Главная · Молочные зубы · Травма поджелудочной железы последствия. Повреждение поджелудочной железы. Хроническая алкогольная форма

Травма поджелудочной железы последствия. Повреждение поджелудочной железы. Хроническая алкогольная форма

Повреждения поджелудочной железы трудно вовремя диагностировать. Вне зависимости от причинных факторов, вызвавших травмирование органа, адекватное лечение при отсутствии соответствующего оборудования не представляется возможным.

Причины, вызвавшие повреждение поджелудочной железы, подразделяются на два типа:

  1. Внешние факторы, характеризуемые проникающими и закрытыми тупыми повреждениями, травмированием из-за воздействия радиации.
  2. Внутренние явления, вызванные развитием онкозаболеваний в брюшине, нарушением обмена веществ, развитием инфаркта, образованием эмбол, абсцессов, проникновением токсинов.

Виды увечий

Общая классификация повреждений, от которых может пострадать поджелудочная железа, осуществляется на три вида:

  • открытые, когда ранение получено из огнестрельного оружия, от колющих или режущих предметов;
  • закрытые, полученные при тупых ударах в живот;
  • операционные, возникающие как последствия резекций или других типов операций в брюшной полости.
Открытая травма брюшной полости.

Повреждениям свойственны:

  • изолированность, когда поражается только железистые ткани;
  • сочетание с травмированием соседствующих органов, например, 12-перстного отростка или тонкого кишечника, желудка, что случается из-за особого месторасположения железистого органа.

Закрытому травмированию чаще подвергается тело железистой ткани. Во время нанесения удара и подъема внутрибрюшного давления эта зона плотно прижимается к позвоночнику. Травма имеет четыре уровня тяжести:

  1. Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием в железистую ткань.
  2. Приповерхностный разрыв оболочки капсулы и/или паренхимы.
  3. Сильный разрыв паренхиматозных тканей без увечий поджелудочного протока.
  4. Нарушение целостности протока.

Если повреждается головка с крупными сосудами, диагностировать увечье можно по симптомам, характерным внутрибрюшному кровотечению. Если повреждение возникает в теле или в хвосте, признаками будут подобные признакам при возникновении острого панкреатита, заработанного после травмирования. Этому состоянию нередко сопутствуют осложнения в виде кистозных образований и фистул.

Открытые

Увечья открытого типа являются редким явлением. Это объясняется особым расположением органа, который снаружи защищен мышечной тканью брюшного пресса и близлежащими органами брюшины. Спереди железистая ткань надежно зафиксирована позвоночником, а сзади - спинной и поясничной мышечной тканью.

Травмирование открытого типа возможно в результате огнестрельного ранения, нанесения колющей или режущей раны. Чаще возникает как следствие от удара в живот или в зону поясницы. Повреждения открытого типа вероятны при сдавливаниях, сотрясениях тела, что часто случается в авариях и при катастрофах. По большей части при открытом травмировании нарушается целостность тела железы.

Редкость травмирования поджелудочной характеризуется 1-4% от 100% увечий брюшины и от 70% патологий железы.

Закрытые

Возникают такие увечья из-за сильного воздействия тупым предметом. Нередки случаи нарушения целостности органа из-за воздействия проникающих радиационных β- и γ-лучей. Травмирование может быть нанесено отломками ребер, подвздошной кости, частичками позвоночника.

Другой тип закрытых повреждений вызван внутренними поражениями железистой ткани, попаданием инфекции через сосудистое русло. Развивается недуг в этом случае в течение длительного периода времени. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений формируется стойкая дисфункция поджелудочной.

К исключениям относятся растущие годами эмболы, из-за которых в один момент может сформироваться и оторваться тромб. В результате происходит моментальная закупорка артерии панкреас. Проявляется яркая клиническая симптоматика острого панкреатического воспаления. Наиболее редки закрытые увечья железистой ткани, возникшие при проникающих язвах желудочкового тела и 12-перстного отростка кишечника.

Виды закрытых увечий:

  • травмирование без нарушения целости оболочки железы;
  • частичный разрыв железы или ее оболочки;
  • полный разрыв тела железистого органа.

Закрытым увечьям характерны повреждения, нанесенные телу и оголовку железы. Значительно реже страдает хвостовой отдел органа. Степень структурных и функциональных изменений в железе при повреждении закрытого типа зависит от:

  • характера патогенного воздействия;
  • силы увечья.

Сильное кровотечение в забрюшинной или брюшной области может сопутствовать травмированию, сосудистым кровоизлияниям, нарушениям целостности капсульной оболочки или тканей железы, сильным и глубоким разрывам органа, обширному распространению инфекции.

При повреждении целостности органа наблюдается попадание железистых ферментов по нарушенным панкреатическим ходам в близлежащие ткани. Процессы провоцируют развитие отечности, некроза жировых клеток и поджелудочной железы и закупорки кровеносных сосудов. На фоне расплавления тканей железы активными ферментами развиваются:

  • воспалительные процессы;
  • формируются секвестры;
  • образуются забрюшинные абсцессы.

Операционные

В этом случае увечья наблюдаются при резекции органов. Например, при препарировании желудка или 12-перстной кишки на предмет устранения проникающих язв. Часто при возвращении на место после иссечения кишки оставшейся культи происходит прокол капсулы. Возможны увечья из-за проведения лигатуры протока или железистой ткани.

Обнаружить повреждение можно по постоперационного острому панкреатиту или некрозу ткани поджелудочной. Часто расхождение швов в области культи 12-перстного отростка кишечника возникает при прогрессировании воспаления и расплавлении оголовка железистого органа. Операционные увечья возможны во время сфинктеротомии, которая необходима при обнаружении или дисфункции сфинктера Одди. Часто повреждение заканчивается летально.

Повреждение поджелудочной возможно при извлечении камней из желчевыводящего протока через ретродуоденальную область.

Клинические особенности и способы диагностирования

Если травмирование было сильным, диагностировать повреждение органа можно по кровотечению в брюшине, наличию симптомов посттравматического шока. При обнаружении проблемы на поздних сроках возникают признаки панкреатита, а при нарушении целостности полых органов - перитонит. У пациентов появляются:

  • режущие боли вверху живота, отдающие в спину или опоясывающие;
  • позывы к рвоте;
  • автамезия.

Зачастую специфичные симптомы отсутствуют при повреждениях главной слизистой ЖКТ, поэтому диагностирование проблемы затруднено. При возникновении подозрения следует сделать ультразвуковое обследование. Аппарат позволит выявить патогенные скопления жидкостей (крови с экссудатом), определить общее состояние железистого органа и всего ЖКТ, подтвердить или опровергнуть факт целостности брюшины и забрюшинной части.

Накопление крови диагностируется специальным прибором для пункций, который вводят в небольшой надрез и берут жидкость на анализ. В полученной пробе определяют концентрацию амилазы, величина которой свидетельствует о наличии или отсутствии повреждения поджелудочной железы.

В больницах с качественным оснащением проводится лапароскопия. Метод позволяет точно выявить тип увечий, произвести необходимые манипуляции или срочную операцию. Первостепенно останавливается кровотечение и подводится дренажная трубка к поврежденному органу. При обнаружении больших объемов крови в жидкости из брюшины проводится срочная лапаротомия.

Повреждение поджелудочной железы относится к самым тяжелым травмам, которые возникают в брюшной полости. Происходят они редко из-за топографического расположения железы, благодаря которому она закрыта от травмирования. Забрюшинная локализация обеспечивает защиту ПЖ впереди мышцами брюшного пресса и другими органами, прикрывающими железу, сзади - длинными мышцами спины и поясницы, позвоночным столбом и ребрами. Поэтому повреждения ПЖ являются относительно редкими – примерно 1−4% от всех травм органов живота. Смерть наступает в 12−30%. Травмы ПЖ (код по МКБ — 10: s.36.2) опасны тем, что возникает посттравматический панкреатит - тяжелая патология, требующая длительного лечения.

Виды травм поджелудочной железы

Все травмы ПЖ разделяются:

  • на открытые - нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельным оружием;
  • на закрытые - результат ушиба поджелудочной железы или произведенных тупых ударов в область ее проекции на живот и спину;
  • на полученные при проведении на самой железе или других органах брюшной полости.

Любые нарушения ПЖ разделяются:

  • на изолированные – повреждается только паренхима ПЖ;
  • на сочетанные – затрагиваются соседние органы (желудок, печень, кишечник, левая почка, селезенка).

В случае разнообразных травм в области живота повреждения ПЖ встречаются в 1−8% случаев и редко бывают изолированными: у 70% пациентов может произойти сопутствующее растяжение, или разорваться другой орган.

Повреждение ПЖ чаще является результатом закрытой травмы живота и составляет 5:1. Существует несколько видов нарушений целостности железы, полученных при воздействии на брюшную полость:

  • ушиб поджелудочной железы с сохраненной целостностью брюшины, покрывающей орган снаружи;
  • неполный разрыв тканей ПЖ или одной брюшины;
  • полный разрыв паренхимы органа.

Для закрытых травм характерно в первую очередь повреждение тела ПЖ. Это объясняется тем, что тело органа плотно прижимается к позвоночному столбу в момент ушиба или резкого подъема давления в полости живота.

Любая травма ПЖ имеет несколько степеней тяжести. Существующая классификация выделяет 5 степеней повреждений:

  • I - несильный ушиб ПЖ или поверхностная рана без вовлечения вирсунгова канала, с кровоизлиянием в паренхиму органа;
  • II - сильный надрыв паренхимы без нарушения целостности главного протока;
  • III - разрыв в дистальной части или нарушение целостности ткани органа с изменением проходимости центрального протока;
  • IV - пересечение в проксимальном отделе или повреждение основного протока;
  • V - полное разрушение структуры тканей и сосудов головки ПЖ.

При разрыве головки поджелудочной симптомы будут аналогичными внутрибрюшному кровотечению. Это объясняется локализацией в головке основной массы крупных сосудов. К последствиям травмы тела или хвоста относится острый панкреатит. При этом в паренхиме образуются кисты и фистулы.

К открытым нарушениям ПЖ относятся:

  • колото-резаные;
  • огнестрельные раны.

Причины возникновения травм ПЖ

Существует несколько основных причин, приводящих к травме ПЖ:

  • ранения (колющими, режущими предметами, ножом, огнестрельным оружием);
  • тупой удар по животу или пояснице;
  • сдавливание ПЖ в результате несчастного случая или аварии;
  • оперативное вмешательство.

Закрытые повреждения ПЖ появляются при падении с высоты, в результате удара о руль, велосипед. Этому способствуют имеющиеся в железе новообразования - доброкачественные и злокачественные: даже незначительное воздействие на железу может вызвать ее разрыв.

Хирургическое вмешательство

Хирургические операции, приводящие к повреждениям капсулы, паренхимы или общего протока, связаны не только непосредственно с манипуляциями на ПЖ, но и:

  • со взятием биопсии;
  • с раком головки ПЖ;
  • с резекцией желудка, селезенки;
  • с оперативным вмешательством на соседних, близко расположенных органах (случайных травмах, при проведении операций по поводу рака желудка и толстой кишки, в результате ушивания язвы ДПК и желудка).

Это не зависит от умения хирурга, хотя его квалификация - немаловажный фактор. Поджелудочная железа является очень нежным органом, который чрезвычайно сложно оперировать или проводить на ней любые манипуляции. Наличие широкой сети сосудов и протоков, железистое строение ткани делают опасными радикальные вмешательства не только на самой ПЖ, но и на близлежащих органах – из-за опасности повредить общий проток органа либо его ткань. Ушить паренхиму или сам проток практически невозможно. В тяжелых случаях проводят .

Закрытые травмы поджелудочной железы

Повреждение ПЖ чаще фиксируется при закрытой травме. У мужчин эта статистика выше в 4 раза, чем у женщин.

К закрытым относятся кровоизлияния в паренхиму и ушибы ПЖ. Для закрытых травм характерно поражение головки и хвоста. Происходит тромбоз сосудов, нарушается кровообращение в железе, развивается , множественные кровоизлияния в соседние органы и забрюшинное пространство. Свободное попадание поджелудочного сока с ферментами в окружающую паренхиму вызывает возникновение воспалительно-дегенеративного процесса. Если кровотечение продолжается, у пациента развивается шок.

В случаях отсутствия показаний для проведения немедленной ревизии брюшной полости при закрытой травме живота (нет признаков кровотечения или поврежденного полого органа), и оперативное вмешательство не проводится незамедлительно, диагностика повреждений и начало их лечения происходит поздно. В результате развивается посттравматический панкреатит с осложнениями. В таких случаях воспаление в тканях проявляется прогрессирующей деструкцией, а тяжесть состояния пациента усиливается дальнейшими осложнениями.

Открытые травмы

Из-за нарушений ПЖ открытого типа целостность органа нарушается редко. Железа хорошо защищена мышцами, другими органами, ребрами и позвоночным столбом. Но в редких случаях такие травмы происходят: нарушается целостность внешней капсулы и глубоких тканей. При огнестрельных ранах повреждается общий проток, что приводит к тромбозу сосудов. Сильные изменения паренхимы при травмах оставляют 4%. Поэтому при открытых ранах редко происходит повреждение органа с глубокими нарушениями.

Повреждения ПЖ сразу выявляются при проведении ревизии брюшной полости, если произошла открытая травма живота. Это дает возможность раннего проведения терапии сразу после полученной травмы.

Клинические признаки и диагностика травм железы

При любом нарушении целостности ПЖ развивается клиника острого посттравматического панкреатита. Установлена его особенность при травмах:

  1. Распространенность некротического поражения и его тяжесть не зависят от силы воздействующего фактора и величины повреждения. В результате травмы может значительно разрываться паренхима ПЖ, либо несильно трескаться ее капсула. В любом из этих случаев исходом станет массовая гибель клеток органа с нарастающей деструкцией и летальным исходом, если своевременно не проведены диагностические мероприятия и не оказана неотложная помощь.
  2. Более раннее наступление гнойных осложнений при травмах и значительно более тяжелое их течение, чем при остром воспалении ПЖ другой этиологии.
  3. Более стертое течение фазы панкреатогенной токсемии - она маскируется обстоятельствами травмы и периода после операции.

Клинические проявления напрямую зависят от характера полученных повреждений, поражения соседних органов, целостности или разрыва сосудов. Осложняется состоянием шока, перитонитом, внутренним кровотечением, которые формируют основную картину травмы.

Главным признаком является боль. Ее отличия от других патологий:

  • постоянный характер;
  • усиление в положении лежа на спине, уменьшение – на левом боку с притянутыми к груди ногами;
  • иррадиация в поясницу и левую лопатку, часто – ;
  • изменение характера боли через 3−4 часа из-за возможного перитонита.

При развивающемся шоке появляется резкая бледность, потливость, низкие цифры артериального давления.

При перитоните - живот напряженный, наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины. Вялая перистальтика, длительное время может отсутствовать стул. Жизнь больного в таком состоянии находится в опасности, на 2−3 день без срочного оперативного вмешательства он погибает.

Нередко состояние пациента может не соответствовать тяжести повреждений и неверно оцениваться как удовлетворительное. В таких случаях беспокоит незначительная болезненность в животе. Но через некоторое время стремительно нарастет симптоматика перитонита, без неотложного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Дифференциальная диагностика повреждений ПЖ сложная из-за отсутствующих в большинстве случаев симптомов повреждения и несоответствия тяжести полученной травмы жалобам, которых могут отсутствовать в первые часы. Необходим тщательно собранный анамнез и изучение истории болезни: значительно влияние злоупотребления алкоголем или имеющийся диабет, которые могут стать причиной разрыва ПЖ даже при незначительном ушибе в области живота или спины в проекции железы. Ребёнок может пострадать при несильном ударе о руль велосипеда, поэтому важно сразу выяснить механизм травмы.

К основным, часто встречающимся результатам повреждений ПЖ, относятся:

  • острый панкреатит;
  • панкреонекроз;
  • массивное кровотечение;
  • геморрагический шок;
  • абсцессы и секвестры;
  • тромбоз вен.

Что ожидать от ушиба ПЖ?

Последствия ушиба зависят от его локализации, механизма повреждения и силы повреждающего фактора. При сильном ушибе в области головки повреждаются сосуды, и возникает обильное внутреннее кровотечение. Воздействие на область тела и хвоста вызывает развитие острого панкреатита с осложнениями в виде кист и свищей.

Последствия разрыва поджелудочной железы?

Разрыв ПЖ приводит к проникновению энзимов из вирсунгова и более мелких протоков в окружающие ткани.

В результате их воздействия на паренхиму и гибели клеток развивается , тромбозы сосудов, некроз железы, прогрессирующее повреждение протоков и сосудов. В дальнейшем возникают такие осложнения, как абсцессы, псевдокисты, кальцификаты.

Что будет, если лопнет поджелудочная железа?

Если произошло повреждение в брюшной полости, сразу возникает подозрение на повреждение ПЖ - пациент волнуется, что она может лопнуть. Этот термин некорректен по отношению к железе: лопнуть может имеющаяся в ней киста - образование, заполненное жидкостью, но не сама ПЖ, поскольку она является паренхиматозным, а не полым органом. Может произойти надрыв капсулы или разрыв паренхимы вместе с протоком. Это приведет к острому панкреатиту, массивной гибели ткани ПЖ, в дальнейшем при благоприятном исходе могут развиться сахарный диабет и хронический панкреатит, требующие специальной пожизненной диеты и лечения.

В зависимости от масштабов полученной травмы зависит объем лечения и сохранность органа, который нередко приходится удалять, а также жизнь пациента. Своевременная диагностика и неотложная помощь помогут предупредить тяжелые осложнения и сохранить качество жизни.

Список литературы

  1. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург БИНОМ, 2000 г.
  2. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
  3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология Л. Медицина, 1994 г.
  4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
  5. Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002 г. № 4 стр. 8–15.

Страница 62 из 67

Острый патологический процесс, вызванный травмой поджелудочной железы, создает обманчивую симптоматологию, которая часто вводит в заблуждение клиницистов.
Поджелудочная железа отличается от других органов анатомической локализацией и своеобразной физиологической функцией. Симптомы повреждения поджелудочной железы, расположенной внебрюшинно, у большинства больных (вскоре после травмы) не специфичны для травм данного органа. Врач обычно ограничивается установлением факта повреждения брюшных органов с явлением шока, кровотечения и перитонита.
Поджелудочная железа расположена глубоко и лежит в поперечном направлении к поясничной части позвоночника между селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. Она небольшой величины (12-20 см), сзади защищена позвоночником, ребрами и мышцами спины, спереди - органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. Для закрытого повреждения поджелудочной железы требуется прямое или косвенное воздействие значительной силы. При этом часто одновременно страдают расположенные рядом с железой органы брюшной полости (печень, селезенка, кишки, почки). О. Е. Нифантьев (1966) наблюдал ранение нижней полой вены, внебрюшинного отдела двенадцатиперстной и поперечноободочной кишки (ножевое ранение).
Изолированные закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются реже, и каждый случай описывается как казуистический.
По данным И. А. Криворотова, закрытые повреждения этой железы встречаются в 1 % всех случаев закрытых повреждений органов живота, среди которых не было изолированных. С 1908
по 1958 г., то есть за 50 лет, в отечественной литературе описано всего 46 случаев изолированных повреждений поджелудочной железы (А. Н. Мачабели). Наряду с этим В. В. Виноградов до 1952 г. насчитывает 59 случаев. С 1952 по 1958 г. И. А. Любошин собрал еще 13 наблюдений и указывает, что правильный дооперационный диагноз был установлен только у 4 больных (наблюдения А. И. Беняминовича, В. В. Виноградова, Л. А. Одеса и А. Н. Мачабели).
В. Д. Голованов и И. С. Липкин у 128 больных с закрытыми повреждениями живота наблюдали 2 травмы поджелудочной железы, что составляет 1,5%.
Э. А. Сакфельд (1938) описал 2 случая изолированного повреждения поджелудочной железы.
Н. В. Быстров приводит данные Института им. Склифосовского с 1940 по 1956 г. о 542 больных с закрытой травмой живота. Из них у 11 больных (2%) были повреждения поджелудочной железы (5 изолированных повреждений, 4 сочетанных с повреждениями других внутренних органов и 2 с множественными травмами таза).
А. Шалимов отметил, что в отечественной литературе к 1964 г. опубликовано 83 случая изолированных повреждений поджелудочной железы, также описал собственные четыре наблюдения.
А. Золотовская (1961), давая патологоанатомическую характеристику закрытых травм живота (34 больных), не обнаружила ни одной изолированной травмы поджелудочной железы. При комбинированных травмах были найдены повреждения хвоста, головки, тела железы. У 4 больных были обнаружены жировые некрозы. Baker, Epel, Frecark, Strohl (1963) наблюдали 82 больных с повреждением поджелудочной железы. Из них после проникающих ранений - 59 и ушибов живота - 23. Gurrie, Watne, Heiskell, Gerwig в 1964 г. дали подробный разбор историй болезни 29 больных с закрытой травмой живота. Из них у 3 было обнаружено повреждение капсулы поджелудочной железы.
Они были оперированы с симптомами перитонита. Schmieden, Sebenig в 1928 г. описали 62 травмы поджелудочной железы. Из них было: 26 огнестрельных повреждений, 5 колотых ран и 31 повреждение - при ушибах живота. Из 62 пострадавших у 20 больных были изолированные повреждения железы, а у 42 - комбинированные, у 19 - сочетанные с травмой желудка, у 13 - печени, у 8 - кишечника, у 2 больных - повреждение селезенки. Delem, Mattei, Herve (1958) сообщили о 17 огнестрельных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. В 1965 г. Herve, Arright подробно описали 9 больных с закрытыми повреждениями поджелудочной железы, наблюдавшихся в течение последних 10 лет.
В. Л. Богомолов, М. Г. Рамм указывают на большое значение такой твердой «подкладки» для поджелудочной железы, как позвоночник, о который как бы раздавливается железа.
По мнению В. М. Воскресенского, закрытые повреждения поджелудочной железы прочно связанной с задней брюшной стенкой, могут быть вызваны чрезмерным разгибанием позвоночника, когда происходит ее перерастяжение.
Тупые удары в живот, ушибы при падении животом на твердые предметы и воду, прижатие автомобилем к стене, побои и другие травмы могут вести к повреждению поджелудочной железы. По статистическим данным Тима, из 18 разрывов поджелудочной железы 2 произошло от сдавления буферами и 5 - от ударов копытом лошади. Даже небольшие повреждения ткани поджелудочной железы не должны оставаться без внимания хирурга, так как они могут оказаться источником самопереваривания, некроза и перитонита, особенно при разрыве брюшинного покрова («капсулы») железы. Во время операции разрывы на задней поверхности поджелудочной железы могут остаться незамеченными хирургом.
Мы наблюдали поперечный разрыв тела поджелудочной железы с одновременной трещиной серозной оболочки двенадцатиперстной кишки.
Больная X., 32 лет, в состоянии тяжелого шока поступила в больницу вскоре после травмы живота. Травма произошла при выходе из завода, когда она была придавлена бортом автомашины к стене. Больная была бледна, с холодными конечностями. Жаловалась на сильные боли в подложечной области и пояснице. Артериальное давление не определялось. Пульс нитевидный 110 ударов в минуту. Наблюдалась рвота. Температура тела была нормальной. В надчревной области отмечается ограничение дыхания и напряжение мышц живота.
После переливания крови, применения сердечных средств и пузыря со льдом на живот постепенно наступило улучшение сердечной деятельности и повышение артериального давления. Пульс оставался учащенным, но хорошего наполнения. Боли в подложечной области и рвота продолжались. Исследование мочи на диастазу показало увеличение ее до 128 ед. по Вольгемуту. Был поставлен диагноз травматического изолированного повреждения поджелудочной железы и предпринята лапаротомия. Во время операции был обнаружен поперечный разрыв паренхимы поджелудочной железы величиной 2X3 см и небольшой линейный надрыв серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, а также гематома в lig hepatoduodenalis. Произведено ушивание десерозированной части двенадцатиперстной кишки и разрыва поджелудочной железы узловатыми кетгутовыми швами. Введено два тампона: один к foramen Winslowi, другой через «окно» в lig. gastrocolicum. Послеоперационный период протекал при тяжелых клинических явлениях перитонита и выделении панкреатического сока. Больная выписалась в хорошем состоянии, но вскоре снова попала в больницу, так как у нее развилась желтуха: наблюдалось резкое исхудание, кал был обесцвечен. При повторной операции обнаружен рубец общего желчного протока. Произведена холецистодуоденостомия.
Исход - выздоровление.
Поставленный нами диагноз изолированного травматического повреждения поджелудочной железы был подтвержден на операции. Однако последующее образование рубца lig. hepatoduodenlis показывает, что во время операции не было диагностировано повреждение общего желчного протока, маскировавшегося гематомой.
Приведем редкий случай травматического повреждения поджелудочной железы у беременной женщины.
Больная О., 38 лет, поступила в родильный дом 23/VI 1964 г. со сроком беременности 34 недели. Жаловалась на резкие боли в животе, тошноту, общую слабость, которые появились в этот день. Первая беременность в 1947 г. закончилась нормальными родами. С 1953 по 1963 г. перенесла 4 искусственных аборта.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы были резко бледны, покрыты холодным липким потом. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 100/70 и 90/60 мм рт. ст. Схваток не было.
Живот был вздут, резко болезнен, особенно в подложечной области. Матка увеличена соответственно 34 неделям беременности, болезненна в области дна и справа. Положение плода продольное. Головка плода находилась над входом в таз. Шевеление плода перестала ощущать с момента наступления внезапной резкой боли. Сердцебиение плода не прослушивалось. Per vaginam: шейка укорочена, канал раскрыт на один палец, плодный пузырь цел, напряжен. Заподозрена частичная отслойка нормально расположенного детского места.
Через 2 часа после поступления в больницу произведена лапаротомия. В брюшной полости около 2500 мл жидкой крови. Произведено корпоральное кесарево сечение. Извлечен плод женского пола весом 2050 г, длиной 41 см в состоянии асфиксии. Оживлен. Отслойки плаценты не было. Полость матки зашита. Под эфирным наркозом для ревизии произведен дополнительный разрез передней стенки живота. Обнаружен разрыв малого сальника и игибиция кровью тканей около поджелудочной железы. При вскрытии желудочно-ободочной связки найден обильно кровоточащий, длиной 5-6 см, продольный разрыв поджелудочной железы. Он ушит кетгутовыми швами, произведен гемостаз. К телу поджелудочной железы подведен марлевый тампон и резиновый дренаж для введения антибиотиков. Операция длилась 1 час.
Во время и после операции струйно вводили кровь в две вены (локтевую и бедренную), полиглюкин, хлористый кальций, витамины, увлажненный кислород. Через 3 часа после операции артериальное давление стабилизировалось (100/60 мм рт. ст.). Диастаза в моче: 24/VI - 32 ед., 26/VI -25 ед., 27/VI - 128 ед. и 30/VI - 64 ед.
Больная получала инъекции тразилола, вначале по 25 000 ЕД, в последующем по 5000 ЕД.
Выписана домой 18/VII в удовлетворительном состоянии.
После операции при расспросе больной и ее родственников было выяснено, что она упала и сильно ударилась животом о пол, после чего в животе появились резкие боли.
А. Н. Зебольд (1936) указывает на то, что правильный диагноз повреждения поджелудочной железы до операции был поставлен только 1 раз на 100 больных (1%).
Очень сложна диагностика повреждений органов живота и, в частности, поджелудочной железы у лиц, находящихся в глубоком алкогольном опьянении.
Повреждение поджелудочной железы не сопровождается характерными признаками, а по своим симптомам сходно с тяжелой травмой других закрытых повреждений живота (общее тяжелое состояние, шок, сильные боли в надчревье, с иррадиацией в спину, вздутие живота, рвота, повышение температуры, учащенный пульс и т. д.). Изредка имеются прямые доказательства повреждения pancreas, когда скопление жидкости в сальниковой сумке дает притупление при перкуссии или прощупывается в виде опухоли через стенку живота, иногда видимую даже при осмотре. В моче можно обнаружить увеличение диастазы (реакция Вольгемута). Наличие этих симптомов достаточно, чтобы произвести лапаротомию вовремя. Desjardins указывает на чувствительность «панкреатической точки», которая проецируется соответственно месту впадения вирсунгиевого протока в двенадцатиперстную кишку. Точка Дежардена определяется следующим образом: при опущенных вдоль тела руках от пункта в верхушке подмышечной впадины проводится прямая линия. По этой линии, на расстоянии 5-6-7 см от пупка, и отмечается точка Дежардена. Ценность этого симптома относительная, как и других «точек», например, при остром аппендиците.
Надо учесть, что закрытые повреждения поджелудочной железы сопровождаются кровотечением, особенно при травме головки и тела железы.
Н. С. Гречихин (1964) проводит описание закрытого изолированного разрыва поджелудочной железы, ошибочно принятого за внутреннее кровотечение. На операции был найден разрыв тела железы размером 6X3 см. В анамнезе имелись следующие данные о механизме травмы; грузчик был прижат грузом к подъемному крану. Удар пришелся на нижний отдел грудной клетки и эпигастральную область. Это должно было навести мысль хирурга на возможность травмы поджелудочной железы. Herve и Arright (1965) лечили 2 больных с закрытой травмой живота, которые были оперированы с ложным диагнозом двухфазного разрыва селезенки. Первый больной ударился животом о край лодки. Был шок. При осмотре больного не было установлено ни признаков кровотечения, ни повреждений внутренних органов. Спустя 10 дней после происшествия внезапно снова появились симптомы шока с резким падением артериального давления. Был диагностирован двухфазный разрыв селезенки. Во время операции в сальниковой сумке была найдена огромная гематома, смешанная с панкреатическим соком. Содержимое сальниковой сумки опорожнено. Вставлены тампоны и дренаж. В последующие дни после операции наблюдалось обильное отделяемое из свища, требовавшее двукратной перевязки раны в день, особого пищевого режима и медикаментозного лечения. В дальнейшем было произведено наложение панкреатико-еюнального анастомоза. Исход - выздоровление.
Второй больной получил травму живота и перелом костей предплечья во время автомобильной катастрофы. Были боли в животе, но без наличия симптомов кровотечения или повреждения внутренних органов. На 14-й день после травмы внезапно наступили явления шока и «острого живота». На операции по поводу предполагаемого двухфазного разрыва селезенки обнаружена большая забрюшинная гематома, приподнимавшая желудочно-ободочную связку и занимавшая все пространство верхней части живота над брыжейкой поперечноободочной кишки. Гематома опорожнена и дренирована. По поводу образовавшегося свища поджелудочной железы произведено иссечение фистулы и наложен анастомоз между тощей кишкой и поджелудочной железой. Исход - выздоровление.
У обоих больных в сальниковой сумке образовалось скопление крови и выделенного сока поджелудочной железы, которые прорвались в брюшную полость спустя 10-14 дней, вызвали тяжелое состояние, сходное с признаками двухфазного разрыва селезенки.
Из поврежденной железы даже при ее сотрясении может выделяться панкреатический секрет, приводящий к самоперевариванию ткани железы, некрозу жировой ткани, сальника и забрюшинной клетчатки и к перитониту. Медленное воздействие панкреатического секрета проявляется сравнительно поздно, после спокойного начального периода, длящегося иногда 1-7 дней в виде резкого ухудшения состояния.
Такое течение травмы pancreas может привести к запоздалому диагнозу, а следовательно, и к поздней операции.
О травматических повреждениях железы отдельных больных узнают значительно позднее, оперируя их по поводу кист данного органа.

На поджелудочной железе различают открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолиро­ванными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцати­перстная кишка, желудок, тонкая кишка). Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых повреждениях поджелудочной железы чаще повреждается тело поджелудочной железы, ко­торое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Повреждения поджелудочной железы по степеням тяжести

Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы:

ушиб и кровоизлияние в ткань железы;

поверхностный разрыв капсу­лы и паренхимы поджелудочной железы;

глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы;

разрыв поджелудочной же­лезы с повреждением протока.

При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располага­ются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотече­ния, а при повреждении тела и хвоста - симптомы острого посттравмати­ческого панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной же­лезы).

При массивной травме поджелудочной железы возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В бо­лее поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъяв­ляют жалобы на

  • резкие боли в верхнем отделе живота,
  • иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих,
  • тошноту,
  • рвоту.

Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена. Для ранней диагностики целесооб­разно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Скопление кро­ви в брюшной полости можно обнаружить с помощью "шарящего" катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждения поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произ­вести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение повреждений поджелудочной железы

Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до разви­тия воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовав­шуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дре­нируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушени­ем целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.

При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуо-денальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80%.

Являются довольно редким видом травмы (1-4% от общего числа повреждений органов брюшной полости).

Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).

Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется топографоанатомическим положением ее в брюшной полости: железа защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины.

Известны следующие виды закрытых повреждений поджелудочной железы: ушиб без нарушения целости брюшины, покрывающей железу; неполный разрыв железы или только брюшины; полный разрыв поджелудочной железы.

Механизм повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота представляется в следующем виде. Резкий удар в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и повреждается. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении с высоты, сдавлении.

При закрытых травмах повреждаются тело железы, головка, реже - хвост, а при открытых - тело железы.

Морфологические изменения в железе зависят от характера и силы травмирующего фактора. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани самой железы, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения могут сопровождаться сильным кровотечением в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Разрушение железы сопровождается нарушением целости панкреатических ходов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что может вызвать появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование секвестров и забрюшинных абсцессов.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы сложна. Симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита могут проявляться в разной степени в зависимости от характера повреждения. Могут появиться жгучие боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Чаще это бывает при менее тяжелых повреждениях, ушибах или надрывах капсулы железы. Иногда отмечается двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы, проявляющаяся в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихают на какое-то время, а затем наступает вторая волна болей, обусловленных развивающимися панкреатитом и перитонитом (скопление геморрагического выпота и крови в сальниковой сумке y брюшной полости).

У большинства больных сразу после травмы возникают сильнейшие боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация болей в лопатку, поясницу.

Иногда боли имеют опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, временами цвета кофейной гущи. Общее состояние тяжелое, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, частый, слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление. Живот, особенно в верхних отделах, в акте дыхания участвует мало, резко болезнен при пальпации. Напряжение мышц передней брюшной стенки выявляется спустя 4-6 ч после травмы. При значительных травмах клиническая картина может усложняться, развиваются признаки нарастающего внутреннего кровотечения с тахикардией и гипотонией. Наконец, повышение температуры, нарастание явлений интоксикации, изменение биохимического состава крови, проявляющиеся от нескольких часов до нескольких суток, свидетельствуют о травматическом панкреатите. Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита, тяжесть которого во многом зависит от исходного состояния секреции. Как известно, больше половины травм происходит в состоянии опьянения. Алкоголь же резко меняет секрецию железы. Кроме того, в развитии травматического панкреатита большую роль играет высвобождение цитокиназы, активирующей протеолитические ферменты. Сочетание всех этих факторов приводит к тому, что процесс аутолиза и некроза поджелудочой железы осуществляется особенно бурно и распространяется на окружающие ткани.

Относительная редкость этого рода повреждений, особое анатомическое расположение органа, отсутствие патогномоничных признаков, частое сочетание с повреждениями других органов значительно затрудняют диагностику, поэтому диагноз повреждения поджелудочной железы до операции поставить очень сложно.

Больных оперируют с диагнозом перитонита, внутреннего кровотечения с подозрением на разрыв полых или паренхиматозных органов. Среди наблюдавшихся нами больных с закрытым повреждением поджелудочной железы правильный дооперационный диагноз был поставлен только в 39% случаев.

Если диагностика изолированных закрытых повреждений поджелудочной железы чрезвычайно трудна, то при сочетанных повреждениях она вообще невозможна, так как при этом превалируют признаки повреждения других органов.

Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна. Лабораторные данные также не вносят ясности. Повышение уровня амилазы мочи отмечается редко. Мы наблюдали это только у 6 больных. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышенное содержание сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.

Рентгенологические методы диагностики при травме железы малоинформативны, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики являются инструментальные - лапароцентез и лапароскопия, которые мы провели у 25 больных. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечены высокие цифры амилазы (2048 и 4096 по Вольгемуту). Это позволило предположительно поставить. Диагноз повреждения железы, подтвержденный в последующем при лапароскопии (жировой некроз - бляшки).

Хирургическое лечение. В настоящее время признается необходимость оперативного лечения повреждений поджелудочной железы . Трудности распознавания и отсутствие точного диагноза не должны вызывать колебания у хирурга, так как клиническая картина «острого живота» у больного является достаточным показанием для неотложной лапаротомии.

При тяжелом общем состоянии больного необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). Нередко эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом при непрерывном переливании крови.

Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез, спускающийся на 4-5 см ниже пупка. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза - патогномоничный симптом повреждения поджелудочной железы - находят при вскрытии брюшной полости на париетальной брюшине, серозном покрове внутренних органов.

Они выявляются далеко не всегда (по нашим данным, у 24 больных). Вместе с тем во время операции в брюшной полости часто обнаруживаются кровь или кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). Если эти признаки отсутствуют, то повреждение поджелудочной железы может быть не установлено и во время операции.

Для того чтобы осмотреть поджелудочную железу , тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне. Освобождают полость малого сальника от сгустков крови. Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей железы и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область ее повреждения. Иногда это является единственно реальным выходом из положения, особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. При ушибе железы без повреждений капсулы, а также при небольших, под- капсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки. При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном в панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать панкреатический проток нерассасывающейся лигатурой.

Рекомендуется производить двухмоментную пластику панкреатического протока, считая, что в условиях острой травмы показано минимальное вмешательство - только перевязка протока с целью предотвращения истечения панкреатического сока и подведение дистальной культи травмированной железы к передней брюшной стенке. Пластические методы восстановления протока показаны в более поздние сроки.

Принять правильное решение во время операции, когда имеется тяжелое повреждение железы и нет уверенности в целости ее протока, хирургу очень трудно. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не следует, так как сшить фиброзную капсулу чрезвычайно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся. В связи с этим наиболее приемлемым методом оперативного вмешательства является оментопексия, панкреатопексия и дренирование сальниковой сумки. С целью декомпрессии желчевыводящих путей операцию дополняют холецистомией.

Послеоперационный период . Послеоперационное лечение должно быть комплексным. В первые 3-4 дня запрещают есть, и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму крови и плазмозаменители. Вводят также 10% раствор глюкозы с инсулином, калий. Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость через ниппельный дренаж. В связи с тем, что после операции часто развивается острый панкреатит, необходимо проводить антиферментную терапию в течение первых дней (трасилол, контрикал, пантрипин). Вводят трасилол локально, к месту повреждения железы (по дренажу), и внутривенно в больших дозах по 100 000-200 000 ЕД. ежедневно в течение нескольких суток в зависимости от состояния больного. С 4-5-го дня начинают кормить через рот, постепенно расширяя диету за счет углеводов. Ограничивают белки и исключают жиры. Кроме того, рекомендуются переливания крови, симптоматическое лечение. Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 8-10 дней.

Осложнения. В позднем периоде после травмы поджелудочной железы иногда возможно развитие хронического панкреатита, образование свищей, кист поджелудочной железы.

Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы зависят от времени оказания оперативного пособия. Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда операцию производят в первые 6 часов после травмы. Выжидание с операцией при прогрессирующем развитии травматического панкреатита ухудшает исходы и прогноз. Другими факторами, определяющими исход, являются характер и тяжесть повреждения железы, а также наличие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний других органов и систем. Определенную роль в исходе травмы железы играет и метод оперативного пособия.

Одной из ошибок, допускаемых при травме железы, является просмотр ее повреждений до операции или во время лапаротомии.

В связи с этим ревизия поджелудочной железы при лапаротомии должна производиться обязательно у каждого больного с повреждением органов брюшной полости.

Летальность при закрытом повреждении поджелудочной железы в среднем составляет 45%; 32,3% - общая летальность и 27% - послеоперационная.