В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ) , поскольку даже снижением артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт.ст. достигается уменьшение риска возникновения мозгового инсульта (МИ) на 40 % и инфаркта миокарда (ИМ) – на 16 %.

В большинстве случаев гипертоническая болезнь (ГБ) и симптоматические АГ протекают бессимптомно, и потому ликвидация субъективных признаков болезни не может служить целью антигипертензивной терапии.

Более того, при выборе метода коррекции повышенного артериального давления (ПАД) вообще, и в особенности бессимптомных и малосимптомных вариантов течения болезни, чрезвычайно важно, по возможности, отдавать предпочтение тем гипотензивным средствам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни (КЖ) и доступны (по стоимости) конкретному пациенту; имеет значение кратность их приема (1 или в крайнем случае 2 раза в день).

Цели и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функ­цио­нальных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное изменение:

– в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

– в почках – уменьшить микро и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;

– в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих вне – и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг;

– в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИМ, внезапная смерть (ВС) , сердечной и почечной недостаточности , и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз, по возможности, не допуская при этом ухудшения качества жизни больного.

Стратегия лечения больных артериальной гипертонией в виде схемы представлена в табл. 24.

Таблица 24. Стратегия лечения больных с АГ с учетом уровней АД, наличия ФР и ПОМ

Из таблицы видно, что фундаментом антигипертензивной терапии является моделирование образа жизни, настойчивая и систематическая работа по искоренению факторов риска (ФР) . Это начальная, обязательная ступень в процессе врачебного наблюдения больных АГ. На начальных стадиях болезни коррекция образа жизни – основной способ достижения необходимого уровня артериального давления.

Даже при высоком нормальном АД целесообразно изменение образа жизни в связи с высокой вероятностью развития в последующем АГ. Вместе с тем, при наличии сахарного диабета и (или) клинических признаков ПОМ, тем более при обнаружении нескольких ФР, медикаментозное лечение реализуется уже при артериальной гипертонии I ст. и даже при высоком нормальном АД.

Лекарственная терапия больных с АГ II и III ст. становится определяющей, но не единственной. У водителей автотранспорта (ВА) и других лиц операторских профессий (ЛОП) , как в целом по популяции, важное значение приобретает работа по первичной профилактике гипертонии у членов семьи (отягощенная наследственность). Новые случаи АГ всегда должны быть информационным сигналом для работы с родственниками первого поколения по программе первичной профилактики артериальной гипертонии.

Учитывая эффективность немедикаментозных методов – положительную динамику уровней АД и снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем – их следует применять больным с АГ всегда до начала лекарственного лечения.

Итак, основу современной стратегии ведения больных АГ составляют:

– снижение артериального давления до максимально переносимых пациентом уровней;

– ограничение и (или) сведение к минимуму медикаментозного лечения;

– устранение или уменьшение ФР (частоты и уровня) ССЗ;

– первичная профилактика артериальной гипертонии и других ССЗ в семье.

В настоящее время главным критерием начала антигипертензивной терапии считается не уровень АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска. При высоком риске лечение начинают немедленно, а при низком риске гипотензивной терапии предшествует немедикаментозное воздействие продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

При наличии СД, сердечной и/или почечной недостаточности больным с верхней границей нормального АД (130-139/85-90 мм рт.cт.) показана лекарственная терапия (при этом следует отдавать предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) ). Достижения в гипертензиологии, особенно последних лет, – основание для выделения и определения целевого АД в процессе курации больных АГ. Для каждого конкретного больного врач, формулируя терапевтические цели, использует все возможности для достижения оптимального или нормального уровня артериального давления и уменьшения общего сердечно-сосудистого риска.

Коррекция артериального давления

Таблица 25. Целевые уровни АД
Для определения целевого значения артериального давления чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения иных ФР. При этом следует помнить о недопустимости в большинстве случаев достижения жестких уровней АД в короткие сроки применением короткодействующих средств.

Соблюдение этого принципа особенно важно при появлении и (или) усугублении признаков регионарной недостаточности кровообращения. В связи с этим повышенного внимания требуют лица пожилого возраста, ранее не принимавшие медикаментозной терапии, а также больные с цереброваскулярной и коронарной болезнями.

Заслуживает особой оценки непременное условие успешности ведения больных с артериальной гипертонией – достижение терапевтического согласия, осознанное желание и готовность пациента «работать» совместно с врачом для эффективной борьбы с заболеванием. Доверительные, высокопрофессиональные и человеческие отношения между ними, учитывающие особенности психологического состояния больного, его социальный статус, следует расценивать как существенный фактор, влияющий на результат лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

При этом пациент – активный участник определения стратегии и тактики лечения, достаточно информированный о последствиях нелеченной болезни, возможных побочных эффектов (ПЭ) терапии, влияниях отягощенного вредными привычками и иными факторами образа жизни, характера и особенностей профессиональной деятельности на состояние здоровья и течение АГ.

Демонстрация врачом искренней заинтересованности в лечении, привлечение специалистов-невропатологов, психологов и психотерапевтов, диетологов к решению индивидуальных (медицинских, психологических и социальных, личностных, профессиональных и иных) проблем, безусловно, содействует достижению эффективности длительного, нередко пожизненного лечения лиц с АГ для предупреждения прогрессирования болезни и разнообразных осложнений.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1999) выбор препарата для начала терапии следует осуществлять среди 6 классов лекарств (диуретики, бета-блокаторы, БКК, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и альфа-блокаторы), а при наличии неосложненной АГ лечение рекомендуется начинать с диуретиков или бета-блокаторов либо их комбинации.

Бета-блокаторы считаются препаратами первой линии в лечении артериальной гипертонии. Многолетний опыт применения бета-блокаторов в качестве гипотензивной терапии доказал высокую эффективность как в осуществлении контроля за уровнями АД, так и в профилактике осложнений АГ.

Современные перспективы использования бета-блокаторов у больных АГ связаны с поиском более совершенных препаратов, отличающихся высокой селективностью к бета1-рецепторам, а также обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами. Небиволол – бета-блокатор с высокой селективностью к бета1-рецепторам, оказывающий дополнительное вазодилятирирующее действие, связанное с модуляцией высвобождения эндотелийрелаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов.

В отличие от иных бета-блокаторов, небиволол не приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) , что особенно важно при лечении АГ, обладает продолжительностью действия более 10 часов. Показана эффективность небиволола при монотерапии (67,9 %), а в 32,1 % случаев потребовалась комбинация с гидрохлортиазидом (в основном при артериальной гипертонии II ст.).

Небиволол через 6 мес. лечения оказывает значимое влияние на гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ (регресс ГЛЖ проявился достоверным снижением массы миокарда левого желудочка на 9,7 % и индекса массы миокарда – на 5,1 %, у 1/3 пациетов с ГЛЖ наблюдалась нормализация массы миокарда). Установлена результативность терапии небивололом в 59-70 %.

Преимущество бета-блокаторов перед диуретиками показано в ходе многоцентрового исследования MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hyper­ten­si­ves, 1991), где смертность от коронарных осложнений и МИ среди больных АГ была достоверно ниже, чем при лечении диуретиками.

Кроме этого, бета-блокаторы обладают способностью постепенно снижать артериальное давление и предотвращать его повышение и учащение ЧСС, индуцированные стрессом, вызывают снижение повышенной активности ренина в плазме крови, не приводят к ортостатической гипотонии, уменьшают гипокалиемию, вызванную диуретиками.

Высоко эффективен при контроле за ПАД бета-блокатор Беталок ZОК – первая пролонгированная форма метопролола. Показана его способность предотвращать основные осложнения АГ и снижать смертность от них: улучшение КЖ пациентов, безопасность при длительном применении, снижение степени риска развития кардиоваскулярных осложнений и ПОМ, предупреждение эпизодов пикового повышения АД в ранние утренние часы, что снижает риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, ВС и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Преимущества новой формы метопролола доказаны в ряде многоцентровых исследований: MERIT-HF, MDC и др., в которых была продемонстрирована высокая эффективность беталока ZOK при лечении сердечной недостаточности.

Также зарегистрирована эффективность метопролола SR (беталок ZOK) в дозе 50-100 мг в режиме монотерапии у 72 % больных артериальной гипертонией I и II ст. Отмечена хорошая переносимость препарата: при 4-х недельном лечении не выявлено ПЭ, потребовавших отмены препарата. Беталок ЗОК благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшая активацию симпато-адреналовой системы; в 77,8 % случаев после лечения регистрировался нормоциркуляторный тип гемодинамики.

Высококардиоселективный бета-блокатор целипролол (200-400 мг 1 раз в сутки) обеспечивает эффективный контроль АД у больных АГ I и II ст., улучшает КЖ и психологический статус пациентов. Установлена мета­бо­лическая нейтральность целипролола в отношении липидного и уг­леводного обмена.

На основе современных представлений лечение АГ I и II ст. не обязательно начинать с монотерапии. В ряде случаев можно, да и нужно назначать комбинацию антигипертензивных лекарственных средств (ЛС) .

Эксперты ВОЗ (1999) считают рациональными следующие комбинации:

1) диуретик и бета-блокатор,
2) диуретик и ИАПФ,
3) диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина,
4) бета-блокатор и БКК (дигидропиридинового ряда),
5) бета-блокатор и альфа1-адре­ноб­ло­ка­тор,
6) ИАПФ и БКК.

Одна из немногих комбинаций диуретика (6,25 мг гидрохлортиазида) и бета-блокатора (высокоселективный липофильный бисопролол, 2,5-5,0-10,0 мг) – патентованное название «зиак» (Ziac) – считается оптимальной и эффективной. Высокая антигипертензивная эффективность логимакса (особая ретардная комбинация фелодипина и метопролола (форма в дозе 5 мг и 100 мг соответственно) и ее хорошая переносимость продемонстрирована в нескольких контролируемых проектах.

По данным Международного комитета медицинской статистики (IMS MIDAS 3Q97) первое место в мире при выборе антигипертензивных ЛС занимают БКК (36 %), второе ИАПФ (34 %), третье – бета-блокаторы (13 %), за ними следуют диуретики (7 %) и антагонисты рецепторов ангиотензина (2 %).

Одними из наиболее популярных гипотензивных препаратов в настоящее время являются БКК.

По современным представлениям, «идеальный» БКК должен отвечать следующим требованиям:

1) избирательная селективность к сосудам и миокарду,
2) высокая тканевая селективность,
3) медленное начало действия,
4) большая продолжительность действия,
5) постоянство концентрации в крови,
6) минимальное число ПЭ.

Современные БКК в разной степени соответствуют этим требованиям. К недостаткам препаратов 1-го поколения (нифедипин, никардипин) относятся: быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активизации; большие колебания между максимальной и минимальной концентрацией на протяжении междозового интервала; небольшая продолжительность действия и необходимость повторного приема; высокая степень пресистемного метаболизма и вариабельная биодоступность; низкая тканевая селективность и высокая частота ПЭ.

Недостатками БКК второго поколения (нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, никардипин SR; новые соединения – бенидипин, исрадипин, нилвадипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин) являются быстрое снижение активности, вызывающее потерю эффективности, возможная преходящая активация симпатической нервной системы. К так называемым БКК 3-го поколения можно отнести новые соединения, отличающиеся ионизированным состоянием молекулы, – амлодипин, либо ее липофильностью – лацидипин (лаципил).

У пожилых больных с АГ в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями фармакодинамики антигипертензивных ЛС и большим числом ПЭ выбор метода лечения особенно сложен. Препаратом выбора может быть амлодипин (норваск), обладающий высокой эффективностью у пожилых лиц с артериальной гипертонией I и II ст. и обеспечивающий регресс ГЛЖ.

Особое внимание привлекает к себе лацидипин, клиническая эффективность которого представлена в ряде работ. Показано: при пероральном приеме лацидипин (2 мг/сут.) вызвает отчетливый гипотензивный эффект. При внезапном бессимптомном повышении артериального давления однократный прием лацидипина (4 мг) оказался даже более эффективным и безопасным, чем использование нифедипина в дозе 20 мг.

Монотерапия лацидипином (4-6 мг/сут.) была эффективной у 91 % больных с АГ I и II ст., у остальных 9 % пациентов АД удалось стабилизировать комбинацией лацидипина с гидрохлортиазидом. По данным двойного слепого многоцентрового исследования, систолическое артериальное давление (САД) после применения лацидипина в дозе 1 мг снизилось на 12,1 мм рт.ст., в дозе 2 мг – на 17,7 мм рт.ст., в дозе 4 мг – на 20,9 мм рт.ст., в дозе 6 мг – 17,7 мм рт.ст., по сравнению с 9,3 мм рт.ст. на фоне плацебо.

В открытом многоцентровом проекте 2206 амбулаторных пациентов получали лацидипин в течение 12 недель (начальная доза 2 мг для лиц старше 65 лет и 4 мг для более молодых больных; доза увеличивалась на 2 мг, если не достигались целевые уровни АД). Через 8 недель 29 % больных получали лацидипин в дозе 2 мг, 64,7 % – 4 мг и 6,3 % – 6 мг, что указывало на эффективность данного гипотензивного препарата в абсолютном большинстве случаев (93,7 %) в дозе 2-4 мг/сут.

В другом открытом многоцентровом исследовании уровень артериального давления на фоне терапии лацидипином оценивался у 2127 больных в течение 1 года. Устойчивое гипотензивное действие препарата сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (снижение САД и диастолическое артериальное давление (ДАД) на 20 и 14 мм рт.ст. соответственно), т.е. толерантность при длительном применении лацидипина не развивается. На фоне терапии лацидипином САД и ДАД достоверно снижаются не только в покое, но и на высоте нагрузки, что было подтверждено как при велоэргометрии, так и при изометрической нагрузке.

В настоящее время оптимальным считается применение длительно действующих антигипертензивных ЛС, улучшающих приверженность пациента к лечению, уменьшающих суточные колебания АД и позволяющих более результативно предотвращать развитие кардиоваскулярных осложнений и поражение органов-мишеней.

По данным СМАД и коэффициенту «конечный/пиковый» гипотензивный эффект лацидипина сохраняется в течение 24 ч после его приема. В ряде сравнительных исследований показано, что гипотензивная активность лацидипина, по крайней мере, не уступает эффектам нифедипина, амлодипина, атенолола, гидрохлортиазида, эналаприла и каптоприла.

В большом (1229 пациентов) многоцентровом открытом исследовании CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study) изучалась сравнительная гипотензивная эффективность лацидипина (4-6 мг 1 раз в сутки), атенолола (50-100 мг 1 раз в сутки), эналаприла (10-20 мг 1 раз в сутки) и комбинации гидрохлортиазида (25-50 мг) и амилорида (2,5-5 мг) 1 раз в сутки.

После месячной терапии число пациентов, достигших хороших показателей АД, было наибольшим в группе лацидипина (77,5 %). АД снизилось во всех группах, но САД и ДАД наиболее значимо снижалось под влиянием лацидипина и атенолола. Важно еще и то, что лацидипин приводит к достоверному регрессу ГЛЖ. Кроме того, получены первые подтверждения благоприятного влияния лацидипина на липидный спектр и наличия антиатерогенного свойства у этого препарата.

Частота ПЭ на фоне терапии лацидипином была оценена за период с 1985 по 1995 гг. у 16590 пациентов. У 5297 (31,9 %) пациентов были отмечены ПЭ, частота которых была у женщин (35,2 %) выше, чем у мужчин (27,4 %). Наиболее частые из них – головная боль, приливы, отеки, головокружение и сердцебиение.

Не отмечено изменений картины крови или значимых биохимических сдвигов; терапия лацидипином не влияет на уровень глюкозы у больных сахарным диабетом II типа. При лечении лацидипином в течение 8 недель не выявлено статистически значимых колебаний уровня норадреналина в плазме крови по сравнению с группой плацебо. При ретроспективном анализе результатов лечения лацидипином 16 590 больных за 10 лет неблагоприятного влияния препарата на частоту коронарных событий не выявлено.

В крупнейшем исследовании ALLHAT (42 448 чел.), цель которой сравнение эффективности амлодипина (БКК), лизиноприла (ИАПФ) и доксазозина (блокатора альфа-адренергических рецепторов) с эффективностью диуретика хлорталидона у людей 55 лет и старше с АГ и по крайней мере одним ФР, включая перенесенные ИМ и МИ, установлено преобладание числа любых сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина (26 %) и общее превышение риска их возникновения по сравнению с группой хлорталидона (25 %).

Хлорталидон несколько превосходил доксазозин по снижению САД (уровень ДАД был одинаковым); у лечившихся хлорталидоном реже требовалось назначение дополнительных антигипертензивных ЛС. Вопреки распространенному заблуждению о худшей переносимости диуретиков, через 4 года большее число больных продолжало принимать хлорталидон (86 %), чем доксазозин или какой-то другой альфа-блокатор (75 %).

Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности хлорталидона в отношении предупреждений АГ, а не как указание на какое либо отрицательное действие доксазозина. Все же в США издан документ – клиническое пре­дос­тережение «Альфа-блокаторы для гипертонии», в котором врачам рекомедуется пересмотреть свое отношение к использованию препаратов этой группы для лечения артериальной гипертонии.

В 1982 г. японские исследователи (Y. Furukawa et al.) показали, что производные имидазола могут действовать в качестве антагонистов прессорного действия ангиотензина II. В конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века были синтезированы лекарственные препараты, которые оказывают более селективное и более специфическое влияние на эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Это блокаторы АТ1-ангиотен­зи­но­вых рецепторов, действующие как антагонисты ангиотензина II в отношении АТ1-рецепторов, опосредующих основные сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Первым производным имидазола, получившим клиническое применение, был лозартан (коаар). Этот препарат и другие блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов выделяются среди современных антигипертензивных препаратов превосходной переносимостью.

Опыт клинического изучения лозартана почти у 3000 больных ГБ свидетельствует, что ПЭ его применения встречаются с такой же частотой, что и при назначении плацебо (15,5 % против 15,5 %). Самыми частыми ПЭ являются головная боль (4,2 %), головокружение (2,4 %) и слабость (2,0 %), однако лишь головокружение регистрируется чаще, чем при назначении плацебо (1,3 %). Безопасность лозартана при длительном применении у больных гипертонической болезнью была продемонстрирована в 4-летнем проспективном исследовании LIFE.

В группе больных, принимавших лозартан, смертность была на 10 % ниже, чем в группе пациентов, леченных бета-блокатором атенололом. В настоящее время имеются прямые доказательства того, что лозартан улучшает отдаленный прогноз жизни у больных ГБ и хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

С 1994 г., когда впервые был зарегистрирован представитель класса блокаторов рецепторов АII (лозартан), в клинической практике с успехом используются (наряду с лозартаном) ирбесартан, вальсартан, кандесартан и эпросартан (теветен). Установлено достижение адекватного контроля артериального давления при лечении теветеном и благоприятные метаболические эффекты у больных АГ.

Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Выделяемые в настоящее время группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска ССЗ позволяют индивидуализировать подходы к лечению больных АГ. Особое внимание уделяется наличию у пациентов ФР ССЗ, ПОМ и АКС.

В ряду ПОМ важное место занимает ГЛЖ, которая приводит к снижению коронарного резерва вследствие эндотелиальной дисфункции, гипертрофии миоцитов и других причин. Не вызывает сомнения, что ГЛЖ – самостоятельный ФР, ассоциированный с повышенной сердечно-сосудистой смертностью, прежде всего вследствие инфаркта миокарда, мозгового инсульта и ВС. ГЛЖ относят к 1 категории ФР ССЗ, при коррекции которых показано снижение кардиоваскулярной смертности.

Внимания заслуживает принцип терапии больных артериальной гипертонией с и без ГЛЖ, ибо оценка влияния применяемой антигипертензивной терапии на ГЛЖ у пациентов с АГ имеет особое значение, так как антигипертензивная терапия, приводящая к регрессу ГЛЖ, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Если учесть, что ГЛЖ – важный прогностический маркер кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, то не вызывает сомнения целесообразность при лечении больных АГ с ГЛЖ предпочтения антигипертензивным средствам, способствующим, помимо снижения АД, обратному развитию ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без влияния на массу миокарда левого желудочка, по-видимому, не уменьшают риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Наиболее перспективными в плане профилактики и лечения больных АГ с ГЛЖ считается изучение ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторов, БКК и диуретики. Проект «Исследование ветеранов» (452 мужчин, которым назначался один из 6 групп препаратов – бета-блокатор, ИАПФ, БКК, альфа-адреноблокатор и симпатолитик центрального действия в режиме двойного слепого рандомизированного метода в течение 2 лет под контролем ЭхоКГ) установил: а) отсутствие влияния любого препарата коротким курсом (8 недель) на ГЛЖ, б) наибольшее уменьшение массы миокарда левого желудочка через 2 года лечения в группе каптоприла (15 г; р=0,08) и гидрохлортиазида (14 г; р=0,05); менее выраженный эффект атенолола и клонидина, празозин и дилтиазем не изменяли массу миокарда левого желудочка.

Обнаружено результативное влияние БКК на ГЛЖ, как и ИАПФ. Клинические исследования также установили уменьшение миокардиальной гипертрофии при использовании БКК, обусловленной артериальной гипертонией. Продемонстрирована способность нифедипина, верапамила и лацидипина вызывать регресс ГЛЖ.

После длительной антигипертензивной терапии каптоприлом, пропранололом, гидрохлортиазидом или нифедипином, в т.ч. и комбинированной, уменьшается частота ГЛЖ, а также число неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем, мета-анализ небольших, но хорошо спланированных исследований влияния терапии на обратное развитие ГЛЖ показал, что наиболее эффективны ИАПФ, далее по убывающей – БКК, диуретики, бета-блокаторы. В научном проекте TOMHS изучалась мягкая гипертония, оценивалась регрессия ГЛЖ у 902 пациентов АГ.

Установлен выраженный эффект немедикаментозной терапии гипертонии и не было подтверждено мнение об отсутствии влияния диуретиков на массу микарда левого желудочка. В отношении влияния на прогностически значимые показатели (АД, ЭКГ, ЭхоКГ, массу миокарда левого желудочка, уровни липидов крови) препараты из пяти изучавшихся групп различались незначительно.

Длительная терапия ИАПФ приводит к уменьшению ГЛЖ, нормализации диастолической функции ЛЖ, уменьшению протеинурии и замедлению прогрессирования почечной недостаточности. Многочисленными исследованиями было показано, что диуретики менее влияют на обратное развитие ГЛЖ, чем ИАПФ.

Ряд авторов отмечают положительное влияние БКК на КЖ (общее самочувствие, физическую и социальную активность, личную жизнь, качество сна и память). В то же время результаты мета-анализа показали, что БКК дигидропиридинового ряда (нифедипин, нитрендипин, никардипин) оказывают менее выраженное влияние на ГЛЖ по сравнению с негидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем).

В отдельных работах установлено уменьшение ГЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ при достаточно длительном применении (более 6 месяцев) блокаторов рецепторов ангиотензина. В проекте LIFE cравнива­лись эффекты лозартана и атенолола на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ с ГЛЖ.

Блокатор рецепторов ангиотензина телмисартан в дозе 40 и 80 мг при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, равномерно корригирующим САД и ДАД в дневные и ночные часы, восстанавливающим исходно нарушенный суточный ритм артериального давления, снижающим максимальное АД в утренние часы. Телмисартан безопасен при длительном применении (24 недели) и приводит к достоверному регрессу ГЛЖ.

Пациенты пожилого возраста тоже относятся к группе высокого риска, ибо у них отмечается значительное число ФР, ПОМ и АКС. К тому же у пожилых больных высока распространенность изолированной систолической АГ. Отношение к последней ранее было спокойным, и тяжесть артериальной гипертонии обычно связывали с повышением ДАД. Однако ряд исследований выявил связь систолической АГ и смертности от ССЗ, в связи с чем повышение САД расценивается как самостоятельный ФР, усугубляющий прогноз при АГ.

Подбор антигипертензивных лекарственных средств

Его антигипертензивная активность продолжается 24 часа; высокая эффективность и безопасность индапамида сочетается с безопасным метаболическим профилем, благоприятным влиянием на ГЛЖ. В то же время монотерапия, в т.ч. арифоном ретард, у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертонией, особенно в группах высокого и очень высокого риска, не всегда позволяет достичь целевых уровней АД.

У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст. или 130/80 мм рт.ст. у больных СД или хроническим заболеванием почек). Если артериальное давление превышает целевое более чем на 20/10 мм рт.ст., следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.

Самая эффективная терапия, назначенная квалифицированным врачом, позволит добиться контроля АД только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором.

При организации лечения (прежде всего медикаментозного) важны изменения не только клинико-гемодинамических параметров пациентов, но и удовлетворенность последних в психическом, социальном и эмоциональном плане. Ведь применение многих лекарственных средств нередко сопровождается развитием ПЭ.

К тому же хронические заболевания протекают бессимптомно и нетяжело (например, АГ), и появление нежелательных признаков, ограничивающих образ жизни и трудовую деятельность, приводят к отказу от терапии. Именно поэтому в последнее время особый клинический интерес представляет изучение КЖ больных вообще и лиц различных специальностей, в частности.

Изучение КЖ при АГ может быть источником дополнительной информации о состоянии больного, его трудоспособности, результативности антигипертензивой терапии, что чрезвычайно важно у ЛОП или ОП. Выполненными в стране и за рубежом научными работами изучено влияние гипотензивной терапии на КЖ. В отдельных исследованиях установлено, что повышенное артериальное давление снижает КЖ, при этом определена корреляционная зависимость между уровнем АД и рядом показателей, характеризующих КЖ.

Учитывая необходимость пожизненного приема лекарств, у 90-95 % больных АГ остро возникает вопрос о необходимости подбора таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать АД, но и не ухудшать КЖ, а по возможности улучшать его. Этой проблеме уделено внимание многих зарубежных и отечественных ученых.

В частности, установлено статистически достоверное улучшение КЖ при использовании ИАПФ, БКК, бета-блокаторов и диуретиков; при этом эффект первых двух групп препаратов в отношении как стабилизации артериального давления, так и улучшения КЖ наиболее выражен у пожилых пациентов. Эналаприл и амплодипин эффективно снижают АД до 142/91 мм рт.ст.; ухудшения КЖ не выявлено, напротив, отмечено небольшое (2-5 %) повышение его уровня.

Подчеркивается, что динамика КЖ достоверно зависит от его уровня до лечения. Так, у пациентов с исходно низким КЖ его уровень после курса гипотензивной терапии либо повышался, либо не изменялся. В то же время у обследуемых с изначально более высоким КЖ при приеме каптоприла он не менялся, а при лечении эналаприлом – ухудшался. Ломир (исрадипин) через 12 месяцев терапии достоверно улучшает ряд характеристик КЖ (память, субъективная оценка пациентами своей личной жизни и общего уровня жизни, нормализация сна, тенденция к уменьшению депрессии).

Отмечено достоверное повышение как отдельных показателей, характеризующих КЖ, так и общего его уровня при лечении верапамилом пациентов с артериальной гипертонией. Достоверное повышение КЖ при лечении диуретиком индапамидом сопровождается значительным снижением АД, улучшением биохимических показателей крови. Наиболее противоречивы данные литературы о влиянии на КЖ бета-блокаторов, что связано с разнообразием препаратов данного класса и прежде всего большими различиями между неселективными (пропранолол) и селективными (бисопролол и др.) в плане появления ПЭ.

Следовательно, терапия неселективными бета-блокаторами за счет ПЭ (в частности, отрицательное влияние на сексуальную жизнь мужчин) может приводить к ухудшению КЖ. О неблагоприятном воздействии на КЖ пропранолола (в т.ч. ассоциация с депрессией) свидетельствуют ряд научных публикаций.

Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования, посвященного оценке влияния монотерапии нифедипином и пропранололом на психологические характеристики и КЖ больных АГ, подтверждают положительное влияние БКК нифедипина на психологический, социальный статус, жизненную активность и другие параметры КЖ. В то же время пропранолол после 4 недель лечения привел к дезадаптации, ипохондрии и депрессии.

Резюмируя, следует отметить, что ИАПФ, БКК, ряд диуретиков (кроме гидрохлортиазида) и селективные ББ не ухудшают КЖ больных АГ. Вместе с тем, неселективные бета-блокаторы и диуретик гидрохлортиазид оказывают отрицательное влияние на КЖ пациентов.

Приведенные сведения должны стать достоянием практического здравоохранения для исключения разрыва между теорией и практикой в области гипертензиологии, и прежде всего – профилактики, диагностики и лечения больных артериальной гипертонией в соответствии с современными научно обоснованными рекомендациями.

А.А. Эльгаров, А.Г. Шогенов, Л.В. Эльгарова, Р.М. Арамисова

Какие же лекарственные средства должны назначаться при подборе гипотензивной терапии в первую очередь? Наука до сих пор разрабатывает разные методики и подходы, тестируются новые группы лекарств. У разных врачей может быть своя схема лечения. Однако есть общие концепции, основанные на статистике и исследованиях.

На начальном этапе

В неосложненных случаях медикаментозную гипотензивную терапию часто начинают с применения проверенных "обычных" препаратов: бета-адреноблокаторов и диуретиков. В крупномасштабных исследованиях, затронувших 48000 пациентов, показано, что применение диуретиков, бета-адреноблокаторов снижает риски нарушения мозгового кровообращения, внезапной смерти, инфарктов миокарда.

Альтернативный вариант – применение каптоприла. Согласно новым данным, частота возникновения инфарктов, инсультов, смертельных исходов при применении обычного лечения или при применении каптоприла, практически одинакова. Более того, у особой группы больных, которые ранее не лечились гипотензивными препаратами, каптоприл показывает очевидное преимущество перед обычной терапией, достоверно снижая относительный риск сердечно-сосудистых событий на 46%.

Длительное применение фозиноприла у больных диабетом, как и артериальной , также ассоциируется с достоверным снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсультов, обострения стенокардии.

Терапия при гипертрофии левого желудочка

В качестве гипотензивной терапии многие врачи практикуют использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты обладают кардиопротективными свойствами и приводят к снижению массы миокарда ЛЖ (левого желудочка). При исследовании степени воздействия различных лекарственных средств на миокард ЛЖ выявлено, что обратная степень развития его гипертрофии наиболее выражена именно у ингибиторов АПФ, так как антиотензин-2 контролирует рост, гипертрофию кардиомиоцитов и их деление. Помимо кардиопротективных эффектов, ингибиторы АПФ обладают нефропротективным действием. Это важно, ведь несмотря на все успехи гипотензивной терапии, число больных, у которых развивается терминальная почечная недостаточность, растет (по сравнению с "восьмидесятыми" в 4 раза).

Терапия антагонистами кальция

Все чаще применяются в качестве препаратов первой линии антагонисты кальция. Например, при изолированной системной артериальной гипертензии (АГ) эффективны дигидропиридиновые блокаторы длительного действия кальциевых каналов. Четырехлетнее исследование 5000 пациентов показало достоверное влияние нитрендипина на частоту мозгового инсульта. В еще одном исследовании базовым препаратом выступил пролонгированный антагонист кальция – фелодипин. 19 000 пациентов наблюдались в течение четырех лет. По мере снижения АД (артериального давления) нарастали благоприятные эффекты, происходило значительное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и не увеличивалась частота внезапной смерти. Исследование "SystEur", в котором участвовало 10 российских центров, также показало снижение частоты развития инсультов на 42% при использовании нисолдипина.

Антагонисты кальция эффективны и при пульмоногенной артериальной гипертензии (это системная гипертензия, возникающая у больных обструктивными заболеваниями легких). Пульмоногенная АГ развивается через несколько лет после начала легочного заболевания, причем имеется четкая связь обострения легочного процесса с подъемами давления. Преимуществом антагонистов кальция при пульмоногенной гипертензии является то, что они уменьшают опосредованную ионами кальция гипоксическую вазоконстрикцию. Увеличивается доставка кислорода к тканям, уменьшается гипоксия почек, сосудодвигательного центра, снижается АД, а также постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Помимо этого антагонисты кальция уменьшают синтез гистамина, кинина, серотонина в тканях, отек слизистой бронхов и бронхиальную обструкцию. Дополнительное преимущество антагонистов кальция (в частности, исрадипина) – их способность изменять метаболические процессы у больных АГ. Нормализуя или снижая давление, эти препараты могут препятствовать развитию дислипидемии, толерантности к глюкозе и инсулину.

У антагонистов кальция выявлена четкая связь между дозой, концентрацией в плазме крови и фармакологическим гипотензивным эффектом. Увеличивая дозу препарата, можно как бы управлять гипотензивным эффектом, увеличивая или уменьшая его. Для длительного лечения АГ предпочтительны пролонгированные препараты с низкой скоростью всасывания (амлодипин, пролонгированная желудочно-кишечная форма нифедипина, или осмоадолат, пролонгированная форма фелодипина). При использовании этих средств возникает плавная вазодилатация без рефлекторной активации симпато-адреналовой системы, выброса катехоламинов, рефлекторной и повышения потребности в кислороде миокарда.

В качестве препаратов первого выбора с учетом переносимости не рекомендуются вазодилататоры миотропного типа действия, центральные альфа-2-адренергические агонисты, периферические адренергические агонисты.

Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей

Гипотензивные препараты (антигипертензивные) включают широкий спектр лекарственных средств, призванных снижать артериальное давление. Примерно с середины прошлого столетия они стали производиться в больших объемах и массово применяться у пациентов с гипертонией. До этого времени врачи рекомендовали лишь диету, изменение образа жизни и успокоительные средства.

Бета-адреноблокаторы изменяют углеводный, жировой обмен, могут провоцировать повышение веса, поэтому они не рекомендованы при сахарном диабете и других метаболических нарушениях.

Вещества с адреноблокирующими свойствами вызывают спазм бронхов и замедление частоты сердечных сокращений, в связи с чем они противопоказаны астматикам, при тяжелых аритмиях, в частности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени.

Другие препараты с гипотензивным действием

Помимо описанных групп фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии, успешно применяются и дополнительные препараты – агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен), альфа-адреноблокаторы (празозин, кардура).

Агонисты имидазолиновых рецепторов воздействуют на нервные центры в продолговатом мозге, уменьшая активность симпатической стимуляции сосудов. В отличие от препаратов других групп, в лучшем случае не влияющих на углеводный и жировой обмен, моксонидин способен улучшать метаболические процессы, повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать триглицериды и жирные кислоты в крови. Прием моксонидина пациентами с излишним весом способствует похуданию.

Прямые ингибиторы ренина представлены препаратом алискиреном. Алискирен способствует снижению концентрации ренина, ангиотензина, ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, оказывая гипотензивное, а также кардиопротекторное и нефропротекторное действие. Алискирен можно комбинировать с антагонистами кальция, диуретиками, бета-адреноблокаторами, а вот одновременное применение с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина чревато нарушением работы почек ввиду схожести фармакологического действия.

Альфа-адреноблокаторы не считают препаратами выбора, их назначают в составе комбинированного лечения в качестве третьего или четвертого дополнительного гипотензивного средства. Лекарства этой группы улучшают жировой и углеводный обмен, повышают кровоток в почках, но противопоказаны при диабетической нейропатии.

Фармакологическая промышленность не стоит на месте, ученые постоянно занимаются разработкой новых и безопасных лекарственных средств для снижения давления. Препаратами последнего поколения можно считать алискирен (расилез), олмесартан из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Среди диуретиков хорошо зарекомендовал себя торасемид, который пригоден для длительного применения, безопасен для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

Широко применяются и комбинированные препараты, включающие представителей разных групп «в одной таблетке», например, экватор, сочетающий амлодипин и лизиноприл.

Народные гипотензивные средства?

Описанные лекарства оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют длительного приема и постоянного контроля уровня давления. Опасаясь побочных эффектов, многие пациенты-гипертоники, особенно, пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, предпочитают приему таблеток растительные средства и народную медицину.

Гипотензивные травы имеют право на существование, многие действительно оказывают хороший эффект, а действие их связано большей частью с успокоительными и сосудорасширяющими свойствами. Так, наибольшей популярностью пользуются боярышник, пустырник, мята перечная, валериана и другие.

Существуют уже готовые сборы, которые в виде пакетированного чая можно купить в аптеке. Чай Эвалар Био, содержащий мелиссу, мяту, боярышник и другие растительные компоненты, Травиата – наиболее известные представители растительных гипотензивных средств. Неплохо зарекомендовал себя и . На начальной стадии заболевания он оказывает на пациентов общеукрепляющее и успокаивающее действие.

Конечно, растительные сборы могут быть эффективными, особенно, у эмоционально лабильных субъектов, но следует подчеркнуть, что самостоятельное лечение гипертонии недопустимо. Если пациент пожилой, страдает сердечной патологией, диабетом, то эффективность лишь народной медицины сомнительна. В таких случаях требуется медикаментозная терапия.

Для того чтобы медикаментозное лечение было более эффективным, а дозировки лекарственных средств минимальны, больным артериальной гипертензией врач посоветует первым делом изменить образ жизни. Рекомендации включают отказ от курения, нормализацию веса, диету с ограничением потребления поваренной соли, жидкости, алкоголя. Важное значение имеют адекватная физическая нагрузка и борьба с гиподинамией. Немедикаментозные меры по снижению давления позволяют снизить потребность в лекарственных препаратах и увеличить их эффективность.

Видео: лекция по гипотензивным препаратам

3
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
3 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Для цитирования: Ермолаева А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л. Безопасная гипотензивная терапия: снижение АД или контроль? // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №4. С. 293

Рациональная гипотензивная терапия остается одной из основных проблем кардиологии. В чем причина такого интереса? С одной стороны, это происходит из-за того, что артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и приводит к сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), таким как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ) и хроническая сердечная недостаточность. С другой стороны, есть ряд актуальных, но не решенных вопросов в лечении АГ. Некоторые врачи пытаются выделить ту или иную группу препаратов, в качестве препаратов выбора для терапии АГ или для скорейшего снижения АД выбирают нерациональные комбинации гипотензивных препаратов. Однако для ряда пациентов быстрое достижение целевых уровней АД может сопровождаться развитием осложнений .

В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ рекомендованы 5 основных классов гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. Пока нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе одного класса антигипертензивных препаратов над другими . Также в качестве дополнительных классов могут использоваться α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина. При выборе антигипертензивной терапии (АГТ) необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации.

Проведенный метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований (из них 4 крупных клинических исследования: Dutch TIA trial; PATS; HOPE; PROGRESS) и в общей сложности 15 527 пациентов, показал, что проводимая АГТ позволяет снизить риск повторного инсульта на 24%, ИМ - на 21% и сердечно-сосудистых событий - на 21% .

В рекомендациях рабочей группы по лечению АГ Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению АГ 2013 г., в седьмом отчете Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления США (JNC VII) целевыми значениями АД признаны снижение САД и ДАД менее 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ, у пациентов с сахарным диабетом - ДАД<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 мм рт. ст. и даже до значений <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

В четвертом пересмотре российских рекомендаций указаны аналогичные целевые значения АД: «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (РКО/ВНОК, 2010): «При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД <140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Развитие медикаментозной гипотензии, увеличивающей риск почечной, миокардиальной и церебральной гипоперфузии, является одной из наиболее серьезных проблем АГТ . Чаще всего в литературе обсуждается проблема гипотензии первой дозы при назначении иАПФ. Однако частота медикаментозной гипотензии на фоне лечения антигипертензивными препаратами достигает 10% .

У больных АГ гипотензия является распространенным состоянием, которому уделяется недостаточно внимания в исследованиях режимов АГТ . Наиболее частыми причинами гипотонических состояний у больных АГ являются прием препаратов с выраженным эффектом вазодилатации или вызывающих уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), а также спонтанная гипотензия, развивающаяся преимущественно в ночные часы и обусловленная нарушением ауторегуляции сосудистого тонуса . Возникновение медикаментозных гипотонических реакций в большей степени характерно для лекарственных форм с быстрым высвобождением активного ингредиента, обладающих низкими значениями показателя Т/Р (Trough/Peak) .

Показатель Т/Р позволяет судить о длительности действия антигипертензивного препарата по отношению остаточной (т. е. после приема последней дозы) к пиковой (максимальное действие в момент максимальной концентрации препарата в крови) активности. При применении препаратов с низким показателем Т/Р отмечается высокая вариабельность АД, обусловленная чрезмерной гипотензией на пике действия препарата или недостаточным антигипертензивным эффектом в конце междозового интервала . Уменьшение общего объема жидкости в организме и, как следствие, ОЦК может приводить к более высокой концентрации в крови гидрофильных препаратов (атенолол, лизиноприл). Выведение антигипертензивных лекарственных препаратов из организма также может замедляться в связи с уменьшением почечной фильтрации и снижением активности ферментных систем печени, что часто можно наблюдать у пожилых пациентов. Помимо этого, из-за уменьшения объема ОЦК ограничивается использование диуретических средств.

Значительное снижение АД может возникать при комбинированной терапии, когда используется несколько препаратов, которые вначале не дают быстрого антигипертензивного эффекта, максимальный эффект которых отсрочен и гипотензивная реакция возникает через несколько часов. Известно, что увеличение вариабельности АД само по себе является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с риском развития ССО у больных АГ . В то же время у лиц пожилого возраста даже на фоне приема пролонгированных препаратов может быть отмечено снижение ДАД во время бодрствования . Нередко чрезмерное снижение АД наблюдается при самостоятельном приеме гипотензивных средств без контроля АД в связи с ухудшением самочувствия, которое у больных АГ не всегда связано с повышением АД .

В ряде исследований у больных пожилого возраста или пациентов с сосудистыми заболеваниями было обнаружено парадоксальное увеличение частоты ССО, наиболее вероятно, обусловленное чрезмерным снижением АД . Согласно данным Honolulu Heart Study, ортостатическая гипотензия в популяции лиц старше 70 лет регистрируется в 7% случаев, причем смертность у этой категории пациентов выше на 64%, чем в контрольной группе .

Неврологические осложнения гипотензивной терапии, проявляющиеся в виде снижения физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемости, шума в ушах, головокружения, наблюдаются преимущественно у пожилых больных, особенно при наличии цереброваскулярного заболевания и значительных стенозов прецеребральных (сонных и позвоночных) и церебральных артерий. При этом могут отмечаться такие расстройства, как нарушение сна, эмоциональная лабильность, депрессивные состояния. Иногда гипоперфузионные состояния могут протекать бессимптомно и быть выявлены в виде снижения церебрального кровотока по результатам ультразвуковой допплерографии или магнитно-резонансной спектроскопии. По-видимому, именно гипоперфузионные состояния могут быть одной из причин клинически «немых» инсультов .

Осложнения гипотензивной терапии могут быть вызваны значительным снижением АД в результате нарушения функции барорецепторов, когда его уровень опускается ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения, что приводит к гипоперфузии головного мозга.

У лиц с нормальным АД мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту), нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения составляет около 60 мм рт. ст., а верхняя - около 180 мм рт. ст., по данным среднего гемодинамического АД. У больных АГ ауторегуляция мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД, причем чем выше привычные значения АД, тем выше нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения. У больных с длительной АГ нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения может достигать 90-100 мм рт. ст. Таким образом, для больного АГ снижение САД до уровня 120-130 мм рт. ст., особенно при попытке быстрой «нормализации» АД, может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии .

Исследование мозгового кровотока у больных с цереброваскулярной патологией показывает, что гипоперфузия мозга возникает при снижении АД в среднем на 10-20% от обычных «рабочих» значений .

Установлено, что повторное нарушение мозгового кровообращения зависит не только от характера инсульта - инфаркт мозга или кровоизлияние, но и от уровня поддерживаемого АД. После перенесенного кровоизлияния риск повторных мозговых осложнений был прямо пропорционален уровню ДАД, при этом наименьшая частота церебрального поражения наблюдалась при ДАД≤80 мм рт. ст. У больных, перенесших ишемический инсульт, наименьший риск повторного инсульта обнаруживался в диапазоне ДАД 80-84 мм рт. ст., а при более низком уровне АД вновь нарастал. Причем после атеротромботического инсульта наименьшая частота рецидива церебрального события отмечалась при ДАД 85-89 мм рт. ст., после лакунарного (ишемический инфаркт головного мозга) - 80-84 мм рт. ст., что было связано с ограничением возможностей ауторегуляции мозгового кровотока при поражении крупных церебральных артерий .

В то же время при внутримозговом кровоизлиянии рекомендуется снижать АД постепенно и только до обычных для больного уровней АД, а если они не известны, то САД - до уровня 150-160 мм рт. ст., а ДАД - до 85-90 мм рт. ст. .

Важнейшим фактором, имеющим несомненное влияние на определение целевого уровня АД, считают наличие гемодинамически значимого окклюзирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий. Примерно у 20% больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, отмечается выраженный стеноз или окклюзия хотя бы одной сонной артерии. Проведение у таких пациентов неадекватной АГТ может ухудшить перфузию мозга при относительно нормальных значениях АД и привести к осложнениям, включая развитие ишемического гемодинамического инсульта. Анализ результатов нескольких исследований, в которых изучалось прогностическое значение АГ и АГТ у больных со стенозами или окклюзиями сонных артерий, показал следующие результаты.

У больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку и имеющих значительный стеноз (сужение более 70% просвета) внутренней сонной артерии, при увеличении АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у пациентов без выраженного атеросклероза. При этом в исследовании UK-TIA у больных с клинически симптомным односторонним окклюзирующим каротидным поражением обнаружено повышение риска инсульта при снижении САД <130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

На основании представленных выше данных для пациентов, имеющих в анамнезе ишемические церебральные события и страдающих дисциркуляторной энцефалопатией, рекомендовано 3 основных целевых уровня САД как наиболее прогностически значимых в отношении риска повторных сосудистых мозговых осложнений:

САД 140-135 мм рт. ст. оптимально для больных с АГ 2-й степени и односторонним каротидным стенозом ≥70%;

САД 120 мм рт. ст. - минимально возможное для больных с АГ 1-й степени, высоким нормальным АД при отсутствии выраженного поражения магистральных артерий головы .

Имеются данные, что при значительном снижении АД повышается риск коронарных осложнений . В исследовании INVEST, включившим 22 тыс. пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца, ДАД ниже 90 мм рт. ст. было связано с увеличением риска ИМ по сравнению с группой, имевшей наименьший риск ИМ при ДАД 82,7 мм рт. ст. . В исследовании SHEP с участием 4736 пациентов с изолированной систолической АГ было показано, что при снижении ДАД ниже 70 мм рт. ст. возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ИМ, и риск ССО возрастает в 2 раза при ДАД меньше 55 мм рт. ст. .

Больные с выраженным (окклюзирующим) поражением коронарных артерий и/или гипертрофией левого желудочка имеют более высокий риск коронарных осложнений при низком ДАД, хотя данное осложнение больше характерно для пациентов с АГ 1-й и 2-й степени, у которых уровень ДАД понизился более чем на 25 мм рт. ст. от исходного значения .

Еще одним из негативных моментов резкого снижения АД является снижение перфузии почек и, как результат, развитие почечной недостаточности. Очень важно поддержание оптимального уровня АД для пациентов с патологией почек. Для адекватной перфузии почек необходимо поддерживать САД на уровне от 80 до 180 мм рт. ст. При снижении САД ниже 80 мм рт. ст. возможны уменьшение почечной перфузии и развитие почечной недостаточности .

БРА и иАПФ, расширяя эфферентные артериолы клубочка, могут вызывать снижение почечного перфузионного давления и уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Зависимость СКФ от уровня ангиотензина II становится особенно выраженной при уменьшении ОЦК, двухстороннем стенозе почечных артерий, а также стенозе почечной артерии единственной почки . Снижение фильтрации может привести к повышению уровня креатинина сыворотки крови и калия. Гиповолемия и гипотония дополнительно усугубляют уменьшение фильтрации .

В последние годы все большее значение придается показателю вариабельности АД, т. к. высокая вариабельность ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистых событий .

У пациентов с наибольшей вариабельностью АД вероятность развития инсульта оказалась в 6,22 раза выше по сравнению с пациентами с наименьшей вариабельностью . Следует отметить, что в группе пациентов с АГ с повышенной вариабельностью САД частота ССО выше на 60-70% (1372 пациента, время наблюдения - до 7,5 года) . В результате 14-летнего наблюдения за 956 пациентами выявлено, что в группах с умеренной и высокой вариабельностью САД по сравнению с лицами с низкой вариабельностью наблюдается увеличение риска смерти на 55 и 49% соответственно .

Как известно, АД снижается во время сна и быстро повышается перед пробуждением. Максимальные значения отмечаются после пробуждения и начала повседневной активности. Утренний подъем АД вызывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, приводя к поражениям органов-мишеней и патологическим реакциям .

Величина и скорость утреннего подъема АД зависят от особенностей суточного профиля АД. Причем для пациентов, страдающих эссенциальной гипертонией на ранних стадиях заболевания, характерны большая величина и скорость утреннего подъема АД, чем у здоровых лиц. А у пациентов с чрезмерным снижением АД в ночные часы, как и у пациентов с недостаточным снижением АД во время ночного сна утренний подъем характеризуется большими величиной и скоростью роста давления по сравнению с больными с нормальным циркадным ритмом .

По данным метаанализа 4 исследований, включивших 3468 пациентов, высокая вариабельность АД является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ даже без ССЗ в анамнезе вне зависимости от возраста и пола .

На основании клинико-инструментального обследования 65 больных с острым ИМ доказано существенное влияние АГ с увеличением вариабельности на течение заболевания и годичный прогноз больных. Клиническое течение острого периода ИМ у больных с высокой вариабельностью АД было более тяжелым. У больных с АГ в 2 раза чаще (20,8 и 9,8% соответственно) наблюдалось осложненное течение с развитием острой левожелудочковой недостаточности, рецидивы инфаркта возникали в 3 раза чаще (8,3 и 2,4% соответственно). Выявлено, что в течение первого года после перенесенного инфаркта повышение вариабельности АД сопряжено с увеличением риска летального исхода в 3 раза . Показано, что высокая вариабельность АД в остром периоде ИМ коррелирует с ухудшением систолической функции левого желудочка и является неблагоприятным прогностическим критерием течения ИМ .

На время утреннего подъема АД приходится максимальное число различных ССО. Так, показано, что большая часть ишемических эпизодов происходит в утренние часы, что совпадает с частотой развития ИМ и наступления внезапной смерти . Наиболее часто ИМ развивается в первой половине дня . В исследовании TIMI II максимальная частота развития инфарктов (34%) наблюдалась в период с 6:00 до 12:00 ч . Такой же характер имеет и суточный ритм приступов стенокардии. Суточный ритм вариантной стенокардии также характеризуется пиком в утренние часы . Также выявлено, что существует зависимость между циркадным ритмом и ишемическим поражением головного мозга: нондипперы и овердипперы имеют достоверно больше «немых» церебральных очагов по сравнению с умеренными дипперами . По данным метаанализа 31 исследования, в которых сообщалось о времени возникновения инсультов у 11 816 пациентов, в период 6:00-12:00 ч вероятность развития инсульта была на 79% выше, чем в другие часы. При этом в утренний период повышалась вероятность возникновения всех трех типов нарушения мозгового кровообращения (на 55% для ишемических инсультов, на 34% - для геморрагических инсультов и на 50% - для транзиторной ишемической атаки) . Показано, что утренний подъем АД на 10 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта на 22% .

Даже если офисное АД нормальное, в ранние утренние часы АД часто бывает повышенным. Так, проведены анализ АД методом его мониторирования в домашних условиях (исследование ACAMPA) в Испании у 290 леченых больных с АГ, а также исследование утренней АГ J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) у 1027 леченых больных с АГ. Оба исследования продемонстрировали, что у 60% больных АГ, у которых лечение представляется достаточно эффективным, в утренние часы АД остается повышенным .

Медикаментозная коррекция вариабельности АД способствует не только предупреждению ИМ, инсульта, смертельных исходов, но и объясняет различия эффективности разных антигипертензивных препаратов в отношении снижения АД. Если антигипертензивный препарат не сохраняет в полной мере свою эффективность на всем протяжении периода действия, то в результате в утренние часы АД может не контролироваться, даже если офисное АД нормальное. Длительность действия препарата более 24 ч представляется желательной, т. к. многие пациенты запаздывают с приемом очередной дозы, а то и вовсе забывают ее принять. Для эффективного действия лекарства в течение 24 ч необходимо, чтобы к концу 24-часового периода действия сохранялось не менее 50% пиковой активности действующего вещества.

Таким образом, необходимо использовать препараты с длительной продолжительностью действия для предотвращения повышения вариабельности АД в течение суток, отсутствия резких подъемов АД в утренние часы и в то же время предотвращения эпизодов резкого понижения АД. Длительный антигипертензивный эффект и высокий показатель T/P позволяют обеспечить более полную защиту органов.

Планирование желаемого уровня снижения АД у пациентов должно строиться с учетом компенсаторных возможностей церебральной, коронарной и почечной гемодинамики. Наличие цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца и гипертрофии левого желудочка свидетельствует о снижении функционального резерва органов-мишеней и требует более тщательного контроля снижения уровня АД. При отсутствии выраженных нарушений церебральной гемодинамики допустимо снижать САД на 20% от исходных величин, а ДАД - на 15%. У пациентов с АГ целесообразно умеренное снижение АД - на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. По мере адаптации пациента к новым (более низким) показателям АД возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для данного больного цифр. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Cнижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст., избежать эпизодов гипотонии и увеличения связанного с ней риска развития ИМ и МИ .

Заключение

В настоящее время эффективность рациональной АГТ убедительно доказана в отношении как профилактики развития сердечно-сосудистых событий, так и прогрессирования поражения органов-мишеней. С одной стороны, надо назначать препараты, с помощью которых достигается целевой уровень АД, с другой стороны, необходимо контролировать, чтобы снижение АД не было ниже 110-115/70-75 мм рт. ст. Постепенная и устойчивая нормализация АД приводит к снижению заболеваемости ИМ, уменьшению числа повторных инсультов и смертности от ССЗ.

Литература

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. М., 1999. 139 с.
2. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ясаманова А.Н. и соавт. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта // Инсульт. 2001. № 1. С. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Challengers for the prevention of primary and secondary stroke. The importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk // Blood pressure. 2001. Vol. 10. Р. 344-351.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.
5. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke. 2007. Vol. 38. Р. 1655.
6. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31 (7). Р. 1281-1357.
7. The Seventh Report of the Joint National Committee on // NIH Publication. 2003. № 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. et al. Severe hypotension after first dose of enalapril in heart failure // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. Р. 1309-1312.
9. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В 7 тт / пер. с англ. М.: Практика, 2005. Т. 1. С. 249-260.
10. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М.: Русский врач, 1998. 99 с.
11. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М., “Русский врач”, 1998, 99с.
12. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine/ 6th edition. Ed. by E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001. Р. 933.
13. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) // Системные гипертензии. 2007. № 1. С. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. P. 1133-1137.
15. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Церебральные осложнения гипотензивной терапии // Клиническая медицина. 1991. № 10. С. 46-48.
16. Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом «гипертонический криз» // Неврологический журн. 1998. № 5. С. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure // Lancet.1987. Vol. 1. Р. 581-583.
18. Артериальная гипертензия у особых категорий больных / под ред. В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко. К.: Морион, 2009. С. 54.
19. Pantoni L., Garcia J.H. The significance of cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswanger"s report. A review // Stroke. 1995 Jul. Vol. 26 (7). Р. 1293-1301.
20. Pantoni L., Garcia J.H. Pathogenesis of leukoaraiosis. A review // Stroke. 1997. Vol. 28. Р. 652-659.
21. Ворлоу Ч.П. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / пер. с англ. СПб.: Политехника, 1998.
22. Гераскина Л.А. Оптимизация антигипертензивной терапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией и остаточными явлениями нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. The J-curve phenomenon in stroke recurrence // Stroke. 1993 Dec. Vol. 24 (12). Р. 1844-1849.
24. Парфенов В.А. Повышение артериального давления и гипотензивная терапия при инсульте // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 12-15.
25. Rothwell P.M., Howard S.C, Spence J.D. For the Carotide Endarterectomy Trialist"s Collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease // Stroke. 2003. Vol. 34. Р. 2583-2592.
26. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Профилактика повторного инсульта. Практические рекомендации. М., 2007. 48 с.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. 2002; Vol. 360. Р. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. J curve in hypertension and coronary artery disease /// Am J Cardiol. 2005. Vol. 95. Р. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension // Arch Intern Med. 1999. Vol. 159. Р. 2004-2009.
30. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensivedrug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program // JAMA. 1991. Vol. 265. Р. 3255-3264.
31. Zanchetti A. What Blood Pressure level Should Be treated? P. 1967-1983. In. Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management / Edited by J.H. Laragh and B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. et al. Optimal blood pressure control in treated hypertensive patients: Report from the Department of Health Hypertension Care Computing Project (DHCCP) // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 225-233.
33. Reddi A.S. Essentials of renal physiology. College Book Publishers, East Hanover (NJ), 1999.
34. Dzau V.J. Renal effects of angiotensinFconverting enzyme inhibition in cardiac failure // Am. J. KidFney. Dis. 1987. Vol. 10. Р. 74-80.
35. Morrison G. Kidney. In Current medical diagnosis and treatment, eds Tierney L.M., McPhee S.J. and Papadakis M.A. Appleton and Lange, Stamford (CT) 1997. Р. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. et al. on behalf of ELSA investigators. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // J Hypertens. 2001.Vol. 19. Р. 1981-1989.
37. Rothwell P.M. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability and episodic hypertension // Lancet. 2010. Vol. 375. Issue 9718. P. 938-948.
38. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O"Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet. 2010 Mar 13. Vol. 375 (9718). Р. 895-905.
39. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O"Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Poulter N.R., Sever P.S. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9 (5). P. 469-480.
40. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke // Lancet Neurol. 2010 May. Vol. 9 (5). Р. 469-480.
41. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: Сервье, 1999. С. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D.K., Oparil S. The Relationship Between Visit-to-Visit Variability in Systolic Blood Pressure and All-Cause Mortality in the General Population: Findings From NHANES III, 1988 to 1994 // Hypertension. Vol. 57 (2). Р. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Blood pressure surge on rising // J. Hypertens. 2004. Vol. 22. Р. 1113-1118.
44. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма // Кардиология. 2000. № 40 (11). С. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension // J Hum Hypertens. 2009 Oct. Vol. 23 (10). Р. 645-653. Epub 2009 Feb 19.
46. Целуйко В.И., Карлов С.М. Прогностическое значение показателей суточного мониторирования артериального давления в остром периоде инфаркта миокарда. Электронный ресурс http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Александрия Л.Г., Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Особенности суточного профиля артериального давления у больных острым инфарктом миокарда с дисфункцией левого желудочка // Кардиология. 2000. № 1. С. 21-23.
48. Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія. К.: МОРІОН, 2002. 204 с.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death // Am J Cardiol. 1997 Jun 1. Vol. 79 (11). Р. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. et al. Increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM Study: absence with prior beta-adrenergic blockade. ISAM Study Group // Circulation. 1989. Vol. 80 (4). Р. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. et al. Modifiers of timing and possible triggers of acute myocardial infarction in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase II (TIMI II) Study Group // J Am Coll Сardiol. 1992. Vol. 20 (5). Р. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Circadian rhythms and cardiovascular health // Sleep Med Rev. 2011 Jun 3.
53. Tanaka A. et al. Circadian variation of plaque rupture in acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 2004. Vol. 93. Р. 1−5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers // Hypertension. 1996. Vol. 27. Р. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. et al. Relationship between blood pressure and subcortical lesions in healthy elderly people // Stroke. 1998. Vol. 29. Р. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. et al. Silent cerebral white matter lesions in middle¬aged essential hypertensive patients // J Hypertens. 2002. Vol. 20. Р. 519-524.
57. Elliott W.J. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis // Stroke. 1998 May. Vol. 29 (5). Р. 992-996.
58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Dec. Vol. 42. Suppl 1. Р. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure using Abulatory Blood Pressure Monitoring // Blood Press Monit. 2002 Apr. Vol. 7 (2). Р. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K.Morning hypertension: the strongest independent risk factor for stroke in elderly hypertensive patients // Hypertens Res. 2006 Aug. Vol. 29 (8). Р. 581-587.

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (