Лечение инфекционной диареи. Диарея инфекционного происхождения

На сегодняшний день инфекционная диарея относится чуть ли не к самым распространенным патологиям по всему миру. Ее опережают только инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Чаще всего болезнь прогрессирует в малоразвитых странах, где ежегодно от нее гибнут миллионы людей, среди которых основную массу составляют дети. В России этот показатель значительно ниже, но при несвоевременном оказании медицинской помощи вероятность смертельного исхода также велика.

• через немытые руки;
• при проглатывании воды из водоемов;
• вследствие употребления некачественных продуктов;
• от инфицированного человека;
• через предметы, на которых могут содержаться зараженные частички.

После проникновения в организм микробы начинают атаковать слизистую оболочку кишечника, вызывая при этом воспалительные очаги. При этом нарушается всасывание жидкости и работа кишечника в целом. Пытаясь очиститься от угроз, организм усиливает перильстатику, таким образом, фекалии быстрее продвигаются к выходу, а накопленная в просвете лишняя жидкость разжижает их.

• его цвет, как правило, становится желтым, зеленым и даже белым;
• запах может быть зловонным, кислым, сладковатым;
• может содержать включения крови, слизи, остатков непереваренной пищи;
• на поверхности часто присутствует пена.

На кровавые испражнения обращают особое внимание, так как это нередко тревожный признак, который вызывает инфекционная диарея или острые патологии органов живота. Даже однократное кровавое испражнение должно стать поводом посещения врача.

Зачастую диарея инфекционного генеза сопровождается следующими симптомами:

• тошнота, сильная рвота, не приносящая облегчения;
• интенсивные боли в животе, чаще всего имеющие спастический характер;
• повышение температуры тела, иногда до очень высоких отметок;
• общее ухудшение самочувствия больного;
• вялость, сонливость;
• учащение пульса;
• понижение артериального давления;
• бред, лихорадка.

В случае возникновения выраженных жалоб не следует пытаться самостоятельно справиться с ситуацией. Такому больному необходимо срочно вызвать скорую помощь.Такие состояния очень опасны, особенно для малышей до 1 года.

Несмотря на тщательный выбор продуктов и соблюдение личной гигиены, некоторые будущие мамы все же сталкиваются с кишечными инфекциями.

Если жидкий стул не вызывает дискомфорта и наблюдается нечасто – это не представляет никакой угрозы. А вот бурное началосо всеми вытекающими вызывает инфекционная диарея, симптомы которой сложно не заметить. Такое состояние очень опасно как для плода, так и для матери.

• отклонения в формировании плода;
• гибель будущего малыша;
• преждевременные роды;
• внутриутробное инфицирование;
• гипоксию.

• сухостью кожи, слизистых оболочек;
• сильной жаждой;
• появлением темных кругов под глазами;
• заостренными чертами лица;
• моча становится темной, наблюдается ее редкое выделение небольшими порциями.

Беременную женщину с признаками инфекции обязательно госпитализируют и проводят необходимое обследование.

Лечение подбирается с учетом степени тяжести инфекции. Если без применения антибиотиков не обойтись, врач подбирает наиболее безопасный препарат.

Не менее опасна болезнь для малышей до 1 года. Частое опорожнение кишечника в совокупности с обильной рвотой в течение 1-3 суток приводит к сильному обезвоживанию, что без оказания экстренной медицинской помощи приводит к смерти ребенка.

Заметив тревожные признаки, не стоит медлить, а сразу вызвать врача.

Самостоятельное лечение расстройства стула у беременных и детей до 1 года недопустимо и может приводить к тяжелым последствиям.

Заразность таких заболеваний очевидна, поэтому:

1. Практически всех больных с подозрением на эту группу патологий госпитализируют в специализированное учреждение.
2. В случае выявления опасных инфекций, например, сальмонеллы, помещение в котором находился больной дезинфицируют (детские сады, школы), а за всеми контактировавшими осуществляется пристальный контроль.

Одинаковой терапевтической схемы для всех не предусмотрено. Главная задача врача – выявить причину как можно быстрее и приступить к лечению болезни.

• общий или развернутый анализ крови;
• анализ мочи;
• копрограмму;
• бактериологический посев кала.

Этих методов в большинстве случаев достаточно для исключения физиологических патологий и выявления бактериального возбудителя. В случае когда болезнь спровоцировал вирус, могут быть проведены дополнительные виды анализов (на усмотрение врача).

Как уже было сказано ранее, лечение заразных больных должно проводиться в стационаре. При несильном расстройстве стула, не представляющей реальной угрозы для здоровья, возможна домашняя терапия, однако врачи обычно настаивают на госпитализации, особенно если речь идет о маленьких детях.

В случае возникновения обезвоживания пациента кладут под капельницу и вводят препараты внутривенно.

Особое место в лечении отводится питанию. В первые дни принимать какую-либо пищу не рекомендуется, хотя у большинства больных аппетит итак отсутствует.

Если кушать все же хочется, то отдать предпочтение необходимо сухарям и рисовой каше, сваренной на воде. Из напитков только воду или черный чай.

По мере улучшения состояния в рацион постепенно вводят другие продукты.

• бананов;
• отварного картофеля (без масла и молока);
• легких овощных супов;
• галетного печенья;
• лечебной минеральной воды (предварительно выпустив газ).

До восстановления нормальной консистенции стула любые молочные продукты под запретом. Когда он станет оформленным, можно понемногу вводить кефир, а затем уже все остальное.

Как правило, острая фаза болезни проходит в течение 7-10 дней. Полное восстановление работы кишечника наблюдается приблизительно через 2-4 недели. При наличии осложнений этот период может немного затянуться.

Это неприятное заболевание легче предупредить, чем лечить, для этого необходимо:

• всегда мыть руки перед едой после посещения улицы и контакта с животными;
• избегать общения с инфицированным человеком;
• своевременно проводить своему питомцу противоглистную терапию;
• не употреблять пищу с истекшим сроком годности и при нарушении условий ее хранения;
• не посещать подозрительные места общественного питания;
• следить за своими маленькими детьми, норовящими постоянно засунуть подобранный мусор или грязные руки в рот.

По статистике, именно дети чаще всего страдают от этого недуга.

Благодаря многообразию фармацевтических препаратов в аптеке многие проводят лечение самостоятельно. Однако следует запомнить, что стремительное ухудшение самочувствия, которое провоцирует инфекционная диарея, может привести к летальному исходу.

Ключевые слова :диарея, этиология, патогенез, инфекционная диарея, антидиарейные средства, регидратанты, антибиотики, синтетические противомикробные средства, пробиотики

Диарея относится к числу наиболее распространенных расстройств в клинике внутренних болезней. Чаще всего диарея является проявлением острых кишечных инфекций, которые остаются одной из актуальных проблем. Синдром диареи, как это хорошо известно, может иметь и неинфекционное происхождение, причем нередко становится преобладающим в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к пероральным отравлениям (грибы, алкоголь и др.) и неспецифическому язвенному колиту. Требует повышенного внимания дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки способны протекать под маской острых кишечных инфекций, что может явиться причиной врачебных ошибок. Сохраняет свою актуальность из группы диарейных инфекций особоопасная кишечная инфекция - холера, неправильная диагностика которой может привести к эпидемиологическим осложнениям.

Под диареей (поносом) понимают учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови).

Это, простое на первый взгляд, определение требует некоторых уточнений и пояснений. С одной стороны, не всегда при диарее стул бывает чаще 1-2 раз в сутки, иногда ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции может быть вариантом диареи. В других случаях, стул с частотой 2-3 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивают как понос. Важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. При диарее оно возрастает с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%.

Часто при определении диареи указывают также на увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток. По мнению ряда авторов, о наличии диареи следует говорить только в случаях, когда масса кала превышает 200 гр./сутки. Когда же масса кала жидкой консистенции менее 200 граммов, рекомендуется пользоваться термином "псевдодиарея".

Патофизиологические аспекты диареи.

Таким образом, диарея может возникнуть, если:

Количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывательную способность.

Жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро (со скоростью более 6 мл./ мин).

По каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике.

Значительно укоряется пассаж кишечного содержимого при повышении перистальтической активности кишечника.

В настоящее время выделяют следующие механизмы развития диареи:

Увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости (секреторная диарея).

Снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника (экссудативная диарея).

Повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы (гиперосмолярная диарея).

Нарушение двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея).

Усиленную секрецию натрия и воды в просвет кишечника (секреторная диарея) могут вызывать:

Воздействие на слизистую оболочку бактериальных (v.cholerае, энтеротоксигенные эшерихии, некоторые сальмонеллы и многие условнопатогенные бактерии) или вирусных (ротавирусы, вирусы Норфолк) энтеротоксинов.

Опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный интестинальный пептид при випоме, гастрин, усиливающий гиперсекрецию желудочного сока, при синдроме Золлингера-Эллисона.

Прием слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и простагландинов.

Появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, оказывающих благодаря бактериям толстой кишки, секреторное действие.

Применение некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила).

Реакции "трансплантат против хозяина".

Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы.

Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, вызываемые ЭПКП, псевдотуберкулез, кишеный иерсиниоз, компилобактериоз), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, при злокачественных новообразованиях кишечника, геморрое. Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Не всасавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.

Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением перистальтической активности кишечника (при нарушении его нервной регуляции, при употреблении избыточного количества грубоволокнистой клетчатки), и особенно часто ее наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, больных тиреотоксикозом. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы.

Чрезмерное употребление жидкости как патофизиологический фактор возникновения диареи возможен, однако на практике встречается не так уж часто (например, у лиц, выпивающих сразу слишком большое количество воды).

Общие подходы и диагностика при синдроме диареи.

Любой врач, приступающий к обследованию больного с диареей должен помнить о необходимости решения нескольких задач:

1. Выявить длительность диареи, т.е. решить острая она или хроническая. Это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, тогда как хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.

2. Выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии.

3. Постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.

Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что может затруднить дифференциальную диагностику.

Диарею длительность до 3-х недель следует считать острой, а значит, наиболее вероятно инфекционной. Диарея, длящаяся более месяца, оценивается как хроническая. Оценка частоты актов дефекации и характера испражнений в части случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диарея и этиологию поражения кишечника (табл.1). Предложены многочисленные алгоритмы диагностического поиска при синдроме диареи. В качестве примера приводятся диагностические алгоритмы (схема 1,2) при острой и хронической диарее.

Схема 1
Алгоритм диагностического поиска при острой диарее.

Таблица 1
Причины секреторной и экссудативной диареи

Схема 2
Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее

Лечение инфекционной диареи

После окончания промывания желудка переходят к пероральной регидратации. Для проведения пероральной регидратации пригодна далеко не всякая жидкость. Задача состоит в восполнении не только и не столько дефицита жидкости, сколько электролитов, прежде всего калия и натрия, а также буферных оснований. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида - 3,5г, калия хлорида - ±5г на 1л), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната - 2,5г или натрия лактата - 2,9г на 1л). Обязательными компонентами являются глюкоза (20г/л) или удвоенное количество сахара (40г/л), необходимые для всасывания электролитов. Без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, растворы не содержащие углеводов, лишь усиливают диарею, действуя как обычное солевое слабительное. Игнорирование этого правила, использование для пероральной регидратации жидкостей, не содержащих электролитов (соки, чай, вода), или солевых растворов без добавления глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) представляет грубую врачебную ошибку.

Такой подход заведомо не решает задачу прекращения диареи и может осложниться развитием гипергидратации. Это относится к назначению внутрь (без добавления глюкозы) полиионных буферных растворов, предназначенных для внутривенного введения ("Трисоль", "Ацесоль", "Лактосоль", "Хлосоль", "Квартасоль"). Для пероральной регидратации наиболее удобны официнальные препараты - "Регидрон", "Оралит", "Гастролит", представляющие собой смесь готовых навесок всех четырех компонентов с некоторыми добавками, которую разводят непосредственно перед употреблением в 1л свежекипяченой воды. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5г калия) добавляется? чайной ложки поваренной соли (3,5г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-150С) небольшими порциями по 100-150 мл, каждые 20-30 мин, общим объемом в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Это важно для компенсации так называемых неучитываемых потерь - 1 мл (кг/г). Глюкозоэлектролитные растворы можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.

Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации исключает необходимость внутривенной инфузии полиионных буферных растворов. При этом непременным условием успеха являются индивидуализация ее проведения с учетом возраста, преморбидного фона, а также обязательный динамический контроль за изменениями состояния больного в процессе лечения. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, ацесоль, хлосоль и др.

Интенсивная терапия при развитии у больных кишечной диарейной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в соответствии с рекомендациями по интенсивной терапии. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении являются интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:

Первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, имеющейся на момент начала терапии);

Компенсаторная регидратация (коррекция потерь воды и электролитов, продолжающих-ся в ходе лечения).

Для реализации задачи первого этапа внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Пред введением растворы подогревают до 38-400С. Первые 2л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл/мин (при необходимости - в две вены одновременно), затем скорость введения постепенно уменьшают до 30-40 мл/мин. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращают, а в инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. При этом рекомендуется больного обложить теплыми грелками. Количество вводимого раствора определяется степенью обезвоживания больного. При обезвоживании III-VI степени жидкость вводят в количестве, равном 10% массы тела - до 6 литров.

Необходимо иметь в виду, что объем инфузионных средств, определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадреналин, мезатон и др.), в связи с артериальной гипотензией при дегидратационном синдроме абсолютно противопоказано.

Вазопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникновению острой почечной недостаточности.

Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов), повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм.рт.ст., восстановление диуреза, нормализации тургора кожи. При восстановлении уровня артериального давления, но продолжающейся тахикардии, показано внутривенное введение 1 мл 0,06% раствора коргликона. На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5-10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможности прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений) и появление калового стула. После отмены инфузий назначается внутрь глюкозо-электролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем диареи и диуреза.

Этиотропная терапия.

Целесообразность проведения антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. В случаях секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а так же вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная и парентеральная регидратация). Из группы заболеваний с секреторной диареей антибиотики показаны лишь при холере, с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

При экссудативной (воспалительной) диареи назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и антибактериальный эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазолы, ампициллин, тетрациклины, налидиксовая кислота, фторхинолоны.

Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E. coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Кроме того, необходимо так же иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как секреторную диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а так же генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи с установленной этиологией представлены в таблице 2.

Таблица 2
Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии

В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5 дней)

Основываясь на данных об эффективности антибиотиков при острой диарее, вызванной различными возбудителями можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и наиболее рациональные схемы назначения антибиотиков сгруппированы в таблице 3.

Таблица 3
Эмпирическая терапия острой диареи

Нормальная (облигатная, индигенная) микрофлора организма и, в первую очередь, кишечника представляет собой наиболее важный компонент системы защиты организма в целом. При известном количественном содержании и соотношении основных ее представителей (лакто- и бифидобактерий, кишечной палочки, бактероидов, энтерококков и др.) обеспечивается ее надежное ингибирующее действие на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы посредством конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества, продукции бактериоцинов (активных метаболитов, обладающих антибиотикоподоб-ным действием), органических кислот, снижающих рН толстой кишки. Защитная роль нормальной микрофлоры определяется и ее иммуномодулирующим действием - стимуляцией лимфоидного аппарата кишечника, усилением синтеза иммуноглобулинов, активности лизоцима, снижением проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов микроорганизмов и др. Существенным является участие нормальной микрофлоры в процессах переваривания пищи, синтезе витаминов, незаменимых аминокислот, метаболизме желчных кислот, холестерина, в обезвреживании эндо- и экзотоксинов. На этом основано применение препаратов, называемых в России чаще эубиотиками, а зарубежом пробиотиками, при лечении пациентов как способа коррекции в системе защиты организма, восстановления и поддержания кишечного микробиоценоза, непосредственного и опосредованного действием на возбудителя заболевания. К числу эубиотиков (пробиотиков) относятся различные препараты, содержащие как живые микроорганизмы, так и их структурные компоненты и метаболиты, стимуляторы роста, способные улучшать состояние микрофлоры кишечника (таблица 4).

Таблица 4
Некоторые пробиотики, используемые для лечения диареи

Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синд-ром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов:

Прямого повреждающего действия микробных токсинов на структуру и активность мебранных ферментов, что приводит к нарушению мембранного гидролиза нутриентов и осмотической диарее;

Стимуляции микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами, увеличении секреции, снижении абсорбции и развитии секреторной диареи;

Преждевременной деконъюгация желчных кислот в тонкой кишке, приводящей к нарушению эмульгирования жиров, снижению переваривающего действия панкреатической липазы на триглицериды, стеаторее и осмотической диарее.

Симптоматическая терапия.

Для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают один из энтеросорбентов:

Полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день;

Активированный уголь по 15-20г. 3 раза в день;

Энтеродез по 5г. 3 раза в день;

Полисорб МП по 3г. 3 раза в день;

Диоктаэдрический смектит (смекта) по 1 пакету 3 раза в день.

В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазмов толстой кишки оправдано применение следующих препаратов:

Дротаверин (но-шпа) по 0,04 3 раза в сутки;

Препараты красавки (белластезин, беллалгин) 3 раза в день;

Папаверина гидрохлорид по 0,02 х 3 раза в день.

При выраженных болях назначают дротаверин (но-шпу) по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно. Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм со 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны так же смешанные антациды с вяжущим действием - викалин или викаир по 1 таблетке 2-3 раза в день или таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.

Неотложная медицинская помощь при острых кишечных диарейных инфекциях.

Неотложная медицинская помощь при острых кишечных инфекциях может потребоваться в следующих случаях:

При выраженном дегидратационном синдроме;

При инфекционно-токсическом шоке;

При инфекционно-токсической энцефалопатии.

При наличии выраженого дегидратационного синдрома немедленно должна быть начата первичная регидратация больного путем внутривенного струйного введения 2л раствора "Трисоль" с последующей эвакуацией больного в стационар. Регидратация должна продолжаться при транспортировке. При этом санитарный транспорт должен быть оборудован набором лекарственных и врачебно-медицинских предметов для оказания неотложной помощи, готовыми к применению регидратационными средствами и емкостями для сбора выделений больного.

В случае выявления у больного признаков инфекционно-токсического шока внутривенно струйно вводят по 400 мл лактасола и реополиглюкина, 120 мг преднизолона, натрия гидрокарбонат, гепарин, ингибиторы протеаз, производится ингаляция кислорода. При продолжающемся падении артериального давления показано внутривенное капельное введение (со скоростью 20 капель в минуту) 5 мл 4% раствора допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неотложная медицинская помощь должна оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

При развитии инфекционно-токсической энцефалопатии больному производятся ингаляции увлажненного кислорода, при гипертермии внутримышечно вводят 2 мл 50% раствора метамизола (анальгина), для снятия психомоторного возбуждения используют диазепам по 2 мл 0,5% раствора внутримышечно или литическую смесь (хлорпромазин (аминазин) 2 мл 2,5%, димедрол 1 мл 1%, промедол 1 мл 2%) внутримышечно.

В случаях хронической диареи врач при первичном осмотре после тщательно собранного анамнеза, осмотра испражнений, физикального исследования, небольшого набора лабораторных исследований (копроцитограмма, общий анализ крови), должен установить ориентировочный уровень поражения. Это нужно, для того чтобы направить больного на стационарное обследование.

Лечение неинфекционной диареи

Антидиарейные средства позволяют в определенной степени усилить клинический эффект проводимой терапии при различных заболеваниях, однако за счет подавления целесообразных на данный момент реакций организма. В связи с этим их применение должно в определенной мере быть ограниченным - только как второстепенный компонент патогенетической терапии в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия, в соответствии с типом диареи у больного. Например, при секреторной диарее, возможно кратковременное применение в 1-2-е сутки заболевания ингибиторов аденилатциклазного механизма секреции (препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты). При гиперэкссудативной диарее, возможно применение регуляторов моторики пищеварительного тракта (дифеноксилат, имодиум и др.) и препаратов вяжущего, противовоспалительного действия (препараты висмута, смекта, аттапульгит, таннакомп). Механизмы действия и рекомендуемые дозы антидиарейных препаратов представлены в таблице 5.

Таблица 5
Антидиарейные препараты

Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения.

Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.

Лоперамид - наиболее эффективный в настоящее время препарат с антидиарейным действием, причем его антидиарейный эффект обусловлен ингибированием как моторного компонента диареи, так и кишечной секреции. Лоперамид относится к группе синтетических опиатов, но связывается только с периферическими опиатными рецепторами, не обладает системным наркотическим действием и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это объясняется особенностями его биотрансформации при первом прохождении через печень и отсутствием активных метаболитов в крови. Лоперамид может быть с успе-хом использован при моторной диарее с усилением перистальтики (СРК и функциональная диарея), но не эффек-тивен при диабетической энтеропатии, склеродермии, амилоидозе. Боле того, в этих ситуациях он может усилить ди-арею. При секреторной диарее лоперамид также очень эффективен, в связи с наличием у него антисекреторного опиатоподобного действия. При ин-фекционной диарее препарат следует назначать с осторожностью, так как задержка инфекционного агента в орга-низме усиливает диарею и интоксикацию. Лоперамид xopoшo купирует диа-рею при болезни Крона, но при язвен-ном колите его не рекомендуют назначать из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации.

Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию. Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов и кишечнике. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефракторных к дру-гим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после луче-вой терапии или химиотерапии).

Антагонисты 5-НТ серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходят в настоящее время разные стадии клинических испытаний при лечении функциональных диарей моторного генеза (СРК), однако их клиническая эффективность пока не доказана.

Кортикостероиды, не являясь антидиаренными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию электролитов и опосредованно воды за счет блокирования кишечной Na/K-АТФазы. Преднизолон в дозе 15-20 мг может применяться при синдроме мальабсорбции разного генеза для улучшения всасывания.

Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.

Вяжущие средства и сорбенты представляют большую разнородную группу препаратов, объединенную общим механизмом действия - способностью сорбировать жидкость, токсины и газ в кишечнике. Эти средства используются как симптоматические, практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме. Наибольшей сорбционной поверхностью обла-дает смектит, состоящий из трехслой-ных чешуек, способных сорбировать частицы разных размеров, в т.ч. вирусы, некоторые бактерии (кампилобактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, смектит ока-зывает на слизистую оболочку кишеч-ника цитопротективное действие. Благодаря этому, спектр применения смектита очень широк, включая ви-русные и бактериальные диареи, вос-палительные заболевания кишечника. При СРК смектит не оказывает антидиарейного эффекта, так как диарея при этом синдроме не имеет секретор-ного компонента. Однако достигаемая при его применении сорбция газов значительно уменьшает явления мете-оризма и облегчает самочувствие больного. Не показан прием смектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.

Агонист aльфа-2-адренорецепторов клонидин (клофелин) оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т.е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно.

Ингибиторы энкефалиназ, блокаторы хлоридных каналов и берберин теоретически считаются антидиарейными препаратами, но их эффективность не доказана.

Подводя итог, можно сказать, что алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:

· верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи;

· устранение причины диареи, если это возможно;

· лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (сахарный диабет, тиретоксикоз. склеродермия, уремия и др.);

· лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.);

· выбор дополнительною симптоматического антидиарейного средства.

ЛИТЕРАТУРА

2. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Лечение хронической диареи октреотидом (сандостатином). Клиническая фармакология и терапия. - 1998.- №1.- с.24-26.

3. Журавлев Ю.Ф., Гордиенко А.В., Улейчик С.Г. Диарейный синдром в общетерапевтичекой практике. - СПб., 2001.- 62с.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Склянская О.А. Синдром диареи. - М., 2002.- 164с.

5. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ). - М-СПб.: Б.и., 1997.

6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Chronic diarrhea // Chronic gastrointestinal disorders / Ed. By Corazziari E. Messagli.- Italy.- 2000.- 365 р.

7. Shiller L.R. Review article: anti-diarrhoeal pharmacology and therapeitics // Aliment Pharmacol Ther.- 1995.- Vol. 9.- Р.87-106.

С диареей, или поносом, сталкивался каждый, даже здоровый человек. Причин его появления огромное количество, начиная с несовместимых друг с другом пищевыми продуктов и заканчивая очень тяжелыми инфекциями.

В данной статье тяжелые инфекции, сопровождающиеся мучительной диареей, такие как холера и другие, мы рассматривать не будем. Это отдельная тема.

Водянистый понос

Водянистый понос возникает в том случае, когда в патологический процесс вовлечен именно тонкий кишечник. Это может быть ситуация, когда произошло отравление недоброкачественными пищевыми продуктами либо при острых кишечных инфекциях.

Иногда количество болезнетворных бактерий, находящихся в кишечнике, может быть совсем небольшим. Опасны не сами бактерии, а продукты их жизнедеятельности, токсины, которые они выделяют.

В холодное время года водянистый стул иногда бывает из-за ряда вирусов, которые активны именно зимой. Это так называемые ротавирусные инфекции, которыми очень легко заразиться.

Чем опасен понос водой?

Диарею условно можно разделить на водянистый стул без патологических примесей, таких как кровь, и понос с прожилками крови. Если в выделяемом из кишечника появилась кровь, это сигнал к тому, чтобы обратиться за медицинской помощью, т.к. причины такого симптома могут быть весьма серьезными: кишечное кровотечение, геморроидальное кровотечение или серьезная бактериальная инфекция. Все эти состояния могут угрожать жизни больного. Но об этом тоже надо разговаривать отдельно.

Итак, если наблюдается понос водой у взрослого, лечение должно быть незамедлительным. Следует отметить, что с водянистым стулом происходит большая потеря воды, а если этот процесс сопровождается еще и рвотой, то речь может идти об обезвоживании, и оно может наступить очень быстро в случае непринятия экстренных мер.

В организме человека в норме содержится около 85-90% воды. Если точнее, то мозг, мышцы и сердце содержат примерно 76% жидкости, кровь - 84%, и только скелет человека состоит на 15-20% из воды. Из этого можно понять, какое важное значение для человека имеет вода. Каждая клеточка нашего организма состоит из воды, и при недостатке жидкости страдать будут все системы и органы. К тому же при диарее вместе с водой выделяется огромное количество минеральных веществ, так нужных организму.

Для маленького ребенка потеря 10% массы тела при водянистом поносе приводит к летальному исходу. Если ребенок весит 5 кг, то потеря 500 мл жидкости для него будет смертельной. Взрослым потерять 10% от своей массы тела за короткий срок проблематичнее, т.к. их вес намного больше, поэтому у них есть время на принятие решения. Наиболее опасна дегидратация (обезвоживание) для детей и пожилых людей. Понос у взрослого - что делать? Конечно же, лечить.

Диарея - это не диагноз, а симптом. Для выбора правильной тактики лечения необходимо установить истинную причину жидкого стула. Даже если жидкий стул у взрослого человека случается 2-3 раза в день, что не несет угрозы его жизни, все равно со временем (если это продлится несколько дней) организм сильно истощится, и нарушится водно-солевой баланс. На восстановление понадобится времени гораздо больше, чем длился недуг. Если понос водой у взрослого, лечение необходимо, особенно если этим симптомом страдает человек преклонного возраста.

Причины диареи

Диарея - это своего рода защитная реакция на внедрение патогенных микроорганизмов, вирусов и бактерий. Таким образом сам организм защищается от вредного воздействия патогенной микрофлоры и проводит свою детоксикацию. Но если такое состояние не проходит в течение нескольких часов, нужна помощь. Особенно, если есть температура и в этом случае обязательно. Гипертермия (повышение температуры) может свидетельствовать об общей интоксикации организма. Такое состояние требует соответственного отношения. Нельзя все пускать на самотек. Некоторые считают, что диарея - это не совсем болезнь. Понос все же надо лечить, если он продолжается более одного дня. Так можно избавить организм от серьезных последствий.

В случае, если больной жалуется на понос, боли в животе, лечение также необходимо. Боль - это серьезный симптом, который может свидетельствовать о тяжелом заболевании, например панкреатите, гепатите, желчекаменной болезни или аппендиците. Если при поносе есть болевые ощущения, то необходимо показаться врачу. В некоторых из этих ситуаций необходима хирургическая помощь.

Существуют и другие причины поноса:

• диспептическая - это самая распространенная причина диареи, может возникать из-за недостаточной секреции желудка, неправильной работы желез и, как следствие, неправильного переваривания поглощаемой пищи;
• инфекционная - может вызываться дизентерийной палочкой, различными кишечными вирусами, амебами и пищевыми токсинами;
• алиментарная - это аллергическая реакция на пищевые продукты;
• токсическая - отравление ядами и токсическими веществами, например мышьяком или ртутью;
• медикаментозная - вызвана побочными действиями медицинских препаратов, например, некоторые антибиотики в кишечнике убивают не только патогенную флору, но и полезную, тем самым вызывая диарею;
• неврогенная - может быть вызвана сильными переживаниями или страхом, такую диарею еще называют "медвежьей болезнью".

Диарею пациенты переносят по-разному, это зависит от индивидуальных особенностей организма. Так, например, жидкий стул у одних 2-3 раза в день вызывает слабость и плохое самочувствие, а у других диарея 5-6 раз в день не вызывает негативных последствий.

Если понос длится непродолжительное время, обычно он не вызывает негативных последствий и проходит без особого вреда для здоровья. Если же диарея продолжается длительное время и сопровождается вздутием живота, урчанием, ложными позывами к дефекации (тенезмами), тошнотой, рвотой, изжогой и вызывает сильную слабость (истощение организма), то такое состояние требует неотложной медицинской помощи. Нередко пациентов с такими симптомами госпитализируют.

При любой природе поноса необходимо употреблять достаточное количество жидкости. Соблюдение питьевого режима может оградить от негативных последствий и поддержать организм больного в тонусе.

Пить лучше минеральную воду без содержания в ней газа, она поможет поддержать водно-солевой баланс. Если наблюдается длительный понос водой у взрослого, лечение необходимо. Если домашнее лечение не помогает, и диарея не проходит в течение нескольких дней, это серьезный повод обратиться за помощью в медицинское учреждение. Если развивается тяжелый понос, причины и лечение установит врач.

Диета при диарее

Щадящая независимо от причин, ее вызвавших, необходима. До улучшения состояния и исчезновения симптомов интоксикации нужно соблюдать диету.

Разрешены следующие продукты:

• каши на воде;
• кисели;
• нежирное отварное или приготовленное на пару мясо;
• паровые котлеты;
• отварная рыба или приготовленная на пару.

Запрещенные продукты:

• жирные блюда;
• жареные блюда;
• сладости;
• острые блюда;
• маринованные продукты;
• любые консервы;
• газированные напитки;
• кофе;
• слишком крепкий чай;
• любой алкоголь.

После исчезновения поноса и улучшения состояния диеты нужно придерживаться еще несколько дней, хотя бы в течение недели. Понемногу добавляя в рацион другие запрещенные ранее продукты, ослабленный организм подготавливают к привычному рациону. Сразу возвращаться к привычному питанию нельзя. Резкое возвращение в меню неправильного блюда может нарушить хрупкое и нестабильное после болезни равновесие.

Понос: причины и лечение

Лечение поноса напрямую зависит от причины, вызвавшей его. Какие препараты от поноса наиболее эффективны? Об этом поговорим в данном разделе.

Прежде всего, не следует любой понос лечить антибиотиками. Это делается только в тяжелых случаях, например, если причина, вызвавшая патологический процесс, действительно представляет серьезную опасность. Это относится к таким заболеваниям, как сальмонеллез или холера. В этом случае больного обязательно следует госпитализировать, и дальнейшее лечение он будет проходить под строгим наблюдением врачей. Если наблюдается понос водой у взрослого, лечение должно быть направлено на предотвращение обезвоживания и восстановление водно-солевого баланса. В этих целях подойдут такие растворы, как "Регидрон" или "Оралит", также можно пить минеральную воду без газа.

Растворы принимают после каждого стула по полстакана. Кроме того, следует выпить не менее 4-х стаканов одного из этих препаратов в течение 12 часов.

Лекарственные средства от диареи

Медицинские препараты от поноса это вовсе не панацея. При лечении диареи следует учитывать целый ряд мероприятий. Самым важным из которых, как уже говорилось, является борьба с Рассмотрим лекарственные средства от поноса у взрослых, которые применяются наиболее часто.

Все они подразделяются на несколько фармакологических групп:

• сульфаниламидные препараты ("Фталазол");
• антибиотики (таблетки "Левомицетин", "Тетрациклин");
• нитрофураны (препарат "Фуразолидон");
• противомикробные препараты ("Энтерофурил", "Сульгин");
• противогрибковые (средство "Интетрикс") - применяются при ;
• энтеросорбенты (активированный уголь);
• противовирусные препараты.

Рассмотрим самые известные у взрослых. В каком случае целесообразно принять тот или иной препарат?

Активированный уголь от поноса

Что дать от поноса взрослому человеку? Энтеросорбенты - это группа препаратов, которые обладают адсорбирующим и обволакивающим действием. Начать лечение следует с активированного угля. Иногда этого бывает достаточно. Эти таблетки от диареи у взрослых (и детей) в кишечнике не всасываются.

Активированный уголь принимается из расчета одной таблетка на 10 кг веса больного. Так, если пациент весит 60 кг, то, соответственно, принять ему следует 6 таблеток и запить большим количеством воды.

Активированный уголь впитывает в себя все вредные токсины, бактерии и вирусы, а также связывает воду и покрывает стенку кишечника защитным слоем. После этого выводится естественным путем. Следует отметить, что после принятых таблеток этого препарата стул будет черного цвета. Этого пугаться не стоит. Если понос произошел по причине некачественных продуктов, то активированного угля в большинстве случаев для лечения бывает достаточно.

Препарат "Фталазол" от диареи

Данный группы наиболее целесообразно принимать при инфекционных видах диареи (дизентерия, энтероколиты и колиты инфекционной природы). Прием лекарства "Фталазол" при аллергических видах поноса и обычном несварении будет неэффективным. Его действие заметно только на 2-3 день, когда рост патогенной микрофлоры под действием препарата будет остановлен.

Средство "Имодиум" от поноса

Лекарственный препарат "Имодиум" (другое его название - "Супрелол", "Лопедиум" и "Лоперамид") начинает свое действие в течение первых 40-60 минут. Этот препарат эффективен при диарее, вызванной некачественными продуктами, а также синдроме раздраженного кишечника и в начальных стадиях инфекционной диареи. Он хорошо помогает при частых позывах на рвоту. Этот препарат удобно брать с собой в дорогу. Диарея - это нередкий спутник путешественников.

Лечение средствами "Лоперамид" и "Симетикон"

Это препарат нового поколения, он представляет собой комбинированное средство от диареи "Имодиум плюс" и включает в состав так называемый пеногаситель - симетикон. Это вещество устраняет вздутие и адсорбирует ненужные кишечные газы. Благодаря ему пропадают спастические боли и чувство распирания кишечника. Это жевательные таблетки от диареи у взрослых. Детям в возрасте до 12 лет их давать не рекомендуется.

Природные лекарственные средства от диареи

Сюда можно отнести такие препараты, как "Смекта" и "Каопектат". Эти препараты применяют при вызванных ротавирусными инфекциями. Следует отметить, что препарат "Каопектат" противопоказан в детском возрасте.

Эти препараты относятся к группе энтеросорбентов, они постепенно уменьшают частоту походов в туалет, а также снимают вздутие и урчание в животе.

Таблетки "Линекс" от диареи

Это средство содержит полезную микрофлору и оказывает положительное действие на весь ЖКТ. Оно включает в себя 3 типа положительной микрофлоры:

• лактобациллы - положительно влияют на работу тонкого кишечника;
• энтерококки - оказывают схожее действие и помогают правильно функционировать тонкому кишечнику;
• бифидобактерии - активно работают в толстом отделе кишечника.

Народные средства от диареи

Народная медицина знает немало способов лечения такого недуга, как понос. Народные средства лечения диареи проверены веками.

1. Отвар гранатовых корок считается эффективным средством при расстройствах кишечника. Для приготовления лекарства надо взять хорошо вымытую кожуру одного плода и залить стаканом холодной воды. Кипятить на слабом огне 10 минут, остудить и процедить. Принимают это средство через каждые два часа по 2 ст. ложки.
2. Народное лечение поноса подразумевает использование рисового отвара. Прием этого средства каждые 20-30 минут в течение 3-4 часов избавит от вздутия и остановит диарею.
3. Полынь горькая поможет справиться с поносом. Но с этим средством нужно быть аккуратным: не превышать дозировку и не использовать слишком долго. Для приготовления лекарства 1 ч. ложку сухой травы нужно залить одним стаканом кипящей воды и настоять в течение получаса. Принимают лекарство за 30 минут до еды по 1 ст. ложке.
4. Очень сильное народное средство от диареи с использованием спиртового настоя перегородок грецких орехов известно давно. Принимать его надо, не превышая допустимую дозу (по 5-6 капель), иначе это может спровоцировать обратную реакцию - запор. Как только количество походов в туалет уменьшится, нужно снизить дозировку до 2-3 капель. Понятно, что применять для лечения спиртовые настойки внутрь можно только взрослым. Для приготовления снадобья берут 1 ст. ложку перемолотых перегородок грецкого ореха и заливают одним стаканом водки. Настаивают в темноте 5-7 дней. Это средство готовится впрок и хранится в холодильнике. Рекомендуется данное лекарство всегда иметь под рукой тем, кто склонен к частым расстройствам кишечника.

Заключение

При таком недуге, как понос, народные средства лечения могут быть очень эффективны. Какова бы ни была природа происхождения диареи, отнестись к этому факту нужно серьезно. Если не удается самостоятельно справиться с расстройством кишечника, и к тому же присоединяется боль или повышение температуры тела, в этом случае нужно обратиться за медицинской помощью. Особенно это касается граждан преклонного возраста, т.к. у них обезвоживание организма наступает гораздо раньше, чем у молодых людей в полном расцвете сил.

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.

Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше

5 лет регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, которая более чем у 4,5 млн детей приводит к летальному исходу .

Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные агенты, способные определять своеобразие клинической картины заболевания, особенности диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что диагностику и лечение инфекционной диареи нередко осуществляют не инфекционисты, а врачи общего профиля .

Бактериальная диарея

Этиология и патогенез

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота инфекционной диареи, вызванной привычными возбудителями (шигеллами, сальмонеллами), и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией .

Патофизиологические механизмы бактериальной диареи включают в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной холерным вибрионом, клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки), или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (при шигеллезной инфекции, инфекции, вызванной энтероинвазивными штаммами кишечной палочки, иерсиниозе, сальмонеллезе).

Клиническая картина

Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 сут (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

Диагностика

Диагностика бактериальной диареи предполагает проведение клинического анализа крови (выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезной инфекции), а также поиск этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 40-60% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале . При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к антигену 0.

Лечение

Борьба с обезвоживанием

Лечение острой инфекционной диареи должно включать в себя в первую очередь (особенно у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях заболевания регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л .

При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ (Na+ - 90 ммоль/л, К+ - 20 ммоль/л, CI- - 80 ммоль/л, НСО-3 - 30 ммоль/л, глюкоза - 110 ммоль/л). В педиатрической практике в целях борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 2-3 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. Больным с острой инфекционной диареей рекомендуется легкая диета сроком на 2-3 дня с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначаются дифференцированно, с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии .

При неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни и удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются ампициллин (в дозе 4-6 г в сутки) или хлорамфеникол (по 1 г 3 раза в день), которые применяются в течение 2 нед. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 1-2 нед).

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают в таких случаях еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1 г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 5-7 дней. Эффективны также тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день) и фторхинолоны. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин (в дозе 4-5 мг на 1 кг массы тела), цефтриаксон (1 г в сутки) или хлорамфеникол (3 г в сутки).

При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (5 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно) или хлорамфеникол (50 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед.

Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение 4 дней). Можно использовать также фуразолидон (в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в день, разделенной на 4 приема, в течение 3 дней), лорамфеникол (500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и ко-тримоксазол (960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).

Использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).

Вирусная диарея

Среди различных вариантов вирусной диареи наибольшее клиническое значение имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма инфекционной диареи у детей), диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено- и астровирусами. В клинической картине вирусной диареи обращает на себя внимание частое сочетание поносов и лихорадки с диспепсическими расстройствами, а нередко (при ротавирусной диарее) - и с поражением верхних дыхательных путей. Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с помощью электронной микроскопии или при проведении специальных иммунологических исследований (например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного происхождения обычно благоприятное. Продолжительность заболевания не превышает, как правило, 3-5 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению водно-электролитных нарушений.

Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 25-50% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение. Диагноз лямблиоза подтверждается при обнаружении трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM и IgG к G.lamblia. Препаратом выбора в лечении больных с лямблиозом является метронидазол, применяемый в течение 7 дней в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.

Особые формы диареи

В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:

диарея путешественников;

диарея у мужчин-гомосексуалистов;

дирея у больных СПИДом;

антибиотико-ассоциированная диарея;

синдром избыточного роста бактерий.

Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована различными обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея путешественников), своеобразием этиологических факторов (диарея у мужчин-гомосексуалистов, диарея у больных СПИДом), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная диарея).

Риск развития диареи путешественников наиболее высок (30-70%) при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки (реже - сальмонеллами, шигеллами и другими микроорганизмами). Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера питания, климатические особенности, нервные стрессы. Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3-4 дней. У большинства больных достаточно симптоматического лечения. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид (Имодиум). Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарт повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У взрослых при остро возникшей диарее первая доза Имодиума составляет 4 мг (у детей 2 мг), в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула - 2 мг. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.

Инфекционная диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями. Диагноз подтверждается при обнаружении грамотрицательных диплококков в лейкоцитах, полученных с помощью тампона при ректороманоскопии. Лечение в таких случаях проводится пенициллинами.

Сочетание диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса может свидетельствовать о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Диагноз подтверждается при исследовании содержимого пузырьков (с использованием метода культуры тканей), а также определении титра соответствующих антител. Для лечения применяют ацикловир.

Диарея у больных СПИДом - один из ведущих синдромов в клинической картине заболевания, встречается у 30-40% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), “оппортунистические” вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.

Кроме того, диарея у больных СПИДом может быть вызвана непосредственным действием самого вируса иммунодефицита человека на слизистую оболочку кишечника с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии и синдрома мальабсорбции. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет иногда к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 12-14 л в сутки. Единственный препарат, эффективный в таких случаях, октреотид. Наконец, при поиске причин развития диареи у больных СПИДом необходимо иметь в виду, что она может быть связана со злокачественным поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома).

Антибиотико-ассоциированная диарея приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile. Частота носительства данных микроорганизмов, составляющая среди взрослого населения 3-15%, существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile.

Спектр клинических проявлений этой инфекции колеблется от легкого послабления стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, связанного с повреждающим действием на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых данными микроорганизмами. Псевдомембранозный колит протекает, как правило, с высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического мегаколона. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (характерные налеты на слизистой оболочке толстой кишки в виде псевдомембран) и обнаружении Clostridium difficile (с помощью метода культуры тканей) или его токсинов (иммуноферментным методом). Лечение больных с псевдомембранозным колитом проводится ванкомицином (по 0,125-0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

Синдром избыточного роста бактерий - специфический вариант инфекционной диареи, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке (с 104-107/мл до 1011/мл). Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке (например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в просвет тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с последующим развитием синдрома мальабсорбции. Диагноз основывается на результатах дыхательного теста, проводимого с меченой лактулезой, а также на обнаружении повышенного содержания микроорганизмов (>106) в дуоденальном аспирате. Лечение синдрома избыточного роста бактерий должно быть направлено на устранение заболеваний, послуживших причиной его развития (опухоль тонкой кишки, спаечный процесс, свищи и т.д.).

Таким образом, представленные данные показывают, что в клинической практике врачу общего профиля могут встретиться различные формы и варианты инфекционной диареи, часто имеющие клинические особенности, обусловленные возбудителем заболевания. Знание этих особенностей оказывается крайне необходимым для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Литература
1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications. Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 81-7.
2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 51-7.
3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157: H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern Med. 1997; 126: 505-13.
4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Клин. мед. 1997; 7: 8-12.
5. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38th Ed. Appleton & Lange. Stamford, 1999; 546-52.

Здоровье

Вирусные инфекции

Вирусные инфекции являются одними из наиболее распространенных причин, которые способны спровоцировать кратковременную диарею. Обычно эти инфекции проходят сами по себе. К примеру, так называемый ротавирус (ротавирусная инфекция или кишечный грипп, вызванный ротавирусами) приводит к поражению мембраны слизистой оболочки кишечника , нарушая процесс абсорбции жидкости. Ротавирус является очень частой причиной диареи у детей младше двух лет. Причиной быстро проходящей хронической диареи у взрослых чаще бывает так называемый норовирус, проникающий в организм вместе с зараженной водой или пищей.

Бактерии

Бактерии, обитающие в зараженной воде или пище, вырабатывают токсины, которые приводят к тому, что клетки кишечного такта начинают выделять соль и воду , что становится причиной диареи. Это один из видов пищевого отравления. Наиболее распространенные бактериальные инфекции вызывают такие бактерии, как сальмонелла и кампилобактерия. Обычно речь идет об очень серьезных патологических состояниях, которые требуют срочной медицинской помощи. Широко известна и так называемая диарея путешественников, вызываемая кишечной палочкой. Данное заболевание очень часто встречается у людей, посещающих страны, где условия их пребывания характеризуются низким уровнем санитарии . К примеру, к такому распространенному заболеванию, как холера (острая диарея – один из самых типичных симптомов этой болезни) также может привести потребление зараженной воды.