Мутизм у детей - обратимое отсутствие речи (от «мutus» - молчание), причины которого разнообразны (стресс, травма, заболевание). В любом детском коллективе можно встретить «странного» ребёнка замкнутого, молчаливого, почти «немого». Дома ребёнок ведёт себя уверенно, прекрасно общается, чувствует себя довольно комфортно, привязан к своим близким. Но стоит оказаться в иной обстановке, как поведение в корне меняется.

Малыш отказывается вступать в любые отношения с собеседником, уклоняется от разговоров, прикосновений, не желает играть с другими детьми. Подобная патология поведения называется «мутизм», что означает «временная немота».

• последствия сильных стрессов (авария, смерть близкого человека, развод родителей);
• неврологические расстройства, свойственные некоторым (истерия, );
• наличие заболеваний, связанных с органическим поражением мозга (опухоли головного мозга, энцефалит, травма головы, гематома, последствия комы, острое нарушение мозгового кровообращения);
• неправильное отношение родителей (гиперопека или непонимание).

Виды

Избирательный

Избирательный мутизм часто диагностируют у детей, которые упорно не желают разговаривать с посторонними людьми. Ребёнок способен слышать, понимать и анализировать чужую речь, но не может преодолеть собственный психологический барьер и участвовать в разговоре.

Элективный

Элективный (он же селективный) или психогенный мутизм является тревожным расстройством. Дети хорошо чувствуют себя и нормально разговаривают в условиях, комфортных для них (дом, семья, друзья).

Если же приходится менять привычную среду, дети перестают говорить и теряют навыки коммуникации. Ребёнок прямо-таки не может произнести ни слова (боязнь говорить), а не просто не хочет.

Элективный мутизм может сохраняться и во взрослом возрасте, проявляясь в виде различных социофобий.

Элективный мутизм встречается в семьях с некомфортным психологическим климатом. Ряд специалистов считают данный вид мутизма проявлением невротического расстройства.

У детей, кроме возникшей вдруг немоты, выражены симптомы депрессивных склонностей, ранимость, робость, впечатлительность. Особенно тяжело протекает заболевание в подростковом возрасте. Имеет свойство передаваться по роду.

Элективный мутизм у детей случается при наличии таких особенностей характера:

• молчаливость;
• склонность к изоляции от окружающих;
• кажущееся равнодушие быстро перерастающее в агрессию;
• тревога при обращении к нему лично;
• задержка умственного развития;
• нарушения или дефекты речевого развития;
• острая реакция на смену обстановки, переезд, смену окружения.

• отсутствия эмоциональных контактов с людьми;
• погружённость « в себя»;
• отсутствие потребности в общении;
• упоминание о себе с использование вычурных слов, выражений, местоимений глаголов в неуместных формах (во втором или третьем лице).

Истерический

Истерическому мутизму характерно наличие острого пареза вербальных проявлений. Ребёнок сохраняет возможность общаться через жесты, мимику, письмо (артикуляционная функция).

Иногда малыш издает мычание или другие нечленораздельные звуки. Но даже говорить шёпотом он не может. Часто истерический мутизм у детей сочетается с другими невротическими заболеваниями ( , энурез).

Сурдомутизм

Сурдомутизм (или временное отсутствие слуха) может проявиться после стресса или травмы у ребёнка, однако поражение центральной нервной системы отсутствует.

Акинетический

Акинетический мутизм возникает при наличии изменений в тканях мозга (травма, опухоль). Симптомы указывают на наличие системного торможения психической активности ребёнка. Все просьбы выполняются с длительным промедлением, у ребёнка отсутствует речь и двигательная активность.

Апаллический

Апаллический синдром аналогичен акинетическому, но имеет более тяжёлые проявления и последствия. Апаллический вид мутизма называется «бодрствующая кома» и редко заканчивается полным выздоровлением.

Симптомы

Для всех видов мутизма характерны симптомы:

• отсутствие речи при определённых обстоятельствах;
• наличие ясного сознания и трезвой оценки происходящего;
• сохранение эмоциональной окраски;
• сохранение активных двигательных функций;
• внешняя реакция на негативные моменты и болевые раздражители.

Лечение

Препараты

Медикаментозная терапия не является основной при мутизме. Назначать транквилизаторы без особой необходимости детям не рекомендуется. Если же препараты всё же применялись, то отменять их следует постепенно, предупреждая развитие зависимости у ребёнка.

Современная медицина разрабатывает применение новых методик (селективные ингибиторы серотонина), лечение которыми минимизирует побочные эффекты.

Психотерапия

Лечение мутизма проводится специалистами: психолог, психиатр, психотерапевт, логопед. Детям лечение мутизма назначается с использованием «мультимодального подхода», семейной, поведенческой и индивидуальной терапии.

Селективный мутизм лечится специалистами с учётом причины заболевания. Поражения центральной нервной системы при акинетическом мутизме лечатся сложно, а прогноз не всегда оптимистичный.

Лечение психологом при избирательном мутизме основывается на поведенческой методике путём налаживания общения со сверстниками и с незнакомыми людьми.

Часто проблема заболевания идёт со школы, поэтому школьному психологу важно использовать помощь учителей и одноклассников ребёнка. Ребёнка обучают элементарному поведению и умению говорить в больших группах людей (класс, компания друзей).

Прогноз

Прогноз при любой разновидности мутизма зависит от множества факторов: длительность заболевания, деформация личности ребёнка, его личностных качеств.

Если мутизм возник при поступлении ребёнка в школу, то недуг обычно имеет преходящий характер и проходит через 6-12 месяцев. Часто в средних классах это состояние проходит. Однако иногда имеются поведенческие отклонения у ребёнка и через много лет(5-10) после заболевания.

Важно начать лечение любого вида мутизма вовремя, ведь упущенное время может сослужить злую службу и привести к осложнениям, когда заболевание приобретает стойкий характер и чревато множеством отклонений во взрослом возрасте (социофобии, навязчивые состояния, психические расстройства).

• Читайте также:

Профилактика

• При возникновении молчаливости следует обратиться к специалисту не позднее двух месяцев от начала возникновения проблем.
• Важно внимание учителя или воспитателя к поведению каждого ребёнка, умение установить индивидуальный контакт с каждым подопечным.
• Найти индивидуальный поход к тревожному ребёнку родителям и учителям, сочетающий в себе доброжелательность и твёрдость.
• Крайне важна правильная позиция родителей ребёнка. Они должны избегать конфликтов в семье, всячески поощрять попытки ребёнка преодолеть барьер общения и начать разговаривать.

, » Селективный мутизм

Селективный мутизм

         4170
Дата публикации: Июнь 5, 2012

Селективный мутизм – это состояние, при котором ребенок не может говорить, как правило, в школе или в общественных местах. Селективный мутизм является наиболее распространенным среди детей в возрасте до 5 лет. Родители часто думают, что ребенок отказывается говорить, но как правило, ребенок действительно не в состоянии говорить в определенных условиях. Некоторые пострадавшие дети имеют семейную историю мутизма, экстремальной застенчивости, или тревожных расстройств, которые могут увеличить риск для подобных условий. Этот синдром не является таким же, как мутизм. С синдромом, ребенок может понимать и говорить, но не может говорить в определенных условиях. Дети с мутизмом никогда не говорят.

Симптомы

• Страх и беспокойство среди людей, которых они не знают хорошо
• Неспособность говорить в определенных социальных ситуациях
• Застенчивость

Эта модель должна рассматриваться, по крайней мере 1 месяц. (Первый месяц школы не в счет, потому что застенчивость обычно развивается в этот период.) Диагноз ставится на основании истории человека и симптомов. Дети, которые плохо знакомы с новым языком не могут использовать его вне знакомой обстановке. Это не выборочный мутизм. История человека на мутизм также должна быть рассмотрена. Люди, которые прошли через травмы могут показать те же симптомы, наблюдаемые в избирательном мутизме.

Лечение

Лечение включает в себя изменения в поведении. Семья ребенка и школа должны участвовать в решении проблемы. Некоторые лекарства, которые лечат тревоги и социальной фобии были использованы безопасно и успешно. Дети с этим синдромом могут иметь разные исходы. Некоторым, возможно, придется продолжать терапию от застенчивости и социальной тревожности в подростковом возрасте, и, возможно, даже в зрелом возрасте.

Возможные осложнения

Селективный мутизм может повлиять на способность ребенка работать в школе или в общественных местах. Без лечения симптомы могут ухудшиться.

Когда связаться с врачом

Позвоните своему врачу, если у вашего ребенка есть признаки избирательного мутизма, и это сказывается на школьной и общественной деятельности.

Данный случай селективного мутизма типичен для детского возраста. Из описания убедительно следует, что развитие девочки является нормальным во всех сферах психической деятельности, кроме экспрессивной речи в определенных социальных ситуациях, когда рядом присутствуют незнакомые люди, взрослые или дети.

У Светланы выполняются диагностические критерии как селективного мутизма, так и социальной фобии. Дополнительный опрос позволил установить, что девочка избегает не только речи, но и общения с незнакомыми людьми, в социальных ситуациях из-за чувства сильного смущения.

Селективным мутизмом страдает около 1% детей школьного возраста, большинство из них дополнительно отвечают диагностическим критериям социальной фобии (социального тревожного расстройства) (Bernstein, Pataki, 2002).

Со временем клиническая картина мутизма нередко осложняется появлением простых (изолированных) фобий, сепарационной тревоги (тревожного расстройства с боязнью разлуки), оппозиционно-вызывающего поведения. Светлана боится собак, пауков и воды, но критерии изолированных фобий у нее не выполняются.

До 70% детей с селективным мутизмом имеют в семейном анамнезе родственников с социальной фобией, подтверждение этого факта мы видим в семейной истории девочки (Black, Uhde, 1995).

Отсутствие речи в социальных ситуациях может быть признаком первазивного расстройства развития или нарушения речи. Наличие первазивного нарушения развития маловероятно в случае Светланы, с учетом нормального общения девочки с родителями, сиблингами и сверстниками дома, а также отсутствия стереотипных интересов и поведения.

У части детей мутизм развивается на фоне нарушения экспрессивной речи или речевой артикуляции. Рецептивное и/или экспрессивное расстройство речи также исключены по причине нормальной речи, которую девочка демонстрировала дома и в кабинете врача при его отсутствии.

Некоторое время назад считалось, что психическая травма является одной из причин селективного мутизма, но научные исследования не подтвердили эту гипотезу. В представленном клиническом случае специалистам, которые оказывали медицинскую и психологическую помощь Светлане, не удалось выявить в анамнезе заболевания девочки специфическую психическую травму, которая могла бы объяснить появление селективного мутизма.

На сегодняшний день большинство детских психиатров отрицают взаимосвязь между селективным мутизмом и психической травмой. Не удалось выявить травматические события и в анамнезе Светланы.

Кроме психической травмы появление мутизма у дошкольников и младших школьников может быть объяснено клинической динамикой социальной фобии. Можно, например, предположить, что Светлана болеет ранней и тяжелой формой социального тревожного расстройства (Albano et al., 2003). Дети и взрослые с таким расстройством активно избегают социальных ситуаций, в которых они могут стать объектом внимания и потенциальной негативной оценки. Родители обычно противодействуют поведению избегания, пытаются навязать детям активное участие в социальной жизни, заставляют их посещать школу и участвовать в общественных событиях. Подростки, страдая от такого времяпрепровождения, демонстрируют поведение избегания: конфликтуют с родителями, находят способы уклониться от посещения мероприятий, в которых их принуждают участвовать. Для Светланы, учитывая ее возраст, единственным спасением в ситуациях, когда она испытывала непереносимую тревогу и дискомфорт, являясь объектом внимания, могло оказаться молчание. Такое поведение сродни решению «замерзнуть» в ситуации выбора – «борись, или замерзни». Речь идет о механизме, который сложился в процессе эволюции нейробиологических механизмов выживания.

В любом случае, для клинической квалификации селективного мутизма должна быть предварительно проведена тщательная оценка тревоги и ситуаций, в которых она возникает, а также изучены возможности ребенка управлять этой ситуацией.

Полное обследование ребенка с селективным мутизмом, такого как Светлана, должно включать не только тщательное изучение его психических особенностей, клинический скрининг психических и поведенческих нарушений, но и оценку вербального развития (понимания и экспрессии речи, речевой артикуляции) (Albano, Hayward, 2004).

В случае Светланы, логопед указал на соответствующее возрасту развитие рецептивной и экспрессивной речи. В заключении указывается на непримечательную речь девочки.

Оценка речевого развития Светланы, проведенная логопедом, была бы более убедительной, если бы ее дополнили результатами тестирования. Для оценки пассивного и активного словаря девочки можно было, к примеру, воспользоваться Тестом Пибоди в картинках (1997). Целесообразно также проводить тесты для определения графо-моторных способностей, восприятия языка и слуха. Такие обследования позволили бы подтвердить обоснованность исключения других, связанных с расстройствами речи или слуха, предпосылок селективного мутизма. Заключение, построенное только на данных, полученных во время интервью с родителями, не всегда является объективным.

Многие родители детей с селективным мутизмом располагают видео- или аудиозаписью речи ребенка, его вербального общения с другими людьми. Такие записи также могут помочь в объективизации оценки речевого развития ребенка.

Можно также использовать наблюдение за ребенком в разных обстоятельствах: при общении со знакомыми и незнакомыми людьми. Такое наблюдение дает много информации об активном и пассивном словаре ребенка, речевой артикуляции, стереотипе поведения, предшествующему тому моменту, когда он замолкает и перестает общаться.

Перечень ситуаций, рекомендованных для наблюдения, включает классную комнату или школу в целом, комнату ожиданий в отделении, игровые ситуации на детской площадке. Именно такая диагностическая стратегия была избрана в представленном клиническом наблюдении.

Были изучены речь и особенности общения Светланы, когда она находилась в комфортной для себя ситуации общения с членами семьи. Затем рассматривались ситуации, в которых она замолкала, когда незнакомые люди вторгались в ее окружение и принуждали к разговору. Важным также являлось наблюдение за поведением девочки при попытках знакомства с ней незнакомых людей.

Поскольку Светлана слишком мала для использования диагностических инструментариев, основанных на самооценке, для того чтобы оценить тяжесть тревоги и ассоциированных с ней психических нарушений применяли полуструктурированный опросник для родителей (Silverman, Albano, 1996). Информация, полученная от родителей, была дополнена наблюдениями за поведением ребенка.

Для всесторонней оценки тревоги и ассоциированных с ней психических нарушений также используются: скрининговая шкала детских страхов (FSSC), разработанная в Колумбийском университете Shore и Rapport (1998), многоаспектная шкала тревоги для детей (MASC), предложенная March et al. (1997), и контрольный список детского поведения Child Behavior Checklist (включая учительскую форму), предложенный Achenbach (1991).

Стратегии лечения

У детей дошкольного и младшего школьного возраста, как и в случае со Светланой, стратегия лечения должна включать в себя психотерапевтическую модификацию поведения, причем вмешательства необходимо фокусировать преимущественно на родителях и людях, входящих в группу первичной поддержки ребенка. Именно такая стратегия лечения была предложена родителям Светланы.

Проблемой было то, что родители Светланы скептически относились к психотерапии. Три предыдущие попытки лечения девочки оказались неудачными. Терапию необходимо было начать с объяснения родителям того факта, что стандартизированные методики психосоциальной помощи маленьким детям с селективным мутизмом и тревожными расстройствами до настоящего времени не разработаны, но это не означает, что предлагаемое ребенку лечение не опирается на принципы доказательной медицины.

При планировании психотерапевтической стратегии для Светланы упор делали на детально разработанные методики лечения тревожных расстройств у детей школьного возраста и взрослых, а также на методы психотерапии, основанные на сфокусированной на родителях поддержке. Психотерапия, которая базируется на поддержке родителей, продемонстрировала впечатляющую эффективность у маленьких детей с разрушительными формами поведения.

В случае Светланы психотерапевтические вмешательства были сконцентрированы на работе над ее тревогой и нежеланием разговаривать за пределами дома.

Первым шагом в лечении девочки было проведение функционального анализа: где, с кем и когда девочка разговаривает, и где и в каких ситуациях она отказывается от речи. Этот анализ также включал тщательную оценку того, как люди вокруг Светланы реагировали на ее речь или молчание.

Как было указано в описании случая, ее родители и учителя, стимулируя появление диалоговой речи, действовали достаточно напористо, делали девочке незаслуженные комплименты, льстили, пытались подкупить, умоляли. Дети с социальной тревогой боятся любого внимания, поэтому чрезмерное внимание, уделяемое Светлане при попытках разговорить ее, вызывало у девочки состояние фрустрации и растерянности. Общение Светланы со сверстниками, особенно то, как они реагировали на нее в разных ситуациях, также было тщательно проанализировано.

Собственно лечение было начато с психообразования родителей, предоставления им инструкций относительно того, как изменить поведение девочки и создать условия для использования диалоговой речи.

При работе с маленькими детьми целесообразно использовать методологические приемы поведенческой модификации детско-родительских взаимодействий (PCIT), предложенные Eyberg и детально разработанные для родителей детей в возрасте 2-7 лет (Hembree-Kigin et al., 1995; Forehand, Long, 2002).

Эта терапия фокусируется на родителях. В ходе лечения используются техники как поведенческой, так и игровой терапии. Родители учатся играть со своими детьми, в процессе игры и через нее получая в простой для восприятия форме информацию, навыки воспитания ребенка и построения с ним взаимоотношений, способствующих снижению социальной тревоги и формированию просоциального поведения.

Можно выделить две составляющие такой терапии:

родители учатся описывать и понимать действия своего ребенка, размышляют над тем, что он испытывает, учатся замечать и хвалить его положительные действия, получать удовольствие от игры с ним;

родители учатся тому, как повысить эффективность управления дезадаптивным поведением ребенка; вместо системы поощрений и наказаний, используемых в традиционной поведенческой терапии, для модификации поведения родители стараются использовать природные, реально существующие в повседневной жизни ребенка стереотипы поведения.

Например, был случай, когда 4-летняя девочка с селективным мутизмом начала разговаривать в социально фрустрирующих ситуациях благодаря подкреплению социально адаптивного поведения при помощи «любимых кукурузных хлопьев». Каждое утро ребенок ел свои любимые хлопья из определенной чашки. Однажды эта чашка исчезла, а дома в наличии оказались только другие хлопья, которые девочка не любила. Когда семья пришла в клинику, в моем кабинете она увидела привычную чашку и любимые хлопья. За ответы, которые девочка давала на вопросы, она получала немного хлопьев из этой чашки. В дальнейшем ее начали вознаграждать «любимыми хлопьями» в школе и других социальных местах. Рассудительное использование этого метода позволило сформировать у ребенка желательное поведение.

В дополнение к работе с родителями проводилась специальная психообразовательная работа с учителем в классе, в который безуспешно пытались отдать девочку, и воспитателем детского садика, куда она продолжала ходить.

Поведенческая терапия Светланы, ее родителей и учителей включала функциональный анализ поведения, постепенное усиление вербального и соответствующего социального общения и игнорирование избегающего поведения девочки, включая мутизм.

Когда ребенок, который длительно молчал, начинает говорить, его начинают хвалить, делают ему комплименты. Педагоги ошибочно считают, что таким образом они позитивно воздействуют на ребенка, поощряя его говорить больше. На самом деле, такое внимание обычно действует угнетающе, усиливая дискомфорт и тревогу. Поэтому основной целью психообразовательных занятий с педагогами является обучение их умению быть мягкими и влиять на поведение ребенка деликатными, не фрустрирующими его воздействиями.

Учитель для поощрения может использовать «карточку общения», которая всегда будет находиться на парте ребенка. В ней отмечаются успехи, например, путем приклеивания улыбающихся рожиц всякий раз после того, как ребенок использует диалоговую речь. После того как ребенок получит определенное количество позитивных отметок, учитель может дополнительно наградить его, к примеру, позволив покормить живущих в классе рыбок и т. д. Очень важно, чтобы родители были в курсе успехов ребенка за день. Для этого в конце дня «карточку общения» следует отдавать родителям.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение может и должно рассматриваться как терапевтическая альтернатива при не поддающихся психологической терапии случаях мутизма у детей.

Факты подтверждают возможность эффективного использования медикаментов, прежде всего флуоксетина, при лечении детей с селективным мутизмом и связанных с ним тревожных расстройств (Black, Uhde, 1994). Психофармакотерапия показана детям, которые имеют коморбидные психические нарушения, например тяжелую депрессию или тревогу, при тяжелых клинических проявлениях мутизма, наличии длительного времени, в течение которого ребенок не разговаривает. Возможно применение и других, более современных селективных ингибиторов обратного захвата сератонина (СИОЗС).

У маленьких детей, таких как Светлана, терапию следует начинать с небольших доз СИОЗС, составляющих 25-50% стартовой дозы для взрослых, обычно применяемой для лечения тревоги или депрессии.

Дозу медикамента необходимо увеличивать каждые 5-7 дней до достижения терапевтического эффекта, но при сохранении минимальных побочных явлений. Некоторые дети реагируют на низкие дозы препаратов, другим требуются более высокие. Максимальная доза в конце месяца для флуоксетина не должна превышать 20-30 мг/сут, флувоксамина – 100-150 мг/сут, сертралина – 100-150 мг/сут, циталопрама – 30-40 мг/сут.

В случае отсутствия побочных эффектов, но при сохранении резидуальной симптоматики, могут применяться и более высокие дозы. Строгое наблюдение за улучшением состояния и мониторинг нежелательных реакций необходимы при применении СИОЗС у детей этой возрастной группы. Наиболее частыми побочными эффектами при терапии СИОЗС являются поведенческие нарушения, двигательная расторможенность, диспепсические жалобы и головная боль.

Если ребенок не реагирует на комбинированное лечение с применением медикаментозной и психотерапии, а правомерность диагноза селективного мутизма не вызывает сомнений, следует прибегать к более агрессивному фармакологическому лечению.

Ребенку, невосприимчивому или частично восприимчивому к низким или средним дозам СИОЗС, при условии их хорошей переносимости, назначают высокие дозы того же препарата.

Если увеличение дозы невозможно из-за наличия неприемлемых побочных эффектов, следующим шагом терапевтической стратегии может стать переключение на другой СИОЗС.

Критерии терапевтической резистентности для селективного мутизма не сформулированы, поэтому приходится использовать терапевтические алгоритмы для нечувствительных или частично реагирующих на терапию СИОЗС депрессий и тревожных расстройств, экстраполируя их положения на лечение селективного мутизма.

Родители детей, страдающих селективным мутизмом и тревожными расстройствами в странах Европы и США, могут также рассчитывать на поддержку специальных агентств. Эти агентства не относятся к системе медицинской помощи. Они являются примерами успешной организации психиатрической помощи в обществе, помощи, организованной на доврачебном уровне.

Родители, которые столкнулись с проблемой мутизма или тревожного расстройства у своих детей и смогли помочь им, представляют собой отдельный терапевтический ресурс. Приобретенные ими опыт и знания очень полезны для семей, которые впервые столкнулись с подобной проблемой.

Существуют национальные неправительственные организации, деятельность которых посвящена проблеме селективного мутизма и тревожных расстройств. В них родители могут получить помощь или поддержку. Среди таких организаций группа поддержки лиц с селективным мутизмом (www.selectivemutism.org), фонд «Миссия для лиц с селективным мутизмом» (www.selectivemutismfoundation.org) и ассоциация тревожных расстройств Америки (www.adaa.org).

Учитывая тот факт, что родители Светланы имели предубеждение относительно изолированного применения психотерапии, было принято решение о проведении комбинированного лечения, включающего психосоциальное и фармакологическое.

В качестве препарата первой линии выбора для фармакологического лечения был назначен раствор флуоксетина для перорального применения. Стартовая дозировка составила 2 мг/сут (0,5 мл раствора препарата).

Через 10 дней терапии родители отметили, что состояние Светланы улучшилось, уменьшились страхи, ребенок стал охотнее ходить в садик. Воспитатели также отметили позитивную настроенность девочки и большую готовность к групповым играм.

Через 4 недели приема препарата девочка уже учас-твовала в групповых играх и разговаривала с двумя сверстниками.

Светлана в целом хорошо переносила медикаментозное лечение. Родители заметили, что девочка стала более неугомонной и подвижной, но не рассматривали эти изменения в ее поведении как проблему.

После того как доза флуоксетина была увеличена до 4 мг/сут, невербальная активность Светланы в детском садике существенно увеличилась, родители отметили, что девочка стала менее сдержанной и начала свободнее и громче говорить с ними в публичных местах.

Поведенческие тренинги были направлены на десенсибилизацию девочки через постепенное усложнение воздействий, начиная с ситуаций, в которых Светлана уже говорила или, казалось, вот-вот заговорит, а затем постепенно вовлекали ее в ситуации, провоцировавшие появление у нее тревоги и мутизма.

Одновременно воспитатели и родители девочки были проинструктированы о необходимости перестать насильно заставлять Светлану говорить. Также их просили воздержаться от дискуссий в присутствии девочки о причинах ее молчания. Мама приходила со Светланой в садик и играла с ней в игровой комнате, когда там никого не было, поддерживая вербальное общение. Количество и разнообразие речи ребенка первоначально были незначительными, но с 4-й недели лечения начали увеличиваться.

Через 6 недель лечения дозировку флуоксетина повысили до 6 мг/сут. Гиперактивность и импульсивность появились с первых дней приема препарата и возрастали после каждого увеличения дозировки, но родители Светланы все равно не считали это проблемой, были сконцентрированы на позитивной терапевтической динамике и настаивали на продолжении лечения.

Через 8 недель приема флуоксетина можно было наблюдать, как Светлана общается с воспитателем на игровой площадке. Учитель школы, которую девочка вынуждена была покинуть из-за отсутствия речи, и с которой ранее никогда не говорила, пришла к ней домой, и Светлана с ней заговорила. Воспитательница в детском саду, в соответствии с полученными инструкциями, стала заходить в игровую комнату, когда девочка играла и разговаривала с мамой. Воспитательница ходила по комнате, но избегала общения и даже не смотрела на девочку. Сначала Светлана становилась напряженной и замолкала, но такая реакция прошла через несколько дней, и девочка снова начала свободно общаться с мамой, не обращая внимания на присутствие других людей. Воспитательница начала постепенно увеличивать свое внимание к Светлане во время таких сеансов.

Через 10 недель приема СИОЗС Светлана начала говорить в садике со всеми детьми и персоналом, громко разговаривала, находясь напротив группы людей на прогулке. Четыре недели спустя девочка стала посещать школу, где ее охарактеризовали как «маленькую болтушку».

В связи с гиперактивностью и импульсивностью дозу флуоксетина уменьшии до 4 мг/сут. Состояние Светланы продолжало улучшаться, при этом дезадаптивное поведение прекратилось.

Девочка стала общаться с незнакомыми взрослыми дома и в социальных местах. Ее боязнь собак и воды исчезла. Через 11 месяцев после начала лечения Светлана свободно, без ограничений посещала школу. Летом в течение двух недель она отдыхала в лагере, где абсолютно свободно общалась с незнакомыми взрослыми и сверстниками.

Спустя 12 месяцев приема СИОЗС доза флуоксетина была уменьшена до 2 мг/сут, затем через 2 месяца до 1 мг/сут, после чего препарат отменили. На фоне уменьшения дозировки и отмены лекарства родители отметили, что девочка стала менее веселой, но это ухудшение настроения исчезло в течение нескольких недель.

Во втором классе школы Светлану описывают как жизнерадостную и не менее общительную, чем ее сверстники.

В клинической практике приблизительно у трети детей с мутизмом отмечается заметное улучшение, треть реагируют на лечение незначительно. Маленькие дети лучше отвечают на терапию, чем дети постарше. Собственно тревожно-фобическая симптоматика редуцируется быстрее, для устранения проявлений мутизма, даже при хорошем первичном терапевтическом ответе, может потребоваться от 3 до 6 месяцев.

Гиперактивность, импульсивность и оппозиционное поведение являются частыми побочными эффектами, наблюдающимися приблизительно у 50-70% детей, принимающих флуоксетин. Обычно нарушения поведения не столь существенны. Они могут быть более ярко выражены у детей с коморбидным гиперкинетическим расстройством. Если нарушения концентрационной функции внимания вызывают беспокойство, но анксиолитическая терапия необходима, можно рассмотреть целесообразность терапии кломипромином.

Оптимальная терапевтическая доза и длительность лечения для флуоксетина не установлены. Рекомендуется низкая стартовая доза (2-4 мг/сут), с постепенным увеличением. Многие маленькие дети хорошо реагируют на дозировку 4-6 мг/сут, тогда как у детей постарше улучшения могут наблюдаться при увеличении до 10 мг/сут. Длительная терапия (1-2 года после исчезновения симптомов) и постепенное уменьшение дозы препарата улучшают прогноз после его отмены.

Многие дети, которые хорошо отвечали на терапию СИОЗС, после прекращения приема лекарств демонстрируют усиление замкнутости и ухудшение речи. Часть детей, заговоривших при терапии СИОЗС, замолкали после ее прекращения. Часто после отмены лечения наблюдаются аффективные нарушения, например дисфория. Дети с более выраженным терапевтическим ответом на СИОЗС лучше реагируют на уменьшение дозы и прекращение их приема, чем те, которые отвечают на лечение, но остаются замкнутыми.

Поведенческая терапия селективного мутизма также не была хорошо изучена. Можно только эмпирически рассуждать, что она полезна, можно также предположить, что комбинация поведенческого и медикаментозного лечения более эффективна, чем любой из этих методов, применяемых в качестве монотерапии.

Для более легких случаев селективного мутизма или детей, которые демонстрируют улучшение без лечения, поведенческую терапию нреобходимо проводить до использования медикаментозной. Как систематическая десенсибилизация, так и поведенческая модификация с применением определенных целей и воздействий могут быть полезными.

Следует учитывать, что тактика принуждения к речевому общению, применяемая многими родителями, только увеличивает тревогу и приводит к еще большей замкнутости ребенка. Одной из целей терапии является осознанный отказ родителей от такой терапевтической стратегии.

пʼятниця, 6 січня, 2017

Это психическое расстройство может поражать некоторых детей - в основном девочек – дети почти полностью избегают говорить в определенных обстановках, таких как школа. Вот то, что вам необходимо знать о причинах и лечении избирательного мутизма.

Селективный мутизм - психическое расстройство, которое характеризуется способностью говорить комфортно в той или иной ситуации (например, дома) почти все время - и неспособностью говорить в других обстановках вообще (например, в школе или в общественных местах).

1 из 140 детей страдает данным расстройством, а у более 50 % детей с селективным мутизмом развивается еще одно тревожное расстройство – социальная фобия. По данным исследования, селективному мутизму более подвержены девочки, чем мальчики.

Признаки и симптомы

Из-за того, что дети с СМ (селективный мутизм) часто просто отлично говорят у себя дома, родители в течение многих лет не могут понять, что существует проблема. Так как такие дети, как правило, не разговаривают в школе, часто именно учитель доносит проблему до сведения родителей. «Учитель высказывает свое волнение, потому что, хотя ребенок кажется здоровым и счастливым, он не разговаривает с друзьями или с ней, - объясняет детский психолог Анастасия Бирюкова, - вместо того, чтобы общаться, ребенок кивает или использует жесты».

Селективный мутизм не следует путать с проблемой задержки речи. Также не следует путать это состояние с тем, что обычно происходит в начале учебного года с некоторыми учениками, особенно иммигрантами. Такие проблемы почти всегда носят непродолжительный характер.

Причины

Существует сильный генетический компонент, приводящий к селективному мутизму – почти 75 % вероятности, что ребенок будет иметь данное заболевание, если по крайней мере один из родителей имеет психическое расстройство. Ребенок, который чувствует тревогу в новых, неожиданных или нежелательных ситуациях, может чувствовать себя не в состоянии говорить. Выраженная конституциональная застенчивость может усиливаться домашним стрессом, положением иммигранта или смущением, вызванным относительно небольшими трудностями в артикуляции или когнитивными проблемами.

Лечение

В зависимости от тяжести селективный мутизм обычно лечат с помощью поведенческой терапии, медикаментозных препаратов, или обоими способами.

«Для маленьких детей, которые ходят в школу и наслаждаются учебой, будет достаточно только поведенческой терапии. Старшим детям, которые испытывают трудности ходить в школу, имеют семейную историю психических расстройств, могут быть назначены лекарства - часто селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) - наряду с поведенческим вмешательством», - говорит психолог.

Во время поведенческой терапии, ребенок и родитель будут играть вместе в игры, которые укрепляют способность ребенка делать то, что специалисты называют «храбрым разговором». Если они играют с Lego, например, родитель будет учиться избегать односложных вопросов, которые не способствуют никакому реальному разговору. «Да-нет вопросы являются привычкой родителей, которую сложно изменить, - говорит Анастасия, - таким образом, вместо того, чтобы спросить ребенка: «Ты хочешь играть с Lego?», родителю будет предложено задать вопрос: «Ты хочешь поиграть с Lego или складывать пазлы?» или «Во что хочешь поиграть?». Также важно подождать не менее 5 секунд прежде, чем сказать что-то еще, давая ребенку реальный шанс ответить. «Примерно за пять секунд ребенок понимает, что его не собираются спасать, и ему придется ответить», - говорит психолог.

После того, как ребенок комфортно себя чувствует и играет с одним из родителей в кабинете терапевта, ребенок начнет делать то же самое с одним только терапевтом. После налаживания контакта, терапевт идет с ребенком в школу и делает то же самое там. Преподаватели и консультанты в школе также обучаются терапии, и в конечном итоге ребенок достигает точки, когда он может говорить самостоятельно в классе. Если у ребенка есть проблемы с речью в других местах, например, в спортивной секции или в доме родственника – там будут использоваться такие же стратегии.

У некоторых детей лечение может занять больше времени, чем у других - от нескольких месяцев до нескольких лет. Но в конце лечения, дети будут отвечать на вопросы в классе, общаться с детьми на площадке, разговаривать со всеми своими родственниками, и самостоятельно заказывать себе мороженое в кафе. Психолог говорит: «После того, как дети начинают говорить, они почти никогда не оглядываются назад».