Еще рано взрослеть. Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение

Доброго времени суток. У нас такая проблема, нашей доченьке поставили диагноз: Изолированное телархе. Диагноз поставили в 7.5 мес. Мы впервые тогда столкнулись с такой проблемой. Я была в отчаянии, было страшно. Мы прошли долгий путь, обследования, лечение, многократные повторные обследования. И вот, накануне очередной поездки решила немного написать об этом заболевании.

Преждевременное половое развитие у девочек проявляется в виде неполной и полной форм.

Приполной форме начинаются месячные, рост груди и (или) оволосение. Развиваются вторичные половые признаки. Костный возраст значительно опережает паспортный, в итоге рост не превышает 150-152 см. На этом их рост останавливается, и такими они остаются уже на всю жизнь. Во внешности выросших девочек появляется довольно характерная отличительная черта – их руки и ноги кажутся непропорционально короткими по сравнению с туловищем. При этом бывают хрупкими, что проявляется частыми переломами. В редких случаях полная форма ППР у девочек возникает пигментация кожи, которая проявляется неравномерно расположенными на груди и спине темными пигментными пятнами. Если же менструации не наступают, но при этом у девочки до 8 лет развиваются вторичные половые признаки (то есть растет грудь и появляются волосы на лобке и под мышками), говорят о неполной форме ППР.

Форму считают неполной , если у девочки имеется увеличение молочных желез и (или) половое оволосение. Возраст менархе (месячных) у таких пациенток - 10- 11 лет. Костный возраст при этом соответствует паспортному или незначительно опережает его.
Изолированное преждевременное телархе.
Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет , но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (даже у новорожденных).
Диагностика

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, динамики полового и физического развития, гинекологического исследования. Обязательны УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогенов в крови, при необходимости делают лапароскопию, а также определяют костный возраст и применяют нейрофизиологические методы исследования (рео- и электроэнцефалография - соответственно РЭГ, ЭЭГ). При подозрении на опухоль гипофиза показана МРТ. К обследованию этих пациенток необходимо привлекать эндокринологов, неврологов, офтальмологов.

Лечение преждевременного полового развития изосексуального типа

Ну и если своими словами.

Началось все с того что у доченьки появились уплотнения в груди. Нас направили на консультацию в область. Нас положили в стационар для полного обследования. Мы сдали кучу анализов крови, прошли пробу с диферелином, сделали рентген черепа и кистей рук для определения костного возраста, прошли МРТ под наркозом, сдали мазки из влагалища, прошли УЗИ груди и органов малого таза. Все эти обследования показали что у нас преждевременное половое развитие. По рентгену на тот момент костный возраст был равен году, по УЗИ матка и яичники были развиты на возраст 5 лет. Эндометрий был такой что могли пойти месячные, яичники были мультифолликулярные. Мне сказали что нас посадят на гормоны. К счастью в другой больнице, в Охматдете, где мы теперь стоим на учете и постоянно наблюдаемся, решили рискнуть и обойтись без гормонов. Мы пьем три препарата, которые тормозят нам все эти процессы. За год были и ухудшения и периоды стабильности. Вот теперь предстоит поездка и снова неизвестность… Нам причину так и не нашли. Наше Телархе может перерасти в полное половое развитие. А если не лечить то пойдут месячные, ребенок не вырастет полноценно, сейчас она хорошо растет, но может остановиться в росте и тогда будет карлицей с непропорциональным телом. Из-за ранних месячных она не сможет иметь детей, наступит ранний климакс. Я не хочу такого будущего своей доченьке…

Как сказали врачи это заболевание не до конца изучено. Сейчас в интернете можно хоть какую-то найти информацию, еще год назад ничего не было. Я ночами сидела в поиске чего-то нового. Пишут много. Пишут что не страшно. Это не так. Меня не пугали страшилками. Мне наоборот ничего не говорили, а я требовала, мне нужна информация! Поэтому я полностью отдаю отчет что происходит и не хочу надеяться на авось!

> Определение костного возраста

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Костный возраст - это условный возраст, которому соответствует уровень развития костей ребенка. Его можно установить при помощи рентгеновского исследования. Существуют специальные рентгенологические таблицы, объединяющие нормальные показатели костного возраста детей и подростков. В них учитываются вес и длина тела ребенка, окружность груди и стадия полового созревания.

Существует несколько методик определения костного возраста, учитывающих время появления эпифизов (концевых отделов трубчатых костей), этапов их развития, процессов слияние эпифизов с метафизами с образованием костных соединений (синостозов). Особенно показательны данные процессы в костях кистей рук вследствие наличия в них большого количества эпифизарных зон (участков растущей ткани в костях) и ядер окостенения.

В норме у маленьких детей доля хрящевой ткани в анатомических структурах скелета значительно превышает таковую у взрослых. У новорожденного ребенка эпифизы большеберцовых, бедренных и других костей, некоторые кости стопы (пяточная, таранная, кубовидная), губчатые кости кисти, а также тела позвонков и их дуги состоят из хрящевой ткани и имеют только точки окостенения. В процессе роста ребенка плотная костная ткань постепенно замещает участки хряща. Точки окостенения в хрящах появляются в определенной последовательности.

Показания для определения костного возраста

Показаниями для проведения исследования являются нарушения физического развития ребенка, замедление его роста, некоторые заболевания гипофиза, гипоталамуса и щитовидной железы.

Направляют на обследование чаще всего педиатры, эндокринологи, ортопеды. Пройти его можно как в рентгеновском кабинете поликлиники, так и в любом платном центре, оснащенном рентгеновским аппаратом.

Противопоказания к проведению данного исследования

Рентгеновское исследование детям до 14 лет вследствие негативного воздействия ионизирующего облучения на растущий организм должно проводиться только по назначению врача. Не рекомендуется его повторять раньше, чем через 6 месяцев. Специальной подготовки к процедуре не требуется.

Методики определения костного возраста и расшифровка результатов

Для определения костного возраста чаще всего проводят рентгенограмму кисти и лучезапястного сустава. Рентгенолог сравнивает полученные результаты со стандартами, определенными для данного возраста ребенка. Для задержек роста и физического развития, связанных с патологией гипофиза, характерно значительное отставание костного возраста от реального (более чем на 2 года). При генетической низкорослости и скелетных дисплазиях обычно задержка костного созревания слабо выражена либо отсутствует.

Особенности скелета имеют помимо возрастных также и половые особенности. Девочки, как правило, опережают в развитии мальчиков приблизительно на 1–2 года. Половые особенности темпов окостенения обычно проявляются, начиная уже с первого года жизни ребенка.

На основании рентгенологических данных можно оценить динамику полового созревания. О повышении функции половых желез свидетельствует появление сесамовидной кости в пястно-фаланговом суставе. Окостенение пястной кости соответствует появлению менструаций у девочек и регулярных поллюций у мальчиков. Между этими событиями происходит «скачок роста», когда особенно быстро увеличивается длина тела. При различных формах преждевременного полового развития процесс созревания костей ускоряется, а при гипофизарном нанизме (уменьшении синтеза гормона роста)- замедляется.

Рентгенологическое исследование костей черепа проводят чаще всего с целью диагностики патологии турецкого седла, свидетельствующей о заболеваниях гипофиза. При гипофизарном нанизме выявляют уменьшение размеров седла, при опухолях гипофиза - истончение его стенок и расширение входа, а также очаги обызвествления. Для краниофарингиомы (внутричерепной опухоли, происходящей из клеток гипофиза) характерными признаками являются расхождение черепных швов и выраженные «пальцевые» вдавления на внутренней стороне черепной коробки.

Полученные результаты рентгенографии необходимо показать врачу, направившему на данное исследование.

Половое созревание - генетически детерминированный процесс, обеспечивающий переход морфофункционального состояния организма от детства к зрелости. На сроки начала и темпы полового созревания оказывают влияние как генетические, так и множество разнообразных эндо- и экзогенных факторов. Их чрезмерно сильное или продолжительное воздействие может привести к нарушениям процесса полового созревания в течение этого важного периода онтогенеза. Одной из форм таких нарушений, представляющих значительные трудности для практикующих врачей, является преждевременное половое развитие (ППР).

Несмотря на то, что пациентки с ППР всегда привлекали к себе внимание специалистов разного профиля и что неоднократно предпринимались попытки объяснить этот феномен, многие проблемы такого варианта полового развития далеки от разрешения.

Установить истинную распространенность этой патологии чрезвычайно сложно. По данным литературы, такой вариант полового развития встречается у 0,5-10% девочек дошкольного возраста . Последний показатель, безусловно, значительно превосходит действительную распространенность этой патологии.

Впервые преждевременное появление вторичных половых признаков и менструаций, по нашим данным, основанным на обследовании 280 девочек с ППР, наиболее часто отмечаются в раннем возрасте (до 3 лет) или в 5-6 лет (рис. 1), что согласуется с литературными источниками.

Неполная форма ППР по изосексуальному типу характеризуется преждевременным началом развития МЖ (преждевременное изолированное телархе, ПИТ) или появлением только менструаций (преждевременное изолированное менархе). При неполной форме ППР по гетеросексуальному типу первым признаком полового развития является появление лобкового (реже подмышечного) оволосения, причина которого в большинстве случаев состоит в повышении андрогенпродуцирующей активности надпочечников (постнатальная форма адреногенитального синдрома, гиперфункция или опухоль коры надпочечников) или андрогенпродуцирующей опухоли яичника .

Полная форма ППР обусловлена преждевременной активацией функции оси гипоталамус-гипофиз-гонады и потому расценивается как истинное ППР.

При отсутствии лечения такие девочки остаются низкорослыми в связи с преждевременным закрытием зон роста трубчатых костей, имеют диспластическое телосложение (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз). В дальнейшем у них часто наблюдаются ранняя сексуальность, навязчивость, нарушения функции половой системы (пубертатные маточные кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте, синдром поликистозных яичников), ранний климакс.

Общепризнанным является необходимость лечения пациенток с истинным ППР. Терапевтическая тактика ведения больных с данной патологией преследует следующие основные цели:

• регресс вторичных половых признаков;
• прекращение менструаций;
• улучшение ростового прогноза путем замедления ускоренных темпов оссификации скелета.

На протяжении 20 лет, до середины 90-х годов прошлого столетия, для лечения девочек со всеми формами ППР наиболее часто использовали ципротерона ацетат (андрокур), даназол, медроксипрогестерона ацетат. Однако вышеназванные препараты не обеспечивали полный регресс вторичных половых признаков и не улучшали ростовой прогноз. Более того, при лечении даназолом нередко появлялись признаки гиперандрогении.

В связи с этим в последние 10 лет использование андрокура при ППР в США и европейских странах прекращено.

В настоящее время для лечения девочек с истинным ППР существует эффективный, практически без побочных эффектов метод, используемый во всем мире, - введение синтетических аналогов люлиберина (декапептил депо, диферелин и др.), которые снижают чувствительность гипофиза к собственному рилизинг-гормону . В настоящее время в Украине наиболее широко используется аналог люлиберина пролонгированного действия - трипторелин (коммерческое название диферелин), который вводится 1 раз в 28 дней (3,75 мг) или 1 раз в 3 мес (11,25 мг). Доза препарата зависит от массы тела. При массе тела до 30 кг вводят половину дозы, свыше 30 кг - полную дозу. Лечение диферелином приводит к нормализации уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и к снижению концентрации эстрадиола в крови. В среднем содержание ЛГ в крови снижается с 7,7 ± 0,4 до 1,9 ± 0,2 МЕ/л, эстрадиола - с 464 ± 22,3 до 37,4 ± 7,2 пг/мл. При этом торможение гонадотропной активности гипофиза обратимо. Терапию рекомендуется продолжать до возраста, в котором начинается половое развитие в норме (до 11-12 лет). По окончании лечения развитие девочки протекает по физиологическим законам.

Среди всех форм неполного ППР наиболее редкой является преждевременное изолированное менархе , при котором яркие кровянистые выделения из половых путей появляются на фоне отсутствия даже самых начальных признаков формирования МЖ. Однако следует иметь в виду, что кровянистые выделения из половых путей у детей дошкольного возраста, часто расцениваемые как преждевременное менархе, на самом деле могут возникать и по другим причинам, которые необходимо исключить. Наиболее опасной из них является доброкачественная или злокачественная опухоль влагалища, шейки матки или матки. Нередко девочки с кровянистыми выделениями из половых путей направляются нами к детскому онкологу для подтверждения наличия опухоли половых органов, и в большинстве случаев такое предположение подтверждается. Значительно чаще причиной появления кровянистых выделений из половых путей являются травмы влагалища, хронический вульвовагинит, фолликулярные кисты яичников, реже - варикозное расширение вен влагалища, гематологические заболевания, аномалии развития сосудов матки, уретральный или вагинальный пролапс. Следовательно, все пациентки дошкольного и младшего школьного возраста, обратившиеся к гинекологу в связи с появлением кровянистых выделений из влагалища, после предварительного подробного сбора анамнеза должны быть тщательно обследованы с проведением УЗИ органов малого таза. После исключения всех явных причин кровотечения необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза для диагностики или исключения аномалий сосудов матки.

Под нашим наблюдением находилась 6-летняя девочка, у которой при отсутствии признаков формирования МЖ появлялись яркие кровянистые выделения из влагалища без какой-либо периодичности. Причем эти кровотечения были от умеренно выраженных до очень обильных, требующих применения кровоостанавливающих средств и даже гемотрансфузий. При поступлении в наше отделение, после всестороннего обследования и исключения отклонений в гормональном статусе, пациентке было проведено МРТ-обследование, по результатам которого был установлен диагноз «аномалия развития сосудов матки».

Девочки с ПИТ привлекают к себе повышенное внимание окружающих - как ровесников, так и взрослых. Они избегают посещения бассейнов, пляжей, спортивных секций, часто не посещают детские дошкольные учреждения, постоянно остаются только под наблюдением родителей или бабушек, что значительно затрудняет их социализацию.

Необходимо отметить, что в ряде случаев ПИТ может быть начальным этапом истинного ППР. Известны клинические признаки риска перехода ПИТ в полную форму ППР . К ним относятся:

• рост выше среднего для данного возраста;
• опережение показателя костного возраста на 2 года и более;
• быстрое прогрессирование развития МЖ;
• увеличение размеров матки и яичников относительно возрастной нормы;
• признаки эстрогенизации наружных половых органов;
• преобладание поверхностных и промежуточных клеток в вагинальных мазках.

Для подтверждения формирующейся полной формы ППР используется дифференциально-диагностическая проба с синтетическими аналогами рилизинг-фактора ЛГ (ЛГРГ). Ее суть заключается в определении уровня ЛГ до введения 0,1 мг препарата и через час после этого .

В настоящее время предлагается несколько разных вариантов трактовки результатов пробы с ЛГРГ. Одни исследователи считают, что после введения гонадолиберина концентрация ЛГ в крови при истинном ППР должна достигать 10-12 МЕ/л, однако это зависит от чувствительности тест-наборов, используемых для определения содержания в крови ЛГ. Другие авторы большое значение придают соотношению уровня ЛГ к уровню фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При истинном ППР значение ЛГ/ФСГ должно превышать 1, при ПИТ - всегда меньше 1. Однако при этом результат также зависит от чувствительности тест-наборов. Более обоснованной и не зависящей от используемых средств определения гонадотропинов, на наш взгляд, является другая интерпретация результатов пробы, основанная на физиологических закономерностях реакции гипофиза на стимулирующее влияние люлиберина.

В исследованиях, посвященных изучению реакции гонадотропной функции гипофиза на введение ЛГРГ, было установлено, что у здоровых девочек в препубертатном периоде после введения люлиберина уровень ЛГ повышался в 2-4 раза, а в пубертатном периоде - в 7-10 раз .

При проведении такой пробы у 112 девочек с ПИТ начальная стадия формирования истинного ППР выявлена у 16% из них, что практически полностью совпадает с результатами других исследований .

Если по поводу необходимости лечения маленьких пациенток с истинным ППР проблем практически не возникает, то вопрос о тактике ведения таковых с ПИТ все еще дискутируется . Многие врачи (в т.ч. и гинекологи) считают это состояние безвредным, не оказывающим влияния на их дальнейшую судьбу. Доказать, так ли это, очень сложно. Такие исследования требуют многолетних наблюдений.

Под нашим наблюдением находились 39 подростков (катамнез до 12 лет), у которых в дошкольном возрасте было установлено наличие ПИТ, но их по тем или иным причинам не лечили. Оказалось, что только у 18% таких девочек период полового созревания протекал по физиологическим законам. У абсолютного же большинства (74%) детей наблюдалось раннее менархе (средний возраст 10,5 года), что на 2 года ниже среднепопуляционного.

В предыдущих исследованиях нами было доказано, что раннее менархе (до 11 лет) относится к факторам высокого риска нарушений менструальной функции, возникающих через 2-3 года после менархе и позже (дисфункциональные, в т.ч. пубертатные маточные кровотечения, синдром поликистозных яичников, гипоталамический синдром периода полового созревания) .

Только у 19% пациенток с ПИТ в анамнезе показатель роста соответствует возрастной норме, у остальных - опережает его или же отстает. Костный возраст опережает паспортный на 2 года и более у абсолютного большинства обследованных, т.е. существует риск преждевременного закрытия зон роста, низкорослости и диспластического телосложения в будущем.

Таким образом, результаты обследования девочек с ПИТ в анамнезе, не получавших соответствующего лечения, достаточно убедительно свидетельствуют о том, что изолированное преждевременное увеличение МЖ далеко не всегда является безвредным, эпизодическим вариантом полового развития. В большинстве случаев дети с таким вариантом развития нуждаются не только в постоянном наблюдении, но и в адекватной терапии. Выбрать же наиболее рациональный метод для их лечения можно, лишь оценив состояние других систем организма и патогенетический вариант патологии.

При комплексном обследовании практически у всех девочек с ПИТ специалисты разного профиля обнаруживают сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Наиболее часто выявляется патология ЦНС в виде резидуально-органической энцефалопатии, токсико-ишемического поражения ЦНС с синдромом ликворной гипертензии, выраженных диссомнических расстройств (затрудненное засыпание, поверхностный фрагментарный сон с частыми пробуждениями и беспокойством ребенка). У девочек с ПИТ нередко диагностируются синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и эмоциональные расстройства, проявляющиеся чрезмерной раздражительностью, капризностью, сниженным фоном настроения или, наоборот, эйфоричностью, двигательной расторможенностью, агрессивностью.

Важной, неописанной ранее находкой оказались особенности морфологии сердца, выявленные при УЗИ: множественные хорды в полостях сердца, пролапс митрального клапана с миксоматозной трансформацией створок, пролапсы трехстворчатого и легочного клапанов, истончение миокарда. У трети девочек с ПИТ регистрируется расширение правого желудочка. Обнаруженные изменения морфологии сердца являются постнатальными проявлениями дисэмбриогенеза, которые относятся к факторам риска функциональных нарушений миокарда в будущем.

Чаще, чем среди девочек без признаков ППР, диагностируется и другая экстрагенитальная патология (заболевания ЛОР-органов, болезни пищеварительной системы и пр.). Выявляемые нарушения не только затрудняют социальную адаптацию детей, но и создают предпосылки для формирования различной психоневрологической, хронической соматической патологии и снижения качества жизни в будущем.

В литературе приводятся разноречивые данные о гормональном обеспечении организма девочек с ПИТ. Это в значительной степени обусловлено неоднородностью обследованных по паспортному возрасту и степени выраженности патологии при проведении исследований разными авторами.

При тщательном гормональном обследовании 135 пациенток с ПИТ нами установлено, что гормональный статус зависит от возраста девочек: до 5 лет уровень ФСГ у большинства из них превышает возрастную норму, затем снижается до нормы. У половины детей в первые 3 года жизни уровень пролактина повышен, в 5-6 лет это наблюдается уже реже (27,9%). Содержание в крови половых гормонов и лептина из расчета на 1 кг массы тела не выходит за пределы нормативных возрастных колебаний.

Выбор метода лечения девочек с ПИТ, как и при любом другом заболевании, должен основываться на патогенетическом варианте патологии.

При соответствующем возрасту уровне половых гормонов и повышенном содержании в крови ФСГ преждевременное развитие МЖ связывают с высокой чувствительностью ткани МЖ к эстрогенам. Сегодня в такой ситуации широко применяют свежеприготовленный картофельный сок, содержащий фитоэстроген, который блокирует рецепторы эстрадиола в МЖ. Его принимают, начиная от одной десертной ложки до 0,5 стакана, 3 раза в сутки перед едой в течение 3-6 мес. При регулярном приеме картофельного сока у 80% пациенток с ПИТ отмечается уменьшение размеров МЖ, а затем и полный их регресс. При этом содержание в крови ФСГ нормализуется. Недостатком метода являются неудовлетворительные органолептические свойства картофельного сока: либо девочки отказываются его принимать, либо лечение проводится нерегулярно, что снижает его эффективность. Кроме того, неудовлетворительные результаты терапии могут быть обусловлены другими особенностями гормонального обеспечения организма девочки, которые необходимо учитывать.

При определении суточной экскреции этого гормона у девочек без признаков полового развития уровень мелатонина в среднем составляет 25,9 ± 3,5 нмоль/сут, при ПИТ он достоверно ниже - 15,4 ± 0,8 нмоль/сут (Pu < 0,05); при полной форме ППР суточная экскреция мелатонина не отличается от контрольной (28,3 ± 2,4 нмоль/сут). Пониженная экскреция мелатонина обнаруживается у большинства обследованных с ПИТ.

При невозможности определения уровня мелатонина следует обращать внимание на наличие или отсутствие клинических проявлений гипомелатонинемии. К ним относятся: диссомнические расстройства разной степени выраженности, плаксивость, пониженный фон настроения, агрессивность, повышенная раздражительность. Указанные проявления гипомелатонинемии легко обнаруживаются при прицельном опросе родителей. Выявленные особенности уровня мелатонина в сочетании с типичными клиническими симптомами позволяют говорить о патогенетической роли этого гормона в возникновении ПИТ.

Низкая экскреция мелатонина регистрируется у абсолютного большинства девочек (94,7%) в первые три года жизни. Тем не менее такая ситуация наблюдается и после 3 лет почти у половины (46,1%) девочек с ПИТ. Для таких пациенток на фоне низкой экскреции мелатонина нами предложено лечение с использованием препарата мелатонина (мелаксен). Положительный эффект - уменьшение и полная регрессия МЖ, нормализация сна, снижение раздражительности и агрессивности - отмечен у 93,7% пролеченных девочек.

Хорошо известно, что на развитие МЖ значительное влияние оказывает пролактин. В публикациях, посвященных патогенезу ПИТ, указывалось на возможную роль повышения уровня этого гормона в преждевременном формировании МЖ , однако без наличия при этом доказательной базы.

Необходимо подчеркнуть, что ни у одной из обследованных девочек не выявлено истинной гиперпролактинемии (уровень пролактина не превышал 25 нг/мл).

Повышенный уровень пролактина относительно верхней границы возрастной нормы (13,9 нг/мл) у детей с ПИТ обнаруживается достоверно чаще, чем среди девочек с истинным ППР до начала лечения. На фоне терапии диферелином частота умеренной гиперпролактинемии повышается вдвое (рис. 3).

В последние годы для лечения пациенток любого возраста с гиперпролактинемией наиболее часто применяют препарат с выраженным допаминэргическим эффектом каберголин (торговое название достинекс). Однако следует учитывать, что этот препарат выпускается только в таблетках и имеет довольно высокую стоимость. Ранее нами было доказано, что у девочек-подростков с умеренной гиперпролактинемией хороший терапевтический эффект (нормализация содержания пролактина в крови, появление менструаций при аменорее) оказывает фитопрепарат Циклодинон (компания «Бионорика»). Действующее вещество Циклодинона - специальный экстракт Agnus Castus (BNО 1095) - также обладает отчетливым допаминергическим действием. Этот препарат мы использовали и при умеренной гиперпролактинемии у маленьких пациенток с ПИТ. Циклодинон назначали от 5 до 40 капель или от 1/8 таблетки до целой таблетки утром, строго натощак, за 30 мин до приема пищи. Дозу препарата подбирали индивидуально в зависимости от возраста пациентки и степени увеличения МЖ.

К концу 3-месячного курса лечения Циклодиноном содержание пролактина в крови нормализовалось практически у всех пациенток, чего не наблюдалось у девочек, не принимавших этот препарат (рис. 4).

Представленные результаты проведенного исследования показали, что девочки с длительно сохраняющимся ПИТ нуждаются в лечении, а применение патогенетически обоснованных методов терапии не только высокоэффективно в отношении регресса МЖ, но и способствует улучшению общего соматического и эмоционального состояния.

Итак, как полная форма ППР, так и изолированное телархе относятся к числу серьезных нарушений процесса полового созревания у девочек. Длительно сохраняющееся изолированное преждевременное развитие МЖ нередко является одним из симптомов нарушения здоровья девочки в целом. Следовательно такие пациентки требуют повышенного внимания специалистов различного профиля с продолжительным динамическим наблюдением и проведением ряда лечебных мероприятий. Комплекс обследования детей с ПИТ не должен отличаться от такового при истинном ППР. У пациенток с ППР на фоне лечения аналогами ЛГРГ необходимо определять уровень пролактина в крови, поскольку даже при соблюдении всех правил введения аналогов люлиберина при гипепролактинемии не удается добиться полного регресса МЖ.

Литература

1. Дедов И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И.И. Дедов, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова // М.: Медицина, 2002. - 232 с.
2. Зелінський О.О. Передчасний статевий розвиток у дівчат / О.О. Зелінський, Н.В. Сербенюк, Л.С. Будяк // Одеса: ОКА, 2003. - 152 с.
3. Гуркин Ю.А. Современный взгляд на лечение девочек и девушек, страдающих патологией МЖ / Ю.А. Гуркин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - № 3. - С. 55-58.
4. Puberte precocse transitore / A. Caufries et al. // Gynecologie. - 1980. - Vol. 31, N 1. - P. 448-457.
5. Блунк В. Детская эндокринология / В. Блунк. - М.: Медицина. - 1981. - С. 212-228.
6. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева и др. - М.: Мед. информ. - 1997. - С. 97-150.
7. Гарден А. Детская и подростковая гинекология / Гарден А.; пер. с англ. - М., 2001. - С. 251-282.
8. Предтеченская О.А. Преждевременное развитие молочных желез у девочек: дифференциальная диагностика различных форм, тактика ведения и выбор метода терапии / О.А. Предтеченская, Н.С. Мартыш // Гинекология. - 2000. - № 1. - С. 1-5.
9. Treatment of true precocious puberty with a potent luteinizing hormone-releasing factor against: effect of growth, sexual maturation, pelvic sonography and hypothalamic-pituitary-gonadal axis / D.M. Styne et al. // J. Clin Ebdocr. - 1985. - Vol. 61, N 1. - P. 142-151.
10. Нарушения полового развития / М.А. Жуковский и др. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
11. Передчасне телархе, диференціальна діагностика та її корекція / Веропортвелян П.М. та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - № 6. - С. 90-93.
12. Diagnostic differentiation between precocious puberty and premature the larch using ultrasonography and stimulated LH/FSH / V. Pelzer et al. // Geburtshife-Frauenheilked. - 1990. - N 12. - P. 964-968.
13. Midyett L.K. Are pubertal changes in girls before age 8 benign? / L.K.Midyett et al. // Pediatrics. - 2003. - N 111. - P.47-51.
14. Руководство по гинекологии детей и подростков: рук. / под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М.: Триада-Х, 2005. - 336 с.
15. Klein K.O. Precocious Puberty: Who Has It? Who Should Be Treated? / K.O. Klein // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2001. - Vol. 84, N 2. - P. 411-414.
16. Раннє менархе - фактор ризику розладів менструальної функції у дівчат-підлітків / Левенець С.О. та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - № 1. - С. 97-99.
17. Плехова Е.И. Моноаминергический контроль полового созревания женского организма / Е.И. Плехова, С.А. Левенец // Акушерство и гинекология. - 1987. - № 3. - С. 13-16.
18. Плехова Е.И. К вопросу нейроэндокринной регуляции полового созревания женского организма / Е.И. Плехова // Нейрогормональна регуляція жіночої репродуктивної системи у періоді її становлення в нормі та при патології: матеріали. симп. - Х., 2001. - С. 3-7.
19. Plasma prolactin and thyrotropin and the response to thyrotropin-releasing factor in children with primary and hypothalamic hypothyroidism / S.N. Suter et al. // J. Clin. Endocr. Metabolism. - 1978. - Vol. 47, N 5.
20. Чайка В.К. Молочная железа от 0 до 18 / В.К. Чайка, М.Ю. Сергеенко, С.А. Ласачко. - Донецк: Альматео, 2006. - 120 с.

Под костным возрастом в медицинской науке понимается условное значение возраста, уровню которого отвечает развитие костей скелета обследуемого ребенка. Выяснить костный возраст можно при проведении рентгенологического обследования, когда по специально разработанным таблицам специалисты сравнивают нормальные значения показателей костного возраста подростков или детей с теми, что они могут видеть у конкретного пациента. Данные таблицы обязательно учитывают не только рост и вес человека, но и окружность груди, а также период полового созревания, в котором на момент обследования находится ребенок.

Особенности процедуры

Для грамотного определения костного возраста в медицине есть несколько основных методик, которые учитывают возникновение эпифизов или конечных отделов трубчатой кости, этапы развития данного процесса, слияние эпифизов и метафизов, образование синостозов или костных соединений. Поскольку в кистях рук присутствует большое число ядер окостенения и костной растущей ткани или эпифизарных участков, костный возраст очень часто определяется именно по данной части тела.

Обычно у детей в норме, если доля хрящевой ткани значительно выше в скелете, чем у взрослых. Так, например, новорожденные имеют хрящевую ткань вместо многих костей в скелете – эпифизы пяточной кости, большеберцовой, бедренной, таранной, кубовидной, губчатой на кисти, а также позвонков – состоят из хрящевой ткани и лишь опираются на точки окостенения. При развитии и росте организма хрящевая ткань замещается костной в определенной природой последовательности.

Показания и противопоказания для диагностики

Основными показаниями для проведения исследования по определению костного возраста ребенка выступают различные нарушения в его физическом развитии, замедленный рост, болезни гипофиза, щитовидной железы и гипоталамуса. При этом проблемой занимаются такие специалисты, как , отправляя пациента на рентгенологическое обследование в любом медицинском учреждении, где есть рентген-аппарат.

При этом по рентгенологическому исследованию кисти возможно определить, например, наличие в организме ребенка таких патологий как гипофизарный нанизм или карликовость в результате дефицита гормона роста, досрочное половое созревание, нарушение костного развития вследствие генетических расстройств, таких как:

• синдром Шерешевского-Тернера;
• врожденная гиперплазия надпочечников.

Среди основных противопоказаний к проведению исследования по определению костного возраста ребенка врачи выделяют возраст до 14 лет, когда подобную процедуру можно проводить исключительно по предписаниям лечащего врача. Также нельзя повторять данное обследование чаще, чем один раз в полгода, из-за сильного ионизирующего излучения, которое вредно для неокрепшего организма. При этом важно помнить, что какой-либо специализированной подготовки к исследованию пациенту проводить не нужно.

Методики и результаты проведения исследований

Чтобы правильно определить костный возраст пациента чаще других используются рентгенограммы лучезапястного сустава и кисти. При проведении процедуры специалист анализирует и сравнивает ту картину, которую он видит на рентгене, с данными, которые признаны нормой в данной возрастной группе.

При диагностируемых и возможных патологиях гипофиза физическое развитие в значительной степени отстает от реальных возрастных показателей ребенка. Такое отставание может иногда достигать и двух лет. А вот при диагностировании скелетной дисплазии либо низкорослости, обусловленной генетически, задержка костного роста обычно отсутствует либо выражена минимальными показателями.

Также при проведении диагностики скелета человека важно помнить, что у него существуют не только возрастные, но и половые особенности. Так, например, женский скелет развивается значительно, иногда на 1-2 года, быстрее мужского. Такие особенности окостенения, которые зависят от половых признаков, проявляют себя с первого года жизни ребенка.

Таким образом, на основании данных рентгена можно судить о стадии полового созревания, на которой в момент обследования находится пациент. По возникновении сесамовидной кости пястно-фалангового сустава можно судить о повышенной функции половых желез в организме, при окостенении пястной кости у девочек начинаются менструальные циклы, а у мальчиков – регулярные поллюции.

При этом наблюдается скачок роста, когда длина тела очень резко увеличивается в короткий промежуток времени. При преждевременном половом созревании можно говорить о развитии процесса зрелости костей, а при уменьшенном синтезировании гормона роста или гипофизарном нанизме – о его замедлении.

При обследовании с использованием выявляется патологическое состояние турецкого седла, что говорит о гипофизных заболеваниях. Гипофизарный нанизм характеризуется уменьшением размеров седла, при новообразованиях в гипофизе истончаются его стенки, расширяется вход и возникают места обызвествления. При наличии внутричерепной опухоли, которая происходит из гипофизных клеток, – краниофарингиомы – расходятся черепные швы и возникают вдавленности с внутренней стороны черепной коробки ребенка.

Любые результаты рентгенографии обязательно необходимо предоставить специалисту, который направил пациента на анализ, чтобы он смог своевременно диагностировать заболевание и назначить эффективную терапию.

Девочка приобретает способность к продолжению рода, постепенно взрослея и формируясь. Но бывает и такое: на прием к врачу мама приходит с 3-летней дочкой, у которой… началась менструация. Как вести себя родителям в такой ситуации?
На вопросы отвечает Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезеней БГМУ, канд. мед. наук, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава.

Преждевременное половое развитие может давать поведенческие нарушения, социальную дезадаптацию. В неврологическом статусе девочек с истинной формой преобладает органический психосиндром. Для него характерны эмоциональная расторможенность, эйфория, назойливость, подражание взрослой манере поведения. Из-за выброса половых гормонов поведение ребенка похоже на подростковое. У детей с гамартомой гипоталамуса бывают приступы навязчивого смеха, который иногда сопровождается кратким выключением сознания, страхом, тревогой.

Малышка не понимает, почему она отличается от сверстниц. Родителям надо не только знать причину изменений в поведении и физиологии, но и научить ребенка гигиеническим навыкам.

Серьезное осложнение истинного ППР - формирование низкорослости, когда процессы ускорения костного созревания преобладают над линейным ростом.

В норме половое развитие у девочек начинается в 9–13 лет, но у большинства - в 10 лет. Развитие вторичных половых признаков оценивается по стадиям Таннера. I характеризуется их отсутствием и соответствует допубертатному периоду, IV и V - половозрелому статусу, - говорит Анжелика Викторовна. - Первый признак полового развития у девочек - увеличение молочных желез. Спустя 3–6 месяцев отмечается лобковое, а несколько позже аксилярное (подмышечное) оволосение. Через 2 года появляются менструации, или менархе (в среднем в 12–14 лет). Через год после установления менструального цикла половое созревание у девочек заканчивается (13–17 лет). Повышение уровня половых гормонов дает резкий скачок в росте (максимальная скорость - 8–10 см/год совпадает с началом менархе и сигнализирует о завершении процессов роста).
Многие нейроэндокринные факторы и гормоны контролируют и регулируют половое созревание - по принципу прямой и обратной связи между гипоталамусом (секретирует гонадотропин рилизинг-гормон - ГнРГ), гипофизом (выделяет тропные гормоны - лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ)) и яичниками.

- Почему этот процесс вдруг запускается раньше срока?

При преждевременном половом развитии (ППР) некоторые или все вторичные половые признаки проявляются до 8 лет.

Выделяют истинное и периферическое (или ложное) ППР.

В первом случае вторичные половые признаки формируются по изосексуальному (женскому) типу. Данная форма вызвана ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы из-за спонтанного усиления секреции ГнРГ или гонадотропных гормонов. Встречается с частотой от 1:5 000 до 1:10 000 (по данным разных авторов).

Существуют два варианта истинного ППР - центральный и идиопатический. Первый развивается из-за нарушений в гипоталамической или гипофизарной областях: опухолей, травм при родах, мальформаций, облучения и др. Идиопатический требует исключения церебральной патологии. Этот тип составляет до 75% всех случаев ППР, 90% - истинного ППР. Ино-гда истинное ППР возникает у подвергшихся сексуальному насилию. Тогда при смене условий заболевание может регрессировать.

Ложная форма вызвана автономной избыточной секрецией гормонов половыми железами и надпочечниками; нет зависимости от секреции гонадотропных гормонов. Причина - стероидсекретирующие опухоли или врожденные ферментативные дефекты надпочечникового стероидогенеза. Ложное ППР может протекать по изо- (женскому) и гетеросексуальному (мужскому) типу.

Дополнительно выделяют конституциональную форму, имеющую наследственную предрасположенность (0,6% детей в популяции). Характерно появление вторичных половых признаков ближе к возрасту раннего нормального пубертата у девочек - в 6–8 лет.

Истинное ППР, как правило, наблюдается уже в 3–5 лет, а у пациенток с гипоталамической гамартомой (наиболее частое образование ЦНС) симптомы есть до 3 лет. Последовательность развития вторичных половых признаков при истинном ППР обычно схожа с физиологическим течением. Увеличиваются молочные железы, затем наступает адренархе (физиологическая активация функций надпочечников). Половое оволосение менее интенсивно, чем в норме. Другие андрогензависимые проявления (акне, активность потовых желез, жирная себорея) отмечаются после адренархе в 6–7 лет. Линейный рост ускоряется за полгода–год до возникновения вторичных половых признаков; дифференцировка костного скелета опережается (соотношение костного возраста к хронологическому - более 1,5–2). Скорость роста достигает показателей пубертатного скачка. Быстрые темпы костной зрелости приводят к преждевременному закрытию зон роста. В итоге вытянуться так и не удается: предел - 150 см.

При высокой активности патологического процесса наступает менархе. У некоторых девочек появление его и телархе (увеличение молочных желез) отмечается задолго до адренархе; связано с независимой регуляцией секреции эстрогенов в яичниках и андрогенов в надпочечниках. Для девочек с гипоталамической гамартомой характерно раннее начало менструации - через несколько месяцев после возникновения заболевания. В 10% случаев идиопатического истинного ППР устанавливается ановуляторный цикл. УЗ-исследование органов малого таза выявляет пубертатные размеры матки (длина более 35 мм, в форме луковицы, утолщение эндометрия). Овариальная структура представлена крупными фолликулами. Степень увеличения яичников не соответствует стадии пубертата и не имеет диа-гностического значения.

- Какие диагностические сложности ожидают врача?

Диагностика ППР включает несколько этапов. Клинический предполагает сбор анамнеза с уточнением сроков и последовательности появления вторичных половых признаков, наличия ростового скачка. Здесь важно выяснить характер полового развития родственников, были ли кровнородственные браки, прием гормональных препаратов ребенком или матерью в период беременности, лактации. Необходимо измерить девочку, построить ростовую кривую с использованием соматограммы, уточнить скорость роста.

На этапе лабораторной диа-гностики определяется костный возраст. При истинном ППР он опережает хронологический (паспортный) более чем на год. С использованием специальных индексных таблиц рассчитывается прогнозируемый (конечный) рост и сравнивается с генетическим. Объем гормональных исследований для установления формы заболевания зависит от конкретной клинической ситуации.

С помощью УЗИ органов малого таза оцениваются размеры матки и яичников, выясняется, нет ли фолликулярных кист, опухолевых образований яичника. КТ или МРТ головного мозга эффективны только на заключительных этапах диагностического поиска ППР. Их цель - исключить либо подтвердить опухолевое или другое образование головного мозга.

Этиологическая диагностика ищет причины преждевременной половой зрелости.

Для дифференциации истинной и ложной форм показан стимуляционный тест с ГнРГ, это «золотой стандарт». В первом случае секреция ЛГ на введение ГнРГ резко усиливается и соответствует пубертатным значениям. При ложном ППР - нормальная и со-впадает с допубертатным уровнем.

К сожалению, взрослые часто не замечают перемен с их детьми. Бывает, обращаются с совсем другой проблемой, а при осмотре обнаруживается ППР. Диагностировать заболевание нужно своевременно, при первых признаках отвести ребенка на прием к детскому эндокринологу - именно он занимается лечением.

- Что включает в себя терапия этого заболевания?

Основная задача в лечении истинного ППР - задержка полового развития с регрессом вторичных половых признаков, снижение скорости роста до возрастной нормы, улучшение прогнозируемого окончательного результата.
Медикаментозные методы направлены на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Для терапии истинного ППР применяют агонисты ГнРГ.
Опубликованные данные свидетельствуют о положительном влиянии агонистов ГнРГ на конечный рост ребенка. На отечественном фармрынке представлены несколько агонистов ГнРГ с эффективным веществом трипторелином. Препараты в 100 раз активнее натурального пептида.

Спустя 3 месяца лечения вторичные половые признаки регрессируют. Уменьшаются молочные железы, матка и яичники; к концу первого года лечения их размеры достигают допубертатных показателей. Из-за резкого прекращения секреции эстрогенов в первый месяц терапии возможно маточное кровотечение, поэтому дополнительно назначают антиандрогены.

Скорость роста снижается до допубертатных значений. Параллельно отсутствует прогрессирование скелетного созревания у пациенток, костный возраст которых в начале терапии соответствует 11–12 годам.
Лечение нужно прекращать, когда достигнут возраст нормального пубертата. Еще один показатель отмены курса - благоприятный прогноз конечного роста по расчетному критерию костного возраста.
После курса агонистов ГнРГ отмечается обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процесса полового созревания. Уровни гонадотропных гормонов и половых стероидов нормализуются через 3–12 месяцев после последней инъекции препарата. Менструальная функция стабилизируется через 0,5–2 года.

- У мальчиков тоже встречается ППР?

Реже, чем у девочек. К тому же 90% случаев имеют органическую природу и связаны с образованиями в головном мозге. Внешне такие ребята выглядят выше, крепче, сверстников; половые органы у них увеличиваются. Родителей это обычно не смущает, они думают, что все хорошо. Потому поздно обращаются к врачу. Из-за повышенного выделения тестостерона меняется поведение: ребята становятся более агрессивными, грубыми, их действия носят сексуально ориентированный характер.

В 2012 году с диагнозом «преждевременное половое развитие» на учете в рес-публике состояли 100 девочек. Неполное ППР (изолированное увеличение молочных желез) зарегистрировано у 723.