Техника дренирования. Вакуумный дренаж. Принципы и техника дренирования ран. Способы проточно-аспирационного дренирования ран. Вакуумный дренаж ра­ны. Принципы и техника дренирования грудной полости

42214 0

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

• удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
• плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
• активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Рис. 1. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, — наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Рис. 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения (рис. 4). Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Рис. 4. Варианты течения раневого процесса при внутрираневой гематоме

1. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела. Показания к применению. Типы дренажей и тампонов. Виды трубчатых дренажей. Пассивное и активное дренирование. Аппаратура и инструменты для активной аспирации. Принципы и техника дренирования ран. Способы проточно-аспирационного дренирования ран. Вакуумный дренаж раны. Принципы и техника дренирования грудной полости.

Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.

Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.

Требование к дренированию:

Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

Дренирование должно обеспечивать отток жидкости на протяжении всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи.

Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели.

Дренирование не должно быть причиной каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и крупных сосудов).

Техника дренирования.

При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм).

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов, используют один сплошной полихлорвиниловый дренаж или две трубки.

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и установить трубки в подкожной клетчатке, межмышечном пространстве. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеках и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость (рис. 2).

Основные виды дренирования:

пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.

При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными).

Важно, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекаемой жидкости должно быть равно количеству введенной. Подобный метод может быть использован при лечении перитонита. В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные).

Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жене, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления.

2) Показания к операции

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

2. Абсолютные, относительные показания к операции в плановой и экстренной хирургии. Понятие о противопоказаниях к операции. Степень операционного риска, пути его снижения.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфик- сию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые

гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

Злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

Стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

Механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Определение противопоказаний к операции

В результате проведённых исследований могут быть выявлены сопутствующие заболевания, способные в той или иной степени стать противопоказаниями к выполнению операции.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печё- ночная недостаточность.

Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёр-тывающей системы.

Ожирение.

Сахарный диабет.

Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод применять нельзя. Всё зависит от соотношения показаний и противопоказаний. При выявлении жизненных и абсолютных

показаний операцию следует выполнять практически всегда, с теми или иными мерами предосторожности. В тех ситуациях, когда есть относительные показания и относительные противопоказания, вопрос решают в индивидуальном порядке. В последнее время развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии привело к тому, что хирургический метод используют всё чаще, в том числе и при наличии целого «букета» сопутствующих заболеваний.

1. Оценка функции центральной нервной системы, дыхания и кровообращения при тяжелых повреждениях. Шкалы, определяющие тяжесть травмы. Общие принципы организации догоспитальной и стационарной травматологической помощи.

Степень риска операции

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция

I степень риска - практически здоровые пациенты.

II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 9-1). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Таблица 9-1. Классификация степени риска операции и наркоза

Похожая информация.

• 
  Обработка гнойной раны пульсирующей струей антисептика;
• 
  Вакуумная обработка гнойной раны;
• 
  Обработка гнойной раны лучами лазера;
• 
  Обработка гнойной раны ультразвуком;
• 
  Криохирургия гнойной раны

1. 
   Д ренирование гнойной раны

заполнение раны тампонами с препаратами соответствующими фазе раневого процесса

Лечение в управляемой абактериаль-ной среде

Реконструк-тивные пластические операции

1. 
   А нтибактериальная терапия
2. 
   Профилактика дисбактериоза
3. 
   Профилактика грибковой инвазии
4. 
   Детоксикационная терапия
5. 
   Иммунокоррекция
   

Рис. 4 Дренирование раны

трубкой.

Дренаж - устройство или приспособление, предназначенное для выведения жидкости или газов из ран, естественных и патологических полостей тела. Зонд также можно отнести к разновидности дренажей, особенно когда его применяют для эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта.

А). Закрытые дренажи - трубки, соединяющие полости тела с герметичным резервуаром.

1) Постуральный дренаж обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести в резервуар, расположенный ниже дренируемой полости.

2) Сифонный дренаж действует по принципу сообщающихся сосудов. Конец дренажной трубки помещают в герметичную ёмкость с водой, расположенную ниже дренируемой полости: так предотвращают обратное попадание в организм воздуха и излившейся жидкости. Эти системы обычно используют для дренирования плевральной полости (дренаж Бюлау).

Рис. 5. Вакуумное дренирование раны.

3) Аспирационный дренаж. Создание отрицательного давления в при-ёмнике (активное дренирование) позволяет эвакуировать больший объём жидкости из полостей, а также ликвидировать пустоты и обеспечить лучшее сопоставление поверхностей тканей.

Б). Открытые дренажи. Их применение сопровождается высоким риском инфицирования дренируемой области в силу отсутствия герметичности. Этот наиболее старый и простой вид дренажа до сих пор широко используют во многих клиниках.

В). Двухпросветные дренажи. В один канал подается воздух или про-мывающая жидкость, по другому идёт активная аспирация. При подаче воздуха применяют задерживающий микроорганизмы фильтр. Этот вид дренажа используют для эвакуации специфических сред (например, детрита из полости абсцесса) или длительного промывания труднодоступных патологических полостей (например, глубоких абсцессов брюшной полости).

Дренажные материалы должны отвечать следующим требованиям: они не должны оказывать значительного механического раздражающего действия на ткани, быть биологически интактными, как можно дольше сохранять функциональные (дренажные) свойства.

В качестве дренажных материалов используют хлорвиниловые, силиконированные, резиновые трубки. Дренажные трубки могут быть одно- или двухпросветные, возможно использование трубок от разовых систем для переливания крови.. На часть дренажной трубки, которая будет распологаться в полости, наносят несколько боковых отверстий для лучшего оттока экссудата (рис. 4).

К активному дренированию относят аспирационное, аспирационно-промывное, проточно-промывное.

Аспирационное (вакуумное) дренирование применяют при закрытых швами ранах. Для этого используются специальные устройства в виде эластичного резервуара типа мехов, резиновой груши или аппаратов для вакуумной аспирации типа ОП-1 (рис 5).

Оптимальными условиями для аспирации содержимого является разряжение в системе в пределах 80 - 120 мм вод. ст. Недостатком других систем, обеспечивающих вакуумное дренирование гнойной полости, является неконтролируемый уровень разряжения, посколько разряжение может оказывать повреждающее действие на ткани, вызывать вакуумную гиперемию тканей.

Аспирационно-промывное дренирование предусматривает использование двух дренажей: один для введения в гнойную полость антисептических растворов, а другой - для аспирации промывной жидкости и экссудата. Такой вид дренирования требует создания герметичной системы, что достигается закрытием полости путем ушивания раны. Промывание и дренирование может проводиться фракционно.

Рис. 6. Проточно-промывное дренирование.

Проточно-промывное дренирование. Метод основан на постоянном длительном промывании гнойной полости растворами антисептиков. Для этих целей полость дренируют двумя дренажными трубками, которые проводят в верхней и нижней точках гнойной полости. Через верхнюю дренажную трубку постоянно подают антибактериальные препараты, которые проходят через полость, увлекая за собой экссудат, микробную флору. Удаляют экссудат через дренаж, который подведен к нижнему полюсу гнойной полости. Для такого вида дренирования необходимо закрытие полости швами (рис. 6).

Рис 7. . . Дренаж: а – в подготовленном виде; б – гофрированная часть помещена в полость раны, а гладкий сегмент выведен через контрапертуру.

а

б

Для дренирования глубокорасположенных гнойников, например при аппендикулярном, межкишечном абсцессе, ранее применяли так называемый сигарный дренаж. Он состоит из части резиновой хирургической перчатки, у которой отрезаны пальцы и оставлена ладонная часть ее в виде трубки, которая и используется как футляр для марлевых тампонов. В этот футляр вводят 1 -2 марлевых тампона и получившийся дренаж вводят в полость абсцесса, но рядом с сигаретным дренажем или через него вводят в ту же полость хлорвиниловую или резиновую трубку для введения антибиотиков. Применяют дренаж в случаях, когда необходимо создать широкий дренажный канал. Преимущество его в том, что резиновая оболочка дренажа не прилипает к тканям и легко удаляется, когда необходимость в дренирование отпала, и, кроме того, не удаляя резиновой оболочки, можно заменить марлевые тампоны по мере необходимости, т.е. когда они утратили свои дренажные свойства.

3. Незначительное количество экссудата (серозного характера);

4. Образование мелкозернистых грануляций на всей поверхности раны (не отечных, ярко-красного цвета).

5. Выраженная краевая эпителизация и (или островковая эпителизация).

Закрыть обширную раневую поверхность швами часто не представляется возможным. Применение аутодермопластики позволяет закрыть любую раневую поверхность в короткие сроки.

Для восстановления целости кожных покровов применяются местнопластические операции, этапная лоскутная пластика на питающей ножке, свободная пересадка кожи. Местнопластические операции позволяют, используя пластические свойства кожи, перемещать выкроенные лоскуты и закрывать достаточно обширные раны. Подобный вид пластики допустим при дефектах кистей, стоп, контрактурах шеи и суставов.

Из местнопластических операций чаще всего применяется обычное сближение мобилизированных краев кожного дефекта без или с предварительным иссечением патологически измененной ткани.
Принципы интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний

1. Интенсивную терапию начинают непосредственно при поступлении больного в стационар и осуществляют в полном объёме.

2. Интенсивная терапия должна осуществляться параллельно с неотложным обследованием больного , становясь но мере уточнения диагноза из общей симптоматической всё более направленной, патогенетической.

3. Интенсивная терапия должна одновременно проводиться в трёх направлениях - воздействие на организм больного, воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия), воздействие на очаг инфекции.

4. Микробиологическое наблюдение:

Забор материала (мазки из зева, кровь, гной и т.д.) 2 раза в неделю;

Экспресс-анализ, бактериоскопия, скрининг активности антибиотиков.

Выделение чистой культуры, идентификация микроорганизмов, антиби-отикочувствительность штаммов.

5. Эмпирическая антибиотикотерапия.

Показания к трансфузионной терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями определяются интоксикацией организма, нарушением обмена веществ, в первую очередь белкового, а также электролитного и водного баланса, характером и степенью волемических нарушений, состоянием иммунологической реактивности организма.

Дезинтоксикационная терапия направлена на снижение всасывания токсинов из очага поражения, разведение, связывание и выведение токсинов из кровеносного русла.

Принципы дезинтоксикационной терапии.

1. Снижение всасывания токсинов из очага инфекции:

а) удаление очага или широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование, активная аспирация;

б) непрерывное орошение антисептическими растворами;

в) гиперосмотические повязки;

г) антибиотикотерапия.

2. Разведение токсинов:

а) введение кровезаменителей дезинтоксикационного действия (белковые гидролизаты, полиионные, коллоидные растворы в общей массе до 4 - 5 литров в сутки)

3. Выведение токсинов:

а) форсированный диурез после гиперволемической гемодилюции (осмотические и салуретические препараты – маннитол и др.);

б) перитонеальный диализ;

в) гемодиализ;

г) плазмаферез.

4. Разрушение токсинов:

а) оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация;

б) переливание кровезамениетелей;

в) стимуляция окислительно-восстановительных процессов.

5. Адсорбция токсинов:

а)переливание плазмы, белковых гидролизатов, препаратов дезинтоксикационного действия;

б) гемо-, плазмо-, и лимфосорбция;

в) витамины группы В.

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

Наиболее ответственным моментом в антибиотикотерапии является выбор стартовой антибактериальной терапии, т.к. первое применение антибиотиков оказывает влияние на развитие всех этапов инфекционного процесса, в котором наблюдается динамическая смена доминирующей микрофлоры. При лечении антибиотиками могут наблюдаться две тенденции: неадекватность или избыточная дозировка антибиотиков. В первом случае возникает персистенция микропатогенов и появление третичных очагов «оппортунистической» инфекции, во втором - развитие тяжелого дисбактериоза.

На начальном этапе этиологическим фактором служит случайная микробная контаминация через «ворота инфекции». К третьему – седьмому дню подавляющая доминанта переходит к эндогенной и нозокомиальной флоре.

Принципы рациональной антибактериальной терапии

Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

Тактика рациональной антибактериальной терапии включает:

Правильный выбор препарата с учетом резистентности выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического обследования) возбудителей.

Назначение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции.

Оптимальный способ и кратность введения препарата.

Адекватность длительности курсов лечения;

Смена антибиотика и назначение их допустимых комбинаций, что усиливает терапевтический эффект.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции представлены на (рис. 18).

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Многие патогенные микроорганизмы устойчивы к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее важным механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80 % случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Цефалоспорины.

Цефалоспорины – это бактерицидные агенты, действующие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, подавляющие синтез бактериальной клеточной стенки.

Цефалоспориновые антибиотики разделяются на 4 поколения.

Цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефалотин) эффективны при грамположительных кокках - S . aureus , S . pyogenes , S . pneumoniae (за исключением энтерококков, коагулазоположительных и коагулазоотрицательных стафилококков, устойчивых к метициллину). В большинстве случаев цефалоспорины 1 поколения активны в отношении
P . mirabilis , K . pneumoniae , E . coli .

Цефалоспорины 2 поколения (цефметазол, цефотетан, цефамандол, цефуроксим) обладают повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий и более широким спектром действия по сравнению с препаратами 1 поколения. Препараты стабильны к беталактамазам, продуцируемым Р. mirabilis , E . Coli . Цефметазол, цефотетан, цефамандол, цефуроксим обладают некоторой активностью в отношении анаэробных бактерий, включая B . fragilis .

Цефалоспорины 3 поколения (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим) в настоящее время считаются основной группой для терапии тяжелых инфекций, вызванных микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae , стафилококком и стрептококком, синегнойной палочкой.

Рис. 18. Факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции
Цефалоспорины 4 поколения (цефпиром, цефепим) характеризуются высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P . aeruginosa, метициллинчувствительных стафилококков и умеренно активны в отношении E. faecalis.

Аминогликозиды.

К аминогликозидам относятся – канамицин, мономицин, неомицин, гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин.

Среди полусинтетических аминогликозидных антибиотиков наибольшее распространение получили амикацин и нетилмицин. Новые аминогликозиды обладают более быстрым, чем беталактамные антибиотики, бактерицидным действием.

Аминогликозиды применяются:

При эмпирической терапии синегнойной инфекции.

В отделениях интенсивной терапии при проведении комбинированной терапии осложненных форм раневой инфекции с полусинтетическими пенициллинами, защищенными пенициллинами, цефалоспоринами, с клиндамицином и метронидазолом.

При лечении сепсиса, септического эндокардита.

При лечении инфекций кожи и мягких тканей.

При лечении интраабдоминальных инфекций.

При лечении пневмоний.

Фторхинолоны.

Фторхинолоны занимают одно из ведущих мест среди антимикробных химиотерапевтических препаратов, объединенные единым механизмом антимикробного действия – ингибированием ДНК-гиразы бактерий.

Фторхинолоны характеризуются:

Высоким проникновением в микробную клетку.

Высокой бактерицидной активностью, связанной как с более высокой чувствительностью ферментов-мишеней, так и с высокими внутриклеточными концентрациями.

Сохранением антимикробного эффекта при суббактериостатических концентрациях.

Длительным постантибиотическим эффектом, когда жизнедеятельность микроорганизмов не восстанавливается в течение некоторого времени после удаления препарата из очага инфекции и подавлением индукции экзоферментов, экзотоксинов, снижением адгезивных свойств и вирулентности микроорганизмов.

Высокой концентрацией препаратов в клетках фагоцитарной системы (полинуклеары, макрофаги).

Медленным развитием устойчивости микроорганизмов.

В зависимости от числа атомов фтора выделяют:

Монофторированные (ципрофлоксацин, офлоксацин, эноксацин, пефлоксацин).

Дифторированные (ломефлоксацин).

Трифторированные (флерофлоксацин) соединения.

Из четырех наиболее широко применяющихся в клинике фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) наибольшей активностью в отношении грамотрицательных бактерий обладают ципрофлоксацин и офлоксацин. Преимуществом офлоксациллина является действие на стафилококки и пневмококки.

Фторхинолоны 2 поколения (спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, флерофлоксацин) отличаются от традиционных прежде всего более высокой активностью в отношении пневмококков, метициллинорезистентных стафилококков (тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин), а также некоторых анаэробов - Clostridium spp ., Bacteroides spp . (тровафлоксацин, моксифлоксацин).

Гликопептиды.

Группа гликопептидов представлена двумя препаратами – ванкомицином и тейкопланином.

Антимикробная активность гликопептидов распространяется только на грамположительные микроорганизмы (стафилококки, включая оксациллинрезистентные штаммы). Препараты действуют на энтерококки, включая E. faecium. В спектр активности ванкомицина и тейкопланина входят и различные стрептококки, анаэробные кокки, клостридии, включая
C . difficille .

Эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия острых гнойных заболеваний мягких тканей представлена в (табл. 12).

Антибактериальные препараты для лечения анаэробной инфекции.

Метронидазол характеризуется быстрым бактерицидным действием. Недостатком данного препарата считается его узкий спектр действия – только на анаэробную группу микроорганизмов, что требует дополнительного назначения одновременно одного, двух, а иногда даже трех препаратов, активных в отношение аэробных бактерий.

Метронидазол применяется в комбинации с антибактериальными препаратами различных групп. Метронидазол хорошо совместим с цефалоспоринами, аминогликозидами, фторхинолонами.

Клиндамицин - антибиотик из группы линкозамидов . Клиндамицин активен при выявлении в ране ассоциации грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Эффективность клиндамицина повышается при комбинации препарата с диоксидином, или с аминогликозидами 3 поколения (нетилмицином, амикацином, тобрамицином), что обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении грамотрицательных микроорганизмов.

Карбапенемы.

Имипенем, меропенем обладают широким спектром антимикробной активности, охватывающим и аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Широкий спектр антимикробной активности, низкая токсичность, невысокий уровень резистентности госпитальных штаммов позволяет считать карбапенемы препаратами выбора для эмпирической терапии осложненных форм раневой инфекции в режиме монотерапии сепсиса, тяжелых форм абдоминальных и раневых инфекций.

Противогрибковые препараты.

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются

Т а б л и ц а 12

Лекция № 11

План:

1. Понятие дренирование.

2. Виды дренажей.

3. Виды дренирования.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Дренирование брюшной полости.

6. Дренирование мочевого пузыря.

7. Дренирование трубчатых костей и суставов.

8. Уход за дренажами.

Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется при помощи дренажей . Дренажи делятся на марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные .

Марлевые дренажи - это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны. Тампонада ран бывает тугая и рыхлая .

Тугая тампонада применяется при остановке кровотечения из мелких сосудов сухими или смоченными в растворах (3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, тромбина) марлевыми турундами. Такая турунда оставляется в ране от 5 мин до 2 ч. При недостаточном росте гранулёзной ткани в ране проводится тугая тампонада по Вишневскому с мазью. В этом случае турунда оставляется в ране 5-8 дней.

Рыхлая тампонада используется для очистки загрязнённой или гнойной раны с неспадающимися краями. Марлевые дренажи вводят в рану рыхло, чтобы не препятствовать оттоку отделяемого. При этом лучше вводить тампоны, смоченные антисептическими растворами. Марля сохраняет дренажную функцию только 6-8 часов, затем она пропитывается раневым отделяемым и препятствует оттоку. Поэтому при рыхлой тампонаде марлевые дренажи надо менять 1-2 раза в день.

Плоские резиновые дренажи - изготавливаются из перчаточной резины путём вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны.

Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно.

Трубчатые дренажи готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверстия размерами не более диаметра самой трубки.

Различают дренажи одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные . По ним идёт оттк содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисептическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5-8 день.

Микроирригатор - это трубчатый дренаж, диаметр которого от0,5 до 2 мм без дополнительных отверстий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.

Смешанные дренажи - это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счёт марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют "сигарные дренажи" - отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введённый внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые сафетки и резиновые полоски дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах.

Закрытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шёлковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренажи из плевральной полости.

Открытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное .