Главная · Уход · Бимануальное гинекологическое исследование. Продемонстрировать на фантоме технику выполнения влагалищного исследования (наружный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование)

Бимануальное гинекологическое исследование. Продемонстрировать на фантоме технику выполнения влагалищного исследования (наружный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование)

Несмотря на существование множества лабораторных и инструментальных методов диагностики, на практике акушерами и гинекологами до сих пор применяется бимануальное исследование. Данный способ довольно прост и информативен. С его помощью врач имеет возможность поставить предварительный диагноз.

Возможности

Бимануальное исследование (другое его название - двуручное) позволяет оценить состояние матки и яичников, тканей таза. В ходе процедуры врач тщательно изучает шейку матки, сам орган, определяет её форму и размер, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Всё это позволяет своевременно выявить наличие патологического процесса, диагностировать беременность.

В норме процедура не связана с какими-либо болевыми ощущениями, пациентка может ощущать лишь небольшой дискомфорт.

В целях профилактики различных заболеваний каждая женщина должна дважды в год посещать гинеколога. Бимануальное исследование является обязательным пунктом при каждом осмотре пациентки.

Показания

Диагностика состояния внутренних половых органов осуществляется не только в профилактических целях. Бимануальное исследование в гинекологии показано при:

  • сбоях менструального цикла;
  • частых болевых ощущениях в области лобка и нижней части живота;
  • хронических заболеваниях органов репродуктивной системы;
  • наличии новообразований доброкачественного или злокачественного характера;
  • подозрении на внематочную беременность;
  • кровотечениях неясной этиологии;
  • появлении выделений, отличающихся от нормальных по количеству, цвету и консистенции;
  • спайках и непроходимости фаллопиевых труб;
  • беременности;
  • в послеродовой период.

Список данных симптомов и состояний может быть значительно расширен ввиду огромного разнообразия заболеваний гинекологического характера.

Преимущества метода

Главным плюсом бимануального исследования является высокая степень информативности. При этом врач не нуждается в каком-либо оборудовании.

С помощью пальпации гинеколог оценивает состояние внутренних половых органов (матки, яичников, фаллопиевых труб и пр.) и своевременно выявляет наличие патологий.

Кроме того, в процессе бимануального исследования гарантированно подтверждается или исключается беременность.

Недостатки

Минусом данного способа является его зависимость от телосложения женщины. Как правило, пальпация затруднена у пациенток, имеющих выраженную подкожно-жировую клетчатку. В этом случае дополнительно требуются другие методы диагностики.

Кроме того, каждый врач может по-разному интерпретировать беспокоящие женщину симптомы, что сказывается на достоверности результата. Тем не менее опытным специалистам данного обследования бывает достаточно для того, чтобы вынести вердикт и составить схему лечения.

Подготовка

  1. Во избежание появления лишних выделений нужно исключить половые контакты за сутки до обследования.
  2. За это же время желательно воздержаться от употребления продуктов, вызывающих повышенное газообразование. Несоблюдение данной рекомендации не исказит результат, но может спровоцировать неловкую ситуацию.
  3. В день обследования перед процедурой нужно тщательно провести гигиену наружных половых органов.
  4. Непосредственно перед осмотром рекомендуется опорожнить мочевой пузырь.

Таким образом, подготовка к бимануальному исследованию не требует выполнения каких-либо особенных действий. Главное - соблюдение гигиены, всё остальное зависит от уровня профессионализма врача.

Методика проведения

Перед началом осмотра специалист протирает специальным раствором и стелет на него новую одноразовую пелёнку. Пока пациентка располагается, врач надевает на обе руки стерильные перчатки. После завершения подготовительного этапа начинается осмотр.

Техника бимануального исследования заключается в последовательном выполнении следующих действий:

  1. Пальцы правой руки врач аккуратно вводит во влагалище. Левая рука должна пальпировать внутренние органы снаружи - в области нижней части живота пациентки.
  2. Первостепенно осуществляется бимануальное исследование матки. Врач определяет её положение, форму, размер, подвижность, консистенцию, характер поверхности. В норме процесс протекает безболезненно. Если это не так, необходимо сразу же поставить гинеколога в известность. Терпение в этом случае неуместно - любая боль сигнализирует о наличии воспалительного процесса.
  3. Далее врач прощупывает придатки, связки. При отсутствии патологий они, как правило, практически недоступны для пальпации.
  4. Особое внимание уделяется яичникам: они должны хорошо прощупываться, быть подвижными и чувствительными. Если яичники увеличены, это может свидетельствовать о наступлении беременности или скорой овуляции.
  5. Клетчатка и оболочка матки не должны прощупываться. В противном случае это является признаком наличия спаек, инфильтрата или воспаления.

После окончания осмотра врач снимает перчатки и выбрасывает их. Затем он моет руки с мылом и делает записи в медицинской карте пациентки. При наличии каких-либо сомнений относительно имеющихся симптомов дополнительно назначаются другие методы диагностики.

В заключение

Бимануальное исследование - простой, но достаточно информативный способ оценки состояния С его помощью своевременно выявляются различные заболевания. Недостатками метода считаются его субъективность и зависимость от телосложения пациентки. При необходимости назначаются другие способы диагностики.

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж

им. З.И. Маресевой»

Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций


Учебно-медицинское пособие

Вольск 2014

Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методиче­ское пособие.

Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинеколо­гия" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.

Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.

ГАОУ СПО «ВМК 2014г


Акушерство


  1. Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4

  2. Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4

  3. Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6

  4. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6

  5. Приемы Леопольда………………………………………………………………………8

  6. Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10

  7. Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11

  8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12

  9. Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12

  10. Санобработка роженицы………………………………………………………………..13

  11. Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13

  12. Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14

  13. Способы наружного выделения последа………………………………………………16

  14. Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18

  15. Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20

  16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20

  17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21

  18. Определение отеков……………………………………………………………………..22

  19. Определение белка в моче………………………………………………………………22

  20. Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23

  21. Уход за швами в области промежности………………………………………………..23
22. Уход за родильницей после кесарева сечения…………………………………………23

Гинекология

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25

2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26

3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28

1.Встать справа от женщины лицом к лицу.

2.Положить ладони обеих рук на дно матки.

3.Определить высоту стояния дна матки, круп­ную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.

4.Переместить обе руки на боковые поверхности мат­ки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.

5.Определить положение, позицию и вид плода.

6.Расположить правую руку в надлобковой час­ти так, чтобы большой палец обхватывал предле­жащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны

7.Определить предлежащую часть плода, ее под­вижность и отношение ко входу в малый таз

8.Повернуться лицом к ногам женщины.

9.Расположить ладони обеих рук в области ниж­него сегмента матки на предлежащей части плода.

10.Обхватить концами пальцев рук предлежа­щую часть плода.

11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.






  1. Выслушивание сердцебиения плода.

1.Беременная лежит на спине на кушетке.

2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводит­ся после приемов Леопольда.

3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.

4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.

5.Оценить количество ударов, ясность, ритмич­ность сердцебиения.

6.Зафиксировать результат.

7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.

Показания:


  • зафиксировать срок беременности при первой явке;

  • способствовать социальной защите беременной;

  • выявить критические сроки при патологии беременности;

  • своевременно выдать дородовый декретный отпуск;

  • диагностировать перенашивание.
Определение срока беременности

Осуществляется:


  1. по дате последней менструации - выявить первый день последней менструа­ции, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;

  2. по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое шевеле­ние на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;

  3. по объективным данным:
а) определение размера матки при бимануальном исследовании во время пер­
вой явки в женскую консультацию;

б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сро­ках беременности;

в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.

Определение предполагаемого срока родов

Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.



8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:

Определить срок беременности;

Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

Определить соответствие между размерами таза и головки плода.

Алгоритм действий:

1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;

2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

По формулам:

а) (окружность живота) х (высота дна матки);

б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;

По результатам УЗИ.


9. Техника измерения АД, подсчет PS и схваток у роженицы.
Техника измерения артериального давления

Показания:


  • определение величины систолического и диастолического давления;

  • фиксация исходного АД;

  • определение разницы АД на левой и правой руке;

  • выявление повышенного АД в родах;

  • определение пульсового давления.
Алгоритм действий:

  1. измерение проводить на обеих руках;

  2. наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра определить АД.
Оценка величины артериального давления проводится с учетом исходной циф­ры, полученной при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках бере­менности; разницы величин на обеих руках (более 10 мм.рт.ст. - признак прегестоза); величины диастолического давления, пульсовой волны и среднего артериально­го давления.

Подсчет пульса

Показания:


  • определить состояние сердечной деятельности роженицы;

  • выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.
Алгоритм действий:

  1. три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность предплечья в области лучезапястного сустава;

  2. прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность, ясность и силу сердечных сокращений.
В родах допускается небольшое учащение, так как роды - это стресс для орга­низма роженицы, но ритм, полнота должны быть в норме.

Определение длительности схватки и паузы

Показания:


  • осуществить контроль за родовой деятельностью;

  • своевременно выявить аномалию родовой деятельности.
Алгоритм действий:

  1. акушерке сесть рядом с роженицей;

  2. руку положить на дно матки;

  3. ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по секундомеру начало схватки;

  4. ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание схватки и начало паузы.
В начале периода раскрытия схватки длятся по 15-20 секунд через 10-15 минут; в конце периода раскрытия схватки длятся по 45-60 секунд через 2-3 минуты. Можно подсчитать схватки путем записывания сокращений стенки матки гисторографом.
10. Санобработка роженицы.
1) Обрезать ногти

2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине

3) Поставить очистительную клизму

4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в


течение 30-40 мин.)

5) Надеть стерильное белье

6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание :

Первый период родов.

Клизма противопоказана:


  • в периоде изгнания;

  • при кровотечении из половых путей;

  • при тяжелом состоянии роженицы.
Оснащение : кружка Эсмарха, кипяченая вода (1-1,5 литра) комнатной темпера­туры, стерильный наконечник.

Алгоритм действий:


  1. кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы
на 1-1,5 м.;

  1. заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть, наконечник смазать вазелиновым маслом;

  2. роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;

  3. левой рукой развести ягодичные складки;

  4. через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по на­правлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;

  5. зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные движения;

  6. после вливания воды зажим закрыть;

  7. наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез. раствором;
9) попросить роженицу удерживать воду в течение 10-15 мин.
12. Признаки отделения плаценты.




13. Способы наружного выделения последа.
Показание:

Ущемление последа;

Кровотечение в последовом периоде.

Прием Абуладзе

Алгоритм действий:

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;

3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роже­ница потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

Прием Геншера

Алгоритм действий:



  2. матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

  3. встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;

  4. кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных углов ;

  5. оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может родиться;

  6. при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую опера­цию «Ручное удаление последа».
Прием Креде-Лазаревича

Алгоритм действий:

1) провести катетеризацию мочевого пузыря;

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;

4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.

14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель : нарушение самостоятельного отделения плаценты.

Алгоритм действий:


  1. освободить мочевой пузырь;

  2. наружные половые органы обработать раство­ром антисептика;

  3. дать наркоз ингаляционный или внутривенный;

  4. левой рукой развести половую щель;

  5. конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отеч­ный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;

  6. далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная ру­ка помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.

  1. после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;

  2. правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключени­ем плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;

  3. после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Ро­дильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.

15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:


  1. после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови;

  2. следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из половых путей;

  3. следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера);

  4. при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками;

  5. родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе или на ладонях акушерки материнской поверхно­стью вверх. Осмотреть все дольки, края пла­центы и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а пло­довой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;

  6. кровь, скопившуюся в лотке слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах. Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на дан­ную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;

  7. допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови , когда наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы (слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных покровов и т.д.). Быстро подклю­чаются компенсаторные механизмы организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:

  • 0,5% от массы здоровой родильницы;

  • 0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой системы, гестозах, анемиях и т.д.

16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:



  • нарушение отделения плаценты;

  • ущемление последа.
Алгоритм действий:

  1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

  2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью ис­ключения разрывов;

  3. при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение после­дового периода и наложить швы;

  4. при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения плацен­ты для определения отделения плаценты от стенок матки;

  5. при положительных признаках отделения плаценты применить наружные приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера), а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение последа»;

  6. при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую опера­цию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений :


  • травмы мягких тканей родовых путей;

  • задержка элементов плодного яйца в полости матки;

  • гипотония-атония матки;

  • коагулопатия.
Травмы мягких тканей родовых путей

Алгоритм действий:


  1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

  2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);

  3. при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.
Задержка элементов плодного яйца в полости матки

Алгоритм действий:


  1. при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на целост­ность плацентарной ткани и оболочек;

  2. при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из по­лости матки.
Гипотония-атония матки

Алгоритм действий:


  1. провести наружный массаж матки;

  2. положить холод на низ живота,

  3. ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин, окситоцин);

  4. при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и ком­бинированный наружно-внутренний массаж»;

  5. в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;

  6. при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к операции «Лапоротомия»;

  7. параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:

  • наложить зажимы на боковые своды влагалища,

  • наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,

  • наложить швы на шейку матки по Лосицкой,

  • применить электростимулятор,

  • прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,

  • проводить инфузионную терапию.
8) операция «Лапоротомия» завершается:

  • перевязкой магистральных сосудов матки,
- ампутация матки

Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).

Коагулопатия

Алгоритм действий:

1) перелить внутривенно:


  • свежезамороженную плазму не менее 1 л.;

  • 6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;

  • фибриноген (или криогфеципитант);

  • тромбоцитарную-эритроцитарную массу;

  • 10% раствор хлористого кальция;

  • 1% раствор викасола;
2) при отсутствии результата выполняется лапоротомия, завершающаяся удалением матки.
18. Определение отеков.

а) На голенях


  1. Усадить или уложить беременную.

  2. Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости (при этом ноги долж­ны быть обнажены).

  3. Оценить результат.
б) По окружности голеностопного сустава

  1. "Усадить или уложить беременную.

  2. Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.

  3. Зафиксировать результат.

19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.

Показание : выявить наличие белка в моче.

Методы:


  • Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и добавля­ют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка появляется осадок белого цвета.

  • Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.

  • Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель : предупреждение повторения приступа.

Алгоритм действий:

1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;


  1. освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпа­теля или рукоятки ложки;

  2. аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;

  3. при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких;

  4. при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый мас­саж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой реанимации;

  5. для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5% раство­ра седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;

  6. начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);

  7. развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево сечение".

21. Уход за швами в области промежности.
Цель:


  • исключение инфицирования швов;

  • способствование лучшему заживлению швов.
Оснащение : пинцеты, корнцанги, ватные шарики, 5% раствор перманганата ка­лия, раствор фурацилина.

Алгоритм действий:


  1. уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести;

  2. наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз раство­ром антисептика;

  3. просушить марлевыми стерильными салфетками;

  4. обработать швы 5% раствором перманганата калия.

22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель: своевременное выявление послеоперационных осложнений.

Алгоритм действий:


  1. следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота, аспирация рвот­ными массами и как следствие удушье;

  2. следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно соскальзыва­ние лигатуры с сосудов в глубине операционной раны ;

  3. следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);

  4. режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3 сутки);

  5. следить:
за диетой:

  • в 1 -е сутки - только питье;

  • 2 сутки - бульон;

  • 3 сутки - каша, творог;

  • 4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;

  • 5-6 сутки - общий стол;

  • за функцией мочевого пузыря,

  • за функцией кишечника:

  • на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;

  • на 5-6 сутки - очистительную клизму;
за состоянием раны:

  • контрольная перевязка на 3 сутки,

  • на 7 сутки - снимают через шов,
- на 9 сутки снимают все швы.

Гинекология


    1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.

Показания:


  • оценка состояния наружных половых органов;

  • выявление имеющейся патологии.
Алгоритм действий:


  2. больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения мочевого пузыря;

  3. надеть стерильные перчатки;

  4. осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:

  • степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);

  • развитие малых и больших половых губ;

  • состояние промежности (высокая, низкая, корыто­образная);

  • наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определить, нет ли опуще­ния или выпадения стенок влагалища и матки.

  1. осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондило­мы, выделения крови, гноя или слизи из пря­мой кишки).

  2. раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влага­лище учитывая при этом:
а) окраску,

б) характер секрета,

в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,

г) форму девственной плевы или ее остатков.


    1. Исследование при помощи зеркал.

Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско

Показания:


  • исследование шейки матки и стенок влагалища;

  • взятие мазков.
Алгоритм действий:

  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;


  5. правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища;

  6. зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;

  7. раскрыть створки и осмотреть шейку матки;

  8. извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;

  9. зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором .

Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами

Показания :


  • осмотр шейки матки;

  • взятие мазков;

  • удаление, введение ВМС;

  • оперативные вмешательства.
Противопоказание : менструация.

Оснащение: ложкообразные зеркала; подъ­емник.

Алгоритм действий


  1. надеть перчатки;

  2. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

  3. правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади про­межность до заднего свода;

  4. левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;

  5. обнажить шейку матки;

  6. извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;

  7. зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.


    1. Методика бимануального исследования.
Показания:

Профилактические осмотры;

Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;

Обследование гинекологических больных.

Противопоказания: менструация, девственность.

Алгоритм выполнения:


  1. попросить женщину освободить мочевой пузырь;

  2. постелить подкладную клеенку;

  3. уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец под­ложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

  4. наружные половые органы обрабаты­вать только при значительном загряз­нении их кровью или выделениями;

  1. надеть стерильные перчатки;

  2. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и ма­лые половые губы;

  3. осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;

  4. указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой
палец отвести кверху;

  1. введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состоя­ние наружного зева (закрытый, открытый);

  2. затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;

  3. пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму, величину,
консистенцию матки;

12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в бо­ковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;

13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и изме­рить диагональную коньюгату;

14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.



    1. Методика взятия мазка на степень чистоты.

Показания:


  • обследование перед влагалищными операциями;

  • воспалительные заболевания половых органов;

  • обследование беременных.
Оснашение: зеркало Куско, ложка Фолькмана, предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;

  4. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

  5. во влагалище ввести зеркало;

  6. ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на пред­метное стекло мазок;

  7. инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.



    1. Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи)
Показания:

  • диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;

  • обследование беременных и гинекологических больных.
Оснащение : зеркало Куско, ложечка Фолькмана, перчатки,

предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить обработанную подкладную клеенку;

  2. женщину уложить на гинекологическое кресло;

  3. надеть перчатки;


  5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середи­ны влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сво­дов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

  6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;

  7. извлечь зеркало;

  8. указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

  9. первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком , затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стек­ло мазок в виде латинской буквы «U»;

  10. третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;

  11. четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;

  12. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором .

    1. Методика взятия мазка на онкоцитологию .
Показания:

  • диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов;

  • профилактические осмотры.
Оснащение : зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана,

предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;

  4. указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;

  5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до сере­дины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и ста­новится доступной для осмотра;

  6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в виде гори­зонтальной линии;

  7. другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;

  8. выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О., воз­раст, адрес, клинический предварительный диагноз;

  9. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.

    1. Подготовка инструментов и техника зондирования.
Показания:

  • определение рельефа внутренней поверхности матки;

  • измерение длины матки;

  • определение положения матки;

  • подозрение на наличие опухоли в полости матки;

  • подозрение на аномалии в строении матки;

  • определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;

  • перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.
Противопоказания:

  • острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;

  • установленная и предполагаемая беременность.
Оснащение : ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг.

Алгоритм действий:


  1. постелить стерильную пеленку;

  2. уложить больную на кресло;

  3. обработать наружные половые органы раствором антисептика;

  4. надеть стерильные перчатки;

  5. левой рукой развести малые половые губы;

  6. во влагалище ввести ложкооб­разные зеркала;

  7. шейку захватить пулевыми щипцами;

  8. зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.
Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки. Инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.



    1. Подготовка инструментов и техника пункции.

Показания :


  • диагностика внутрибрюшного кровотече­ния;

  • подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.
Оснащение :

  • ложкообразные зеркала,

  • корнцанг,

  • пулевые щипцы,

  • шприц с длинной иглой,

  • 70% спирт,

  • 5% спиртовый раствор йода,

  • ватные шарики, перчатки.
Алгоритм действий:



  3. под ягодицы подложить стерильную пеленку;

  4. надеть перчатки;



  7. с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;

  8. пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;

  9. строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;

  10. при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;

  11. инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.


    1. Набор инструментов и техника диагностического
выскабливания полости матки.

Показания :


  • диагностика злокачественной опухоли тела матки;

  • задержка элементов плодного яйца;

  • туберкулез эндометрия;

  • внематочная беременность;

  • климактерические кровотечения;

  • кровотечения неясной этиологии.
Противопоказания :

  • острая инфекция в организме;

  • повышение температуры.
Материальное оснащение : ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, перчатки, 70% этиловый спирт, 5% спиртовый раствор йода.

Алгоритм действий:


  1. уложить больную на гинекологическое кресло;

  2. тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхно­сти бедер раствором антисептика;


  4. надеть перчатки;

  5. применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота + кисло­род), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);

  6. влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее зерка­ло, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промеж­ность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), подни­мающее переднюю стенку влагалища;


  8. шейку матки захватить пулевыми щипцами;

  9. провести зондирование матки;

  10. расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до №10;

  11. кюреткой провести выскабливание полости матки;

  12. снять пулевые щипцы;

  13. шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;

  14. полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70% этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию, где необхо­димо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный кли­нический диагноз;


    1. Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.
Показания:

  • патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);

  • подозрительные в отношении злокачественности и лока­лизующиеся в области шейки матки.
Оснащение:

  • ложкообразные зеркала;

  • корнцанг;

  • пулевые щипцы;

  • скальпель;

  • иглодержатель;

  • иглы;

  • ножницы;

  • 70% спирт;

  • 5% спиртовой раствор йода;

  • шовный материал (специальные ножницы - конхотом);

  • перчатки.
Алгоритм действий:

  1. больную уложить на гинекологическое кресло;

  2. тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;

  3. под ягодицы постелить стерильную пеленку;

  4. надеть перчатки;

  5. во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стен­ке, слегка надавить на промежность;

  6. параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;

  7. обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода;

  8. на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом , чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи специальных щип­цов-кусачек - конхотомов);

  1. на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;

  2. вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, ад­рес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование;

  3. инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

    1. Техника влагалищного спринцевания.

Показания:


  • кольпиты;

  • патология шейки матки;

  • воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.
Противопоказания :

  • инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;

  • острые воспаления матки и придатков матки.
Оснащение : кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный рас­твор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить больную, под таз положить судно;

  3. заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;

  4. кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;

  5. надеть перчатки;

  6. сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести спринцевание;

  7. после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

    1. Техника влагалищных ванночек и тампонов.
Показания:

  • заболевания влагалища;

  • заболевания шейки матки.
Противопоказания:

  • острый кольпит;

  • менструация.
Оснащение : фурациллин 0,02%, колларгол 3%, протаргол 1%, синтомициновая эмульсия, рыбий жир, облепиховое масло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

  3. надеть стерильные перчатки;

  4. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые поло­вые губы;

  5. правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде , далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало зафиксировать;

  6. предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смо­ченным раствором натрия гидрокарбоната;

  7. налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора (колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить в таком коли­честве, чтобы шейка была полностью погружена;

  8. раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до кон­такта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;

  9. инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

    1. Доврачебная помощь больной при кровотечениях из
половых путей.

Причины:


  • задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;

  • дисфункция яичников;

  • прерывание маточной беременности;

  • прерывание внематочной беременности;

  • пузырный занос;

  • травмы половых органов;

  • распад злокачественного новообразования.
Алгоритм действий:

  1. уложить больную, успокоить;

  2. вызвать врача;

  3. головной конец опустить;

  4. на низ живота положить холод, груз;

  5. ввести кровоостанавливающие средства;

  6. ввести сокращающие средства;

  7. приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания по­лости матки.

Бимануальное исследование

Осмотр шейки матки при помощи двустворчатого гинекологического зеркала

Цель:

Ресурсы:

· Перчатки

· Стерильные влагалищные зеркала (двустворчатые Куско)

Алгоритм действия:

3. Разведите половые губы указательным и большим пальцами левой руки.

4. Взяв в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде введите в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра.

5. Определите:

Осмотр шейки матки при помощи ложкообразного гинекологического зеркала с подъемником

Цель:

· Выявление заболеваний шейки матки и влагалища

Ресурсы:

· Перчатки

· Стерильные влагалищные зеркала (ложкообразные с подъемником)

Алгоритм действия:

1. Попросите пациентку лечь на кресло.

2. Наденьте стерильные перчатки.

3. Взяв в правую руку ложкообразное зеркало и введите ребром по задней стенке влагалища. Введите в глубину, повернув зеркало поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему введите переднее зеркало-подъемник, которым приподняв переднюю стенку влагалища и осмотрите шейку матки и влагалища.

5. Определите:

Цвет слизистой влагалища и шейки матки;

Наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий);

Форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная);

Форму наружного зева (округлая, щелевидная);

Характер выделений (слизь, гной, кровь).

6. При постепенном извлечении зеркала осмотрите стенки влагалища.

Цель исследования : оценка состояния внутренних половых органов.

Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка, одноразовые перчатки.

1. Объясните женщине цель данного исследования.

2. Сообщите о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

3. Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пелёнку.

4. Объясните, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Наденьте одноразовые перчатки.

6. 1 и 2 пальцами левой руки разведите большие и малые половые губы.



7. Правой рукой средним, а затем указательным пальцем войдите во влагалище (большой палец должен быть обращен к лонному сочленению).

8. Введенными во влагалище пальцами правой руки исследуйте состояние влагалища, влагалищных сводов.

9. Затем, подведя пальцы внутренней руки под шейку матки, исследуйте матку с помощью надавливания пальцами наружной руки на дно матки, погружая их в переднюю брюшную стенку над лоном (пальцы левой и правой руки должны быть обращены друг к другу).

10. Таким образом, пальпируя матку, определите её расположение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность.

11. Пальцы наружной и внутренней рук переведите от углов матки к боковым поверхностям таза. Исследуйте яичники и маточные трубы, определите их величину, форму, болезненность, подвижность.

12. Пропальпируйте с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, мыс), определите наличие экзостозов.

13. Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотрите на наличие имеющихся выделений и их характер.

14. Снимите перчатки, выбросите их согласно правилам профилактики инфекции.

15. Вымойте руки с мылом.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, при этом ноги пациентки лежат на подставке, ягодицы на краю кресла.

Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, влагалищно-брюшностеночное, прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования.

1. Наружное гинекологическое исследование – при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

2. Исследование с помощью гинекологических зеркал – производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища Я Слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемни­ков применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, по­степенно, выводя зеркало из влагалища.

3. Влагалищное исследование – определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.

4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование – основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки).

Техника влагалищного и бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки и оба паль­ца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палей направляется к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в про­межность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют состояние влагалища, иссле­дуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследо­ванию, для чего левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади. Пальпируют тело мат­ки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследо­ванию придатков. Пальцы рук постепенно перемещают от углов матки к боко­вым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой – в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза.

5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования – применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к биману­альному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных за­болеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, сса­динах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необ­ходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупыва­ется шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечно-брюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки.

6. Ректо-влагалищное исследование – Применяется при наличии патоло­гических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клет­чатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний – в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения.