Достаточно много. Это может быть результат родовой травмы (сдавление в родах инстру-ментами или растяжение сплетения при рождении). Костная мозоль, образовавшаяся после перелома ключицы, может сдавливать спле-тение. Вывих головки плечевой кости также может стать причиной повреждения сплетения. Кроме того, травма холодным оружием, жгут, наложенный на длительный срок, контрактура лестничных мышц и др. причины.

Так, периферический паралич и анестезия верхней конечности наблюдаются обычно при поражении всего плечевого сплетения (рис. 15). Этиология этого процесса травматическая, довольно часто может быть родовая травма, вывих головки плеча, растяжение и даже надрыв сплетения из-за силового отведения и поднятия плеча, неловкого движения при занятиях гимнастикой.

При повреждении верхнего первичного ствола сплетения 5,6 шейных корешков наблюдается паралич, атрофия проксимальных мышц конечности (двуглавой, дельтовидной плечевой, плечелучевой и супинатора). При этом плечо свободно свисает, предплечье находится в состоянии пронации, а ладонь обращена назад. Невро-патологи называют этот симптом «официант, ожидающий чаевых», или паралич Дюшена — Эрба (верхний паралич).

Если в процесс вовлекаются соседние корешки, то наблюда-ются параличи следующих мышц: передней зубчатой мышцы, ромбовидной мышцы, поднимающей лопатку, а также трехглавой мышцы, лучевых сгибателя и разгибателя кисти, круглого пронатора, длинной ладонной мышцы, а также сгибателей и разги-бателей большого пальца. Наблюдаются атрофия мышц лопатки, невозможность отведения и поднятия плеча, сгибание руки в лок-тевом суставе. Исчезают рефлекс двуглавой мышцы и лучевой рефлекс. Наблюдается расстройство чувствительности , которая идет вдоль всей верхней конечности по ее наружной поверхно-сти.

Выше ключицы, кнаружи от прикрепления грудино-ключичной-сосцевидной мышцы лежит точка Эрба, болезненная при ощупы-вании. Электростимуляция этой точки вызывает общее сокращение всех мышц, страдающих при параличе Дюшена-Эрба.

Повреждения нижнего первичного (С7-Th1) ствола сплетения приводят к парезу мышц предплечья, к параличу и атрофии сги-бателей пальцев, а также мелких мышц кисти и пальцев (рис. 16). При этом движение плеча сохраняется (синдром «кошачьей лапы»). Это паралич Дежерин-Клюмпке (нижний паралич). Он обычно проявляется после чрезмерного оттягивания ручки ре-бенка вверх в родах, при дистоции плечиков ребенка, при узком тазе или крупном плоде , так как это приводит к нарушению со стороны Th1.

Повреждение этого участка сплетения может возникнуть и при прямом воздействии на него (ранение, вправление вывиха плечево-го сустава и т.д.), как правило, тяжесть паралича зависит от тяже-сти повреждения нервов сплетения. При этом наблюдается пара-лич глубоких мышц кисти (мышцы возвышения большого пальца и мизинца, межкостных и червеобразных мышц), онемение в зоне иннервации локтевого нерва. Анестезии охватывают внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисти. При вовлечении в процесс первого грудного позвонка Th1 параллельно с этим может появить-ся синдром Бернара — Горнера (птоз, сужение зрачка и односторон-ний ангидроз).

Паралич Дежерин — Клюмпке может развиваться при ряде пато-логических процессов в области 1-го ребра: опухоль верхушки лег-кого, добавочное шейное ребро, результатом чего является давле-ние на нижний ствол плечевого сплетения.

При поражении подмышечного нерва (n. axillaris) больному невозможно поднять руку до горизонтально уровня. Постепенно развивается атрофия дельтовидной мышцы, на-рушается чувствительность по латеральной поверхности верхнего края плеча. Кроме того, развивается разболтанности в плечевом су-ставе.

Неврит лучевого нерва (n. radialis) встречается чаще других, и его проявления зависят от уровня поражения. При поражении не-рва в подмышечной области возникает прежде всего паралич мышц, которые иннервируются лучевым нервом.

Повреждение лучевого нерва в средней трети плеча может про-исходить в результате перелома плечевой кости в этой области и при переломе шейки лучевой кости (рис. 1.8.6). Возникают гипестезия на задней поверхности плеча и слабость разгибания предплечья, угнетение трицепс-рефлекса. Разгибание кисти и основных фаланг II-V пальцев становится невозможным. При этом кисть больного при-обретает форму свисающей кисти (лапа тюленя) (рис. 18), так как нарушается иннервация мышц-разгибателей запястья и пальцев. Повреждение лучевого нерва делает невозможным разгибание и отведение боль-шого пальца (паралич длинной отводящей мышцы большого паль-ца).

Супинация разогнутого предплечья невозможна (согнутого возможна за счет двуглавой мышцы). Сгибание пронированного предплечья также невозможно вследствие паралича плечелучевой мышцы. Области гипестезии распространяются на наружную часть тыльной поверхности кисти, основных фаланг I, II и лучевую поверхность III пальца.

При более дистальных поражениях лучевого нерва страдают в основном разгибатели кисти и пальцев.

При повреждении срединного нерва, особенно в локтевой обла-сти и на предплечье, нарушается пронация, ладонное сгибание ки-сти, сгибание в дистальных межфаланговых суставах II и III пальцев в связи с патологией иннервации поверхностного и глубокого сгиба-телей пальцев с лучевой стороны. Противопоставление I пальца и сгибание его концевой фаланги становится невозможным из-за по-ражения длинного и короткого сгибателей большого пальца. Нару-шается также сгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев из-за паралича I и II червеобразных мышц. В результате попытка сжать пальцы в кулак приводит к тому, что II и III пальцы остаются выпрямленными — симптом «рука проповед-ника» (рис. 19).

Кроме того, возможны атрофия мышц возвышения большого пальца, потеря функции противопоставления I пальца, нарушение сгибания пальцев. Приведение большого пальца к указательному придают кисти вид, который обозначается как симптом «обезья-ньей кисти» (рис.20). Кроме того, на ладонной поверхности выпа-дает чувствительность I, II, III пальцев и прилегающей к ней по-ловины IV пальца. На тыльной поверхности кисти страдает кожная чувствительность II, III и IV пальцев. Могут появиться трофические расстройства, похолодение кожи пальцев, ее сухость, шелушение, синюшность. Материал с сайта

79. Симптоматология поражения плечевого сплетения.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба.

Этиология плечевых плекситов : травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча; осложнения при вправлении вывиха плеча;падение на руки; наличие шейного ребра; родовая травма; аневризмы подключичной, плечевой артерий; опухоли позвоночника и верхушки легкого; инфекционные заболевания. Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Нафцигера), шейными ребрами.

Клиника паралича Дюшена-Эрба : возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья – полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.

Лечение : витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза, дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит, электрофорез, горячее укутывание), ЛФК.

Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке.

Этиология и лечение : см. выше.

Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2); поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы.

Клиника : паралич и парез мышц кисти и предплечья; рука пронирована и приведена к туловищу, предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает; мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются; движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс; боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев; выявляется синдром Горнера-Бернара (миоз, птоз верхнего века, энофтальм).

80. Поражение срединного, лучевого, локтевого нервов.

Невропатия лучевого нерва .

Этиология . Во сне, лежа на руке под подушкой, особенно при глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.

Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. В подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение).

В средней трети плеча - сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов.

В нижней трети плеча и в верхней трети предплечья - может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Невропатия локтевого нерва. Этиология . Компрессия при работе с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. Снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть - «когтистая лапа». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V. IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).

Невропатия срединного нерва.

Этиология. Травмы, повреждения при инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5-6 см выше медиального надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах).

Клинические проявления . Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Лечение :витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение.

Посмотрим на вопрос, что такое поражения плечевого сплетения. В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота. В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) луче– вой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), средин– ный нерв (nervus medialis).

Поражения плечевого сплетения причины

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т.д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения.

Поражения плечевого сплетения симптомы

Что такое поражения плечевого сплетения. Поражение плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями: паралич мышц всей верхней конечности периферического характера, снижается или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы, появляются упорная боль, которая распространяется по всей руке, в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности.

Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба). При данной патологии поражается подкрыльцо-вый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

Ошибочно думать, что поражения плечевого сплетения присущи исключительно спортсменам и людям травмоопасных профессий. Повреждения плечевого пояса могут возникнуть даже у школьников, которые вынуждены носить тяжелые ранцы с учебниками. При лечении травм плеча наряду с медикаментозными средствами рекомендованы: фитотерапия и лечебная физкультура.

Причины и лечение повреждений плечевого пояса

Существует цепочка корешки-сплетения-нервы. О симптомах поражения корешков было уже рассказано. Этот материал посвящен симптомам поражения плечевого сплетения и восстановлению после травм плеча посредством фитотерапии и упражнений.

Чаще всего повреждение плечевого сплетения возникает вследствие травмы плеча, которой особенно подвержены мотоциклисты. Опасность представляют и многие другие виды спорта, например сноубординг.

Причиной травмы плечевого сплетения нередко является его внезапное резкое растяжение, иногда вплоть до разрыва. Резкое вытягивание руки также может привести к травме.

Иные причины повреждения плечевого сплетения:

• родовая травма;
• у школьников ранцевый паралич - повреждение верхней части плечевого сплетения;
• женщины во время гинекологических операций лежат с приподнятым тазом, опираясь на плечи;
• мелкоклеточный на ранней стадии - поражение нижней части плечевого сплетения;
• после курса лучевой терапии примерно у 15 % больных появляется боль в плечевом сплетении;
• воспалительно-аллергическое поражение плеча после иммунизации.

Поражение верхней части плечевого сплетения (паралич Эрба - Дюшена) - наиболее частая форма поражения плечевого сплетения. Наблюдаются слабость мышц, отводящих плечо и поворачивающих его наружу, а также сгибателей предплечья, иногда страдают разгибатели кисти. Изредка наблюдается снижение чувствительности в области надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья.

При поражении нижней части плечевого сплетения (паралич Дежерин - Клюмпке) выявляется слабость всех мелких мышц кисти, иногда также длинного сгибателя пальцев. Чувствительность всегда нарушена преимущественно по локтевому краю кисти и предплечья.

На начальной стадии лечения травм плечевого пояса цель состоит в предотвращении формирования контрактуры в плечевом суставе (контроль за правильной позой руки, применение отводящей шины, пассивные упражнения). Позднее начинают проводить активные упражнения. При ранении сплетения с перерывом его волокон показано оперативное вмешательство. Если полная денервация (перерыв в нервной иннервации) мышц сохранялась более 12-18 месяцев после травмы, какого-либо восстановления функции ожидать не следует.

Для лечения компрессионных поражений плечевого сплетения в большинстве случаев достаточно лечебной гимнастики для мышц плечевого пояса или избегания внешних факторов, вызывающих компрессию.

Оперативное вмешательство показано только при наличии объективных признаков поражения сплетения.

Фитотерапия при травмах плечевого пояса

При травмах плечевого пояса показана фитотерапия с использованием лекарственных растений:

• Смешать по 15 г измельченных корня хрена обыкновенного, адамова корня, корня алтея лекарственного и листьев алоэ. К полученной смеси добавить 100 г пчелиного меда и залить 500 мл качественной водки. Настаивать в течение 3 дней. Полученным лекарственным средством 3 раза в день растирать больные места.
• Смешать по 10 г измельченных зверобоя, хмеля, травы донника лекарственного, добавить 50 г вазелина и тщательно перемешать. Настаивать в течение 3 дней. Полученным лекарственным средством 3 раза в день растирать больные места.
• Истолочь свежие листья вербы белой до кашицеобразного состояния и прикладывать на 10-15 мин 2-3 раза в день к больному месту.
• 15 г измельченных корней и корневищ дягеля лекарственного залить 1 стаканом кипятка и настаивать в течение 60 мин, процедить. Растирать сустав 3-4 раза в день.
• Залить 15 г измельченной до порошкообразного состояния коры ивы белой 200 мл кипятка. Настаивать в течение 1 ч, процедить. Сделать компресс на ночь.
• Втирать в больные участки 8-10%-ный спиртовой раствор качественного мумие.
• Принимать ежедневно успокаивающие ванны с отваром мяты. Лечебную траву собрать во время цветения и высушить в сухом проветриваемом помещении. Залить горячей водой в соотношении 1:3, настаивать полчаса, затем влить в ванну с водой 36-38 °С. После приема ванны аккуратно растереть тело сухим полотенцем, надеть шерстяной костюм и носки, лечь под теплое одеяло.

Ортопедия рук после травмы плечевого сплетения

Эти упражнения при повреждениях плеча выполняются из исходного положения - сидя или стоя, руки на поясе:

1. Поднять плечи вверх. Вернуться в ИП. Повторить 8-10 раз.

2. Свести лопатки. Вернуться в ИП. Повторить 8-10 раз.

ИП сидя или стоя, руки опущены.

3. Поднять кисти к плечам, развести локти в стороны, затем снова прижать к туловищу. Повторить 6-8 раз.

4. Сделать круговые движения согнутой в локте рукой по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз.

Упражнения при травме плеча пораженной рукой выполняются с помощью методиста ЛФК.

5. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить; отвести ее в сторону (прямую или согнутую в локте), затем вернуться в ИП. Повторить 6-8 раз.

Упражнение выполняется с помощью методиста или здоровой руки.

ИП стоя, наклонившись в сторону поврежденной руки (другая рука на поясе)

6. Выполнить круговые движения прямой рукой по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз.

7. Маховые движения обеими руками вперед-назад и скрестно перед собой. Повторить 6-8 раз.

Данные упражнения при ортопедии рук после травмы плечевого сплетения выполняются из исходного положения стоя или сидя.

8. Наклонившись вперед, сгибать больную руку в локте и выпрямлять при помощи здоровой руки. Повторить 5-6 раз.

9. Поворачивать предплечье и кисть ладонью к себе и от себя. Повторить 6-8 раз.

Наряду с избирательным поражением отдельных нервов, отходящих. от плечевого сплетения, нередко наблюдаются нарушения функции всего или части этого сплетения.

В соответствии с анатомическим строением различаются следующие симптомокомплексы поражения первичных и вторичных пучков плечевого сплетения. При патологическом процессе в надключичной области поражаются первичные пучки.

Синдром поражения верхнего первичного пучка (CV - CVI) наблюдается при патологическом очаге после прохождения между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место расположено на 2 - 3 см выше ключицы, примерно на ширину пальца кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (надключичная точка Эрба). При этом одновременно поражаются подкрыльцовый нерв, длинный нерв грудной клетки, передние грудные нервы, подлопаточный нерв, тыльный нерв лопатки, кожно-мышечный и часть лучевого нерва.

Верхняя конечность в таких случаях висит, как плеть, больной не может ее активно поднять вверх, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи, супинировать. Нарушена функция плечелучевой мышцы и супинатора (иннервируются CV - CVI, волокна идут в составе лучевого нерва). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Чувствительность нарушается по наружной стороне плеча и предплечья по периферическому типу. Надавливание в надключичной точке Эрба болезненно.

Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостистой мышцы, а также мьшц - сгибателей плеча. Исчезают глубокие рефлексы - с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальной.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна-Эрба. Такой тип паралича встречается при травмах (падение на вытянутую вперед верхнюю конечность, при длительном запрокидывании рук за голову во время операции, ношении рюкзака и др.), у новорожденных при патологических родах с применением приемов по родоразрешению, после различных инфекций, при аллергических реакциях на введение антирабической и других сывороток.

Одним из клинических вариантов ишемического поражения верхнего ствола плечевого сплетения и его ветвей является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Персонейджа-Тернера): вначале возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней интенсивность боли стихает, но развивается глубокий паралич проксимальных отделов руки. Спустя 2 недели выявляются отчетливые атрофии передней зубчатой, дельтовидной, окололопаточных мышц, частично - двуглавой и трехглавой мышц плеча. Сила мышц кисти не изменяется. Умеренная или легкая гипестезия в области надплечья и плеча (CV - CVI).

Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения (СVII) характеризуется затруднением (или невозможностью) разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются не полностью парализованными, так как к ним подходят волокна не только от сегмента CVII спинного мозга, но и от сегментов CV и СVI. Сохраняется функция плечелучевой мышцы, иннервируемой CV и CVI. Это является важным признаком при дифференциации поражения лучевого нерва и корешков плечевого сплетения. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством функции лучевого нерва также нарушается функция латерального корешка срединного нерва. Поэтому будут расстроены сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца.

Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полоской гипестезии па тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Исчезают рефлексы с трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевой.

Синдром поражения первичного пучка плечевого сплетения (CVII – ТI) проявляется параличом Дежерина-Клюмпке. Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок), что сопровождается параличом кисти.

В отличие от сочетанного поражения срединного и локтевого нервов сохраняется функция мышц, иннервируемых латеральным корешком срединного нерва.

Невозможны или затруднены также разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как эти мышцы получают волокна от нейронов, расположенных в сегментах СVIII и TI. Функция основных мышц, снабжаемых лучевым нервом, при этом синдроме сохраняется.

Чувствительность на верхней конечности нарушается на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти по корешковому типу.

Боли одновременно нарушается функция соединительных ветвей, которые идут к звездчатому узлу, то развивается синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, расширение сосудов склеры). При раздражении этих симпатических волокон клиническая картина иная - расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При развитии процесса в подключичной области могут формироваться следующие синдромы поражения вторичных пучков плечевого сплетения.

Синдром поражения латерального пучка плечевого сплетения характеризуется нарушением функции кожно-мышечного нерва и верхней ножки срединного нерва.

Синдром поражения заднего пучка плечевого сплетения проявляется выключением функции лучевого и подмышечного нервов.

Синдром поражения медиального пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, внутренней ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

При поражении всего плечевого сплетения (тотальное поражение) нарушается функция всех мышц пояса верхних конечностей. При этом может сохраняться только возможность «пожимать плечами» за счет функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным нервом, задними ветвями шейных и грудных спинномозговых нервов. Плечевое сплетение поражается при огнестрельных ранениях над- и подключичной областей, при переломе ключицы, I ребра, при вывихе плечевой кости, сдавлении его аневризмой подключичной артерии, добавочным шейным ребром, опухолью и т. д. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения при сильно отведенной назад верхней конечности, при закладывании ее за голову, прирезком повороте головы в противоположную сторону, при родовой травме у новорожденных. Реже это бывает при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях организма. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при спастичности передней и средней лестничных мышц вследствие ирритативно-рефлекторных проявлений шейного остеохондроза - синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера).

В клинической картине преобладают жалобы на чувство тяжести и болей в области шеи, дельтовидной области, плече и по ульнарному краю предплечья, кисти. Боль может быть умеренной, ноющей или крайне резкой, вплоть до ощущения «отрывающейся» руки. Обычно вначале боль появляется в ночное время, но вскоре возникает и днем. Она усиливается при глубоком вдохе, поворотах головы в здоровую сторону, при резких движениях верхнее конечностью, особенно при ее отведении (при бритье, письме, рисовании), при вибрации (работа с отбойными инструментами). Иногда боль распространяется в подмышечную область и грудную клетку (при левосторонней боли нередко возникает подозрение на поражение коронарных сосудов).

Появляются парестезии (покалывание и онемение) по ульнарному краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой зоне. Определяются слабость верхней конечности, особенно в дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, частично и тенара. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы. Часты вегетативно-сосудистые расстройства на верхней конечности, при осциллографии снижается амплитуда артериальных осцилляции, наблюдаются бледность или цнанотичность, пастозность тканей, понижение кожной температуры, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти и т. n. Артериальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лестничной мышцы (при отведении головы в здоровую сторону).

Существует несколько тестов-проб для выявления этого феномена: проба Итона (поворот головы обследуемого в сторону больной руки и одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке; пульс на лучевой артерии становится более мягким); проба Одеона-Коффи (снижение высоты пульсовой волны и появление чувства ползания мурашек в верхних конечностях при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах ладонями и со слегка выпрямленной головой); проба Таноцци (обследуемый лежит на спине, его голова пассивно несколько отклоняется и поворачивается в сторону, противоположную верхней конечности, па которой определяется пульс, при положительной пробе он снижается); проба Эдсона (уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и снижение артериального давления происходит у обследуемого при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы в сторону конечности, на которой определяется пульс).

Скаленус-синдром нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах (включая рюкзаки, военную экипировку), а также при непосредственной травме мышцы, при остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе шейного отдела, опухолях позвоночника и спинного мозга, при туберкулезе верхушки легкого, при раздражении диафрагмального нерва вследствие патологии внутренних органов. Имеют несомненное значение наследственно-конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Дифференцильный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими болезненными состояниями, которые также сопровождаются сдавлении м и ишемией нервных образовании плечевого сплетения или ирритацией рецепторов пояса верхних конечностей. Диагностике синдрома добавочного шейного ребра помогает рентгенография шейного отдела позвоночника.

Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи (например, при спортивной борьбе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мышцей.

Активное сокращение лестничных мышц (запрокидывание и поворот головы) приводит к уменьшению пульсовой волны на лучевой артерии

Такое же сдавление вены возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клиническая картина характеризуется отеком и цианозом верхней конечности, болью в ней, особенно после резких движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных сосудов верхней конечности. Нередко скаленус-синдром приходится дифференцировать от синдрома малой грудной мышцы

Синдром малой грудной мышцы развивается при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы вследствие нейроостеофиброза при шейном остеохондрозе. В литературе он еще обозначается как гиперабдукционный синдром Райта-Мендловича.

Малая грудная мышца начинается от II - V ребер и поднимается косо кнаружи и вверх, прикрепляясь коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. При сильном отведении руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция) и при поднимании верхней конечности высоко вверх нервно-сосудистый пучок прижимается плотно к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением, малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке с иррадиа цией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область, парестезиями в IV - V пальцах кисти.

Диагностическое значение имеет следующий прием: руку отводят и закладывают за голову, через 30 - 40 с появляется боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Дифференциальный диагноз приходится проводить также с плечекистевым синдромом Стейнброккера и брахиалгией при заболеваниях плечевого сустава.

Синдром Стейнброккера. или синдром «плечо-кисть», характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышцы плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа на кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда появляется эритема на ладони или цианоз кисти и пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека) и формируется частичный анкилоз плечевого сустава. Синдром Стейнброккера обусловлен нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, при инфаркте миокарда, при ишемии трофических зон спинного мозга, а также при травме верхней конечности и плечевого пояса.

При брахиалгии в связи с артрозами или артритами плечевого сустава и окружающих его тканей (периартрозы) не обнаруживаются симптомы выпадения функции чувствительных и двигательных волокон. Гипотрофия мышцы плеча возможна вследствие длительного щажения верхней конечности. Главными диагностическими критериями являются ограничения подвижности в плечевом суставе, как при активных, так н при пассивных движениях, данные рентгенологического исследования сустава.

Наиболее часто синдром передней лестничной мышцы приходится дифференцировать от спондилогенных поражений нижних шейных корешков. Сложность проблемы заключается в том, что и скаленус-синдром, и шейный радикулит чаще всего имеют спондилогенную обусловленность. Лестничные мышцы иннервируются волокнами СIII - СVII спинномозговых нервов и при остеохондрозе почти всех шейных межпозвоночных дисков рано включаются в ирритативно-рефлекторные расстройства, протекающие с болью и спастичностью именно этих мышц. Спастичная передняя лестничная мышца растягивается при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону. В такой ситуации усиливается сдавление подключичной артерии между этой мышцей и I ребром, что сопровождается возобновлением или резким усилением соответствующих клинических проявлений. Поворот головы в сторону пораженной мышцы не вызывает этих симптомов. Если же поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме CVI - CVII, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли могут быть объяснены сдавлением спинномозговых нервов CVI и CVII вблизи межпозвоночного отверстия. Важное значение имеет и проба с введением раствора новокаина (10-15 мл) в переднюю лестничную мышцу. При скаленус-синдроме уже спустя 2 - 5 мин после блокады исчезают боли и парестезии, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура. При корешковом синдроме клинические явления после такой блокады сохраняются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной, но иногда и лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и латеральная ее головка в подключичной области располагаются над лестничными мышцами. У таких больных боли в области плеча и шеи возникают при отведении верхней конечности назад, а головы - в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.