Свищ мочевого пузыря: виды, симптомы и лечение. Лечение мочевых свищей

Генитальные свищи остаются одной из наиболее актуальных и не решенных до конца проблемурогинекологии и тазовой хирургии. Несмотря на то, что за последние 30 - 40 лет значительно уменьшилось количество «акушерских» свищей, увеличилась доля травматических «гинекологических» и постлучевых свищей . Диагностика свищей не всегда проста, поскольку не должна останавливаться на простой констатации наличия свища. Еще А.М. Мажбиц писал: «Самая радикальная и своевременно предпринятая терапия, при хорошей технике и опыте хирурга может оказаться безуспешной, если больная недостаточно обследована» . Причиной диагностических ошибок является многообразие вариантов генитальных свищей и отсутствие четкой системы обследования больных. По мнению de Quervan: «Для достижения желаемой цели мысвое диагностическое суждение должны вести по определенным правилам… Только тот, кто пройдет этот длинный путь, может надеяться избежать грубых диагностических ошибок» . Если диагностика пузырно-влагалищных свищей обычно не представляет большого труда, поскольку свищ уже виден при влагалищном исследовании , то диагностика двусторонних мочеточникововлагалищных, комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных и сложных пузырно-прямокишечно-влагалищных свищей может стать серьезной проблемой. Дополнительные трудности создаются в процессе обследования, при выполнении различных диагностических исследований (цистоскопия, цистография, колоноскопия, вагинография), поскольку они имеют ряд особенностей, не зная которые можно не получить объективную информацию от исследования. На основании данных обследования оценивается возможность выполнения фистулопластики, выбирается доступ и методика операции. Обследование больных с генитальными свищами должно решать следующие задачи: подтверждение наличия свища, определение размера и топографии свища, оценка состояния органов и систем, вовлеченные в формирование свища, исключение рецидива онкологического заболевания (если свищ сформировался в результате лечения онкологического заболевания). Алгоритм обследования больных с генитальными свищами обычно включает физикальное обследование, а также различные эндоскопические и лучевые методы исследования.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СВИЩЕЙ

Влагалищное исследование

При осмотре наружных половых органов и бедер обращают внимание на состояние кожных покровов, поскольку постоянно выделяющая-ся из влагалища моча или кал могут вызывать воспалительные изменения и мацерацию кожных покровов вплоть до развития пиодермии и фурункулеза . Влагалищное исследование позволяет определить локализацию, размер и количество свищей, оценить состояние краев свища (рис. 1,2). Уретро-влагалищные свищи располагаются в проекции мочеиспускательного канала, в нижней трети влагалища. Постгистерэктомические свищи обычно небольших размеров, с эластичными краями, располагаются в области рубца в своде влагалища . Часто такие свищи бывают втянутыми и труднодоступными для исследования. Постлучевые пузырно-влагалищные или прямокишечно-влагалищные свищи обычно расположены в области верхней или средней трети передней или задней стенки влагалища соответственно, имеют плотные, каллезные края и могут достигать 5 - 6 см в диаметре. Мочеточниково-влагалищные свищи обычно небольшие («точечные»), локализуются в углах постгистерэктомического рубца. Акушерские прямокишечно-влагалищные свищи обычно расположены в нижней трети задней стенки влагалища, часто сочетаются со старыми разрывами промежности и дефектами передней полуокружности анального сфинктера. Также при влагалищном исследовании необходимо оценить глубину и емкость влагалища, растяжимость тканей влагалища. У пациенток с постлучевыми свищами влагалище обычно сужено и укорочено, а каллезные края свища плотно фиксированы рубцами к боковым стенкам таза. Важно обращать внимание на состояние слизистой оболочки влагалища, поскольку у пациенток с естественной или хирургической менопаузой могут быть проявления атрофического вагинита, а у пациенток с лучевыми свищами - лучевого вагинита с наличием некротических тканей и наложениями фибрина в области краев свища. При влагалищном исследовании можно обнаружить инородные тела в области свища и во влагалище. Это могут быть нерассасывающиеся шовные лигатуры, мочевые камни, фрагменты синтетических протезов после хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи. При уретровлагалищных свищах и деструкции уретры кашлевая проба позволяет определить наличие и степень недержания мочи при напряжении.

Рис. 1. Постлучевой пузырно-влагалищный свищ до 7 см

Рис. 2. Постлучевой пузырно-влагалищный и прямокишечно-влагалищные свищи

Мы согласны с Д.Ю. Пушкарем и соавт. в том, что адекватное обезболивание пациентки при влагалищном осмотре - основа диагностики генитальных свищей. Суженное влагалище с явлениями эпителиита, рубцовые изменения в области свища и в малом тазу, мацерация слизистой оболочки влагалища и кожи половых губ выделяющейся мочой и калом являются причинно сильных болевых ощущений при осмотре. Поэтому осмотр больных с постлучевыми свищами мы также обычно совмещаем с цистоскопией и выполняем их под наркозом .

Ректальное исследование

Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки - очень ценный метод диагностики у больных с прямокишечно-влагалищными свищами. Он позволяет оценить размер, локализацию и высоту расположения свища от ануса, состояние слизистой оболочки влагалища и анального канала, замыкательную способность анального сфинктера, состояние параректальных тканей и мышц тазового дна .

Пробы с красителями

Влагалищное и ректальное исследование целесообразно сочетать с пробами с красителями. Введение по катетеру в мочевой пузырь раствора метиленового синего или индигокармина позволяет подтвердить наличие пузырно-влагалищного свища, а иногда и позволяет точно локализовать его. Если же из свища продолжает выделяться светлая моча, то можно заподозрить наличие мочеточниково-влагалищного свища . В трудных диагностических случаях можно пользоваться двумя красителями - в мочевой пузырь по катетеру вводят метиленовый синий или индигокармин, а внутрь пациентка принимает феназопиридин. Во влагалище устанавливают тампон. Метиленовый синий и индигокармин окрашивают мочу в голубой цвет, а феназопиридин выводится почками и окрашивает мочу в оранжевый цвет. Если тампон окрашивается в голубой цвет, скорее всего, имеется пузырно-влагалищный свищ, если в оранжевый цвет - мочеточниково-влагалищный . При прямокишечновлагалищных свищах пробы с красителями целесообразно применять при наличии небольшого извитого свищевого хода.

Уретроцистоскопия

Данный метод диагностики является одним из основных у пациенток с мочеполовыми свищами. Уретроскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки уретры, визуализировать свищ, оценить размеры и расстояние от проксимального края свища до шейкимочевого пузыря . Если уретро-влагалищный свищ сформировался после слинговой уретропексии, в просвете уретры можно визуализировать фрагменты синтетического слинга (рис. 3). Для выполнения уретроскопии удобнее использовать торцевую оптику. Уретроскопию можно выполнять как при введении цистоскопа в мочевой пузырь, так и при выведении его из мочевого пузыря. При пузырно-влагалищных и пузырно-маточных свищах цистоскопия является незаменимым исследованием, дающим крайне важную тактическую информацию. При цистоскопии необходимо оценить локализацию и размер свища, идентифицировать устья мочеточников и уточнить расположение свища относительно них (рис. 4). Постгистерэктомические свищи обычно небольших размеров (5 - 15 мм), располагаются на задней стенке мочевого пузыря, немного выше межмочеточниковой складки . Это так называемые супратригональные свищи. Постлучевые свищи обычно располагалются в проекции треугольника Льето, могут достигать больших размеров (5-6 см). При гигантских постлучевых пузырно-влагалищных свищах часто имеется деструкция проксимальной части треугольника Льето, а устья мочеточников открываются в крае пузырно-влагалищного свища или ниже, во влагалище (рис. 5). В таком случае терминологически правильнее говорить не об устьях мочеточников, а о полных мочеточникововлагалищных свищах, поскольку интрамуральные отделы мочеточников оказываются полностью разрушены. При больших свищах необходимо также оценить расположение дистального края свища относительно внутреннего отверстия уретры, поскольку это является важным прогностическим моментом сохранения удержания мочи при мобилизации краев свища. Также во время исследования необходимо оценить форму и емкость мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки. Часто при обширной деструкции треугольника Льето или вследствие выраженного буллезного отека слизистой оболочки мочевого пузыря устья мочеточников можно идентифицировать только по выбросам индигокармина (рис. 6). При цистоскопии важно также оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, степень выраженности лучевого цистита (рис. 7). При подозрении на рецидив онкологического заболевания биопсия краев свища является обязательной . Часто при обследовании пациенток с пузырно-влагалищными свищами в полости мочевого пузыря можно обнаружить различные инородные тела (нерассасывающиеся шовные лигатуры, мочевые камни, фрагменты катетеров, «забытые» мочеточниковые стенты, фрагменты синтетических протезов), которые поддерживают воспалительный процесс в мочевом пузыре, способствуют персистенции мочевой инфекции и формированию лигатурных камней (рис. 8, 9). Цистоскопия у больных с мочеполовыми свищами имеет определенные особенности. Во-первых, цистоскопию у больных с постлучевыми свищами выполняют под наркозом. Во-вторых, для обеспечения адекватного наполнения мочевого пузыря во влагалище вводят перчаточно-марлевый тампон, катетер Foly или обтуратор Годунова Б.Н. . Втретьих, для лучшего понимания топографии свищевого хода во время цистоскопии возможна пальпация и зондирование свища со стороны влагалища

Рис. 3. Фрагменты синтетического слинга в области уретро-влагалищного свища

Рис. 4. Постгистерэктомический свищ рядом устьем правого мочеточника

Рис. 5. Цистоскопия: пузырно-влагалищный свищ до 7 см, обтуратор во влагалище и прямокишечно-влагалищный свищ

Рис. 6. Визуализация устья мочеточника по выбросу индигокармина

Рис. 7. Лучевой цистит

Рис. 8. Полипропиленовая лигатура в области пузырно-влагалищного свища

Рис. 9. Полипропиленовая лигатура в области пузырно-влагалищного свища

Экскреторная урография

Данный метод исследования позволяет получить представление о морфологическом состоянии почек, лоханок и мочеточников, а также оценить их функциональное состояние . Всем больным с мочеполовыми свищами обязательна оценка состояния верхних мочевых путей перед операцией. Во-первых, дилатация мочеточника, деформация его контура и наличие экстравазации контраста могут указывать на наличие мочеточникового свища . Во-вторых, при экскреторной урографии могут быть диагностированы различные аномалии развития и сопутствующие заболевания верхних мочевых путей, которые могут повлиять на тактику лечения и технику операции (рис. 10, 11).

Рис. 10. Удвоение верхних мочевых путей с двух сторон

Рис. 11. Мочеточниково-влагалищный свищ справа, стриктура мочеточника на уровне свища, уретерогидронефротическая трансформация справа

Ретроградная уретеропиелография

По данным D. Lask и соавт. при экскреторной урографии мочеточниково-влагалищный свищ был обнаружен только у 3 из 10 пациенток . Поэтому ретроградная уретеропиелография - это более надежный метод для определения точной локализации мочеточникового свища, чем экскреторная урография . Основные диагностические задачи, которые должна решить ретроградная уретеропиелография и другие рентген-контрастные методы исследования при мочеточниково-влагалищных свищах, это определение уровня свища, его характера (полный или неполный) и протяженность стриктуры мочеточника на уровне свища. Наиболее информативно выполнение ретроградной уретеропиелографии под контролем электронно-оптического преобразователя (рис. 12).

Рис. 12. Ретроградная уретеропиелография: неполный мочеточниково-влагалищный свищ справа

Вагинография и фистулография

Иногда при ретроградной уретеропиелографии не удается визуализировать мочеточниково-влагалищный свищ. В этом случае обтурация и контрастирование влагалища либо селективная фистулография с использованием тонкого мочеточникового катетера позволяют контрастировать свищевой ход .

Антеградная пиелоуретерография и совмещенное исследование

Наличие у больной нефростомического дренажа позволяет выполнить антеградную пиелоуретерографию, а также совместить ее с катетеризацией мочеточника и ретроградной уретеропиелографией.

Это позволяет точно определить уровень мочеточниково-влагалищного свища и протяженность стриктуры мочеточника, и, следовательно, планировать определенный объем операции (уретероцистоанастомоз, операция Боари, кишечная пластика мочеточника и т.д.) (рис. 13).

Рис. 13. Совмещённая антеградная и ретроградная уретеропиелография: облитерация мочеточника

Уретероскопия

Обычно не используется изолированно для диагностики мочеточниково-влагалищных свищей. Чаще всего уретероскопию сочетают с выполнением ретроградной уретеропиелографии и стентированием мочеточника с целью консервативного лечения «свежих» мочеточниково-влагалищных свищей.

Вагиноцистография

Это исследование при пузырновлагалищных свищах выполняют после обтурации влагалища катетером Foley. Влагалище и мочевой пузырь наполняют до ощущения сильного позыва на мочеиспускание. Исследование позволяет выявить мочеточниковые рефлюксы, а самое главное - точно оценить емкость мочевого пузыря (рис. 14).

Рис. 14. Вагиноцистография: влагалище обтурировано баллоном катетера Foley, ёмкость мочевого пузыря 90 мл

Это один из наиболее важных показателей, который при постлучевом пузырно-влагалищном свище формирует показания к выполнению аугментационной цистопластики.

Компьютерная томография с контрастированием (КТ с контрастированием)

Метод исследования все чаще применяется при обследовании больных с мочеточниковыми и комбинированными пузырно-мочеточниково-влагалищными свищами (рис. 15). Компьютерная томография в сочетании с пероральным контрастированием кишечника или фистулографией незаменима в диагностике тонкокишечно-влагалищных свищей, поскольку позволяет визуализировать свищевой ход, полости и затеки по ходу свища, точно определить петлю тонкого кишечника, несущую свищ .

Рис. 15. Мочеточниково-влагалищный свищ слева, мочевой затёк в области тазового отдела левого мочеточника

Магнитно-резонансная томография малого таза (МРТ малого таза)

Данный метод исследования используют для исключения рецидива злокачественного заболевания перед планированием операции, для оценки топографии тазовых органов в сложных клинических случаях. Особое показание к МРТ малого таза - это оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения при пузырно-маточных и мочеточниково-маточных свищах .

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек)

У больных с мочеполовыми свищами используютУЗИ для оцен-ки состояния верхних мочевых пу-тей, толщиныпаренхима и размера почек, для исключения ретенции вследствие вовлечения мочеточников .

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ органов малого таза)

Исследование выполняют при сохраненной матке для оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения при пузырно-маточных и мочеточниково-маточных свищах. По данным Пучковой Н.В. УЗИ с применением цветового допплеровского картирования сосудов и энергетической допплерографией позволяет получить объективную информацию о размерах, структуре матки, состоянии рубца, наличии в нем ниш и деформаций, содержимом полости матки, характере кровотока в рубце и интактном миометрии. Чувствительность, специфичность и точность комплексного ультразвукового исследования при использовании допплеровских методик составили 91%, 92% и 91% соответственно .

Гистероскопия

Гистероскопия является лечебно-диагностическим методом, позволяющим оценить состояние рубца и полости матки, удалить некротические ткани, остатки шовного материала и подготовить пациенток к фистулопластике и метропластике .

Колоноскопия

Метод исследования позволяет определить размер и топографию свища (рис 16, 17). Но единственная абсолютная отметка (точка ориентации в топографии свища) - это зубчатая линия .

Рис. 16. Колоноскопия: постлучевой прямокишечно-влагалищный свищ

Рис. 17. Колоноскопия: выброс мочи из мочеточникового устья у пациентки с постлучевым пузырно-влагалищно-прямокишечным свищом

При постлучевых свищах важно оценить степень выраженности лучевого проктита. Обследование всего толстого кишечника имеет большое значение, поскольку позволяет диагностировать болезнь Крона, которая могла послужить причиной образования прямокишечно-влагалищного свища. При наличии у пациентки одноствольной или двуствольной колостомы исследование также выполняют через колостому в антеградном и ретроградном направлении. При этом важно оценить длину отводящей кишки, несущей свищ. У пациенток с постлучевыми свищами исследование также целесообразно сочетать с влагалищным и ректальным исследованием и выполнять под наркозом. При подозрении на рецидив онкологического заболевания биопсия краев свища является обязательной .

Проктография и ирригография

Методы исследования позволяют уточнить топографию свища при его трубчатом характере, обнаружить полости и затеки по ходу свища .

Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки

Аноректальнюя манометрию, профилометрию и электромиографию мышц тазового дна целесообразно выполнять при низких прямокишечно-влагалищных свищах, при которых в патологический процесс вовлекаются элементы наружного и внутреннего анального сфинктера. Наиболее часто это акушерские свищи, являющиеся следствием разрыва промежности III степени, и воспалительные свищи вследствие вскрытия во влагалище так называемого «переднего» парапроктита.

Цель работы - оптимизировать алгоритм диагностики мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2012 по 2017 гг. нами была обследована группа пациенток из 31 больной с генитальными свищами. Алгоритм обследования пациенток включал 2 этапа: амбулаторный и стационарный. Амбулаторный этап обследования при первичном обращении пациентки включал влагалищное исследование и цистоскопию, при отсутствии выраженного болевого синдрома, а также УЗИ почек. Амбулаторный этап обследования позволял ориентироваться в виде свища, состояния тканей, планировать объем стационарного обследования и сроки оперативного вмешательства. УЗИ почек позволило выявить уретерогидронефротическую трансформацию при мочеточниковых свищах и выполнить дренирование почки у данной группы больных на предоперационном этапе. Стационарный этап обследования включал физикальное обследование, лучевые (УЗИ, экскреторная урография, ретроградная и антеградная пиелоуретерография, вагинография, цистография, фистулография, проктография, ирригография, КТ и магнитно-резонансная томография), эндоскопические (уретроцистоскопия, уретероскопия, гистероскопия, колоноскопия) и функциональные (комбинированное уродинамическое исследование и функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки) методы исследования. Обследование пациенток строилось по индивидуальному плану, который должен был дать ответы на следующие вопросы: определение топографии свища, оценка морфологического и функционального состояния органов и систем, вовлеченных в формирование свища. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию органов малого таза, цитологическое исследование мазков из влагалища и гистологическое исследование биоптатов края свища использовали для исключения онкологического заболевания, если свищ являлся следствием лечения такового.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Структура свищей, обнаруженных при обследовании 31 больной, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура свищей

Вид свища	Количество больных
Пузырно-влагалищный свищ	13
Множественные пузырно-влагалищные свищи	1
Прямокишечно-влагалищный свищ	1
Сложный пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ	3
Сложный пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ и стриктура тазового отдела мочеточника	1
Сложный пузырно-влагалищно-толстокишечный свищ	1
Тонкокишечно-влагалищный свищ	1
Односторонний мочеточниково-влагалищный свищ	6
Двусторонние мочеточниково-влагалищные свищи	1
Комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ	1
Комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ и мочеточниково-влагалищный свищ	1
Уретро-влагалищный свищ	1

У 26 пациенток генитальные свищи образовались в результате лечения онкогинекологической патологии, у 5 - в результате лечения доброкачественной гинекологической патологии. У 19 из 26 больных с онкогинекологической патологией свищи образовались в результате лечения рака шейки матки (73% онкогинекологических больных). У 15 больных свищи были травматической этиологии, у 16 - лучевой.

На амбулаторном этапе обследования у 8 больных с мочеточниково-влагалищными свищами обнаружена уретерогидронефротическая трансформация, потребовавшая дренирования почки на предоперационном этапе. У 3 больных выполнена чрезкожная пункционная нефростомия, у 3 больных - стентирование мочеточника, у 1 больной - стентирование обоих мочеточников, у 1 больной - чрезкожная пункционная нефростомия с одной стороны и стентирование мочеточника с другой

У 7 больных при цистоскопии и влагалищном исследовании были выявлены инородные тела в уретре, мочевом пузыре и влагалище. У 4 пациенток обнаружены нерассасывающиеся шовные лигатуры в области свища и в мочевом пузыре, у 1 больной - нерассасывающаяся шовная лигатура и мочевой камень, у 1 больной - «забытые» внутренние мочеточниковые стенты, мигрировавшие в мочевой пузырь, у 1 - фрагменты синтетических протезов (субуретральных слингов) в области уретровлагалищного свища.

Во всех случаях мочеточниково-влагалищных и комбинированных свищей использование ретроградной и антеградной пиелоуретерографии, фистулографии и вагинографии позволило уточнить топографию свища, его характер и протяженность стриктуры мочеточника. У двух больных мочеточниково-влагалщный свищ удалось выявить только при фистулографии, у 1 больной - при вагинографии.

У 5 пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами, 2 пациенток с пузырно-влагалищно-прямокишечными свищами и 1 пациентки с пузырно-влагалищно-толстокишечным свищом при вагиноцистографии обнаружено снижении емкости мочевого пузыря менее 100 мл. Это в последующем заставило нас отказаться от выполнения фистулопластики у этих больных и выполнить аугментационную илеоцистофистулопластику или уретероилеокутанеостомию по Bricker.

При экскреторной урографии у 1 пациентки с пузырно-влагалищным свищом обнаружено полное удвоение мочевых путей с обеих сторон и у 1 пациентки с пузырновлагалищно-толстокишечным свищом - полное удвоение верхних мочевых путей с одной стороны. Во втором случае в последующем это потребовало выполнения реимплантации трех мочеточников при аугментационной илеоцистофистулопластики.

У 1 пациентки с пузырно-влагалищно-прямокишечным свищом была обнаружена ригидная шпора на задней поверхности прямой кишки на уровне свища, что довольно типично для постлучевых свищей .

ОБСУЖДЕНИЕ

Накопленный нами опыт обследования и лечения больных с генитальными свищами подтверждает целесообразность двухэтапного алгоритма диагностики. Амбулаторный этап обследования позволяет ориентироваться в топографии свища, состоянии тканей влагалища в области свища, планировать подготовку больных и сроки операции, выделить группу больных для дренирования почек на предоперационном этапе. На стационарном этапе обследования уточняют топографию свища и состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

Большой удельный вес комбинированных и сложных свищей, многоэтапность реабилитации больных, сложность и нестандартность операций требуют от врача, занимающегося проблемой генитальных свищей знания всех смежных областей. Только такой подход позволяет выбрать правильную тактику и этапность лечения больных, обеспечить преемственность этапов реабилитации.

Считаем необходимым разработку и внедрение клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных с генитальными свищами. Главный аргумент в пользу использования клинических рекомендаций состоит в том, что применение достижений современной доказательной медицины в клинической практике способствует повышению качества медицинской помощи, сокращает количество тяжелых и неизлечимых клинических ситуаций .

Следует подчеркнуть необходимость участия оперирующего хирурга во всех диагностических исследованиях, фотои видеофиксации получаемых данных для планирования этапности лечения, выбора операционного доступа с учетом полной информации о топографии свища. Мы считаем цистоскопию наиболее важным диагностическим методом и выполняем ее всем больным с мочеполовыми свищами. Правильно собранный анамнез, влагалищное исследование, пробы с красителями и цистоскопия позволяют поставить правильный диагноз в 90% случаев. Накопленный нами опыт также позволяет утверждать, что при мочеточниковых свищах только систематичное использование комплекса лучевых методов исследования (антеи ретроградная уретеропиелография, вагинография, фистулография, экскреторная урография или компьютерная томография с контрастированием) и уретероскопии позволяют правильно определить топографию, характер и высоту свища, а при ранних свищах - тип травмы мочеточника по классификации AAST и перспективы стентирования мочеточника для консервативного ведения мочеточникового свища. Всем больным с пузырно-влагалищными свищами (особенно, постлучевыми) мы рекомендуем выполнять цистовагинографию для точного определения и документации емкости мочевого пузыря. Хронический лучевой цистит с исходом в микроцистис не оставляет надежд на восстановление емкости мочевого пузыря в послеоперационном периоде, но может стать причиной рецидива свища или возникновения у больной тяжелой императивной симптоматики, пузырно-мочеточниковых рефлюксов и прогрессированию хронической почечной недостаточности. В такой клинической ситуации операцией выбора становится аугментационная илеоцистофистулопластика, а при наличии хронической почечной недостаточности или единственной функционирующей почки - уретероилекокутанеостомия по Bricker.

Колоноскопия и проктография являются базовыми методами диагностики у всех больных с прямокишечнои толстокишечно-влагалищными свищами. Мы убеждены, что при колоноскопии толстый кишечник должен быть обследован полностью для исключения болезни Крона и неспецифического язвенного колита, поскольку это позволяет избежать тактических ошибок в лечении. Выявление ригидной шпоры на задней поверхности прямой кишки на уровне свища заставляет отказаться от трансвагинального доступа и прибегнуть к аугментационной методике фистулопластики.

При пузырно-маточных и мочеточниково-маточных свищах обязательная оценка состояния матки и рубца на матке после кесарева сечения с помощью гистероскопии и УЗИ малого таза или МРТ малого таза.

Ушивание мочевого пузыря или выполнение уретероцистоанастомоза решает только задачу реконструкции мочевых путей. Часто у этих пациенток возникает необходимость пластики рубца на матке.

Генитальные свищи входят в медико-экономические стандарты лечения урологических,гинекологических и проктологических заболеваний. Наполнение стандартов диагностическими и лечебными услугами для врачей разных специальностей различается. Мы убеждены, что не должно быть «взгляда» уролога, гинеколога или проктолога на проблему генитальных свищей, а полноценная реабилитация больных с генитальными свищами возможна только при комплексном подходе, обеспечивающем анатомическое и функциональное восстановление смежных органов, вовлеченных в образование свища.

ЛИТЕРАТУРА

1. Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургическое лечение пузырновлагалищных свищей: эволюция концепции. РМЖ;2017(8):510-514.

2. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с.

3. de Quervan. Частная хирургическая диагностика для студентов и врачей. Саратов: Издание П.К. Галлера, 1911. 568 с.

4. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами.Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 110 с.

5. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с.

6. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: vaginal approach. In: Raz S., Rodriguez LV Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794-801.

7. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Ошибки и осложнения в урогинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 384 с.

8.Шелыгин Ю.А., БлагодарныйЛ.А.Справочник по колопроктологии. М.:Литера,2012. 608 с. 9. O"Brien W.M., Lynch J.H. Simplification of double-dye test to diagnose various types of vaginal fistulas. Urology 1990;36(5):456.

10. Jason P. Gilleran, Philippe E. Zimmern. Urethrovaginal fistula. In: Raz S., Rodriguez LV Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794-801.

11. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина, 1966. 480 с.

12. Lask D,Abarbanel J, Luttwak Z, ManesA, Mukamel E. Changing trendsin the management of iatrogenic ureteral injuries. J Urol 1995;154(5):1693-5.

13. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Гурбанов Ш.Ш., Маслов С.А. Рентгеноэндоскопическое лечение мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-маточных свищей. Consilium medicum 2007;9(4): 42-46.

14. МартовА.Г., ГурбановШ.Ш.,Степанов В.С.,КорниенкоС.И. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей. Урология 2009;(2):25-32.

15.Kuhlman JE, Fishman EK.CT evaluation of enterovaginal and vesicovaginal fistulas. J Comput Assist Tomogr 1990;14(3):390-4.

16. Dicle O, Küçükler C. Pirnar T, Erata Y, Posaci C. Magnetic resonance imaging evaluation of incision healing aer cesarean sections. Eur Radiol 1997;7(1):31-4. doi:10.1007/s003300050103

17. Пучкова Н.В. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 126 с.

18. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: 2006. 432 с.

19. Проценко В.М., Додица А.Н., Мурадов Б.Т. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей. М.: ПК НПО «Союзмединформ». 1993. 14 с.

20. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. С. 107-114.

21. Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. М.: Бином; 2011. С. 382-387.

22. Bricker EM, Kraybill WG, Lopez MJ. Functional results aer postirradiation rectal reconstruction. World J Surg 1986;10(2):249-58.

23. Bricker EM, Johnston WD, Kraybill WG, Lopez MJ. Reconstructive surgery for the complications of pelvic irradiation. Am J Clin Oncol 1984;7(1):81-9.

24. Bricker EM,JohnstonWD, Patwardhan RV. Repair of postirradiation damage to colorectum: a progress report. Ann Surg 1981;193(5):555-64.

25. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, 208 с.

Мочеполовые свищи (фистулы) – это патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи делятся на несколько типов. Лечение варьируется для каждого:

пузырно-влагалищные;
уретровлагалищные;
пузырно-маточные;
пузырно-цервикальные;
мочеточниково-влагалищные;
мочеточниково-маточные;
комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-прямокишечные).

Причины и проявления заболевания

Этиопатогенез, причины и симптомы свищей варьируются в зависимости от их расположения.

Принято разделять причину на 3 основных группы:

травматические, вследствие акушерско-гинекологических манипуляций, травм, родов;
воспалительные, при перфорации абсцесса малого таза;
онкологические, при распаде опухолей или лучевой терапии.

Наиболее распространенным типом мочеполовых свищей является пузырно-влагалищный свищ, на долю которого приходится от 50 до 80% всех свищей, при котором влагалище женщины соединяется с мочевым пузырем. Это вызывает утечку мочи из влагалища и приводит к частым воспалениям слизистой влагалища и мочевого пузыря.

Образование свища может развиться между влагалищем и толстой кишкой (кишечно-влагалищный свищ) или прямой кишкой (ректовагинальной свищей), проявляясь выделением фекалий из влагалища. К счастью, оба этих типа встречаются крайне редко в развитых странах мира, однако, их можно встретить среди пациентов, проживающих в развивающихся странах, часто в результате длительной и тяжелой болезни или после родов, особенно у очень молодых девушек. В связи с этим, их иногда называют акушерскими свищами. Например, в некоторых странах Африки, по приблизительным оценкам, приходится 3-4 случая на 1000 родивших у женщин могут развиваться подобные свищи. По другим данным, более 2 миллионов женщин по всему миру живут с не устраненными акушерскими свищами. В том случае, когда подобные состояния остаются не пролеченными, эти урогенитальные свищи приводят к постоянной утечке кала. В этом случае больные могут стать социально неактивными, в результате чего столкнутся с трудностями психологического характера. Ректальные свищи обычно вызваны абсцессом. Симптоматически проявляется постоянной пульсирующей болью и припухлостью в области прямой кишки. Иногда наблюдаются следы гноя из отверстия свища на коже, повышается температура тела в результате инфекции, вызывающей абсцесс.

Причиной появления влагалищных свищей обычно являются инфекции и травмы мягких тканей во время родов. Они легко обнаруживаются неприятным запахом, утечкой мочи или кала из влагалища. На практике мочеполовой свищ нередко образуется в результате акушерской травмы, иногда это является результатом хирургических осложнений (например, гистерэктомии при раке шейки матки), тазового абсцесса или других тазовых воспалительных заболеваний. Мочеточниково-влагалищные свищи практически всегда считаются травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции (часто гистерэктомия с удалением придатков). Одной из возможных причин увеличения частоты подобных осложнений связано с возросшей оперативной активностью, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, более поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и к сожалению, не всегда адекватной помощью при этом. Акушерские свищи часто являются причиной неправильного ведения или особенностями течения родов, последствиями кесарева сечения.

Уретровлагалищные наблюдают реже пузырно-влагалищных и составляют 10-15% от общего числа мочеполовых свищей. Как правило, они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле) и слинговых операциях при стрессовом недержании мочи. Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия.

Наиболее тяжёлой формой мочеполовых свищей являются развившиеся вследствие онкологических заболеваний, например, при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет около 5 месяцев. Во многом именно профилактика мочеполовых свищей и использование передовых методов в акушерстве позволяют редуцировать эту проблему.

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей. Она основана на жалобах больного, данных анамнеза, осмотра больного, УЗ-исследования, эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ). Не вызывает сомнений, что установление правильная диагностика- залог будущего успешного лечения.

Методы лечения

Консервативная (нехирургическим методом) терапия редко бывают эффективной; большинство мочеполовых свищей требуют хирургического вмешательства, чтобы закрыть отверстие. Оперативное вмешательство обычно осуществляется трансвагинальным, лапароскопическим или прямым доступом, иногда прибегают к помощи роботизированной хирургии.

В качестве консервативного метода иногда проводят дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 недель), что приводит к закрытию свища, применяется чаще при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. Основоположниками оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей являются Симс и Тренделенбург, которые были описаны ими более 100 лет назад. В основе лечения лежит иссечение рубцовых краёв свища, широкая мобилизация тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем выполняется раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов относительно друг друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов.

Длительная предоперационная подготовка (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия) – залог успешного оперативного вмешательства. Она включает помимо всего вышеперечисленного, удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений и лигатур, промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с растворами антисептических и противовоспалительных средств, использование ферментов для ускорения очищения тканей, инстилляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь, обработку кожи промежности и бёдер дезинфектантами с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов. При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устья мочеточника, перед оперативным вмешательством выполняют его катетеризацию. Проведение санации всегда необходимо, но, к сожалению, она редко бывает полной, из-за свища, который поддерживает инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса опасны развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.

Фистулопластику выполняют различными оперативными доступами. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ считается наиболее физиологичным, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, трансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Например, пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:

свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна;
вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или в их смещении в просвет фистулы;
комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах;
сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
лучевых стенозах влагалища.

Помимо тщательной предоперационной подготовки, успех любой операции, особенно пластической, зависит и от правильного ведения послеоперационного периода. Всем больным после пластических операций по поводу такого заболевания, как мочеполовой свищ, рекомендуется воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.

При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его непосредственной близости к мочевому пузырю. Учитывая то обстоятельство, что в большинстве случаев в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, наиболее целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. Исходя из опыта, эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.

Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей - труднейшая задача. Это обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускательного канала. Её дефект закрывают, как правило, собственными тканями, лоскутом из мочевого пузыря. Помимо этого, возможно использование лоскута Мартиуса, слизистой оболочки влагалища или лоскута слизистой щеки. Иногда фистула расположена в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрытии дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.

Возможные варианты послеоперационных осложнений:

Повторное формирование свища;
Повреждение мочеточника или кишечника;
Вагинальное сокращение

Клиника «Андрос» предоставляет пациентам возможность получить высококвалифицированную помощь, пройти необходимую диагностику для уточнения диагноза и при необходимости получить хирургическое лечение от известных специалистов России. Таким образом, можно сказать, что с учетом тяжести и социальной значимости заболевания, это второе рождение для пациента.

Высококвалифицированные специалисты клиники «Андрос» широко применяют в лечении новейшие малоинвазивные методики оперативных вмешательств, что снижает кровопотерю до минимума, сокращает сроки выздоровления, тем самым улучшения качество проводимого лечения.

Консультация урогинеколога, индивидуальный подход к комплексной подробной диагностике, детальной обработке данных лабораторного, инструментального и уродинамического обследования и лечения каждого пациента обеспечивается в соответствии со стандартами ведущих европейских и американских клиник.

Свищ в мочевом пузыре (fistulaevesicaeurinariae) - это противоестественное образование патологического хода между мочевым пузырем и смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей тела, что приводит к выделению мочи через привлеченный к процессу орган, постоянным инфекциям мочевых путей. Свищ образуется в результате нагноения, которое со временем вскрывается и открывает проходвнутрь организма. Считается, что свищи не могут сами собой зажить, потому что сквозь них постоянно вытекает жидкое отделяемое.

Свищ - это проходной канал для оттока гнойного или смешанного содержимого из очага нагноения на поверхность кожи или в другой полый орган, соединяющий их между собой, или в сторону ближайшей кости. В соответствии с этимсвищи подразделяются на внутренние и наружные.

Виды свищей мочевого пузыря

К наружным относятся свищи (фистулы), образовавшиеся в полостях и тканях внутренних органов, по каналам которых происходит выход жидких масс всевозможного количества и содержания. Наружные мочевые свищи, в основном, имеют губовидный, короткий прямой ход, ведущий от эпителия стенок мочевого пузыря на поверхность кожи, где представляет собой гиперемированное с гнойным поражением отверстие. Иногда наружные свищи имеют более сложное строение с длинными извилистыми ходами и карманами, что способствует образованию флегмон и абсцессов в окружающих тканях. После восстановления проходимости мочевыделительных путей такие свищи могут самопроизвольно закрыться/зарасти.

Под внутренними подразумеваются свищи, соединяющие очаг воспаления с полым соседним органом без выхода на поверхность отделяемого содержимого так, что происходит поражение/воспаление последнего.

Свищи в мочевом пузыре бывают врождённые и приобретённые.

Врожденные свищив мочевом пузыреявляются следствием патологического развития эмбриона, когда полностью или частично не зарастают протоки и щели. К примеру, если полностью не зарастает мочевой проток, то образуется свищ между пупком и мочевым пузырём, такое же незаращенное отверстие между мочевым пузырём и кишечником тоже относится к свищам. К врожденным фистуламмочевого пузыря относятся:

пузырно-пупочные;
пузырно-кишечные.

Гораздо чаще наблюдаются приобретенные свищи в мочевом пузыре. Главными причинами их развития являются сочетание травм, воспалительных и гнойных процессов вследствие осложнений заболеваний органов мочевыделительной системы и брюшной полости, изменения трофики тканей после лучевой терапии опухолей, распад опухолей органов малого таза, туберкулёз, остеомиелит. При возникновении свищей между мочевым пузырём и женскими органами различаются виды:

пузырно-влагалищный свищ;
пузырно-шеечный;
пузырно-маточный;
пузырно-придатковый;
параметрально-пузырный свищ.

Редко встречающиеся сложные (комбинированные) виды мочевых свищей у женщин:

уретро-пузырно-влагалищные;
мочеточниково-пузырно-влагалищные;
резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, созданным искусственно из кишки, и влагалищем);
энтеровезикальные свищи (моче-кишечные при повреждениях стенки кишки).

Мочеполовые свищи у женщин более часто возникают в результате неосторожных, пропущенных или непрофессионально ликвидированных повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций, криминальных абортах или в связи с нарушениями трофики стенки мочевого пузыря во время длительных, осложненных родов, травмах мочеточника и мочевого пузыря во время гинекологических операций. Факт мочеполового свища - это серьезная медицинская и социальная проблема.

Отверстия, соединяющие между собой мочевой пузырь и кишечник, имеют название -"пузырно-кишечные свищи«, а патологический проток между мочевым пузырём и органами малого таза называется «пузырно-генитальный свищ».

Различаются также мочевые свищи по этиологии и локализации:

мочеточниково-влагалищные;
пузырно-влагалищные (самые распространенные из всех возможных свищей мочеполовой системы);
уретро-влагалищные;
пузырно-прямокишечные;
уретро-прямокишечные;
промежностные;
уретро-ректальные;
уретро-простаторектальные;
везико-вагинальные;
уретро-везикальные;
оварио-везикальные;
сальпинго-везикальные;
уретро-вагинальные.

Отдельным списком выделяются артифициальные (искусственные) наружные свищи мочевого пузыря, которые являются результатом необходимой хирургической процедуры для выведения мочи при таких заболеваниях, как нефростома, цистостома, гипертрофия простаты, стриктура уретры и других.

При наличии мочеполовых свищей может сохраняться естественное мочеиспускание, однако происходит постоянное истекание мочи из влагалища.

Причины свищей мочевого пузыря

Приобретенные свищи мочевого пузыря, обычно, имеют травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение.

Нередкие причины возникновения энтеро-везикальных свищей - рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит.

Наиболее широко встречаются пузырно-генитальные свищи (до 65%), объединяющие органы мочеполовой системы, наблюдающиеся преимущественно у женщин как итог повреждений, полученных при осложненных родах, медицинских и криминальных абортах, травмах мочеточника и мочевого пузыря во время гинекологических операций, диагностических выскабливаниях, экстирпации матки. Затяжные роды, узость таза роженицы, неграмотный выбор методов хирургического родоразрешения могут быть причиной образования свищей (фистул).

Из других причин формирования свищей следует выделить ранения мочевого пузыря, урологические операции (к примеру, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).

Свищи воспалительного происхождения могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза.

Нередко свищи мочевого пузыря образуются в результате прорастания опухоли в мочепузырную стенку при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. п. Свищи мочевого пузыря могут развиться после курса лучевой терапии органов малого таза (1-5% случаев) через несколько месяцев или лет после окончания терапии, по причине нарушения трофики тканей или распада опухоли.

В последнее время обнаружилась ещё одна причина развития мочеполовых свищей - широкое использование синтетических материалов для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

Симптомы свищей мочевого пузыря

Свищ мочевого пузыря, симптомы его не отличаются большим разнообразием, однако отличия есть:

Пузырно-влагалищные (везико-вагинальные) свищи обнаруживают себя через 1-2 недели после родов илиполостной операции постоянным вытеканием различного количества мочи из влагалища, что зависит от размера свища. Так как естественное мочеиспускание сохранено, то такое течение мочи из влагалища относят к стрессовому недержанию мочи. Обычно такие свищи- весьма большого размера, и из влагалища может вытекать всё содержимое мочевого пузыря, к тому же это может нарушить менструальный цикл, вызвать кольпит и цистит.

Параметрально-придатковые, пузырно-придатковые, комбинированные свищи, как правило, ведут к общей отчетливой интоксикации организма, болям в органах малого таза, нормальное функционирование которых нарушено наличием свища. Когда свищ прорывается в кишечник, это разжижает каловые массы и вызывает газообразование (метеоризм).

Мочеточниково-влагалищный свищ наиболее часто возникает после радикальных операций при злокачественных поражениях шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки в связи с миомами больших размеров, в т.ч. через влагалище. Ещё одной причиной травмы мочеточника является ожог при лапароскопических процедурах. Чаще всего поражается одна сторона, но случается и двусторонний процесс.

Один из главенствующих симптомов мочеточниково-влагалищных свищей - постоянное выделение мочи наряду с естественным актом мочеиспускания. Нередко до начала неестественного течения мочи из влагалища заболевание проявляется острым воспалением почек (обструктивным пиелонефритом) из-за нарушения оттока мочевой жидкости, а иногда и болями в пораженной стороне с отсутствием признаков мочевой инфекции. В данных обстоятельствах пациентам необходимо срочное восстановление акта мочеиспускания методом чрезкожной пункции почки. После создания искусственного свища в мочеточнике боли обычно проходят, а температура тела снижается до нормы. В наибольшем количестве случаев при этом виде фистулы наблюдаются нарушения правильного функционирования почек.

Пузырно-маточные фистулы - крайне редко встречающийся тип мочеполовых свищей. Причиной их формирования обычно является травма мочевого пузыря при проведении кесарева сечения в нижнем секторе матки. Основными симптомами, обращающими на себя внимание, считаются: вытекание мочи из влагалища, наличие менструальной крови в моче, что называется циклической меноурией (симптом Юссифа), а также аменорея (отсутствие менструации).

Диагностика свищей мочевого пузыря

Как и при любом заболевании, ранняя и достоверная диагностика крайне важна. Для выявления свища, определения его расположения, вида и размера, сложности состояния проводятся следующие исследования:

осмотр влагалища при помощи зеркал;
пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия;
биохимическое исследование вагинального транссудата;
цистоскопия на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами;
пробы с красителем индигокармином и катетером (для обнаружения малых, точечных свищей);
бактериальный посев мочи и отделяемого уретры;
бактериальное исследование влагалищного мазка;
биохимическое исследование крови;
вагинография, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии;
фистулография;
биопсия и гистологическое исследование краев фистулы;
ультразвуковое и рентгенологическое исследование мочевого пузыря и органов малого таза.

Лечение свищей мочевого пузыря

Свищ мочевого пузыря, лечение его должно быть индивидуальным и комплексным. Лечение свежих и точечных (диаметром не более 2,5 см) пузырно-влагалищных свищей в мочевом пузыре обычно консервативное:

катетер Фолея в мочевой пузырь на 30 дней;
инстилляции мочевого пузыря;
мазевые тампоны во влагалище;
лекарственная терапия уросептиками и антибиотиками;
оперативное лечение (фистулопластика) через 6-8 недель при необходимости.

При длительно незаживающихсвищах мочевого пузыря производится закрытие фистулы хирургическим методом после результативной противовоспалительной медикаментозной терапии. Важно, что при любом типе свища мочевого пузыря производится фистулопластика, когда отделяются стенки мочевого пузыря от соседних органов и тканей, иссекаются поврежденные патологическим процессом ткани, освежаются края дефекта, и он ушивается, при этом оставляется специальный катетер на непродолжительное время.

Свищ мочевого пузыря (мочевой свищ) удаляют методом надлобкового, трансвагинального (у женщин), промежностного (у мужчин) или комбинированного подхода.

При пузырно-кишечном свище может потребоваться создание искусственного временного свища (колостомы), резекция участка кишки, пересадка мочеточников в кишечник либо удаление мочевого пузыряс созданием искусственного резервуара для мочи в кишке.

Самостоятельное закрытие мочеполовых свищей наблюдается крайне редко, однако иногда помогают народные средства, которые стоит применять под контролем профессионалов.

Профилактика свищей мочевого пузыря

Профилактические меры свищей мочевого пузыря у женщин должны быть следующими:

профессиональная организация помощи при родах;
особое внимание к беременным с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. п.;
повышение безопасности при проведении полостных и лапароскопическихопераций, предохранение от повреждения внутренних органов, особенно при гинекологических операциях;
постоянное внимание для своевременного распознавания нанесенной травмы мочевых органов;
грамотная и достоверная диагностикавозникновения фистулы;
выбор оптимальных методов ликвидации проблемысо свищом мочевого пузыря.

Таким образом, по большому счету, все зависит от аккуратности медиков.

15.10.2018 0

Свищ в мочевом пузыре

Свищ в мочевом пузыре это нефизиологическое отверстие, которое соединяет мочевой резервуар с различными соседними органами. Это могут быть кожные покровы, кишечник, влагалище.

Через сообщение между органом и мочевым резервуаром происходит выведение урины, что приводит к постоянным инфекционным процессам мочевыделительных путей. Почему появляются свищевые ходы, какие симптомы в этом случае присутствуют и как их лечить будет написано в статье.

Варианты свищевых ходов

Различают наружные и внутренние варианты свищевых отверстий (фистул). Наружный вид образован в полости и ткани органа, который расположен внутри человеческого тела, по нему идет жидкое содержимое различного состава. Чаще всего наружный вариант имеет губовидную форму хода, он идет от мочевого пузыря к кожным покровам. Выход на коже гиперимирован, может содержать гной.

Такая фистула, при наличии витиеватого хода, образует множество абсцессов. Если восстанавливают проходимость мочевыводного тракта, то свищ может зарасти. Внутренние же свищевые ходы сообщают воспалительный очаг с соседствующим органом, при этом содержащиеся жидкость не выходит на поверхность.

Также фистулы различают врожденного и приобретенного происхождения. Врожденные возникают при патологии эмбриона, при неполной заращении протоков. Например, неполное заращение мочевого протока приводит к формированию свищевого хода между пупком и мочевым резервуаром.

Врожденные свищи мочевого резервуара это фистулы между:

пузырем и пупком,
пузырем и кишечником.

Но чаще бывают приобретенные фистулы, обычно они развиваются в результате травм, воспалений, после операции. Далее будут более подробно разобраны причины. Однако наиболее часто встречаются фистулы, которые приобретены в процессе жизнедеятельности. Если между половыми органами женщины и мочевым пузырем возникают фистулы, то образуются следующие варианты:

фистула между мочевым резервуаром и влагалищем,
пузырем и маточной шейкой,
пузырем и полостью матки,
параметрием и мочевым резервуаром,
пузырно-придаточный свищевой ход.

Намного реже бывают комбинированные варианты между:

уретрой, вместилищем мочи и влагалищем,
мочеточниками, пузырем и влагалищем,
между созданным искусственно вместилищем урины и влагалищем.

Этиологически и относительно локализации выделяют свищи между:

мочеточником и влагалищем,
пузырем и влагалищем,
уретрой и влагалищем,
пузырем и прямой кишкой,
промежностные и многие другие.

Также стоит отметить искусственные наружные фистулы мочевого резервуара, они создаются по медицинской необходимости и носят название нефростома, цистостома.

Причины свищей

Причинами свищевых ходов бывают травмы, воспалительные процессы, онкология, также радиационное облучение. Часто первопричиной являются дивертикулы, а также болезнь Крона и злокачественные новообразования кишечника.

У женщин свищи возникают в основном на фоне проведенных операций в связи с гинекологическими заболеваниями. Очень часто встречаются генитально-пузырные фистулы, они соединяют органы мочевой и половой системы. Как правило, они являются следствием абортов, повреждений уретры и мочеточников, удаления матки, выскабливаний с целью диагностики.

Также большую роль в образовании свищей играет родоразрешения, ведь при патологически протекающем процессе не исключено образование свищей. Еще немаловажны травмы мочевого резервуара при операциях урологического характера. А если у человека были абсцессы в простате, то возможно образование фистулы воспалительного происхождения.

Рак мочевого пузыря– это частая причина свищей. Что же касается онкологии, то случается прорастание новообразования в стенку пузыря при раковом процессе в предстательной железе, во влагалище. Иногда свищ образуется по причине лучевого лечения при некрозе новообразования.

На данный момент очень много свищевых отверстий возникает при использовании приспособлений синтетического происхождения, направленных на лечения опущения органов малого таза или расстройства мочеиспускания.

Такой недуг не имеет разнообразия проявлений, но некие особенности в зависимости от локализации есть. Например, при наличии фистулы между пузырем и влагалищем происходит вытекание урины постоянно из отверстия влагалища. Женщина мочится обычным способом, но на фоне болезни у нее развивается недержание мочи.

Также сбивается менструация, могут развиться цистит и воспаление вагины. Комбинированные фистулы ведут к общей слабости, болезненности в области малого таза. Если фистула открывается в кишечник, то это приводит к метеоризму и значительному разжижению кала.

Свищ между маткой и пузырем развивается при кесарево сечении. При этой патологии урина течет из влагалища, менструальный цикл может вовсе отсутствовать. Маточно-пузырные фистулы - крайне редко встречающийся тип мочеполовых свищей.

Диагностический минимум

Диагностика начинается с подробного расспроса и осмотра. Доктор собирает анамнез касательно начала болезни, жалоб пациента.

Он интересуется, какие операции больной перенес и изучает историю его болезни. Также он осматривает его, при этом можно обнаружить наружный свищ, подтекающую урину.

Гинеколог имеет возможность диагностировать пузырно-влагалищную фистулу, она видна при осмотре с помощью зеркал. Врач проводит также забор отделяемого из влагалища, чтобы понять, урина это или нет. Если по результатам лабораторных исследований концентрация в этой жидкости креатинина превышает таковую в крови, то это моча.

Кроме того, для женщин предусмотрена цистоскопическая методика, которая выполняется после того, как влагалище будет закрыта тампонадой. Цистоскопия дает возможность понять, где же локализован ход, каков его размер, как бурно протекает воспаление.

Более точными, в плане определения размеров и местоположения патологии, являются вагинографичекое обследование, хромоцистоскопия, цистография, ретроградная уретропиелография. Несомненно, врач назначает рутинные анализы (общий анализы крови и урины, биохимия крови, бактериологию мочевой жидкости и влагалищного отделяемого).

Чтобы понять, как работают почки, назначается контроль уровня креатинина, мочевины, электролитного состава. Ход свища определяет фистулография. А вот свищ между пузырем и кишечником поможет выявить ректороманоскопия, исследование пальцем. При подозрении на онкологию используют биопсию.

Лечение зависит от размера и локализации процесса. Если свищ маленького размера (не больше трех миллиметров), то подход к терапии консервативный. В мочевой резервуар ставят катетер Фолея и промывают резервуар мочи. Врач назначает антибактериальные и уросептические средства.

Оперативный подход состоит в фистулопластике. Ее используют после этапа подготовки, состоящего из антибиотикотерапии и уменьшения воспаления. Проводят иссечение пораженных тканей, разъединяют мочевой пузырь и пораженный орган, ушивают отверстие.

У женского пола используют доступ над лобком, у мужчин в промежности. Иногда используют комбинированные доступы. Если ушивался ход между пузырем и влагалищем, то временно предполагается постановка эпицистостомы. При ушивании кишечно-пузырного варианта ставят колостому. Лечение свищевых патологий народными средствами не существует.

Профилактика

Свищ в мочевом пузыря можно предупредить, если медицинский персонал будет ответственно относиться к проведению хирургических манипуляций. Также особое внимание должно уделяться родоразрешению. Свищ в мочевом пузыре поддается успешному лечению при своевременном выявлении и грамотном подходе.

Виды свищей в мочевом пузыре и чем они опасны

Наличие свища в мочевом пузыре является серьезным нарушением, характеризующимся патологической связью его с кожей или другими рядом расположенными органами.

Свищ провоцирует отток мочи через этот прикрепленный орган, а также способствует инфицированию мочевых путей.

Свищи могут быть наружными и внутренними. Наружные характеризуются наличием каналов, связывающих мочевой пузырь и отверстие на поверхности кожи. По такому каналу происходит отток мочи.

Он не всегда имеет прямой вид, чаще встречается в виде извилистых и длинных ходов.

Такие хода образуют иногда карманы, что вызывает дополнительные опасности, поскольку в них может застаиваться подолгу моча, провоцируя воспаления или абсцессы.

Внутренний свищ – это такой же патологический ход, но связывающий мочевой пузырь с другим полым внутренним органом.

Именно в него поступает накопившаяся моча, но в связи с невозможностью последующего выхода ее наружу, в этом полом органе начинается воспалительный процесс.

Свищи могут быть также врожденными и приобретенными. На стадии внутриутробного развития у плода должны на определенном этапе зарастать мочевые протоки.

Если это не происходит, образуются пузырно-пупочные или пузырно-кишечные свищи.

Данные медицинской статистики свидетельствуют, что чаще всего свищи в мочевом пузыре носят приобретенный характер.

Это может быть следствием травм, воспалительных процессов органов мочевыделительной системы, тем более гнойных. Развитию свищей может способствовать лучевая терапия, проводимая при лечении опухолевых заболеваний.

К сожалению, существуют факты, что у женщин свищи мочевого пузыря могут появиться после неудачной гинекологической операции. В связи с этим могут быть образованы пузырно-кишечные или пузырно-генитальные свищи.

Свищ не препятствует нормальному мочеиспусканию, но при этом наблюдается неконтролируемый безостановочный отток мочи, впервые проявившийся после операции.

Существует и такой вид свищей, который был специально создан хирургами во время проведения операций.

Безусловно, это наружные свищи, выводящие мочу вследствие тяжелых заболеваний (цистома, нефростома, гипертрофия простаты и другие), когда организм неспособен самостоятельно обеспечить естественный отток мочи.

Причины и симптомы

Травмы мочевого пузыря, воспалительные процессы, развивающиеся в нем, опухолевые заболевания, а также радиационное облучение – это главные причины, в результате которых появляются свищи.

Патологии мочевого пузыря

Пузырно-генитальные свищи считаются самыми распространенными, особенно встречающимися у женщин в результате травм после операции, а также криминальных абортов, неквалифицированных выскабливаниях, при тяжелом течении родов.

Свищи такого вида составляют 65% от общего количества такой патологии.

Прямые травмы мочевого пузыря, ранения способны также спровоцировать образование свищей. Рак влагалища, простаты и мочевого пузыря относятся к характерным причинам возникновения свищей.

При лечении недержания мочи в последнее время стали назначать синтетические материалы, столь активно провоцирующие возникновение данных нарушений.

Различные виды свищей мочевого пузыря характеризуются почти одинаковыми симптомами. Несмотря на это, отличия все-таки, хоть и незначительные, но имеются.

Спустя две недели после операции гинекологического плана или осложненных родов женщина может обнаружить неконтролируемое вытекание мочи из влагалища.

При этом количество мочи может быть абсолютно разным, потому что напрямую зависит от размера самого свища. В связи с тем, что нормальный процесс мочеиспускания сохранен, медики устанавливают диагноз стрессового недержания мочи.

Свищ, имеющий чрезмерно большие размеры, может провоцировать вытекание всей мочи, собранной в мочевом пузыре. Такая патология вызывает циститы, кольпиты, а также вносит сбой в менструальный цикл.

Комбинированные свищи или те, которые соединяются с кишечником, имеют особенные симптомы. Моча вытекает в сам кишечник, смешивается там с каловыми накоплениями, вследствие чего вызывает сильнейший метеоризм.

Образовавшийся свищ может не сразу демонстрировать явные симптомы и выделять неконтролируемую мочу, а первоначально вызывать сильнейшее воспаление почек, сопровождаемое острыми болями.

В таких ситуациях у больного может подниматься высокая температура. У женщин имеются дополнительные симптомы свища, которые выражаются в виде полного отсутствия менструации, а также примесей крови в моче.

Диагностика и лечение

Для правильного диагностирования больным предлагают не только пройти обследования, но и собрать для проведения анализа содержимое выделений.

Даже по результатам проведенных таких лабораторных исследований с уверенностью можно судить о наличии свища в мочевом пузыре. Особенно если уровень креатина и азота выше таких же показателей в крови практически в двадцать раз.

Обнаружить свищ может уролог, а также гинеколог при проведении осмотра влагалища с использованием зеркал.

Может быть проведено рентгенконтрастное исследование, во время которого вводится специальное вещество, а затем при помощи рентгеновского аппарата фиксируется прохождение мочи по мочевыделительным каналам.

По результатам рентгеновских снимков можно обнаружить патологии мочевого пузыря, а также наличие свищей.

Для исключения или подтверждения наличия сопутствующей инфекции в мочевом пузыре больному рекомендуют пройти бакпосев мочи, а также бакисследование мазка, взятого гинекологом.

Пузырно-кишечные свищи подтверждаются путем проведения пальцевого исследования прямой кишки. Ряд современных инструментальных исследований позволяет обнаружить свищ любого происхождения. К ним относятся:

урография,
цистография,
хромоцистоскопия,
фисулография.

Если свищ был обнаружен после операции по удалению злокачественной опухоли, обязательно проводят изучение симптомов, чтобы исключить рецидив серьезной онкологической патологии.

В результате проводят биопсию и гистологическое исследование.

В тех случаях, когда пузырно-влагалищный свищ имеет небольшие размеры, стараются проводить консервативное лечение.

Сначала устанавливают катетер, чтобы обеспечить отток мочи, а также провести промывание мочевого пузыря, ликвидировав гнойные очаги.

После этого во влагалище вводят тампоны, пропитанные специальными средствами, а также назначают антибиотики и уросептики. В течение двух месяцев после таких процедур свищи должны зарубцеваться.

К сожалению, такой положительный результат наблюдается только в 3% случаев, поэтому при отрицательном эффекте отдают предпочтение операции, во время проведения которой свищи будут удалены.

Операции по закрытию свища проводят после полного прекращения гнойно-воспалительных процессов. Во время операции обязательно отсекается связь мочевого пузыря с другими органами.

Операции по закрытию свища подразделяют на надлобковые и трансвагинальные у женщин, и промежностные у мужчин. Существует также и их комбинированные разновидности.

После ушивания пузырно-влагалищного свища обязательно устанавливают эпицистостому или в редких случаях постоянный катетер.

Своевременное распознавание свищей, проведение операции позволяет избежать множества проблем и осложнений. После эффективного лечения процесс мочевыделения может полностью нормализоваться.

Свищ мочевого пузыря - причины появления и способы лечения

Свищ мочевого пузыря бывает у женщин и у мужчин

Виды и причины образования свища

Типы и классификация мочеполовых свищей

Свищи мочевого пузыря могут быть:

По месту расположения свищей в мочеполовых путях у женщин это может быть в таких участках тела:

мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка,
мочевой пузырь, мочеточник, влагалище поддерживают связь через канал свища,
мочевой пузырь, уретра, влагалище имеют общность между собой и передают урину,
мочевой пузырь и часть матки имеют один патологический канал,
между мочевым пузырем и влагалищем.

У мужчин выделяют другие виды свища:

пузырно-кишечные,
уретро-простато-промежные,
уретро-простато-прямокишечные.

Название вида свища определяется по затрагиванию близлежащих органов и образованию между ними канального отверстия.

Патология может возникнуть из-за многих причин

Основные причины появления фистулы в мочевом пузыре

Происхождение фистулы в мочевом пузыре различно у мужчин и женщин , так как строение тела и мочеполовых органов отличается.

Но объединяют их первопричины патологического образования:

Травмирование органов. Операционные мероприятия, аварии, удары и другие причины, нарушающие целостность тканей способствуют образованию отверстия в мочевом пузыре,
Воспалительные заболевания. Патологическое состояние сопровождается выделением гноя из организма, который может разрывать межклеточные перегородки и провоцировать патологический канал свища,
Злокачественные образования. Онкологическая опухоль имеет свойство изменять структуру и объем органов, разрывать стенки, переносить раковые клетки на соседние зоны,
Радиационное воздействие. Появление свища является осложненным состоянием после облучения.

Объединяющим фактором появления свища у мужчин и женщин являются заболевания кишечника, когда у гипертрофированного и болезненного органа нарушается целостность стенки и он сообщается с мочевым пузырем.

Симптомы и методы лечения свища у мужчин и женщин

Основным симптомом появления свища в мочевом пузыре является постоянно присутствующий запах мочи на месте свищного отверстия или выделения с гнойным содержимым и порцией урины. Диагностируется заболевание у мужчин - врачом урологом, у женщин - гинекологом. Проводят соответствующие исследование патологических органов и назначается лечение, с учетом причин возникновения свища. Чаще всего предпринимают методы по закрытию патологического канала.

Признаки наличия свища

В зависимости от места положения свища наблюдается подтекание мочи через поражающий орган:

Наружные свищи имеют короткий ход и явные признаки, в отличие от внутреннего расположения свищного отверстия, когда обнаружить расположение свища требует применение несколько диагностических мероприятий из-за продолжительного извилистого канала образования между органами брюшной полости.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Первичная диагностика свища мочевого пузыря состоит из опроса и осмотра пациента у уролога и гинеколога. Врачи определяют необходимость и список лабораторно-инструментального исследования организма.

Для уточнения диагноза нужно провести:

Анализ проб крови, мочи. Выявляет инфекции и состояние почечной системы,
Осмотр внутренних стенок органа с помощью эндоскопа. Определяет целостность клеток мочевого пузыря,
Осмотр внутренних стенок прямой кишки эндоскопом,
УЗИ мочевого пузыря. Позволяет определить дефекты органа,
Микроскопическое исследование тканей канала. Выявляет злокачественные образования,
Просвечивание мочевого пузыря рентгеном. Контрастное вещество окрашивает патологические места в различные цвета.

Для женщин предусмотрены дополнительные исследовательские процедуры:

Анализ влагалищных определений. Выявляют инфекционного агента и присутствие мочи,
Тампонажное исследование влагалища. В мочевой пузырь через катетер вводят красящее вещество и если есть везикально-влагалищный свищ, то тампон во влагалище окрашивается в аналогичный цвет,
Гистероскопия. Осмотр матки через окулярный инструмент,
Вагиноскопия. Анализ выделений показывает целостность стенок органа и наличие мочекислых кислот в исследуемом объеме.

Совокупная оценка лабораторных и инструментальных исследований позволяет точно определить местоположение свища и принять меры по устранению патологического образования.

В крайних случаях требуется хирургическое вмешательство

Хирургическое и медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение свищей включает в себя прием антисептических, противовоспалительных, антибактериальными препаратами в дополнение к уросептикам. Это допустимо при диаметре свища не более 3 мм в диаметре. Обязательным условием при применении консервативного лечения является установление постоянного катетера для инстилляции мочевого пузыря - вливания лекарственного раствора в мочевой пузырь.

Бывают случаи, когда свищ закрывается самостоятельно, но это происходит в 2-3% случаев. В остальном интервале заболевших необходимо хирургическое вмешательство для прекращения развития воспалительного процесса и восстановления здорового состояния мочеполовой системы.

Хирургическое лечение свища предполагает закрытие свищевого отверстия. У пациентов операция проводится различными способами:

через разрез в зоне выше лобка,
удаление свища через промежность,
инвазивное вмешательство через влагалище (женщинам).

Допустимо использовать комбинированный метод удаления патологического образования. Иногда в ходе операции сооружают искусственный резервуар для оттока мочи из мочевого пузыря, в последствии доступный отток мочи удаляется и ушивается ткань дефектного органа. После операции необходимо соблюдать меры по уходу за болезненным участком, воздержаться от половых контактов на 3 месяца и пропить курс лекарственных препаратов, назначенных врачом.