется возможность определения кислотно-щелочного баланса, рассчитывается по формуле: 4% NaHCO3 мл = ВЕ ммоль/л х массу тела х 0,5. При невозможности определения параметров кислотно-щелочного баланса гидрокарбонат натрия вводят только больным с тяжелыми формами ОКИ при явных клинических признаках эксикоза 3 степени, гиповолемического шока. В таких случаях 4% раствор соды вводят в дозе
4 мл/кг массы тела ребенка. Рассчитанное количество бикарбоната делится на
3-4 введения и вводится внутривенно капельно вместе с растворами глюкозы. Введение бикарбоната натрия восполняет дефицит щелочной валентности, но не способствует выведению и нейтрализации органических кислот. Поэтому при терапии ОКИ основное внимание следует уделять возобновлению объема циркулирующей крови и ее реологии. Кроме того, с бикарбонатом вводится дополнительное количество натрия, которое следует учитывать во время расчетов, особенно при коматозных состояниях, чтобы не углубить отек мозга.
В последующем вводят глюкозо-солевые растворы в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, для возмещения обезвоживания, текущих патологических потерь, коррекции содержания электролитов плазмы крови.

Гипертонический тип. Содержание натрия в плазме крови - более 150 ммоль/л. Развивается она в результате преобладания потерь жидкости над потерей солей со стулом, рвотой, при излишне быстром введении солей на фоне недостаточно введенного количества жидкости. Клинически это проявляется жаждой, афонией, плачем без слез. Тургор тканей сохранен. Кожа сухая, теплая, у маленьких детей большой родничок не западает в результате увеличения объема спинномозговой жидкости. В тяжелых случаях увеличения осмотической концентрации ликвора может привести к возникновению судорог.
В первые сутки терапию гипертонической дегидратации начинают с введения 2,5% глюкозы, в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 2-3:1.
При проведении регидратационной терапии у больных с гипертонической дегидратацией нужно учитывать суточную потребность организма в натрии, которая составляет 2-3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе уровень натрия в плазме крови 140-150 ммоль/л, то количество натрия снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, а при повышении его в плазме крови более 150 ммоль/л - полностью исключают растворы, которые содержат натрий.
С целью предупреждения отека головного мозга при проведении инфузионной терапии необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосмоль/год жизни и массы тела (до 8% в сутки). На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15-20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это препятствует адекватной абсорбции жидкости в почках.

Гипотонический тип. Содержание натрия в плазме крови - менее 130 ммоль/л. Причина этого - в преобладании потерь солей над жидкостью, или избыточного введении воды без адекватного количества солей. Встречается она при кишечных инфекциях, которые сопровождаются частой рвотой или при проведении оральной регидратации растворами, которые содержат недостаточное количество солей.
При этом виде эксикоза жажда умеренная, больные отдают преимущество солоноватым растворам. Внешние признаки дегидратации выражены нерезко: кожа холодная, бледная, влажная, «мраморная», выражен акроцианоз. Слизистые оболочки умеренно сухие, большой родничок у маленьких детей западает, что отличает эту разновидность обезвоживания от гипертонической. Тургор тканей снижен, кожная складка расправляется медленно. Дети вялые, заторможены, адинамичны. В тяжелых случаях возможны судороги (при уровне натрия 120 и менее ммоль/л), летаргия, гипотермия.
Количество введенного натрия за сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле, но прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3-5 ммоль/кг/сутки. Коррекцию натрия проводят полиионными растворами, которые по своему составу приближаются к межклеточной жидкости (0,9% раствор хлорида натрия, Рингера-лактат) в смеси с 5% глюкозой в соотношении 1:1. У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни из солевых растворов используют только изотонический раствор натрия хлорида.
В случае невозможности проведения мониторинга электролитов в сыворотке крови, глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
Параллельно с коррекцией содержания натрия в плазме крови, проводят коррекцию содержания калия и магния, который состоит из суммы физиологичных потребностей и дефицита, который рассчитывается по формуле.
Согласно рекомендаций специалистов ВОЗ, при необходимости проведения быстрой (болюсное введение) инфузионной терапии в условиях отсутствия лабораторного контроля, на первом этапе регидратации объем раствора (Рингера-лактат или 0,9% раствора хлорида натрия) для инфузионной терапии и скорость введения следующие .

Наблюдение за ребенком во время регидратационной терапии, при необходимости проведения быстрой регидратации, состоит в следующем:
состояние ребенка проверяется каждые 15-30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается, увеличивают скорость введения растворов. После каждого часа оценивается состояние ребенка путем проверки кожной складки на животе, уровень сознания, возможность пить.

После того, как введен весь объем жидкости, опять оценивают состояние:
- Если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, то повторяется введение растворов по той же схеме.
- Если состояние улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза, переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов. Если ребенок на грудном вскармливании, то рекомендуется продолжить кормление.
- Если признаков обезвоживания нет, то детям на грудном вскармливании увеличивают продолжительность времени кормления. Одновременно, при наличии диареи, для поддерживающей регидратации детям до 2 лет дают 50-100 мл, детям старше 2 лет - 100-200 мл или 10 мл/кг массы тела раствора для оральной регидратации, дополнительно (к 1/3 расчитанному объему раствора для оральной регидратации). Детей на искусственном вскармливании ведут по этой же схеме, но в кормлении применяют низколактозные смеси.
При проведении парентеральной регидратации у детей с пневмонией, токсической энцефалопатией, скорость введения растворов не должна превышать
15 мл/кг/час. При этих состояниях суточный прирост массы тела в первые 3 дня не должен превышать 1-3%.

Антибактериальная терапия

Показания к назначению антибиотиков при ОКИ
- Тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме).
- Дети в возрасте до 3 месяцев.
- Дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной терапии (химическая, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитической анемией, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями.
- Гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

Показания к парентеральному введению антибиотиков
- Невозможность приема через рот (рвота, отсутствие сознания и т.п.).
- Больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ и иммунодефицитными состояниями.
- Подозрение на бактериемию (сепсис), внекишечные очаги инфекции.
- Дети в возрасте до 3 месяцев с высокой лихорадкой.

Вспомогательная терапия
Мировая практика и собственный опыт показывают, что использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости - антибактериальной терапии, почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим, ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности симптомов ОКИ, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование нашли пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5-10 дней.
Физиологическим является применение пробиотиков в периоде реконвалесценции ОКИ, так как во время заболевания развивается дисбиоз кишечника. Существуют различные подходы к выбору доз биопрепаратов. Большинство специалистов использует среднетерапевтические дозы. Кроме дозы препарата, важным является длительность терапевтического курса, который должен быть не менее 21-30 дней.
Уменьшить длительность интоксикации при ОКИ и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты (Энтеросгель). Основой для применения энтеросорбентов при ОКИ у детей является то, что они способны фиксировать на поверхности своей клетки возбудителей ОКИ. Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокации микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса. Энтеросорбенты фиксируют на своей поверхности ротавирусы, что находятся в полости кишечника.
Кроме возбудителей ОКИ, энтеросорбенты выводят из организма токсины микробов и продукты их метаболизма.
Перспективными при лечении ОКИ у детей являются «белые» алюмосиликатные сорбенты, которые по своей активности превышают другие энтеросорбенты. В отличие от угольных сорбентов, они для достижения цели не требуют введения больших доз препарата, значительно превосходят их по своим органолептическим свойствам. Наличие в угольных сорбентах микропор препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются в микробных возбудителях ОКИ. Также угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут его повреждать.
Согласно рекомендаций ВОЗ (2006), в качестве вспомогательной терапии при ОКИ у детей рекомендованы препараты цинка. На сегодня в Украине препараты цинка для детей не зарегистрированы.

Принципы инфузионной регидратационной терапии

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред.

4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить ба­ланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологиче­ских потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг;

Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмеще­ния физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (суще­ствует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим ме­тодом (существует зависимость между энергетическими потребно­стями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляет 100-150 мл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сде­ланным на ее основе – табл. 1.69).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или элек­тролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиоло­гическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м 2) или рассчитан­ную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и доба­вить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Тело человека на 75 — 80 % состоит из воды, это уже давно доказанный факт.

Правильное функционирование всех органов зависит от количественного и качественного состава этой жидкости. Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) — это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия — является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

• причина и степень гиповолемии;
• возраст пациента;
• сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

• степень гемодилюции;
• распределение водных сред в организме;
• смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

• внутривенная (наиболее частое использование);
• внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
• внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

• нормализует состав циркулирующей крови;
• восстанавливает объем крови при кровопотере;
• поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
• способствует выведению токсичных веществ;
• нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
• приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
• с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
• осуществляет парентеральное питание;
• позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
• нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

• любые разновидности шока;
• заболевания почек;
• обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
• тяжелые ожоги;
• отказ от приема жидкости;
• нарушение содержания основных ионов;
• алкалоз и другие отравления;
• ацидоз;
• кровопотеря;
• гиповолемия;

Противопоказания к ИТ:

• отек легких;
• анурия;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы ИТ:

1. Противошоковые мероприятия . Проводятся на протяжение 2 — 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее — солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
2. Возмещение ДВО . Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
3. Поддерживание ВЭО . Продолжается на протяжение 2 — 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

   При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

   • ограничивают введение соли и воды;
   • применяют диуретики;
   • с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
   • проводят гемодиализ.

   При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

4. Энтеральное лечебное питание на необходимый период.

   Наблюдения за ходом ИТ:

   • измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
   • 3 — 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
   • оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
   • корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
   • прекращают ИТ при ухудшении.

Расчет ИТ:

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

1. При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 — 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
2. Патологические потери измеряются по следующим показателям:
   • повышенной температуре тела;
   • рвоте;
   • диарее;
   • частоте дыхания;
   • объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
3. Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

• коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
• кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

• При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
• частотой сердечных сокращений;
• артериальным давлением;
• состоянием сознания;
• цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

• капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
• роликовым зажимом;
• коннектором;
• инъекционной иглой;
• инъекционным узлом;
• воздушной металлической иглой;
• магистральной трубкой;
• регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

• коллоидные;
• кристаллоидные;
• препараты крови.

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

• из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
• быстро восполняют объем крови;
• стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

Состав:

• плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
• рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

• способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
• легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
• отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
• можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
• солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток — быстрое выведение из организма.

Состав:

• глюкоза;
• реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким — гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

Препараты крови, действие:

• детоксикация организма;
• восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
• корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
• при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток ;
• недостаток — могут вызвать аллергию и отторжение.

Состав:

• плазма;
• тромбоцитарная масса;
• лейкоцитарная масса;
• эритроцитарная масса;
• альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Принципы инфузионной терапии

Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.

Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.

Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.

Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор Рингера - многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы глюкозы . Изотонический раствор (5%) - п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) - по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) - в/в, однократно - по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в - по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая - не выше 200 мг, суточная - 500 мг.

Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная дозадекстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):

при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.

Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов

На каждый градус +1 мл/кг.

Патологические потери:

Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Парез кишечника - 20-40 мл/кг;

Температура - +1 градус = +10мл/кг;

ЧД более 20 в минуту - + 1 дыхание = +1мл/кг;

Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическое обследование: эластичность кожиили тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко снижен тургор кожи;

6-8% - заметно снижен тургор кожи;

10-12% - кожная складка остается на месте;

Метрогил раствор. Состав: метронидазол,натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.

Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.