Антисептика. Виды антисептики

Физическая антисептика – это совокупность методов борьбы с инфекцией , основанных на использовании физических факторов. Методы физической антисептики направлены на создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности микрофлоры, уменьшение всасывания бактериальных токсинов и продуктов распада собственных тканей. Действующими факторами физической антисептики являются физические явления – тепло, свет, звуковые волны, всевозможные излучения, кроме того, к физической антисептике относятся различные лечебные методы, основанные на использовании физических законов (гигроскопичности, капиллярности, диффузии, осмоса, и др.)

Одним из основных элементов борьбы с инфекцией является обеспечение своевременного удаления бактериальных токсинов и продуктов распада тканей из гнойного очага. Для этого необходимо обеспечить адекватный отток экссудата. Среди методов физической антисептики, применяемых с этой целью, следует выделить: применение гигроскопичного перевязочного материала, гипертонических растворов, сорбентов, дренирование ран и полостей.

ГИГРОСКОПИЧНЫЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

Для лечения инфицированных ран издавна используются различные перевязочные средства. Повязки применяются для защиты раны от окружающей среды и местного применения лекарственных препаратов, в тоже время используемый перевязочный материал сам по себе обладает лечебным действием. Благодаря его гигроскопичности из раны удаляется кровь, экссудат, гной, что способствует устранению питательной среды для микроорганизмов. В качестве перевязочного материала используют хлопчатобумажные, вискозные, синтетические ткани, полотна, ленты, волокнистые структуры, нети, другие покрытия. Из них изготавливают перевязочные средства (марлю, вату, бинты и. т. д.)

Наиболее часто применяют ватно-марлевые повязки. При поверхностных ранах марлевые салфетки, или ватно-марлевые тампоны накладывают на раневую поверхность. Если имеются глубокие полости, то в них вводят марлевые тампоны или турунды. Длительность функционирования марлевых тампонов около 8 часов, позже он теряет свои гигроскопичные свойства и, пропитавшись экссудатом, начинает препятствовать оттоку раневого отделяемого. Для того чтобы не производить перевязки 3-4 раза в сугки тампон вводят рыхло. В таком случае после потери гигроскопичности, он не будет играть роль «затычки», поскольку отток будет осуществляться мимо тампона. Длительное время применяется тампон Микулича. В рану укладывают большую марлевую салфетку с пришитой к середине ниткой, выстилая сё дно и стенки. Образовавшийся «мешок» заполняют марлевыми шариками. После того, как шарики пропитываются раневым отделяемым. производят их замену, при этом оставляя марлевую салфетку в полости. Смену шариков производят несколько раз в день. Тампон удаляют после прекращения оттока экссудата, салфетку извлекают потягиванием за нить.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ

Для усиления гигроскопических свойств марлевые салфетки и тампоны смачивают гипертоническими растворами. Наиболее часто используют 10 % раствор №С1 (официнальный гипертонический раствор). Осмотическое давление гипертонического раствора выше, чем в плазме крови. Благодаря разнице осмотического давления отток жидкости осуществляется более активно.

ДРЕНИРОВАНИЕ

Эффективным методом борьбы с раневой инфекцией является дренирование ран и полостей. Дренажи обеспечивают отведение экссудата из внутренних естественных и патологических полостей в окружающую среду, уменьшая всасывание из очага бактериальных токсинов, продуктов распада тканей. В настоящее время применяется несколько видов дренажей. Все они основаны на использовании различных физических факторов (капиллярности, поверхностного натяжения, разности давления и. т. д.).

Выделяют три вида дренирования:

• пассивное дренирование
• активное дренирование
• проточно-промывное дренирование

Пассивное дренирование

При пассивном дренировании в качестве дренажей используются резиновые полоски, силиконовые и полихлорвиниловые трубки. Дренаж подводят к самой нижней точке полости и через рану или отдельный разрез выводят наружу. Если используют трубку, то на боковых поверхностях делают несколько отверстий. Наружный конец оставляют в повязке (резиновые полоски) или опускают во флакон с антисептиком, можно применять специальные герметичные полиэтиленовые пакеты. Принимающие емкости следует располагать ниже уровня тела. Дренажи, введенные в полости, следует фиксировать кожными швами, такая мера позволяет избежать миграции дренажа как наружу, так и внутрь. Для эффективного функционирования дренажей необходимо следить за ними. Просвет трубки может пере- крыться некротическими тканями, соответственно прекратится отток экссудата.

При необходимости дренирования грудной полости, применяют дренаж по Бюлау. Его следует относить к пассивным дренажам, гак как для функционирования не используются силы, находящиеся вне организма. Дренажная трубка вводится в плевральную полость, на наружный конец её фиксируется лепестковый клапан из резинового напальчника, который погружается в раствор антисептика. При дыхательных движениях изменяется давление в грудной полости. При выдохе давление повышается – экссудат по трубке посту пает во флакон (клапан открыт), во время вдоха клапан закрывается, препятствуя поступлению раствора.

Активное дренирование

Активное дренирование подразумевает приложение внешней силы, обеспечивающей отток раневого отделяемого. Функционирование дренажей этого вида основано на создании разницы давления в ране и снаружи. В настоящее время применяется много моделей активных дренажей, но принцип их работы один и тот же. На наружном конце дренажа создается отрицательное давление, благодаря отсасывающему эффекту из раны удаляется экссудат. Активное дренирование применяется, если дренируется герметичная полость (зашитая рана, полость абсцесса, грудная полость, полость суставов). Нельзя этот вид дренирование применять при вмешательствах на брюшной полости, так как сальник или кишечник может быть присосан к отверстиям дренажной трубки. В лучшем случае он перестанет функционировать, но может развиться некроз стенки кишки.

Дренирование осуществляют следующим образом. В дренируемую полость вводят одну или две силиконовые и полихлорвиниловые трубки с отверстиями на стенках. Проводить их следует не через рану, а через отдельный небольшой разрез. При необходимости, для лучшей герметизации можно наложить несколько кожных швов. Наружный конец дренажа присоединяют к емкости, в которой создается отрицательное давление. С этой целью используют пластмассовую гармошку, специальные пластмассовые баллончики или различные виды отсосов (водоструйный, электрический).

Наиболее простое вакуумное дренирование выполняется по Редону. Суть метода заключается в следующем. Нагретую до 100°С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разряжение до 75 – 100 мм.

рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из нее до 180 мл экссудата.

Весьма оригинальная система для вакуумного дренирования при эмпиеме плевры была предложена М. С. Субботиным. Разряжение на конце трубки, введенной в плевральную полость, создается за счет перемещения жидкости в двух банках по закону сообщающихся сосудов. Жидкость из верхней банки по трубке изливается в одну из нижних, при этом в верхней банке (закрытой герметично) давление понижается. Снижение давления в верхней банке приводит к отсасыванию воздуха из второй нижней банки, которая герметично соединена с трубкой, установленной в плевральной полости.

В случае отсутствия специальных приспособлений, можно использовать простой герметично закрытый флакон. Разрежение в нем создают отсасыванием воздуха с помощью шприца Жане.

Такой вид дренирования называют также закрытым или вакуумным. Применять его возможно только при герметизации полости. Считается, что активное дренирование – самый эффективный метод. Кроме удаления содержимого он способствует быстрому уменьшению полости раны.

Проточно-промывное дренирование

При лечении гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний полостей возникает необходимость удаления из раны не только экссудата, но продуктов распада тканей. Пассивные и вакуумные дренажи для этой цели могут оказаться неэффективными, так как не могут обеспечить удаление густого гноя, некротизированных тканей. В таких случаях применяются проточно-промывные дренажи. Дренирование осуществляется следующим образом. В рану или полость вводят дренажные трубки также как при пассивном или активном дренировании. Дополнительно, обычно с противоположной стороны от места выхода дренажных трубок, вводят трубку меньшего диаметра. Через неё постоянно осуществляется введение (капельно или струйно) антисептических растворов, которые вытекают через дренажные трубки. Антисептик постоянно промывает полость, при этом из неё удаляется экссудат, распавшиеся, некротизированные ткани. Необходимо следить, чтобы не происходило задержка раствора. Для этого учитывают количество вводимой и оттекающей жидкости. Оно не должно отличаться. Можно использовать двух просветные дренажи, тонкий канал которого служит для введения антисептика, широкий – для удаления жидкости из полости. Метод проточно-промывного дренирования очень эффективен. При его использовании в ряде случаев зашивают наглухо даже инфицированные раны. Проточно-промывное дренирование можно применять для дренирования брюшной полости (перитонеальный диализ). Кроме антисептиков в рану могут вводится протеолитические ферменты, которые способствуют расплавлению нежизнеспособных тканей (ферментативный диализ). Проточнопромывной дренаж может применяться одновременно с вакуум – аспирацией. Данный вид дренирования следует скорее относить к методам смешанной антисептики, потому что кроме физических факторов применяются химические и биологические.

Выбор метода дренирования зависит от ряда факторов, но предпочтение следует отдавать не пассивному. Активное и проточнопромывное дренирование позволяет быстрее купировать гнойновоспалительный процесс.

Сорбенты

В последнее время все чаще применяется сорбционный способ лечения ран, предусматривающий введение в рану веществ, адсорбирующих на себе токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто используется полифепан. и различные угли, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например СМ УС – 1.

Разработка и использование сорбентов одно из наиболее крупных достижений медицины второй половины XX века. В начале широкое распространение получила гемосорбция, затем энтеросорбция и, наконец, совсем недавно аппликационная или раневая сорбция, хотя исторически вначале сорбенты стали применяться для лечения ран и отравлений.

При раневой сорбции в рану вводятся вещества, способные адсорбировать токсины и микрофлору. В качестве аппликационных сорбентов применяют уголь, активированный в виде гранул или волокнистых материалов, полифепан, альгипор, гелевин, гелецел, дебризан, гентацикол, лизосорб, цигерол, целосорб и др.

Включенный в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса.

При бактериологических исследованиях установлено, что введение сорбентов в рану приводит к уменьшению количества микробов на несколько порядков.

Эффективность сорбентов будет надежной тогда, когда одновременно с ними будут использованы антисептики или когда сорбент будет меняться по мере утраты его сорбционных свойств.

Физические факторы

Высушивание. Лечение ран можно прободить без применения повязок. Применяют этот метод при обширных ранах, ожогах. Больных помещают в специальные палаты, где поддерживается малая влажность и повышенная температура. Раневая поверхность постепенно высыхает и образуется струп, который является биологической повязкой, создающей неблагоприятные условия для жизнедеятельно- сти микроорганизмов. Ещё лучше, когда применяется метод лечения в абактериальной среде. Больного или конечность помещают в специальную камеру, в которой создают абактериальную среду с помощью специальной установки.

Промывание.

Кроме проточно-промывного дренирования для лечения ран применяют промывание пульсирующей струёй. Пульсирующая струя жидкости образуется с помощью специального аппарата, создающего попеременно фазы повышенного и нормального давления. В фазу “давления” струя воды благодаря турбулентному движению обмывает все участки раны и захватывает в поток жидкости тканевой детрит. Микробы, сгустки крови, мелкие инородные частицы, которые остались в ране после хирургической обработки. В “декомпрессионную” фазу поток жидкости уносит все содержимое в резервуар. Обработку раны пульсирующей струей проводят как до хирургического вмешательства, гак и во время его, но наибольший эффект она дает после хирургической обработки.

В результате обработки раны пульсирующей струей число микробов в ране снижается на 1 – 2 порядка, а при сочетании хирургической обработки и пульсирующей струи – на 3 – 5 порядков по сравнению с исходным количеством.

Вакуумнуя обработка.

Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану подают раствор антисептика или антибиотика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с ложа, стенок, карманов тканевой детрит, инородные частицы, сгустки крови, микроорганизмы. Процедура длится 5-10 минут до появления диффузного капиллярного кровотечения .

Ультразвук.

Ультразвук низкой частоты обладает бактерицидным действием. В жидкой среде ультразвуковые волны вызывают выраженный кавитационный эффект – возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Колебания раствора способствуют улучшению микроциркуляции в тканях, отторжению некротических тканей. Кроме того, под действием ультразвука происходит ионизация воды с освобождением из неё молекул ионов Н+ и ОН-, которые вызывают нарушения окислительновосстановительных процессов в микробных клетках. Обработка раны ультразвуком называется ультразвуковой кавитацией ран.

Ультразвуковая обработка производится следующим образом. Полость раны заполняется растворами антисептиков (антибиотиков). Затем на раствор воздействуют в течение 3-10 минут низкочастотным или среднечастотным ультразвуком. В результате сочетанной хирургической, противомикробной и ультразвуковой обработки происходит быстрое и полное очищение раны от некротических тканей, ускоряются репаративные процессы.

Для лечения гнойных ран применяют излучение малой мощности. Оно обладает бактерицидным эффектом, при этом не оказывая повреждающего действия на ткани. Используют с этой целью лазеры с низкоинтенсивным излучением, в частности, гелий-неоновый лазер, который излучает монохроматический поляризованный свет с глубиной проникновения в кожу до 0,61 мм, в мышцы – до 2,04 мм. Лазер может применяться в виде “лазерного скальпеля”. В этом случае применяют углекислотный лазер высокой мощности со сфокусированным лучом. Хирургическая обработка раны или гнойного очага проходит бескровно. Луч лазера оказывает испаряющее действие на некротизи- рованные ткани и микроорганизмы, что приводит к быстрому и полному удалению поврежденных тканей. На стенках раны образуется тонкая коагуляционная пленка, препятствующая проникновению микроорганизмов и их токсинов в ткани. Кроме того, луч С0 2 – лазера обладает прямым бактерицидным действием. Поэтому рана почти полностью освобождается от микроорганизмов.

Лазерное излучение используется также для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри Сосудов. Но данные методы следует относить к биологической антисептике, так как в этом случае используется не бактерицидное действие, а способность стимуляция защитных сил организма.

Рентгенотерапия»

Рентгеновское излучение оказывает противовоспалительные действия. К рентгенотерапии прибегают при необходимости подавить инфекцию в небольших, глубоко расположенных очагах.

Криохирургия*

Низкотемпературное воздействие на рану приводит к снижению количества микробов до уровня ниже критического, уменьшает ацидоз раневого содержимого, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов. Вследствие этого ускоряются очищение раны и регенерация, сокращаются сроки лечения.

Ультрафиолетовое облучение (УФСИ.

Ультрафиолетовое облучение обладает бактерицидным, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Для предупреждения распространения инфекции и рассасывания воспалительного инфильтрата ультрафиолетовое облучение применяют в эритемой дозе.

Электрическое поле ультравысокой частоты (ЭПУВЧ), Оно

вызывает расширение кровеносных сосудов, ускорение кровотока, усиление иммунобиологических процессов, особенно фагоцитарной активности лейкоцитов.

Лекарственный электрофорез. При электрофорезе изменяется pH среды, что активизирует деятельность ферментов, под его действием создается длительно существующее депо лекарственных ионов.

ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Химическая антисептика – это совокупность методов борьбы с инфекцией в ране, патологическом очаге или организме больного, основанных на использовании различных химических веществ. Данный вид антисептики широко применяется при лечении хирургических болезней. В настоящее время предложено огромное количество препаратов, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, снижение их проникновения в рану и развития в ней. Различают антисептику:

Физическую;

Химическую;

Биологическую;

Смешанную.

Местную

Физическая антисептика - это методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей. Ее основная задача - обеспечение выхода раневого отделяемого в повязку - достигается применением гигроскопической марли, физические свойства и капиллярность которой были изучены и описаны еще в 1894 г. М.Я. Преображенским. Тампоны из марли, дренаж из резины, стекла, пластмассы обеспечивают отток раневого содержимого и способствуют удалению микробов, токсинов и продуктов распада тканей, то есть очищают рану от инфицированного отделяемого. Гигроскопические свойства марли усиливаются при смачивании ее гипертоническим раствором. Применяют открытый метод лечения ран - без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны и созданию тем самым неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике также относится использование лазера, ультрафиолетовых лучей, ультразвука и других физических факторов. Ультразвук представляет собой неслышимые человеческим ухом упругие волны, частота которых превышает 20 кГц. Бактерицидное действие ультразвука проявляется в жидкой среде и основано на физическом и химическом эффекте. На микроорганизмы действуют ударные волны. Химический эффект основан на освобождении из молекул воды ионов Н и ОН, которые прекращают окислительно-восстановительные реакции в микробной клетке. Лазер - оптический квантовый генератор. В медицине применяют два вида лучей лазера - высокой и низкой энергии. Лучи лазера высокой энергии способствуют образованию в тканях электрического поля, что приводит к появлению на поверхности ткани стерильной коагуляционной пленки, которая препятствует всасыванию токсинов и распространению инфекции. Лучи лазера низкой энергии изменяют химические реакции в тканях, оказывают противовоспалительное и сосудорасширяющее действие, улучшают обменные процессы. Из других физических факторов широкое применение находят диадинамические токи (токи Бернара), электрофорез разных антисептических средств.

Механическая антисептика. Сущность этого метода состоит в удалении из раны всех омертвевших тканей, сгустков крови, которые являются питательной средой для микроорганизмов. Достигается путем выполнения первичной хирургической обработки раны, рассечением, а еще лучше - иссечением.

Химическая антисептика предусматривает применение различных химических веществ, оказывающих бактерицидное или бактериостатическое действие. Кроме воздействия на микрофлору, эти вещества оказывают биологическое действие на ткани в области раны и на организм в целом (при всасывании из раны или при общем применении). Общее и местное действие химических антисептиков должно быть достаточно безопасным для макроорганизма и его клеток и губительно для микробов.

Биологическая антисептика объединяет большую группу препаратов, действующих непосредственно на микробную клетку или ее токсины, и группу веществ, действующих опосредованно, через макроорганизм. К веществам первой группы относят антибиотики, бактериофаги, а также антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и т.д.), ко второй группе - вакцины, анатоксины, кровь, плазму, иммуноглобулины. Их действие основано на повышении иммунитета и тем самым усилении защитных свойств организма.

Смешанная антисептика. Комплексное воздействие перечисленных видов антисептики на микробную клетку и макроорганизм. Хирург в своей работе стремится получить максимальный антисептический эффект и, как правило, использует несколько видов антисептики. Классическим примером практического использования смешанной антисептики является современная тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка (физическая и механическая антисептика) дополняется назначением антибиотиков (биологическая антисептика), назначением физиопроцедур (физическая антисептика).

В зависимости от метода применения антисептических препаратов выделяют антисептику: поверхностную и глубокую.

При поверхностной антисептике препарат используют в виде мазей, присыпок, при глубокой - вводят его в ткани в области раны или воспалительного очага (обкалывание, блокады).

Различают также местную антисептику, когда препарат действует в месте введения, и общую - введенное вдали от очага инфекции вещество доставляется током крови или лимфы. Как переход от местной антисептики к общей следует рассматривать регионарную перфузию антисептических препаратов в кровеносные сосуды, питающие пораженный орган или отдел конечности. Это создает высокую концентрацию лекарственных средств в месте развития инфекции при безвредной концентрации в организме. Применяя тот или иной вид антисептики, следует учитывать побочное действие различных средств, которые могут вызвать интоксикацию (химическая антисептика), повреждение жизненно важных анатомических образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика), аллергический шок, дисбактериоз (биологическая антисептика).

Антисептика (anti — приставка, означающая «против», septikos — гни­лостный; противогнилостный метод) — комплекс мероприятий, направлен­ный на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или в организ­ме в целом.

В настоящее время антисептика является одним из главных направле­ний хирургической науки и неотъемлемой частью хирургических методов профилактики и лечения. Развитие антисептических методов работы обус­ловлено накоплением знаний не только в области хирургии, но и в фарма­кологии, микробиологии, химии, физике и других науках.

Различают следующие виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную.

Виды антисептики.

Механическая антисептика — это механическое удаление инфициро­ванных и нежизнеспособных тканей, которое проводится в целях преду­преждения и лечения раневой инфекции. Туалет и первичная хирургичес­кая обработка ран — наиболее часто применяемые методы механической антисептики.

Туалет ран проводится при оказании первой врачебной помощи в слу­чае открытых повреждений, во время смены повязок. Первичная хирурги­ческая обработка раны, включающая иссечение ее краев, удаление инород­ных тел и нежизнеспособных тканей, позволяет предупредить развитие ин­фекции в ране. Если производится обработка нагноившихся ран, применяются вскрытие карманов и затеков абсцессов, флегмон, иссечение некроти­ческих тканей, пункции гнойников, промывание и дренирование ран.

Физическая антисептика — это метод профилактики и лечения раневой инфекции путем применения физических факторов, вызывающих гибель микроорганизмов, уменьшение их числа, разрушение или удаление про­дуктов роста и развития микробов. К физическим методам антисептики от­носятся:

Использование гигроскопичности перевязочного материала, создаю­щего условия для активного пропитывания повязки раневым отделя­емым;

Применение гипертонических растворов с их высоким осмотическим давлением, превышающим онкотическое давление в ране, при этом создается разность давления, что способствует оттоку раневого отде­ляемого в повязку; гипертонические растворы, кроме физического, оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы;

Действие ультразвука, ультрафиолетовых лучей, лазерного и рентге­новского излучения;

Дренирование ран — важный элемент физической антисептики; по по­казаниям применяются три вида дренирования ран — пассивное, ак­тивное и проточно-промывное (рис. 1.):

Рис. 1 . Проточно-промывное дренирование и активная аспирация из раны.

а — проточно-промывное дренирование;

б — активная аспирация из раны.

Аппликационные сорбционные способы лечения ран, когда в рану вводят вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содер­жащее токсины и микроорганизмы; в качестве сорбентов применя­ются углеродсодержащие вещества в виде порошка, волокон и тка­ней; активированный уголь в виде гранул, лизосорб, целосорб, цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты, оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса.

Химическая антисептика - это применение различных химических ве­ществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием, в целях уничтожения микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного. Кроме воздействия на микрофлору, химические веще­ства оказывают биологическое действие на ткани раны и организм в целом.

При выборе химических антисептиков предпочтение следует отдавать средствам, обладающим максимальным бактериотропным действием при минимальном органотропном.

Выделяют следующие механизмы противомикробного действия анти­септиков:

Деструктивный;

Окислительный;

Мембраноатакующий;

Литический;

Денатурирующий.

По спектру действия выделяют пять категорий антисептиков:

Универсального спектра действия — оказывают повреждающее дейст­вие на бактерии, вирусы, грибы, простейшие и на все систематичес­кие группы микробов; к ним относят хлор, бром, йод и их соедине­ния, формальдегид;

Широкого спектра действия — активны против грамположительных и грамотрицательных стафилококков, энтерококков, псевдомонад, бак­тероид, протея;

Умеренного спектра действия — обладают повреждающим действием на отдельные виды грамположительных, грамотрицательных микро­организмов и вирусы;

Узкого спектра действия — действуют на микобактерии, спорогенные грамположительные и грамотрицательные;

Снижающие численность популяций микроорганизмов — механизм их действия состоит не в полном уничтожении или подавлении микроб­ной популяции, а в снижении ее численности, что оказывает профи­лактический и лечебный эффект.

В настоящее время созданы и применяются антисептические средства, относящиеся к различным классам химических соединений. Антисептики и дезинфицирующие средства принципиально отличаются от действую­щих системно химиотерапевтических препаратов отсутствием избиратель­ной токсичности. Термины «антисептики», «дезинфицирующие средства» и «бактерицидные средства» часто используются взаимозаменяемо, однако противомикробное действие антисептиков и дезинфицирующих средств в значительной степени зависит от концентрации, температуры и экспози­ции. Антисептиками называют вещества, которые подавляют рост бакте­рий как invitro, так и invivoпри нанесении на поверхности тканей. Дезин­фицирующие средства — это вещества, которые убивают микроорганизмы в окружающей внешней среде.

Биологическая антисептика — это применение препаратов биологиче­ского происхождения, действующих на микробную клетку непосредствен­но, и группы веществ, действующих опосредованно через макроорганизм. Препараты, повышающие иммунитет и действующие непосредственно на микроорганизмы:

Бактериофаги;

Антитоксины;

У-глобулины;

Гипериммунная плазма;

Протеолитические ферменты;

Антибиотики.

Смешанная антисептика.

Для достижения максимального эффекта целесообразно одновременно использовать несколько видов антисептики. Классическим примером использования смешанной антисептики является тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка (механическая антисептика) дополняется промыванием и обработкой окружности раны антисептиками (химическая антисептика) с последующим введением сыворотки, применением антибиотиков (биологическая антисептика), а завершается перевязкой раны и применением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).

Основные антисептические средства, их применение. Роль антисептиков в развитии хирургии.

Приводим краткую характеристику отдельных химических классов ан­тисептиков и дезинфицирующих средств.

1. Спирты . Алифатические спирты, денатурируя белок, оказывают ан­тимикробное действие в различной степени.

Этиловый спирт (винный спирт) — продукт брожения Сахаров. Госу­дарственная фармакопея предусматривает спирт следующих концентра­ций: абсолютный спирт содержит не менее 99,8 об. %>этилового спирта, спирт этиловый 95% содержит 95-96 об. % этилового спирта, спирт этило­вый 90% — 92,7 части этилового спирта 95% и 7,3 части воды, спирт этило­вый 70%) соответственно 67,5 и 32,5 части, спирт этиловый 40% — 36 и 64 части.

Широко применяется в хирургической практике для обработки опера­ционного поля, ран, рук хирурга (70%), для спиртовых компрессов (40%), дезинфекции инструментов, шовного материала. 70% спирт обладает анти­септическим действием, а 96%) еще и дубящим.

2. Галоиды . Хлорамин — 0,1-5% водный раствор, содержит активный хлор (25-29%), обладает антисептическим действием. При взаимодейст­вии с тканями выделяются активный хлор и кислород, которые обуслов­ливают бактерицидные свойства препарата. Применяется раствор натрия гипохлорита, 5% раствор его содержит 0,1 г активного хлора в 1 дм 3 и мо­жет использоваться для орошения, очистки и дезинфекции загрязненных ран.

Йод — эффективное бактерицидное вещество. Раствор, содержащий йод в соотношении 1:20 000, вызывает гибель бактерий в течение 1 мин, а спор — в течение 15 мин, при этом токсическое действие на ткани незначи­тельное. Спиртовая настойка йода содержит 2% йода и 2,4% натрия йодида, является наиболее эффективным антисептическим средством для обра­ботки кожи перед операцией, венепункцией.

Йодинол — 1% раствор. Антисептическое вещество наружного приме­нения. Используется для промывания ран, полоскания зева.

Йодонат и йодопирон — органические соединения йода. Используют 1% раствор. Широко применяется как антисептик для кожи, особенно при предоперационной подготовке операционного поля.

Раствор Люголя — содержит йод и калия йодид, могут применяться водный и спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое — для лечения заболеваний щитовидной железы.

3. Тяжелые металлы . Ртути оксицианид — дезинфицирующее средст­во. В концентрациях 1:10 000, 1:50 000 используют для стерилизации оп­тических инструментов. Аммониевая ртутная мазь содержит 5% активного нерастворимого соединения ртути, применяется для обработки кожи и ле­чения ран как дезинфицирующее средство.

Серебра нитрат — раствор неорганических солей серебра, оказывает выраженное бактерицидное действие. 0,1-2% раствор используется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек; 2-5-10% раствор — для примочек; 5-20% растворы обладают выраженным прижигающим дейст­вием и применяются для обработки избыточных грануляций.

Протаргол, колларгол (серебро коллоидное) — обладают выраженными бактерицидными свойствами. Белковое серебро, содержащее 20% серебра, применяется в качестве местного антисептика для обработки слизистых оболочек. Обладают вяжущим и противовоспалительным действием. Ис­пользуются для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при циститах, уретритах, для промывания гнойных ран, при сепси­се, лимфангиитах и рожистом воспалении.

Цинка оксид — антисептическое средство наружного применения, вхо­дит в состав многих присыпок и паст. Обладает противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацераций.

Меди сульфат — обладает выраженными антимикробными свойствами.

4. Альдегиды . Формалин — 40% раствор формальдегида в воде. Дезин­фицирующее средство. 0,5-5% раствор используется для дезинфекции пер­чаток, дренажей, инструментов; 2-4% раствор — для дезинфекции предме­тов ухода за больными. Формальдегид в сухом виде применяется для сте­рилизации в газовых стерилизаторах оптических инструментов. 1-10% раствор формалина вызывает гибель микроорганизмов и их спор в течение 1-6 ч.

Лизол — сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор использует­ся для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязнен­ных инструментов. В настоящее время практически не применяется.

5. Фенолы. Карболовая кислота — обладает выраженным дезинфици­рующим эффектом. Применяется в составе тройного раствора. Для получе­ния антимикробного эффекта требуется как минимум концентрация 1-2%, в то время как в концентрации 5% уже существенно раздражает ткани.

Тройной раствор — содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кисло­ты, 30 г соды и до 1 л воды. Сильное дезинфицирующее средство. Исполь­зуется для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилиза­ции режущих инструментов.

6. Красители. Бриллиантовый зеленый — обладает выраженным анти­микробным действием, особенно в отношении грибков и грамположительных бактерий (синегнойная палочка, стафилококк), антисептическое сред­ство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, гнойничковых поражений кожи.

Метиленовый синий — антисептическое средство против кишечной па­лочки, гноеродных микробов. 1-3% спиртовой (или водный) раствор ис­пользуется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи, 0,02% водный раствор — для промывания ран.

7. Кислоты. Борная кислота — 2,5% раствор только задерживает рост и размножение всех видов бактерий. 2-4% раствор применяется для про­мывания ран, язв, полосканий полости рта.

Салициловая кислота — антисептическое средство. Используется в ка­честве фунгицидного средства для обработки кожи. Обладает кератолитическим действием. Применяется в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.

8. Щелочи. Спирт нашатырный — антисептическое средство наружно­го применения. Раньше 0,5% водный раствор аммиака использовался для обработки рук хирургов (метод Спасокукоцкого-Кочергина).

9.Окислители. Раствор водорода пероксида — содержит 27,5-31% во­дорода пероксида, антимикробное действие обусловлено окисляющими свойствами. 3% раствор — основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках, полосканий, примочек, в ткани не проникает. Применяет­ся при кровотечениях из слизистых оболочек и распадающихся раковых опухолях и т.д. Входит в состав первомура и является эффективным дезин­фицирующим веществом (6% раствор).

Калия перманганат — относится к сильным окислителям, обладает дез­одорирующим и вяжущим действием. В присутствии органических ве­ществ, особенно продуктов гниения и брожения, отщепляет атомарный кислород с образованием оксидов марганца, чем и обусловлено антисепти­ческое действие. Применяется в виде 0,02-0,1-0,5% растворов для промы­вания ран.

10. Детергенты(поверхностно-активные соединения). Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство, действующее на грамположительные микробы и кишечную палочку. 0,5% спиртовой раствор исполь­зуется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль). Антисептическое мыло с добавлением хлоргексидина применяется для обработки рук хирур­га и операционного поля. Систематическое использование хлоргексидинсодержащего мыла приводит к накоплению этого вещества на коже и к ку­муляции противомикробного действия.

Церигель — антисептическое средство наружного применения. Исполь­зуется для обработки (пленкообразующий антисептик) рук и операционно­го поля.

Дегмин, дегмицид — антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля.

11. Производные нитрофурана . Фурацилин — антимикробное средст­во, действующее на различные грамположительные и грамотрицательные микробы. Водный 0,02% раствор (1:5000) используют для лечения гной­ных ран, язв, пролежней, ожогов. Может применяться спиртовой (1:1500) раствор для полосканий, а также мазь, содержащая 0,2% активного веще­ства. Не нарушает процесс заживления ран.

Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде плен­ки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отвер­стий от экзогенной инфекции и для лечения поверхностных ран.

Фурадонин, фурагин, фуразолидон — обладают широким антимикроб­ным спектром действия. Кроме инфекции мочевыводящих путей, исполь­зуются при лечении кишечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф).

12. Производные 8-оксихинолина . Нитроксолин (5-НОК) — химиотерапевтическое средство, «уроантисептик». Применяется для лечения инфек­ции мочевыводящих путей.

Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, приме­няемые при кишечных инфекциях.

13. Производные хиноксалина . Диоксидин — антисептическое средство наружного применения. 0,1-1% водный раствор используется для промы­вания гнойных ран, слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно.

14. Производные нитроимидазола. Метронидазол (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов.

15. Дегти, смолы . Деготь березовый — продукт сухой перегонки ство­лов и ветвей сосны или чистой отборной бересты. Является смесью арома­тических углеводородов: бензола, толуола, фенола, креолов, смол и других веществ. Применяется в виде 10-30% мазей, паст, линиментов, входит в со­став бальзамической мази Вишневского (дегтя — 3 части, ксероформа — 3 части, масла касторового — 100 частей), используется для лечения ран, язв, пролежней, ожогов, отморожений. При местном применении обладает дез­инфицирующим действием, улучшает кровоснабжение и стимулирует ре­генерацию тканей.

В настоящее время препараты на основе березового дегтя применяют­ся значительно реже.

16. Хинолоны(налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, оксолиниевая кислота). Механизм их действия связан со способностью ингибировать синтез ДНК бактерий за счет ингибирования активности фермен­тов микробной клетки.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин и др.) — активны в отношении грамположительных микробов, высокоактивны в от­ношении энтеробактерий, микобактерий туберкулеза. Применяются в ос­новном при инфекциях кишечника, брюшной полости и малого таза, кожи и мягких тканей, сепсисе.

17. Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимезин, сулъфадиметоксин, сульфамонометоксин, сульфаметоксазол, сульфален). Наруша­ют синтез фолиевой кислоты микробной клеткой и действуют бактериостатически на грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, токсоплазмы. Широко применяются в клинической практике комбиниро­ванные препараты сульфаниламидов с триметопримом (бактрим, бисептол, септрин, сульфатон) для лечения бактериальных инфекций различных ло­кализаций.

18. Противогрибковые средства . Выделяют препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В; имидазолового ряда: клотримазол, миконазол, бифоназол; триазолового ряда: флуконазол, итраконазол; и прочие: гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин.

Действуют на дрожжеподобные грибки рода Candida, дерматофитозы. Применяются в целях профилактики осложнений и лечения грибковых за­болеваний (одновременно с антибиотиками широкого спектра действия).

19. Антисептики растительного происхождения. Фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула — в основном применяются как ан­тисептические средства наружного применения для промывания поверхно­стных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспа­лительным эффектом.

Бактериофаги (бактерия + греч. phagos — пожирающий, син.: фаг, бак­териальный вирус) — вирус, способный инфицировать микробную клетку, репродуцироваться в ней, образуя многочисленное потомство и вызывать лизис бактериальной клетки. Применяются антистафилококковый, антист­рептококковый и анти-коли бактериофаги преимущественно для промыва­ния и лечения гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя.

Антитоксины — специфические антитела, образующиеся в организме человека и животных под действием токсинов, микробов, ядов растений и животных, обладающие способностью нейтрализовать ядовитые свойства. Антитоксины выполняют защитную роль при токсинемических инфекциях (столбняк, дифтерия, газовая гангрена, некоторые стафилококковые и стрептококковые заболевания).

Препараты иммуноглобулина — у-глобулины — очищенная у-глобулиновая фракция сыворотогенных белков человека, содержащая в концентриро­ванном виде антитела против вируса кори, гриппа, полиомиелита, противо­столбнячный у-глобулин, а также повышенные концентрации антител про­тив определенных возбудителей инфекции или выделяемых ими токсинов.

Антистафилококковая гипериммунная плазма — обладает выраженной специфичностью вследствие высокого содержания антител к антигенам, которыми иммунизировали доноров. Высокоэффективна при профилакти­ке и лечении гнойносептических заболеваний, вызванных стафилококком. Применяется и антисинегнойная гипериммунная плазма.

Протеолитические ферменты (трипсин, хпмотрипсин, химоксин, террилитин, ируксол) — при применении местно вызывают лизис некротичес­ких тканей и фибрина в ране, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие.

Биологическая антисептика включает также способы повышения не­специфической и специфической резистентности организма.

На неспецифическую резистентность и неспецифический иммунитет можно воздействовать следующими способами:

Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активируются фаго­цитоз, система комплемента, транспорт кислорода);

Использование взвеси клеток и ксеноперфузата селезенки, перфузии через цельную или фрагментированную селезенку (свиньи), при этом рассчитывают на действие содержащихся в ткани селезенки лимфоцитов и цитокинов;

Переливание крови и ее компонентов;

Применение комплекса витаминов, антиоксидантов, биостимулято­ров;

Использование тималина, Т-активина, продигиозана, левамизола (стимулируют фагоцитоз, регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, усиливают бактерицидную активность крови), интерферонов, интерлейкинов, ронколейкина, роферона и др. (обладают выражен­ным активирующим целенаправленным действием на иммунитет).

Антибиотики — вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельнос­ти микроорганизмов (природные антибиотики), подавляющие рост и раз­витие отдельных групп других микроорганизмов. Выделяют также хими­ческие производные природных антибиотиков (полусинтетические анти­биотики).

Основные группы антибиотиков:

1. B-Лактамные антибиотики:

1.1. Природные пенициллины;

Полусинтетические пенициллины:

Пенициллины, резистентные к пенициллиназе;

Аминопенициллины;

Карбоксипенициллины;

Уреидопенициллины;

Ингибиторы B-лактамаз;

1.2. Цефалоспорины:

1 поколения;

II поколения;

III поколения;

IV поколения.

2. Антибиотики других групп:

Карбапенемы;

Аминогликозиды;

Тетрациклины;

Макролиды;

Линкозамиды;

Гликопептиды;

Хлорамфеникол;

Рифампицин;

Полимиксины.

Пенициллины — все препараты этой группы действуют бактерицидно, механизм действия их заключается в способности проникать через клеточ­ную оболочку микробов и связываться с «пенициллинсвязывающими бел­ками», в результате нарушается строение клеточной стенки микроба.

Природные пенициллины. К ним относятся:

Бензилпенициллин (пенициллин С);

Прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина О);

Бензатинпенициллин (бициллин);

Феноксиметилпенициллин (пенициллин V).

Эти антибиотики активны в отношении стрептококков групп А, В, С, пневмококков, грамотрицательных микроорганизмов (гонококков, менин­гококков), а также некоторых анаэробов (клостридии, фузобактерии) и ма­лоактивны в отношении энтерококков. Большинство штаммов стафилокок­ков (85-95%) вырабатывают B-лактамазы и устойчивы к действию природ­ных пенициллинов.

Пенициллины, резистентные к пенициллиназе:

Метициллин;

Оксациллин;

Клоксациллин;

Флуклоксациллин;

Диклоксациллин.

Спектр противомикробного действия указанных препаратов сходен со спектром действия природных пенициллинов, однако они уступают им в антимикробной активности. Преимуществом этих препаратов явля­ется стабильность в отношении В-лактамаз стафилококков, в связи с чем они считаются препаратами выбора при лечении стафилококковой ин­фекции.

Аминопенициллины:

Ампициллин;

Амоксициллин;

Бакампициллин;

Пивампициллин.

Характеризуются широким спектром противомикробного действия. Высокоактивны в отношении некоторых грамотрицательных бактерий, главным образом кишечной группы (кишечная палочка, протей, сальмо­неллы, шигеллы, гемофильная палочка). Бакампициллин и пивампициллин представляют собой эфиры ампициллина, которые после всасывания в ки­шечнике деэстерифицируются и превращаются в ампициллин, всасывают­ся лучше, чем ампициллин, и создают высокие концентрации в крови по­сле приема одинаковых доз.

Аптисинегнойные пенициллины:

Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин);

Уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин). Эта группа обладает широким спектром действия на грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы.

Препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы В-лактамаз:

Ампициллин и сульбактам — уназин;

Амоксициллин и клавулановая кислота — амоксиклав, аугментин;

Тикарциллин и клавулановая кислота — тиментин;

Пиперациллин и тазобактам — тазоцин.

Эти препараты представляют собой фиксированные комбинации пенициллинов широкого спектра действия с ингибиторами В-лактамаз. Они об­ладают свойством необратимо инактивировать широкий спектр В-лактамаз — ферментов, продуцируемых многими микроорганизмами (стафило­кокками, энтерококками, кишечной палочкой), связывают ферменты и за­щищают содержащиеся в их составе пенициллины широкого спектра от действия В-лактамаз. В результате резистентные к ним микроорганизмы становятся чувствительными к комбинации этих препаратов.

Цефалоспорины I, II, III и IV поколений. Занимают первое место сре­ди антибактериальных средств по частоте применения у стационарных больных. Имеют широкий спектр антимикробного действия, который охва­тывает практически все микроорганизмы, за исключением энтерококков. Обладают бактерицидным действием, имеют небольшую частоту резис­тентности, хорошо переносятся больными и редко вызывают побочные эф­фекты.

Классификация их базируется на спектре противомикробной активно­сти. В клинической практике наиболее часто применяются цефалоспорины I, II и III поколений. В последние годы появились два препарата, которые на основании антимикробных свойств были отнесены к цефалоспоринам IV поколения.

Цефалоспорины I поколения — цефалоридин, цефалотин, цефапирин, цефрадин, цефазолин, цефалексин.

Цефалоспорины II поколения — цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефметазол, цефотенан. Обладают более широким спектром действия, чем препараты I поколения.

Цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефодизим, цефоперазон, цефтибутен, цефиксим, латамоксеф и др. Отдельные препараты активны в отношении синегнойной палочки.

Цефодизим — единственный цефалоспориновый антибиотик, обладаю­щий иммуностимулирующим действием.

Широко применяются для лечения госпитальных инфекций.

Цефалоспорины IV поколения — цефпиром, цефепим — имеют более широкий спектр действия по сравнению с цефалоспоринами III поколения. Высокая клиническая эффективность их установлена при лечении различ­ных госпитальных инфекций.

Карбапенемы. Карбапенемы (имипенем, меропенем) и комбинирован­ный карбапенем тиенам (имипенем + натрия циластатин) характеризуются самым широким спектром антибактериальной активности. Применяются для лечения тяжелых инфекций, главным образом госпитальных, особенно при неустановленном возбудителе заболевания. Широкий спектр и высо­кая бактерицидная активность позволяют использовать эти препараты в ка­честве монотерапии, даже при лечении жизнеопасных инфекций.

Аминогликозиды. Все они действуют только на внеклеточные микро­организмы. Выделяют аминогликозиды трех поколений, но применяются только аминогликозиды II поколения (гентамицин) и III (сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин).

Тетрациклины. Ингибируют синтез белка в микробной клетке, обла­дают высокой активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (аэробных и анаэробных), хламидий, риккетсий, холерного вибриона, спирохет, актиномицетов. Наиболее активными препаратами являются доксициклин и миноциклин.

Доксициклин длительно циркулирует в организме и хорошо всасывает­ся (95%) при приеме внутрь.

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин, мидекамицин). Спектр их действия сходен с таковым у природных пенициллинов. В зависимости от вида микроорганизма и концентрации анти­биотика макролиды действуют бактерицидно или бактериостатически. Яв­ляются препаратами выбора при лечении крупозной пневмонии, атипич­ной пневмонии, стрептококковых инфекций (тонзиллит, рожа, фарингит, скарлатина).

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Механизм действия линкозамидов заключается в подавлении белкового синтеза бактерий. Они ак­тивны в отношении анаэробов, стафилококков и стрептококков. Являются препаратами выбора при лечении инфекций, вызванных анаэробными ми­кроорганизмами (инфекция брюшной полости и малого таза, эндометрит, абсцессы легкого и иной локализации). В качестве альтернативных средств применяются при стафилококковой инфекции.

Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин). Нарушают синтез клеточ­ной стенки бактерии, обладают бактерицидным действием. Активны в от­ношении стрептококков, пневмококков, энтерококков, коринебактерий.

Хлорамфеникол. Антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки), некоторых грамотрицательных бактерий (па­лочки кишечной группы, гемофильная палочка), анаэробов, риккетсий.

Рифампицин. Механизм действия связан с подавлением синтеза РНК в микробной клетке. Активен в отношении микобактерий туберкулеза, го­нококков, менингококков.

Полимиксины [полимиксин В, полимиксин Е (калистин)]. Механизм действия связан с повреждением цитоплазматической мембраны микроб­ной клетки. Применяются только в случаях тяжелой грамотрицательной инфекции (синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактер) при устойчи­вости ко всем остальным антибактериальным средствам.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или в организме в целом.

Проблема профилактики и лечения гнойных воспалительных процессов в современных условиях чрезвычайно актуальна. Основными возбудителями гнойных заболеваний является стафилококк, кишечная палочка, протей, стрептококк, синегнойная палочка, анаэробные бактерии и др. В связи с изменениями не только видового состава, но и свойств возбудителей, которые определяются высокой вирулентностью и высокой устойчивостью к антимикробным средствам, ныне асептику и антисептику следует рассматривать в более широком смысле.

Основными источниками неспецифической хирургической инфекции являются больные с послеоперационными гнойными осложнениями, а также бациллоносители из медперсонала и больных. В зависимости от локализации очага воспаления возбудители выделяются из организма через различные органы и ткани (дыхательные пути, органы пищеварения, мочевыводящие пути и др.). Возбудители внутрибольничных инфекций распространяются воздушно-капельным и контактным путями. Основные факторы передачи инфекции: воздух, руки, белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и тому подобное.

Различают физические, механические, химические и биологические методы антисептики . Механическая антисептика включает ряд механических приемов, направленных на скорейшее (в первые часы) удаление из раны некротических тканей, сгустков крови, инородных тел, а вместе с ними и микроорганизмов, попавших в рану. С этой целью проводят тщательный туалет раны (бритье волос) или первичная хирургическая обработка раны. Мертвые ткани и сгустки крови является питательной средой для бактерий, а инородные тела являются их источниками. Механические меры антисептики, совершенные в первые часы после ранения, способствуют удалению подавляющего большинства бактерий из раны и их заживлению без нагноения.

Главная цель физических методов антисептики заключается в создании в ране неблагоприятных условий для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей. Это обеспечивается внешним дренированием инфицированной раны тампонами и дренажами, а также высушиванием ран с помощью тепловых и световых процедур, в частности облучения солюкс, кварцевой лампой и тому подобное. Пластмассовые и резиновые дренажи используют не только для обеспечения оттока раневого содержимого, продуктов распада тканей, микробов и их токсинов, но и для промывания гнойных полостей антисептическими растворами. Отток раневого содержимого через дренажи может происходить пассивно (в повязку или сосуд с антисептическим раствором) и активно (путем его аспирации с помощью различных отсосов).

Химическая антисептика обеспечивает уничтожение микробов в ране с помощью различных антисептических средств. Антисептические средства должны быть бактерицидными или бактериостатическими и не наносить вреда тканям организма. Кроме того, их действие не должна ослабляться при соприкосновении с живыми тканями.

Биологические методы антисептики, направленные на повышение защитных сил организма и создание неблагоприятных условий для развития микроорганизмов. Биологическим антисептических средств относятся антибиотики, ферменты, иммунные сыворотки. Антибиотики назначают врачи по строгим показаниям. Медицинская сестра не имеет права самостоятельно назначать или отменять их, но она должна знать свойства назначенного антибиотика, его дозу, пути введения, возможные осложнения. Обязательным условием для назначения антибиотика является определение чувствительности к нему микроорганизмов. Целесообразной является комбинация нескольких препаратов с учетом их синергизма и различных путей введения. Достаточно эффективна комбинация антибиотиков с сульфаниламидами (норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфален и др), которые имеют широкий спектр действия.

Эффективность лечения гнойных и воспалительных процессов зависит от своевременного и правильного выделения возбудителя и определения его антибиотикочувствительности. Медицинская сестра в начале и в процессе лечения должна регулярно направлять взятый у больного материал в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности микробов к антибиотикам. Не следует применять антибиотики с профилактической целью, поскольку малые дозы антибиотиков приводят к появлению форм микробов, резистентных к данному препарату. При длительном применении антибиотиков подавляется флора кишечники, развивается дисбактериоз и кандидамикоз.

Среди биологических антисептических средств выделяют ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, кристаллический химопсина, рибонуклеаза, стрептолиаза). Их применяют местно и парентерально. Препараты очищают раны и гнойные полости от гноя и сгустков фибрина, они обладают противовоспалительным действием и усиливают активность антибиотиков.Для повышения сопротивляемости организма к инфекции широко применяют также пассивную и активную иммунизацию. С этой целью вводят антистафилококковую плазму, антистафилококковый глобулин, антистафилококковый анатоксин, противогангренозную сыворотку, противостолбнячный анатоксин и др. Указанные препараты назначает врач согласно соответствующим инструкциям.

Особенности ухода за больными с гнойной патологией и организация работы гнойной перевязочной . В гнойных перевязочных перевязывают гнойные раны, выполняют пункции и раскрывают абсцессы, проводят другие манипуляции на гнойных ранах. Медперсонал должен строго соблюдать правила асептики и антисептики, тщательно стерилизовать инструментарий, чтобы избежать дополнительного заражения ран патогенной микрофлорой. Утилизацию перевязочного материала, загрязненного гнойными выделениями (вата, марля и др.), проводят путем сжигания.

Особенности перевязок и уход за больными с анаэробной инфекцией . Источником анаэробной инфекции являются больные. Основной путь передачи - контактный. Инфицирование может произойти вследствие попадания возбудителя газовой гангрены на поврежденную кожу и слизистые оболочки с грунтом, грязным бельем, одеждой, загрязненными медицинскими инструментами. Для лечения этих больных выделяют отдельные палаты со специальным входом, обособленную операционно-перевязочную с приточно-вытяжной вентиляцией. Стены помещений должны быть облицованы кафелем, пол покрыт линолеумом или плиткой, легко поддается механической очистке и дезинфекционной обработке. Ультрафиолетовые облучатели устанавливают из расчета 1 облучатель на 30 м 2 . Все поверхности обрабатывают 6% раствором водорода пероксида с 0,5% раствором моющего средства 2 раза в сутки, используя индивидуальные средства защиты: перчатки и респиратор. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшей дезинфекционную обработку в дезкамере согласно режиму для споровых форм бактерий. Грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды в течение 120 минут с момента закипания. Больному выдают индивидуальные предметы ежедневного применения, которые также дезинфицируются. Посуда после использования замачивают в 2% растворе натрия бикарбоната и кипятят в течение 90 мин. Хирург и медсестры перед заходом в перевязочной или операционной надевают маску, бахилы и клеенчатые фартуки, которые затем тщательно дезинфицируют 6% раствором водорода пероксида с 0,5% раствором моющего средства. Перевязочный материал после применения собирают в отдельный бокс, автоклавируют в течение 20 мин. и уничтожают. Инструментарий после применения погружают в 6% раствор водорода пероксида с 0,5% раствором моющего средства на 60 мин. Все поверхности помещения после дезинфекции моют горячей водой и облучают бактерицидными лампами до 2-х часов.

Предметы и оборудование для перевязки раны, пораженной газовой гангреной:

− корнцанг

− пинцет

− скальпель, ножницы

− шприцы, иглы 2 шт.

− иглодержатель, иглы, шовный материал

− антисептики для обработки операционного поля и ран

− марлевые салфетки, турунды, шарики, бинты

− стерильная операционная белье

− зажимы 3-4 шт.

Последовательность действий:

− широкое раскрытие раневого канала

− иссечение очагов некроза, удаление инородных тел

− дополнительные разрезы в области отека («лампасных вскрытия»)

− тщательный гемостаз

− открытое лечение ран с широким применение аэрации и окислителей (6% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор перманганата калия, смесь в отношении 1:1 6% раствора перекиси водорода и 5% спиртового раствора йода).

Раны зашиваются! В стадии глубокой флегмоны выполняют :

− «лампасных» вскрытия с обязательным раскрытием фасциальных пространств;

− Иссечение всех пораженных мышц;

− Если все пораженные ткани высечь невозможно - ампутация конечности.

Рана после ампутации не зашивается! В стадии глубокой флегмоны исполняют :

«лампасные» разрезы с обязательным раскрытием фасций

Иссечение всех пораженных мышц

Если все пораженные ткани высечь невозможно - ампутация конечности

В зависимости от принципа действия различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика. Механическая антисептика занимает основное место в профилактике раневой инфекции и является наиболее биологически обоснованным методом. Для механической антисептики используется ряд приемов.

Туалет раны, который выполняется путем удаления инструментами инородных тел, отторгшихся и свободно лежащих в ране или путем вымывания их стерильными антисептическими растворами физиологической концентрации. Применение современной аппаратуры и методов количественной бактериологии позволило использовать для промывания ран большие количества стерилизующих жидкостей. В этих целях обработку раны осуществляют с помощью пульсирующей струи жидкости (антисептики или изотонический раствор хлорида натрия) с помощью специального аппарата. Подача жидкости обеспечивается давлением кислорода (до 3 атм.). Рану обрабатывают струей жидкости с частотой пульсации 60-100 в минуту в течение которой расходуется 700 мл раствора, сконструирован аппарат с частотой пульсации от 100-1000 в минуту, с расходом жидкости от 4 до 8 литров.

Первичная хирургическая обработка раны, которая должна производиться не позднее 12 часов после ранения. Техника операции состоит в рассечении раны, ее карманов и иссечения краев, стенки и дна раны в пределах здоровых тканей, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей от 0,5 до 2 см. Удаляют также инородные тела, сгустки крови, не повреждая крупные сосуды и нервы. После иссечения меняют инструменты, перчатки и проводят перевязку мелких сосудов с последующим наложением швов на ткани и кожу. Наиболее благоприятные результаты получаются при обработке свежих ран в первые часы после ранения;

Вторичная хирургическая обработка раны выполняется в случаях, когдараневой процесс осложнился инфекционным воспалением. Сущность ее заключается в рассечении карманов и затеков, где скапливаются гной и некротический детрит.

Физическая антисептика. Метод этот основан на физических свойствах перевязочных материалов, а также применении других физических агентов (высушивание, световые и тепловые процедуры и др.). Главным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования инфицированной раны, т.е. оттока наружу ее отделяемого. Для этого используются пластмассовые и резиновые трубки, тампоны из гигроскопической марли, полоски из перчаточной резины, а также синтетический материал в виде фитилей. Кроме того, применяют различные устройства, обеспечивающие отток за счет создания разреженного пространства.

Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, ультразвука и т.д. Основным принципом физической антисептики является дренирование гнойной раны для обеспечения оттока наружу ее содержимого. С этой целью применяются тампоны и дренажи.

Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, которую складывают таким образом, чтобы разрезанный край был ввернут вовнутрь. Вследствие гигроскопического и капиллярного свойства марли по тампону происходит отток раневого содержимого (кровь, экссудат, гной). Тампоны различных размеров готовятся из полоски марли и рыхло вводят в рану.

Дренирование можно проводить с помощью резиновых, пластмассовых, хлорвиниловых и др. трубок разного диаметра, которые вводят в рану, в полости -плевральную, брюшную, сустав, в просвет внутренних органов (общий желчный проток, кишку), в рану и др. Дренаж может быть и в виде полоски из тонкой (перчаточной) резины. Основное назначение дренажа -- эвакуирование содержимого из раны или полости, но дренажи используются также для введения в полость (рану) антибиотиков и других антисептических веществ или для промывания полости. Это один из моментов соприкосновения физической, механической, химической и биологической антисептики.

Способы дренирования могут быть активными и пассивными

Активное дренирование (аспирация) может быть осуществлено путем одномоментного отсасывания с помощью шприца или посредством подсоединения к трубке, введенной в полость, устройства с разряженным пространством: аппарат Боброва, из которого отсасывают воздух шприцом Жанэ, или сжатия резиновой груши, водоструйный насос, трехбаночный отсос по методу Субботи-на-Пертеса, в котором банки соединены последовательно резиновыми трубками. Первая банка предназначена для оттока содержимого из раны или полости. Вторая наполняется антисептической жидкостью и устанавливается выше уровня раны. Третья пустая и открытая устанавливается ниже. При перемещении жидкости из второй банки в третью, во второй создается разряженное пространство, что обеспечивает присасывающее действие в первую банку. Активное дренирование обеспечивает и механическое очищение гнойного очага и прямое антибактериальное действие на раневую микрофлору. Длительный антибактериальный дренаж может использоваться как открытая или закрытая система. Закрытое дренирование для герметически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» характер и быть связанными с различными отсасывающими системами.

В практике нередко применяют вакуумный дренаж по Редону. Метод заключается в следующем: нагретый до 100°С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разряжение до 75-100 мм рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из нее до 180 мл экссудата. В этих целях можно использовать дозированную вакуумаспирацию аппаратом 0П-1 конструкции Л.Л. Лавриновича. Аппарат позволяет поддержать заданное разряжение от 10 до 120 мм водного столба в течение практически неограниченного времени. Аппарат портативен. Перспективно применение дренирования раны двухпросветным дренажом по Н.Н. Каншину. Дренаж состоит из трубки диаметром 0,6-0,8 см по стенке, которой расположен микроирригатор 1-1,5 мм. Канал большого диаметра служит для аспирации, микроирригатор для постоянного орошения раны. Аспирация осуществляется с помощью виброаспиратора, с конструированного на основе аквариумного виброкомпрессора ВК-1.

Для пассивного дренирования можно использовать гигроскопические свойства марли, которая способна впитывать жидкость до 2/3 своего веса. Марлевые полосы вводятся в полости рыхло без сдавления. Марлевые полосы складываются так, чтобы разрезанный край ее был ввернут вовнутрь. Для пассивного дренирования широко используются средства, обеспечивающие самоотток из раны или полости, где гидравлическое давление превышает наружное или превосходит за счет изменения положения тела. Применяются резиновые или пластмассовые трубки, полоски из перчаточной резины, предупреждающие соприкосновение краев раны или отверстия полости. Для пассивного дренирования пользуются также устройствами, работающими по принципу сифона, где дренирующая трубка располагается ниже уровня раны, полости или протоков органа (дренаж общего желчного протока по А.В. Вишневскому). Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них вставляют другую трубку, через которую вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны через дренажную трубку.

Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают метод проточного диализа. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонитов. Для повышения его эффективности в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа).

Для дренирования плевральной полости широко применяется устройство, предложенное Бюлау, где для движения жидкости из полости плевры используется механизм изменения объема плевральной полости и легких при дыхании. На наружный конец трубки, введенной в плевральную полость, надевается палец из резиновой перчатки и завязывается на ней. На конце резинового пальца путем надсечки создается клапан, и трубка с пальцем опускается в антисептическую жидкость. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступление в нее наружного воздуха и жидкости из банки за счет слипания лоскута резинового пальца.

Разряжение в системе может быть создано с помощью шприца Жанэ, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трехбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он способствует также уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры -- расправлению поджатого экссудатом легкого.