Рефлюкс мочевого пузыря у грудничка лечение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Причины и механизмы развития

Наше отношение к врачам во многом зависит от их специализации. Так, мы с пониманием и даже некоторым трепетом воспринимаем кардиологов. С уважением и почтительностью общаемся с хирургом, переступая с известным пренебрежением («и зачем я здесь, все равно это обычная простуда…») порог кабинета терапевта. Если же нам нужно получить консультацию стоматолога или, не дай бог, онколога, описать букет возникших чувств (страх, ужас, робкая надежда и желание оказаться где-то на забытом всеми полюсе) вообще невозможно. А вот отношение к урологам (или, что намного точнее, к болезням, которые они лечат) иначе как ханжеским назвать сложно. Но это ровно до тех пор, пока человек здоров. Любая патология в этой области (и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, о котором мы будем сегодня говорить) лучшее тому подтверждение.

Пациенты, «загнанные в угол» болезненными и очень мешающими нормальной жизни проявлениями недуга (подробно симптомы мы опишем в соответствующем разделе), начинают требовать от уролога немедленного лечения, но при этом не задумываются о том, что сами виноваты в сложившейся ситуации. А с учетом того, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей встречается даже чаще, чем у взрослых, такое положение дел представляется совершенно недопустимым. Но что поделаешь, уролог - врач «неприличный»…

Заниматься анализом наиболее распространенных в обществе мифов, касающихся медицины, и того, в какой степени они влияют на наше здоровье, мы сейчас не станем, так как эта тема достойна отдельного обстоятельного разговора. В конце концов, у взрослых есть право выбора - полноценная жизнь или прозябание в больничной палате. Но хотя бы ради детей от подобных заблуждений стоит отказаться…

Суть проблемы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это заброс мочи в мочеточник из мочевого пузыря, объясняемый слабостью особого замыкательного механизма - сфинктера, который в силу тех или иных причин начинает работать с перебоями. Патология эта очень распространенная, но из-за необъяснимого логически отношения к урологу, о котором мы уже говорили, она часто выявляется слишком поздно, когда лечение оказывается не таким простым, как хотелось бы. В результате пациент вместо необременительного курса медикаментозной терапии нередко попадает в больницу, а в отельных случаях - даже на операционный стол.

Особо заметим: при правильном и взвешенном подходе к своему здоровью пузырно-мочеточниковый рефлюкс (по крайней мере, если симптомы слабо выражены) замечательно лечится. Но если об уровне риска «неприличной болезни» пациент судит исходя из места ее локализации и специальности врача, который ею занимается, жди беды. Корни подобных заблуждений, вероятно, кроются во временах развитого социализма, когда секса в СССР не было, а любые вопросы, касающиеся мочеполовой сферы, считались крамольными и вызывали брезгливость.

Виды

Классификация ПМР достаточно сложна и не отличается особой доступностью, но без четкого понимания того, какие существуют формы рефлюкса, говорить об эффективности лечения не приходится. Факторы, которые положены в ее основу, могут быть следующими:

1. Причины, вызвавшие рефлюкс

первичный ПМР развивается из-за внутриутробного (врожденного) дефекта стенки мочевого пузыря или мочеточника;
вторичный ПМР является осложнением других заболеваний мочевыделительной системы или операций, так или иначе затрагивающих область мочевого пузыря. Из этого несложно сделать вывод о том, что лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение основного заболевания, а не купирование клинических проявлений самого рефлюкса вне зависимости от их тяжести.

2. Физиологические особенности течения

активный ПМР: обратный заброс содержимого мочевого пузыря может происходить исключительно во время мочеиспускания;
пассивный ПМР: рефлюкс никак не зависит от мочеиспускания.

3. Вовлечение в процесс других органов мочевыделительной системы

ПМР первой степени: моча забрасывается только в тазовый участок мочеточника;
ПМР второй степени: проблема наблюдается не только по всей длине мочеточника, но и в некоторых отделах почек (обычно чашечно-лоханной);
ПМР третьей степени: значительное распространение условной зоны поражения (см. предыдущий пункт), но без выраженного расширения мочеточника;
ПМР четвертой степени: сильное увеличение как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы почек, состояние пациента тяжелое;
ПМР пятой степени: нарастающие симптомы почечной недостаточности (требуется скорейшее лечение в условиях специализированного стационара).

4. Время проявления

транзиторный: возникает в случае обострения других хронических заболеваний мочевыделительной системы, чаще всего - острого простатита или цистита;
постоянный: не зависит от воздействия внешних факторов и присутствует всегда.

5. Уровень поражения почек

умеренный ПМР: уменьшение функции почек на 30-35%;
средний ПМР: на 55-60%;
тяжелый ПМР: выраженная почечная недостаточность (более чем на 60%).

Причины

Вторичный ПМР

1. Инфравезикальная обструкция

стриктура мочеиспускательного канала (его сужение вследствие разрастания соединительной ткани);
утолщение (склероз) стенки мочевого пузыря в районе его устья;
аденома простаты (доброкачественная опухоль, локализованная в предстательной железе);
сужение (стеноз) наружного отверстия мочеиспускательного канала.

2. Цистит.

3. Значительное уменьшение объема мочевого пузыря.

4. Осложнение после хирургического вмешательства, предпринятого для лечения других патологий мочевыделительной системы.

5. Дисфункция мочевого пузыря, возникшая из-за…

…его гиперактивности;
…детрузорно-сфинктерной дискоординации (синхронное сокращение как самого мочевого пузыря, так и мышцы, блокирующей отток мочи).

Симптомы

чувство распирания в области талии;
изменение консистенции и цвета мочи (она приобретает красновато-коричневый оттенок, становясь пенистой и мутной);
повышенная отечность;
боль в поясничной области и головы, чаще всего возникающая после мочеиспускания;
повышение АД (артериального давления);
симптомы простуды (температура, озноб), наблюдаемые как у детей, так и у взрослых;
сильная жажда.

Диагностика

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса - задача далеко не такая простая, как кажется. А если пациент решит, что для этого необязательно обращаться к урологу, - то и вовсе не выполнимая. Следовательно, без исчерпывающего обследования начинать лечение не только бессмысленно, но и опасно. Какие мероприятия могут помочь врачу в постановке правильного диагноза?

1. Анализ субъективных жалоб пациента.

2. Составление подробного анамнеза заболевания и изучение медицинской карты пациента.

3. Стандартные лабораторные исследования

общий анализ мочи;
общий анализ крови.

4. Мероприятия, проводимые во время первого посещения врача

точное измерение АД;
пальпация почек (у здорового человека они не прощупываются).

5. Инструментальная диагностика

нефросцинтиграфия: 2-мерная визуализация работы органов мочевыделительной системы, выполняемая посредством введения специального радиоактивного вещества;
УЗИ почек;
экскреторная урография (получение и последующий анализ нескольких рентгеновских снимков, сделанных через 7, 15 и 30 минут после введения в вену контрастного вещества);
урофлоуметрия (измерение скорости движения урины во время мочеиспускания);
КУДИ (комплексное уродинамическое исследование);
микционная цистоуретрография;
цистоскопия.

Лечение

Пузырно-мочеточниковый синдром у детей и взрослых хорошо поддается терапии, но только не в том случае, когда больные решают сами заняться своим здоровьем. Помните весьма популярные в свое время сеансы Кашпировского, Чумака и Джуны? Так вот, если вы вдруг надумаете «лечиться» таким образом, лучше заранее запаситесь памперсами и поищите в сети интернет тех, кто согласится отдать вам свою почку. Считаете предложение слишком резким и «неполиткорректным»? Уверяем, острая почечная недостаточность доставит вам гораздо более острые ощущения! ПМР требует квалифицированного лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций врача, а не подобной «самодеятельности»!

1. Соблюдение правильного режима питания

уменьшение потребления белковой и жирной пищи;
приоритет овощам, фруктам и крупам;
минимизация количества соли: не более 2-3 г в день.

2. Специальные врачебные процедуры и физиотерапевтические мероприятия

в случае хронического застоя урины - принудительное (с помощью катетера) мочеиспускание. При необходимости (пациент не отвечает на медикаментозную терапию, а симптомы имеют тенденцию к усилению) процедуру повторяют каждые 1,5-2 часа;
электрофорез;
воздействие на организм токами низкой частоты.

Медикаментозное лечение

амоксициллин: 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
фосфомицин: от 1 до 3 г в сутки;
цефуроксим, цефаклор: от 20 до 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
цефиксим: 8 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
цефтибутен: от 7 до 14 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
производные нитрофурана: от 5 до 7 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
налидиксовая кислота: 60 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
пипемидовая кислота: от 400 до 800 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
сульфаниламиды: от 240 до 480 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели.

Хирургическое вмешательство

В последнее время к нему стараются прибегать как можно реже, ограничиваясь менее опасными для пациента методами лечения. Основные факторы, которые могут послужить аргументом для операции, следующие:

1. Доказанная неэффективность консервативной терапии.

2. Тяжелое поражение мочевыделительной системы

3 или 4 степень ПМР (выраженное расширение мочеточника или чашечно-лоханочной системы почки);
рецидивирующий пиелонефрит;
порок устья мочеточника или неестественное расположение его устья в мочевом пузыре;
снижение более чем на треть функции почек.

Но бояться хирургического вмешательства не стоит. Современная медицина от методик, применявшихся 20-30 лет назад, ушла далеко вперед. Потому при условии своевременной диагностики обширных полостных операций чаще всего удается избежать, хотя в крайних случаях могут применяться и они:

уретероцистонеостомия (создание нового устья в мочеточнике);
введение в подслизистый слой мочевого пузыря специальных биоимплантатов на основе тефлона, силикона, полиакриламидного геля или коллагена. Методика позволяет воспрепятствовать обратному забросу мочи и считается достаточно эффективной при начальных стадиях ПМР.

Осложнения

Профилактика

своевременная терапия любых заболеваний мочевого пузыря (самое распространенное - цистит, которое обязательно следует лечить антибактериальными препаратами, а не пускать на самотек);
при наличии соответствующих показаний регулярный контроль ПСА (простатспецифического антигена);
незамедлительная консультация врача даже при «случайных» проблемах с мочеиспусканием;
соблюдение специальной диеты (см. раздел «лечение»);
прием антибактериальных и гипотензивных препаратов (строго по назначению лечащего врача).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском урологическом отделении города Нижневартовска.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправлено из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча хроническим пиелонефритом при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). В случае когда ПМР двусторонний и пациенту вовремя неустановлен диагноз и соответственно не начато адекватное лечение, в раннем возрасте развивается хроническая почечная недостаточность. Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения. Полное удвоение почек часто сопровождается ПМР.

Как проявляется ПМР?

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография : в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества в объеме физиологической емкости либо до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй - во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст. Критериями - является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой - 5степень рефлюкса. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного.

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография , исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные, возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре. Очень информативным и наиболее щадящим в плане лучевой нагрузки является метод микционной сонометрии с использованием ультразвуковых контрастов (к сожалению, в российской федерации метод пока не выполняется). Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса в Тюмени, Сургуте и Нефтеюганске так же проводится, но мы в своей практике имеем особую настороженность в отношении данного заболевания, в итоге выявление ПМР происходит гораздо чаще.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции имеют три основные разновидности, это традиционная пересадка мочеточника по той или иной методике. Эндоскопический метод, при котором используется различный материал (гель), метод выполняется через просвет мочевых путей без разрезов на коже, при помощи инструмента – цистоскопа. Лапароскопический метод лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется так же как традиционный, но менее инвазивно, при помощи лапароскопического оборудования.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

При всех вышеуказанных методах лечения можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход мы в нашей клинике не используем потому, что считаем оптимально эффективной тактикой лечения ПМР это как можно раннее оперативное лечение ПМР, при 1-3 степени рефлюксов методом выбора является эндоскопический. Дело в том, что ПМР запускает механизм развития рефлюкс нефропатии, процесс к сожалению необратимый, который неуклонно приводит к потере функции органа (почки).

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они однозначно подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или традиционным методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Притом мы считаем, чем раньше установлен диагноз и выполнено лечение тем лучше прогноз относительно здоровья. В клинике за годы наблюдения не редки случаи когда ребенку в возрасте 8 лет установлен диагноз ПМР двусторонний и выполнено оперативное пособие. При контрольном обследовании спустя три месяца объективными методами рецидива ПМР нет, а спустя год, так же при контрольном обследовании у того же пациента обнаруживаются признаки развивающейся хронической почечной недостаточности. Со всеми отсюда вытекающими последствиями. Компенсаторные возможности (запас здоровья) у всех пациентов разный, но всех объединяет одно, ни кто не знает когда наступит декомпенсация. Поэтому раннее оперативное лечение является оптимальной тактикой врача уролога.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

В большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре, либо внепузырно (операция Грегуара-Лича, лапароскопический вариант в том числе). Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Эффективность данных операций в нашем отделении (как правило мы выполняем модификацию операции Коэна) достигает почти 100%.

Эндоскопический метод преследует ту же цель, но при больших степенях рефлюкса (4-5 ст.), а так же при выраженной латеропозиции устьев мочеточников достигнуть 100% результата не удается.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется. Через 2 суток дети выписываются под амбулаторное наблюдение. До выписки проводится антибактериальная профилактика мочевой инфекции. Контрольное обследование - через 3, 12 месяцев.

Огромное значение в эндоскопической методике лечения ПМР имеет используемый имплантант (объем образующий гель). Так более чем десятилетний опыт лечения ПМР показал практически полную бесполезность введения отечественного препарата «Коллаген». Более того, даже если и удавалось купировать рефлюкс коллагеном, то через 12-24 месяца заболевание рецидивировало. Это опасное качество данного препарата заставило полностью отказаться от его применения в нашей клинике. Другой отечественный препарат ДАМ+ (в его состав входят атомы серебра) показал чуть лучшие результаты, но так же является производным коллагена и поэтому не является препаратом выбора. С конца 2010 г. В отделении детской урологии ОКДБ города Нижневартоска для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используется препарат ВАНТРИС.

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса препаратом ВАНТРИС

Опыт использования данного препарата в нашей клинике едва ли не самый большой в стране. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в Тюмени и Сургуте так же проводится, но «вантрис» например, до сих пор применяется только у нас.

Какой метод лечения выбрать?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе 1-3 степени очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. В тоже время при отсутствии ожидаемого эффекта от малоинвазивной операции пересадка мочеточника остается своеобразной «палочкой-выручалочкой» к помощи которой можно прибегнуть в случае неудачи эндоскопии. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении. И выполнять повторные эндоскопические попытки мы считаем не целесообразно.

Рефлюкс мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это патологическое состояние, которое характеризуется обратным оттоком урины из мочевого пузыря в почки. Появление такого нарушения обусловлено недостаточной степенью закрытия устья мочеточника в процессе наполнения мочевого пузыря или при мочеиспускании. На фоне ПМР часто отмечаются хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы, повреждение почечной ткани, развитие рефлюкс-нефропатии, повышение давления.

Эти осложнения при отсутствии адекватного лечения и устранения их причины могут привести к серьезным последствиям для организма. В большинстве случаев рефлюкс мочеточника встречается в детском возрасте, что связано с врожденными патологиями развития данного трубчатого органа.

Причины возникновения заболевания

Причинами рефлюкса мочеточников чаще всего являются различные аномалии их развития в процессе эмбриогенеза. Однако бывают случаи, когда появление заболевания обусловлено вторичными факторами. К ним относятся воспалительные процессы в органах мочевой системы, последствия операций на мочевом пузыре и др.
Среди первичных причин возникновения ПМР наиболее часто отмечаются:

неправильное расположение устья мочеточника;
неправильная форма устья, препятствующая его полному смыканию при мочеиспускании;
незрелость смыкательного аппарата устьев;
дивертикул мочевого пузыря;
короткий подслизистый туннель интрамурального отдела мочеточника;
удвоение мочеточника, при котором нижний мочеточник расположен вне треугольника мочевого пузыря.

К вторичным факторам развития ПМР относятся следующие заболевания, в результате которых возникают препятствия для нормального пассажа мочи:

в области устьев;
инфравезикальная обструкция;
инфекционные заболевания клапана мочеиспускательного канала;
аденома простаты;
склероз шейки мочевого пузыря;
стриктура или стеноз мочеиспускательного канала;
дисфункция мочевого пузыря и др.;

Важно: Мочеточник представляет собой полый трубчатый орган, длина которого составляет от 25 до 30 см, а внутренний диаметр 6–8 мм.

Виды и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

Рефлюкс мочеточника бывает транзиторным и постоянным. В первом случае он возникает только в период обострений хронических воспалительных заболеваний (цистит, простатит), а во втором – присутствует всегда. В зависимости от того, при каких процессах возникает ПМР, различают:

пассивный рефлюкс, появляется при наполнении мочевого пузыря;
активный рефлюкс, возникает только при мочеиспускании;
смешанный рефлюкс, появляется как при мочеиспускании, так и при наполнении мочевого пузыря.

ПМР может протекать с различной степенью тяжести:

Первая степень. Характеризуется забросом мочи в тазовую область мочеточника и не сопровождается его расширением;
Вторая степень. Обратный отток мочи наблюдается на протяжении всего мочеточника, включая чашечно-лоханочный аппарат почки;
Третья степень. Заброс мочи происходит в чашечно-лоханочный аппарат почки, при этом он значительно расширяется. Диаметр мочеточника остается в пределах нормы;
Четвертая степень. Значительное расширение мочеточника и чашечно-лоханочного аппарата вследствие обильного обратного заброса мочи;
Пятая степень. Характеризуется снижением функций почки вследствие истончения отдела, в котором вырабатывается моча.

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

Симптомы заболевания

Симптомы ПМР бывает трудно идентифицировать, в связи с чем заболевание часто обнаруживается уже при развитии осложнений. Недостаток массы тела при рождении, отставание в физическом развитии, нарушенная функция мочевого пузыря у детей могут свидетельствовать о наличии у них рефлюкса мочеточника.
К наиболее характерным признакам ПМР относятся:

боли при мочеиспускании в поясничной и крестцовой области;
чувство распирания в области мочевого пузыря;
высокое артериальное давление;
нарушение мочеиспускания;
изменение цвета мочи;
повышенная температура тела;
головные боли;
жажда;
появление отеков.

Совет: При выявлении любых нарушений в работе мочевыводящей системы следует обратиться к врачу для установления их причины.

Методы диагностики

Диагноз ПМР можно подтвердить при помощи микционной цистоуретрографии. Это исследование заключается во введении в мочевой пузырь через специальный катетер контрастного вещества и последующем выполнении серии рентгенограмм (цистограмм) во время заполнения и опорожнения пузыря. Если рефлюкс мочеточника сопровождается воспалительным процессом, то цистоуретрографию необходимо проводить только спустя 7 дней после снятия воспаления.

Цистограмма при активном ПМР

Для выяснения причины, спровоцировавшей возникновение заболевания, могут применяться:

УЗИ органов мочевыделительной системы;
анализы мочи;
цистометрия;
цистоскопия;
радиоизотопное исследование почек;
экскреторная урография;
исследование ритма мочеиспусканий.

Лечение заболевания

Применяемые методы лечения ПМР направлены на ликвидацию причины патологии и профилактику осложнений. Одним из наиболее тяжелых последствий является рефлюкс-нефропатия, представляющая собой деструктивный воспалительный процесс в паренхиме почек. Для лечения ПМР в зависимости от тяжести его течения и причины возникновения патологии могут применяться консервативные или хирургические методы.

Консервативные методы

Консервативное лечение оказывается достаточно эффективным на ранних стадиях заболевания. У детей в некоторых случаях ПМР может исчезнуть самостоятельно. Главная цель консервативной терапии заключается в профилактике и своевременном лечении инфекций мочевыделительной системы.
В клинической практике применяются следующие подходы к лечению ПМР:

физиотерапия, помогает устранить метаболические нарушения в тканях мочевого пузыря;
антибактериальные препараты, используются при инфекциях мочевыводящих путей;
соблюдение диеты, ограничивающей потребление соли и белка;
гипотензивные препараты, применяются в случае повышения артериального давления на фоне ПМР;
регулярные мочеиспускания, независимо от наличия позывов, периодичность которых составляет 2 ч.

Хирургические методы

Хирургические методы устранения ПМР показаны пациентам в следующих случаях:

снижение функции почек;
отсутствие желаемого терапевтического результата при консервативном лечении;
3-5-я степень ПМР;
, вызванный ПМР;
врожденные пороки устья мочеточника.

Среди оперативных методов лечения рефлюкса мочеточника применяются создание нового устья или введение биоимплантов, способствующих эффективному смыканию устья. В большинстве случаев при сохранении сократительной способности устья хирургическое вмешательство может быть произведено эндоскопическим методом.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса мочеточника путем введения биоимпланта под внутрипузырный отдел

Медицине известно немало патологий, происходящих в мочеполовой системе. Одним из распространенных отклонений является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Патология характеризуется неправильной работой органов выводящей системы, при которой урина из мочевого пузыря попадает в мочеточник. У здорового человека это не считается нормой, поскольку мочеточник соединен с пузырем посредством замыкательного механизма, что предотвращает попадание урины в почки и мочеточник. Заболевание наблюдается у взрослых и детей, причем последние чаще подвержены данному недугу. Если своевременно не диагностировать и не повлиять на патологию, то возникнут осложнения: пиелонефрит или гидроуретеронефроз, которые приведут к дисфункции почек.

Общие сведения

Мочеточниковый рефлюкс является патологическим состоянием, которое чаще наблюдается у детей. При заболевании происходит заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Это связано с тем, что сфинктер, который должен предотвращать данное отклонение и служить замыкательным клапаном, не до конца закрывает устье мочеточника. Причина этому кроется в воспалительном процессе, который образовался в мочевом пузыре.

Обнаружить рефлюкс мочевого пузыря можно в процессе мочеиспускания, при котором будет происходить затруднительное выведение урины. Мочеточниковый рефлюкс приводит к накоплению урины в мочевом пузыре, что позволяет вредоносным бактериям размножаться и провоцировать воспалительный процесс. При таком отклонении со временем наблюдается рубцевание паренхимы почек и артериальная гипертензия. Рефлюкс в мочеточнике приводит к нарушению структуры почечной ткани, что служит причиной для нарушения функций почек.

Разновидности

Врачи классифицируют мочеточниковый рефлюкс по нескольким параметрам. В зависимости от течения заболевания есть пассивная, активная и смешанная формы рефлюкса. При пассивном течении моча в почку проникает безотносительно процессу мочеиспускания. Активная форма характеризуется выбросом урины в мочеточник лишь при походах в туалет. При пассивно-активном или смешанном типе наблюдается попадание урины в мочеточник и почки как в процессе опорожнения, так и независимо от него.

Существует разделение рефлюкса мочеточника и почек на первичную и вторичную патологию. Первая вызвана дефектами мочеточниковых устьев и мышц мочевика, которые имеют врожденный характер. Вторичный рефлюкс почек и мочеточника возникает при воспалительных процессах, цистите, пиелонефрите и других отклонениях во внутренних органах малого таза. Данная форма нередко наблюдается после оперативного вмешательства.

Классифицируют рефлюкс относительно того, в какое время он возник. Так, в медицине различают постоянную и транзиторную патологию. Постоянный рефлюкс сопровождает человека на протяжении всей жизни и имеет хроническую форму. При транзиторном типе патология непостоянна и проявляется при обострениях разных болезней мочевыводящей системы. На возникновение транзиторного рефлюкса влияет цистит и острый простатит. При воспалении предстательной железы у мужчин происходит нарушение работы мочевыделительной системы, что приводит к застою урины и ее попаданию в почки.

Основные причины у детей и взрослых

Медицине до конца еще не удалось изучить все источники, которые влияют на возникновение ПМР. Патологию в детском возрасте провоцируют аномалии врожденного характера, которые негативно повлияли на развитие внутренних органов мочевыводящей системы. У детей, как правило, диагностируется первичная патология. Причинами возникновения первичного рефлюкса являются:

выпячивание мочевого пузыря;
незрелые смыкательные аппараты устья;
неправильно расположенные мочеточниковые устья;
укороченный подслизистый туннель внутреннего отдела мочеточника;
аномальная форма устья;
расположение мочевыводящего канала вне треугольника мочевого пузыря в результате удвоения мочеточника.

Цистит может спровоцировать ПМР.

У взрослых врачи наблюдают патологию вторичного типа, которой предшествовали различные заболевания органов мочевыводящей системы. Спровоцировать почечный рефлюкс может цистит, при которой воспаляется слизистая мочевого пузыря. Патология возникает при наличии препятствия, которое не позволяет урине нормально выводиться. Такие препятствия создаются при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, стенозе внешнего отверстия уретры.

Заброс мочи в почки происходит при склерозе шейки мочевика, который характеризуется утолщением стенок внутреннего органа, что препятствует выведению урины.

Причиной для возникновения вторичного рефлюкса является нарушенная функция мочевого пузыря. Она наблюдается в случае гиперактивной работы органа, при которой происходит частое мочеиспускание, энурез или постоянные позывы в туалет. Нередко патологию провоцирует уменьшение внутреннего органа, которое наблюдается в случае сморщивания мочевика.

Степени поражения

Когда возникает рефлюкс мочеточника, то происходит растяжение почечно-лоханочной системы. При этом наблюдается нарушение в работе почек и других внутренних органов. Рефлюкс мочи разделяют на пять степеней протекания. Первая степень патологии самая безопасная, при этом урина поступает из мочевого пузыря в среднее отделение мочеточника. На начальной стадии не меняется структура органа и он не поддается расширению. При второй степени поражения урина забрасывается в обратном порядке: она в полной мере проникает в лоханку почки. Две начальные стадии у ребенка и взрослых не нуждаются в лечении, такие больные ставятся на учет и врачи контролируют прогрессирование или затухание патологии.

Третья степень приводит к расширению и утолщению внутреннего органа, но диаметр мочеточника остается без изменений. На четвертой стадии у человека расширяется орган и структура его становится извитой, при этом наблюдается расширенная лоханка почки. Последняя, пятая стадия, самая серьезная и опасная, поскольку в этом случае возникает дисфункция почек, которая связана с истощением паренхимы органа.

Симптомы рефлюкса

Как таковых особых признаков при рефлюксе у больного не наблюдается. Симптоматика начинает проявляться в том случае, когда на фоне ПМР развились осложнения. В таком случае у пациента наблюдаются болезненные ощущения в поясничном отделе, которые сильнее ощущаются после мочеиспускания. Присутствуют такие признаки патологии:

распирающее ощущение в почках;
помутнение урины;
высокая температура тела;
головная боль;
отеки конечностей и лица.

Характерными симптомами рефлюкса являются кровянистые выделения и пена в урине.

Общее состояние больного значительно ухудшается, присутствует вялость и болезненный вид. У пациента повышается артериальное давление, если происходят рубцовые изменения в почечной ткани. Но не всегда симптоматика проявляется или обнаруживаются нечеткие признаки болезни, поэтому при обнаружении подозрительных симптомов не стоит самостоятельно ставить диагноз и заниматься самолечением.

Первые признаки болезни можно перепутать с обычной простудой.

У ребенка данная патология обнаруживается чаще, чем у взрослого и нуждается в своевременном лечении. В первую очередь наблюдается повышение температуры тела до 39 °C, которую очень сложно сбить. Нередко этот первый признак принимают за проявление простуды и самостоятельно предпринимают лечебные меры. Определить рефлюкс у детей позволяют следующие проявления:

режущая боль при выделении урины;
отставание в развитии;
колики и болезненные ощущения в животе;
примеси крови при мочеиспускании;
ухудшение общего состояния здоровья.

Заподозрить патологию почек у детей можно до 3-х месячного возраста, поскольку при рефлюксе вес новорожденного малыша будет меньше нормы. При проведении рентгенологического осмотра будут обнаружены изменения в структуре мочевого пузыря. Общие анализы урины и крови укажут на повышенное количество лейкоцитов. Крайне важно вовремя определить патологию у ребенка, чтобы начать лечение на ранних стадиях и избежать осложнений.

Возможные осложнения и последствия

Поскольку рефлюкс часто протекает без особых проявлений, то патологию удается обнаружить, когда уже возникли осложнения. Самым частым обострением ПМР бывает пиелонефрит в острой форме. Его вызывает постоянный застой и выброс урины в почечную лоханку и мочеточник. При таком отклонение следует срочно предпринимать меры и лечить патологию с помощью антибактериальных средств. Несвоевременное выявление и лечение рефлюкса со временем приведет к абсцессу почки.

Тяжелым осложнением является недостаточность почки в хронической форме. Данная проблема возникает на последних стадиях рефлюкса. У больных с запущенным заболеванием наблюдается почечнокаменная патология, которая провоцирует тяжелые боли в пояснице. В процессе обострения заболевания происходит артериальная гипертензия, причина которой заключается в почечной дисфункции. Вследствие частых застоев урины начинает выделяться значительное количество ренина. Он приводит к сокращению артериальных сосудов, которые провоцируют повышение артериального давления. Данное отклонение достаточно проблематично вылечить, как правило, проблему можно решить лишь после устранения рефлюкса.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врач-уролог для подтверждения диагноза проведет комплексную диагностику.

Для выявления патологии следует обратиться к врачу-урологу и пройти комплексную диагностику органов мочевыделительной системы. В первую очередь врач интересуется сопутствующими симптомами и насколько давно они возникли. Если имеются болезненные ощущения, важно выяснить место их локализации, характер и периодичность возникновения. Немаловажным является наследственная картина больного и болезни в детском возрасте, которые могли повлиять на появление патологии. После опроса врач назначает пройти следующие исследования:

Общий анализ крови и урины. При таком методе обследования подтверждается воспалительный процесс в мочевыводящей системе.
Ультразвуковая диагностика органов мочевыводящей системы, которая высвечивает измененные размеры и структуру внутренних органов. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразования или камни.
Экскреторная урография проводится с применением контрастного вещества, которое вводят внутривенно. Таким методом определяется, в какой мере нарушен отток урины из почек.
регистрирует, с какой скоростью урина выводится из выделительной системы. При данной методике будет зафиксировано нарушение процесса выделения урины.
Микционная цистоуретрография, которую проводят с помощью вещества, выявляющегося на рентгене. Снимок фиксируют в момент выделения урины, что позволяет оценить вид рефлюкса и его стадию.

Врач назначает больному пройти цистоскопию, при которой в мочевой пузырь вводится оптический прибор, позволяющий провести осмотр слизистой органа и отверстия мочеточника. Комплексное обследование необходимо для выявления полной картины заболевания, чтоб максимально точно подобрать лечение, направленное на устранение симптомов и очага поражения.

Рефлюкс почки в нефрологии встречается нечасто, при этом более присущ детскому возрасту, хотя у взрослых тоже порой диагностируется. Патология довольно опасна своими последствиями, поэтому лечение стоит начинать как можно раньше.

Рефлюкс почек

Почечный рефлюкс – заболевание, при котором наблюдается обратный ток мочи. Выделяют две основных формы заболевания – почечно-лоханочный (пиелоренальный) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В первом случае содержимое лоханки проникает в ткань почки, в ее сосуды. Второй тип патологии связан с обратным движением мочи в мочеточники из мочевого пузыря, прочее название этого вида заболевания – везикоуретеральный рефлюкс. Вкупе оба типа болезни нередко именуют как «пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс».

Рефлюкс в подавляющем большинстве случаев возникает у детей, из них большую долю составляют малыши до двух лет.

Степени тяжести патологии следующие:

Первая степень — рефлюкс достигает мочеточника, не затрагивая лоханку.
2 степень – заброс мочи достигает лоханки.
3 степень – происходит расширение мочеточника.
Четвертая – мочеточник из-за рефлюкса мочи начинает извиваться, функция почек уменьшается на 30-60%.
Пятая – нарушается работа почки (более, чем на 60%) вследствие истончения паренхимы, развития хронического воспалительного процесса.

Степени рефлюкса почек

Классификация

Почечно-лоханочный рефлюкс подразделяется на такие виды:

Форникальный – моча попадает в паренхиму почки по причине проницаемости слизистой оболочки в области форникса
Тубулярный – моча забрасывается из канальцев в межуточную почечную ткань без надрыва оболочки чашечки

По типу течения рефлюкс бывает постоянным или транзиторным. Активным называется заброс мочи в мочеточник при опорожнении мочевого пузыря (при участии давления), пассивным – при наполненном мочевом пузыре.

Также классификация подразумевает деление патологии на следующие виды:

Первичный рефлюкс почки – связан с врожденными аномалиями строения мочевыделительной системы, появляется в раннем детском возрасте.
Вторичный рефлюкс – обусловлен операциями на почках и мочевом пузыре, хроническим воспалением и прочими приобретенными проблемами. Более характерен для взрослых.

Чаще рефлюкс бывает односторонним (левосторонний или правосторонний), но порой обнаруживается и двухсторонний.

На видео о пузырно-мочеточниковом рефлюксе:

Причины

Причины развития первичной формы болезни могут быть следующими:

Патология уретральных сфинктеров.
Дефекты стенки мочевого пузыря.
Нарушения строения мочеточников.
Зияние отверстия мочеточника в мочевом пузыре.
Дистопия устья мочеточника.
Удвоение мочеточника.
Выпячивание стенки мочевого пузыря вблизи мочеточника.

Все указанные причины чаще провоцируют рефлюкс мочи у детей. Тем не менее, вторичный рефлюкс у малышей до года тоже возможен – например, при перенесении тяжелой формы ОРВИ или гриппа. Вторичный рефлюкс у детей и взрослых возникает вследствие болезней, нарушающих отток урины из мочевого пузыря и меняющих тонус его мышечной стенки. Также причины могут быть связаны с изменениями в интрамуральном отделе мочеточника. Спровоцировать заболевание способны:

Гипертрофия семенного бугорка;
Слабость клапана уретры;
Фиброз, склероз шейки мочевого пузыря;
Фимоз (у детей);
Стеноз мочевого пузыря;
Рак, у мужчин;
Хронический цистит;
Стриктуры мочеточников, уретры;
Туберкулез мочевого пузыря;
Гиперактивный мочевой пузырь.

Внезапной причиной разрыва слизистой оболочки лоханки и развития почечно-лоханочного рефлюкса может стать резкое возрастание давления в лоханке из-за закупорки камнем, на фоне почечной колики. Изредка рефлюкс возникает после ретроградной пиелографии с давлением.

Симптомы

Особенно сложно заподозрить развитие заболевания у грудничков. Они не могут указать на возникающее недомогание, поэтому предположить рефлюкс почки можно лишь по проведенным инструментальным исследованиям или по изменениям анализов мочи.

У детей постарше и у взрослых отмечаются такие признаки заболевания:

Смена оттенка мочи на более темный.
, появление .
Повышение температуры (при развитии воспаления).
Иногда – запах ацетона в моче.
Жажда.
Боли после мочеиспускания и во время него.
Болевой синдром разлитого типа (по всему животу).
Давление, сжимание в зоне поясницы.
на ногах, лице, теле.

Для взрослых и подростков характерно хроническое повышение давления, хотя у детей симптом тоже может возникать. При длительном существовании рефлюкса без лечения появляются признаки интоксикации.

Диагностика

Для постановки диагноза ребенку или взрослому нужно посетить нефролога. Врач проведет физикальное обследование – измерение давления, температуры, пальпацию почек. Из лабораторных анализов обязательно назначаются общий анализ мочи (показывает белок, эритроциты, лейкоциты в повышенном количестве), общий анализ крови (отражает увеличенную СОЭ, возросший уровень лейкоцитов). На запущенной стадии заболевания в биохимии почек будут патологически изменены почечные пробы, что может означать серьезное снижение функции органов.

Прочие методы диагностики при почечном рефлюксе:

. Заподозрить патологию можно по расширению почечной лоханки.
Биопсия почки. Необходима для дифференцирования с прочими патологиями, у детей выполняется редко.
Цистограмма. После заполнения мочевого пузыря контрастным препаратом делают серию снимков, выявляя рефлюкс.
Экскреторная . Применяя рентгеновские снимки, можно достоверно выявить все виды патологии.

Лечение

По возможности, лечение должно быть направлено на устранение причины рефлюкса – только таким образом с заболеванием можно справиться окончательно. Длительность терапии также определяется причиной рефлюкса: так, при врожденных аномалиях она будет составлять время до проведения операции. Если причиной рефлюкса стало хроническое воспаление, терапия может длиться до 8 месяцев.

Также целями лечения являются:

Восстановление нормальной уродинамики, пассажа мочи.
Снижение неприятных симптомов.
Предотвращение осложнений.
Снятие воспалительного процесса.

Лечение рефлюкса любого типа включает систему терапевтических или оперативных мер, которые помогут избавиться и от причины болезни, и от ее последствий.

Консервативная терапия

Для снижения нагрузки на почки и нормализации давления следует соблюдать диету со снижением количества соли в рационе до 3 г и менее. Объем воды для конкретного пациента устанавливается индивидуально. В питании нужно отказаться от острой, жирной и жареной пищи, не принимать алкоголь, раздражающую, кислую еду и напитки.

Для полноценного опорожнения мочевого пузыря важно периодически проводить его катетеризацию. Лечить рефлюкс или серьезно облегчить болезнь поможет и электрофорез с кальция хлоридом, лечение ультразвуком, электростимуляция.

В комплексной терапии также применяются ванны с морской солью, лечение в санаториях. Местно при развитии цистита на фоне почечного рефлюкса проводятся инсталляции с серебром в растворах, с Нитрофуралом, Солкосерилом, Гидрокортизоном. Курсы обычно составляют 5-15 процедур.

Из препаратов чаще всего при всех видах рефлюкса назначаются антибиотики, способствующие снижению риска воспалительного процесса в почках или его ликвидации. У ребенка и взрослого антибиотики в профилактических дозах могут применяться несколько месяцев или лет. Обычно назначаются цефалоспорины (Цефуроксим, Цефаклор) или пенициллины (Амоксиклав, Панклав). Также вместо антибиотиков нередко длительными курсами рекомендуются уроантисептики – Фуромаг, фторхинолоны – Налидиксовая кислота, Нитроксолин.

Операция

Показаниями к операции являются:

Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Последние (4-5) стадии заболевания.
Уменьшение функции почки на 30% и более.
Быстрое прогрессирование .
Стойкость воспалительного процесса.
Рецидивы цистита, .
Наличие аномалий строения органов.

Сейчас предпочтительными методами операции являются эндоскопические. Применяются биоимплантанты, которые вводят под устье мочеточника, формируя клапан и, тем самым, останавливая обратный заброс мочи. Такие операции можно делать в любом возрасте, даже у грудных детей. Они не требуют общего наркоза и занимают всего 10-15 минут.

В более серьезных случаях может понадобиться уретероцистонеостомия или другие виды хирургических вмешательств. Посредством операции рассекаются стриктуры, удаляются прочие «проблемные участки» — рубцы, швы и т.д. Реконструктивные операции могут проводиться со вскрытием мочевого пузыря и без такового, длительность подобных вмешательств – до 1,5 часов, еще дольше – если приходится оперировать двустороннюю патологию.
На видео о симптомах и лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Прогноз и осложнения

Обычно своевременное консервативное лечение и хирургические методики дают хорошие результаты. Даже после успешной операции за пациентом наблюдают не менее 5 лет с обследованиями раз в полгода и сдачей анализов мочи каждые 3 месяца. Сомнителен прогноз при серьезной причине, спровоцировавшей рефлюкс почки (опухоль, туберкулез и т.д.). При отсутствии лечения возможен ряд осложнений:

Гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почки);
Пиелонефрит (воспаление почки острого, хронического, рецидивирующего характера);
Нефролитиаз;
Кровотечения;
Атрофические процессы в почке;
Стойкая гипертония;
Почечная недостаточность.