– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

• странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
• обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
• смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из наиболее острых грозных синдромов, встречающихся в абдоминальной хирургии. Характеризуется она прекращением пассажа содержимого кишечника в естественном направлении. Неуклонное внимание к этой проблеме определяется частотой данной патологии, которая в настоящее время наблюдается у 6-9% ургентных больных. В 30-33% больные поступают в стационар поздно, более 24 часов от начала заболевания. Хотя послеоперационная летальность снизилась в последние годы и составляет примерно 10%, она остается пока еще высокой в группе больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Отмечается превалирование острой спаечной кишечной непроходимости.

Классификация

I. По морфофункциональной природе:

• динамическая: (функциональная) кишечная непроходимость

Паралитическая

Спастическая

Острая кишечная непроходимость динамического типа встречается в 2-хвариантах: спастическая и наиболее часто встречающаяся - паралитическая. Последняя часто в виде синдрома сопутствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям. Причинами спастической непроходимости являются заболевания нервной системы, истерия, дискенезия, отравления.

• механическая кишечная непроходимость

Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в трех вариантах:

Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и пр.)

Смешанная - куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).

II. По уровню обструкции

• тонкокишечная непроходимость

Высокая

• толстокишечная непроходимость

III. По клиническому течению

• Острая непроходимость
• Хроническая непроходимость
• Полная непроходимость
• Частичная непроходимость

При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходимости играют роль факторы предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят анатомофизиологические изменения желудочно-кишечного тракта, как врожденные, так и приобретенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций, травм, спайки и сращения). Следует обратить внимание на вопросы патофизиологии и патоморфологии спаечного процесса брюшной полости.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры.

Следует обратить внимание на особенности механизмов кишечной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содержимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обусловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения ее кровоснабжения.

В результате возникающего препятствия к продвижению содержимого по кишечной трубке, появляется резкое нарушение постоянства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и изменениями функций органов.

Основные нарушения происходят в приводящем отделе кишечника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков, из них поступает в организм около 30.0 белка и 4.0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Белки теряются с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой. Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена.

Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходимости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидно значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОКН является результатом обезвоживания организма.

Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего, от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В развитии нарушений играет ряд факторов:

• вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышение внутрикишечного давления и сдавлением в стенке кишки капилляров и таким образом, затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содержимого происходит за счет пищеварительных соков, то газ в кишечнике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%).
• характер нарушенного кровообращения по системе брыжеечных сосудов.

Летальность при острой кишечной непроходимости до настоящего времени остается очень высокой (8-24%) и зависит прежде всего от сроков госпитализации. Следует обратить внимание на непосредственные причины смерти при кишечной непроходимости. Предложено много теорий летальных исходов при ОКН:

• интоксикационная;
• токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине)
• дегидратационная

В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факторов, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.

При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходимо обратить внимание на ряд общих черт:

• начало заболевания бывает преимущественно внезапным;
• боли в животе - наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;
• задержка стула и газов у 81%:
• вздутие живота у 75% больных:
• рвота встречается у 60% больных:
• мягкий живот в начале заболевания.

По развитию патологического процесса выделяют: 1 - стадию острого нарушения кишечного пассажа, 2 - стадию острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции, 3 - стадию перитонита. При разборе заболевания наряду с указанными симптомами, выясняемыми уже при расспросе, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у постели больного в виде отдельных симптомов.

Температура тела обычно значительно не меняется, Пульс вначале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наибольшее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума «плеска», неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслушивании.

Обследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием , которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.

При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что рентгенологический метод при кишечной непроходимости является одним из основных и обязательных. При прочтении рентгенограмм выявляются важнейшие объективные симптомы - арки, уровни, чаши Клойбера. В затруднительных случаях следует прибегнуть к даче бария с последующим рентгенологическим контролем уровня его задержки (проба Шварца). В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологическому методу отводится важная роль в уточнении вида непроходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических признаков более диффузного их расположения. При разборе рентгенологической семиотики следует обратить внимание на наличие проявлений тонко- и толстокишечной непроходимости. Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии. При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

При разборе клинических проявлений кишечной непроходимости у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих характеристик каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточнению диагноза.

Спастическая кишечная непроходимость встречается в 4-10% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической основе лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механизмов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые местные изменения в кишке отсутствуют. Спастическая кишечная непроходимость чаще встречается в молодом возрасте, сопровождается резкими спастическими болями при втянутом животе, диагностически трудна. Помогает диагностике учет этиологических моментов (интоксикация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функциональную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.

Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутником перитонита. Диагнозу помогает мягкий, вздутый живот, малоболезненный при пальпации, и не эффективность проводимых консервативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.

Заворот - составляет до 15 % всех случаев непроходимости. Чаще в заворот вовлекаются тонкий кишечник и сигмовидная кишка, реже слепая и поперечноободочная. Клиническая картина заболевания ярка, с тяжелыми нарушениями общего состояния больного, гемодинамическими и обменными нарушениями. Интенсивность нарушений определяется местом заворота - высокая непроходимость протекает более тяжело с более яркими и рано начинающимися клиническими проявлениями. При завороте слепой кишки характерен симптом пустой подвздошной ямки справа, при завороте сигмовидной кишки характерна проба Цеге-Монтейфеля, при которой с клизмой удается ввести лишь 200-300 мл воды. Характерен симптом Обуховской больницы. Методом лечения является операция раскручивания (деторсии) заворота и мезосигмопликации Гаген-Торна. При нежизнеспособности сигмовидной кишки и наличии перитонита выполняют резекцию по Гартману.

Узлообразование составляет 2-5% всех видов кишечной непроходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз уточняется во время операции, где устраняется узел, при некрозе выполняется резекция кишки.

Инвагинация является наиболее частым видом кишечной непроходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начинается внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделений из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной полости. Лечение заключается в попытках дезинвангинации или резекции кишки.

Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагностике указание на перенесенное оперативное вмешательство. Чаще спаечная кишечная непроходимость развивается после аппендэктомии, операций по поводу острой кишечной непроходимости и гинекологических операций. Выявлению локализации спаечного процесса может помочь рентгенологическое (рентгеноконтрастные метки) и УЗ-исследования. Методом лечения является рассечение спаек при «открытой» или лапароскопической операциях.

Острые нарушения мезентериального кровообращения встречаются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, летальность чрезвычайно высока. Диагнозу помогает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта формирования инфаркта - артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ишемии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфаркта - появляется симптом Мондора - определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните - тяжелое состояние больного. Постановке диагноза и выработке тактики лечения помогает визуализация кишечной стенки и оценка распространения зоны некроза при лапароскопическом исследовании.

На долю толстокишечной непроходимости приходится 29-40%. Наиболее часто толстокишечная непроходимость развивается при опухолевой обтурации кишки.

Лечение.

При разборе лечения прежде всего необходимо решить вопросы врачебной тактики.

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она достигает 9%, до 12 часов - уже 13%, при 24-часовой задержке - 32%, среди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, коррекцию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма.

Характер лечения (консервативное или оперативное) - определяется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечного тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.

Консервативное лечение оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с алиментарной острой кишечной непроходимостью (копростаз).

Применение консервативного лечения недопустимо при механической непроходимости с признаками интоксикации и обезвоживания, при наличии «каловой рвоты» или признаков перитонита.

Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:

• выбор обезболивания - эндотрахеальный наркоз
• вид разреза - широкая срединная лапаротомия
• определение локализации препятствия - ниже места наибольшего раздутия петель кишечника
• опорожнение кишечника (декомпрессия) - пункция, сцеживание, интубация, энтеротомия
• устранение причин ОКН и определение жизнеспособности кишечной стенки
• определение показаний к резекции кишки, интубации кишечника, устранение возможных причин рецидива непроходимости
• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита
• правильное ведение послеоперационного периода

Следует обратить внимание, что особенностями послеоперационного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, интоксикации и обезвоживания организма, что подчеркивает необходимость комплексной интенсивной терапии с применением методов дезинтоксикации.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

диспансеризация больных

Для благоприятного исхода лечения больных с кишечной непроходимостью чрезвычайно важным является правильное ведение послеоперационного периода. Интоксикация, шок, нарушение функций жизнеобеспечивающих органов и систем обусловливают неблагоприятный исход заболевания. Среди больных до 50 лет без сердечной патологии летальность в послеоперационном периоде при этом заболевании составляет 18%, в то время как при наличии сопутствующей сердечной патологии она достигает 58%.

Мероприятия, направленные на опорожнение кишечника и восстановление перистальтики, борьбу с обезвоживанием, интоксикацией и шоком, проводимые в предоперационном периоде, должны продолжаться и после операции. Опорожнение желудочно-кишечного тракта достигается промыванием желудка или трансназальной интубацией кишки. Этому также способствуют очистительные клизмы, но надо учесть, что при резекции кишки применять клизмы нельзя. В этих случаях поможет введение газоотводной трубки в прямую кишку, на 1.5-2 часа. Хороший дренирующий эффект оказывает пальцевое растяжение сфинктера.

С целью стимуляции перистальтики кишечника применяют ганглиоблокаторы, внутривенное введение 20-40 мл 10% раствора хлорида натрия, паранефральную блокаду, электростимуляцию.

Внутривенное введение концентрированных и слабых растворов глюкозы с витаминами группы В и С, полиионных растворов, переливание сухой и нативной плазмы, белковых растворов составляет мощный комплекс мероприятий, направленных на коррекцию всех видов обмена и стимуляцию моторной функции кишечника.

В профилактике и лечении воспаления легких большое значение имеют полусидячее положение больного, дыхательная гимнастика и антибиотикотерапия.

Предупреждение и лечение перитонита представляет одну из самых главных задач послеоперационного периода. Главную роль в этом играет антибактериальная терапия с использованием самых мощных антибиотиков, коррекция диспротеинемии, возмещение белковых потерь путем переливаний крови, плазмы, белковых гидролизатов. Большое значение имеет правильный выбор методов детоксикации (энтеросорбция, ГБО, лазерное облучение крови и др.)

Высокая санитарно-гигиеническая культура в уходе за больными, оксигенотерапия, раннее применение лечебной гимнастики с активизацией больного в постели и ранним вставанием являются мощным комплексом средств профилактики тяжелых осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем а также таких грозных осложнений как тромбоэмболия.

Экспертиза трудоспособности у больных проводится индивидуально в зависимости от вида проведенного лечения, объема операции и течения послеоперационного периода.

Контрольные вопросы

1. 1. Клиническая классификация острой кишечной непроходимости.
2. 2. Методика обследования больного при острой кишечной непроходимости.
3. 3. Методика рентгенологического обследования больных с илеусом.
4. 4. Патогенез и биохимические сдвиги при илеусе.
5. 5. Клинические проявления острой кишечной непроходимости.
6. 6. Особенности клинического проявления странгуляционной кишечной непроходимости.
7. 7. Клиника и лечение инвагинации.
8. 8. Клинические проявления заворота сигмовидной кишки.
9. 9. Клиника и лечение динамической кишечной непроходимости.

Ситуационные задачи

1. У больного внезапно появились схваткообразные боли и вздутие живота, повторные рвоты съеденной пищей, затем кишечным содержимым, тахикардия, тяжелое общее состояние. При осмотре выявляются асимметрия, болезненность в левой половине живота, расширение пустой ампулы прямой кишки.

Ваш диагноз и тактика?

2. У больного внезапно появились сильные и постоянные боли в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется резкая болезненность в правой подвздошной области и ощущение пустоты на месте слепой кишки, резко положительные симптомы раздражения брюшины. Общее состояние тяжелое.

Ваш диагноз и тактика? Вид операции?

3. У больного внезапно появились боли в левой подвздошной области, в зоне проекции сигмовидной кишки резкая болезненность, при проведении очистительной клизмы, введено лишь 300 мл воды, что сопровождается усилением болей. Состояние больного тяжелое.

Ваш диагноз и тактика?

4. У ребенка 5 лет отмечается внезапное появление схваткообразных болей в животе, отмечаются кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируется в левой половине живота колбасовидное образование.

Ваш диагноз и тактика?

5. У больного на протяжении 2-х суток после перенесенной лапаротомии по поводу разрыва селезенки отмечается на фоне умеренных болей по всему животу равномерное его вздутие, отсутствие значительной болезненности при пальпации, задержка отхождения газов.

6. У больного на протяжении 2-х дней на фоне внезапного появления приступообразных болей в животе определяется нерезкая болезненность в правой половине живота. В анамнезе - аппендэктомия. При осмотре живот умеренно вздут, симметричен, перитонеальные симптомы отсутствуют, шум плеска не определяется.

Ваш диагноз, диагностические мероприятия?

7. На протяжении последних 2-х лет больной отмечает слабость, потерю веса, запоры. За последние сутки появились нерезкие нарастающие боли в левой половине живота, вздутие и асимметрия живота. При осмотре прямой кишки пальцем определяется плотное бугристое образование.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответы

1. У больного клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости, вероятно заворот. Необходима экстренная операция.

2. У больного заворот слепой кишки. Показана экстренная операция. Имеются данные за наличие гангренозного изменения кишки. При подтверждении диагноза показана резекция правой половины толстого кишечника с наложением илеотрансверзоанастомоза.

3. У больного клиника заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция.

4. У ребенка клиника инвагинации. Можно попытаться провести попытку дезинвагинации с помощью контрастных клизм. При неудаче - операция.

5. У больного динамическая кишечная непроходимость в виде послеоперационного пореза кишечника. Необходимо проведение комплекса консервативных мероприятий.

6. У больного клиника подостро протекающей спаечной кишечной непроходимости. Необходима обзорная рентгенография и при отсутствии рентгенологических симптомов - дача бариевой взвеси с последующим рентгенологическим контролем за пассажем бария.

7. У больного обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью прямой кишки. Показана срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. - М., - 1971. - 270 С.
2. 2. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. - М.: Медицина. - 1989. - 191С.
3. 3. Макаренко Т. П., Хаитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. М.: Медицина. - 1989. - 349 С.
4. 4. Петров В.И., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина. - 1989. - 288 С.
5. 5. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: Медицина. - 1991. - 240 С.
6. 6. Савельев В. С., Абакумов М. М., Бакулева Л. П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.
7. 7. Щекотов Г.М. Непроходимость кишечника. - М.: Медицина. - 1966. - 230 С.

Что такое Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишечника!) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму, являясь осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Но, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при несхожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно она рассматривается особо, подобно разнообразным хирургическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и медицинской статистикой.

Что провоцирует Острая кишечная непроходимость

В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врожденного или приобретенного характера. Такими предрасполагающими моментами может служить врожденное наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов и складок брюшины. Чаще эти факторы носят приобретенный характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перенесенных воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникновения острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может явиться причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасными в клиническом плане могут быть плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения, с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Еще одной группой приобретенных факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, являются доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкого кишечника, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием производящих факторов. Для грыж таковым может служить повышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующего фактора нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; обильный прием пищи на фоне длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки (неслучайно, СИ. Спасокукоцкий называл его болезнью голодного человека); переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни может быть частой причиной возникновения илиоцекальной инвагинации.

Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообразны. Чаще всего наблюдается паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно не купирующейся желчной либо почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.), отравление солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Патогенез (что происходит?) во время Острой кишечной непроходимости

Патологическая анатомия

Патологические изменения как в кишечнике, так и брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от ее вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические ее изменения наступают значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходимость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счет перерастяжения приводящего отдела содержимым.

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишечнике проксимальнее уровня препятствия. Он раздувается от переполняющих его газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счет развития отека, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт. ст. через 24 часа вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отражает ишемическое ее повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт. ст. возникают необратимые некротические изменения ее стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и в глубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи, с чем в ее толще появляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на брыжейку отек увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных аминов присоединяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отеку кишки и ее брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную

полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и углубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяженности, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оперативного вмешательства вопрос о границе резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (еще раз напомним, что нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко наблюдаются в двух или более местах. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровообращение замкнутой петли кишки, вследствие многократного перегиба брыжейки, глубокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно сильнее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения, как в стенке кишки, так и в ее брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

Патогенез

Острая кишечная непроходимость вызывает выраженные нарушения в организме больных, определяющие тяжесть течения этого патологического состояния. В общем, можно констатировать присущие ему расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, потерю белка, эндотоксикоз, кишечную недостаточность и болевой синдром.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется со рвотными массами (безвозвратные потери), депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 и более литров. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокие цифры гематокрита и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой

мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место 3 ионов калия в клетку входят 2 иона натрия и 1 ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникает гиперкалиемия (что также далеко не безразлично для организма, следует помнить о возможности калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Отсюда ясно, что для лечения больных кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.

Эндотоксикоз представляется важным звеном патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Жидкость в приводящем отделе кишечника, состоит из пищеварительных соков, пищевого химуса и транссудата (он содержит белки плазмы, электролиты и форменные элементы крови), который поступает в просвет кишечника вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. В условиях нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения и активизации микробного ферментативного расщепления все это довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов, являющихся представителями группы токсических молекул средней величины. В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркулярной гипоксии, она утрачивает функцию биологического барьера, и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным моментом в генезе эндогенной интоксикации следует признать микробный фактор. При кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема (И.А.Ерюхин и соавт., 1999) за счет застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она представляется чужеродной (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжелому сепсису. (Подробнее об этих процессах см. в главах IV и XIII).

Специфичными для непроходимости являются нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые вместе с некоторыми другими патологическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного иммунитета и др.) в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточность». В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивается фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказываются неспособными воспринимать импульсы ксокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение данного патологического состояния.

Симптомы Острой кишечной непроходимости

Успешное решение вопросов диагностики, выбора оптимальной хирургической тактики и объема оперативного вмешательства при любом заболевании тесно связаны с его классификацией.

Классификация острой кишечной непроходимости

Динамическая (функциональная) непроходимость

Спастическая

Паралитическая

Механическая непроходимость

По механизму развития

Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

Смешанная (инвагинационная, спаечная)

По уровню препятствия

Высокая (тонкокишечная)

Низкая (толстокишечная)

Для данного патологического состояния наиболее приемлема морфо-функциональная классификация, согласно которой по причине возникновения принято выделять динамическую (функциональную) и механическую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую.

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально выделение странгуляции и обтурации кишки. При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счет ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым. Вот почему и при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития требуется не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами. К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»).

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависят от локализации препятствия в кишечнике, в связи с этим, по уровню обструкции выделяют: высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным - до 5 %. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей, странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40-летнего возраста. Обтурационная кишечная непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно отмечается у пациентов старше 50 лет. Что касается частоты острой кишечной непроходимости в зависимости от пола больного, то у женщин она наблюдается в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страдают женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50 % всех наблюдений данного патологического состояния.

Диагностика Острой кишечной непроходимости

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходимость принимается за дизентерию.

Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала острой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык становится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальными болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Видимая перистальтика - несомненный признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечается западение живота (симптом Симана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению наших хирургических учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г.Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном исследовании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.

Инструментальная диагностика

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут наблюдаться при самых различных заболеваниях. Способы исключения нехирургической патологии были обсуждены в главах I и II настоящего Руководства. Принципиально важно, что все острые хирургические заболе вания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перитонит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непроходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

1. Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В первую очередь при осмотре должно быть исключено ущемление наружных брюшных грыж, как причины странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено (см. главу VI), должно быть выполнено экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворотом, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выраженные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но полностью никогда не проходят. Для нее характерна рвота с самого начала заболевания и довольно часто асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси

или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для нее более типичен локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяются тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

3. Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может ее только усугубить. С другой стороны, при механической непроходимости, как правило, показано оперативное лечение.

Отправными точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К сожалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразными (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез кишечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровождающая, например, длительно не купирующийся приступ почечной колики, из спастического вида может перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжелый парез желудочно-кишечного тракта также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, появлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подозрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диастазу. Этот простой тест - часто единственный способ избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают ее наличия.

Подобная диагностическая неопределенность: имеется у больного динамическая или механическая непроходимость, характерна для данного патологического состояния. Вот почему во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и без окончательного решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

Лечение Острой кишечной непроходимости

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значительных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач.

1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности.

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Рассмотрим подробнее значение этих задач и возможности их решения. Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, должно рассматриваться в качестве основной цели оперативного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и, в идеале, оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет заболевание, вызвавшее ее, то есть одновременно решает две из вышеперечисленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовидной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходимостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемления наружной брюшной грыжи путем грыжесечения с последующей пластикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмешательство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния больных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстокишечной непроходимости хирург может быть вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматического вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, иногда наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы приходится выполнять уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Во время операции хирург помимо ликвидации непроходимости должен оценить состояние кишечника, некроз которого наблюдается как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Способы оценки жизнеспособности кишечника будут описаны ниже, здесь лишь укажем, что эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированного кишечника обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной операции, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндоток-семии с самыми печальными для больного и хирурга последствиями. В настоящее время методом выбора в решении данной проблемы следует считать интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок; с помощью гастростомы, цекостомы или через задний проход. Эта процедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, он должен предпринять меры по предотвращению такой возможности. В качестве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который возникает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет непроходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он развивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), следует выполнить первичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключающая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург должен произвести паллиативное вмешательство: рассечь сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполнить мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от ее причины, они будут представлены ниже.

После рассмотрения стратегических задач хирургического лечения непроходимости обратимся к вопросам тактическим, которые предполагают описание технических приемов решения перечисленных ранее лечебных задач. Основными моментами оперативного вмешательства при непроходимости кишечника можно считать следующие:

1. Анестезиологическое обеспечение.

2. Хирургический доступ.

3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

5. Оценка жизнеспособности кишечника.

6. Резекция кишечника по показаниям.

7. Наложение межкишечного анастомоза.

8. Дренирование (интубация) кишечника.

9. Санация и дренирование брюшной полости.

10. Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами (подробности анестезиологического обеспечения операций см. в главе III). Осуществляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить обширную его резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости следует осуществлять весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны высокопатогенными штаммами кишечной микрофлоры высоковероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки. Поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию непроходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем физиологическом растворе. Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истонченной кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Выполняют назоинтестинальную интубацию следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее, оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривизны, проводит его через привратник в двенадцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим, ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей приходится пересекать связку Трейтца). Затем хирург, нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (рис.7.5). Данная процедура осуществляется при постоянной подаче зонда анестезиологом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия располагаются в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В раде случаев может быть необходимым введение в него дополнительного (второго) зонда.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или производят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других - с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизнеспособность кишки, что при острой кишечной непроходимости является одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений пораженного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основными признаками жизнеспособности кишки являются сохраненный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25 % раствора новокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекция производится с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости производят ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) интубация кишечника не была выполнена, ее следует произвести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестиналь-ный зонд, либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной манипуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащему удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных! изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно. Целесообразно наложение на апоневроз помимо обычных, несколько «8»-образных лавсановых швов.

Послеоперационное ведение больных. Особенностью ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости является сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза кишечника принадлежит его декомпрессии. Это эффективно достигается длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и, в меньшей степени - аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника осуществляют в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.

Восстановлению функции кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75 % всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмония).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острая кишечная непроходимость

гастроантеролог

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Этот раздел факультетской хирургии относиться к тем, которые студенты отвечают на экзамене хуже всего или вообще не отвечают. На самом деле в нем нет ничего сложного. Не поленитесь прочитать и у вас все получится.

Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами, препятствующими движению пищевого содержимого (химуса), а обусловлена нарушением моторики кишечника. По механизму она делиться на Паралитическую (самая частая) и Спастическую (более редкая).

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями, т.е. является вторичной. При паралитической непроходимости прекращается перистальтика кишечника и пассаж его содержимого, параллельно возникает венозный застой в стенке кишки и нарушается всасывание. Теоретически при сильном вздутии живота может возникнуть нарушение кровообращения кишечной стенки и ее некроз, но такое бывает крайне редко, поэтому паралитическая непроходимость лечиться консервативно.

Основной механизм – это повышение тонуса симпатической нервной системы, при этом замедляется перистальтики с одновременным расширением сфинктеров привратника и баугиниевой заслонки между тонкой и толстой кишкой.

Причины паралитической непроходимости:

1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.

Первый уровень – это раздражение и повреждение аутохтонных сплетений в самой стенке кишки. Основная причина этого – их воспаление при перитоните , а также грубые манипуляции с кишкой во время операции. Возможно поражение этих сплетений при нарушении кровоснабжении в кишечной стенке при вздутии и сдавлении кишки.

Второй уровень - это воспаление и сдавление нервных сплетений , расположенных забрюшинно : надчревный узел, ауэрбаховское и мейснеровское сплетения. Наиболее часто это происходит при панкреатитах, панкреонекрозах, разрывах и гематомах поджелудочной железы. Как известно поджелудочная железа расположена забрюшинно и ее воспаление быстро распространяется на нервные сплетения, что часто вызывает парез кишечника. Так одним из классических проявлений панкреатита является «симптом сторожевой петли» - вздутия кишечника в верхней половине живота.

Третий уровень - это позвоночник и спиномозговые нервы, их повреждение и сдавление возникает при переломах тел позвонков, паравертебральных гематомах.

Рефлекторная паралитическая непроходимость может возникать при: переломе ребер, завороте сальника, завороте яичка, перекручивания яичника.

Другие причины:

Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия, без которого не работает калий-натриевый насос и сама мышечная клетка.

Интоксикация, например токсемия при ожоговой болезни.

Отравление опиатами (героин), о проблемах с кишечником знает любой наркоман.

И некоторые другие причины: уремия (ОПН и ХПН), воспаление легких, менингит.

Клиническая картина. При паралитической непроходимости боли появляются постепенно, они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли совсем отсутствуют, но больные жалуются на распирание, которое сопровождается равномерным вздутием живота. Вздутие может очень долго нарастать (в отличии от механической, когда вздутие всегда останавливается на каком-то уровне) и стать очень сильным, живот не лопнет, но на кишках может быть разорвана серозная поверхность (висцеральная брюшина). Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже появляются признаки интоксикации и обезвоживания.

При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При аускультации перистальтики нет – «гробовая тишина». При пальпации и перемещении кишечных петель возникает звенящий, металлический плеск.

Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут, как тонкий, так и толстый кишечник, имеются чаши Клойбера, но количество газа преобладает над количеством жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще Р-картина отличается постоянством и не меняется по несколько суток.

Лечение: Консервативное, операция может быть сделана только по поводу основного заболевания: перитонит, панкреонекроз, гематома и пр.

Принципы лечения:

1. Лечение основного заболевания!

2. Вещества возбуждающие перистальтику кишок (прозерин, питуитрин); перидуральная анастезия.

3. Нормализация электролитных нарушений (введения К, поляризующей смеси).

4. Клизмы: очистительные, сифонные, гипертонические.

5. Декомпрессия кишечника: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку и пр.

СПАСТИЧЕСКАЯ кишечная непроходимость . Самая редкая форма непроходимости. Иногда она предшествует паралитической непроходимости и, как это не парадоксально звучит, является предфазой паралитической непроходимости. Так происходит при травмах позвоночника или повреждении ганглиев в брюшной полости. В начале возникает мощный спазм кишечника, который сменяется глубоким парезом кишечника.

Этиология . Причинами спастической непроходимости являются:

1. Отравление солями тяжелых металлов (свинец). В Тюмени одним источников больных со « свинцовой коликой » был аккумуляторный завод, когда при утилизации старых аккумуляторов их разбивали кувалдами и соли свинца попадали в легкие, в рот и на одежду.

2. Сильный спазм кишечника может возникнуть в психиатрической практике при истерическом синдроме , преимущество это молодые женщины.

3. Спазм кишечника может возникать без видимой причины и иметь самостоятельное значение. Такие явления называются кишечной коликой , больные с кишечной коликой под видом больных с острой хирургической патологией (о. аппендицит и т. п.) обращаются в приемные отделения и даже иногда подвергаются ненужным операциям.

Если такой больной попал на операционный стол (скорее всего из-за диагностической ошибке) в брюшной полости можно увидеть полностью или частично спазмированный кишечник. При сильном спазме кишечник сжимается до толщины карандаша, выше зоны спазма кишечник может быть расширен.

Клиническая картина. Обычно это молодые люди. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или постоянные, по всему животу. Больной беспокоен, мечется. Задержка стула и газов. При этом общие проявления отсутствуют, нет гемодинамических расстройств (падения АД, тахикардии), нет интоксикации и обезвоживания. Лабораторные показатели не меняются.

Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие мелкие чаши. Правильной диагностики способствует быстрый эффект от назначения спазмолитиков.

Лечение. Оперативное лечение не только бесполезно, но и опасно, так как может усугубить тяжесть состояния больного. Применяют спазмолитики и обезболивающие. Раньше для этих целей широко использовались «новокаиновые блокады» сей час от них практически полностью отказались. По показаниям используют детаксикационную инфузионную терапию, восполняют водно-электролитные нарушения (в первую очередь К); применяют местное тепло, клизмы.

Дополнительно – факультативно:

Помимо чисто динамической непроходимости выделяют смешанные формы, в том плане, что они несут в себе элементы динамической и механической непроходимости. К ним относятся:

Спаечная болезнь . Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную непроходимость (описана выше), в брюшной полости после операции часто развиваются плоскостные спайки, которые как ковер покрывают кишечные петли, при этом из кишок могут образовываться обширные конгломераты. Выглядит это достаточно зловеще, но человека ничто не беспокоит, он без проблем ест и пьет все подряд. Но в один прекрасный момент спайки воспалились (заболели и воспалились, как может воспалиться любая живая ткань). Воспаление со спаек распространяется на кишечные петли и вызывает их парез. В этот момент непроходимость носит паралитический характер и может быть излечена консервативно. Для этих целей назначают: В/В гидрокортизон (подавит воспалительный процесс), К, глюкозу в составе поляризующей смеси; проводят стимуляцию кишечника с помощью В/В ведения гипертонического раствора (10% NaCl), прозерина, гипертонической клизмы. Если разрешить паралитическую непроходимость не удается, то она со временем превращается в механическую, что потребует оперативного лечения.

Интересно, что если у человека появляется обострение спаечной болезни (воспаление спаек в брюшной полости), то одновременно можно обнаружить и воспаление рубцов передней брюшной стенки, они начинают болеть, появляется зуд и гиперемия по ходу рубца.

Литература.

Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3-х томах. Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко.– М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008- 864 с.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией акад. РАМН СССР В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, - 640 с.

Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость М.1999 г.

Спаечная болезнь брюшины. Чекмазов Е.А.-М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-160 с.

Сумин В. В., Жижин Ф. С. Неотложная резекция кишки. - Ижевск: Изд-во Удмуртского ун-та, 1992. - 112 с.

Патология, при которой нарушается главная функция толстой или тонкой кишки, называется динамическая кишечная непроходимость. Основной признак - частичное или полное отсутствие продвижения содержимого по кишечнику, что провоцирует воспаление внутренних органов живота. Вызывают эту болезнь неоднозначные факторы. Однако, чаще всего к этому приводят заболевания, что характерны нервными перенапряжениями и расстройствами.

Определение

Зачастую динамическая непроходимость - это отклонение, сопутствующее основному заболеванию. Редко такое отклонение самостоятельное. Масса патологий способствует возникновению нарушения проходимости содержимого кишечника - это может быть отдельным серьезным симптомом, который нельзя оставлять без внимания. Главная причина болезни - нарушение моторных кишечных функций. Чаще всего это временное состояние, которое прекращается самостоятельно. В других случаях, если это занимает долгий промежуток времени, патология может привести к летальному исходу. Очень важно вовремя предпринять меры.

Типы болезни

Врачи разделили динамическую кишечную непроходимость на 3 типа: смешанный, спастический и паралитический:

1. Спастический тип болезни - спровоцирован патологиями центральной нервной системы, при развитии авитаминоза, отравлении веществами, в состав которых входит свинец. Главным симптомом являются спазмы некоторых отделов кишечника. Если симптом не лечить путем устранения причины его возникновения, он вызывает развитие пареза кишок. Спастическая кишечная непроходимость занимает промежуток времени от часа до нескольких суток. При этом пациент ощущает себя удовлетворительно. Возникает резкая боль в брюшной полости и сильная тошнота, которая иногда может переходить во рвоту. Живот при пальпации остается мягким, без болевых ощущений. Нет никаких проявлений раздражения полости живота. Отсутствует отхождение газов, задержка дефекации.
2. кишечника характеризуется угнетенным тонусом и нарушением кишечной перистальтики мускулатуры. Кишечник может быть поражен как полностью, так и частично. Нарушенная двигательная функция в некоторых отделах кишки приводит к застою содержимого в тех участках, которые находятся выше. Есть риск развития такого типа непроходимости после проведения операций на брюшной полости, вследствие полученных травм, при наличии забрюшинных гематом или перитоните. Чаще всего возникает при инфекционном процессе внутри живота. Паралитический тип - самое частое осложнение, которое приводит к развитию перитонита. Такая непроходимость иногда длится много дней и вызывает затруднения в послеоперационной реабилитации, а также становится причиной релапаротомии и даже приводит к летальному исходу.
3. Смешанный тип - последствие спаек. Спаечная болезнь развивается после перенесенных воспалений в брюшной полости или возникает как последствие операций на органах желудочно-кишечного тракта. Смешанную кишечную непроходимость разделяют на - спровоцирована спайкой, что перетягивает или ущемляет кишку, и обтурационную - возникает при перегибе кишки или ее сдавливании спайкой. В большинстве случаев непроходимость локализуется в подвздошной кишке. Основным симптомом смешанного типа непроходимости является частота сильных болевых приступов в животе, которые сопровождаются сильной тошнотой и рвотой и отсутствием дефекации. Физические нагрузки усиливают болезненные ощущения.

Причины возникновения динамической кишечной непроходимости

Конкретные причины возникновения динамической непроходимости кишечника не найдены. Но среди врачей основная гипотеза следующая: в основе патогенеза болезни находится плохая циркуляция крови в брыжейке и сильное снижение чувствительности центральной и периферической нервной системы. Это происходит из-за возникших процессов воспаления каких-либо органов пищеварительного тракта или растяжения кишечных стенок. Кишечник не реагирует на раздражитель моторной и регуляторной функции. Прогрессируя, воспаление способствует уменьшению чувствительности стенок кишечника путем повреждения нервов.

Симптоматика

Первым признаком динамической непроходимости будет плохое общее самочувствие. Затем возникает острая боль в области живота, обычно она имеет спазматический характер. Учащение болезненных схваток со временем дополняется тошнотой, которая переходит в рвоту. Больные часто жалуются на вздутие живота, пересыхает ротовая полость, чувствуется сильное раздражение внутри живота, болит спина. Если непроходимость - не последствие перитонита, живот мягкий на ощупь. Иногда при пальпации обнаруживается место, где локализирована непроходимость. Происходит задержка стула, возможна задержка мочеиспускания. В случае запущенности болезни повышается температура тела. Симптомы часто похожи на токсикоз, быстро нарастает сердечная слабость.

При проведении перкуссии обнаруживается притупленность звука, что является результатом образования выпота. Очень важно проведение рентгенологических исследований пациента. В результате осмотра видно, как расширены кишечные петли и где отсутствует перистальтика с застоявшимся содержимым, а где преобладает газообразование. При необходимости проводят лабораторную ирригоскопию с использованием бариевой взвеси. Если толстая кишка спала, значит, непроходимость создалась из-за механических причин, а ее увеличенный размер свидетельствует о паралитическом типе кишечной непроходимости. Для диагностики заболевания часто используется эндоскопическая ультрасонография. Ультрасонография - это метод диагностики, который дает возможность легко и безболезненно получить изображение внутренних органов. Используют для определения новообразований и качественных патологий в желудочно-кишечном тракте.