Главная · Налет · Что можно выявить на узи шейки матки. Тема: Фоновые и предраковые заболеваний шейки матки

Что можно выявить на узи шейки матки. Тема: Фоновые и предраковые заболеваний шейки матки

При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм преклинического рака шейки матки .

1. Пролиферирующая лейкоплакия - белое пятно с желтым, серым или розовым оттенком, с бугристым рельефом, с перламутровым блеском, подрытыми или приподнятыми краями. Гистологически - плоскоклеточный ороговевающий рак.

2. Поля атипичного эпителия - полиморфные эпителиальные участки, разделенные красными границами. Гистологически - плоскоклеточный неороговевающий рак.

3. Папиллярная зона атипичного эпителия - полиморфные красные вкрапления на фоне несколько приподнятого или углубленного белого с желтым или серым оттенком пятна. Такая картина чаще наблюдается при низкодифференцированном или плоскоклеточном неороговевающем раке.

4. Атипичная зона трансформации - эпителиальные образования в виде полиморфных ободков вокруг выводных протоков функционирующих желез. Они чаще всего являются эндоскопическим признаком железистого и железисто-солидного рака.

5. Атипичная зона васкуляризации определяется в виде полиморфных неанастомозирующих сосудов, которые не сокращаются под влиянием сосудосуживающих средств. Атипичные сосуды могут быть обнаружены при любой морфологической форме рака.

При цитологическом исследовании влагалищных и цервикальных мазков обнаруживается следующий комплекс главнейших признаков, являющихся основой для диагноза злокачественного процесса: значительная степень атипии групп и комплексов клеток; синцитиальные структуры; увеличение ядра клеток; полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, наличие гигантских ядер, гигантских клеток; изменение сети хроматина, интенсивность его окраски; базофилия протоплазмы; сохранение отличительных черт атипии в одиночных изолированных клетках.

Цитологические признаки позволяют определить дифференцированные (зрелые) и недифференцированные (незрелые) формы плоскоклеточного и железистого рака шейки матки.

Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли - плотная или разнородная, рельеф - чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки (бочкообразная форма). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерна потеря эластичности и легкая кровоточивость, наличие перифокальной воспалительной реакции.

При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага - различные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для преклинического рака.

Во влагалищных мазках кроме описанных выше единичных и комплексов раковых клеток определяются эритроциты, лейкоциты, гистиоциты, дегенеративные и некротизированные клетки, слизь и другие элементы, подчас затрудняющие цитологическое исследование.

Для определения распространенности процесса на смежные с маткой ткани и органы кроме осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования в обязательном порядке проводится ректальное исследование. Per rectum можно наиболее точно определить инфильтрацию параметральной клетчатки и ее локализацию, одно- или двустороннее распространение, переход на стенку таза, небольшую инфильтрацию непосредственно у стенки матки, по ходу кардинальных или крестцово-маточных связок, или тотальное поражение всего параметрального пространства; уточнить состояние надвлагалищной части шейки матки, ее величину, положение, смещаемость.

Влагалищно-ректальное исследование дает наиболее полную информацию об органах малого таза и о распространении процесса, особенно о состоянии ректо-вагинальной перегородки.

Для наиболее полного представления о распространенности процесса на соседние органы необходимы цистоскопия, ректоскопия и рентгенологические исследования, включающие газовую пельвиографию, лимфографию и контрастное исследование прямой кишки и мочевого пузыря. Для уточнения состояния мочевыделительной системы применяется пиелография и ренография.

Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Наиболее часто метастазирует низкодифференцированный плоскоклеточный и железистый рак. Лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы поражаются метастазами в 59-63%, подчревная группа узлов - в 24-38% (В. К. Винницкая, 1977).

С целью определения курабельности и лечебной тактики показаны дополнительные методы исследования, позволяющие изучить состояние регионарных лимфатических узлов и параметральной клетчатки. Одним из таких методов является прямая лимфография. Производить лимфографию следует при отсутствии противопоказаний (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, выраженная интоксикация, истощение, острые воспаления) с соблюдением правил асептики и антисептики.

Для контрастирования паховых, наружно-подвздощных, общеподвздошных и парааортальных лимфоузлов после соответствующей обработки тыльной поверхности обеих стоп с целью окраски лимфатических сосудов в первые межпальцевые промежутки подкожно вводят 1 мл синьки Эванса, проводят местную анестезию 0,5% раствором новокаина, выполняют продольный разрез 2-3 см на 5-6 см выше места инъекции синьки, пункцию лимфатического сосуда и медленно (в течение 45-60 мин) вводят 10-15 мл водорастворимых контрастных (диодон, урографин) или масляных (йодолипол) веществ. Снимки производят через 3, 24 и 48 ч в прямых и косых проекциях, а для повышения информации - первично увеличенные.

Неизмененные регионарные лимфатические узлы на рентгенограммах имеют округлую или овальную форму, четкие контуры и однородную или мелкозернистую структуру. При наличии метастазов контрастное вещество неравномерно выполняет лимфатический узел, образуются так называемые дефекты наполнения, деформация или блокада лимфоузла.

Лимфография для определения степени распространенности рака шейки матки имеет большое значение, однако недостаточная специфичность рентгенологических аспектов побуждает к применению дополнительных методов исследования - флебографии и пневмопельвиографии.

Тазовая флебография - рентгенологический метод изучения состояния венозных сосудов таза. В зависимости от способа введения контрастного вещества можно исследовать париетальные или висцеральные вены малого таза.

При введении 20 мл йодсодержащего водного раствора путем пункции или прямой катетеризации бедренной вены, пункции лобковой, подвздошной или седалищной кости на париетальной флебограмме контрастируется наружная подвздошная, общая подвздошная, а при ретроградном заполнении - и внутренняя подвздошная вена. При внутриматочной пункции и введении контрастного вещества в толщу миометрия на висцеральной флебограмме видна венозная сеть матки. В наблюдениях с метастазами рака шейки матки в регионарные лимфоузлы, а также при инфильтрации параметральной клетчатки на париетальной флебограмме определяется очаговая деформация, расширение и стеноз. Изображение париетального сплетения малого таза преимущественно позволяет говорить о том, что процесс поражает область, соприкасающуюся с главной магистральной веной, которая проходит по стенке малого таза, например о метастазах в подвздошные лимфоузлы. Висцеральная флебография менее пригодна для получения дополнительной информации, характеризующей степень распространения рака шейки матки. Этот метод следует использовать в диагностике опухолей придатков и тела матки. Если при вагинальном и ректовагинальном исследовании не удается определить состояние мягких тканей в малом тазу и, следовательно, степень распространения рака шейки матки, некоторую дополнительную информацию можно получить с помощью пневмопельвиографии.

Техника этого метода проста. После опорожнения кишечника и мочевого пузыря и приема больной успокаивающих средств в брюшную полость трансабдоминальным путем под небольшим давлением (до 40 мм рт. ст.) вводят 1200-1500 мл кислорода или углекислого газа. Рентгеновский снимок следует производить в тренделенбурговском или коленно-локтевом положении больной. При отсутствии инфильтратов в параметральной клетчатке, если снимок таза симметричен (одинаковые размеры и форма запирательных отверстий), основания параметриев с обеих сторон одинаковой ширины. Расширение тени в этих местах является свидетельством инфильтрации параметрия или лимфатических узлов. Проведение пневмопельвиографии с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки (при введении 100-150 мл кислорода в мочевой пузырь и бариевой взвеси в прямую кишку) позволяет уточнить состояние смежных органов и их клетчатки.

В наблюдениях с гистологически подтвержденным раком шейки матки не исключается возможность наличия отдаленных метастазов, поэтому с целью уточнения стадии процесса необходимо исследовать печень методом пальпации и скеннографии, легкие - методом рентгеноскопии и рентгенографии, кости - методами рентгенографии и скеннирования, зоны периферических лимфатических узлов - методом пальпации.

Тщательный анализ полученной информации позволяет определить стадию рака шейки матки и избрать метод рационального лечения, радикализм которого определяется степенью распространенности процесса, состоянием смежных и отдаленных органов и тканей, возрастом и общим соматическим состоянием больной.

Содержание статьи

Ежегодно в мире регистрируется около 400 ООО новых случаев рака шейки матки (PLUM) и более 200 000 смертей от этого заболевания. 81% случаев приходится на развивающиеся страны. В России рак шейки матки занимает 2-е место среди онкогинекологической патологии (после рака тела матки). Стандартизованный показатель заболеваемости на 2006 г. составил 12,7, асмертности - 5,1 на 100000женщин. В 2006 г. в России было зарегистрировано 13 268 новых случаев рака шейки матки, и 6047 больных погибли от прогрессирования заболевания.
Заболеваемость, а точнее выявляемость, злокачественных опухолей шейки матки в России в целом не увеличивается. Однако четко прослеживается рост заболеваемости PLUM среди женшин в возрасте до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет (на 2,1% в год). За последние 10 лет отмечается также увеличение заболеваемости аденокарциномой цервикального канала.
Кроме того, следует отметить существенный рост показателей запущенности. Удельный вес больных раком шейки матки III-IV стадий в 1982 г. - 24,8% - в 1990 г. составил 34,2%, в 1992 г. - 37,1%, в 1995 г. - 38,8%, а в 2003 г. - 39,7%. В некоторых регионах России отмечено превышение этих показателей.

Этиология рака шейки матки

Из этиологических факторов основная роль принадлежит инфекционным агентам, и прежде всего вирусам. Главенствующую роль в индукции опухолевого роста отводят HPV, особенно 16-го и 18-го типов, а также реже встречающимся при раке шейки матки 31-го и 33-го типов. Высокоонкогенные типы HPV (16 и 18) были идентифицированы наиболее часто при CIN I-III и плоскоклеточном раке, причем 16-й тип - чаще при плоскоклеточном раке, а 18-й - при низкодифференцированном и аденокарциноме.
Таким образом, причиной развития рака шейки матки в 90% случаев является инфицированность HPV. При этом в 95% наблюдений HPV локализуется в зоне переходного эпителия, где возникает до 90% дисплазий шейки матки. Именно предраковые заболевания шейки матки, при которых определяется HPV 16-го и 18-го типов, имеют наибольший риск перехода в инвазивный рак.
Не следует преуменьшать роль вируса Herpes simplex II типа в возникновении рака шейки матки, особенно в сочетании с цитомегаловирусом и другими инфекционными агентами.
Факторы риска:
раннее начало половой жизни (в возрасте до 16 лет риск развития рака шейки матки увеличивается в 16 раз, 16-19 лет - в 3 раза; в течение 1 -го года установления месячных - в 26 раз, в период с 1 до 5 лет от начала менархе - в 7 раз);
сексуальная активность, частая смена половых партнеров (> 4 партнеров - в 3,6 раза, а в возрасте до 20 лет - I партнера - в 7 раз);
несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции (особенно HPV);
курение табака, особенно в возрасте до 20 лет, увеличивает риск развития рака шейки матки в 4 раза (курение снижает иммунную защиту, кроме того, никотин играет роль ко-канцерогена);
недостаток в пище витаминов А и С, возможно использование оральных контрацептивов.

Патологическая анатомия рака шейки матки

Патологический процесс может локализоваться на влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале. Различают следующие клинико-анатомические формы роста рака шейки матки: экзофитная (32%), эндофитная (52%), смешанная (16%) и язвенно-инфильтративная, которая встречается при запущенных стадиях рака шейки матки и является следствием распада и некроза опухоли в основном при эндофитной форме.
Гистологические типы опухоли:
плоскоклеточный рак - 68-75% (ороговевающий: высокодифференцированный - 14%, умеренно дифференцированный - 54,8%, неороговевающий - низкодифференцированный - 27,5%);
аденокарцинома - 10-15%; железисто-плоскоклеточный - 8-10% и редкие формы опухоли: эндометриоидная аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома и мелкоклеточные опухоли.

Метастазирование рака шейки матки

Рак шейки матки может распространяться по протяжению на тело матки, влагалище и параметрий. Чаще он метастазирует лимфогенно, но возможно гематогенное метастазирование. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые. Характерно раннее метастатическое поражение лимфатических узлов; их частота составляет: при IA1 - 0,5-0,7%; IA2 - 5-8%; IB1 - 10-13%; IB2 - 16-30%; НА - 24-30%; IIB - 20-33%; III - 35-58%; IV- 55-65%. Гематогенное метастазирование обнаруживается при большом распространении опухоли: в легкие 8-10%; печень, кости - до 4%, реже в другие отдаленные органы.
По степени развития рак шейки матки можно разделить на преклинические и клинически выраженные (инвазивные) формы. К преклиническим относятся преинвазивный рак и микрокарцинома (с минимальной инвазией до 3 мм). Эту патологию следует рассматривать как компенсированный процесс, при котором клинические признаки рака еще не проявляются; это ранняя онкологическая патология, которая характеризуется минимальным опухолевым ростом, низкой потенцией к метастазированию, сохранностью тканевых иммунных реакций. Дальнейшее распространение комплексов раковых клеток в строму (инвазивный рост) приводит к появлению новых качеств опухолевого процесса: агрессивность роста, распространение за пределы органа, высокая потенция метастазирования и т.д.
Началом опухолевого роста следует считать преинвазивный рак (рак in situ, интраэпителиальный рак, 0 стадия). Это микроскопическая форма рака шейки матки и характеризуется полным замещением эпителиального пласта анаплазированными клетками, потерей комплексности и полярности всех слоев. Образуется так называемая неопластическая мембрана, однако процесс анаплазии протекает в пределах эпителия и не выходит за базальную мембрану. Как и инвазивный рак, он может иметь разную степень дифференцировки - от более дифференцированной до анаплазированной формы. При интраэпителиальном раке процесс ограничен базальной мембраной, но анаплазированные клетки, распространяясь по всему пласту, могут врастать в эрозионные железы. Выход комплексов атипичных клеток в строму сопровождается нарушением базальной мембраны и означает начало инвазивного роста - микроинвазивный рак. Развитие микроинвазивного рака, как правило, происходит на фоне преинвазивного, в виде исключения - на фоне дисплазии. К микроинвазивному относится рак с инвазией до 3 мм (Т1А1). К морфологическим признакам, характеризующим этот процесс, следует относить защитную реакцию подэпителиальной ткани в виде выраженной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, которая практически исчезает при инвазии более 3 мм. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки матки, после 40-45 лет - цервикальный канал. Средний возраст больных начальными формами рака - 40 лет, выраженными инвазивными - 49-55 лет.

Клиника рака шейки матки

Больные начальными формами рака шейки матки нередко не замечают слабо выраженных симптомов болезни, выявить которые можно только при тщательном обследовании. Обычно они жалуются на водянистые, мутные бели, нарушение менструального цикла, межменструальные или контактные кровянистые выделения. В анамнезе у таких женщин отмечаются длительно существующие патологические процессы шейки матки, по поводу которых проводилось лечение. У значительного числа больных ранним раком определяются визуальные изменения, не подозрительные на рак: псевдоэрозия, лейкоплакия, полипы, разрывы и деформация шейки матки. Важным клиническим признаком является ранимость и повышенная кровоточивость слизистой оболочки шейки матки при гинекологическом осмотре.
При клинически выраженном раке шейки матки одним из основных симптомов являются кровянистые выделения различной интенсивности. В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических кровянистых выделений - «мазни» до и после менструации. В пременопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные кровянистые выделения, которые нередко трактуются как дисфункциональные; при этом не исследуются шейка матки и цервикальный канал, что приводит к диагностическим ошибкам. В периоде постменопаузы этот симптом наблюдается у большинства больных и проявляется довольно рано, что скорее всего связано с ломкостью сосудов шейки матки и более частым развитием анаплазированных форм. Характерны для рака шейки матки контактные кровянистые выделения, возникающие при половом сношении, дефекации, физической нагрузке и влагалищном исследовании. Бели встречаются у 1/3 больных раком шейки матки. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, грязноватыми, сукровичными и носят постоянный характер. Боли в пояснице, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространенного рака шейки матки и возникают при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника.

Диагностика рака шейки матки

При клинически выраженном раке шейки матки, экзофитном или смешанном росте опухоли установить диагноз нетрудно. При осмотре в зеркалах шейка матки гипертрофирована, деформирована из-за наличия бугристой, кровоточащей опухоли или кратерообразной язвы с гнойными краями, нередко переходящей на своды. Влагалищное исследование следует проводить осторожно, чтобы не вызвать кровотечение. При эндофитном росте опухоли или ее локализации в цервикалъном канале изменения слизистой оболочки влагалищной части шейки матки могут быть незначительными или даже отсутствовать, только пальпация и дополнительные исследования помогают уточнить диагноз.
При двуручном и ректовагинальном исследовании выявляют уплотнение, деформацию, гипертрофию и бочкообразную форму шейки матки. Увеличение надвлагалищной части шейки матки свидетельствует о поражении цервикального канала, "переходе опухоли на тело матки или эндофитной форме рака. Определение инфильтратов в параметральной клетчатке и уплотнений у стенки таза подтверждают наличие распространенного процесса.
Для выявления начальных форм рака шейки матки обязательными являются: расширенная кольпоскопия (выявляется высокоатипический эпителий), прицельное взятие мазков с шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования, выполняется прицельная биопсия наиболее подозрительных участков шейки матки и выскабливание цервикального канала. При начальных формах рака шейки матки должна выполняться только ножевая биопсия (конхотом можно использовать для взятия материала только при распространенном процессе и выраженном экзофитном компоненте опухоли). В тех случаях, когда имеются изменения, захватывающие всю поверхность шейки матки, или при кольпоскопическом и цитологическом исследованиях не удается получить убедительных данных о злокачественном росте, выполняют конизацию шейки матки с выскабливанием цервикального канала. При интраэпителиальном раке шейки матки и начальной инвазии конизация может оказаться не только диагностической, но и лечебной процедурой.
При клинически выраженных формах рака шейки матки после морфологического подтверждения диагноза используют методы уточняющей диагностики для установления степени распространенности опухолевого процесса и выбора оптимального метода лечения больной. С этой целью проводят ультразвуковую (по показаниям - компьютерную или магнитно-резонансную) томографию малого таза, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию легких, экскреторную урографию, по показаниям - цистоскопию и ректороманоскопию. В последние годы используют опухолевый маркер SCC (норма менее1,5 нг/мл).

Лечение рака шейки матки

Выбор метода лечения зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологической структуры и сопутствующих заболеваний.
В настоящее время используются хирургическое, комбинированное, сочетанное лучевое, противоопухолевое лекарственное и комплексное лечение больных раком шейки матки

Хирургическое лечение

Только хирургический метод используется в основном при ранних стадиях рака шейки матки и у женщин репродуктивного возраста.
Увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста остро ставит вопрос о проведении органосохраняющего лечения, даюшего возможность сохранения фертильной функции. К органосохраняющим операциям на шейке матки относятся: конусовидная эксцизия, ножевая конизация или ампутация, лазерная или ультразвуковая конусовидная эксцизия или ампутация, радиохирургический метод («Сургитрон»).
Вместе с тем органосохраняющие операции возможно выполнять только при определенных условиях: минимальная инвазия опухоли в строму (до 2-3 мм); отсутствие опухолевых эмболов и инвазии в сосудах; отсутствие опухоли по краю резекции; плоскоклеточный (высоко- или умеренно дифференцированный рак); расположение опухоли в эктоцервиксе; возраст до 40 лет, наличие опытного морфолога; возможность динамического наблюдения. Кроме того, выполнение органосохраняющих операций возможно только в специализированной клинике, располагающей соответствующей диагностической и терапевтической аппаратурой и возможностью для объективного анализа результатов лечения с учетом абсолютных критериев его эффективности.
Показаниями для выполнения экстирпации матки с верхней 1/3 влагалища при интраэпителиальном раке и микрокарциноме являются:
возраст больных старше 45 лет;
преимущественная локализация опухоли в цервикальном канале;
распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
отсутствие в препарате после произведенной ранее конизации участков, свободных от преинвазивного рака (особенно полиции пересечения);
техническая невозможность проведения широкой конизации из-за конической (у нерожавших) или укороченной шейки матки, при сглаженных влагалищных сводах, Рубцовых изменениях верхней 1/3 влагалища, пороках развития наружных половых органов;
сочетание преинвазивного рака с миомой матки или опухолями придатков;
распространение на влагалищные своды;
рецидивы после предыдущего лечения (крио- или лазерная деструкция).
При IA2 и 1В1 у женщин в возрасте до 45 лет целесообразно лечение начинать с операции (расширенной экстирпации матки с оставлением яичников), так как при этом обеспечивается лучшее качество жизни женщины. При размерах опухоли до 1 см и глубине инвазии до 1 см (при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах) лечение можно ограничить только радикальной операцией без адъювантной терапии.
Кроме того, выполнение расширенной экстирпации матки с верхней 1/3 влагалища показано при прогностически неблагоприятном гистологическом типе опухоли (низкодифференцированный, железистый, светлоклеточный рак) даже при небольшой инвазии опухоли в строму шейки матки.

Комбинированный метод

Комбинированный метод подразумевает применение двух принципиально разных способов лечения - хирургического и лучевого в различной последовательности. Этот метод используется в основном при лечении больных в стадиях IB и ПА. В зависимости от размеров опухоли лучевую терапию проводят до или после операции - расширенной экстирпации матки (типа Вертгейма). Операция показана в следующих ситуациях:
молодой и средний возраст больной (до 50 лет);
сочетание с беременностью;
сочетание с миомой матки и воспалительными процессами или опухолями придатков;
резистентность опухоли к облучению, выявляемая в процессе лучевой терапии, особенно в случаях раздутой «бочкообразной» шейки вследствие инфильтрации;
наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
При больших экзофитных опухолях TIB2 и во всех случаях Т2А
предпочтительна предоперационная дистанционная или внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 30 Гр.
Послеоперационное наружное облучение малого таза показано при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах и глубокой инвазии опухоли (> 1 см). Если на первом этапе лечения проводилась предоперационная лучевая терапия, то при выполнении лучевой терапии в послеоперационном периоде суммарная доза составляет 30 Гр. При выполнении на 1-м этапе операции суммарная доза послеоперационного облучения увеличивается до 45-50 Гр.

Сочетанная лучевая терапия

Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при ПА, В и особенно при III стадии. При наличии противопоказаний к операции - при TIA2, TIB и ТПА.
Противопоказаниями к проведению сочетанного лучевого лечения являются: воспалительные процессы в малом тазу в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрит, параметрит; отдаленные метастазы опухоли, прорастание слизистой оболочки смежных органов; острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря, прямой и толстой кишки с частыми обострениями; аномалии развития полового аппарата, не позволяющие провести внутри полостную гамма-терапию; опухоли яичников; миома матки и беременность.
Сочетанное лучевое лечение состоит из наружного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статистическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального и лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансами внутриполостного облучения.
Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, «Селектрон», «Микроселектрон», АНЕТ-В и др.).

Химиотерапия

Увеличение числа больных с распространенными стадиями заболевания вызывает необходимость изучения возможности внедрения в клиническую практику противоопухолевых лекарственных препаратов и их сочетания с уже существующими стандартными методами лечения.
В ряде исследований показано, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому воздействию.
Крупные международные рандомизированные исследования (GOG85I GOG 120, RTOG-9001 и SWOG-8797) показали значительное преимущество химиолучевого лечения перед монорадиотерапией при лечении местно-распространенного рака шейки матки. Использование цисплатина в монорежиме или в комбинации с другими цитостатиками (фторурацилом, блеомицином, винкристином) позволило увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 27%, 5-летнюю общую выживаемость - на 15%, уменьшить частоту развития отдаленных метастазов - на 20%, частоту местного рецидивирования - на 23% и на 39-46% снизить риск смерти (Morris М., Rose R., Keys Н. et al., 1999). Причем результаты лечения при использовании цисплатина в монорежиме по 40 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед. на фоне сочетанной лучевой терапии практически не отличались от результатов комбинированной химиотерапии (цисплатин с другими цитостатиками), но переносимость лечения была лучше.
Неоадъювантная химиотерапия местно-распространенного рака шейки матки (T2ABN0-1М0) перед операцией позволяет повысить операбельность больных этой категории до 85%, снизить частоту рецидивов - на 18%, кроме того, на 17% уменьшить частоту выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Неоадъювантная химиотерапия перед радикальным курсом сочетанной лучевой терапии пока не показала достоверного улучшения результатов лечения, а в 2 из 11 крупных рандомизированных исследований результаты лечения были достоверно хуже. Вместе с тем в процессе лечения больных этой категории отмечался высокий уровень токсичности.
Адъювантная химиотерапия после комбинированного или хирургического лечения показана при неблагоприятных прогностических признаках: метастазы в лимфатических узлах малого таза, низкая степень дифференцировки опухоли, распространение опухоли за пределы органа.
Проведение адьювантной химиотерапии после радикального курса сочетанной лучевой терапии не всегда целесообразно, так как после лучевого лечения возникает фиброз тканей; облучение снижает резервы костного мозга, что ограничивает возможности использования достаточных доз цитостатиков; возможно возникновение перекрестной резистентности и нарушение функции почек.
Химиотерапия используется как самостоятельный вариант лечения при IV стадии заболевания, его рецидивах и метастазах. 1. Цисплатин - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю (6 нед.) на фоне лучевой терапии.
2. Кампто - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю (5 нед.) на фоне стандартного курса сочетанного лучевого лечения.
3. Цисплатин - 70 мг/м2 в/в в 1-й, 21-й и 42-й дни;
ифосфамид -1,5 мг/м2 в 1-3-й, 21-23-й, 42-44-й дни с mesna на
фоне лучевой терапии.
4. Фторурацил - 500 мг/м2 в/в с 1-го по 5-й дни. Через 2 дня - наружное облучение по схеме динамического фракционирования. Первые 3 дня по 3,5-4 Гр с в/в введением цисплатина по 30 мг, затем облучение продолжать в классическом режиме. Лечение следует сочетать с назначением протекторов.
5. Цисплатин - 75 мг/м2 в/в в 1-й день;
фторурацил - 4 г/м2 в/в 5-суточная непрерывная инфузия в 1-й и 22-й дни на фоне сочетанной лучевой терапии.
6. Цисплатин - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю на фоне лучевой терапии;
гемцитабин - 100-125 мг/м2 в/в 1 раз в неделю на фоне лучевой терапии.
7. Гемцитабин - 350 мг/м2 30-минутная инфузия еженедельно (5 нед.) во время сочетанного лучевого лечения.
Неоадъювантная предоперационная химиотерапия.
Иммунотерапия:
лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон в виде мазевых аппликаций или инъекций в шейку матку в дозах до 15 млн ЕД за курс (может привести к излечению пре- или микроинвазивного рака шейки матки или регрессу опухоли);
индукторы интерферона (неовир, циклоферон) - при лечении дисплазии и рака in situ;
системное введение 13-цис-ретиноевой кислоты с местным применением ос-интерферона в виде аппликаций.

Планирование лечения больных раком шейки матки

Преинвазивный и микроинвазивный рак (стадии 0 и TlalNOMO):
женщинам репродуктивного возраста, при отсутствии сосудистой инвазии и других противопоказаний - органосохраняющие операции;
при противопоказаниях - экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища и сохранением яичников;
женщинам старше 45 лет - экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
при противопоказаниях к операции - внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 40 Гр.
Стадия Tla2NOMO (Ial):
женщинам репродуктивного возраста (до 45 лет) - расширенная экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища, сохранением яичников и их экспозицией в верхние отделы брюшной полости;
женщинам после 45 лет - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
при противопоказаниях к операции - сочетанное лучевое лечение.
Стадия (Tla2NlM0):
при выявлении метастазов в лимфатических узлах после операции - наружное облучение малого таза до суммарной дозы 44-46 Гр.
Стадия TlblNOMO (Ib1):
при размере опухоли на шейке матки менее1 см и глубине инвазии менее1 см - расширенная экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища и сохранением яичников у женщин до 45 лет, без адъювантной терапии;
при больших размерах опухоли и глубине инвазии более1 см после операции показано наружное облучение малого таза или культи влагалища;
Стадия Т1b1ММО:
при выявлении метастазов в лимфатических узлах - послеоперационное облучение малого таза ± адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение;
Стадия Tlb2N0M0:
наружное или внутриполостное облучение; женщинам репродуктивного возраста возможно проведение неоадъювантной химиотерапии; на 2-м этапе лечения - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1 /3 влагалища;
при глубокой инвазии - послеоперационное облучение культи влагалища;
при противопоказаниях к операции - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками.
Стадия Tlb2NlM0:
при выявлении метастазов в лимфатических узлах - наружное облучение малого таза + адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение.
Стадия T2а N0МО (Па):
при поражении только сводов влагалища женщинам до 50 лет - внутриполостная лучевая терапия с последующей операцией - расширенной экстирпацией матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
при значительном поражении влагалища - неоадъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение с последующим решением вопроса о возможности расширенной экстирпации матки с придатками;
при глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли в послеоперационном периоде - облучение культи влагалища;
при противопоказаниях к операции и женщинам после 50 лет - сочетанное лучевое лечение в комбинации с цитостатиками.
Стадия T2aNlM0:
при выявлении метастазов в лимфатических узлах в послеоперационном периоде - наружное облучение в сочетании с цитостатиками.
Стадия T2bN0M0 (lib):
женщинам репродуктивного возраста при небольших пришеечных инфильтратах - предоперационное наружное облучение малого таза с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками и верхней 1 /3 влагалища;
при выраженных инфильтратах в параметрии - неоадъювантная химиотерапия ± наружное облучение малого таза или химиолучевое лечение; в последующем - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
при глубокой инвазии - в послеоперационном периоде облучение культи влагалища;
при противопоказаниях к операции и женщинам старше 50 лет - сочетанное лучевое лечение с одновременным или последовательным введением цитостатиков.
Стадия T2bNlM0:
при выявлении метастазов в лимфатических узлах - в послеоперационном периоде адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение.
Стадия T3aN0M0 (IIIa):
женщинам репродуктивного возраста - попытка проведения неоадъювантной химиотерапии + лучевая терапия или химиолучевое лечение с оценкой эффекта и решением вопроса о возможности выполнения радикальной операции. При возможности - расширенная экстирпация матки с придатками и средней или нижней 1/3 влагалища с последующим послеоперационным облучением;
при отсутствии эффекта и женщинам после 50 лет - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками (химиолучевое лечение).
Стадия T3aNlM0:
при выявлении метастазов в лимфатических узлах во время операции - в послеоперационном периоде наружное облучение + адъювантная химиотерапия;
при выявлении метастазов после сочетанного лучевого лечения - попытка экстрафасциальной лимфаденэктомии.
Стадия T3bN0-lM0 (Illb):
химиолучевое лечение;
при определяемых метастазах в лимфатических узлах - попытка экстрафасциальной лимфаденэктомии.
Стадия T4aN0-lM0, T4bN0-lM0 (IVab):
лучевая терапия в сочетании с цитостатиками по индивидуальному плану.

Прогноз при раке шейки матки

К неблагоприятным факторам прогноза относятся:
высокая степень распространенности процесса: 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 90-100%, при IV - 0-11%;
метастазы в лимфатические узлы, а также их количество, локализация и размеры: при отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость составляет 85-90%, при наличии - от 20 до 74%;
большие размеры опухоли: при опухоли менее2 см 5-летняя выживаемость - 90%, 2-4 см - 60%, более 4 см - 40%;
опухолевая инфильтрация параметрия: при ее отсутствии в течение 5 лет живы 95%, при наличии инфильтрации - 69%;
глубокая инвазия: в течение 5 лет живы при инвазии менее1 см - 90%, более 1см- 63-78%.
Кроме этого, прогноз ухудшается при низкодифференцированном, светло- и мелкоклеточном раке шейки матки.
При проведении сочетанного лучевого лечения неблагоприятными факторами являются анемия, тромбоцитопения.
5-летняя выживаемость : 1а-стадия - 98-100%, lb - 89-96%; II - 62-80%; III- 30-70%; IV-0-11%.

Рецидивы рака шейки матки

Рецидивы рака шейки матки чаще выявляются в течение первых 2 лет после окончания лечения. После комбинированного лечения они обычно развиваются в культе влагалища, после сочетанного лучевого - в шейке и теле матки, в параметрии. Хирургическое лечение показано при локализации рецидива в матке или наличии изолированных метастазов в тазовых лимфатических узлах. При единичных метастазах и культе или нижних отделах влагалища может быть проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия. Лечение должно сочетаться с противоопухолевой лекарственной терапией. При невозможности проведения хирургического или лучевого лечения показана комбинированная химиотерапия:

Рак культи шейки матки

Рак культи шейки матки возникает у 0,14-4,75% больных, оперированных ранее в объеме надвлагалищной ампутации матки. Основные клинические симптомы: боли, менометроррагии, тупые ноющие боли внизу живота и пояснице. При гинекологическом осмотре определяется шейка матки «бочкообразной» формы с изъязвлениями и папиллярными разрастаниями. Обследование такое же, как и при раке шейки матки, но необходимо помнить, что при раке культи шейки матки могут измениться пути распространения опухоли. При лечении используют хирургический, комбинированный или сочетанный лучевой методы. Оперативное вмешательство сопровождается высоким операционным травматизмом вследствие нарушения топографо-анатомических взаимоотношений органов в малом тазу. При раке культи шейки матки целесообразно проводить комбинированное лечение (операция и лучевая терапия в различной последовательности). При невозможности проведения операции - сочетанная лучевая терапия. Вопрос о необходимости назначения цитостатиков решается, как и при раке шейки матки.

Заболеваемость варьирует от 3,5 до 21 на 100000 женского населения. Частота этого вида рака в ряде развитых стран имеет тенденцию к снижению. В структуре заболеваемости генитальным раком рак шейки матки занимает третье место после рака тела матки и рака яичников.

Этиология. Причину развития рака шейки матки связывают с инфицированием HPV с высоким онкогенным риском (типы 16, 18, 45, 56).

Факторы риска. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров (в том числе и мужчиной-партнером), большое количество родов и абортов, травмы шейки матки, воспалительные болезни половых органов, и в том числе передающиеся половым путем, низкий социальный статус, курение, длительное применение оральных контрацептивов, вредные условия труда (на табачных, горнорудных, нефтеперерабатывающих производствах).

Патологическая анатомия. Патологический процесс может локализоваться на влагалищной части шейки матки либо в шеечном канале. Различают следующие формы роста опухоли: эндофитный (52%), экзофитный (32%), смешанный (16%).

Рак шейки матки возникает из многослойного плоского или цилиндрического эпителия желез шеечного канала. Гистологические типы опухоли: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (60-93%), аденокарцинома (3-25%), низкодифференцированный рак (5-10%), прочие эпителиальные опухоли.

Патологический процесс распространяется по протяжению и путем лимфогенного метастазирования. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных подвздошных лимфатических узлах; их частота при раке шейки матки I стадии составляет 10-25%, II — 25-45%, III стадии — 30-65%. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних этапах развития опухолевого процесса (в кости, печень, кишечник, мозг, влагалище).

Классификация. Стадии FIGO опираются на клиническое стадирование, категории TNM — на клинические или патогистологические (pTNM) данные.

Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis 0 преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
Т1 I рак шейки матки, ограниченный шейкой (распространение на тело матки не учитывается):
T1a IA инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначаются как T1b/IB:
T1a1 IA1 стромальная инвазия до 3 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению
T1a2 IA2 стромальная инвазия более 3 мм и до 5 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению,
T1b IB клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки, или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1а2/1А2:
T1b1 IB1 клинически определяемый очаг поражения до 4 см (включительно) в наибольшем измерении,
T1b2 IB2 клинически определяемый очаг поражения более 4 см в наибольшем измерении,
Т2 II опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища:
T2a IIA без инвазии параметрия,
Т2b IIВ с инвазией параметрия,
ТЗ III рак шейки матки с распространением на стенку таза, и/или поражением нижней трети влагалища, и/или вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку,
ТЗа IIIA опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза,
ТЗb IIB опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке,
Т4 IVА опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Наличия буллезного отека недостаточно для классифицирования опухоли как Т4.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются: парацервикальные, параметраль-ные, обтураторные, подчревные (внутренние подвздошные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, N1 III имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 IVB имеются отдаленные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. pN0 — гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов.

Клиника. Основные симптомы рака шейки матки — бели, кровотечения и боли, которые появляются преимущественно при распространенном процессе. Кровотечения бывают разной интенсивности — от контактных до профузных. Боли локализуются внизу живота, в пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности, беспокоят в покое. Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает дизурию и, реже, уремию. Возможны отек нижних конечностей и возникновение нефункционирующей почки.

На начальном этапе развития опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере роста опухоли определяются экзофитные разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на месте разрушенной шейки матки; при эндоцервикальном росте рака характерна «каменная» плотность органа и формирование «бочкообразной» шейки матки. Подвижность последней уменьшается.

Диагностика. Распознавание инвазивного рака шейки матки основывается на данных анамнеза, осмотра шейки матки с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, ректовагинального гинекологического исследования, зондирования полости матки, кольпоскопии, гистероцервикоскопии, гистероцервикографии, цитологического и гистологического изучения материала с влагалищной части шейки матки и ее канала. При наличии большой опухоли биопсийный материал берут конхотомом, в остальных случаях — с помощью скальпеля. Обязательным является выполнение раздельного диагностического выскабливания матки.

Состояние регионарного лимфоаппарата оценивают с помощью нижней прямой рентгеноконтрастной лимфографии и магнитно-резонансной томографии. Диагностическая ценность компьютерной томографии и ультразвукового исследования в рассматриваемом аспекте сомнительна, однако они с определенной точностью позволяют установить состояние парааортальных лимфоузлов.

Лечение. Применяются хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, комплексный и лекарственный методы. Наиболее часто используются комбинированное лечение и сочетанная лучевая терапия, эффективность которых при раке шейки матки I и II стадий не отличается; при этом существуют четкие показания к применению каждого из них.

Хирургическое лечение. Показания к этому виду лечения: сочетание рака шейки матки с миомой, воспалительными процессами и опухолями придатков, беременностью; резистентность опухоли к облучению, выявленная в ходе лучевой терапии; «бочкообразная» шейка матки, лейкопения и аномалии развития полового аппарата, препятствующие осуществлению внутриполостной гамма-терапии.

Хирургический метод в самостоятельном варианте традиционно используется при раке шейки матки IА стадии.

Радикальная абдоминальная экстирпация матки. Единого определения понятия «радикальность» гистерэктомии (ГЭ) не существует. Она зависит от анатомической ситуации и распространенности процесса. Условно расширенные экстирпации матки классифицируются на 3-5 типов в зависимости от объема удаляемых тканей (околоматочные и паравагинальные, а также влагалище и тазовые лимфоузлы). Методически типы операций, главным образом, отличаются особенностями работы с мочеточниками, мочевым пузырем и кардинальными связками. Так, при I типе ГЭ (простая ГЭ) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжета удаляется на протяжении 1-2 см. Это вмешательство применяется при дисплазии III стадии, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки в случае отсутствия признаков васкулярной инвазии в препаратах, взятых путем конизации.

II тип ГЭ предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища. Рекомендуется при микроинвазивном раке, характеризующемся признаками инвазии в сосудистые структуры, с последующей ЛАЭ.

При III типе ГЭ (операция Мейгса, Вертгейма-Мейгса, Вертгейма) мочеточники выделяются латерально на всем протяжении от воронкотазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет мобилизовать кардинальные связки у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает в себя также тазовую ЛАЭ. Она показана при раке шейки матки IB и IIА, IIВ стадий.

III тип ГЭ сопровождается гораздо большей частотой осложнений со стороны мочевыводящих органов, чем обычные вмешательства. При проведении комбинированного лечения (операция и дистанционная лучевая терапия) у больных с раком шейки матки IB и IIА стадий, когда степень вовлечения в патологический процесс тазовых лимфоузлов относительно мала, резекцию латеральной трети кардинальных связок можно не проводить. В случаях использования предоперационной внутри полостной гамма-терапии, обеспечивающей облучение первичного очага и верхней части влагалищной трубки, достаточным считается удаление только верхней трети влагалища.

Техника трансабдоминальной тотальной экстирпации матки с удалением и без удаления придатков — см. Опухоли тела матки.

Расширенная радикальная трансабдоминальная экстирпация матки по Вертгейму включает удаление матки с придатками, параметральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, запирательного нерва, а также удаление верхней половины или трети влагалища. Предпочтительность трансабдоминального доступа обусловлена важностью тщательной ревизии органов брюшной полости.

Больную укладывают на операционный стол в положение по Тренделенбургу. Мочевой пузырь предварительно катетеризируют. Проводят нижнюю срединную лапаротомию, обходя пупок слева и вверх на 2-3 см. Матку фиксируют зажимами. Мобилизуют круглые и воронкотазовые связки. Рассекают передний листок широкой связки брюшины между культями названных связок, а также пузырно-маточную складку брюшины в поперечном направлении. Брюшину вместе с частью мочевого пузыря отсепаровывают от тела и шейки матки до переднего свода влагалища. В параметральное пространство вставляют широкое зеркало по ходу подвздошных сосудов, отводя мочеточник медиально. При этом обнажаются ствол общей подвздошной артерии, лимфатические узлы и клетчатка боковой стенки таза.

Лимфаденэктомию осуществляют в определенной последовательности с сохранением целости препарата. Поэтапно удаляют верхние и нижние подвздошные, запирательные и подчревные лимфатические узлы по ходу магистральных сосудов таза. Всю иссеченную клетчатку отсекают от боковой стенки матки. Она содержит от 8 до 23 лимфоузлов с каждой стороны.

После выполнения лимфаденэктомии прослеживают ход мочеточников, мобилизуют маточные сосуды. Мочевой пузырь выделяют до уровня верхней или средней трети влагалища.

Затем рассекают брюшину прямокишечно-маточной складки, прямую кишку, отсепаровывают от шейки матки и влагалища, крестцово-маточные связки клеммируют, рассекают и лигируют на уровне латеральной трети. После отведения мочеточников латерально мобилизуют у стенки таза кардинальные связки. На паракольпии накладывают зажимы, ткани рассекают и лигируют. Препарат удаляют и обеспечивают бестампонное дренирование операционной области через нефиксированные к перитонизационному рубцу боковые стенки влагалища.

Комбинированное лечение включает хирургическое и лучевое, осуществляемые в различной последовательности.
Традиционно комбинированный метод используется при раке шейки матки IB стадии. У больных с раком шейки матки IIA и IIB (редко) стадий он назначается при наличии противопоказаний к сочетанной лучевой терапии.

Наиболее распространенный вариант этого метода включает проведение на первом этапе оперативного пособия.

Послеоперационный курс лучевой терапии назначают для воздействия на оставшиеся в зоне оперативного вмешательства опухолевые клетки или для предупреждения развития местно-регионарных рецидивов в случае выявления таких прогностически неблагоприятных признаков, как наличие опухоли в крае удаленного органа и околоматочных тканей. Проводится дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях или бетатронах суммарной дозой 45-50 Гр, доза за фракцию — 1,8-2 Гр; выполняется 5 сеансов в неделю. При определении опухоли в крае отсечения влагалища назначают дополнительную внутриполостную гамма-терапию вагинальным эндостатом (с применением боковых овоидов или цилиндрической трубки) по 3 Гр 2-3 раза в неделю до суммарной дозы 21-27 Гр (на глубине 0,5 см) на поверхность слизистой верхушки культи влагалища.

Дополнительное лучевое лечение посредством дистанционной лучевой терапии (суммарная доза 40 Гр) показано также пациенткам с полностью удаленными метастатическими узлами, когда в опухолевый процесс вовлекаются лимфососудистые пространства, при недифференцированном или мелкоклеточном раке, а также при размере первичной опухоли более 4 см в диаметре или инвазии опухоли в подлежащие ткани более 1/3 толщи шейки матки.

Опухолевое поражение подвздошных лимфатических узлов является основанием для проведения дополнительного облучения группы парааортальных лимфатических узлов (СОД 40-50 Гр) от верхних границ подвздошного поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня IX грудного позвонка.

Прочные позиции завоевал вариант комбинированного метода, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию в режиме крупного фракционирования дозы у больных раком шейки матки IB стадии (Е.Е. Вишневская, 1988). При использовании радионуклидных источников высокой мощности дозы на аппаратах типа «АГАТ» реализуются следующие способы фракционирования: 10 Гр 1 раз в неделю (суммарная доза 20 Гр) или 1 фракция поглощенной дозой 13 Гр (ВДФ составляет 61-74 ед). Облучению подвергается первичный очаг опухоли, что обусловливает абластичность последующей операции и профилактику развития местных рецидивов. Расширенную экстирпацию матки по Вертгейму проводят в день осуществления сеанса гамма-терапии или через 24-48 часов. Применение однократного фракционирования дозой в 13 Гр позволяет преодолеть такие противопоказания для реализации предоперационной внутри-полостной гамма-терапии, как миомы, беременность и воспалительные процессы гениталий.

Через 14 дней после хирургического вмешательства рекомендуется дистанционная лучевая терапия на гамма-терапевтических установках или аппаратах, генерирующих в мегавольтном диапазоне, статическим или ротационным способом с двух или четырех противолежащих полей (надлобково-крестцовых или подвздошно-крестцовых) в режиме фракционирования 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю, до суммарной дозы 30-50 Гр. Дозу на центр таза снижают с помощью блоков.

В ряде случаев, если операция технически невыполнима, больным раком шейки матки IIВ, IIIA, IIIB стадий (размеры опухоли больше 4 см) в силу явных противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии на первом этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли двумя противолежащими полями в режиме обычного фракционирования 5 раз в неделю до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр. Радикальную операцию осуществляют через 2-3 нед.

Сочетанная лучевая терапия (CЛT) используется при всех стадиях рака шейки матки, наиболее часто при раке IIB и особенно III стадий.

Противопоказания: воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрита, параметрита; отдаленные метастазы опухоли, прорастание слизистой оболочки смежных с маткой органов и костей таза; острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями; аномалии развития полового аппарата, не позволяющие провести внутриполостную гамма-терапию, опухоли яичников; миомы матки или беременность.

Наиболее приемлемым является способ CЛT по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На первом этапе проводят дистанционную лучевую терапию с двух статических противолежащих полей размерами (15-16)х(18-20) см. Нижняя граница полей располагается на середине лонного сочленения или ниже с учетом распространения опухоли на влагалище. Верхняя граница локализуется обычно на уровне нижнего края IV поясничного позвонка. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, недельная — 10, суммарная — 8-14 Гр (I стадия — 8 Гр, II — 10, III — 14 Гр).

Затем присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Предпочтительно фракционирование по 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр (I стадия — 40 Гр, II — 45, III — 50 Гр). У молодых женщин без сопутствующих заболеваний при низком риске лучевых осложнений, особенно при использовании радионуклидов низкой мощности дозы, возможны следующие варианты укрупненного фракционирования: 7 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 7 или 10 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 5.

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционную лучевую терапию на парамет-ральные отделы тазовой клетчатки по 2 Гр в сутки до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр (I стадия — 30 Гр, II — 40-45, III — 50 Гр). При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей.

В случаях определения метастазов в парааортальных лимфоузлах или высоком риске их наличия имеет смысл проведение облучения указанной зоны в суммарной дозе 40-50 Гр (по 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю; при осложненной переносимости применяют расщепленный курс).

В США и странах Европы широко используется способ последовательного осуществления дистанционного и внутриполос-тного компонентов CЛT. Схема лечения и суммарные дозы одинаковы при раке шейки матки I, II и III стадий. На I этапе на линейных ускорителях или бетатронах проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли в суммарной дозе 40 Гр (по 1,8 Гр 5 раз в неделю). Используются два противолежащих поля или «bох»-метод (два противолежащих переднезадних и два латеральных поля). Затем осуществляют два 48-часовых сеанса внутриполостной гамма-терапии радионуклидами низкой мощности дозы с двухнедельным перерывом.

Применяются дополнительные уменьшенные поля на явно метастатические регионарные лимфоузлы, что обеспечивает подведение к ним дополнительной дозы порядка 10 Гр.

Если в силу анатомических или биологических особенностей роста опухоли либо общего ослабленного состояния организма провести непрерывный курс CЛT невозможно (рак шейки матки II-IV стадий), имеет смысл индивидуализировать тактику лучевого лечения на основе расщепленного курса. В общий курс облучения вводится один или более запланированных перерывов длительностью от 2 до 3 нед, а способ подведения дозы к патологическому очагу варьируется в зависимости от специфики типовой клинической ситуации.

Химиотерапия как самостоятельный вариант лечения используется у больных раком шейки матки IV стадии или при рецидивах болезни. При наличии признаков высокой биологической агрессивности опухолевого процесса ее включают в схемы сочетанного лучевого, хирургического и комбинированного лечения.

Предлагаются следующие схемы полихимиотерапии:

1.5-фторурацил — 1 г/м2 внутривенно в течение 3 часов, цисплатин — 75-100 мг/м2 внутривенно в течение 1 часа; повторять каждые 3 нед.
2.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 5-фторурацил — 750 мг/м2 длительно внутривенно в 1-5-й дни; повторять каждые 3-4 нед вместе с лучевой терапией.
3.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, ифосфамид (под защитой месны!) — 5000 мг/м2 в виде 24-часовой внутривенной инфузии в 1-й день; повторять через 3 нед до 6 циклов.
4.Еженедельное введение цисплатина (40 мг/м2) в течение 4 ч в ходе лучевой терапии (6 нед).
5.Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия (5-фторурацил — 2 г/м2 в течение 48 ч и цисплатин — 100 мг/м2 в течение 24 ч) с последующей лучевой терапией.
6.Введение цисплатина — 10 мг или 5-фторурацила — 250 мг за час до сеанса облучения в ходе лучевой терапии.

Прогноз. К неблагоприятным прогностическим факторам при раке шейки матки относятся: высокая степень распространения опухолевого процесса (размеры опухоли более 4 см, двусторон-ность поражения параметрия при I и II стадиях болезни, наличие метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах); глубокая инвазия в строму у больных с IB стадией; сосудистая инвазия при IB и IIА стадиях; низкодифференцированный и мелкоклеточный рак; возраст до 40-50 лет, маточный вариант распространения патологического процесса, гипоксия опухоли и анемия ниже 80 г/л в периферической крови (при лучевом методе лечения); наличие опухоли в крае иссечения (при хирургическом и комбинированном методах лечения).

Показатели пятилетней выживаемости не зависят от метода лечения и у больных раком шейки матки IА стадии приближаются к 100%, IB стадии — составляют 92-98%, II стадии — 62-84%, III стадии — 30-72%, IV стадии — 0-11%.

Онкозаболевания шейки матки в настоящий момент стали одними из самых распространенных случаев рака у женщин. В последние годы такой диагноз все чаще ставится в молодом возрасте.

Ведущая роль в развитии данного состояния принадлежит способности вируса папилломы человека длительно пребывать в организме хозяина. За это открытие немецкому ученому Харальд цур Хаузену была присуждена Нобелевская премия. Кроме того, к факторам риска относятся курение, ранняя половая жизнь, эндокринные изменения и пр.

Вирус поражает эпителий шейки матки, чаще всего, на границе перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Этот переход можно увидеть при проведении кольпоскопии. Из более ста типов ВПЧ только часть из них поражает аногенитальную область. В зависимости от онкогенного потенциала ВПЧ подразделяют на высоко- и низкоонкогенные.

В России для более раннего диагностирования рака и предрака широко внедрена система цитологического скрининга. Кроме исследования мазка на атипичные клетки применяются и другие методы диагностики злокачественных процессов в маточной шейке: гистологическое исследование, кольпоскопия, ВПЧ-тестирование, УЗИ, КТ, МРТ.

Прогрессирование опухоли при онкозаболевании шейки матки это последовательный процесс, который занимает несколько лет. На ранних стадиях (CIN, Ca in situ) происходит злокачественная трансформация эпителия, нет инфильтративного роста и метастазирования, поэтому ультразвуковая диагностика рака и предраковых состояний на данном этапе затруднительна. Основными методами выступают цитологическое, гистологическое исследование и кольпоскопия.

Разрешающая способность ультразвуковых аппаратов, позволяет увидеть образования не менее 3 мм, что соответствует стадии IA2, однако чаще всего исследование диагностирует рак шейки матки при стадии IВ. К тому же четких ультразвуковых критериев степени проникновения опухоли в соседние ткани не принято, поэтому для оценки распространения патологического процесса можно провести томографию.

Результаты исследования

Во время процедуры ультразвукового исследования врач может оценить ряд параметров. Необходимо оценить характер роста опухоли, который бывает экзофитный или эндофитный. При эндофитной форме рака наблюдается увеличение передне-задних размеров шейки матки, и ее форма становится бочкообразной. При экзофитной форме, происходит деформация наружного контура губ шейки матки.

При проникновении патологического процесса в соседние с шейкой матки ткани, наружный контур шейки становиться нечетким, неровным. Срединный комплекс имеет различную эхогенность, от низкой до повышенной, структура его неоднородная, с множественными повышенной эхогенности включениями, без акустической тени.

При увеличении размеров, опухоль может закрывать просвет цервикального канала. Происходит накопление жидкостного содержимого в его просвете и в полости матки, что можно наблюдать чаще у женщин после менопаузы. При ультразвуковом исследовании можно увидеть расширение полости матки и полости цервикального канала.

При прорастании опухоли в близлежащие органы можно увидеть появление клинических и ультразвуковых признаков поражения мочевыделительной системы, кишечника. Прорастание опухоли может приводить к обструкции мочевых путей, гидронефрозу, инфильтрации мочевого пузыря, инфильтрации опухоли в прямую кишку.

Важным событием необходимым для роста и прогрессирования опухоли является процесс ангиогенеза – появления сосудов. Трансвагинальная допплерография может помочь в оценке ангиогенеза в опухоли. При ЦДК выявляется повышенная васкуляризация в зоне опухоли.

Первые исследования, оценивающие кровоток при онкозаболеваниях шейки матки были проведены в 90-х годах. Исследовали гемодинамические показатели в сосудах, питающих шейку матки – цервикальные ветви маточных артерий. В этих исследованиях показано, что индекс резистентности в маточных сосудах у больных, которым диагностировано онкозаболевание шейки матки ниже, чем у здоровых женщин.

Одна из первых работ по изучению кровотока внутри опухоли была проведена Hsieh в 1995 г. Удалось показать снижение индексов сосудистого сопротивления и повышение скорости кровотока у пациенток с онкопатологией шейки матки.

Дифференциальная диагностика, возможные ошибки при УЗ диагностике рака шейки матки

Образованием в просвете цервикального канала может быть полип, однако эхогенность его выше, а при ЦДК будет виден единичный сосуд в ножке полипа. Опухоль может имитировать миоматозные узлы, но у последних имеется капсула вокруг образования, границы четкие, сосуды будут расположены по периферии узла.

Миоматозные узлы на УЗИ выглядят в виде округлых или овальных образований. Отличительной особенностью миоматозных узлов является наличие капсулы, которая в большинстве случаев четко визуализируется.

Гиперэхогенные включения (после травматичных родов, абортов) могут быть приняты за , но в режиме ЦДК будут отсутствовать зоны повышенной васкуляризации, характерные для злокачественного процесса.

Дальнейшая диагностика

Для подтверждения диагноза «рак шейки матки» проводится гистологическое исследование. Материалом может служить биоптат ткани шейки, послеоперационный материал. При подтверждении диагноза врач определяет дальнейшую тактику лечения.

Заключение

Рак шейки матки, невзирая на программы цервикального скрининга, проводимые в нашей стране, все еще остается актуальной проблемой современной гинекологии. Ультразвуковое исследование не является основным методом в диагностике данного состояния, однако в некоторых случаях, помогает врачу сориентироваться в размерах опухоли, глубине инвазии, степени поражения соседних органов, что, несомненно, играет важную роль для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки.

Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта - плоскоклеточный (ороговеваю-щий и неороговевающий) рак и аденокарциному из цилиндрического эпителия. Эпидемиологические исследования показывают, что существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки - в 34-36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60-62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте место среди злокачественных новообразований половых органов; тенденцией последних лет является ежегодный прирост частоты рака шейки матки у молодых женщин на 2%. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых заболеваний раком шейки матки. В России ежегодно регистрируется 12,3 тыс новых случаев рака шейки матки, 6 тыс женщин умирают от него.

Этиология и патогенез рака шейки матки связаны с ПВИ и сходны с таковыми при предраковых процессах (рассматривались в разделе, посвященном предраку шейки матки).

Плоскоклеточный рак встречается в 85-95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома - в 5-15%. Рак шейки матки может иметь экзофитный рост, более характерный для локализации опухоли на экзоцер-виксе, и эндофитный рост, характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже.

Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза (рис. 15.52).

Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью (рис. 15.53), клетки - с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином.

Рис. 15.52. Плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки. Окраска гематоксилином и эозином, χ 200. Фото О.В. Зайратьянца

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии. Стадия 0 - рак in situ.

Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки:

Iа1 - микроинвазивный рак с инвазией не более 3 мм и распространенностью по протяжению не более 7 мм (частота метастазов составляет

Iа2 - микроинвазивный рак с глубиной инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 13%);

Iб - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II - опухоль распространяется за пределы шейки матки:

IIа - инфильтрация верхней и средней третей влагалища или тела матки;

IIб - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза. Стадия III - опухоль за пределами шейки матки: IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;

IIIб - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично-сморщенной почкой.

Стадия IV - опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза:

IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;

IV6 - отдаленные метастазы.

Рис. 15.53. Аденокарцинома шейки матки (светлоклеточная аденокарцинома). Окраска гематоксилином и эозином, χ 200. Фото О.В. Зайратьянца

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

Гинекологическое исследование при преинвазивном и микроинвазив-ном раке шейки матки неинформативно. При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

Кольпоскопическая картина, вызывающая подозрение на плоскоклеточный рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацетобелый эпителий, йоднегатив-ную окраску патологического эпителия (рис. 15.54). При распространенном раке шейки матки имеются бугристая поверхность, разрастания по типу цветной капусты, множество патологических сосудов, кровоизлияния, участ-

Рис. 15.54. Подозрение на рак шейки матки (Из: Бауэр Х.-К. Цветной атлас по кольпоскопии. - М., 2002. - С. 219).

ки некроза. Диагноз уточняется при биопсии шейки матки.

При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цер-викальный канал недоступен коль-поскопии. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гисте-роцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки. При распадающемся раке диагноз возможно установить цитологически.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем.

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия). Глубиной инвазии определяется вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии. На прогноз заболевания, помимо местного распространения процесса, в значительной мере влияет наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. Данные исследований свидетельствуют о том, что при инвазии менее 1 мм метастазы и рецидивы отсутствуют, при глубине инвазии до 3 мм (Ia1 стадия) частота метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 0,3%, при глубине инвазии от 3 до 5 мм (Ia2 стадия) - у 13%. При стадии IB частота лимфогенных метастазов составляет 15-18%, а органных - 2,5%; при II стадии - соответственно 25-30 и 10,8%; при III стадии лимфоузлы метастатически поражены в 50-60%.

При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки.

В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

При стадии Ia1 у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками.

При стадии Iа2 производят пангистерэктомию, на втором этапе - лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки). При последующей беременности риск репродуктивных потерь очень высок, однако рождение жизнеспособных детей возможно.

У молодых женщин при стадии Iа2 возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для женщины. В настоящее время у женщин с раком шейки матки, заинтересованных в рождении ребенка, возможна криоконсервация яйцеклеток перед гистерэктомией.

При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Верт-гейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию. Индивидуально определяется этапность лечения, применяют как предоперационную лучевую терапию с последующей операцией, так и действия в обратной последовательности. В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять операции лапароскопическим доступом.

При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химио-лучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-98%; при II стадии - 55- 60%, при III стадии - 30-40%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при I стадии на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и ор-ганосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Прогрессирование дисплазии в рак шейки матки происходит в течение нескольких лет, своевременное лечение дисплазии (CIN) - действенная мера профилактики злокачественной опухоли данной локализации.

В настоящее время доказана вирусная теория происхождения рака шейки матки, вакцинация против ПВИ открывает новые перспективы в профи-

лактике рака шейки матки. Создана рекомбинантная вакцина против самых распространенных онкогенных серотипов ВПЧ - 16 и 18.

Впервые рекомбинантные частицы для вакцины на основе структурных белков L1 создал Я. Фрейзер, и поскольку функциональные белки Е1-Е7 в вакцине отсутствуют, она не оказывает мутагенного и канцерогенного действия, т.е. является высокобезопасной. В масштабе страны целесообразно иммунизировать подростков и лиц, не начавших половую жизнь, однако индивидуально возможна вакцинация и лиц других возрастных категорий, хотя ожидаемый защитный эффект ниже, чем при вакцинации подростков.

Имеющаяся вакцина против 16 и 18 серотипов ВПЧ не обеспечивает защиты против других онкогенных серотипов. Именно поэтому вакцинированные лица не должны пренебрегать другими правилами профилактики рака шейки матки. Известны следующие факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

Раннее начало половой жизни;

Ранняя первая беременность;

Большое число половых партнеров;

Венерические заболевания в анамнезе;

Низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;

Длительный прием оральных контрацептивов;

Курение;

Воздействие диэтилстильбестрола.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательной и ранней беременности, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и тому подобное направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

Контрольные вопросы

1. Каковы морфофункциональные особенности эпителия шейки матки в различные возрастные периоды жизни женщины?

2. Приведите клинико-морфологическую классификацию патологических эпителиальных изменений шейки матки.

3. Перечислите скрининговые методы обследования шейки матки, методы углубленного обследования при патологии шейки матки.

4. Перечислите неопухолевые изменения шейки матки, методы лечения больных.

5. Расскажите о роли папилломавирусной инфекции в возникновении цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки.

6. Дайте понятие предрака шейки матки, расскажите о предраковых процессах шейки матки и принципах лечения.

7. Рак шейки матки, лечение больных в соответствии со стадией процесса, возрастом, реализованностью репродуктивной функции.