Хирург повредил перегородку кишки. Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза. Профилактика появления свищей после родов

Прямокишечно-влагалищные свищи, как и пузырно-влагалищные свищи, мы подразделяем на акушерские и гинекологические.

Акушерские прямокишечно-влагалищные свищи чаще образуются после зашивания полного разрыва промежности и большей частью располагаются в нижнем отделе задней влагалищной стенки. Гинекологические прямокишечно-влагалищные свищи локализуются чаще в верхнем отделе влагалища и образуются в результате ранения при гинекологических операциях; реже они возникают при длительном давлении влагалищного пессария, разрыве влагалища при половом акте, повреждении при попытке произвести криминальный аборт и пр. Туберкулезные повреждения нижнего отдела прямой кишки также могут повести к образованию прямокишечно-влагалищного свища. Особенно тяжелые свищи возникают при запущенном раке шейки матки, влагалища, прямой кишки, а также в результате лечения этих заболеваний лучистой энергией, главным образом радием.

Признаки прямокишечно-влагалищного (калового) свища : больная не удерживает кишечных газов и жидкого стула, а при больших свищах не удерживает и твердый кал. Под влиянием раздражающего действия кишечного содержимого покровы наружных половых органов и слизистая влагалища нередко воспалены, появляется экзема, зуд и пр. Особенно тяжело страдает больная при сочетании калового и мочевого свищей.

Распознавание прямокишечно-влагалищного свища обычно нетрудно. Патогноматичен уже сам по себе симптом - недержание газов икала. Исследование производится ложкообразными влагалищными зеркалами, при, помощи которых осматривают стенки влагалища, сначала в области сводов, а затем, оставив подъемник в своде, медленно извлекают наружу заднюю ложку и в это же время внимательно и систематически осматривают заднюю стенку влагалища со всеми ее складками. При этом обычно легко обнаруживают отверстие свища. При большом свищевом отверстии, Если оно не закрыто каловыми массами, видна кайма слизистой оболочки более темной окраски, нежели окраска слизистой влагалища - это выпячивающаяся слизистая прямой кишки. Ясно, что маленький свищ труднее обнаружить, особенно трудно при наличии маленького отверстия во влагалище определить ход и расположение свища в прямой кишке. В этих случаях приходится прибегнуть к зондированию свищевого хода: в обна-руженное на задней влагалищной стенке свищевое отверстие вводят тонкий из гнущегося металла пуговчатый зонд и, осторожно маневрируя им в разных направлениях, продвигают его в глубину до тех пор, пока конец зонда не проникнет в прямую кишку, где его ощутит палец, введенный в прямую кишку. Если свищ находится вблизи заднепроходного отверстия, зонд можно легко вывести наружу. Для диагностики свища можно ввести в прямую кишку окрашенную жидкость и проследить ее появление во влагалище, хотя в этих случаях применение такого метода менее удобно, чем при пузырно-влагалищных свищах. Ценным диагностическим методом, в особенности для точного определения места расположения свища, является ректоскопия.

Наличие калового свища, возникшего вследствие повреждения кишки при операции, распознают обычно на 3-4-й день после операции, когда больной будет сделана очистительная клизма. Если поврежденная кишка была зашита, то несостоятельность швов обнаруживается лишь к концу первой или на второй неделе после операции.

Хотя и наблюдаются случаи самопроизвольного заживления прямокишечно-влагалищного свища, однако рассчитывать на это едва ли следует. Обычно такие свищи не заживают, а единственным методом их лечения является операция. Но к операции не следует приступать до тех пор, пока не окончится рубцевание свища и не исчезнут полностью окружающие его грануляции, которые могут быть источником инфекции свежей раны. Подготовка больной к операции калового свища такая же, как и подготовка к операции полного разрыва промежности и прямой кишки.

Типовыми методами операции является метод расщепления и метод иссечения рубца, причем первый имеет в настоящее время наибольшее распространение.

Операции прямокишечно-влагалищных свищей , расположенных в самом нижнем отделе влагалища или в его преддверии. Эти операции являются наиболее благодарными. Методика операции сравнительно проста. Она заключается в рассечении стенки прямой кишки, заднепроходного отверстия и всей промежности от свищевого отверстия, т. е. сводится к созданию полного разрыва промежности третьей степени. Рассечение можно сделать по желобоватому зонду, проведенному через свищевое отверстие во влагалище и выведенному наружу через заднепроходное отверстие. После этого стенку прямой кишки на месте свища со всех сторон отделяют острым путем от стенки влагалища, с которой она связана рубцами. При этом отделении должна быть достигнута полная подвижность, стенки кишки так, чтобы края дефекта в кишке могли быть соединены без натяжения. Прямую кишку, заднепроходной жом, влагалище и промежность зашивают так же, как и при свежем полном разрыве влагалища и промежности третьей степени.

При неполной функции жома заднепроходного отверстия необходимо выделить не только стенку фистулезной кишки из рубцов, но и разошедшиеся и втянувшиеся в глубину концы круговой мышцы заднепроходного жома. Кроме укрепления жома, в подобных случаях нередко приходится делать и пластику плохо зажившей промежности.

Методика операции каловых свищей , расположенных в среднем или в верхнем отделе влагалища. Принцип операции состоит в расщеплении краев рубцовой ткани и отделении стенки кишки от стенки влагалища вокруг свищевого отверстия. Это отделение производят на таком протяжении, чтобы стенка кишки стала достаточно подвижной в области свища и чтобы края его могли быть соединены без всякого натяжения. Для того чтобы дойти до рубца и произвести расщепление рубцовой ткани в области свища, необходимо прежде всего разрезать влагалищную стенку. Разрез может быть продольным: начинается он на 1-2 см выше верхнего края свищевого отверстия и идет до середины этого края, затем обходит края свища с обеих сторон до середины его нижнего края и отсюда идет вниз, тоже не доходи на 1-2 см до края. Из этого разреза расщепляют в обе стороны рубцовую ткань и отделяют стенки влагалища от стенок прямой кишки. Д. Н. Атабеков предлагает при локализации свищевого отверстия в верхнем отделе влагалища, почти у свода делать Т-образный разрез, дающий более широкий доступ к свищевому отверстию в кишке. При локализации свищевого отверстия в нижнем отделе влагалища Д. Н. Атабеков советует применить тот же Т-образный разрез, но в перевернутом виде.

После того как рубцовая ткань будет расщеплена настолько, что стенка кишки станет достаточно подвижной, приступают к наложению швов (мы, как и многие другие, применяем для швов тонкий, но достаточно крепкий кетгут, некоторые хирурги применяют тончайший шелк). Швы проводят не насквозь через всю стенку кишки, а только через мышечный слой, не прокалывая слизистой оболочки. После того как отверстие в кишке будет зашито, зашивают влагалищную рану; края раны в области влагалищного свищевого отверстия можно иссечь отдельно.

Если рубцовая ткань вокруг свища так тонка, что расщепление ее затруднено, то разрез проводят не у самого края свищевого отверстия, а несколько отступя от него, оставив, таким образом, вокруг свищевого отверстия манжетку из слизистой влагалища. При наложении погружных швов эта манжетка будет вворачиваться в просвет кишки и явится как бы пробкой, закрывающей дополнительно отверстие в кишке изнутри.

Следует подчеркнуть, что выбор метода операции калового свища должен в значительной мере основываться на учете в каждом отдельном случае его особенностей (происхождение свища, место, где он расположен, размеры, характер и распространенность окружающей свищ рубцовой ткани), а равно и на учете других сопутствующих условий, как, например, свободный или, наоборот, затрудненный доступ к свищевому отверстию со стороны влагалища и т. п.

Основным методом операции прямокишечно-влагалищных свищей все же является подход к свищевому отверстию со стороны влагалища, расщепление рубцовой ткани между свищевыми отверстиями в прямой кишке и во влагалище, мобилизация стенки кишки на достаточном протяжении вокруг дефекта и изолированное зашивание обоих отверстий - в кишке и во влагалище.

Ректовагинальным, кишечно-влагалищным или фистулой в медицинской практике называется просвет, образованный в перегородке между прямой кишкой и влагалищем. Явление это весьма неприятное и в большинстве случаев устраняется лишь хирургическим путем. Как вовремя распознать патологию и избежать возможных осложнений?

Общие характеристики и виды ректовагинальных свищей

Свищ или фистула представляет собой патологически образованный канал, стенки которого выстланы эпителием. Он может образоваться на десне, между бронхами и легкими, но наиболее часто недуг поражает прямую кишку. Такие свищи называются ректовагинальными или кишечно-влагалищными.

Они являются своеобразным отверстием в перегородке между и прямой кишкой, размеры которого могут достигать от пары миллиметров до нескольких сантиметров. При этом выделения из влагалища способны проникать в прямую кишку, а газы и каловые массы высвобождаться через вагину. Учитывая, что в прямой кишке давление значительно выше, чем во влагалище, именно содержимое кишечника проникает во влагалище, а не наоборот.

В редких случаях патология носит врожденный характер, чаще приобретается в процессе жизни. В зависимости от локализации (места расположения) кишечно-влагалищные свищи классифицируются на:

• Низкие – расположенные около самого края анального отверстия (не далее трех сантиметров)
• Средние – образовавшиеся на расстоянии от трех до шести сантиметров от края ануса
• Высокие – находятся далеко от края заднего прохода и могут выходить в матку

По этиологии ректовагинальные свищи могут быть посттравматичными, послеродовыми или послеоперационными. По виду выделяемого из них секрета, они подразделяются на: гнойные, каловые, слизистые или мочевые. Свищевой дефект формируется по различным причинам, именно от них зависят особенности развития, степень тяжести и клинические симптомы .

Причины развития патологии

На сегодняшний день известно множество причин и факторов, провоцирующих образование ректовагинальных свищей. К ним относятся:

• Тяжелые и затяжные роды с продолжительным безводным периодом
• Осложнения после гинекологических или урологических операций
• Родовые травмы, связанные с разрывами промежности и применением акушерских инструментов
• Воспалительные и опухолевые заболевания мочеполовой системы или
• Повреждения ректовагинальной перегородки или стенки прямой кишки при проктологических операциях
• Парапроктит и Дивертикулит (выпячивание растянутых участков стенки толстой кишки)
• Воспалительные заболевания мочеполовой системы и кишечника, болезнь Крона
• Повреждение связочно-мышечного аппарата прямой кишки
• Вскрытие абсцессов во влагалище при инфекционных заболеваниях, таких как сифилис, туберкулез и т.д.

И все же наиболее распространенными причинами приобретенного ректовагинального свищевого дефекта являются тяжелые роды при несоответствии размеров плода родовым путям женщины, неправильном предлежании, непрофессиональных родовспомогательных мероприятиях и прочих травмах во время родов.

Зачастую причиной образования ректовагинальной фистулы становятся некачественно наложенные швы после родовых разрывов и их последующее расхождение. В подобной ситуации в срочном порядке проводится повторная операция, но и она в десяти процентах случаев приводит к осложнениям – воспалению и образованию незаживающих язв, которые впоследствии преобразуются в свищи.

Врожденная форма заболевания встречается весьма редко, и составляет 0,001% из всех известных случаев, тогда как в возрасте от сорока до шестидесяти лет патология наблюдается у одной женщины из трех сотен. На эти статистические данные ориентироваться довольно трудно, ведь не каждая пациентка решается обратиться с этой деликатной проблемой к врачу.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы заболевания могут быть различными по своей выраженности и интенсивности. В этом вопросе все зависит от степени тяжести и места расположения свища. Наиболее характерными симптомами ректовагинальной фистулы являются:

• Выделение каловых масс и непроизвольный выход газов из
• Гнойные вагинальные выделения
• Самопроизвольная дефекация и недержание кала
• Болевые ощущения при половых контактах и в периоды обострения

Постоянные инфекции и воспалительные заболевания половых путей (кольпиты, кандидозы и т.д.) Это связано с постоянным раздражением слизистой половых путей каловыми массами и кишечной слизью, в результате чего нарушается естественная микрофлора .

Все эти симптомы доставляют женщине массу проблем гигиенического, психологического и сексуального характера. Наличие неприятного запаха, отсутствие полноценной сексуальной жизни, постоянная необходимость в прокладках и страх, что непроизвольный выход газов произойдет в самый неподходящий момент, приводят к развитию многочисленных комплексов. Женщина становится раздражительной, нервной, у некоторых пациенток наблюдаются апатичные и депрессивные состояния.

Ситуация усугубляется тем, что многие дамы из чувства смущения не обращаются за профессиональной медицинской помощью и пытаются справиться с заболеванием самостоятельно. В результате проблема все больше набирает обороты: свищ увеличивается в размерах и симптомы усиливаются.

Из-за отсутствия сексуальной близости и неврозов распадается семья, на фоне общего воспалительного процесса ухудшается самочувствие и снижается работоспособность, стремительно развиваются психоневрологические расстройства. Чтобы этого не допустить, следует при появлении первых признаков патологии безотлагательно обращаться к врачу.

Диагностика и лечение

Современной медициной разработано несколько методов диагностики ректовагинального свища, среди которых:

• Беседа с пациенткой, в ходе которой специалистом определяется анамнез (развитие болезни). Доктор спросит о количестве, характере и степени тяжести состоявшихся родов, наличии или отсутствии операций на органах малого таза. Важно рассказать об имеющихся заболеваниях кишечника или половой системы, о лучевой или химиотерапии (если таковые проводились).
• Далее проводится клинический осмотр влагалища при помощи зеркал и пальцевое обследование, позволяющее определить наличие рубцов и структурных изменений слизистой в месте расположения свища.
• В обязательном порядке проводится фистулоскопия – методика, при которой во влагалище вводят красящий раствор. После этого при помощи специальных зеркал и ректоскопа осматривается просвет . В некоторых случаях врач назначает рентгенографию, монометрию, колоноскопию или прочие дополнительные исследования.
• Самым успешным методом лечения на сегодняшний день является хирургическая операция, в ходе которой усекаются воспаленные и отмершие ткани, и ушивается сама фистула. Свищ может закрываться различными методами:
• При помощи лоскута, полученного из основания малых , влагалищных или кишечных стенок.
• С использованием искусственных коллагеновых и прочих вставок.
• В настоящий момент применяет довольно много методик хирургического устранения ректовагинальных фистул. Каждый из них осуществляется одним из трех возможных путей доступа: ректальным, вагинальным либо промежностным.

Однако по статистике далеко не каждая операция проходит без последующих рецидивов и осложнений. Этот факт объясняется чрезмерной тонкостью перегородочной ткани между кишкой и влагалищем, а при фистулах она еще и воспалена. Поэтому подобную операцию должен проводить высококвалифицированный и опытный хирург.

Не менее важен послеоперационный период, в течение которого рекомендуется как можно дольше воздержаться от дефекации. Во время восстановления пациентам следует придерживаться особой «жидкой» диеты, а иногда приходится поголодать несколько дней. Также в это время нужно поберечься от простуд и инфекций.

Женщинам, перенесшим подобную операцию, врачи не рекомендуют в будущем рожать естественным путем, предпочитая кесарево сечение.

От свища, незначительных размеров можно попытаться избавиться самостоятельно, с помощью рецептов народной медицины:

Мазь для лечения свищей во влагалище и прямой кишке приготовить в домашних условиях довольно просто. Для этого понадобится 2 ст.л. растительной смеси, состоящей из коры дуба, травы водяного перца и цветков льнянки смешать с четырьмя ложками топленого свиного сала и поместить в духовку на десять часов, на самый медленный огонь.

Полученную субстанцию остудить, наносить на тампоны и вводить во влагалище на ночь. Курс терапии составляет три недели, после тридцатидневного перерыва возможен повторный курс.

Для спринцеваний полезно применять отвары таких трав, как календула, тысячелистник или шалфей. Эти растения издавна известны своими противовоспалительными и антисептическими свойствами и широко используются для лечения фистул различной локализации.

Эффективным средством в борьбе со свищами является сок алоэ и мумие, смешанный в равных пропорциях с жидким или растопленным медом. Тампоны, пропитанные этой смесью нужно вводить во влагалище на ночь 15 дней, после такого же перерыва курс следует повторить.

Перед применением тех или иных народных средств, следует проконсультироваться с врачом. Каждый организм индивидуален, и его реакции на продукты растительного происхождения могут быть самыми непредсказуемыми.

Возможные осложнения и меры профилактики

Большинство осложнений наблюдается в послеоперационный период. Ткани ректальновагинальной перегородки очень тонкие, они плохо регенерируют и срастаются, тем более на фоне воспаления. Поэтому к проведению такой операции допускаются самые опытные хирурги, способные принимать быстрые и безошибочные решения. Иногда, в ходе операции приходится прибегать к элементам пластической хирургии.

Как показывает практика и статистика, удачно и без осложнений проходит лишь около 70% подобных хирургических вмешательств. В остальных случаях наблюдаются рецидивы: открывается вновь, и возникает необходимость в повторной операции.

В этом вопросе все зависит от мастерства хирурга, выбранной им методики и надлежащего ухода в постоперационном периоде.

Необходимо исключить возможность стула в первые пять дней после хирургического вмешательства. В это время кишечник очищается посредством сифонных клизм и осуществляется постоянный контроль над состоянием швов и послеоперационной раны.

Пациенты придерживаются особой диеты, употребляя лишь в небольших количествах кефир, воду, бульоны и рисовый отвар, настои шиповника и изюма. Режим и продукты питания индивидуально подбираются лечащим врачом. Важно, чтобы питье и пища были теплыми, холодные или горячие напитки и еда в этот период противопоказаны.

Наиболее распространенным осложнением после операции считается несостоятельность (расхождение) швов и недостаточность анального сфинктера, которая приводит к непроизвольному выходу газов и недержанию . Поэтому в период восстановления пациенткам назначается специальная гимнастика, для укрепления связочно-мышечного аппарата прямой кишки.

Чаще послеоперационные рецидивы и осложнения наблюдаются у пациенток, у которых причиной формирования фистулы послужила болезнь Крона или лучевая терапия. Иногда ускорить заживление помогает лазерная терапия.Dj

Во время просмотра видео вы ухнаете о свище.

Очень важно в период восстановления следить за гигиеной половых органов и ануса, придерживаться правильного питания, избегать запоров (регулировать ежедневный стул с помощью слабительных препаратов и чаев) и выполнять все рекомендации доктора. Только таким образом от ректальновагинального свища удается избавиться навсегда.

Практическая деятельность:

Прямокишечно-влагалищные свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи – относительно редкое, но крайне тяжёлое для больных заболевание. Не представляя непосредственной угрозы жизни, основные проявления этих свищей – непроизвольное выделение газов и кала из влагалища – приводят к резкой перемене привычного образа жизни, самоизоляции, смене места работы, вынуждают больных отказываться от интимной жизни, приводят к распаду семей. Прямокишечно-влагалищные (или ректовагинальные свищи) – самая частая разновидность кишечно-влагалищных свищей. При этом возникает патологическое сообщение (соустье, свищ) между прямой кишкой и влагалищем.

Какие бывают прямокишечно-влагалищные свищи?

Прямокишечно-влагалищные свищи традиционно делят на врождённые и приобретённые. Врождённый прямокишечно-влагалищный свищ – это редкое заболевание, которое обычно сочетается с другими аноректальными аномалиями развития (атрезия ануса и др.). Обычно аноректальные аномалии развития требую коррекции в детском возрасте, и относятся к компетенции детских хирургов.

Почему возникают прямокишечно-влагалищные свищи?

В большинстве случаев прямокишечно-влагалищные свищи имеют приобретённый характер и делятся на травматические, воспалительные, онкологические и лучевые.

Наиболее сложной группой больных с ректовагинальными свищами являются онкологические пациентки. Одна из причин образования свищей у таких больных – местное распространение опухоли в малом тазу. Прорастая смежные органы злокачественные опухоли мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки или анального канала могут приводить к образованию кишечных свищей. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс избавить пациентку от онкологического заболевания и свища может заключаться в выполнении экзентерации таза. Но чаще свищ у онкологической пациентки – это не следствие прогрессирования основного заболевания, а осложнение противоопухолевого лечения, в основном – лучевой терапии. Иногда больные, излечившиеся от рака шейки матки с помощью операции и лучевой терапии, «расплачиваются» за излечение от злокачественного заболевания образованием прямокишечно-влагалищных свищей. Это происходит из-за того, что при лучевой терапии повреждаются не только опухолевые клетки, но и нормальные ткани. Наиболее чувствительна к лучевому воздействию прямая кишка.

Причиной прямокишечно-влагалищных свищей воспалительного генеза может быть так называемый «передний» острый гнойный парапроктит, вскрывшийся во влагалище. Болезнь Крона толстого кишечника также может приводить к образованию гнойников (гнойных полостей) в тканях между влагалищем и прямой кишкой, а затем к прорыву гноя во влагалище и прямую кишку с последующим образованием свища (патологического сообщения) между ними.

Нередки случаи травмы прямой кишки при различных гинекологических операциях. Хирургическими вмешательствами с повышенным риском травмы прямой кишки являются операции при ректоцеле с использованием синтетических протезов, кольпоперинеолеваторопластика (пластика задней стенки влагалища и промежности), удаление ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, удаление брюшины прямокишечно-маточного углубления при раке яичников и другие.

Часто прямокишечно-влагалищные свищи формируются вследствие нагноения раны промежности после ушивания разрыва промежности III степени в родах.

Возможна и бытовая травма прямой кишки при мастурбации с использованием фаллоимитаторов, при падении областью промежности на острые предметы.

Какое обследование необходимо?

Диагностика кишечновлагалищных свищей обычно не представляет особых затруднений. Постоянное неконтролируемое выделение газов и кала из влагалища – основные признаки этих свищей. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При этом можно обнаружить рубцы в области промежности, визуализировать свищ во влагалище, определить отсутствие смыкания анального сфинктера, непроизвольное выделение газов и кала. При осмотре оценивают сохранность анального рефлекса. Для этого производят штриховые движения в области заднего прохода, больших половых губ и ягодиц, и оценивают сокращение наружного анального сфинктера. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может определить уровень свища со стороны прямой кишки, оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, наличие дефекта анального сфинктера и его тонус, состояние мышц тазового дна. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Трансанальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют более точно визуализировать протяжённость дефекта анального сфинктера. Так же иногда бывает необходимо перед операцией оценить состояние замыкательного аппарата (сфинктера) прямой кишки. Для этого используют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров.

Какое лечение возможно при прямокишечно-влагалищных свищах?

Консервативное лечение прямокишечно-влагалищных свищей малоэффективно, основная роль отводится хирургическому лечению. На первом этапе лечения большинству больных накладывают колостому, то есть отдел толстого кишечника, расположенный выше области свища выводят на кожу передней брюшной стенки. Благодаря этой операции область прямокишечновлагалищного свища «отключается» и изолируется от каловых масс. Во-первых, это избавляет больных от таких тягостных симптомов заболевания, как постоянное выделение газов и кала из влагалища, неприятного запаха. Во-вторых, способствует купированию воспаления в области свища. Второй этап хирургического лечения – собственно операция по закрытию кишечновлагалищного свища. От формирования колостомы можно воздержаться только при небольших низких травматических свищах. Обычно операцию выполняют через несколько месяцев после образования свища. Это время необходимо для полного стихания воспаления в области свища, формированию благоприятных условий для операции. При постлучевых свищах время до операции может растягиваться до 6 – 12 месяцев. Операцию по закрытию свища можно выполнять, используя доступ через брюшную полость, влагалище или прямую кишку. Вариант доступа зависит от расположения и размера свища, опыта хирурга. Смысл операции – разобщение влагалища и прямой кишки, раздельное их ушивание.

Если причиной образования свища стал острый парапроктит, то используют только прямокишечный доступ, так как он позволяет не только разобщить прямокишечно-влагалищный свищ, но и иссечь инфицированную крипту на границе анального канала и прямой кишки, которая стала причиной образования свища. При других низких прямокишечно-влагалищных свищах операцией выбора является разобщение свища и низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки для «укрытия» зоны свища.

Операции при свищах среднего уровня выполняют преимущественно влагалищным доступом. При больших размерах свища и при постлучевых свищах может возникнуть необходимость в использовании различных лоскутов из окружающих тканей для более надёжного закрытия свища.

Наибольшие трудности возникают при ушивании высоких прямокишечно-влагалищных свищей. Для этого используют влагалищный или абдоминальный доступ. Через несколько месяцев после заживления свища можно преступать к третьему этапу хирургического лечения – закрытию колостомы и восстановлению пассажа кишечного содержимого. При этом достигается полная медицинская и социальная реабилитация больных.

Ректовагинальный свищ - прямое сообщение между прямой кишкой или анальным каналом и влагалищем. В результате более высокого давления в прямой кишке кал и газы могут отходить через влагалище. Количество отделяемого зависит от диаметра и протяженности свищевого хода, его локализации, консистенции стула, внутрикишечного давления.

Большинство ректовагинальных свищей - приобретенные, например, в результате родов или хирургических вмешательств в аноректальной области (пластика ректоцеле, геморроидэктомия, НПР), лучевых повреждений, периректальных или промежностных абсцессов (криптогландулярного происхождения или при болезни Крона).

Лечение (вид операции и время) зависит от тяжести симптомов, этиологических факторов, состояния тканей (например, после недавнего вмешательства, лучевой терапии и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать ректовагинальный свищ от коловагинального/энтеровагинального свища (высокий).

а) Эпидемиология . Общая заболеваемость неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов. Повреждения во время родов приводят к образованию ректовагинального свища в 0,1-1% случаев, облучение - в 1-6%, болезнь Крона - в 5-10%.

б) Симптомы прямокишечно-влагалищного свища :
Отхождение газов или стула через влагалище.
Сопутствующие симптомы: боль, кровотечение, изменения стула, диарея, лихорадка/сепсис, инфекция мочевых путей, раздражение перианальной кожи и вульвы. Мелкие свищи могут быть бессимптомными.

в) Дифференциальный диагноз :
- Коловезикальный свищ.
- Ректовагинальный свищ:
Абсцесс (острый парапроктит, абсцесс бартолиниевых желез и т.д.).
Посттравматический: акушерская травма, инородное тело и т.д.
Послеоперационный: геморроидэктомия, пластика при ректоцеле, НПР, колпроктэктомия и т.д.
Опухоли.
.
Постлучевой (в частности, после перенесенной брахитерапии).
Венерический лимфогранулематоз.
Врожденные ректовагинальные свищи (например, в сочетании с атрезией ануса).

г) Патоморфология . Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища.

д) Обследование при ректовагинальном свище

Необходимый минимальный стандарт :
Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? Предшествующие попытки ликвидации свища?
Клиническое обследование: исследование прямой кишки и влагалища, аноскопия/ ректороманоскопия, обследование живота => дифференциация между ректовагинальным свищом низкого/среднего уровня и высоким ректовагинальным/коловагинальным свищом.

Дополнительные исследования (необязательные) :
Проба с воздухом: кольпоскопия (введение воздуха в прямую кишку через ректороманоскоп в положении Тренделенбурга при заполненном физиологическим раствором влагалище => поступление пузырьков воздуха со стороны влагалища?).
Проба с тампоном, введенным во влагалище: введение около 200 мл физиологического раствора с 0,5 ампулы метиленовой сини в прямую кишку. Проверка тампона через 30 минут => тест считается положительным при наличии краски на верхушке тампона и чистом основании. Возможны ложноположительный, отрицательный и ложноотрицательный результаты.
Методы визуализации: проктография, вагинография, КТ/МРТ.

Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия):
1) обследование;
2) скрининг в соответствии со стандартами.

е) Классификация :
Высокий: коловагинальный, энтеровагинальный, высокий ректовагинальный свищ.
Средний: ректовагинальный свищ.
Низкий: ректовагинальный, ановагинальный свищ.

ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищного свища :
Средства, закрепляющие стул.
Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование.

з) Операция при ректовагинальном свище

Показания . Любой симптомный ректовагинальный свищ.

Хирургический подход :
- Выжидательная тактика: проксимальная стома для выигрыша во времени (например, выраженная симптоматика, недавно перенесенная операция) => соответствующая реконструкция и ликвидация свища в плановом порядке через 3-6 месяцев.
- Окончательные паллиативные меры без ликвидации свища и реконструкции: колостома, БПЭ.
- Первичная/вторичная ликвидация свища (в зависимости от этиологии и времени): промежностный или абдоминальный доступ:
Низведение лоскута из стенки прямой кишки.
Рассечение свища с послойным ушиванием и реконструкцией ректовагинальной перегородки.
Установка коллагеновой пломбы.
Проведение лигатуры.
Промежностный доступ с интерпозицией: например, коллагеновой пластинки, мышц - нежной мышцы, прямой мышцы живота, бульбокавернозной мышцы (лоскут по Martius).
Трансабдоминальный доступ: НПР/БАР с колоанальным анастомозом, интерпозиция сальника.
Показания к простому рассечению свища или пластике лоскутом влагалища отсутствуют.

и) Результаты лечения прямокишечно-влагалищного свища . Зависят от этиологических факторов, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса, варианта реконструкции.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение . Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение зависит от заболевания, вызвавшего образование свища.

В гинекологии понятие «ректовагинальный свищ», который также называют фистулой, относят к патологическим изменениям, не существующим в норме. Редко фистула носит врожденный характер, но в большинстве случаев свищ относят к приобретенным заболеваниям с разнообразным видом причин возникновения при единственной методике лечения – хирургической.

Ректовагинальный свищ: что это такое

С точки зрения медицинской терминологии, свищом называют канал в перегородке, соединяющей полости органов между собой или с пространством внешней среды. В гинекологии узкий канал, вскрытый изнутри эпителием, является повреждением прямокишечно-влагалищной перегородки. Результат развития патологического состояния – образование прохода из влагалища в пространство прямой кишки.

Следствием неприродного просвета между камерами становится отхождение каловых масс со слизью и газами через влагалище.

Заболевание сопровождают боли по зоне промежности, болезненность при половом акте, дизурические расстройства.

Что известно о врожденной патологии

Описание заболевания включено в 10-ю версию МКБ, представляющую собой перечень Международной Классификации Болезней. Описание врожденного ректовагинального свища входит в цепочку классов врожденных аномалий женских половых органов – 5 позиция, номер Q52.2. Протокол содержит полную информацию для медицинских работников о заболевании женской половой сферы.

Факторы, провоцирующие появление болезни

Обнаружение ректовагинальных свищей у взрослых считается довольно редким явлением, в МКБ-10 его код N82.3. Врожденный дефект у детей женского пола успешно устраняют в детском возрасте оперативным путем.

Причины приобретенной патологии следующие:

• родовые травмы – механический разрыв перегородки из-за прохождения плода крупного размера, некоторых акушерских манипуляций;
• затяжной родовой процесс с отмиранием мягких тканей по причине прижатия к тазовой кости головка малыша, что приводит к недостатку питания и влаги;
• воспаление инфицированных ранок, как результата послеродовых разрывов, даже при правильном их сшивании, что замедляет заживление дефектов после родов;
• травмирование прямой кишки при повреждении перегородки во время операций по резекции опухолей либо по ходу полового акта анальным способом;
• воспалительные заболевания кишечника и мочеполовых органов, прорыв во влагалище гнойных масс, осложнения после болезни Крона, а также дивертикулеза.

Послеродовой тип ректовагинального свища чаще отличается простым строением – расположение дефектов в прямой кишке и вагине аналогичное. Более сложную форму имеют фистулы травматической природы, образовавшиеся по причине колита либо на почве острой формы парапроктита. В этом случае вскрытие воспаленной клетчатки прямой кишки происходит во влагалище, вызывая повреждение барьера свищом разветвленной структуры с камерами гнойного экссудата.

На фото ректовагинальный свищ

Условия формирования свищевого устья

В свете структуры органов (влагалище и прямая кишка) их расположенные по соседству стенки плотно соприкасаются между собой по протяженной траектории. Внутривлагалищное давление значительно меньше внутрикишечного. Это приводит к выпадению слизистой оболочки стенок прямой кишки в полость вагины через ректовагинальное сообщение, возникшее по любой из причин.

Результатом выворота кишечника становится выброс в пространство вагины кишечного содержимого.

Временно образовавшийся свищ через 7-8 дней превращается в постоянную проблему, оборачивающуюся срастанием слизистых оболочек прямой кишки со стенками влагалища по месту дефекта.

Классификация

Типы ректовагинальных каналов в межполосной перегородке принято классифицировать по месту расположения свищевой трубки в пространстве прямой кишки относительно linea pectinea (ануса):

• высокий тип – устье свища над отверстием заднего прохода на 60 мм и более;
• средний тип – канал свища локализуется выше ануса на 60 мм, но не ниже 30 мм;
• низкий тип – вход в трубку обнаруживается ниже 30 мм под задним проходом.

Большая часть дефектов отличается губовидной структурой. Отверстия классических видов свищей совпадают в обеих полостях, имея короткий и прямой канал. Иную топографо-анатомическую картину имеют разветвленные свищи, формирующиеся в ректальной области. Фистулы трубчатой структуры опоясаны гнойными сумками либо затеками, инфицирующими окружающую клетчатку.

Симптоматика патологического состояния

Выраженность признаков, сигнализирующих об образовании ректовагинального свища, зависит от размеров и места локализации межполосного канала. Основным и самым неприятным симптомом женской патологии пациентки называют эвакуацию через влагалище каловых масс с гноем из прямой кишки. Самым распространенным признаком болезни считается неконтролируемое вагинальное отхождение газов (кишечных).

Другие симптомы ректовагинального свища таковы:

• воспаление беспокоит женщину болями по зоне промежности, особенно при интимной близости, заставляя отказываться от сексуальных контактов;
• появление сопутствующего свища () вызывает наполнение влагалища мочой, принося большие неудобства пациентке;
• не менее изнурительны дизурические расстройства вместе с неприятным запахом испражнений даже при качественной гигиене.

Молодым женщинам подобные симптомы приносят физические и моральные страдания, ухудшая интимную жизнь и семейные отношения, развитие психоневрологических расстройств. Присутствие постоянного очага инфекции в полости влагалища учащает обострения воспалительных процессов в женских половых путях (кольпит), а также заболеваний мочевыводящей системы.

Особенности методов диагностики

Если гинеколог подозревает формирование ректовагинального свища, по ходу опроса пациентки врач выясняет развитие клинической картины с уточнением количества и типа заболеваний, числа родов, наличия операций.

Для диагностики свищевой патологии потребуется комплекс информативных обследований:

• Осмотр на гинекологическом кресле с использованием системы зеркал позволяет визуализировать заднюю стенку влагалища для обнаружения канала. По ходу мануального исследования выявляют сам свищ и рубцы в его окружении.
• Способ двуручного обследования пространства вагинального и прямой кишки дополняет гинекологический осмотр. Это возможность обнаружения соустья в плоскости передней прямокишечной стенки, соединяющего кишку с влагалищем.
• Методом ректороманоскопии продолжают детальный обзор слизистой оболочки внутри прямой кишки в поисках ректовагинального свищевого отверстия. Применение эндоскопа позволяет установить диаметр и направление трубки, взять биоптат.
• Наиболее информативной считается фистулография, особенно при формировании трубчатых свищей. Благодаря насыщению фистулы контрастным веществом удается обнаружить на снимках точное количество трубок, а также затеканий и полостей.

В случае разветвления свищевых ходов при выраженном рубцевании тканей могут потребоваться результаты дополнительных методик диагностики. Во время ректального УЗИ обследования определяют вероятность наружных или внутренних повреждений толстой кишки. Современная диагностика методом колоноскопии позволяет оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении, давление в его просвете замеряют во время манометрии.

Если врач подозревает, что причиной ректовагинального свища могли стать сопутствующие патологии (болезнь Крона, опухоль, дивертикулез и др.), необходимо провести дифференциальную диагностику совместно с проктологом и онкологом.

Как лечить патологию?

Избавиться от ректовагинального свища можно только путем хирургического вмешательства. Если с момента повреждения ректально-вагинальной перегородки прошло не более 18 часов, целостность перегородки восстанавливают ушиванием раны при одновременном иссечении ее краев. Лечение полностью сформированных свищей довольно сложная.

При множестве разработанных методик, чаще всего от дефекта тканей избавляют следующие операции:

В чем опасность

Как и после любого хирургического вмешательство, после операции по удалению ректовагинальной фистулы могут быть осложнения. В зависимости от вида манипуляции частота появления рецидивирующего свища колеблется в пределах 10-30 %. На ожидание стойкого результата отводится 3-4 месяца, в противном случае необходимо проведение повторного радикального вмешательства. При достижении положительного итога женщина может планировать беременность, приготовившись к кесаревому сечению.

Меры профилактической защиты от ректовагинальных свищей несложные – важно вовремя и до конца вылечивать гинекологические заболевания, выявленные в ходе регулярных осмотров. Также следует уделить особое внимание терапии воспаленного кишечника под контролем проктолога. Отсутствие свищей в толще ректовагинальной перегородки исключает появление гнойных очагов.
Лечение ректовагинального свища методом установки пробки: