Как порвать диафрагму в магистральной части. Закрытые повреждения диафрагмы. Оказание доврачебной помощи

Повреждения диафрагмы

Диафрагма может быть повреждена как при ранениях, так и при тупой закрытой травме. Еще в 1910 г. М. М. Магула выделил два основных типа данной патологии: 1)подкожные повреждения и 2) ранения с нарушением кожных покровов. Последние в свою очередь были подразделены на огнестрельные и колото-резаные. Кроме того, существует деление травматических повреждений диафрагмы на прямые и непрямые, объединяющее в первой группе открытые повреждения и редко встречающиеся ранения диафрагмы сломанным ребром при закрытой травме.

Мы, основываясь на особенностях механизма возникновения повреждения диафрагмы, придерживаемся следующей схемы:

Следует отметить, что почти все открытые повреждения относятся к прямым. За исключением редких случаев разрыва диафрагмы при огнестрельных ранениях паренхиматозных органов.

Открытые (чрескожные) повреждения диафрагмы

Частота и патологические анатомия

Открытые повреждения диафрагмы, являющиеся обязательным компонентом любого торакоабдоминального ранения, встречаются и в мирное и в военное время. В периоды военных событий число их, как и повреждений других органов, естественно, резко возрастает, что особенно наглядно проявилось в годы первой и второй мировых войн.

Одну из наиболее крупных статистик открытых повреждений диафрагмы в период первой мировой войны приводят Yeyn и Sauerbruch в (1922), располагавшие 48 личными наблюдениями.

И 1945 г. издана монография А. Ю. Созон-Ярошевича “Торакоабдоминальные ранения”, основанная на 73 наблюдениях автора в годы Великой Отечественной войны, разносторонне освещающая вопросы патологической анатомии, клиники, диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы. Е. С. Егорова (1945) сообщила об опыте одного из военных госпиталей по лечению 82 раненых с торакоабдоминальными ранениями.

И. Ф. Крупачев (1946) указывает, что количество пострадавших с торакоабдоминальными ранениями составляет 5,1% по отношению ко всем проникающим ранения грудной клетки и 16,7% по отношению к раненим живота.

В мирное время ранение диафрагмы наблюдается сравнительно редко. В. И. Мушкатин (1929) отметил повреждения диафрагмы у 12% раненых в грудную клетку. В. А. Перов (1953) повреждение диафрагмы у 0,2% раненых в живот. В Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского ежегодно поступает 5-6 больных с торакоабдоминальными ранениями. По данным В. С, Шапкина (1962), на 204 проникающих ранения груди торакоабдоминальное поражение отмечено 20 раз. Е. А. Вагнер (1955) сообщил о 16 случаях ранения диафрагмы, встретившихся при 194 ранениях груди.

На величину, характер и особенности раны диафрагмы, по мимо особенностей ранящего снаряда, большое значение оказывает направление ранящего канала, поскольку при касательном ранении, затрагивающим значительную часть диафрагмы, рана будет наиболее обширной, чем при раневом канале, направленном перпендикулярно к поверхности диафрагмы. Вместе с тем при раневых тангенциальных ранениях возможно повреждение одной лишь диафрагмальной плевры и мышцы диафрагмы без нарушения целости брюшины (наблюдения М. М. Магулы, 1910; И. М. Деревянко, 1961, и др.).

Вместе с тем наблюдаются случаи, когда нарушается целостность диафрагмы, но прилежащие к ней органы остаются не поврежденными. Такие изолированные ранения диафрагмы описаны М. М. Магулой (1910) у 25 человек, В. И. Мушкатиным (1925) – у 9 раненых, Е. С. Егоровой (1945) – у 4, И. Ф. Крупачевым (1946) – у 16, Б. А. Стекольниковым (1953) – у 6, Е. А. Вагнером (1956) – у 6, И. М. Деревянко (1961) – у 3, В. С. Шапкиным (1962) – у 3, Konrad, Tarbiat (1961) – у 1 раненого. Обращает на себя внимание весьма большое число изолированных ранений диафрагмы, которые описал М. М. Магула. Однако при ознакомлении с приведенными им историями болезни оказалось, что в трех случаях имелось сопутствующее повреждение желудка и кишечника, не позволяющие относить эти наблюдения к изолированным ранениям диафрагмы, а в ряде случаев ревизия раны диафрагмы производилась лишь ощупыванием пальцем без осмотра внутренних органов, т. е. ранение прилежащих органов не было полностью исключено.

Сквозные ранения диафрагмы в зоне преддиафрагмального пространства без повреждения или с повреждением плеврального синуса, но без ранения легкого наблюдаются редко, что чаще всего происходит при нанесении травмы в момент выхода. Следствием этих ранений является развитие межреберной диафрагмалоной грыжи.

Наблюдавшиеся нами (в основном период Великой Отечественной войны) торакоабдоминальные ранения (всего 409) в 8 случаях (2%) были колоторезаными, а в 401 (98%) огнестрельными. Среди последних 95 (23,7%) было пулевых и 306 (76,3%) осколочных ранений. Сквозных (преимущественно пулевых) было 108 (26,4%), слепых – 301 (73,6%). Правосторонних ранений было 286 (70%), левосторонних –121 (29,5%) и двусторонних – 2 (0,5%). По “Опыту советской медицины в Великой Отечественной войне 1941- 1945 гг. ” правосторонние ранения диафрагмы были отмечены у 59,7%, левосторонние - у 39,6% и двусторонние – у 0,7% раненых. При огнестрельных торакоабдоминальных ранениях входное отверстие чаще всего располагалось в нижних отделах грудной клетки на уровне 8 и 10 ребер (80% случаев), значительно реже – на передней брюшной стенке и в поясничной области.

И. Ф. Крупачев (1946), помимо торакоабдоминальных ранений выделил “торако-ретроперитонеальные”, которые он наблюдал в 4,4% случаев. Раневой канал при этих повреждениях проходит через грудную клетку и забрюшинное пространство, не проникая в брюшную полость.

Кроме того, диафрагма при огнестрельном ранении может повреждаться и вне раневого канала. Б. В. Круковский (1946) наблюдал при вскрытиях разрывы диафрагмы в области треугольника Богдалека, осложнявшие иногда ранения почки, и указывал на возможность таких разрывов при ранениях других паренхиматозных органов, прилежащих к диафрагме.

Размеры ран диафрагмы могут быть самыми различными: от небольших линейных ран до обширных дефектов неправильной формы с размозженными рванными краями, возникающих при осколочных и реже при пулевых ранениях.

На размеры и форму ран оказывают влияние высота стояния диафрагмы и степень кривизны ее куполов, зависящие от фазы дыхания и наполнения брюшных органов.

Р. С. Шпизель (1962) описал больного, упавшего с высоты 3 метра на забор из штакетника. Острый конец доски вонзился в область левого подреберья пострадавшего и, ранив поперечную ободочную кишку, привел к полному отрыву реберной и частичному – поясничной частей диафрагмы.

При множественных осколочных ранениях возможны множественные раны диафрагмы, которые могут возникнуть также и при одиночном сегментарном ранении, проходящем через оба ската или через скат и купол диафрагмы. Описаны также множественные ранения диафрагмы, связанные с нанесением нескольких ударов ножом или штыком (И. К. Исаев).

Совершенно особую группу ранений диафрагмы составляют повреждения ее при хирургических операциях. Они могут быть случайными (например, при отделении от диафрагмы легкого в условиях заращенной плевральной полости) и преднамеренными (трансдиафрагмальные операции, иссечение диафрагмы при онкологических операциях и т. п.).

Выпадение брюшных органов через диафрагму у погибших на поле боя было отмечено в 13,0% случаях торакоабдоминальных ранений (В. Л. Бялик, 1955). Это сравнительно высокая частота эвентраций, вероятно, может быть объяснена обширностью дефекта диафрагмы при тяжелой торакоабдоминальной травме, приведшей к гибели это группы раненых. Действительно частота выпадений при торакоабдоминальных ранениях, по данным вскрытий в передовых лечебных учреждениях, была значительно реже и составляла лишь 3,1% (Ю. В. Гулькевич, 1955). Мы наблюдали выпадение брюшных органов в грудную полость у 23 раненных (5,6%).

Чаще всего наблюдалось выпадение сальника, реже - тонкой и толстой кишок, желудка и селезенки. Выпадение купола печени обычно возникает лишь при обширных дефектах диафрагмы.

Перемещение брюшных органов грудную полость через дефект диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях может быть объяснено присасывающим действием отрицательного давления плевральной полости при положительном внутрибрюшном давлении. Повышению внутрибрюшного давления способствует опускание диафрагмы при входе, а также порез желудочно-кишечного тракта, обычно наступающий при торакоабдоминальных ранениях. Перемещение органов грудной клетки в брюшную полость через раневой дефект диафрагмы обычно не возникает, но отдельные подобные наблюдения изредка описываются в литературе. Необходимо также отметить, что иногда вскоре же после ранения наступает ущемление выпавших органов, причем эта возможность особенно велика при небольших размерах дефекта. Мы, однако, таких ранних ущемлений не наблюдали.

Клиника и диагностика открытых повреждений диафрагмы

Тяжесть торакоабдоминального ранения обуславливается сочетанным поражением органов брюшной и грудной полостей.

Останавливаясь на симптомах поражения диафрагмы, мы не будем подробно описывать многообразие клинической картины, связанной с поражением внутренних органов, обычно возникающим при торакоабдоминальном ранении и определяющей в основном его симптоматику. Укажем лишь, что общепринято выделение следующих основных трех типов клинической картины торакоабдоминальных ранений: 1) преобладание симптомов со стороны органов брюшной полости; 2) преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и 3) наличие одинакого выраженных тех и других симптомов.

Соответственно этому при первом варианте наблюдается картина острого живота (перитонит, или внутрибрюшное кровотечение, или их сочетание). Для второго типа характерны симптомы, связанные с плевропульмоннльным шоком, гемо- или пиопневмотораксом и с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Понятно, что при третьем типе отмечаются самые различные сочетания перечисленных выше признаков.

Клиническая картина, возникающая при повреждении самой диафрагмы, развивается при сравнительно редких изолированных ее ранениях. Однако в этих случаях симптомы поражения диафрагмы у части больных могут совершенно отсутствовать, и рана диафрагмы остается, как правило нераспознанной. В других случаях клиника изолированного ранения диафрагмы совпадает с диафрагмальным симптомокомплексом, описанным М. М. Виккером.

Характерным признаком травмы диафрагмы считают боль в области мечевидного отростка (симптом, описанный Г. Н. Кевес, 1934). В тоже время боль в животе, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Блюмберга – Щеткина не всегда свидетельствуют о поражении диафрагмы при торакальном ранении, так как они нередко могут возникать рефлекторным путем. То же самое относится к френикус-симптому и икоте, так как они могут проявляться при раздражении диафрагмальной плевры излившейся кровью.

Хорошо развитая сосудистая сеть диафрагмы нередко является причиной весьма обильных внутренних кровотечений, даже при небольших ранениях этого органа. Описано смертельное кровотечение из сосудов диафрагмы, возникшее после плевральной пункции (Н. А. Митяева, 1962).

При выпадении брюшных органов в грудную полость наблюдаются симптомы, связанные со сдавлением легкого со стороны поражения и смещением средостения (отдышка, цианоз, икота, сердцебиение, аритмии и т. п.). Сдавление в ране диафрагмы полых органов при их выпадении вызывает признаки полной или частичной кишечной непроходимости. Наиболее тяжелые симптомы развиваются при ущемлении выпавших петель кишечника и желудка.

Клиническая картина этой катастрофы зависит главным образом от того, какой орган ущемлен, и от времени прошедшего с момента ущемления. Этот вопрос рассматривается нами более подробно в специальной главе.

Д и а г н о с т и к а открытых повреждений диафрагмы не всегда проста. Неопровержимым доказательством повреждения является выпадения в рану грудной клетки органов брюшной полости, истечение из нее кишечного содержимого, желчи или мочи, а также скопление при торокальном скоплении жидкости или газа в свободной брюшной полости. Столь же доказательным является обнаружение гемо- и пневмоторакса, подтвержденных пункцией или рентгенологическим исследованием при ранениях живота

Важным вспомогательным признаком, позволяющим думать о торакоабдоминальном ранении, может служить направление раневого канала. Так, расположение входного отверстия на грудной, а выходного на брюшной стенке, в поясничной области или обратные отношения при сквозных ранениях позволяют в большинстве случаев диагностировать ранение диафрагмы.

Однако диафрагма может быть повреждена при слепых ранениях с самой различной локализацией входного отверстия. Как казуистические случаи описаны ранения диафрагмы при расположении входного отверстия на плече, в ягодичной и поясничной областях и т. д. В этих случаях большое значение для диагноза приобретают клинические симптомы и особенно рентгенологическое исследование.

Рентгенологическая диагностика открытых повреждений диафрагмы часто затруднена. Только наличие в грудную полость желудка или кишечника может быть признано достоверным рентгенологическим признаком такой травмы. В ряде случаев приходится прибегать к рентгено-контрастному исследованию. Правосторонние торакоабдоминальные ранения еще более трудны для рентгенодиагностики, а также для клинического распознавания. При рентгенологическом исследовании в этих случаях может быть обнаружена пролабирование грудной полости печени через широкую рану диафрагмы.

Таким образом, ранение диафрагмы при открытых повреждениях груди и живота не всегда удается диагностировать. Это чаще всего связано с тяжестью состояния больного и невозможностью произвести его детальное обследование. При изолированных повреждениях диафрагмы единственным надежным методом диагностики является ревизия диафрагмы во время торакотомии. Само собой разумеется, что в условиях военных действий дооперационный диагноз повреждений диафрагмы еще более затруднен.

Лечение открытых повреждений (ранений диафрагмы)

Тактика хирурга при установленном диагнозе торакоабдоминального ранения должна быть активной, причем план оперативного вмешательства определяется главным образом характером повреждения органов брюшной и грудной полостей. При ранениях перед хирургом всегда возникает необходимость ушить рану диафрагмы. Она же существует и при более редко наблюдаемых изолированных ранениях грудобрюшной преграды.

Вопрос о показаниях к ушиванию ран диафрагмы был предметом длительной дискуссии и продолжает изучаться как в эксперименте, так и в клинике до настоящего времени. Еще в 1902г. Б.К. Финкельштейн на основании опыта лечении в хирургическом отделении Обуховской больнице за период с 1890-1901г. 98 больных с проникающими колото-резанными ранениями грудной полости указал на необходимость ушивания всех ран диафрагмы делая исключения лишь для ран правого купола.

При решении вопроса о необходимости ушивания ран диафрагмы большое значение имеет их направление, величина и локализация.

Уже сами специфические особенности постоянно сокращающейся и расслабляющейся при дыхании диафрагмы предопределяют неблагоприятные условия для заживления ее ран. После опытов Repetto (1894), отметившего, что раны диафрагмы длинной до 1,5 см., нанесенные перпендикулярно мышечным волокнам, не заживают, тогда как раны такого же размера, расположенные вдоль мышечных пучков, хорошо рубцуются, стало придаваться определенное значение влиянию направления раны диафрагмы на заживление. В области же сухожильного центра, где натяжение происходит во все стороны, направление раны не имеет такого значения. Кстати, следует отметить что раны этого отдела заживают хуже, что отчасти связано с плохо развитой васкуляризацией сухожильной части диафрагмы.

Большее значение, чем направление имеет величина равная диафрагмы. И.Г. Кадыров (1932) установил, что резанные раны диафрагмы размерами до 2-3 см самостоятельно рубцевались, а при ранах больших размеров образовывались грыжи. Форма раны, по данным этого автора, не оказывала влияния на характер заживления. К аналогичным выводам приходит на основании экспериментальных исследований Д.Г. Двали (1963). Однако он отметил, что заживают самостоятельно лишь раны до 1 см, а при размерах их больше 1,5 см у собак обычно возникает грыжа, причем диаметр грыживых ворот значительно превышает величину нанесенной раны.

Более благоприятные условия для заживления ран диафрагмы наблюдаются в области ее правого купола, поскольку здесь снизу предлежит печень, в связи с чем травматические грыжи возникают в этих случаях, как уже оказывалось выше, значительно реже.

Роль сальника в заживлении ран диафрагмы оценивается неодинаково. Так, Iselin (1916) полагал, что сальник, выпадая в рану диафрагмы, препятствует ее заживлению, а Б.К. Финкельштейн (1902), наоборот считал выпадения сальника и срастания его с краями раны диафрагмы одним из условий самопроизвольного ее заживления. На основании экспериментальных исследований И.Д. Корабельников (1951) также подтверждает участие сальника в заживлении ран грудобрюшной преграды и считает неправильным мнение о внедрении сальника как о факторе, препятствующем заживлению.

А.Ю. Созон-Ярошевич (1945) и Б.А. Стекольников (1949) находят показанным ушивание ран диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях в целях профилактики распространиения инфекции из одной серозной полости в другую. Совершенное неоправданной в наше время представляется рекомендация И.Д. Маслова (1926) “избегать шва диафрагмы, чтобы не вызвать перитонита” при “загрязненном сальнике”. Резекция сальника и антибиотики в этих случаях позволяют избежать развития инфекции.

По мнению А.Ю. Созон-Ярошевича (1945) и Е.С. Егоровой (1945), лишь в случаях тех “трансдиафрагмальных ранений”, которые они называют “счастливыми”, возможно консервативное лечение. Естественно, что при небольших сроках, прошедших с момента ранения, очень трудно или почти невозможно с достоверностью решить вопрос о том, может ли быть отнесен данный случай к этой группе, а выжидание повышает возможность развития тяжелых осложнений. Поэтому лишь спустя длительные сроки после точечных торакоабдоминальных ранений при отсутствии клинических проявлений со стороны органов грудной и особенно брюшной полости подобная тактика может быть в какой то мере оправдана.

Таким образом, практически при всех диагностированных ранениях диафрагмы показано неотложное оперативное вмешательство.

Естественно, что необходимость широкой ревизии органов брюшной и грудной полостей позволяет считать в этих случаях эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов методом выбора.

Вопрос о наиболее рациональном доступе при ранениях диафрагмы широко обсуждается до настоящего времени. Н.А. Щеголеввышедшей в 1902 г. монографии о повреждениях и хирургических болезнях грудной клетки, плевры и легких указывал, что все хирурги считают чресплевральный доступ наиболее удобным для зашивания ран диафрагмы и только в случае невозможности устранения повреждения органов брюшной полости через этот разрез приходится делать чревосечение. В. М. Минц (1904) подчеркивал целесообразность трансплеврального ушивания ран диафрагмы, однако сам был вынужден в дополнение к торакотомии поизвести лапаротомию. М. М. Магула (1910), обосновал необходимость оперативного лечения всех торакоабдоминальных ранений, указал на преимущество при них трансплеврального доступа. По мнению М. М. Магулы, расширение раны диафрагмы после торакотомии позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и устранить их повреждения.

В. И. Мушкатин (1929), наблюдавший повреждение диафрагмы у 27 раненых в грудную клетку, так же считал, что при диагностированном ранении диафрагмы показан троансторакальный путь. Наоборот, В. Ф. Войно-Яясенецкий (1927), наблюдавший 12 больных с торакоабдоминальными ранениями, подчеркивал, что, несмотря на анатомическую целесообразность трансторакального подхода к ране диафрагмы, при нем трудно ревизовать органы брюшной полости, и, исходя из этих соображений, считал более предпочтительным трансабдоминальный доступ. Касаясь трудностей, связанных с необходимостью ревизии брюшных органов В. Ф. Войно-Ясенецкий писал, что “. . .проиизвести такое исследование трансплевральным путем если и возможно, то только при условии огромного расширения раны диафрагмы (до 10-12 см). Никто не станет,конечно,с легким сердцем портить диафрагму”. Трансплевральный доступ, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, пригоден только в случае нетяжелых ранений. А. Жолондзь (1926), сообщивший о 7 случаях ранения диафрагмы, также отдал предпочтение трансабдоминальному подходу.

М. С. Григорьев (1938), произведший 20 больным с колото-резаными торакоабдоминальными ранениями лапаротомии, полагал, что из трансплеврального подхода нельзя с достаточным удобством манипулировать на органах брюшной полости. Очевидно, что трансторакальный доступ не получил в этот период достаточного распространения из-за вполне обоснованного для уровня развития хирургии того времени мнения об опасностях, связанных с чресплевральным вмешательством, и хирурги были вынуждены от него временно отказаться.

Современное состояние развития хирургии позволило вновь пересмотреть данный вопрос. Так Е. А. Вагнер (1955) из 16 больных с торакоабдоминальными ранениями 14 оперировал трансторакально и лишь одного – трансабдоминально (один больной оперирован не был).

Для развития диафрагмы и манипуляций на различных ее отделах трансторакальный подход, несомненно, имеет все преимущества перед трансабдминальным. Это подтверждается нашим опытом военного времени, а также опытом лечения повреждений диафрагмы в мирное время. Проведенные нами (Н. О. Николаев, 1962) анатомо-хирургические исследования объективных показателей, характеризующих качество доступов к диафрагме, свидетельствует о преимуществе трансторакального подхода к диафрагме. Однако, поскольку изолированные ранения диафрагмы наблюдаются сравнительно редко и обычно лишь диагностируются во время операции, вопрос о доступе при торакоабдоминальных ранениях приходится решать только на основаниии клинической картины повреждения у данного больного.

Преобладание признаков внутрибрюшных повреждений (перитонит, внутрибрюшное кровотечение) диктует небходимость лапаротомии и, наоборот, выраженные симптомы повреждения органов брюшной полости (кровотечение, напряженный пневматоракс и т. п.) заставляют оперировать трансторакально.

Определенную роль в выборе доступа при слепых торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях играет расположение входного отверстия, поскольку обычно возникает необходимость в первичной хирургической обработке последнего. Однако и в этих случаях основное значение имеет преобладание признаков поражения органов грудной или брюшной полостей. При одинаковой выраженности клинических симптомов, очевидно, наиболее правильно оперировать со стороны входного отверстия.

В тех же случаях, когда при лапаротомии оказывается невозможным произвести вмешательство на поврежденных органах грудной полости, приходится дополнительно производить торакотомию. По сходным показаниям иногда приходится после трансплеврального ушивания раны диафрагмы прибегать к лапаротомии. Продолжение торакотомного разреза на брюшную стенку по типу расширенной тораколапаротомии по Цейдлеру представляется нам неоправданным, поскольку выгоднее в начале ликвидировать широкий открытый пневматоракс и затем уже оперировать на брюшной полости.

Так или иначе при любом доступе после устранения повреждения органов брюшной или грудной полостей возникает необходимость ликвидировать рану самой диафрагмы. Практически ушивание раны диафрагмы возможно и из трансабдоминального доступа, поскольку выпадение брюшных органов в грудную полость через дефект к диафрагме в ближайшие дни после острой травмы еще не сопровождается развитием прочных сращений. Низведение их со стороны живота обычно осуществляется относительно легко, особенно после некоторого расширения раны диафрагмы.

Если в плевральную полость выпал желудок, то лутше всего вначале попытаться опорожнить его эондом, введенным через нос или рот. В тех случаях, когда этого не удается сделать, приходится расширять рану диафрагмы. Прибегать к пункции желудка для его опорожнения менее целесообразно. При ущемлении выпавших в рану органов рассечение диафрагмы и расширение отверстия в ней для их низведения совершенно необходимо.

Wolma и Moore (1965), оперировавшие 24 больных с открытыми ранениями диафрагмы, считают, что большинство ран левого купола следует зашивать со стороны брюшной полости. А. Ю. Созон-Ярошевич (1945) указывает на большие технические трудности, которые нередко возникают при попытке трансабдоминального ушивания ран диафрагмы. В одном из его наблюдений повреждение диафрагмы располагалось на глубине 18 см и достичь ее без дополнительного расширения операционной раны не представлялось возможным. Аналогичный случай наблюдали и мы.

Раны правого купола диафрагмы значительно удобнее зашивать из трансторакального разреза, поскольку при лапаротомии сделать это бывает трудно, я часто и вообще невозможно (А. Ю. Созон-Ярошевич, 1945; В. П. Отхмезури, 1957). Однако при локализации раны в переднем отделе правого купола ушивание ее удается легко выполнить со стороны брюшной полости. При этом подход к диафрагме значительно облегчается пересечением серповидной связки и отведением печени книзу.

Больной К., 34 лет, 6/IХ 1963 г. в состоянии алкогольного опьянения упал на воткнутый в землю железный лом, который он сразу же извлек из раны в области правого подреберья и самостоятельно пришел в медпункт. Доставлен в клинику машиной скорой помощи в удовлетворительном состоянии. Артериальное давление 125/70, пульс 88 ударов в минуту.

В правом подреберье по среднеключичной линии обнаружена умеренно кровоточащая рана 5на 4 см, с ровными краями. Отмечаются напряжение передних брюшных мышц, болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота. Больной экстренно оперирован. Косым правосторонним подреберным разрезом с иссечением краев раны вскрыта брюшная полость. Обнаружена рана переднего края печени 6 на 3 на 4 см, идущая по направлению к диафрагме, в которой виден дефект 5 на 3 см с ровными краями. После рассечения серповидной связки и отведения печени книзу доступ к диафрагме стал достаточно просторным. Ушита рана печени с тампонадой сальником на ножке. Края дефекта диафрагмы захвачены длинными кровоостанавливающими зажимами, после обнаружения которых на диафрагму наложены отдельные шелковые узловатые швы.

Если при ранении правого купола диафрагмы ушить его во время трансабдоминальной операции оказывается невозможно, а производить дополнительную торакотомию в случае тяжелого состояния раненного опасно, то для предупреждения развития диафрагмальной грыжи целесообразно выполнять гепатопексению. Осуществляется гепатопексия подшиванием переднего края печени отдельными швами к париентальной брюшине вдоль реберной дуги. Однако при большой ране правого купола, в которую может пролабировать сама печень, применять этот метод не следует. В этих случаях необходимо ушить дефект диафрагмы через трансторакальный разрез. Эта операция может быть сделана только после соответствующих консервативных мероприятий по выведению больного из тяжелого состояния.

При тяжелых ранениях, когда рану диафрагмы, обнаруженную при лапаротомии, ушить через этот доступ невозможно, А. Ю. Созон-Ярошевич (1945) рекомендует применять метод Керте, заключающийся в тампонаде дефекта сальником, который фиксируется к диафрагме хотя бы одним швом. Совершенно очевидно, что эта методика может быть применена лишь при небольших дефектах в грудобрюшной преграде.

При колотых и резанных ранах диафрагмы с сравнительно ровными краями в иссечении их перед зашиванием нет необходимости. Наоборот, при огнестрельных ранениях, особенно осколочных, его следует производить по типу первичной хирургической обработки, экономно удаляя нежизнеспособные ткани.

Касаясь техники шва диафрагмы. Мы не стали бы вновь специально подчеркивать необходимость применения нерассасывающегося шовного материала, если бы не встретили в литературе описаний ушивания ран диафрагмы кетгутом. Если при небольшой, до 1 см, кровоточащей ране диафрагмы у больного с колотой раной сердца, описанного С. П. Протопоповым (1937), наложение двух кетгутовых швов на диафрагму. Вероятно, с гемостатической целью, не могло иметь отрицательных последствий в смысле развития грыжи, поскольку раны таких размеров обычно заживают самостоятельно, то вызывает возражение методика ушивания диафрагмы, приведенная в работе Е. С. Егоровой (1945). Наблюдая даже весьма большие раны, когда “грудобрюшная мышца как бы разорвана на две части”, Е. С. Егорова подчеркивает, что раны диафрагмы “легко ушивались отдельными кетгутовыми швами”. Естественно, что если подобная методика была применена у всех 82 раненых с повреждением диафрагмы, то, вероятно у значительной части их в последующем могли развиться диафрагмальные грыжи.

Наш опыт, насчитывающий свыше 1000 трансдиафрагмальных операций, показал, что наложение одного ряда отдельных узловатых шелковых швов на рану диафрагмы на расстояние 1 см друг от друга надежно предотвращает развитие диафрагмальной грыжи. В применении двухрядного шва при ранениях диафрагмы нет необходимости. Такой шов может быть рекомендован лишь в тех случаях, когда в ближайшее время после операции можно ожидать значительного повышения внутрибрюшного давления. Gupta (1961) наложил двухрядный шов на ножевую рану диафрагмы у женщины 6-месячной беременностью, которая закончилась нормально срочными родами без развития диафрагмальной грыжи.

Очень важно перед ушиванием дефекта в диафрагме тщательно перевязать кровоточащие сосуды. Так обычные лигатуры в этих условиях легко соскальзывают, мы прибегаем к прошиванию сосудов z-образным кетгутовым швом.

Как правило, рану диафрагмы удается ушить после простого сближения ее краев. Однако при значительных размерах дефекта, образующегося после первичной хирургической обработки, мы рекомендуем применять следующий технический прием: кетгутовые швы, наложенные на края раны диафрагмы с гемостатической целью, не срезают, а используют в качестве держалок. Перекрещивая их, сближают края раны и накладывают отдельные шелковые швы, последовательно срезая кетгутовые нити.

А. А. Ольшанецкий и И. М. Маргитай (1957) на основании своих экспериментальных исследований предлагают для уменьшения натяжения накладывать вокруг раны кисетный кетгутовый шов, а затем уже ушивать рану шелком. Авторы полагают, что при этом до момента рассасывания кетгута будет заживать без натяжения в области основных шелковых швов. Однако эта методика при больших дефектах вообще не осуществима, а при ранах небольших размеров не нужна.

Для ушивания краевых ран и главным образом повреждений, сопровождающихся отрывом диафрагмы от места ее прикрепления, целесообразно накладывать чрескожные съемные шелковые швы по методике В. Ф. Войно-Ясенецкого или же применить модификацию этого способа, заключающегося в том, что шов не выводят наружу, а окружив им ребро, завязывают изнутри.

Весьма затруднительное положение возникает в тех сравнительно редких случаях, когда после иссечения поврежденных тканей образуется большой дефект диафрагмы, зашить который обычным способом не предоставляется возможным. Применение аллопластических материалов для закрытия подобных дефектов возможно лишь в ближайшие часы после ранения и отсутствия и отсутствия повреждения полых органов брюшной полости, особенно толстого кишечника. Для закрытия ран диафрагмы, по-видимому наиболее пригодны специальные протезы из редкой нейлоновой или лавсановой ткани, пропитанной раствором антибиотиков. Протез подшивают к краям диафрагмы отдельными узловатыми или П-образными шелковыми или капроновыми швами с таким расчетом, чтобы края протеза на 2-3 см заходили на края диафрагмы

После тщательного гемостаза и осушивания к области протеза обязательно следует проводить дренаж для введения антибиотиков и аспирации выпота. Подобную операцию, конечно, значительно удобнее выполнять со стороны плевральной полости.

При уже развившемся нагноении применение аллопластических протезов недопустимо, так как в этих условиях приживления его не наступит и протез неминуемо отторгнется. При этом следует учесть, что для удаления отторгающегося протеза необходимо предпринять повторную операцию. Частичное отторжение протеза опасно в связи с возможностью выпадения брюшных органов через образовавшуюся узкую щель между протезом и диафрагмой и угрозой ущемления.

В этих случаях наиболее целесообразно применение различных методов пластики с использованием близлежащих тканей и органов (выкраивание мышечно-надкостнично-плевральных лоскутов на ножке). Вместе с тем пневмопексия, фиксация желудка, пластика сальником не всегда обеспечивают надежное укрепление диафрагмы. Однако эти способы, особенно гепатопексия при правосторонних ранениях, могут быть рекомендованы в трудных условиях.

Ушивание больших дефектов диафрагмы можно облегчить применением торакопластики с поднадкостничной резекцией ребер, но при этом, как правило возникает стойкая деформация грудной клетки.

В заключении подчеркнем, что при развившейся гнойной инфекции приходится думать уже не пластике диафрагмы, а главным образом о ликвидации повреждения внутренних органов и создания полноценного дренирования для спасения жизни раненого.

Из осложнений открытых повреждений диафрагмы мы чаще всего наблюдали поддиафрагмальные абсцессы. Более редким является образование желудочно-плеврального свища. Последнее осложнение мы наблюдали недавно у одного из наших больных.

Lutterotti и de Costa (1960) сообщили о возникновении стойкого послераневого желудочно-плеврального, а затем желудочно-плевро-бронхиального свища у женщины 48 лет.

Инородные тела диафрагмы

При слепых огнестрельных ранениях грудной клетки или живота, особенно при множественных осколочных или дробовых, отдельные осколки или дробины могут застрять в диафрагме и остаться незамеченными во время операции.

С. Г. Конокотин (1926) описал случай ранения дробью грудной клетки с двумя дробинами, одна из которых находилась в левом желудочке сердца, а другая – в диафрагме. Н. К. Диц (1946) сообщил о больном со слепым осколочным ранением, у которого наблюдались кровохарканье и боли в груди при дыхании. При рентгеноскопии было обнаружено инородное тело, находившееся в стенке грудной клетки в области переднего отдела левого реберно-диафрогмального синуса. Во время операции, произведенной спустя 3 месяца после ранения, был извлечен осколок 1,3 на 0,5 на 0,7см, распологавшийся, как оказалось не в грудной клетке, а в левом куполе диафрагмы. Мы так же наблюдали двух подобных раненых. Удаление осколков, находившихся в диафрагме, полностью устранило у этих больных все неприятные ощущения, возникавшие во время глубокого вдоха и кашля.

Инородные тела диафрагмы наблюдаются не только после огнестрельных, но и колотых ранений грудной клетки или верхнего отдела живота. Так Л. Г. Завгородний (1962) сообщил о девочке 1 года 7 месяцев, которая упала на иголку, внедрившуюся в грудную клетку в девятом межреберье справа по задней подмышечной линии. Спустя 18 дней после этого произведено удаление иглы, лежащей на диафрагмальной поверхности печени и острым концом внедрившейся в диафрагму.

Клинические симптомы при инородных телах диафрагмы часто отсутствуют. Иногда отмечаются неопределенные боли в грудной клетке, усиливающиеся при движениях. При развитии абсцесса вокруг инородного тела возникают характерные для этого заболевания симптомы.

Необходимо подчеркнуть, что диагноз инородного тела диафрагмы может быть представлен лишь на основании рентгенологического обследования. Н. К. Диц (1946) считает, что характерным для инородного тела диафрагмы является перемещение его тени при дыхании вместе с диафрагмой. Отсутствие этого признака не позволило в описанном им наблюдении поставить правильный диагноз, а заставило ошибочно предположить, что инородное тело располагалось в грудной стенке. Однако и в случае смещения инородного тела при дыхании, которое может быть так же подтверждено рентгенокимографией, точно установить, расположено ли оно в диафрагме или в прилежащем к ней органе или же в педдиафрагмальном пространстве, бывает очень трудно.

Для установления диагноза рекомендуется прибегнуть к наложению пневмоперитонеума, позволяющему уточнить расположение инородного тела. Определенное вспомогательное значение может также иметь диагностический пневматоракс. Однако достоверный диагноз инородного тела диафрагмы устанавливается обычно лишь во время операции.

Вопрос о показаниях к операции при инородных телах диафрагмы решается на основании выраженности тех или иных симптомов. При острых мелких инородных телах, особенно в ранние сроки после ранения, показанием к операции может служить угроза перфорации прилежащих органов, особенно сердца, аорты, нижней полой вены или перфорации пищевода, желудка и кишечника.

Крупные осколки, находящиеся в диафрагме, особенно с неровными краями, могут вызывать развитие пролежней близлежащих органов. В более длительные сроки после ранения, когда инородное тело инкапсулировалось, реальной угрозой, а следовательно, и показанием к операции является возможность возникновения абсцесса.

В России попытка удалить инородное тело диафрагмы впервые была предпринята

В. М. Минцем в 1915 г. В 1942 г. Б. Е. Панкратьев сообщил об удалении осколков мины из диафрагмы у 7 раненых. Позже об удалении инородных тел этого органа сообщили Н. Н. Богословская и др.

Преимущества для доступа к инородным телам диафрагмы имеет трансторакальный подход, причем, в зависимости от локализации инородного тела, он может быть задним, боковым, передним или широким универсальным. При расположении инородного тела в пристеночной зоне диафрагмы можно удалить его внеплеврально. В ряде случаев проведению этого вмешательства может способствовать сращение диафрагмы с грудной стенкой, нередко наступающее в зоне ранения и расположения инородного тела. Успех подобной операции особенно реален в тех случаях, когда инородное тело находится во внеплевральном отделе диафрагмы и доступ к нему может быть выполнен без вскрытия плеврального синуса через преддиафрагмальное пространство.

Применение лапаротомного разреза оправдано при локализации инородного тела в области ножек диафрагмы. Однако дооперационная топическая диагностика в этих случаях чрезвычайно затруднена. Таким образом, практически при всех инородных телах диафрагмы целесообразен трансторакальный доступ, хотя в клинике А. Г. Савиных предпочтение отдавалось лапаротомному подходу.

При операции, произведенной вскоре после ранения, когда инородное тело еще не инкапсулировано, показано простое его удаление. Инородное тело окруженное прочной фиброзной капсулой, учитывая опасность дремлющей инфекции, нужно иссекать с участком диафрагмы в пределах неизмененных тканей. В этих случаях перед операцией необходимо вводить противостолбнячную сыворотку. Рану, образующуюся после иссечения диафрагмы, зашивают по общим правилам, указанным в предыдущем разделе.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ) ДИАФРАГМЫ

Частота и патологическая анатомия

Закрытые повреждения диафрагмы, встречающиеся в мирное время, являются следствием главным образом транспортной, а также производственной травмы. Из 16 случаев разрыва диафрагмы, описанных Desforges и соавторами (1957), 13 связаны с автомобильной травмой. Из 21 наблюдения Gгаge и других (1959) 20 относятся к транспортной травме.

Carlson и соавторы (1958) на основании сводной статистики, приведенной в английской и американской литературе, указывают, что авто-травма была причиной разрыва диафрагмы в 77 случаях производственные и сельскохозяйственные травмы – в 7, падения с высоты – в 5 из 99.

Wichowski и Holmes (1960) считают автотравму причиной 80 % повреждений диафрагмы.

Konrad и Mallinckrodt (19б3) приводят следующую сборную статистику частоты разрывов диафрагмы при тупой травме живота (табл. 1).

Таблииа 1

Частота разрывов диафрагмы по Konrad и Mallinckrodt (1963)

Таким образом, на 893 тупые травмы живота разрыв диафрагмы отмечен 36 раз (47%).

При травме грудной клетки повреждение диафрагмы встречается реже. Из 485 подобных больных, поступивших в дюссельдорфскую хирургическую клинику Derra за 1949 – 1955 гг. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), разрыв диафрагмы обнаружен лишь у 4 (0,8 %).

Согласно В. А. Акбарову (1960) при судебно-медицинских вскрытиях (1954 – 1958) на 575 случаев закрытой травмы грудной клетки разрыв диафрагмы встретился 13 раз (2,2 %).

Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки легко объяснима. При тупой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Только большая деформация груди спереди назад или во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы. Еще Iselin (1907) указывал, что стенки грудной клетки представляют собой для диафрагмы как бы раму, на которой она натянута, и что при значительном сдавлении этой «рамы» в том или ином направлении диафрагма может разорваться.

Существенное влияние на разрыв диафрагмы при тупой травме оказывает степень наполнения полых брюшных органов. С увеличением наполнения создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара.

Что касается локализации разрыва диафрагмы при тупой травме, то наиболее часто поражается левая ее половина. В статистике Iselin (1907) 31 раз разрыв локализовался слева и лишь 2 раза – справа. Ramstrom и Alsen (1954) из 183 собранных в литературе случаев разрыва диафрагмы отметили правостороннюю локализацию только у 9 больных (4,8б %). Kummrle и Kloss (1957) наблюдали ее у 3 больных из 13, Brunner (1956) – у 1 из 10. По сводной статистике Haubriсh (1956), насчитывающей около 1000 наблюдений закрытых разрывов диафрагмы, в 95 % случаев повреждение локализовалось слева и в 5% – справа.

Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды.

Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы, который наблюдали Мanlove и Baronofsky (1955), Konrad и Mallinckrodt (1963). Moreaux (1957) обнаружил во французской литературе описание 4 подобных случаев.

Ряд авторов отмечает, что разрыв диафрагмы часто происходит на границе между ее мышечной и сухожильной частями (Sinha, 1955). Koss и Reitter (1959), Landois (1943) считают, что наиболее характерным является повреждение сухожильного центра диафрагмы.

Нередко наблюдаются случаи, когда одновременно с повреждением купола происходят разрывы поясничной части диафрагмы с повреждением пищеводного отверстия (Sutherland, 1958).

Иногда при сдавлении нижних отделов грудной клетки может произойти отрыв диафрагмы от места ее прикрепления (И. Д. Корабельников, 1951). С. И. Шумаков (1957) сообщил о больном, у которого при лапаротомии был обнаружен отрыв левой половины диафрагмы по линии ее прикрепления к ребрам от мечевидного отростка до задней подмышечной линии (протяженность отрыва 28 см). Аналогичное наблюдение описано А. Ф. Платоновым (1951). Форма разрыва часто бывает весьма причудливой, а края его неровными и размозженными. В отличие от ранений значительного кровотечения, как правило, не наблюдается.

Прямые закрытые повреждения диафрагмы (разрывы ее сломанным ребром) наблюдаются крайне редко. Blum и Ombredanne в 1882 г. сообщили о 7 подобных повреждениях. Одно наблюдение описал А. Алмазов (1935). Большинство авторов (Landois, 1943; И. Д. Корабельников, 1951; И. И. Сосновик, 1951; Frangini, 1961) только указывают на возможность разрыва диафрагмы сломанным ребром, однако собственных наблюдений не приводят.

Следует указать, что разрывы диафрагмы чаще всего лишь сочетаются с повреждением ребер (как и с переломами других костей скелета), диафрагма при этом разрывается самостоятельно, а не ранится костным отломком. Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) обнаружили сопутствующий перелом ребер у 8 из 16 больных с закрытыми разрывами диафрагмы, Konrad и Mallinckrodt (1963) – у 11 из 33.

Частое сочетание с разрывом диафрагмы переломов костей таза отмечено Desforges с сотрудниками у 8 из 16 больных, Grage, Mclean и Campbell (1959) – у 12 из 21, Bartley и Wicklom (1960), Fitzgerald, Crawford, Dе Bakey (19б0) и др. Carlson, Diveley, Gobbel и Daniel (1958) в 29 случаях из 99 закрытой травмы диафрагмы (сборная статистика) отметили сопутствующий перелом костей таза. По их данным, весьма часто наблюдается сочетание закрытого разрыва диафрагмы с переломами позвоночника. Маnn и Eckmann (19б2) даже считают комбинацию разрыва диафрагмы и симфиза классической. Сочетание разрыва диафрагмы спереломом костей таза в отечественной литературе описано Ф. М. Данович и А. И. Мариевым (1956), А. Ф. Платоновым (1951), С. Н. Ивановым (1961).

При тупой травме, приводящей к разрыву диафрагмы, весьма часто ранятся также паренхиматозные и полые органы. Carlson и соавторы (1958) отметили сочетанное повреждение внутренних органов и диафрагмы у 22 из 99 больных. Grage и соавторы (1959) наблюдали повреждение внутренних органов у большинства своих больных.

Изредка поврежденным оказывается перикард. Vernhet (19б1) сообщил о случае поперечного разрыва диафрагмы, переходившего на перикард, а также привел 4 аналогичных наблюдения, обнаруженные им во французской литературе. Pentti (19б1) описал больного с разрывом диафрагмы и перикадра. В отечественной литературе о таких наблюдениях сообщили Т. Я. Арьев и О. А. Михайлова (1953), Е. Ф. Зобнин (1962). Периодически сообщения о подобных разрывах появляются почти во всех странах.

Нами в 1958 г. оперирован больной Я., 15 лет, через 9 лет после закрытой травмы живота, полученной при автокатастрофе. Разрыв диафрагмы переходил на перикард, в полость которого через дефект размерами 5 см проникал большой сальник.

Таким образом, и з о л и р о в а н н ы е закрытые повреждения диафрагмы наблюдаются значительно реже, чем комбинированные. И. И. Сосновик (1951) вместе с одним собственным наблюдением суммировал в литературе всего лишь 58 случаев «несомненного травматического изолированного разрыва диафрагмы». Хотя эти данные и являются далеко не полными, они все же хорошо иллюстрируют относительную редкость изолированных закрытых повреждений грудобрюшной преграды.

В плевральную полость через отверстие в диафрагме как при закрытых, так и при открытых повреждениях могут выпадать желудок, сальник,петли толстого и тонкого кишечника, изредка (при правосторонних разрывах) пролабирует печень. Возможно и перемещение целиком всей

печени в правую плевральную полость, как это наблюдали Маnn и Eckmann (1962).

Пролабирование большей части печени вместе с желчным пузырем у больного с диафрагмальной грыжей, развившейся после закрытой травмы, как сообщает М. Т. Волкова (1955), обнаружил при операции Е. Л. Березов. Пролапс печени при закрытом разрыве диафрагмы наблюдали также Kummerle (1959) и ряд других авторов. Выпадение внутренних органов через отверстие в диафрагме иногда может происходить уже в момент разрыва, в других случаях оно наступает значительно позже, нередко даже по прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Часть авторов объясняют позднее возникновение пролапса двухмоментностью разрыва диафрагмы. Под этим углом зренияLenggenhager (1960) рассматривает историю болезни 35-легнего врача, упавшего с высоты 8 м у которого при первом рентгенологическом исследовании было отмечено лишь высокое стояние левого купола диафрагмы, а при обследовании через 6 недель (в связи с появлением боли в левой половине грудной клетки) выявлено выпадение в плевральную полость петель тонкого и толстого кишечника. Маnn и Eckmann (1962) аналогичным образом трактуют выпадение в правую плевральную полость печени, возникшее через 24 ч после травмы.

Однако, видимо, правильнее считать, что и в том и в другом случае имел место не двухмоментный разрыв диафрагмы, а обычное позднее возникновение пролапса. Konrad и Mallinckrodt (19бЗ) также относятся скептически к объяснению причин позднего выпадения внутренностей двухмоментным разрывом диафрагмы.

Образование грыжи в обратном направлении, т. е. выпадение через отверстие в диафрагме органов грудной клетки в брюшную полость, наблюдается крайне редко. Т. Я. Арьев и О. А. Михайлова {1953) при операции, произведенной по поводу тупой травмы брюшной полости у мальчика 9 лет, обнаружили что через разрыв левого купола диафрагмы «выпала половина сердца, лишенного перикарда».

Диагностика, клинические проявления

и лечение закрытых повреждений

диафрагмы

Диагностика закрытых разрывов диафрагмы, сочетающихся с повреждениями других органов, трудна, так как клинические проявления поражения диафрагмы оказываются замаскированными и как бы отодвинутыми на второй план. Кроме того, тяжесть состояния больных в ряде случаев длительное время не позволяет произвести полноценное рентгенологическое обследование. При этом всегда следует учитывать, что

недиагностированный вовремя разрыв диафрагмы может повести к развитию крайне тяжелых осложнений; о его возможности никогда не следует забывать во всех случаях тяжелой травмы, сопровождающейся сдавлением живота или груди, а также при переломах костей таза.

В то же время диагностика разрыва диафрагмы несколько облегчается в случаях, требующих экстренной лапаротомии в связи с повреждениями внутренних органов. При этом необходимо соблюдать следующее правило: при каждой л а п а р о т о м и и, предпринятой по поводу закрытого т р а в м а т и ч е с к о г о повреждения внутреннихорганов, должна быть обязательно обследована диафрагма. Это избавит больных в последующем от необходимости в повторном хирургическом вмешательстве по поводу травматической диафрагмальной грыжи. Примером такой повторной операции является наблюдениеФ. М. Данович и А. И. Мариева (1956), которые описывают 29-летнего больного, сбитого грузовой автомашиной и получившего перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря. Последний был ушит, однако осмотра диафрагмы во время операции не было сделано. Через 29 дней больного пришлось оперировать вновь в связи с выявленной у него травматической диафрагмальной грыжей. Подобных наблюдений описано множество.

Своевременная диагностика и з о л и р о в а н н о г о разрыва диафрагмы может оказаться затрудненной вследствие того, что выпадение брюшных органов в плевральную полость часто происходит не сразу, а через длительный промежуток времени после травмы. В связи с этим, как показывают клинические наблюдения, очень часто симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, также появляются весьма поздно. Brunner (1956), например, подчеркивает, что лишь в единичных случаях эти симптомы возникают сразу же после травмы.

Таким образом, больных, получивших тяжелую травму живота, необходимо обследовать рентгенологически не только при поступлении в лечебное учреждение, но и при выписке из него.

Удовлетворительное общее состояние пострадавшего и отсутствие отчетливых симптомов со стороны органов грудной и брюшной полостей не должны снимать подозрение на возможность повреждения диафрагмы.

Н. П. Храмцова (1954) описывает мальчика 5 лет, доставленного в клинику сразу после травмы в удовлетворительном состоянии с жалобами на боль в ногах и на незначительную боль в животе. Однако во время контрастной рентгеноскопии, произведенной на следующий день, было обнаружено нахождение желудка в левой плевральной полости.

Возможность разрыва диафрагмы не сопровождавшегося какими-либо отчетливыми клиническими симптомами, иллюстрирует следующее наше наблюдение.

Больной А. в возрасте 7 лет упал под колесо тракторного плуга, которое переехало через грудную клетку. После этого еще продолжал кататься на тракторе. Дома о случившемся ничего не рассказал и врачом осмотрен не был. Отмечал лишь небольшие боли в правой половине грудной клетки, которые затем полностью прошли. После травмы осталась умеренная деформация правой половины грудной клетки, связанная с переломом ребер. С этого времени мальчик стал отставать от сверстников в развитии, отмечать одышку при беге и урчание в грудной клетке. Лишь через 20 лет была впервые диагностирована диафрагмальная грыжа, что и было подтверждено во время операции.

Аналогичными наблюдениями располагают и многие другие авторы.

Иногда разрыв диафрагмы не диагностируется только потому, что хирурги забывают о его возможности и неправильно трактуют имеющиеся симптомы.

Мальчик С., 3 1 / 2 лет, был придавлен тяжелым бревном (4 м длиной и 0,5 м толщиной), упавшим на нижнюю половину туловища и бедра. После извлечения из-под бревна в течение нескольких минут он оставался без сознания. Через 40 мин после травмы доставлен в хирургическое отделение городской больницы, где при рентгеноскопии была обнаружена жидкость в левой плевральной полости, достигавшая уровня III Ребра. Каких-либо повреждений не отмечено.

Состояние больного было удовлетворительным. На 5-й день мальчику разрешили ходить. На 8-й день в связи с остающимся затемнением в левой половине грудной клетки произведена плевральная пункция, но было получено лишь незначительное количество крови. На 11-й день больного выписали домой. Через 1 1 / 2 года после этого мальчик был оперирован в нашей клинике по поводу травматической диафрагмальной грыжи с большим дефектом левого купола и смещением в левую плевральную полость желудка петель толстого и тонкого кишечника и селезенки.

В данном случае наличие гемоторакса при отсутствии непосредствен-

ной травмы грудной клетки давало возможность предположить разрывдиафрагмы. Не было придано также значение несоответствию обширностизатемнения слишкомнебольшому количеству крови, полученной припункции.

Вместе с тем у ряда больных клиническая картина разрыва диафрагмы может оказаться столь характерной, что диагностирование его не представляет затруднений. Это бывает, как правило, при обширных разрывах с наступающим сразу же выпадением в плевральную полость брюшных органов. Помимо возможных явлений плевро-пульмонального шока и боли в животе и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку, у пострадавших возникают одышка, цианоз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, связанные со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону органов средостения. Часто присоединяются также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, явления частичной кишечной непроходимости).

Проведенные исследования в этих случаях позволяют установить смещение средостения в здоровую сторону, появление тимпанита в пределах легочного поля, иногда в сочетании с притуплением вследствие сопутствующего гемоторакса, наличие жидкости в выпавшем полом органе или пролабирование печени и селезенки. В грудной клетке могут определяться шум плеска и перистальтические шумы. Весьма типичным является также феномен изменчивости данных перкуссии и аускультации, связанный с периодически меняющейся степенью наполнения выпавших органов.

При возникновении ущемления развивается еще более тяжелая клиническая картина, причем к вышеуказанным явлениям, как правило, присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Сходные признаки возникают и при завороте желудка, сместившегося в плевральную полость.

О ш и б к и д и а г и о з а при разрыве диафрагмы весьма часты. Более того, эта патология в большинстве случаев своевременно не выявляется. Так, из 33 больных, находившихся на лечении по поводу закрытого разрыва диафрагмы и его последствий в дюссельдорфской хирургической клинике профессора Derra, лишь у 8 диагноз был установлен в течение первого месяца после травмы, в то время как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З).

Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в плевральную полость брюшных органов.

При разрыве, не осложненном выпадением, наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и повышение уровня ее стояния. Неизбежно возникающий при этом более или менее выраженный гемоторакс дает либо значительное затемнение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе.

Что касается высокого стояния и ограничения подвижности диафрагмы, а также ее парадоксальных движений, то изредка они могут появляться при травматическом парезе этого органа, не сопровождающемся его разрывом (подробнее об этом см. в главе, посвященной релаксации диафрагмы).

Признаком разрыва является также обнаруживаемая иногда деформация контура диафрагмы. В отдельных случаях удается увидеть даже ее дефект (Haubrich, 1956).

Необходимо помнить, что разрыв диафрагмы нередко ведет к неправильному диагнозу травматического плеврита или пневмоторакса. Ошибка при этом может быть двоякой: либо травматический плеврит или гемоторакс имеются на самом деле и маскируют повреждение диафрагмы, либо же за плеврит принимается рентгенологически определяемая тень выпавшего в плевральную полость органа.

Особенно опасен последний вид ошибки, так как при нем лечебные и диагностические пункции чаще осложняются проколом желудка или кишечника.

Desforges и соавторы (1957) описывают больного, у которого при разрыве диафрагмы было произведено не только пунктирование, но даже и дренирование плевральной полости, не принесшее, конечно, больному облегчения. Наиболее часто такие пункции по ошибочным показаниям, приводящие иногда даже к гибели больного, производятся при сочетании разрыва диафрагмы с переломом ребер, который и принимается за непосредственную причину гематоракса или пневмоторакса.

О пунктировании органов, сместившихся при разрыве диафрагмы в плевральнчю полость, весьма часто сообщается в литературе.

Таким образом, при обнаружении затемнения или просветления над диафрагмой при установлении диагноза «травматический плеврит» или «травматический пневмоторакс» нельзя ограничиваться одной лишь обзорной рентгеноскопией, а необходимо прибегать также и к контрастному рентгенологическому исследованию желудка, а также тонкого и толстого кишечника.

Нахождение желудка в плевральной полости может быть подтверждено введением в него при рентгеноскопии зонда. Однако эта методика способна лишь отчасти заменить обычное контрастное исследование с применением сернокислого бария.

Таким образом, рентгенологическое обследование больного при подозрении на разрыв диафрагмы имеет много общих черт с вялением диафрагмальных грыж (описывается в соответствующих разделах).

Следует напомнить, что изредка, при узком отверстии в диафрагме, бариевая взвесь может не проникнуть в пролабирующий отдел желудка. Это весьма затрудняет решение вопроса о характере определяемого над диафрагмой образования. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может наложение пненмоперитонеума. Этот метод диагностики применим также при подозрении на разрыв диафрагмы без выпадения внутренностей.

Чрезвычайно редкое использование диагностического пневмоперитонеума практическими хирургами и рентгенологами при разбираемой патологии объясняется боязнью получить при этом сдавление легкого вследствие проникновения большого количества воздуха в плевральную полость. Однако опасность возникновения значительного пневмоторакса устраняется при дозированном нагнетании газа непосредственно в рентгеновском кабинете по тонкому пластмассовому катетеру, введенному в брюшную полость через просвет пункционной иглы.

Для уточнения диагноза при разрыве правого купола диафрагмы с выпадением печени Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) рекомендуют производить холангиографию.

Для дифференциальной диагностики частичной правосторонней релаксации диафрагмы с опухолями и кистами печени нами была использована спленопортография. Исходя из этого опыта, мы считаем возможным применение этого метода и у отдельных больных с неясными признаками разрыва правого купола диафрагмы. Однако пользоваться данным методом лучше не в острых случаях, а позже, когда уже полностью отсутствует подозрение на сопутствующее повреждение брюшных органов.

Как уже указано выше, все диагностированные сквозные повреждения диафрагмы подлежат экстренному хирургическому лечению. Оперировать, если позволяет состояние больного, следует по возможности раньше. Показательно, что из 12 больных Grage, McLean, Campbell (1959), оперированных в сроки от 48 ч до 3 месяцев с момента травмы, трое умерло от ущемления, а из 10 больных, оперированных в течение первых двух суток, погиб лишь один.

Принципы хирургического лечения закрытых повреждений диафрагмы те же, что и при ее ранениях. Следует лишь подчеркнуть, что так как разрывы редко сопровождаются повреждениями органов грудной клетки, то в большинстве случаев показан чрезбрюшной доступ.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Большинство авторов (Hedblom, 1925; Б. М. Кудиш, 1929; Н. Р. Копыстянский, 1949; Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе, 1950, и др.) цитируют труд Паре, изданный в 1610 г. в то время как В. И. Петров (1949) установил, что имеется более раннее издание, выпущенное в 1594 г. (через 4 года после смерти Паре), содержащее описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.

В 1646 г. травматическая диафрагмальная грыжа, возникшая после колото-резаного ранения, описана Hildamus. Диафрагмальные грыжи после закрытого повреждения грудобрюшной преграды описали в 1798 г. Соорег и Preiss.

В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

Речь шла о 14-летней девочке., умершей через двое суток после начала приступа, характеризовавшегося резкими болями в груди и рвотой. В двухлетнем возрасте на Кавказе она получила 7 ножевых ран. При вскрытии трупа была обнаружена травматическая грыжа левого купола диафрагмы с ушемленисм толстой кишки.

В 1866 г. Н. И. Пирогов в книге «Начала обищей военно-полевой хирургии» приводит почти аналогичное наблюдение. При вскрытии трупа 16-летыей девушки, также в раннем детстве на Кавказе перенесшей ножевые ранения, он обнаружил ущемленную травматическую грыжу левого купола диафраты.

Острую диафрагмальную грыжу, возникшую в результате закрытого повреждения диафрагмы (падение с большой высоты), описал в 1861 г. И. Г. Карпинский. Больной умер через 2 недели после травмы, грыжа была обнаружена на вскрытии.

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца ХIХ в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала ХХ столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж. К 1936 г. Hedblom представил сводный материал, объединяющий 548 случаев травматических грыж грудобрюшной преграды.

В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж. В сводной статистике М. М. Басса (1957), располагавшего, помимо литературных, значительным количеством анкетных данных, приводятся сведения о 755 больных грыжами диафрагмы.

В настоящее время суммирование большого количества публикуемых наблюдений травматических диафрагмальных грыж, как и описание каждого отдельного случая уже не имеет существенного значения. Несравненно больший интерес представляют сообщения о совершенствовании диагностики и методов лечения этой патологии.

Специально травматическим диафрагмальным грыжам посвящены монографии В. И. Петрова (1949), И. Д. Корабельникова (1951) и глава в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг.» Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950). Рассматривается эта тема и в книге С. Я. Долецкого «Диафрагмальные грыжи у детей» (1960).

Этиология травматических диафрагмальных грыж, по сути дела, уже изложена нами в главе о повреждениях диафрагмы. Источником развития их может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация брюшных органов через отверстие в диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.

Eppinger (1911) подразделил травматические диафрагмальные грыжи на острые и хронические. Об острой травматической диафрагмальной грыже говорят при выпадении брюшных органов сразу же после ранения.

Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950) называют острую эвентрацию первичной диафрагмальной грыжей, а случаи с более поздним выпадением органов относят к вторичным диафрагмальным грыжам. Такое подразделение мы считаем менее целесообразным, так как при хронической грыже не имеет большого значения, является.ли она «первичной» или «вторичной». Кроме того, у ряда больных с хронической диафрагмальной грыжей вообще не представляется возможным безошибочно решить, когда же произошло выпадение (момент появления жалоб часто не совпадает с моментом возникновения пролапса органов).

своевременная диагностика и раннее ушивание повреждений диафрагмы ликвидируют условия для образования грыжи. Таким образом, хроническая травматическая диафрагмальная грыжа может развиться либо после недиагностированного своевременно повреждения диафрагмы, либо после нерадикального или неправильно выполненного ушивания ее дефекта (например, при наложении кетгутовых швов на диафрагму).

Основные вопросы, касающиеся диагностики и лечения острых травматических диафрагмальных грыж у наблюдавшихся нами 23 раненых во время последней мировой войны, рассмотрены в главе о повреждениях диафрагмы. Хроническую травматическую диафрагмальную грыжу мы наблюдали у 20 больных. У 7 из них грыжа развилась после закрытых, а у 13 после открытых повреждений диафрагмы, 4 из которых связаны с рассечением диафрагмы во время трансторакальных операций.

Все 17 леченных нами хирургически хронических грыж были ложными, т. е. имелся сквозной дефект диафрагмы, и грыжевой мешок отсутствовал. В литературе в виде редкой казуистики описываются также истинные травматические грыжи грудобрюшной преграды, которые развиваются после тангенциальных ранений купола диафрагмы с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь образует грыжевой мешок. Особенностью таких травматических грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.

Ряд авторов относит к травматическим грыжам также часть истинных грыж слабых зон и естественных отверстий диафрагмы лишь на том основании, что в анамнезе у больных имеется указание на перенесенную травму. Так Marchand (1962) описывает «травматические» грыжи пищеводного отверстия, Г. П. Космаков и Е. К. Нешель (1960) – «травматическую» грыжу щели Ларрея. Хотя травма и может способствовать развитию приобретенных истинных грыж, однако называть их травматическими неправильно, поскольку они не связаны с разрывом диафрагмы.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются в левой половине диафрагмы. Это одинаково характерно для грыж, развивающихся после открытого и после закрытого повреждения грудобрюшной преграды.

С правосторонней травматической диафрагмальной грыжей нами был оперирован один больной (грыжа возникла после огнестрельного ранения). Значительная редкость правосторонних травматических грыж диафрагмы, обусловленная защищающим действием печени, отмечается всеми авторами. Neal в 1953 г. обнаружил в американской литературе только 10 сообщений о подобных грыжах. Первое описание правосторонней травматической диафрагмальной грыжи огнестрельного происхождения в отечественной литературе принадлежит приват-доценту госпитальной хирургической клиники Московского университета Д. И. Татаринову (1906 г.). И. Д. Корабельников (1951) при анализе данных русской литературы (242 наблюдения) отметил 12 правосторонних травматических грыж диафрагмы.

Приводим наше наблюдение.

20/II 1963 г. в клинике оперирован больной Д., 39 лет, получивший в 1943 г. правостороннее торакоабдоминальное ранение. При торакотомии обнаружено выпадение в правую плевральную полость через округлый дефект и передненаружном отделе диафрагмы диаметром около 8 см почти всего тонкого и толстого кишечника. Края дефекта ровные, плотные, местами сращены с кишечными петлями большим сальником. После разделения сращений грыжевого содержимого с грудной стенкой грыжевые ворота расширены, кишечные петли отделены от них и низведены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот за счет собственных тканей диафрагмы. Наступило выздоровление.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Нами какой-либо четкой закономерности в этом отношении не выявлено. Целесообразно выделить пристеночные дефекты, связанные в основном с отрывом диафрагмы, при которых одним из краев грыжевых ворот является внутренняя поверхность грудной стенки и дефекты, со всех сторон ограниченные тканями диафрагмы, так как техника ушивания этих дефектов различна.

Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть разными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитонеальной коммуникации. Зависят они в основном от величины первичной раны диафрагмы, но из-за постепенного растяжения всегда оказываются больше ее.

Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы и разрывах ее купола. В последнем случае широкие лоскуты разорванного купола могут срастаться своей торакальной поверхностью с грудной стенкой, создавая впечатление отсутствия всей левой половины грудобрюшной преграды. Возможность такой диагностической ошибки иллюстрирует наше следующее наблюдение.

Больной П., 51 года, поступил в клинику 2/IV 1962 г. В 1943 г. получил закрытую травму живота (переехала колесом легковая автомашина). В 1954 г. рентгенологически была диагностирована левосторонняя диафрагмальная грыжа. В том же году в одной из республиканских больниц была произведена торакотомия, при которой, согласно выписке из операционного журнала, «остатков и следов существования левой половины диафрагмы не обнаружено». При операции в клинике (H. О. Николаев) установлено, что имеется полный разрыв всего левого купола диафрагмы от перикарда до 6оковий поверхности грудной стенки по средней подмышечной линии. Действительно, создавалось впечатление отсутствия диафрагмы, поскольку передне-внутренняя часть ее бала широко припаяна к передней грудной стенке, а задняя ее половина оказалась скрученной в виде тяжа и прикрытой сверху хвостом поджелудочной железы и селезенкой, также сращенной с грудной стенкой.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже всегда бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

Изредка описываются травматические диафрагмальные грыжи с двумя грыжевыми воротами, возникающие вследствие множественных ранений диафрагмы.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани диафрагмы.

При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней ствола и крупных ветвей n. phrenicus, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.

И. Д. Корабельников (1951) при анализе данных русской литературы в сочетании с 26 собственными наблюдениями, что в сумме составляет 126 случаев травматических диафрагмальных грыж, отметил выпадение толстого кишечника 118 раз, желудка – 98 и большого сальника – 93 раза. Harrington (1950) при 67 операциях обнаружил у 66 больных перемещение в плевральную полость желудка, толстого кишечника – у 59, тонкого – у 38, селезенки – у 30, печени – у 20, почки – у 2.

Слепая кишка при травматической грыже редко проникает в грыжевые ворота. Мы наблюдали двух больных, у которых в плевральной полости находился почти весь толстый и тонкий кишечник, за исключением начальной части тощей кишки и нисходящих отделов толстой.

В зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот, а также от срока существования грыжи в плевральную полость пролабирует то участок дна желудка, то почти целиком весь этот орган. Смещение желудка, если не нарушена целость hiatus oesophageus, происходит при одновременном его повороте большой кривизной кверху. При изложении этого вопроса почти все без исключения авторы приводят схему перемещения желудка по Schlecht, Wells (1920) которую мы рассматриваем в главе о релаксации диафрагмы.

В редких случаях поврежденным оказывается край hiatus oesophageus. При этом может развиться ложная травматическая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как это наблюдали Stoianoff (1900), В. С. Левит (1929), Sutherland (1958) и др.

Помимо спаяния выпавших в дефект органов с диафрагмой в области грыжевых ворот, часто возникает прочное сращение грыжевого содержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.

Прочных сращений желудка мы в отличие от И. Д. Корабельникова (1951), как правило, не наблюдали, зато поперечная ободочная кишка, селезеночный угол толстой кишки и селезенка часто оказывались фиксированными в грудной полости. Лишь у одной нашей больной Г., 31 года, у которой грыжа возникла после левосторонней плевропульмонэктомии, были резко выражены сращения всего желудка с грудной стенкой. Если спайки с желудком и кишечником обычно легко растягиваются и хирург, «войдя в слой», может без особых затруднений их разделить, то сращения селезенки с реберной плеврой нередко бывают неподатливыми. При мобилизации селезенки капсула ее легко ранится, что при значительном кровотечении заставляет иногда производить спленэктомию. Ю. Ю. Джанелидзе (1950) вынужден был удалить селезенку у 4 из 6 больных с ее вы-падением, И. Д. Корабельников (1951) – у 2 больных. Мы произвели спленэктомию по этим показаниям у одного больного.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо, которое «способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, опрободении которых нередко сообщается в печати. За последнее время о нем сообщили С. Т. Захарьян (1960), Gerold. Steiner (1959) и др. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кровотечению.

Как уже указано в главе о повреждениях диафрагмы, при закрытых разрывах правого купола в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость, образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени эта деформация чаше всего сглаживается, но иногда она становится необратимой.

Изредка описывается выпадение в грыжевые ворота всей печени. В. И. Петров (1949) подчеркивает, что из брюшных органов только прямая кишка и мочеполовые органы никем еще не были обнаружены в плевральной полости.

При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Смешение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки.

Ф р е н о п е р и к а р д и а л ь н а я т р а в м а т и ч е с к а я грыжа является весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.

В отечественной литературе первое сообщение об одновременном ранении диафрагмы и перикарда принадлежит А. Т. Сидоренко (1910), который отметил выпадение в полость сердечной сорочки большого сальника. О наблюдениях Т. Я. Арьева и О. А. Михайловой (1953) и Е. Ф. Зобнина (1962) мы уже упоминали, рассматривая особенности закрытых повреждений диафрагмы.

Astrup и Ziesler (1951), анализируя 10 наблюдений френоперикардиальной грыжи (9 собранных в литературе и 1 собственное), лишь у 2 больных смогли связать ее развитие с перенесенной травмой. Френоперикардиальную грыжу после подкожного разрыва диафрагмы описывают также Stein, Colmore, Green (1953) и др. Представляет интерес наблюдение Rehn(1963).

Мужчина 60 лет на протяжении последних 20 лет неоднократно подвергался рентгеновским исследованиям в связи с хроническим гастритом, во время которых никаких признаков диафрагмальной грыжи у больного не было обнаружено. В феврале 1961 г. он получил тяжелую травму с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря. Рана пузыря била экстренно ушита. Интраоперационной ревизии диафрагмы произведено не было. Через 11 дней рентгенологически обнаружена травматическая диафрагмальная грыжа. Операцию решено было отложить, и через 49 дней после травмы больного выписали для амбулаторного лечения, Через 8 1 / 2 месяцев он был доставлен в клинику с явлениями острой кишечной непроходимости. Диагностировано ущемление диафрагмальной грыжи и произведена экстренная операция из левостороннего торакотомного разреза. Сохранившая жизнеспособность ущемленная поперечная ободочная кишка вправлена, отверстие в куполе диафрагмы ушито. После вправления толстой кишки возникло резкое увеличение размеров сердечной сорочки и перестала определяться пульсация сердца. При вскрытии перекарда обнаружено, что вправленная кишка выпала в его полость через отверстие размером 5X8 см. Дефект, имевший рубцовые края, ушит. Больной поправился.

Френоперикардиальную грыжу, возникшую после закрытой травмы, мы обнаружили также во время операции (1958 г.) у больного Я., 15 лет. Разрыв купола диафрагмы переходил на перикард, в полость которого через отверстие размером 5 см проникал большой сальник.

Возможность развития травматической френоперикардиальной грыжи, на наш взгляд, следует учитывать хирургам, выполняющим «абдоминализацию» сердца по Г. А. Рейнбергу при коронарной недостаточности.

М е ж р е б е р н а я т р а в м а т и ч е с к а я д и а ф р а г м а л ь н а я

г р ы ж а, описанная, согласно Zenker (1957), в 1828 г. Cruhveilhier, развивается после ранения в области преддиафрагмального пространства или реберно-плеврального синуса. Она характеризуется пролабированием брюшного органа (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Острое выпадение наружу большого сальника при открытом торакоабдоминальном ранении мы не относим к случаям «острой грыжи». Что касается хронических межреберных грыж, то их мы не наблюдали ни разу. Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906).

Больной 47 лет в апреле 1905 г. получил сквозное пулевое ранение правой половины грудной клетки. В местах входного (на 6 см ниже правого соска) и выходного (по правой задней подмышечной линии на уровне IX ребра) отверстий образовались стойкие свищи, между которыми соответственно разрушенному IX ребру возникла припухлость размером 7 Х 12 см, покрытая неизмененной кожей, плотная, болезненная при ощупывании. На операции, произведенной 17/VIII 1905 г. проф. Г. И. Дьякановым, обнаружена межреберная диафрагмальная грыжа.

Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром. А. А. Ошман и Г. Л. Сарцевич (1909) описали больного с левосторонней межреберной грыжей, появившейся после закрытой травмы (удар копытом лошади).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ

ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших органов, на которых мы уже останавливались в разделе общей семиотики диафрагмальных грыж.

В клиническом течении травматических диафрагмальных грыж В. И. Петров (1949) выделяет 4 периода: 1) острый, соответствующий картине торакоабдоминального ранения; 2) период бессимптомного течения; 3) период сформировавшейся диафрагмальной грыжи и 4) период острого ущемления.

Однако такое деление весьма условно, поскольку не всегда в клинике диафрагмальных грыж бывают выражены все указанные выше периоды. Так, бессимптомный период может отсутствовать и сразу за острым периодом могут появиться выраженные клинические симптомы диафрагмальной грыжи или в остром периоде возникнуть ущемление.

Поэтому клинически более целесообразно различать: 1) о с т р у ю, 2) х р о н и ч е с к у ю и 3) у ш е м л е н н у ю травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных грыжах (Carter, Giuseffi, Felson, 1951; Wichowski, Holmes, 1960; Blades, 1963).

В связи с особенностями клиники, диагностики и хирургического лечения

у щ е м л е и н ы х грыж диафрагмы, которые могут быть не только травматическими, эту форму диафрагмальной грыжи мы рассматриваем в специальной главе.

Клиника о с т р о й травматической диафрагмальной грыжи, которую мы наблюдали в 23 случаях сразу- или вскоре после торакоабдоминального ранения, уже в основном описана в главе о повреждениях диафрагмы.

Напомним лишь, что в этих случаях при больших дефектах и значительном объеме выпавших органов превалируют кардиореспираторные нарушения, а при сдавлении газосодержащих органов брючной полости в узких грыжевых воротах преобладают гастроинтестинальные симптомы.

При изучении анамнеза 20 наблюдавшихся нами больных с хроническими травматическими диафрагмальными грыжами было выявлено, что клинически о возникновении острой диафрагмальной грыжи можно было думать у 7 из них, поскольку сразу вслед за травмой у них возникли характерные симптомы.

Больной К. в 1943 г. упал вместе с горящим самолетом и получил ушиб головы,

грудной клетки и перелом левой плечевой кости. Сразу после улучшения состояния, когда начал ходить, он отметил появление бульканья и урчания в левой половине грудной клетки, но никаких других нарушений здоровья отмечено не было. При рентгенологнческом исследовании был поставлен диагноз диафрагмальной грыжи вследствие разрыва левого купола диафрагмы.

Через несколько лет постепенно стали появляться одышка, сердцебиение при физической нагрузке и особенно после еды, но общее состояние оставалось удовлетворительным. Лишь в 1957 г., через 14 лет после травмы, стали возникать боли в левой половине живота и грудной клетки. Частота, продолжительность и интенсивность болевых приступов постепенно нарастали, причем при умеренном приеме пиши боли были незначительными, а при употреблении больших ее количеств или мучных продуктов возникали резкие спастические боли в левой половине грудной клетки.

Несмотря на то, что у этого больного грыжа возникла сразу после травмы, первые признаки нарушения здоровья (одышка, сердцебиение, боли) появились через несколько лет, причем отмечалось постепенное усиление симптомов.

Наоборот, у больного П. сразу после тупой травмы живота, полученной в 1943 г., возникли одышка, боли в левом подреберье, которые постепенно усиливались и к 1957 г. достигли значительной интенсивности.

Длительный (в сроки от 4 до 10 лет после травмы) бессимптомный период отмечен у 4 наших больных.

Больной К. в 1943 г. получил множественные осколочные ранения левой половины грудной клетки. До 1958 г. он не предъявлял никаких жалоб и лишь через 15 лет после ранения стал отмечать одышку, возникающую при ходьбе и в горизонтальном положении.

Таким образом, симптомы диафрагмальной грыжи могут появляться сразу или вскоре после травмы, либо через более или менее продолжительный период бессимптомного (латентного) течения.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Однако и в этих случаях обычно наблюдается тенденция к постепенному учащению и усилению приступов. Указание И. Д. Корабельникова (1951) на возможность стабильности симптомов, очевидно, связано с недостаточным сроком наблюдения (около 3 лет) в приведенном им для иллюстрации этого положения случае.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы. Частоту различных субъективных симптомов при неущемленных травматических диафрагмальных грыжах хорошо иллюстрирует таблица, составленная И. Д. Корабельниковым на основании взятых из отечественной литературы 100 наблюдений, в которых приведено подробное описание клинической картины. Эту таблицу мы лишь несколько видоизменили, перегруппировав симптомы и исключив несколько недостаточно характерных признаков (табл. 2).

Таблица 2

Частота симптомов при хронической травматической диафрагмальной грыжи

Все указанные выше симптомы в различных сочетаниях были выражены в той или иной степени и у наших больных. Наиболее характерными мы считаем усиление болей в подложечной области, соответствующей половины грудной клетки или подреберье, одышку и сердцебиение сразу после приема пищи или вскоре после него, а также чувство тяжести после еды и возможность есть только малыми порциями. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, бояться приема пиши и ограничивать количество еды. К весьма типичным признакам относится рвота (нередко многократная) после приема пищи и особенно чувство облегчения и исчезновение симптомов, наступающее вслед за опорожнением желудка. Также нередко отмечается улучшение состояния и уменьшение симптомов после опорожнения кишечника.

Указанные выше признаки, свидетельствующие о прямой зависимости между степенью наполнения желудочно-кишечного тракта и выраженностью симптомов, имеют весьма важное диагностическое значение. На связь симптомов с перемещением внутренних органов в грудную клетку может указывать и усиление одышки в горизонтальном положении больного, при отсутствии заболеваний сердца, что мы наблюдали у 2 больных.

Признаком, который свидетельствует о перемещении газосодержащих брюшных органов в грудную клетку, является ощущение бульканья и урчания в соответствующей ее половине, отмеченное 4 нашими больными и подтвержденное затем при физикальном исследовании.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи.

Расположение рубцов входного и выходного отверстий у 2 наблюдавшихся нами больных позволило даже судить о локализации грыжевых ворот, что и было подтверждено во время операции.

При слепых ранениях выяснение механизма травмы, положения пострадавшего в момент ранения и возможного направления ранящего снаряда также позволяет заподозрить повреждение диафрагмы, особенно при ранениях нижнего отдела грудной клетки и верхней половины живота. Однако и более отдаленное расположение рубцов не исключает такую возможность, и нередко рентгенологическое исследование при слепом ранении с неудаленным ранящим снарядом позволяет диагностировать перенесенное торакоабдоминальное ранение.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения. У одного больного, 5 лет, с обширной левосторонней травматической диафрагмальной грыжей мы наблюдали выбухание грудины и прилежащих отделов III – VI реберных хрящей. Нередко грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании от здоровой половины. При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание а физическом развитии, что отмечено и у тех наших взрослых больных, у которых грыжа возникла в детском возрасте.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие у одного нашего больного уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении негазосодержащего органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признакам является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону. Так же как и при перкуссии, характерна изменчивость аускультативных данных при повторных исследованиях, а иногда и в течение одного исследования.

Согласно данным И. Д. Корабельниковым, на 100 больных с травматической диафрагмальной грыжей отмечена следующая частота указанных выше симптомов:

Притупление перкуторного

Звука................................................... 31

Тимпанит над грудной клеткой....... 21

Ослабление или отсутствие ды-

хательных шумов................................ 29

Урчание в груди.................................. 10

Шум плеска в груди........................... 7

Смещение сердечной тупости.......... 25

Однако эти симптомы, особенно притупление с тимпаническим оттенком над той половиной грудной клетки, где имеется грыжа, встречаются в действительности еще чаше, а в тех или иных сочетаниях они имели места у всех наблюдавшихся нами больных.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки,

живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. У ряда больных этот диагноз был поставлен нами во время поликлинического приема. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОГТИКА TPABMATИЧECKИX

ДИАФРАГМАЛЬНЫX ГРЫЖ

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы, так же как и при других ее видах, зависит от характера и объема перемещенных брюшных органов.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение зонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит, гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина. Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и откачивания содержимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальных уровня.

Если диафрагма четко не контурируется, об уровне ее расположения можно судить по сдавлению и деформации желудка на уровне грыжевых ворот, что более четко видно при контрастном исследовании.

Однако при больших дефектах, например, при полном разрыве купола, как это мы наблюдали у одного больного, сформированных грыжевых ворот не было и сдавления желудка не наступало. В этих случаях желудок целиком, за исключением кардиального отдела, перемещается н грудную полость, поворачиваясь большой кривизной кверху, причем последняя нередко ошибочно принимается за диафрагму и при грыже ставится диагноз релаксации. Дифференциальный рентгенологический диагноз этих двух заболеваний мы рассматриваем подробно в главе о релаксации диафрагмы.

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка, лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поля определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередко при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной гаустрацией (рис. 12, 13).

Если толстый кишечник заполнен калом, то на фоне легочной ткани нередко определяется более интенсивное затемнение, которое также наблюдается при сопутствующем выпадении паренхиматозных органов или сальника.

Наконец, при изолированном выпадении одной из петель кишки (чаще всего селезеночного угла) над диафрагмой может наблюдаться округлой или неправильной формы тень с просветлениями и нередко с гаустрацией. Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено при введении контрастного вещества в клизме.

Соответственно уровню прохождения петель кишечника через дефект диафрагмы на них также отмечается вдавление.

Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередко в течение одного исследования.

Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник и при рентгеноскопии отмечается лишь более или менее очерченное затемнение нижних отделов соответствующего легочного поля. При отшнуровании участка печени или выпадении селезенки в связи с наличием очерченной тени над диафрагмой наиболее часто возникает предположение об опухоли или кисте легкого или печени, а при центральной локализации – и средостения. Для установления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход газа в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает ниже диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.

При сращениях в области грыжевых ворот, когда сообщение между брюшной и плевральной полостями установить не удается, могут быть применены спленопортография, а если думать о смещении почки – пиелография. На диагностическом значении этих методов мы уже останавливались в главе о методах исследования и разделе о рентгенодиагностике опухолей и кист диафрагмы.

Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах. Так, у одного из 17 оперированных нами больных показанием к вмешательству явилось острое ущемление левосторонней грыжи, а двое других были ранее оперированы по поводу ущемления. Только при очень веских общих противопоказаниях к радикальному вмешательству можно отказаться от плановой операции, предупредив больного о необходимости экстренной госпитализации в случае появления признаков ущемления. Из 20 больных один не был оперирован нами в связи с выраженным коронарокардиосклерозом и блокадой ножки пучка Гиса. Кроме того, двое больных отказались от хирургического вмешательства.

Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с напряжением брючного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму. Нежелательно пить пиво и шипучие напитки. Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими при травматической диафрагмальной грыже.

Хирургия диафрагмальных грыж, как уже отмечалось, начала развиваться сравнительно поздно, причем первоначально операция предпринимались вынужденно по поводу ущемлений. В. И. Петров (1949) за первое десятилетие текущего столетия обнаружил в отечественной литературе описание 6 операций по поводу травматической диафрагмальной грыжи. Во втором десятилетии число операций также оказалось равным 6. Затем эти операции стали производиться несколько чаше, и к 1950 г. сумма их достигла 170 (И. Д. Корабельников, 1951).

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным доступам, то в настоящее время при хронической неущемленной травматической диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом, который является методом выбора.

Применение интратрахеального наркоза исключило необходимость в предварительном наложении пневмоторакса, к которому еще сравнительно недавно достаточно широко прибегали некоторые хирурги (В. И. Петров, 1940; Ю. Ю. Джанелизде, 1950, и др.).

У всех 17 больных, оперированных нами по поводу хронической травматической диафрагмальной грыжи, был использован трансплевральный доступ (один больной 5 лет умер от острой сердечной недостаточности, развившейся на второй день после операции). Разрез мы чаще всего производим по седьмому межреберью, пересекая при этом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположении грыжевых ворот в задне-6оковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом в восьмом межреберье.

Очень часто плевральная полость оказывается заращенной и лишь над диафрагмой обнаруживается ее свободный участок, заполненный выпавшими через грыжевые ворота брюшными органами. Как уже указывалось, чаще всего приходится встречаться с петлею толстой кишки, желудком, сальником. Прежде чем широко развести торакотомную рану, необходимо разделить сращения легкого с нижележащим участком грудной стенки и диафрагмой.

После получения просторного доступа производится мобилизация выпавших брючных органов. Мы лишь один раз встретились с большими трудностями при выполнении этого этапа операции. Выделение производится острым и тупым путем. Спайки пересекают при их натяжении, создаваемом осторожным отстранением приращенного органа. Известную помощь может оказать также инфильтрация спаек раствором новокаина (гидравлическая препаровка). Сложная, на первый взгляд, ситуация при методичном и последовательном разделении сращений быстро упрощается, и операция становится легко выполнимой.

Наиболее прочными сращения оказываются в области дефекта диафрагмы, где работа хирурга в значительной степени затрудняется необходимостью мобилизовать также и часть нижней поверхности грудобрюшной преграды. При этом не следует ограничивать показания к рассечению узких грыжевых ворот. Последнее значительно облегчает также и вправление выпавших органов. Содержимое желудка перед его мобилизацией должно быть обязательно удалено зондом.

При возникающем иногда десерозировании отдельных участков выпавших органов поврежденные места следует ушивать. У упомянутой выше больной Г., у которой грыжа возникла после плевропульмонэктомии при выделении из сращений желудка, припаянного большой кривизной к подключичным сосудам, произошло даже его сквозное ранение на протяжении 3 см, которое было ушито трехрядным швом.

Вправление выпавших органов в условиях современного интубационного наркоза с применением миорелаксантов, как правило, осуществляется легко, в связи с чем нет необходимости прибегать к искусственному параличу диафрагмы, которой в прошлом многие хирурги вызывали посредством пересечения или раздавливания диафрагмального нерва.

В подавляющем большинстве случаев при травматической диафрагмальной грыже ушивание дефекта диафрагмы осуществляется легко. При этом происходит лишь некоторое уплощение купола. Если произошло сращение лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, то ушивание дефекта становится возможным только после полной их мобилизации.

При наблюдаемых изредка выраженных рубцовых изменениях краев грыжевых ворот отдельные авторы иссекают рубец до здоровых тканей, к чему, по нашему мнению, обычно прибегать не следует, так как это уменьшает прочность краев диафрагмы. В тех случаях, когда края грыжевых ворот частично рассекают при мобилизации и низведении органов, кровоточащие сосуды диафрагмы следует обшивать кетгутом.

Ушивание отверстия мы производим отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8 – 1,0 см друг от друга, стараясь по возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой. Мы пользовались, как и Sauerbruch, Ю. Ю. Джанелидзе и другие хирурги, П-образными швами, проходящими у основания нижнего лоскута и на некотором расстоянии от края противоположной стороны отверстия.

После завязывания этих швов оставшийся свободным участок диафрагмы укладывается в виде полы пальто и с незначительным натяжением подшивается к диафрагме (рис. 14).

Harrington для предотвращения прорезывания швов и укрепления дупликатуры дополнительно накладывает непрерывный шов полоской из широкой фасции бедра.

При отрывах диафрагмы с успехом может быть применена методика наложения чрезреберных или съемных швов по В. Ф. Войно-Ясенецкому. Хотя отдельные современные авторы (Bernatz, Burnside, Clagett, 1958, и др.) иногда для облегчения ушивания дефекта диафрагмы применяют торакопластику, мы не являемся сторонниками этой травматической операции, приводящей к необратимой деформации грудной клетки.

У одного больного, оперированного нами еще в те времена, когда в распоряжении хирургов не было аллопластических протезов, мы закрыли большой дефект левого купола диафрагмы, подшив к его краям левую долю печени. При осмотре больного через 4 1 / 2 года рецидива не было обнаружено.

В тех случаях, когда у грудной стенки остается более или менее выраженная каемка тканей диафрагмы, швы накладывают на нее, захватывая при этом и межреберные мышцы. Такую технику ушивания мы применили у одного больного. Имеется также возможность несколько увеличить размеры этой каемки, мобилизовав внеплевральную часть диафрагмы в области преддиафрагмального пространства, для чего необходимо рассечь париетальную плевру по дну реберно-диафрагмального синуса. Этой же методикой можно воспользоваться для уменьшения натяжения диафрагмы и при ушивании более центрально расположенных дефектов.

Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Это, помимо создания дополнительного искусственного слоя диафрагмы, уменьшает нагрузку, приходящуюся на основные швы, что способствует более быстрому срастанию краев ужитого дефекта. Применение укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождении и истончении тканей в области грыжевых ворот.

Во время операции (Н. О. Николаев) у больного после мобилизации приросших

к грудной стенке лоскутов диафрагмы было обнаружено значительное истончение их краев. Часть дефекта ушита без натяжения, но последующие швы стали прорезываться. Поэтому дальнейшее ушивание производилось с одновременным укреплением истонченной зоны двумя слоями капроновой ткани. Вначале накладывалась пара швов на оба края протеза и диафрагму в пределах неизмененных тканей. Создавшееся при этом натяжение диафрагмы сближало края дефекта. Третьим швом прошивались края дефекта и середина протеза с. завязыванием шва поверх последнего (рис., 15).

При этом палец, заведенный в дефект, защищал брюшные органы от повреждения их иглой. Послелавательное наложение таких швов позволило и легко и надежно закрыть дефект диафрагмы. Учитывая не полноценность тканей бокового отдела диафрагмы, произведена фиксация наружного края протеза вместе с диафрагмой к грудной стенке несколькими чрезреберными швами.

Проведение швов среднего ряда через края дефекта диафрагмы и протез, помимо предупреждения их прорезывания, обеспечило также более плотное прилегание каспроновой ткани к диафрагме, препятствуя скоплению между ними реактивного выпота.

Так как нахождение аллопластического материала в плевральной полости обычно ведет к развитию реактивного серозного плеврита, в одном случае мы с хорошим результатом воспользовались укреплением линии швов посредством подшивания поливинилалкогольной пластинки 5Х.5 см к нижней (абдоминальной) поверхности диафрагмы. После расширения отверстия в диафрагме в латеральном направлении к брюшной поверхности переднего лоскута диафрагмы в зоне грыжевых ворот, но значительно заходя за область, имевшую рубцовые изменения, узловатыми швами был подшит край поливинилалкогольной губки.

Затем задний лоскут был отогнут и к нему, также в пределах здоровых тканей, подшит второй край протеза. При этом осуществлялась непрерывная тяга нитяной держалки, наложенной на передний лоскут.

Вслед за этим грыжевые ворота были ушиты край в край над поливинилалкогольной пластиной. Область разреза неизмененной части диафрагмы зашита (рис. 1б).

У отдельных больных может быть использовано также помещение аллопластического протеза между обоими листками дупликатуры, из истонченных краев грыжевых ворот.

У двух больных тканей диафрагмы оказалось недостаточно для закрытия всего широкого дефекта, что, по-видимому, следует объяснить возникновением травматической грыжи в раннем детском возрасте, т. е. а период быстрого роста организма. У одного из этих больных (С., 5 лет) для закрытия сквозного остаточного треугольного дефекта 7 Х 5 см оставшегося после ушивания основной части грыжевых ворот, был применен протез из поливинилалкогольной губки.

Во втором случае (больная Ш.. 18 лет) в дефект были вшиты пластинка поливинилалкоголыый губки и капроновая сетка (рис. 17). О других способах закрытия больших дефектов диафрагмы сообщено в гл. III.

Хирургическое устранение сравнительно редко встречающейся межреберной диафрагмальной грыжи имеет некоторые особенности. В этом отношении достаточно типичной является операция, произведенная в 1905 г. профессором госпитальной хирургической клиники Московского университета П. И. Дьяконовым.

Напомним, что у больного, помимо грыжи, имелись также хронические свищи в области входного и выходного отверстий сквозного пулевого ранения.

Под наркозом разрез был проведен вдоль грыжевого выпячивания между отверстиями обоих свищей. Обнажены сальник и тонкая кишка, выходившие в подкожную клетчатку через дефект грудной стенки размером 8 Х 12 см, расположенный между VIII и Х ребрами. После расширения раны установлено, что указанные брюшные органы проходят через отверстие в грудобрюшной преграде размерами 3 Х 6 см. Кишка и сальник легко вправлены в брюшную полость. Грыжевые ворота в диафрагме ушиты шелковыми швами. Для ликвидации дефекта грудной стенки от выше- и нижележащего ребер отпрепарованы надкостничные лоскуты с основаниями, обращенными друг и другу. Сшиванием обоих лоскутов между собой был закрыт промежуток, через который выпячивалась грыжа. Больной поправился.

Решающим моментом операции при межреберной диафрагмальной грыже является закрытие дефекта в грудобрюшной преграде.

Наш опыт изучения травматических диафрагмальных грыж показывает, что дефекты диафрагмы в этих случаях могут быть расположены в любом ее участке, а размеры их самыми разнообразными. Клинические проявления этого нередко трудно диагностируемого заболевания также могут быть различными и зависят, главным образом, от размера дефекта в грудобрюшной преграде и от количества органов, перемещенных в грудную полость через этот дефект. Пролабированные брюшные органы часто сращиваются с медиастинальной и реберной плеврой и легкими и вызывают смещение последних и сердца с симптомами нарушения функций, порою напоминающих клинику других поражений этих органов. Все это обязывает при диагностике заболеваний органов грудной и брюшной полостей внимательно относиться к исследованию выявляемых признаков, детально выяснять анамнез, особенно когда имеются рубцы или другие следы повреждений на коже в этих областях, и чаше прибегать к вспомогательным методам исследования.

При диагностике травматических диафрагмальных грыж необходимо проводить рентгенологическое исследование и тщательно выяснять причины возникновения необычных включений, обнаруживаемых при исследовании (неясные затемнения, просветления и др.). Также следует прибегать к контрастному исследованию желудочно-кишечного тракта и наложению диагностического пневмоперитонеума или пневмоторакса. Рентгенография не менее чем в двух проекциях позволяет определить локализацию и размеры дефекта и выбрать оперативный доступ.

Как нами уже указывалось, общепризнанными показаниями к оперативному лечению являются диагностированные ранения и установленные травматические грыжи диафрагмы. Любой дефект диафрагмы, даже очень маленький, может при определенных условиях вызвать ушемление органа. Опасность этого ущемления особенно велика именно при травматических грыжах, и может потребовать экстренного хирургического вмешательства в уже худших условиях, чем это могло быть, когда операция проводилась бы в плановом порядке. Повторяем, что только при очень веских общих противопоказаниях к радикальному вмешательству можно отказаться от плановой операции, обязательно предупредив больного о соблюдении соответствующего режима и о необходимости экстренной госпитализации в случае появления признаков ущемления.

Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды. В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута, либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем, разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительные участки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытия дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может и рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы.

В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями не представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двуслойным протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для укрепления шва диафрагмы. В этом случае ее лучше подшивать к нижней поверхности диафрагмы, чтобы изолировать аллопластический материал от свободной плевральной полости. Нередко приходится прибегать также и к различным импровизациям, используя комбинации самых разнообразных приемов. Все это позволяет добиться хороших результатов в лечении больных с травматическими диафрагмальными грыжами. При изучении отдаленных результатов и сроки до 18 лет рецидивов грыж у оперированных нами больных отмечено не было.

Летальность в зависимости от оперативного доступа (Хедблом)

Степень радикальности операции в зависимости от доступа (Хедблом)

Исходы оперативного лечения в зависимости от доступа, по данным русской литературы.

Закрытая травма диафрагмы симптомы или ушиб могут возникать в результате внезапного повышения давления в брюшной области или в плевральной полости, из-за которого случается чрезмерное растяжение или даже разрыв. В большинстве случаев линия разрыва проходит по границе между сухожилиями и мышечными тканями диафрагмы. В некоторых случаях при серьезном ударе диафрагма отрывается в области нижней апертуры грудной клетки.

Когда возникает ушиб диафрагмы последствия могут быть очень серьезными, так как травма может сопровождаться переломами ребер, костей таза и позвоночника. В результате этого органы в брюшной полости смещаются в плевральную область или средостение.

Диагностика травмы диафрагмы

Выполняя диагностику, врачи учитывают наличие травм и оценивают подвижность грудной клетки и состояние межреберного пространства. Иногда приходится заполнить брюшину газом для того, чтобы на рентгенограмме можно было рассмотреть новообразования.

Помимо рентгенологического обследования специалисты в некоторых случаях назначают эзофагоскопию. Процедура представляет собой осмотр внутренностей пищевода на специальном аппарате.

Симптомы повреждений диафрагмы

Диагностировать полный разрыв мышечной перегородки можно по двум наборам симптомов:

Смещение внутренних органов в полости живота в плевральную;
признаки сердечно-легочной недостаточности.

В редких случаях у пострадавшего развивается плевропульмональный шок. При диагностике последствий ушиба диафрагмы доктора ориентируются на следующие признаки и симптомы:

Снижение дыхательной активности грудной клетки со стороны травмы;
симптомы сдавливания легкого на стороне ушиба;
смещение границ средостения и сердечной мышцы;
отчетливая перистальтика;
отсутствие четкой линии купола перегородки на рентгеновском снимке или наличие тени желудка или кишок в плевральной полости.

К дополнительным симптомам относят гемопневмоторакс и признаки непроходимости кишечника из-за защемления органов, попавших в плевральную область.

Лечение

После операции пациент должен спать с приподнятой головой и контролировать работу кишечника. Ему нельзя принимать положения, способствующие возникновению рефлюкса. Рекомендовано частое питание небольшими порциями, а перед сном кушать нельзя.

Грудная клетка - это своеобразный каркас, который закрывает собой внутренние жизненно важные органы: сердце, легкие и частично печень. Для обеспечения комплексной поддержки здесь присутствуют крупные мышцы, которые формируют собой внешний рельеф торса. Наиболее крупные скопления волокон образуют большую грудную и малую грудную мышцу, передние зубчатые мышцы. Помимо этого есть функциональные межреберные мышцы, которые участвуют в процессе дыхания. С их помощью осуществляется расширение грудной клетки во время вдоха и сжатие во время выдоха. Для обеспечения разницы внутреннего давления в грудной и брюшной полости присутствует плотный барьер - диафрагма. В её составе также есть мышечные волокна.

Все эти группы могу подвергаться растяжению мышц грудной клетки. Но проявляются травмы различных отделов совершенно по-разному.

Причины микроскопических разрывов мышечных волокон подразделяются на бытовые, соматические и спортивные. Во время тренировок чаще всего возникает растяжение грудной мышцы. Этому способствуют силовые упражнения с поднятием тяжестей. К другим факторам риска относятся:

• прямые и касательные удары в область груди;
• резкие движения;
• отсутствие достаточной физической подготовки для выполнения поставленных задач;
• падения во время подвижных игр;
• резкие повороты туловища.

Бытовые причины могут способствовать растяжению мышц грудной клетки в любом отделе. Это могут быть падения, подъем несоразмерных подготовленности и физической силе тяжестей, длительное мышечное напряжение в стрессовых ситуациях. Межреберные мышцы и диафрагма чаще всего страдают от соматических заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем, вздутием живота, наличием диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия и рядом других патологий.

Симптомы растяжения грудной мышцы

Симптомы растяжения грудной мышцы появляются сразу же после полученной травмы. Это резкая болезненность и уменьшение амплитуды подвижности плечевого пояса. Также могут быть затруднительными повороты туловища, наклоны и даже процесс глубокого вдоха. Над травмированной поверхностью быстро образуется отек подкожной клетчатки. Сократительная способность мышечного волокна сначала усиливается, потом постепенно снижается по мере нарастания внутренней гематомы. Поэтому очень важно немедленно после травмы обеспечить покой поврежденной части тела и приложить к месту болезненности холод. Это может быть бутылка с ледяной водой, кусочки льда из морозилки или даже пакеты с замороженными овощами. Охлаждение мышечных волокон приводит к тому, что сужаются мелкие капилляры, которые осуществляют кровоснабжение данной части тела. Сокращается количество экссудата в образовавшиеся микроскопические полостные "карманы" в местах разрывов волокон. Все это способствует быстрому заживлению и реабилитации.

Симптомы растяжения мышц грудной клетки в межреберных промежутках могут возникать после удара, резкого вдоха или на фоне острого затяжного приступа сухого кашля. Появляется легкая болезненность вдоль реберных дуг, которая усиливается при глубоком вдохе и пальпации. Отеков и кожных гематом при этой форме травмы не возникает. Период реабилитации без повторного экстремального напряжения может составлять 4 - 5 дней. Однако при длительно присутствующем сухом кашле с каждым эксцессом может возникать углубление травмированной поверхности, степень поражения усиливается. В этом случае полное восстановление межреберных мышц происходит только спустя 2 - 3 недели после окончательного исцеления от кашля.

Симптомы растяжения грудных мышц диафрагмы проявляются спустя некоторое время. Это может быть незначительное смещение внутренних органов брюшной и грудной клетки. Наиболее опасно состояние, при котором формируется грыжа (выпячивание) мышц диафрагмы. Известны случаи, когда после травм с растяжением происходило формирование обширной грыжи диафрагмы, в которую попадали желчный пузырь, петли кишечника, часть желудка. Происходит постепенное сжатие легочной ткани на стороне поражения. Требуется экстренная хирургическая помощь.

Диагностика растяжения грудных мышц проводится с использованием методов томографического и рентгенологического исследования. Необходимо исключать переломы ребер, ключицы и акромиальных отростков.

Лечение растяжения грудных мышц

Основное лечение растяжения грудной мышцы заключается в обеспечении покоя, прикладывании холода и применения разогревающих, усиливающих кровоснабжение мазей (они рекомендуются к использованию спустя 48 часов после травмы). Период восстановления может продолжаться до 14 дней. На это время требуется исключить любые виды физической активности. В первые 3-е суток нужно соблюдать постельный режим. Если присутствует кашель, то требуются меры по его устранению (муколитические и противокашлевые препараты).

Набольшей ответственности и комплексного подхода требует период реабилитации. В зависимости от тяжести полученной травмы он может продолжаться от 3 недель до 4 месяцев. В это время рекомендуются умеренные физические нагрузки под контролем со стороны опытного инструктора. Отличным средством восстановления является лечебный массаж в совокупности с рефлексотерапией.

В нашей клинике мануальной терапии разработаны комплексы лечебного и реабилитационного воздействия, которые позволяют не только восстановить грудные мышцы после растяжения, но и укрепить их, повысить эластичность волокон и связок. Для каждого пациента используется индивидуальный подход в зависимости от тяжести растяжения и общей физической подготовленности.

Рис. 13.2. Зарядка

Двухкамерный резервуар содержит фильтр 34, рабочую камеру (РК) объемом 6 литров и золотниковую камеру (ЗК) объемом 4,5 литра, к нему подведены трубопроводы от тормозной магистрали (ТМ) через разобщительный кран, запасного резервуара (ЗР) и тормозного цилиндра (ТЦ). На корпусе 36 двухкамерного резервуара расположена рукоятка переключателя режимов торможения (на рисунке не показана): порожнего, среднего и груженого. На двухкамерный резервуар крепятся главная и магистральная части, в которых сосредоточены все рабочие узлы прибора.

Магистральная часть состоит из корпуса 28 и крышки 25, в которой расположен узел переключения режимов работы (отпуска): равнинного и горного. Этот узел включает в себя рукоятку 22 с подвижной упоркой 23 и диафрагму 24, прижатую двумя пружинами к седлу 20 с калиброванным отверстием диаметром 0,6 мм. На равнинном режиме работы ВР усилие пружин на диафрагму 24 составляет 2,5 – 3,5 кгс/см 2 , на горном режиме - 7,5 кгс/см 2 . В корпусе магистральной части расположены: магистральный орган, узел дополнительной разрядки и клапан мягкости.

Магистральный орган включает в себя резиновую магистральную диафрагму 18, зажатую между двумя алюминиевыми дисками 19 и 27 и нагруженную возвратной пружиной. В хвостовике левого диска 27 расположены два отверстия диаметром по 1 мм и толкатель 30, а в торцовой части правого диска 19 - три отверстия диаметром по 1,2 мм (или два отверстия диаметром по 2 мм). Магистральная диафрагма делит магистральную часть на две камеры: магистральную (МК) и золотниковую (ЗК). В полости дисков расположен нагруженный пружиной плунжер 2, который имеет несквозной осевой канал 26 диаметром 2 мм и три радиальных канала диаметром по 0,7 мм каждый. Седлом плунжера является левый диск магистральной диафрагмы.

Узел дополнительной разрядки содержит атмосферный клапан 14 с седлом 33, клапан дополнительной разрядки 32 с седлом 31 и манжету 17 дополнительной разрядки с седлом 29. Манжета 17 дополнительной разрядки выполняет функции обратного клапана. Все клапаны прижаты пружинами к своим седлам. В заглушке 13 атмосферного клапана расположено отверстие диаметром 0.9 мм (до модернизации ВР - 0.55 мм), в седле 31 клапана дополнительной разрядки имеется шесть отверстий, через которые полость за клапаном сообщена с каналом дополнительной разрядки (КДР), в седле 29 манжеты дополнительной разрядки расположены шесть отверстий диаметром по 2 мм каждое.

Клапан мягкости 16 нагружен пружиной 1,5- 3,5 кгс и имеет в средней части резиновую диафрагму 15. В канале клапана мягкости (между торцовой частью клапана и МК) расположен ниппель с калиброванным отверстием диаметром 0,9 мм (до модернизации ВР – 0,65 мм). Полость под диафрагмой клапана мягкости постоянно сообщена с атмосферой.

Главная часть состоит из корпуса 37 и крышки 1. В крышке расположен отпускной клапан 39 с поводком 38. В корпусе расположены главный и уравнительный органы, обратный клапан 7 и калиброванное отверстие диаметром 0,5 мм.

Главный орган включает в себя нагруженный пружиной 4 усилием 20 кгс, главный поршень 2 с полым штоком 3. Внутри полого штока расположен нагруженный пружиной тормозной клапан 8,. седлом которого является торцовая часть полого штока. В полом штоке имеется также одно отверстие диаметром 1,7 мм и четыре отверстия по 3 мм. Шток уплотнен шестью резиновыми манжетами 5 и 6.

Уравнительный орган включает в себя уравнительный поршень 9, нагруженный большой 10 и малой 11 пружинами. Затяжка большой пружины регулируется резьбовой втулкой 35 с атмосферными отверстиями, воздействие малой пружины на уравнительной поршень изменяется с помощью подвижной упорки 12, связанной с рукояткой переключения режимов торможения. Эксцентриковый переключатель воздействует только на внутреннюю пружину. Наружная режимная пружина создает порожний режим торможения. Внутренняя пружина при полном сжатии, вместе с наружной пружиной, образует груженый режим торможения. При среднем режиме эксцентрик полностью освобождает внутреннюю пружину. Эта пружина нагружается уравнительным поршнем только после разрядки магистрали на 0,9 кгс/см2 и более. При включенном порожнем режиме на всем ходе уравнительного поршня он не нагружает внутреннюю пружину, она свободна. Уравнительный поршень имеет в диске два отверстия для сообщения тормозной камеры (ТК) с каналом ТЦ и сквозной осевой атмосферный канал диаметром 2,8 мм.

Между главной частью и двухкамерным резервуаром расположен ниппель с отверстием диаметром 1,3 мм.

Модернизированный ВР усл.№ 483.000 М имеет в седле 29 манжеты дополнительной разрядки канал диаметром 0,3 мм, через который МК постоянно сообщена с полостью «П1» за манжетой дополнительной разрядки. Верхний радиальный канал плунжера смещен вправо по отношению к его нижним радиальным каналам с целью повышения чувствительности ВР к отпуску и ускорения начала отпуска в хвостовой части поезда. Расположение верхнего радиального канала плунжера выбрано таким образом, чтобы при движении магистральной диафрагмы в отпускное положение (вправо), РК, полость «П» (полость слева от диафрагмы 24 переключателя режимов отпуска) и МК через этот канал и канал диаметром 0,3 мм сообщились бы между собой раньше, чем сообщатся РК и ЗК через нижние радиальные каналы плунжера.

13.2 Действие воздухораспределителя

Зарядка на равнинном режиме. Сжатый воздух из ТМ поступает в двухкамерный резервуар. Часть воздуха через фильтр 34, отверстие 1,3 мм и обратный клапан 7 проходит в ЗР. Время зарядки ЗР с 0 до 5 кгс/см 2 составляет 4-4.5 мин.

Часть воздуха поступает в МК, вызывая прогиб магистральной диафрагмы 18 вправо до упора торцовой частью диска 19 в седло 20 диафрагмы переключателя режимов отпуска. При этом два отверстия диаметром по 1 мм в хвостовике левого диска 27 совпадут по сечению с шестью отверстиями диаметром по 2 мм в седле 29 манжеты дополнительной разрядки. Через эти отверстия воздух из МК поступает в полость «П1» (слева от манжеты 17 дополнительной разрядки) и далее через осевой и верхний радиальный каналы плунжера - в полость «П» (справа от диафрагмы 24 переключателя режимов отпуска), откуда через нижние радиальные каналы плунжера - в ЗК. (см. рис.13.2).

Воздух из ЗК подходит под манжету, жестко закрепленную на стержне клапана 16 мягкости, а воздух из МК через калиброванное отверстие диаметром 0,9 мм в канале клапана мягкости - под торцовую часть клапана. При давлении воздуха в ЗК 1,5 – 3,5 кгс/см 2 клапан мягкости поднимается, преодолевая усилие своей пружины, и открывает проход воздуха из МК в ЗК вторым путем, ускоряя зарядку последней.

Под действием воздуха из ЗК и усилия отпускной пружины 4 главный поршень 2 занимает крайнее левое (отпускное) положение, при котором воздух из ЗК начнет перетекать в РК через отверстие диаметром 0,5 мм в корпусе 37 главной части. По каналу РК воздух проходит в магистральную часть и через отверстие диаметром 0,6 мм в седле 20 подходит к диафрагме 24 переключателя режимов отпуска, воздействуя на нее по кольцевой площади, большей, чем площадь, на которую воздействует воздух из полости «П». При давлении со стороны РК на диафрагму 24 больше 2,5 – 3,5 кгс/см 2 , последняя отжимается от седла 20 вправо, открывая тем самым второй путь зарядки РК из полости «П» (из МК) через отверстие диаметром 0,6 мм.

Зарядка РК с 0 до 5 кгс/см 2 на равнинном режиме происходит за время 3 – 3,5 мин

Зарядка на горном режиме. На горном режиме воздух РК не может отжать диафрагму 24, так как усилие режимных пружин на нее составляет 7,5 кгс/см 2 . Поэтому зарядка РК на горном режиме осуществляется только одним путем - через отверстие диаметром 0,5 мм в корпусе главной части.

Время зарядки РК с 0 до 5 кгс/см 2 на горном режиме составляет 4 – 4,5 мин.

При выравнивании давлений в МК, ЗК и РК магистральная диафрагма 18 под действием возвратной пружины выпрямляется в среднее положение, при котором толкатель 30 упирается в плунжер 21 и клапан дополнительной разрядки 32, два отверстия в хвостовике левого диска заходят за манжету дополнительной разрядки 17, крайние правые радиальные каналы плунжера выходят из полости «П». (см. рис. 13.3).

Среднее (поездное) положение (рис.13.3) магистральной диафрагмы является положением готовности к торможению. При этом МК и ЗК сообщены между собой через калиброванное отверстие диаметром 0,9 мм в канале клапана мягкости. РК и ЗК - через отверстие диаметром 0,5 мм в главной части, полость «П» и РК - через отверстие диаметром 0,6 мм в седле диафрагмы переключателя режимов отпуска. (На горном режиме сообщения полости « П» и РК нет).

Одновременно с зарядкой происходит и отпуск тормоза, то есть сообщение ТЦ через уравнительный поршень 9 с атмосферой. Для большей ясности процесс отпуска на различных режимах работы ВР рассмотрим ниже.

Рис.13.3 Поездное положение.

Мягкость. При медленном снижении давления в ТМ темпом до 0,3 – 0,4 кгс/см 2 в минуту воздух из РК перетекает в ЗК, а оттуда в МК через отверстие диаметром 0,9 мм в канале клапана мягкости. При этом давления в МК и ЗК выравниваются и прогиба магистральной диафрагмы в тормозное положение (влево) не происходит. Клапан дополнительной разрядки 32 остается закрытым.

При падении давления в ТМ темпом до 1,0 кгс/см 2 в минуту к указанному выше пути добавляется второй путь мягкости. Воздух из ЗК не успевает перетекать в МК через отверстие диаметром 0,9 мм, что вызывает прогиб магистральной диафрагмы влево. Одновременно начинают перемещаться влево толкатель 30 и плунжер 21. Толкатель приоткрывает клапан дополнительной разрядки 32 и воздух из ЗК через каналы плунжера и приоткрытый клапан дополнительной разрядки перетекает в канал дополнительной разрядки (КДР) и далее в атмосферу через осевой канал уравнительного поршня 9. Сечение для проходя воздуха через клапан дополнительной разрядки автоматически дросселируется так, что темп разрядки ЗК соответствует темпу разрядки ТМ. Давления в МК и ЗК быстро выравниваются и магистральная диафрагма занимает поездное положение.

Максимальный темп разрядки ТМ , не вызывающий срабатывайте ВР на торможение, зависит от перепада давлений по обе стороны манжеты 17 дополнительной разрядки и определяется усилием ее пружины.

Торможение.

Рис. 13.4. Служебное торможение

При снижении давления в ТМ (и, следовательно, в МК) темпом служебного или экстренного торможения (при служебном торможении на величину не менее 0,5 кгс/см 2) магистральная диафрагма прогибается влево и толкатель полностью открывает клапан дополнительной разрядки, (см. рис.13.4). При этом воздушная полость «П1» за манжетой дополнительной разрядки резко разряжается в КДР и далее в атмосферу и ТЦ через уравнительный поршень 9. Давлением МК манжета дополнительной разрядки отжимается от седла 29 влево, и воздух из МК резко устремляется в КДР, в ТЦ и в атмосферу через уравнительный поршень. (Дополнительная разрядка ТМ).

Резкое падение давления в МК вызывает дальнейший прогиб магистральной диафрагмы влево, в результате чего хвостовиком клапана дополнительной разрядки отжимается от седла 33 атмосферный клапан 14, который открывает дополнительный выход воздуха из МК в атмосферу через отверстие диаметром 0,9 мм в заглушке 13. Темп падения давления в МК увеличивается, и магистральная диафрагма вновь прогибается влево до упора диском 27 в седло манжеты дополнительной разрядки. Так как к этому моменту все свободные зазоры манжеты 17 и клапанов 32 и 14 уже выбраны, то толкатель и плунжер перемещаться не будут и. следовательно, между плунжером и левым диском 27 (седлом плунжера) возникает кольцевой зазор. Это обеспечивает начало интенсивной разрядки ЗК в атмосферу (и частично в ТЦ): через торцовые отверстия диска 19, кольцевой зазор плунжера, клапан 32 дополнительной разрядки, КДР и уравнительный поршень, и торцовые отверстия диска 19, кольцевой зазор плунжера, клапан 32 дополнительной разрядки. КДР и уравнительный поршень, и параллельным путем – через атмосферный клапан 14. (При дополнительной разрядке ТМ и первоначальной разрядке ЗК давление в ТЦ будет не более 0,3 – 0,4 кгс/см 2 , а общая величина дополнительной разрядки ТМ составляет 0,4 – 0,45 кгс/см 2).

Одновременно с падением давления в ЗК начинает понижаться давление в РК за счет перетекания воздуха из РК в ЗК через отверстие диаметром 0,5 мм в корпусе главной части. При падении давления в ЗК на 0,4 – 0,5 кгс/см 2 (в РК в этот момент давление понизится на 0,2 - 0,3 кгс/см 2) главный поршень под действием давления РК начинает перемещаться вправо, преодолевая усилие пружины 4. Когда главный поршень пройдет приблизительно 7 мм, он своим диском разобщит ЗК и РК, тормозной клапан 8 сядет на хвостовик уравнительного поршня, перекрывая его атмосферный канал, четыре отверстия по 3 мм в полом штоке 3 главного поршня совпадут с каналом ЗР, а манжета 6 полого штока перекроет КДР. При этом воздушные давления на манжету дополнительной разрядки выравниваются (за счет интенсивного роста давления в КДР) и она своей пружиной прижимается к седлу, разобщая ЗК от МК и прекращая дополнительную разрядку ТМ. ЗК продолжает разряжаться в атмосферу через торцовые отверстия правого диска магистральной диафрагмы, кольцевой зазор между плунжером и левым диском и атмосферный клапан.

При продолжающемся понижении давления в ЗК через атмосферный клапан 14 главный поршень продолжает перемещаться вправо. Так как уравнительный поршень при этом остается неподвижным, то между тормозным клапаном 8 и его седлом (торцовой частью полого штока) возникает кольцевой зазор, через который воздух из ЗР начинает интенсивно перетекать в тормозную камеру (ТК) и из нее - в ТЦ. Повышение давления в ТЦ быстрым темпом (скачок давления) будет продолжаться до тех пор, пока давление воздуха из ТК на уравнительный поршень не станет выше давления на него режимных пружин 10 и 11 (в зависимости от режима торможения - одной пли двух), или при глубокой разрядке ТМ (например, при полном служебном или экстренном торможении), когда главный поршень перемещается вправо на полный свой ход (23 - 24 мм), и с каналом ЗР совпадает одно отверстие полого штока диаметром 1,7 мм. Это отверстие вместе с манжетой 5 на полом штоке называют замедлителем наполнения ТЦ или замедлителем торможения. Замедлитель торможения увеличивает время наполнения ТЦ в головной части поезда, чем обеспечивается плавность торможения.

Действие ВР одинаково при служебном и экстренном торможении, с той лишь разницей, что в последнем случае разрядка МК и ЗК происходит до нуля.

Перекрыша .

После прекращения разрядки ТМ через кран машиниста разрядка ЗК в атмосферу продолжается через атмосферный клапан 14 до тех пор, пока давление в ней не уравняется с давлением ТМ. Магистральная диафрагма при этом занимает среднее положение (положение перекрыши) и атмосферный клапан закрывается. Клапан дополнительной разрядки при этом остается приоткрытым.

При перетекании воздуха из ЗР в ТЦ растет давление и в ТК. Когда давление в ней станет выше, чем усилие режимных пружин на уравнительный поршень, последний начинает перемещаться вправо, сжимая пружины. При этом начинает уменьшаться кольцевой зазор между тормозным клапаном и его седлом в полном штоке. Следовательно, уменьшается и темп перетекания воздуха из ЗР в ТЦ. При посадке тормозного клапана на седло ТК оказывается изолированной от ЗР, и в ТЦ устанавливается определенное давление, которое зависит от величины снижения давления в ТМ и установленного на ВР режима торможения.

Чем сильнее давление режимных пружин 10 и 11 на уравнительный поршень, тем при большем давлении воздуха в ТК он начнет движение в положении перекрыши. Поэтому для получения различных режимов торможения (порожнего, среднего и груженого) изменяют усилие режимных пружин 10 и 11 на уравнительный поршень. Это достигается изменением положения рукоятки переключателя режимов торможения. Уравнительный поршень в положении перекрыши поддерживает в ТЦ определенное установленное давление. Так, например, при утечках сжатого воздуха из ТЦ, понижается давление и в ТК. Под действием режимных пружин уравнительный поршень переместится влево, отжимая от седла тормозной клапан 8,. что приведет к появлению кольцевого зазора между тормозным клапаном и торцовой частью полого штока. При этом воздух из ЗР через открывшийся тормозной клапан начнет перетекать в ТК, а из нее в ТЦ. При превышении давления воздуха в ТК усилия режимных пружин, уравнительный поршень перемещается вправо и тормозной клапан закроется. ЗР через обратный клапан 7 пополняется из ТМ.

ВР № 483 в положении перекрыши защищен от самопроизвольного отпуска на равнинном режиме при незначительном (не более 0,3 кгс/см 2) самопроизвольном повышении давления в ТМ. При этом магистральная диафрагма прогнется в сторону крышки и нижний правый радиальный канал плунжера выдвинется в полость «П». Воздух из РК начнет перетекать в ЗК, перемещая магистральную диафрагму в среднее положение. При этом возможно незначительное понижение давления в ТЦ. однако полного отпуска не произойдет.

Отпуск на горном режиме .

Особенностью этого режима является возможность получения ступенчатого отпуска. На горном режиме диафрагма 24 практически всегда прижата пружинами к своему седлу 20, поскольку усилие пружин составляет 7,5 кгс/см 2 . Поэтому сообщения РК и полости «П» нет.

Для получения полного отпуска на горном режиме необходимо, чтобы главный поршень переместился влево до упора в крышку 1. С этой целью давление в ЗК должно быть увеличено до давления в РК, то есть на 0,2 – 0,3 кгс/см 2 ниже первоначального зарядного.

Если же давление в ЗК будет повышено на меньшую величину, то при выравнивании давлений в ЗК и РК главный поршень остановится в промежуточном положении, не дойдя до крышки. Так как при открытом осевом канале уравнительного поршня давление в ТК и в ТЦ понижаются, то под действием режимных пружин 10 и 11 уравнительный поршень начнет перемещаться влево и своим хвостовиком упрется в тормозной клапан, прекращая разрядку ТЦ в атмосферу. Произошла ступень отпуска. При последующем частичном повышении давления в ТМ на соответствующую величину понизится давление в ТЦ.

Таким образом, на горном режиме отпуск получается в результате восстановления давления в ТМ. При ступенчатом повышении давления в ТМ имеет место ступенчатый отпуск. Так как темп повышения давления в ТМ в голове состава выше, чем в хвосте, то и отпуск головной части получается раньше.

Отпуск на равнинном режиме.

Характер отпуска на равнинном режиме определяется темпом повышения давления в ТМ. В зависимости от этого возможно ускоренное и замедленное протекание процесса отпуска.

При медленном повышении давления в ТМ в хвосте поезда магистральная диафрагма прогибается в сторону крышки до тех пор, пока нижний правый радиальный канал плунжера 21 не выдвинется в полость «П». Клапан дополнительной разрядки закрывается. Так как при этом отверстия в хвостовике левого диска 27 еще перекрыты манжетой дополнительной разрядки, то сообщения МК и ЗК не устанавливается. Воздух из РК начинает перетекать в ЗК. При этом главный поршень начнет перемещаться влево и тормозной клапан отходит от хвостовика уравнительного поршня. Воздух из ТЦ начинает выходить в атмосферу через осевой канал диаметром 2,8 мм уравнительного поршня.

Главный поршень, перемещаясь в отпускное положение, вытесняет воздух из РК в полость «П», а из нее - в ЗК, то есть давление в ЗК повышается, а в РК уменьшается. Следовательно, главный поршень двигается до упора в крышку 1 без остановки, а, значит, и ТЦ непрерывно разряжается в атмосферу от максимального давления до нуля.

Таким образом, в хвосте состава происходит ускоренный отпуск, при котором главный поршень перемещается в отпускное положение за счет одновременного повышения давления в ЗК и уменьшении его в РК.

При быстром темпе повышения давления в ТМ в голове поезда магистральная диафрагма прогибается вправо до упора диском 19 в седло 20. Клапан дополнительной разрядки закрывается. Воздух из МК через два отверстия диаметром по 1 мм в хвостовике левого диска 27 и осевой и радиальный каналы плунжера 21 перетекает в полость «П», а из нее - в ЗК. Рост давления в ЗК вызывает перемещение главного поршня в отпускное положение и. следовательно, опорожнение ТЦ в атмосферу.

В полости «П» устанавливается повышенное магистральное давление, которое препятствует поступлению в нее воздуха из РК, поэтому в головной части поезда давление в РК практически не падает, а отпуск происходит замедленно только за счет роста давления в ЗК.

Таким образом, отпуск в голове состава начинается раньше, но протекает он медленно, а в хвосте состава начинается позже, но протекать он будет быстрее. За счет этого на равнинном режиме происходит выравнивание времени оттека по длине поезда.

Следовательно, на равнинном режиме возможен только полный отпуск, для получения которого достаточно повысить давление в ТМ на 0,2 – 0,3 кгс/см 2 и более в зависимости от величины снижения давления в ТМ при торможении.

Отпуск на равнинном режиме после экстренного торможения протекает почти аналогично, но дольше, так как при этом была произведена полная разрядка ТМ, РК и ЗК.

В общем случае равнинный режим отпуска устанавливается при следовании поезда на участке с уклонами до 0,018, горный режим - при следовании поезда на участке с уклонами более 0,018.

13.3 Особенности работы ВР усл. № 483 на 8-осных вагонах.

Диаметр ТЦ 8-осных вагонов составляет 16 дюймов в отличие от обычных 4-осных вагонов, диаметр ТЦ которых 14 дюймов. Для выравнивания времени наполнения ТЦ разного объема (при наличии в составе поезда и 4-осных и 8-осных вагонов) на ВР , устанавливаемых на 8-осных вагонах, снимают с полого штока манжету 5 , то есть исключают действие замедлителя торможения.

13.4 Неисправности В/Р № 483.

1. Нет зарядки РК. Причины: засорение отверстия 0,5 мм в главной части В/Р; неправильная установка манжеты главного поршня при ремонте В/Р.

2. Нет зарядки ЗР или она замедлена. Причина: засорение отверстия 1.3 мм.

3. В/Р не приходит в действие при торможении. Причины: утечки воздуха из РК по прокладке, через выпускной клапан; пропуск манжеты главного поршня; загрязнение фильтров.

4. Самопроизвольный отпуск после служебного торможения. Причины: утечки воздуха из РК; пропуск манжеты главного поршня; пропуск манжеты седла диафрагмы режимного переключателя в магистральной части или ее неправильная установка при ремонте В/Р. На горном режиме В/Р отпуска тормозов в этом случае не будет.

5. Нет отпуска тормоза или он замедлен. Причины: засорение каналов и отверстий для зарядки ЗК; нечувствительный В/Р из-за недостаточного количества смазки или попадания влаги и ее замерзания в камерах В/Р. засорение фильтров.

6. Дутье воздуха в атмосферу из двухкамерного резервуара. Причины: дутье в отпускном положении В/Р – пропуск тормозного клапана; дутье в тормозном положении В/Р – пропуск тормозного клапана или пропуск манжеты уравнительного поршня.

7. Самопроизвольный отпуск после экстренного торможения. (При экстренном торможении тормоз теряет свойство неистощимости) Причины: пропуск обратного клапана; утечки воздуха из ТЦ или ЗР; пропуск воздуха манжетой уравнительного поршня.

8. Нет усиления торможения при второй и последующих ступенях. Причина: засорение отверстия 0,9 мм в седле атмосферного клапана магистральной части.

9. Самоторможение В/Р. Причины: засорение отверстия 0,9 мм в седле клапана мягкости; перезатяжка пружины клапана мягкости.

8. Отключение из работы неисправного В/Р № 483 на вагоне.

А) Перекрыть разобщительный кран на отводе от ТМ к В/Р. Особенностью этого крана является то, что у него есть атмосферное отверстие. После постановки ручки крана поперек трубы ТМ и В/Р окажутся разобщенными, а МК воздухораспределителя сообщится с атмосферой и В/Р перейдет в режим экстренного торможения с полным наполнением ТЦ.

Б) Выпустить сжатый воздух из РК, потянув за поводок и открыв тем самым выпускной клапан, установленный в крышке главной части В/Р.

В) Убедиться, что шток ушел в ТЦ, а тормозные колодки отошли от колес.

Г) Осмотреть колесные пары с протяжкой состава на наличие ползунов.

Д) В эксплуатации имеют место случаи установки разобщительных кранов без атмосферного отверстия или краны вообще отсутствуют. Чтобы исключить наполнение камер В/Р сжатым воздухом в случае пропуска пробки крана или в случае его отсутствия необходимо подвязать поводок и оставить открытым выпускной клапан или вывернуть пробку из крышки ТЦ.

Е) Записать номер вагона, пересчитать фактическое тормозное нажатие, сделать отметку в справке формы ВУ – 45, после чего продолжить ведение поезда. Если стоянка составила более 30 минут, проверить действие тормозов на месте и после отправления.

Действия локомотивной бригады при перезарядке ТМ.

Ведение поезда с перезаряженной ТМ недопустимо. В грузовом поезде при перезарядке ТМ произойдет перезарядка ЗР, а также ЗК и РК в В/Р. Повышенное давление в ЗР не приведет при торможении к повышенному давлению в ТЦ, так как грузовые В/Р имеют режимный переключатель груженого, среднего и порожнего режимов, который прекратит наполнение ТЦ в зависимости от установленного режима. Но повышенное давление в РК затрудняет отпуск тормозов после служебных торможений, в результате чего отдельные В/Р, особенно в хвосте поезда, не перейдут в отпускное положение. Для отпуска тормозов надо еще больше повышать и без того высокое давление в ТМ, а это недопустимо. Если при ведении поезда давление в ТМ окажется более 0,75 МПа, после выключения компрессоров регулятором начнет снижаться давление в ГР. Когда давление в ГР станет меньше давления воздуха в ТМ, произойдет самоторможение поезда при втором положении ручки КМ.

Переход на зарядное давление в случае

перезарядки ТМ грузового поезда.

При управлении тормозами грузового поезда (воздухораспределители установлены на равнинный режим) и завышении давления в тормозной магистрали машинист обязан проверить четкость постановки ручки крана машиниста во 2-е положение. При условии правильной регулировки стабилизатора крана машиниста темпом 0,2 кг/см2 за 80-120 сек и удовлетворительной плотности уравнительного поршня снижение давления до зарядного произойдет автоматически.

Если в процессе перехода на нормальное зарядное давление возникнет необходимость применения регулировочного торможения или произойдет самопроизвольное срабатывание автотормозов поезда, машинист обязан:

1. 
   остановить поезд разрядкой тормозной магистрали на величину первой ступени 0,6-0,7 кг/см;
2. 
   после остановки снизить давление в тормозной магистрали поезда до 3,5 кг/см 2 и по истечение 1 минуты при работе тормозного компрессора и максимальном давлении в питательной магистрали произвести отпуск тормозов завышением давления по уравнительному резервуару до 5,8 - 6,5 кг/см 2 .

1. 
   произвести осмотр поезда, при этом убедится в отпуске тормозов каждого вагона;
2. 
   если выявлены вагоны с не отпустившими тормозами, отпуск произвести вручную, разрядкой рабочей камеры воздухораспределителя;
3. 
   по прибытии к хвосту поезда произвести продувку тормозной магистрали;
4. 
   по окончании продувки тормозной магистрали совместно с машинистом выполнить сокращенное опробование тормозов по срабатыванию 2-х хвостовых вагонов разрядкой тормозной магистрали по манометру уравнительного резервуара на 0,6 - 0,7 кг/см 2 ;
5. 
   записать номер хвостового вагона и убедиться в наличии хвостового сигнала;
6. 
   возвращаясь на локомотив проверить отпуск тормозов каждого вагона.

Сигнализатор обрыва тормозной магистрали

с датчиком усл.№ 418

Рис.14.1 Сигнализатор обрыва тормозной магистрали

С датчиком усл № 418

Сигнализатор обрыва тормозной магистрали с датчиком № 418 (рис.14.1) устанавливается между главной частью и двухкамерным резервуаром воздухораспределителей усл. № 483 и предназначен для сигнализации машинисту о нарушении целостности тормозной магистрали поезда и одновременного выключения тягового режима локомотива.

Устройство состоит из алюминиевого корпуса 2, фланца 4, корпуса 15 промежуточной части и угловой вставки 13.

Между корпусом 2 и фланцем 4 помещены две резиновые диафрагмы 5, под которыми находятся металлические шайбы 6, входящие своими хвостовиками в выточки стержней-толкателей 7. Шайбы 7 нагружены пружинами 3. В нижней части корпуса 2 расположены микропереключатели 8, закрепленные в планках 9. Регулировку положения микропереключателей относительно корпуса осуществляют винтами 1.

Выводы микропереключателей соединены с контактами 10, расположенными на изоляционной колодке 11. В угловой вставке 13 помещена изоляционная колодка 14 с контактами 12.

Полость над левой диафрагмой 5 сообщается с каналом дополнительной разрядки (КДР) воздухораспределителя, а полость над правой диафрагмой - с каналом ТЦ.

Толкатель 16 одним концом упирается в эксцентрик вала переключателя режимов торможения воздухораспределителя, расположенного в двухкамерном резервуаре, а вторым в режимную упорку главной части.

рис.14.2 Электрическая схема сигнализатора

Обрыва тормозной магистрали с датчиком усл. № 418

При обрыве тормозной магистрали, открытии стоп-крана или открытии концевого крана хвостового вагона воздухораспределители в поезде срабатывают на торможение. В головной части поезда и на локомотиве вследствие питания ТМ через кран машиниста, ручка которого находится в поездном положении, воздухораспределители производят кратковременную частичную дополнительную разрядку ТМ на величину примерно 0,2 – 0,25 кгс/см2, а затем отпускают. В процессе начавшейся дополнительной разрядки будет возрастать давление в КДР воздухораспределителя, воздух из которого воздействует на левую диафрагму 6 сигнализатора. Когда давление в КДР достигнет величины примерно 1,1 – 1,3 кгс/см2, диафрагма, преодолевая усилие пружины, прогнется настолько, что стержнем-толкателем 7 замкнет контакты ДДР левого микропереключателя (рис.14.2). При срабатывании воздухораспределителя на дополнительную разрядку контакты ДТЦ правого микропереключателя остаются замкнутыми, так как давление воздуха, поступающего в канал ТЦ не превышает 0,3 кгс/см2, что недостаточно для перемещения вниз левой диафрагмы сигнализатора. При этом на катушку реле Р1 (на каждой серии локомотива оно имеет свой схемный номер) подается питание через замкнувшиеся контакты ДДР и замкнутые контакты ДТЦ правого микропереключателя. Сработавшее реле Р1 своим контактом Р1/1 замыкает цепь сигнальной лампы «Обрыв ТМ» на пульте машиниста, а размыкающим контактом Р1/2 разбирает цепь управления тяговым режимом локомотива. После прекращения дополнительной разрядки давление в КДР падает и контакты ДДР размыкаются. Однако катушка реле Р1 будет продолжать получать питание через свои замкнутые контакты Р1/1. диод и замкнутые контакты ДТЦ, то есть сигнальная лампа на пульте будет продолжать гореть.

При выполнении ступени торможения 0,6 – 0,7 кгс/см2 в ТЦ локомотива появляется скачковое давление не менее 0,5 кгс/см2. Давлением из канала ТЦ правая диафрагма 5 сигнализатора, преодолев усилие пружины, переместит стержень-толкатель 7 вниз и контакты ДТД правого микропереключателя размыкаются. Катушка реле Р1 теряет питание, сигнальная лампа «Обрыв ТМ» гаснет, электрическая цепь управления тягой восстанавливается.

При выполнении регулировочных торможений в пути следования сигнальная лампа загорается кратковременно и гаснет, что свидетельствует об исправной работе датчика.

Однако, если обрыв ТМ произошел вблизи локомотива, то его воздухораспределитель может наполнить ТЦ до давления 1,0 – 1,2 кгс/см2. При этом также происходит кратковременное загорание и погасание сигнальной лампы, но электрическая цепь управления режимом тяги будет отключена, то есть в данном случае будет отсутствовать световая сигнализация нарушения целостности ТМ.

15. Клапаны

Применяемые на подвижном составе клапаны по назначению делятся на выпускные, предохранительные. обратные, переключательные. максимального давления.

Предохранительные клапаны служат для предохранения от повышения давления воздуха в компрессоре на первой ступени сжатия, а также от превышения давления в главных резервуарах выше предельно допустимого.

Предохранительные клапаны усл.№ 216 и усл.№ Э-216 (Рис.15.1а) конструктивно выполнены одинаково и различаются только количеством атмосферных отверстий «Ат» в корпусе и размерами пружин. Клапаны усл.№ 2
16 устанавливаются между первой и второй ступенями сжатия локомотивных компрессоров и регулируются на давление срабатывания 3,5 – 4,5 кгс/см2, клапаны усл.№ Э-216 устанавливаются на нагнетательном трубопроводе или на главных резервуарах и регулируются, как правило, на срабатывание при давлении. превышающем рабочее на 1 кгс/см2.

рис.15.1 Предохранительные клапаны.

А) усл.№ Э-216 б) тип «М»

Предохранительный клапан усл.№ Э-216 имеет корпус 4 с атмосферными отверстиями «Ат», на который навернут штуцер 1. В штуцере находится тарельчатый срывной клапан 2 с направляющими ребрами. Клапан 2 имеет две площади воздействия давления: рабочую (малую) - поверхность до притирочного кольца, и срывную (большую) - поверхность до наружной окружности клапана. Клапан 2 нагружен пружиной 3, усилие которой регулируется гайкой 5, закрытой колпачком 6. Отверстия «а» в колпачке и в корпусе служат для установки пломбы.

Усилием пружины 3 клапан 2 прижат к своему седлу, и давление сжатого воздуха воздействует снизу на рабочую площадь клапана. Как только давление воздуха превысит усилие пружины, клапан 2 немного отойдет от седла, после чего воздух будет уже действовать на срывную (большую) площадь клапана. Сила давления на клапан снизу резко возрастает и он быстро поднимается вверх, выпуская воздух в атмосферу через отверстия «Ат» в корпусе. Истечение воздуха будет продолжаться до тех пор, пока усилие пружины не превысит силы давления воздуха на срывную площадь клапана 2. После посадки на седло клапан будет надежно удерживаться пружиной в закрытом положении, так как давление воздуха будет распространяться на рабочую (малую) площадь клапана.

Предохранительные клапаны типа «М» (Рис.15.1б) устанавливаются на электровозах чешского производства. Клапан имеет корпус 1, в котором расположен нагруженный пружиной 2 срывной клапан 3 стаканчатого типа. Необходимое усилие пружины обеспечивается регулировочным винтом 5. Клапан 3 имеет рабочую (малую) площадь воздействия сжатого воздуха, равную диаметру седла клапана в корпусе, и срывную (большую) площадь, равную диаметру клапана 3.

Когда сила давления сжатого воздуха на клапан снизу преодолеет усилие пружины, клапан поднимается. При этом воздух в атмосферу будет выпускаться через отверстия «Ат» в корпусе 1. Одновременно воздух через отверстие «а» в клапане 3 будет проходить в полость над ним и выходить в атмосферу через отверстие «б», сечение которого может регулироваться конусным винтом 4. Момент обратной посадки клапана 3 на седло под действием пружины зависит от соотношения сечений отверстий «а» и «б» и величины давления в полости над клапаном. Таким образом, изменяя сечение отверстия «б», можно регулировать разницу давлений подъема и посадки клапана. Чем меньше будет открыто отверстие «б», тем при меньшей разности давления произойдет посадка на седло клапана 3.

Осмотр и проверку регулировки нагрузки предохранительных клапанов производят не реже 1 раза в 3 месяца и при текущем ТР-3 и капитальном ремонтах локомотивов и МВПС. При несовпадении сроков периодического осмотра и проверки предохранительных клапанов с постановкой подвижного состава на очередной плановый ремонт разрешается увеличение работы предохранительных клапанов до 10 суток сверх установленного срока.

Обратные клапаны служат для пропуска сжатого воздуха только в одном направлении.

Обратный клапан усл.№ 155А (Рис.15.2а) предназначен для разгрузки клапанов компрессора КТ6-Эл от давления сжатого воздуха главных резервуаров при остановке компрессора или аварии.

Клапан состоит из корпуса 1 и собственно цилиндрического клапана 2, который относительно корпуса имеет небольшой зазор по диаметру. Клапан 2 изготавливают из латуни или полимерного материала. Над клапаном имеется полость, закрытая крышкой 3 с прокладкой 4. При подаче сжатого воздуха от компрессора клапан 2 поднимается. Подъем клапана происходит медленно, так как этому препятствует воздушная подушка в полости над клапаном. К

Концу подъема клапана эта воздушная подушка постепенно рассасывается через неплотности между клапаном и корпусом. Благодаря медленному изменению давления в полости под крышкой клапан 2 не успевает опускаться на седло в процессе пульсации давления в нагнетательном трубопроводе – этим предотвращается стук клапана. Если подача воздуха прекращается, то вследствие зазора между цилиндрической поверхностью клапана и корпусом

он под действием собственного веса сядет на седло.

Р

ис. 15.2 Обратный клапан.

А) усл.№ 155А б)усл.№ Э-175

Обратный клапан усл.№ Э-175 (Рис.15.2 б) аналогично принципу действия описанному выше и устанавливается в цепи вспомогательного компрессора КБ-1В, а также служит для пропуска воздуха в одном направлении в некоторых пневматических цепях электровоза.

Обратный клапан усл.№ ЗОФ (Рис.15.3) устанавливают между питательной и тормозной магистралями для зарядки ГР локомотива при его пересылке в холодном состоянии. Перед обратным клапаном со стороны ТМ устанавливают разобщительный кран КН-22 (кран холодного резерва), при открытии которого воздух из тормозной магистрали проходит через расположенный в корпусе 1 фильтр, поднимает нагруженный пружиной 3 клапан 2 с резиновым уплотнением и далее через отверстие 4 диаметром 5 мм попадает в ГР. Пружина 3 не позволяет сжатому воздуху перетекать из ГР в ТМ при снижении в ней давления. Отверстие 4 препятствует резкому падению давления в ТМ в процессе зарядки из нее главного резервуара.

Рис. 15.3 Обратный клапан № 30Ф

Переключательный клапан усл.№ ЗПК (Рис.15.4) предназначен для автоматического переключения трубопроводов в зависимости от направлений действующих на него потоков сжатого воздуха.

В частности, переключательный клапан используется для отключения ТЦ локомотива от воздухораспределителя при действии крана вспомогательного тормоза (КВТ) и наоборот. Клапан состоит из корпуса 1,

Рис. 15.4. Переключательный клапан № 3ПК.

крышки 4 и собственно клапана 2 с двумя прокладками 3. Корпус имеет два отростка с резьбой ¾"для присоединения к ТЦ и КВТ. В крышке имеется один отросток с резьбой ½" для подключения трубопровода от воздухораспределителя (ВР).

Под давлением сжатого воздуха клапан 2 перебрасывается до упора в седло на корпусе или крышке, открывая каналы сообщения ТЦ с ВР или КВТ.

16 Электроблокировочный клапан КПЭ-99-02.

рис.16.1Электроблокировочный клапан КПЭ-99-02

Электроблокировочный клапан КЭП-99-02 предназначен для требуемого взаимодействия электрического и пневматического тормозов.

Электроблокировочный клапан КПЭ-99-02 (Рис.16.1) состоит из пневматической и электрической частей.Электрическая часть представляет собой электропневматический вентиль 8.

Пневматическая часть состоит из корпуса 6 и крышки 1. В корпусе расположены нагруженный пружиной и уплотненный резиновой манжетой поршень 2 и нагруженный пружиной переключательный клапан 4 с верхним 5 и нижним 3 седлами. Корпус имеет отводы к воздухораспределителю (или к крану вспомогательного локомотивного тормоза), к тормозному цилиндру (ТЦ) и атмосферный выход Ат1.В крышке расположены переключательный клапан 11 с седлом 10, нагруженный пружиной 14 толкатель 13, и ввернутый в обойму 12 регулировочный винт 15 (втулка) с осевым атмосферным каналом Ат2.К электропневматическому вентилю подходит воздух из тормозной магистрали (ТМ). В зависимости от того, находится ли вентиль 8 под напряжением или нет, канал 9 может сообщаться либо с ТМ (через впускной клапан вентиля), либо с атмосферой (через атмосферный клапан вентиля).Полость «Т» между седлами 3 и 5 сообщается с ТЦ, а полость над поршнем 2-с атмосферой через атмосферный выход Ат1 корпуса электроблокировочного клапана.

При неработающем электрическом тормозе напряжение на катушку электропневматического вентиля 8 не подается. При этом канал 9 через атмосферный клапан электропневматического вентиля сообщается с атмосферой. Нижний переключательный клапан 11 прижат пружиной 14 (через толкатель 13) к своему седлу 10 - находится в крайнем правом положении. Полость под поршнем 2 сообщена с атмосферой Ат2 через обойму 12 и осевой канал регулировочного винта 15. Переключательный клапан 4 своей пружиной прижат к нижнему седлу, перекрывая сообщение полости между седлами 3 и 5 с атмосферным выходом Ат1.При пневматическом торможении воздух от воздухораспределителя, воздействуя на переключательный клапан 4, перебрасывает его на нижнее седло 3 и через отверстия в верхнем седле 5 переключательного клапана поступает в полость «Т» между седлами 3 и 5 и далее в ТЦ.

При включении электрического тормоза электропневматический вентиль 8 получает питание и пропускает сжатый воздух из ТМ по каналу 9 к переключательному клапану 11, который, преодолевая усилие пружины 14 толкателя 13, перемещается влево до упора в уплотнение обоймы 11. Следствием этого является разобщение полости под поршнем 2 от атмосферы Ат2 и сообщение этой полости с каналом 9, по которому воздух из ТМ поступает под поршень 2. Под действием давления ТМ поршень перемещается вверх, прижимая переключательный клапан 4 к верхнему седлу. Тем самым перекрывается проход воздуха от воздухораспределителя к ТЦ и обеспечивается сообщение ТЦ с атмосферой через отверстие в нижнем седле переключательного клапана 4 и атмосферный выход Ат1 в корпусе электроблокировочного клапана.

При экстренном торможении, выполняемом при работающем электрическом тормозе, или при отказе электрического тормоза и снятии напряжения с катушки электропневматического вентиля 8 сжатый воздух из канала 9 выходит в атмосферу через атмосферный клапан вентиля.

При этом понижается давление и под поршнем 2. При падении давления в ТМ приблизительно до 2,5 – 2,7 кгс/см 2 переключательный клапан 11 под действием пружины 14 переместится толкателем 13 до упора вправо, перекрывая канал 9. Воздух из полости под поршнем 2 выходит в атмосферу Ат1 через осевой канал регулировочного винта 15 и поршень опускается под действием своей пружины. При этом переключательный клапан 4 своей пружиной опускается на нижнее седло 3, разобщая ТЦ от атмосферы Ат1 и сообщая их с воздухораспределителем. Происходит замещение электрического торможения пневматическим.

Величина давления в ТМ, при котором происходит автоматическое замещение электрического тормоза, регулируют винтом 15, изменяя затяжку пружины 14.

17. Манометры

Манометры предназначены для контроля давления сжатого воздуха в пневматическихцепях электровоза.

Манометр (рис. 17.1) состоит из круглого пластмассового корпуса, внутри которого помещен механизм, состоящий из выпуклой трубки э
ллиптического

рис.17.1 Устройство манометра

сечения 1, конец которой через поводок 2 соединен с вращающимся зубчатым сектором 3, сцепленным с шестерней, сидящей на одной оси со стрелкой манометра 4.

В эллиптическую трубку через штуцер впускается сжатый воздух. Под действием сжатого воздуха эллиптическая трубка распрямляется и поворачивает сектор, который перемещает стрелку по циферблату.

Среди пострадавших с закрытой травмой груди и живота особое место занимают пациенты с повреждениями диафрагмы. Эти повреждения встречаются в 0,5-5% всех наблюдений сочетанной травмы. Около 70% таких пострадавших погибают от шока, кровопотери и дыхательной недостаточности, а разрывы диафрагмы у них выявляют только на аутопсии. Наиболее часто разрывается левая половина диафрагмы, так как печень принимает на себя большую часть энергии удара и таким образом защищает правую половину диафрагмы. Редко наблюдают разрыв диафрагмы с двух сторон (не более 10% случаев). Ещё реже встречаются множественные повреждения диафрагмы.

Разрыв чаще возникает на границе между мышечной и сухожильной частью. Форма и величина разрыва диафрагмы варьируют в широких пределах (рис. 53-35).

Рис. 53-35. Разрыв диафрагмы (интраоперационная фотография).

У большинства пострадавших разрывы диафрагмы встречаются при тяжёлой сочетанной травме с повреждением трёх-пяти анатомических областей. Разрывы диафрагмы могут быть причиной перемещения органов брюшной полости в плевральную полость. При левосторонних разрывах в полость плевры чаще смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезёнка; при правосторонних - печень, жёлчный пузырь. Такое перемещение опасно возможным ущемлением органов с развитием некроза.

Диагностика

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на затруднённое дыхание, одышку, чувство нехватки воздуха, боли в грудной клетке при дыхании, боли в животе. Положение больного нередко бывает вынужденным, поведение беспокойным. Кожные покровы чаще бледные, отмечается отставание грудной клетки при дыхании на стороне повреждения. Выявляют притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа из-за перемещения печени в плевральную полость, тимпанический звук за счёт перемещения желудка или кишки в плевральную полость при разрыве диафрагмы слева. Дыхание на стороне повреждения обычно резко ослаблено или вообще не выслушивается. При перемещении петель кишечника в плевральную полость могут выслушиваться кишечные шумы, но этот симптом выявляют далеко не всегда. Пульс учащён, отмечается тенденция к артериальной гипотензии. Живот может быть асимметричным. При сочетании разрыва диафрагмы с повреждением паренхиматозных органов и внутрибрюшным кровотечением определяют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Пальпация живота незначительно болезненна. При повреждении полых органов определяют симптомы раздражения брюшины.

Различные лабораторные исследования (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови и др.) - лишь вспомогательные методы диагностики, не дающие какой-либо характерной информации. Ведущая роль в диагностике разрывов диафрагмы до сих пор принадлежит рентгенологическому методу, однако в последнее время его всё чаще сочетают с УЗИ, рентгеновской компьютерной томографией, торакоскопией. Рентгенодиагностика разрыва диафрагмы, особенно её левой половины, возможна лишь при перемещении органов брюшной полости (чаще желудка или селезёночного изгиба ободочной кишки) в грудную полость. При отсутствии такого перемещения слева и при разрыве правой половины диафрагмы рентгенодиагностика её повреждения представляет определённые трудности.

При подозрении на разрыв левой половины диафрагмы необходимо контрастировать желудок бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом. Если больной в коме, контраст вводят через назогастральный зонд. При разрыве диафрагмы желудок расположен в плевральной полости, отмечено смещение пищевода вправо от позвоночника (рис. 53-36).

Рис. 53-36. Рентгенограмма при разрыве левого купола диафрагмы, приведшем к ущемлению желудка.

Пострадавшему с подозрением на перемещение толстой кишки в плевральную полость выполняют ирригографию (рис. 53-37).

Рис. 53-37. Рентгенограмма (ирригограмма) при разрыве левого купола диафрагмы и ущемлении толстой кишки.

Дифференцировать возможный разрыв диафрагмы следует от релаксации соответствующей её половины. Дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различить разрыв диафрагмы и её релаксацию, может служить толщина линии, окаймляющей воздушную полость (свод желудка): при релаксации эта линия представляет собой суммарную тень стенки желудка и самой диафрагмы и может достигать 15 мм. Частота правильной диагностики разрыва диафрагмы слева составляет 85%. При разрывах диафрагмы справа рентгенологический метод малоэффективен. Следует отметить, что в ряде случаев признаки повреждения диафрагмы при проведении искусственной вентиляция лёгких отсутствуют. Однако после перевода пациента на самостоятельное дыхание происходит перемещение органов брюшной полости в плевральную, что требует хирургического вмешательства.

УЗИ в положении пациента лёжа на спине, на боку, сидя, из субкостального, межрёберного и эпигастрального доступа имеет большое значение для диагностики разрывов диафрагмы. К прямым признакам разрыва диафрагмы относят визуализацию её дефекта и выявление перемещения органов брюшной полости в плевральную. Косвенные признаки разрыва - высокое стояние диафрагмы, наличие свободной жидкости в плевральной и брюшной полости, смещение средостения. При разрывах левой половины диафрагмы отмечено разобщение листков плевры с наличием содержимого неоднородной структуры. Чаще всего эти данные интерпретируют как свернувшийся гемоторакс. При разрывах правой половины диафрагмы печень, как правило, определяется очень высоко (на уровне второго межреберья), контуры диафрагмы удаётся проследить не всегда.

В сложных случаях при подозрении на разрыв диафрагмы справа, а также при проведении дифференциальной диагностики с релаксацией диафрагмы наиболее информативна видеоторакоскопия. Её следует проводить осторожно, используя верхние доступы, из-за опасности повреждения перемещённых в плевральную полость органов брюшной полости.

Лечение

Разрывы диафрагмы ушивают отдельными лавсановыми швами либо двухрядным непрерывным синтетическим швом (рис. 53-38).

Рис. 53-38. Ушитый разрыв диафрагмы (интраоперационная фотография).

Иссекать края диафрагмы перед наложением швов следует лишь в случае их размозжения. Несостоятельность швов диафрагмы возникает редко.

Послеоперационный период у большинства больных протекает тяжело. Послеоперационная и общая летальность при разрывах диафрагмы остаётся высокой - 35% и 60% соответственно. В большинстве случаев это связано с тяжестью сочетанных повреждений органов.