Синдром Ашермана: причины и лечение. Что такое синдром Ашермана. Осложнения и последствия

Синдром Ашермана представляет собой образование в маточной полости соединительнотканных перегородок, называемых спайками или синехиями. Они возникают в результате механического травмирования , а также вследствие воспалительного процесса – . Повреждение слизистой оболочки матки может иметь место при проведении медицинских манипуляций, например, выскабливания с целью прерывания беременности или диагностики состояния эндометрия, дилатации или кюретажа для остановки послеродового кровотечения, ликвидации . Кроме того, подобные последствия возникают после кесарева сечения, конизации шейки матки, оперативного вмешательства по поводу , пороков развития, в том числе двурогой матки.

Развитию воспаления слизистой оболочки способствуют половые инфекции, осложненные роды, аборты, ношения (ВМС). Негативную роль способно сыграть проникновение в полость матки возбудителей туберкулеза, а также лучевая терапия раковых заболеваний половых органов. Высокий риск развития сращений у пациенток с неразвивающейся беременностью обусловлен тем, что остатки провоцируют активный рост соединительной ткани до того, как успеет восстановиться эндометрий. Довольно часто указанные факторы сочетаются друг с другом, то есть к механическому повреждению ткани присоединяется воспалительный процесс.

Спайки при синдроме Ашермана образуются в результате разрастания соединительнотканных тяжей и сращения их между собой. Чем толще образование, тем выше вероятность наличия в нем кровеносных сосудов и мышечных волокон, что увеличивает трудность удаления синехий. При этом нормальный эндометрий частично или полностью вытесняется. При незначительной выраженности данного процесса наличие сращений не вызывает жалоб со стороны пациентки, их обнаружение происходит случайно при проведении гистероскопии. Масштабное разрастание соединительной ткани приводит к различным . Затрудняется отток кровянистых выделений, месячные становятся более скудными, вплоть до полного их прекращения при условии полного замещения эндометрия соединительной тканью.

Одними из наиболее тяжелых для женщины последствий спаечного процесса в матке являются бесплодие и невынашивание беременности. Причиной этого становится значительное затруднение проникновения сперматозоида к яйцеклетке, которая после овуляции мигрирует в маточные трубы. Кроме того, создаются серьезные препятствия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки, что обусловлено вытеснением слизистой оболочки соединительной тканью. Этому способствует повреждение клеток базального слоя эндометрия, в результате чего он теряет способность к самовосстановлению, а также пониженный уровень эстрогенов.

Различают три степени развитии синдрома Ашермана. Первая предусматривает наличие тонких соединительнотканных тяжей, занимающих не более четверти объема маточной полости, при этом дно матки и устья фаллопиевых труб свободны. На второй стадии они частично закрыты спайками, в патологический процесс вовлечено не более трех четвертей полости матки. Третья стадия характеризуется тем, что сращения занимают практически всю маточную полость, стенки ее слипаются между собой. Диагностика заболевания предусматривает

Описание:

Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея, вторичная , самопроизвольные аборты, .

Причины синдрома Ашермана:

Есть несколько теорий возникновения внутриматочных синехий - инфекционная, травматическая и нейро-висцеральная. Однако основным фактором заращения матки считается механическая травма слизистой оболочки после родов или аборта, а инфекция уже вторичный фактор.

Наиболее вероятным возникновение внутриматочных синехий у женщин с замершей беременностью. Это связывают с тем, что после выскабливания полости матки остатки плаценты могут вызывать активацию фибробластов (клетки соединительной ткани) и образование коллагена до восстановления слизистой оболочки.

Внутриматочные синехии также могут возникнуть у 5-40% женщин с повторными выкидышами, после операций на матке (миомэктомии, метропластики, выскабливания слизистой оболочки матки для диагностики, конизация шейки матки. Эту патологию может спровоцировать и или внутриматочный контрацептив.

Симптомы синдрома Ашермана:

В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование .
Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием. Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности .

Классификация:

По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана. При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат. Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.
По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана. При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб. При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).
Оперативная гинекология использует международную европейскую классификацию Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, согласно которой выделяется пять степеней внутриматочной патологии. В основу классификации положены данные и , учитывающие состояние внутриматочных синехий, их протяженность, наличие окклюзии в устьях труб, степень повреждения эндометрия.
Первая степень синдрома Ашермана характеризуется наличием тонких и нежных внутриматочных синехий, которые легко разрушаются при контакте, свободными устьями фаллопиевых труб.
При второй степени синдрома Ашермана выявляется плотная одиночная спайка, соединяющая изолированные части полости матки; синехия не разрушается при контакте с концом гистероскопа; устья маточных труб просматриваются. Возможен вариант локализации синехий в зоне внутреннего маточного зева при неизмененных верхних отделах полости матки.
Третьей степени синдрома Ашермана соответствует наличие плотных множественных синехий, соединяющих отдельные части полости матки, и односторонней облитерации устья маточной трубы.
При четвертой степени синдрома Ашермана выявляются плотные обширные внутриматочные синехии, частичная окклюзия полости матки и устьев обеих труб.
Пятая степень сочетает в себе обширные процессы фиброзирования и рубцевания эндометрия с явлениями I или II, III или IV степени синдрома Ашермана, а также гипоменореей или аменореей.

Диагностика:

Для правильной постановки диагноза о состоянии внутриматочной полости необходимо проведение полного обследования, которое включает собеседование с пациенткой, сбор информации об анамнезе, позволяющей установить причину возникновения нарушений в матке. Кроме того, проводятся трансвагинальное ультразвуковое обследование, диагностическая гистероскопия и гистеросальпингография.

Трансвагинальное УЗИ позволяет получить изображение матки путем ввода во влагалище ультразвукового датчика. Обычно исследование проводится в кабинете гинеколога. При подозрении на синдром Ашермана необходимо определить состояние эндометрия в различные моменты цикла, так как в местах возникновения синехий происходит патологическое разрастание слизистой оболочки. Трехмерное предоставляет дополнительную информацию и исключает другие патологии.

Диагностическая гистероскопия позволяет лучше рассмотреть спайки, узнать степень их разрастания, определить состояние полости, увидеть отверстия маточных труб, определить реальные возможности лечения и сделать реальный прогноз результатов в зависимости от сложности каждого конкретного случая. Это простой диагностический метод, который не требует общего и который при помощи физиологической сыворотки дает возможность обследовать внутреннюю часть матки и увидеть изображение на экране монитора. Процедура делается амбулаторно. предоставляет меньше информации, чем диагностическая гистероскопия, поэтому она используется реже.

После постановки диагноза синдрома Ашермана необходимо определить, как заболевание сказывается на клиническом состоянии пациентки. То есть нужно узнать, хочет ли женщина забеременеть и, если ей это не удается, имели ли место повторяющиеся аборты или нарушения имплантации, или синдром привел лишь к уменьшению менструальных выделений. Все это помогает выбрать правильный метод лечения.

Лечение синдрома Ашермана:

Целью лечебных мероприятий при синдроме Ашермана служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений, восстановление нормальной менструальной функции и фертильности.
При внутриматочных синехиях первым этапом показано проведение операционной гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Разделение синехий в зависимости от их плотности производится корпусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Для исключения используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с синдромом Ашермана назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированной оральной контрацепции при внутриматочных синехиях исключается, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.
При инфекционной этиологии синдрома Ашермана производится бактериологическое исследование мазков и материалов вакуумной биопсии, проводится антибактериальная терапия.

Или внутриматочные синехии - это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание известно также как синдром Фритча, травматическая атрофия эндометрия или склероз эндометрия. Заболевание названо в честь гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию, Джозефа Ашермана. Впервые синдром был описан в 1894 году немецким врачом-гинекологом - Генрихом Фритчем.

Классификация синдрома Ашермана

В зависимости от степени повреждения базального слоя эндометрия спайки могут быть разного характера и протяжённости. В основном выделяют 3 степени тяжести заболевания:

• лёгкая степень: сращения состоят из тонкой ткани базального слоя, легко разрушаются при контакте с рабочей частью эндоскопа, занимают менее 25% полости матки;
• средняя степень: сращения фиброзно-мышечные, прочно спаяны со слизистой оболочкой матки, занимают большую часть полости матки;
• тяжёлая степень: сращения плотные, состоят из склерозированной соединительной ткани, заполняют более 75% полости матки, блокируют устья маточных труб, дно матки.

Заболеваемость

Синдром Ашермана возникает у женщин всех рас с одинаковой частотой. После выскабливания полости матки у родивших женщин риск возникновения заболевания составляет 25%. Неразвивающаяся, или замершая беременность, чаще приводит к возникновению данной патологии и составляет до 30% случаев. При обычном выкидыше с задержкой частей плодных оболочек и последующего выскабливания риск заболевания не превышает 7%.

Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания риск составляет 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения синдрома Ашермана до 32%.

Внутриматочные синехии и беременность

При синдроме Ашермана серьёзно страдает репродуктивная функция. Из-за синехий облитерируется полость матки и нарушается проходимость маточных труб. В тяжёлых случаях вся полость матки перекрыта сращениями, стенки слипаются, что приводит к невозможности зачатия и имплантации эмбриона. Более того, эндометрий теряет способность отвечать на циклические колебания уровня эстрогенов, в результате чего возникает вторичное бесплодие и возможна аменорея, то есть отсутствие менструаций.

Синехии в области шейки матки приводят к скоплению и задержке менструальных выделений в полости матки. Об этом свидетельствуют боли и скудные выделения во время менструации (олигоменорея). Возможные нарушения менструального цикла обычно свидетельствуют о тяжёлой форме заболевания.

В зависимости от тяжести заболевания эффект на репродуктивную функцию может варьировать от осложнённого течения беременности до повторяющихся спонтанных абортов, выкидышей и вторичного бесплодия. Возможны преждевременные роды, разрыв матки на поздних сроках, истинное приращение плаценты и другие патологии беременности.

Причины образования внутриматочных синехий

Матка - полый мышечный орган, состоящий из 3 слоёв. Снаружи она покрыта брюшиной. Стенка матки образована гладкомышечной тканью. Полость матки выстилает эндометрий, который состоит из поверхностного функционального и глубокого базального слоёв. Эндометрий под действием женских половых гормонов претерпевает циклические изменения, зависящие от фазы менструального цикла. Ближе к фазе овуляции, когда вероятность зачатия наиболее высока, слизистая оболочка матки утолщается. В клетках эндометрия идёт активный синтез питательных и биологически активных веществ. При попадании оплодотворённой яйцеклетки происходит имплантация - погружение эмбриона в толщу слизистой оболочки матки. Контакт оболочек эмбриона с нормальным эндометрием - вот важное условие для успешного начала беременности. Если беременность не наступила, функциональный слой полностью отторгается во время менструации. С началом нового цикла он начинает нарастать заново, регенерируя с помощью стволовых клеток базального слоя.

Внутриматочные синехии - это выросты, или спайки, склерозированного эндометрия, нарушающие нормальную анатомию и физиологию слизистой оболочки матки.

Основной причиной синдрома Ашермана является повреждение и травма базального слоя в ходе выполнения гинекологических процедур (дилатация полости матки, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, кесарево сечение, операции на матке). Реже внутриматочные синехии образуются после эндометрита - воспаления слизистой оболочки матки.

Симптомы синдрома Ашермана

Клиника синдрома Ашермана обычно не влияет на общее состояние и самочувствие больных. Основные симптомы связаны со спаечным процессом и его влиянием на функцию репродуктивной системы. Среди них можно выделить:

• Альгодисменорея, то есть расстройства менструальной функции: болезненные длительные обильные или скудные месячные.
• Олигоменорея, гипоменорея , в тяжёлых случаях аменорея: уменьшение количества и длительности менструаций.
• Гематометра, или гематосальпингс - скопление менструальных выделений в полости матки или маточных труб из-за сращений в области шейки матки, блокирующих цервикальный канал. В результате возможен выраженный болевой синдром, возникающий во время менструации. Попадание крови через маточные трубы в брюшную полость вызывает сильные боли, напоминающие картину острого живота.
• Привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши без причин, вторичное бесплодие.

Синдрому Ашермана может сопутствовать эндометриоз (аденомиоз) различной степени тяжести. Эндометриоз - эктопический рост функционального слоя эндометрия вне полости матки. Такая комбинация ухудшает прогноз и перспективы лечения и сильнее влияет на репродуктивную функцию.

Диагностика синдрома Ашермана

В основном для диагностики используются инструментальные методы исследования, позволяющие визуализировать полость матки изнутри. Для поиска в нужном направлении необходимо учитывать данные акушерского анамнеза - число беременностей, родов, абортов и других медицинских процедур.

УЗИ традиционно считается самым доступным и неинвазивным методом исследования органов малого таза. Более информативным вариантом сонографии является трансвагинальное ультразвуковое исследование. Для точной диагностики необходимо проводить исследование в разных фазах менструального цикла.

Золотым стандартом диагностики внутриматочных синехий является эндоскопическое исследование полости матки или гистероскопия. В полость матки через цервикальный канал вводится эндоскоп, что позволяет видеть состояние эндометрия в режиме реального времени на мониторе. Кроме того, диагностическая гистероскопия может предшествовать непосредственному эндоскопическому вмешательству с целью удаления сращений. Это лучший способ оценить степень распространённости процесса и определить характер спаек и возможность их удаления.

В некоторых случаях проводится гистеросальпингография. Этот метод в основном применяется для оценки проходимости маточных труб.

Результаты исследования необходимо сочетать с клиникой, предыдущими попытками лечения и акушерским анамнезом, что позволяет прогнозировать результаты и эффективность лечения.

Лечение синдрома Ашермана (внутриматочных синехий)

Легкая и средняя степень тяжести заболевания обычно хорошо поддаётся лечению. В тяжёлых случаях синдром Ашермана и возникающее бесплодие можно преодолеть только с помощью суррогатного материнства. В некоторых случаях (при расположении синехий на ограниченном участке матки) эффективно экстракорпоральное оплодотворение.

Удаление (диссекция) синехий проводится методом оперативной гистероскопии. Метод не требует общего наркоза и не имеет осложнений, характерных для обычных операций. Через каналы в эндоскопической установке можно провести микроинструменты. Удаление и рассечение синехий микроножницами проводится с осторожностью из-за вероятности нанесения дополнительных травм. Особую опасность представляет перфорация стенки матки во время проведения операции. Технически это нелёгкая операция. В тяжёлых случаях синехии заполняют всю полость матки и плотно сращены со стенками, а при рассечении кровоточат.

Высок процент рецидивов. У части больных после оперативного лечения вновь возникают внутриматочные сращения. Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения - 28%.

В послеоперационный период назначают антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Медикаментозное лечение в послеоперационный период обязательно дополняют гормональной терапией. Циклическое назначение эстрогенов и прогестинов проводят для стимуляции роста эндометрия.

Через некоторое время после операции проводят повторную гистероскопию для оценки результатов лечения и своевременной диагностики рецидива.

Прогноз при лечении синдрома Ашермана

Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При лёгкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней - у 78%. Лечение тяжёлой степени синдрома Ашермана даёт возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребёнка наблюдается в 81, 66 и 32%% случаев соответственно тяжести заболевания.

Возраст пациенток также имеет прогностическое значение. 66% женщин моложе 35 лет, имеющие тяжёлую степень синдрома Ашермана, способны зачать ребёнка после лечения. Однако у женщин старше 35 этот показатель не превышает 24%.

Профилактика синдрома Ашермана

Выскабливание полости матки острой гинекологической кюреткой или вакуумная аспирация - это процедуры, проводящиеся практически вслепую, врач во время манипуляций полагается только на свои ощущения. Ткани эндометрия под действием эстрогенов при беременности мягкие и легко травмируются. В результате лечебное или диагностическое выскабливание практически всегда сопровождается повреждением базального слоя эндометрия в той или иной степени.

Альтернативой выскабливанию при абортах или выкидышах является применение лекарственных препаратов для стимуляции родовой деятельности (терапевтический аборт). Однако эффективность данного метода 80-85%. В 10-15% случаях после терапевтического аборта происходит задержка частей плодных оболочек, что вновь требует проведение выскабливания.

Возможно, безопасность и эффективность лечебно-диагностического выскабливания полости матки можно увеличить, если проводить процедуру под контролем УЗИ.

)

нарушение менструальной и детородной функций, обусловленное внутриматочными синехиями (спайками).

Внутриматочные синехии образуются вследствие травматизации слизистой оболочки матки, чаще при инструментальном прерывании беременности, выскабливании матки после родов, реже при выскабливании небеременной матки по поводу маточных кровотечений или полипов эндометрия. Спайки между передней и задней стенкой матки вызывают деформацию, а иногда облитерируют . Эндометрий подвергается атрофическим изменениям. Развиваются вторичные Аменорея и Бесплодие. Появление этих симптомов у женщин, перенесших инструментальное вмешательство в полости матки, позволяет предположить А. с. Характерна отрицательная проба с эстрогенами и прогестероном: отсутствие менструальноподобного кровотечения при назначении в течение 4- 5 дней эстрогенного препарата, например этинилэстрадиола (микрофоллина) по 0,05 мг 2 раза в день сублингвально, и последующем введении в течение 6 дней прогестерона - по 1 мл 1% раствора ежедневно внутримышечно. Подтверждают данные гистероскопия (рис .) и (или) гистерографии (см. Метросальпингография): обнаружение внутриматочных синехии, облитерации или деформации полости матки.

Лечение оперативное: синехии под контролем гистероскопа с последующим введением в полость матки внутриматочного контрацептива. Затем в амбулаторных условиях проводят циклическую гормонотерапию, которой - эпителизации эндометрия, восстановление его секреторных превращений и реакции отторжения (т.е. восстановление менструаций). В течение 18 дней применяют этинилэстрадиол по 0,05 мг 2 раза в день сублингвально, или 0,05% раствор фолликулина по 1 мл внутримышечно ежедневно, или 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня; затем в течение 6 дней - прегнин по 0,02 г 3 раза в день сублингвально, или 1% раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно ежедневно, или 2,5% раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно через день. Проводят 3-4 курса циклической гормональной терапии, после чего внутриматочный контрацептив удаляется. Гормональные комбинированные препараты (нон-овлон, бисекурин и др.) не назначают, поскольку они вызывают атрофические процессы в эндометрии.

Прогноз в отношении восстановления менструального цикла и детородной функции благоприятный. При наступлении беременности высок риск возникновения самопроизвольного аборта, неразвивающейся беременности и плотного прикрепления плаценты.

Профилактика заключается в ограничении инструментальных вмешательств в полости матки и бережном их выполнении (особенно при беременности и после родов), удалении полипов эндометрия под контролем гистероскопии.

Библиогр.: Гинекологическая , под ред. К.Н. Жмакина, с. 240, М., 1980; Гинекологические нарушения, под ред. К.Дж. Пауэрстейна, . с англ., с. 58, М., 1985

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Ашермана синдром" в других словарях:

- (J. G. Asherman; син. Ашермана симптомокомплекс) нарушение менструальной и детородной функции, обусловленное наличием внутриматочных синехий … Большой медицинский словарь

АШЕРМАНА СИНДРОМ - (описан израильским гинекологом чешского происхождения J. G. Asherman; синоним – травматическая аменорея) – нарушение менструальной (например, аменорея) и детородной функций, обусловленное образованием внутриматочных спаек после аборта,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

- (J. G. Asherman, совр. израильский гинеколог) см. Ашермана синдром … Большой медицинский словарь

Заболевание, при котором женщина страдает аменореей и бесплодием, а в случае, если ей удается забеременеть, у нее начинается сильное кровотечение во время беременности. Данное заболевание может развиться вследствие слишком энергичного… … Медицинские термины

Состояние, развивающееся после сильного кровотечения во время беременности и характеризующееся атрофией внутренних и наружных половых органов, аменореей и бесплодием. Причиной развития такого состояния является некроз передней доли гипофиза в… … Медицинские термины

СИНДРОМ АШЕРМАНА - (Asherman syndrome) заболевание, при котором женщина страдает аменореей и бесплодием, а в случае, если ей удается забеременеть, у нее начинается сильное кровотечение во время беременности. Данное заболевание может развиться вследствие слишком… … Толковый словарь по медицине

СИНДРОМ ШИХАНА, НЕКРОЗ ГИПОФИЗА ПОСЛЕРОДОВЫЙ - (Sheehans syndrome) состояние, развивающееся после сильного кровотечения во время беременности и характеризующееся атрофией внутренних и наружных половых органов, аменореей и бесплодием. Причиной развития такого состояния является некроз передней … Толковый словарь по медицине

I Матка Матка (uterus, metra) непарный мышечный полый орган, в котором происходят имплантация и развитие зародыша; расположен в полости малого таза женщины. Органогенез Развитие М. во внутриутробном периоде начинается при длине плода около 65 мм … Медицинская энциклопедия

I Бесплодие (sterilitas) неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Брак считают бесплодным, если беременность у женщины не наступает в… … Медицинская энциклопедия

I Аменорея (amenorrhuea; греч. отрицательная приставка а + mēn месяц + rhoia течение, истечение) отсутствие менструаций в течение 6 мес. и более в возрасте 16 45 лет. Как физиологическое явление А. наблюдается в этом возрасте во время… … Медицинская энциклопедия

Одной из женских патологий является сращивание соединительных тканей, спаивающих стенки матки между собой и приводящих к ее деформации. Данная аномалия известна как синдром Ашермана – внутриматочные скинехии, вызывающие атрофическую трансформацию нормального эндометрия. Это способствует созданию механических препятствий движению сперматозоидов, расстройству менструальных функций. Имплантация плодного яйца существенно затрудняется. Синдром проявляется в виде вторичной аменореи, гипоменореи, бесплодия и самопроизвольных абортов.

Что такое синдром Ашермана

При наличии синдрома Ашермана в маточной полости образуются перегородки, состоящие из соединительной ткани, известные как спайки или синехии. Их возникновению предшествуют механические травмы эндометрия или его воспаление – эндометрит. Чаще всего слизистая оболочка матки повреждается в результате медицинских манипуляций, а также оперативного вмешательства.

Воспалительные процессы развиваются под влиянием половых инфекций, абортов, осложненных родов, применения внутриматочной спирали. Отрицательную роль играют возбудители туберкулеза, процедуры лучевой терапии при онкологии половых органов. В случае неразвивающейся беременности, риск возникновения патологии возрастает, поскольку остатки плаценты способствуют активному росту соединительных тканей до восстановления эндометрия. Нередко происходит сочетание сразу нескольких факторов, когда механические повреждения сопровождаются воспалительным процессом.

Образованию спаек способствует разрастание соединительных тканей и сращивание их между собой. Постепенно толщина образования возрастает, появляются кровеносные сосуды и мышечные волокна, существенно затрудняющие последующее удаление синехий. Одновременно происходит частичное или полное вытеснение нормального эндометрия. При слабовыраженном процессе сращивания не доставляют беспокойства и обнаруживаются только во время гистероскопии.

Под действием масштабного разрастания соединительных тканей происходят различные нарушения менструального цикла. Отток кровяных выделений значительно затрудняется, скудные месячные могут полностью прекратиться, когда соединительная ткань полностью замещает эндометрий. Спаечные процессы, затрагивающие матку, являются наиболее вероятными причинами бесплодия и невынашивания беременности.

Причины образования внутриматочных синехий

Для правильного понимания возможных причин возникновения патологии, необходимо иметь представление о механизме функционирования матки. Данный орган имеет полую структуру и состоит из трех слоев. Наружная сторона покрывается брюшиной, а стенки образует гладкомышечная ткань. Внутренняя маточная полость выстилается эндометрием, состоящим из двух слоев — функционального, расположенного на поверхности, и базального, расположенного в глубине. Женские половые гормоны оказывают воздействие на эндометрий, приводя к его циклическим изменениям, в зависимости от фазы менструального цикла.

Наиболее высокая вероятность зачатия отмечается в период перед овуляцией, когда в матке происходит утолщение слизистой оболочки. В ее клетках синтезируются биологически активные и питательные вещества. В процессе имплантации оплодотворенная яйцеклетка погружается в толщу эндометрия. Таким образом, оболочка эмбриона и нормальная слизистая оболочка начинают контактировать между собой, что является важнейшим фактором для успешной беременности на начальном этапе. При отсутствии беременности происходит отторжение функционального слоя во время месячных. С наступлением следующего цикла начинается его новый рост за счет регенерации, в которой участвуют стволовые клетки базального слоя. Нормальный рабочий цикл нарушается в случае образования внутриматочных синехий.

Основными причинами данной патологии считаются механические травмы эндометрия. Они появляются после выскабливания маточной полости, хирургических операций, таких как кесарево сечение, метропластика, миомэктомия. Толчком к образованию спаек могут послужить инородные тела, присутствующие в матке. Как правило, это частицы плаценты, оставшиеся после родов, а также установленная внутриматочная спираль. Негативное влияние оказывают введенные лекарственные средства и другие врачебные манипуляции на матке. Кроме того, внутриматочные синехии образуются под влиянием различных осложненных инфекций или нарушений гормонального фона.

Классификация

В соответствии с гистологическим строением, все внутриматочные синехии разделяются на различные виды. Для легкой формы характерны сращения пленочного типа, в состав которых входит базальный эндометрий. Они легко рассекаются наконечником гистероскопа. Средняя форма представлена фиброзно-мышечными синехиями, крепко связанными с эндометрием. При их рассечении наблюдается кровоточивость. При тяжелой форме появляются плотные образования из соединительной ткани, рассекающиеся с большим трудом.

Распространенность внутриматочных синехий и вовлеченность маточной полости в этот процесс проявляются по-разному. Первая степень синдрома Ашермана отличается вовлечением в патологию меньше чем 25% маточной полости. В этом случае синехии нежные и тонкие, они не распространяются на устья труб и дно матки. Вторая степень заболевания характеризуется спайками, охватывающими маточную полость в объеме 25-75%. Она сопровождается частичной облитерацией устья труб и дна, стенки не слипаются. При третьей степени в патологический процесс вовлекается практически вся полость матки.

Симптомы синдрома Ашермана

Симптомы заболевания, связанные со спаечными процессами, проявляются в виде негативного влияния на репродуктивную систему. Среди множества расстройств выделяются следующие:

• Расстройство менструальных функций или альгодисменорея, проявляющаяся в виде продолжительных и болезненных, обильных или скудных месячных.
• Более тяжелые случаи аменореи – гипоменорея и олигоменорея, сопровождающиеся снижением количества и продолжительности менструаций.
• Появление гематосальпингса или гематометра. В этом случае в полости матки или маточных трубах скапливаются менструальные выделения. Основной причиной являются сращивания, из-за которых происходит блокировка цервикального канала. Данное состояние сопровождается выраженным болевым синдромом, возникающим в период менструации из-за попадания крови в брюшную полость через маточные трубы.
• Наличие вторичного бесплодия, повторных выкидышей и привычного невынашивания беременности.

Во многих случаях синдром Ашермана сопровождается аденомиозом или эндометриозом. В результате, прогноз болезни значительно ухудшается, а лечение усложняется. Усиливается негативное влияние на репродуктивную функцию.

Диагностика синдрома Ашермана

Диагностика органов малого таза при наличии синдрома Ашермана путем проведения ультразвукового исследования, не раскрывает всей полноты клинической картины. Полученные данные дополняются проведением эхоскопии. Внутриматочные сращения наиболее четко определяются с помощью ультразвуковой гистеросальпингоскопии.

Полная картина заболевания выявляется таким методом диагностики, как гистеросальпингография. Она позволяет установить наличие одиночных или множественных дефектов наполнения с лакунообразной формой и различными размерами. В тех случаях, когда присутствуют множественные плотные внутриматочные скинехии, на рентгенограмме маточная полость имеет многокамерную структуру с мелкими протоками, соединяющими отдельные камеры. Однако в некоторых случаях результаты могут быть не совсем точными, поскольку на них оказывают влияние обрывки эндометрия, искривления и слизь, находящиеся в матке.

Проводимая эндоскопическая гистероскопия определяет внутриматочные скинехии в виде бессосудистых белесоватых тяжей с различной длиной и плотностью, соединяющих стенки между собой. Кроме того, в маточной полости обнаруживаются признаки деформации или облитерации. Дополнительно могут проводиться гормональные пробы, биопсия и другие диагностические мероприятия, дополняющие клиническую картину.

Лечение внутриматочных синехий

Максимальный лечебный эффект дает хирургическое вмешательство. Однако перед началом операции необходимо проведение подготовительных мероприятий. С их помощью создается обратимая атрофия тканей эндометрия, обеспечивающая наиболее благоприятные условия для операции. С этой целью применяются гормональные средства, препятствующие созреванию и росту эндометрия.

Удаление внутриматочных синехий осуществляется методом гистерорезектоскопии. Для этого используется специальный аппарат, вводимый через влагалище. После проведенной операции назначается антибактериальная терапия. Дополнительно проводятся физиотерапевтические процедуры, ускоряющие заживление, повышающие защитные свойства организма, препятствующие появлению новых спаек или внутриматочных синехий. С этой целью используются свойства переменного или постоянного магнитного поля, а также лазер и токи надтональной частоты. Послеоперационное лечение следует начинать не позднее 1,5 суток с момента операции. Повторные мероприятия проводятся по окончании первой менструации, прошедшей после операции. Количество таких курсов определяется в индивидуальном порядке. Как правило, назначается до 3-х курсов с минимальным промежутком 3 месяца. Наблюдение у врача после операции осуществляется в течение полугода.

Прогноз

После того как внутриматочные синехии подверглись трансцервикальному рассечению, дальнейший прогноз зависит от многих факторов. Прежде всего, это степень распространения и протяженности сращений, а также степени облитерации маточной полости. В некоторых случаях возможно повторное образование патологии. В целом синдром Ашермана – внутриматочные синехии успешно лечится при условии своевременных и правильных мер.