Протезирование больных с отсутствием зубов. термический ожог пульпы при глубоком препарировании зубов. Дополнительные преимущества пластмассовых коронок
Перед заменой воска на пластмассу методом литьевого прессования проводится окончательная моделировка воскового шаблона с искусственными зубами. Этой манипуляции зубные техники должны придавать серьезное значение. От того, как проведено моделирование, в дальнейшем зависит гарантия фиксации зубов в гипсе после удаления воска, но самое главное - возможность получить гладкую поверхность протеза после полимеризации пластмассы. Способ компрессионного прессования «создал» у большинства зубных техников убежденность, что окончательная форма протеза будет придана в процессе обработки. По утвержденным нормам времени на обработку и полировку протезов выделяется в общей сложности почти 1 ч рабочего времени. Наш опыт и хронометражные исследования дают основание утверждать, что если проведена хорошая моделировка, то, используя предлагаемую технологию изготовления протезов, на обработку и полировку протезов затрачивается в сумме не более 22 мин, т. е. экономия времени составляет 27 мин. Производительность труда зубных техников на данном этапе повышается в 2 раза. Многие зубные техники не отдают себе отчета в том, что работать с воском при моделировании легче, чем обрабатывать пластмассу.
По окончании моделирования зубной техник должен знать толщину воска в различных участках. Сделать это несложно, используя зонд или иглу с миллиметровыми делениями. Толщину воска в отдельных участках следует записать в наряде и воспользоваться этим при установке литников. Литник во время формовки должен быть расположен там, где слой воска не менее 2 мм. Если имеются значительные по размерам участки, где толщина воска менее 1 мм, то литники должны быть установлены в нескольких участках. Во всяком случае зубной техник должен себе отчетливо представлять «топографию толщины» воскового шаблона и в соответствии с этим создавать литниковую систему.
Модели с отмоделированными восковыми шаблонами с искусственными зубами отделяют от окклюдатора (или артикулятора), и проводят замену воска на пластмассу методом литьевого прессования, как изложено в предыдущих разделах.
После полимеризации протез обрабатывают в участках расположения литников и полируют.
Фиксация протезов. Это заключительный этап, образно говоря, это экзамен, который врач и зубной техник сдают перед больным. Самую существенную роль, по нашему мнению, на данном этапе играет характер доверительных отношений, сложившихся между больным и врачом в процессе приема. Врач не может фиксировать во рту некачественный протез, а больной должен полностью доверять и быть убежденным, что ему изготовили качественно протез и в дальнейшем необходима целеустремленная адаптация к протезу как к инородному телу, находящемуся в полости рта.
Изготовление осуществляется в следующей последовательности. Эластическим материалом получают оттиск с зубного ряда, по которому отливают две гипсовые модели. На первой выполняют из воска модель бюгельного протеза и шины. Потом изготавливают восковой разборный оттиск оральной и вестибулярной сторон гипсовой модели, которым получают отпечаток будущего протеза или шины. Сняв с гипсовой модели обе части оттиска, убирают восковую репродукцию будущего протеза или шины и его место заполняют самотвердеющей пластмассой. Оральную и вестибулярную части оттиска с самотвердеющей пластмассой устанавливают на свои места гипсовой модели и выдерживают до окончания полимеризации пластмассы. После полного затвердения пластмассы восковой оттиск удаляют, затем снимают с гипсовой модели шину, удаляют излишки пластмассы, проверяют ее точность на второй модели (первая как правило, повреждается и разрушается при снятии пластмассового каркаса) и во рту пациента. В случае необходимости производят коррекцию каркаса самотвердеющей пластмассой.
В литейной лаборатории пластмассовую модель шины или протеза обмазывают и пакуют огнеупорной массой. После высушивания огнеупорной массы и выжигания пластмассовой модели, пустота в кювете заполняется расплавленным кобальтохромовым сплавом. Готовая шина обрабатывается и припасовывается сначала на гипсовой модели, потом во рту пациента.
Многолетний опыт применения методики изготовления бюгельных протезов и шин с заменой восковой репродукции на пластмассовую показал, что этот метод прост и удобен. Он может быть применен в обычных поликлинических условиях при наличии литейной установки. Применяемая методика обеспечивает точность литья.
При изготовлении цельнолитых конструкций шин и протезов этим методом не требуется специального оборудования и материалов. Важным является то, что, используя методику литья на керамической модели, в одной кювете отливается только один протез или шина. В то время как в такой же кювете можно отливать сразу три и больше (в зависимости от величины) каркаса или шины по пластмассовой модели. Эта методика дает большую экономию дорогостоящего огнеупорного материала.
Технология точного литья в ортопедической стоматологии имеет ряд специфических особенностей и состоит из взаимосвязанных между собой процессов. Схематически этапы точного литья распределяются следующим образом:
1) моделировка деталей или целых каркасов на моделях зубных протезов;
2) приклеивание литников и создание литниковой системы;
3) образование огнеупорной оболочки
4) формовка опоки;
5) сушка и обжиг опоки;
6) плавка металла;
7) заливка металла в опоку;
8) очистка отливок, обрезка литников и прибылей.
Все перечисленные этапы прецезионного литья осуществляются двумя методами:
1 - отливка отдельных деталей бюгельного каркаса путем снятия с модели восковой репродукции;
2 - отливка бюгельных каркасов непосредственно на огнеупорных моделях. Последняя методика является наиболее совершенной, так как полученные детали более точны.
Моделировка - один из ответственных этапов в процессе точного литья, требующая больших практических навыков, художественного вкуса и определенных анатомических знаний. Осуществляют моделировку на гипсовых или металлических моделях с последующим снятием заготовок с модели или непосредственно моделируют и отливают на огнеупорной моделе.
К отмоделированной детали или бюгельному каркасу приклеивают литники, они впоследствии образуют каналы, по которым расплавленный металл заполняет форму.
Литники должны быть гладкими, в противном случае неровности и шероховатости стенок канала создадут завихрения в токе жидкого металла, что отрицательно сказывается на качестве отливки. Литники изготовляют из восковых стержней или металлических штифтов, предварительно покрытых тонким слоем воска.
При поломках готовых бюгельных каркасов и детальном изучении причин было установлено, что причиной поломки являлись так называемые усадочные раковины внутри отлитых деталей и нарушение технологии литья. Чтобы предупредить подобные осложнения следует помнить, что все жаропрочные сплавы, применяющиеся при отливках бюгельных каркасов, дают значительную усадку от 2 до 3%.
При охлаждении расплавленных металлов происходит уменьшение их объемных и линейных величин на коэффициент усадки сплава. Кристаллизация расплавленного металла происходит с поверхности детали, в середине которой образуется усадочная раковина, если вблизи не будет запаса «прибыли» расплавленного сплава. Поэтому для получения гомогенной отливки необходимо включить в литниковую систему прибыль, которая по объему должна быть в 3-4 раза больше отливаемой детали. В противном случае прибыль будет работать на «себя», то есть высасывать из детали расплавленный металл, увеличивая тем самым поры в отливке.
Таким образом, местом, где в течение всего периода кристаллизации сплава находится необходимый запас жидкого металла, служит прибыль.
Прибылью называют искусственный резервуар с жидким металлом, из которого он поступает в отливку и предупреждает образование усадочных раковин.
Чтобы обеспечить эффективную работу прибыли и предупредить образование пор, необходимы следующие условия:
1) форма и место устройства прибыли на отливке должны обеспечить свободный доступ жидкого металла из прибыли во все участки отливки;
2) должен быть достаточный запас жидкого металла в прибыли для того, чтобы его хватило для компенсации убыли металла в отливке во время затвердевания;
3) время затвердевания прибыли не должно быть меньшим времени затвердевания детали.
Для обеспечения непрерывного поступления жидкого металла из прибыли ее располагают у конца отливки в непосредственной близости к литниковой чаше с расплавленным металлом. При этом создаются благоприятные условия для передвижения жидкого металла по незатвердевшему каналу, усадочная раковина образуется в прибыли.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Зубная формула пациента:
О О О О З З З З З З З З О О О О
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
З З З З З З З З З З З З З З З З
Зубы, ограничивающие дефект устойчивы, имеют правильную анатомическую форму, интактны, высокие клинические коронки. Атрофия альвеолярного отростка незначительная, бугор средней величины, свод неба умеренной высоты. В средней трети твердого неба имеется торус небольшой величины.
Поставьте диагноз с учетом классификации Кеннеди.
Каковы границы бюгельногопротеза на верхней челюсти?
Литература
Шестое занятие. Лабораторный этап замены воска на пластмассу. Виды гипсовок /прямой, обратный, комбинированный/ восковых композиций протеза в кювету. Подготовка пластмассового «теста», паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации «на водяной бане». Возможные ошибки, их проявления, профилактика. Отделка съемных протезов.
Цель занятия : ознакомить студентов с методами гипсовки восковой конструкции протеза в кювету. Приготовление и режим полимеризации пластмассы.
Контрольные вопросы
Окончательная моделировка воскового базиса протеза.
Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций протеза в кювету.
Подготовка пластмассового "теста", паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации на водяной бане.
Возможные ошибки, их проявления, профилактика.
Отделка съемных протезов.
Окончательная моделировка воскового базиса протеза заключается в следующем.
1. Край искусственной десны приклеивают к модели расплавленным воском.
Восковую базисную пластинку, покрывающую небо, заменяют новой толщиной 1,5-2 мм для получения равномерной толщины пластмассы. Со стороны искусственной десны шейки зубов должны быть закрыты воском на 1 мм для укрепления их в базисе. Промежутки между искусственными зубами должны быть очищены от воска.
При окончательной моделировке протеза для нижней челюсти восковую пластинку не меняют. Толщина базиса на верхней челюсти должна быть 1,5 мм, на нижней - 2-2,5 мм.
Необходимо тщательно очистить от воска наружную поверхность зубов и удалить воск с шеек зубов, иначе при полимеризации пластмассы базиса воск проникнет в пластмассу зубов и окрасит их в розовый цвет.
Для замены воска базисным материалом из гипса создают штамп и контрштамп. С этой целью модель с восковым базисом и искусственными зубами загипсовывают в разборную металлическую кювету. Все части кюветы снабжены приспособлениями (выступами, пазами), обеспечивающими точность их сборки. Различают три способа гипсовки: прямой, обратный, комбинированный.
При прямом способе модель с восковой конструкцией протеза загипсовывают в основание кюветы так, чтобы вестибулярная и окклюзионная поверхности зубов были покрыты гипсом, а воск, покрывающий небо и альвеолярный край десны с язычной стороны, остался свободным. После предварительного погружения в воду (на 10-15 мин) крышку кюветы с загипсованной конструкцией протеза заполняют гипсом и прессуют. После затвердевания гипса выплавляют воск и раскрывают обе половины кюветы. Искусственные зубы при прямом методе не переходят в другую половину, оставаясь в основании кюветы. Прямой метод применяется при починке протезов, при постановке зубов на приточке.
При обратном способе модель загипсовывается в верхнюю половину кюветы так, чтобы базис с искусственными зубами не был покрыт гипсом. Затем устанавливают вторую половину кюветы и получают контрштамп. Кювету помещают в кипящую воду и через 7-10 мин, после размягчения воска, вскрывают. При этом искусственные зубы и кламмеры переходят из штампа в контрштамп. В основание кюветы переходят: искусственные зубы, кламмеры; в верхнюю часть - гипсовая модель. Обратный метод применяется при изготовлении частичных и полных съемных протезов с постановкой на искусственной десне. Комбинированный способ применяется при сильно выраженном альвеолярном отростке фронтального участка верхней челюсти с постановкой искусственных зубов на приточке без искусственной десны, а боковых - на искусственной десне. Этот участок гипсуют прямым методом, перекрывая гипсом вестибулярную поверхность и режущие края зубов на приточке. Остальную часть восковой конструкции протеза гипсуют обратным методом. После раскрытия кюветы (с предварительным нагреванием в кипящей воде) зубы на приточке остаются в основании кюветы. При наличии естественных зубов, на которых фиксируются кламмеры, их подрезают до начала гипсовки.
Материалы, применяемые для изготовления базисов протезов, получили название базисных пластмасс.
Требования к базисным материалам:
достаточная прочность и необходимая эластичность, обеспечивающие целостность протеза и отсутствие его деформации под воздействием жевательных сил;
достаточная твердость и низкая стираемость;
высокое сопротивление на удар;
небольшая удельная масса и малая термическая проводимость;
безвредность для тканей полости рта и организма в целом;
отсутствие адсорбирующей способности по отношению к пищевым веществам и микрофлоре полости рта.
Кроме того, базисные материалы должны отвечать следующим требованиям:
прочно соединяться с фарфором, металлом, пластмассой;
легко перерабатываться в изделие с высокой точностью и сохранять приданную форму;
окрашиваться и хорошо имитировать естественный цвет десны;
легко дезинфицироваться;
легко подвергаться починке;
не вызывать неприятных вкусовых ощущений и не иметь запаха.
В настоящее время для базисов протезов выпускаются акриловые пластмассы в виде двух компонентов - порошка (полимер) и жидкости (мономер). Это "АКР-15" ("Этакрил"), "Акрел", "Фторакс", "Акронил", пластмасса базисная бесцветная, "Тревалон", "Superacryl" и др.
Процесс приготовления пластмассы для изготовления протезов заключается в следующем: для изготовления съемного пластиночного протеза при частичных дефектах зубного ряда отвешивают от 5 до 8 г порошка, для полного протеза - 10-11 г. Отвешенную порцию высыпают в чистый стакан и добавляют ⅓ или ½ объемной части мономера. Мономер отмеряют мерным стаканом. Смоченный в стакане полимер перемешивают стеклянной или фарфоровой палочкой до равномерного увлажнения порошка. Полученную смесь оставляют в стакане, закрытом стеклянной пластинкой, для набухания на 15-20 мин в условиях комнатной температуры.
Созревание пластмассы считается законченным, когда полученная тестообразная масса тянется тонкими нитями.
Приготовленную пластмассу выбирают из стакана шпателем, разделяют на отдельные порции, укладывают в подготовленную кювету и прессуют. В процессе прессовки пластмасса формуется, заполняя все участки протезного базиса. После формовки и прессования пластмассу подвергают полимеризации.
Существуют три метода полимеризации пластмасс:
полимеризация на водяной бане;
способ литьевого прессования пластмассы;
СВЧ-полимеризация.
Режим полимеризации пластмассы.
Процесс полимеризации при изготовлении базисов протезов преследует цель перевести пластмассу из пластического в твердое состояние.
Для полимеризации кювету, в которой заформована пластмасса, укладывают в бюгель и погружают в емкость с водой комнатной температуры, которую в течение 30-40 мин нагревают до кипения. Кипячение продолжают 30-40 мин, затем сосуд снимают с огня и охлаждают до комнатной температуры. Только после полного охлаждения можно раскрыть кювету и извлечь протез.
Соблюдение режима полимеризации пластмассы обеспечивает многие положительные качества будущего протеза, и в первую очередь его прочность. Несоблюдение правил приготовления пластмассы, а также режима полимеризации (особенно быстрое охлаждение кюветы) делает базис хрупким и непрочным.
Несоблюдение правил режима полимеризации пластмасс приводит к нежелательным явлениям и процессам.
Быстрый нагрев кюветы приводит к переходу мономера в парообразное состояние. Внутри полимеризующейся массы при этом образуются пузырьки, которые не имеют возможности улетучиться и остаются внутри. Это приводит к возникновению газовых пор в толще массы.
Пористость сжатия возникает при недостаточном давлении в процессе формовки массы, вследствие чего отдельные части формы не заполняются формовочной массой, образуются пустоты. Обычно этот вид пористости наблюдается в концевых, истонченных частях конструкции.
Гранулярная пористость имеет вид меловых полос или пятен. Она возникает в результате недостатка мономера. Обладая большой испаряемостью, мономер легко улетучивается с поверхности, вследствие чего гранулы полимера оказываются недостаточно связанными, рыхлыми. Поверхность открытой массы высыхает, приобретает матовый оттенок. Формовка такой массы приводит к появлению меловых полос или пятен, а гранулярная пористость резко ухудшает физико-химические свойства пластмассы.
Внутренние напряжения в пластмассе при полимеризации возникают в тех случаях, когда охлаждение и отвердение ее происходит неравномерно в разных частях. В результате внутренних напряжений даже при небольших нагрузках могут возникать трещины, а при увеличении нагрузки может произойти поломка. Чтобы предотвратить появление внутренних напряжений в съемных протезах, охлаждение форм с ними необходимо проводить медленно.
Отделка протезов.
Протез, вынутый из кюветы и очищенный от гипса, промывают в холодной воде жесткой щеткой (теплой водой промывать не рекомендуется во избежание деформации протеза) и насухо вытирают. После этого приступают к отделке.
Для отделки протеза применяются специальные инструменты: шаберы трехгранные, штихели полукруглые, прямые и острые, напильники с круглой насечкой, круглые, полукруглые и двусторонние.
Сначала карборундовыми камнями, а затем напильниками снимают излишки пластмассы на границе протеза и отделывают края протеза до намеченных границ. Круглыми напильниками оформляют границы протеза у шеек естественных зубов. Штихелями снимают все излишки и неровности с поверхности протеза, обращенной к языку и слизистой оболочке губ и щек, придают равномерную толщину и гладкую поверхность.
При отделке протеза напильниками и штихелями протез необходимо правильно удерживать. Протез удерживают в левой руке с одной стороны указательным, средним и большим пальцами. Если же протез, особенно нижней челюсти, удерживать за обе стороны и отделывать напильником среднюю его часть, то он может деформироваться или сломаться.
Поверхность протеза, обращенная к слизистой оболочке, не отделывается, а только очищается от гипса жесткой щеткой.
Прямыми и острыми штихелями удаляют лишнюю пластмассу у шеек искусственных зубов, а также между зубами, придавая им естественный вид.
В специальный бумагодержатель вкладывают наждачную бумагу и вставляют в наконечник шлифмотора. При вращении мотора наждачная бумага наматывается на дискодержатель, и таким образом производится шлифовка протеза. Окончательную полировку протеза производят войлочными и фетровыми фильцами различной формы. Сначала полируют между зубами и сами зубы, все время смачивая при этом поверхность протеза кашицей из пемзы. После работы с фильцами переходят к полировке жесткой щеткой до получения гладкой блестящей поверхности. Затем протез промывают холодной водой и заканчивают полировку мягкой щеткой с кашицей мела (зубного порошка) до зеркального блеска.
Особо тонкие протезы рекомендуется полировать на гипсовой модели. После отделки тонких протезов их погружают в гипс, образуя гипсовую модель. На этой модели производят шлифовку. Такой способ предохраняет протез от нагревания и деформации.
ООД к теме: "Изготовление базиса протеза из пластмассы"
Последовательность действий |
Орудия, средства |
Критерии, способы контроля |
Гипсовка прямым методом Гипсовую модель с восковой конструкцией помещают в основание кюветы, покрывая гипсом вестибулярную и окклюзионную поверхности протеза. После затвердевания гипса основание кюветы замачивают на 10-15 мин в воде. Заполнение жидким гипсом верхней части кюветы. Соединение обеих половин кюветы и прессование. После полного затвердевания гипса выпаривают воск, кювету раскрывают. |
Модель с восковой конструкцией протеза. Чашка для замешивания гипса. Кювета, пресс. Ванна с кипящей водой. |
Плотное соединение обеих половин кювет. Точный отпечаток протеза на контрштампе. Переход искусственных зубов в крышку кюветы. Отсутствие пор в гипсе в области протеза. Четкое отображение протезного ложа после выпаривания воска |
Обратный метод Гипсовую модель с восковой конструкцией помещают в верхнюю половину кюветы, покрывая гипсом модель до границ воскового базиса. После затвердевания гипса соединяют обе половины кюветы и прессуют. После полного затвердевания гипса погружают кювету в кипящую воду на 5-7 мин для выпаривания воска. | ||
3. Комбинированный метод Гипсовую модель с восковой конструкцией протеза на приточке (без искусственной десны) гипсуют в основание кюветы, перекрывая режущие края зубов на приточке (по прямому методу), остальные участки - до краев базиса. |
Восковая конструкция протеза с постановкой зубов без искусственной десны. |
|
4.Формовка и полимеризация пластмассы Отмерить определенное количество порошка и жидкости пластмассы (1:3) до равномерного увлажнения порошка жидкостью. Накрыть сосуд и оставить для набухания пластмассы на 20-25 мин. Формовка пластмассы в подготовленную кювету. Прессование закрытой кюветы, удаление излишков пластмассы. Контроль заполнения пластмассой всех участков базиса. Повторное прессование и полимеризация пластмассы. |
Приготовление к формовке кюветы. Сосуд и шпатель для замешивания пластмассы. Кювета, пластмассовое тесто. Пресс, бюгель, ванна с водой для полимеризации. |
Правильная дозировка мономера и полимера, соблюдение времени и режима полимеризации. Равномерность толщины базиса протеза и однородность пластмассы (отсутствие мраморности). Отсутствие пор и инородных вкраплений. Четкая граница шеек искусственных зубов. |
Методика отделки протеза Готовый протез очистить от гипса, промыть в холодной воде щеткой. Обработка границ протеза. Гравировка шеек искусственных зубов и устранение неровностей, шероховатостей базиса. Обработка наждачной бумагой, шлифовка фильцами, полировка протеза. |
Шаберы, напильники, штихели. Электромотор, абразивный материал (карборундовые камни, наждачная бумага). Войлочные и фетровые фильцы. Полировочные массы и щетки. Вода. |
Зеркальная наружная поверхность протеза, матовая, но без острых шипов внутри. Закругленные ("объемные") края протеза. |
Литература
1Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии/ В.Н.Копейкин. - М: Медицина, 1998.- 496 с.
2Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии/ Б.П.Марков. - М., 2000. - 235 с.
3Жулев Е.И. Частичные съемные протезы / Е.И. Жулев.- Н.Новгород, 2000. - 428 с.
Седьмое занятие. Критерии оценки качества съемных пластинчатых протезов. Припасовка и наложение пластиночного протеза. Определение точек /поверхностей/ ретенции протезов при погружении на ткани протезного ложа. Контроль окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами при всех видах окклюзии. Процесс адаптации пациентов к протезам. Наставления больному о правилах пользования съемными протезами, гигиене полости рта и уход за протезами. Коррекция съемных протезов, возможные осложнения при пользовании съемными пластиночными протезами. Онкологическая настороженность. Диагностика так называемых «протезных стоматитов». Дифференциальная диагностика. Пластмассы акрилового ряда, как аллергологический, химико-токсический факторы в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа. Показания к изготовлению двухслойных базисов. Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов. Причины поломок пластиночных протезов и методы их починок. Методики перебазировок съемных пластиночных протезов.
Цель занятия : освоить методику наложения частичного съемного протеза в полости рта больного и проведения его коррекции. Ознакомить студентов с диагностикой и дифференциальной диагностикой осложнений, возникающих при пользовании съемными пластиночными протезами, онкологической настороженностью в процессе пользования данным видом протезов.
Контрольные вопросы
Оценка качества изготовленного съемного пластиночного протеза.
Методика наложения съемного пластиночного протеза.
Процесс адаптации пациентов к протезам.
Наставления больному и правила пользования съемными протезами.
Гигиена полости рта и уход за протезами. Коррекция съемных протезов.
Онкологическая настороженность.
Диагностика так называемых протезных стоматитов. Дифференциальная диагностика.
Пластмассы акрилового ряда как аллергологический, химико-токсический и травматический факторы в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа.
Показания к изготовлению двухслойных базисов.
Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов.
Причины поломок пластиночных протезов и методы их починки.
Методики перебазировки съемных пластиночных протезов.
Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров. Кламмеры должны располагаться в базисе протеза по центру альвеолярного отростка. Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, имеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения протеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму. Важно обратить внимание на качество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации в базисе протеза появляются поры. Во время полировки в них набивается полировочная масса, и протез приобретает неопрятный вид. Кламмеры также должны стать предметом обследования. Острые незакругленные концы опасны, ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза.
Как бы аккуратно не был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит, прежде всего, на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Протез следует припасовать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент.
Базис протеза должен покоиться на слизистой оболочке. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неплотное прилегание. В этом случае находят причину и устраняют ее. Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают.
Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Они могут отгибаться, поэтому при исправлении их не следует сильно подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зуба.
Затем проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования устраняют его причину. Если это не дает результата, надо произвести перебазировку или начать изготовление нового протеза.
Следующий этап припасовки - проверка окклюзии. Вначале смыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах устанавливают при помощи копировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают. При проверке боковой окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов.
После припасовки, больного обучают правилам пользования протезом. С протезом можно есть горячую и холодную пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты). Нельзя употреблять твердые продукты, требующие значительных усилий (орехи, сухари).
Следует предупредить пациента о том, что в первое время пользования протезом он будет испытывать неудобства. Под протезом могут возникнуть боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез на ночь надеть его за 3-4 часа до прихода к врачу. Наблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной привык к протезу, речь восстановлена, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии, это правило поведения врача соответствует принципу законченности лечения.
Некоторые рекомендуют обращаться к врачу только в случае появления боли. Это ошибка, ведущая за собой серьезные последствия. Боль различными людьми переносится неодинаково. У одного при значительном размере декубитальной язвы боли будут ощущаться как чувство неловкости, а у другого, наоборот, при едва заметном пролежне появляются боли, питающие его сна. Язвы, как правило, заживают, но в старшем возрасте опасны возможностью малигнизации.
На верхней челюсти особенно тщательно осматривают переходную складку в области бугров и линию "А". На нижней челюсти обращают внимание на подъязычное пространство, от корня языка до его уздечки.
Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого неба. Укорочение границ протеза всегда дает хороший результат. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам больной.
Нарушение речи чаще всего наблюдается при протезировании дефектов зубного ряда верхней челюсти, реже - нижней. Оно появляется в первые дни после наложения протеза. Причиной служат изменения рельефа небного свода и положения зубов. Работая над исправлением речи больного, пользующегося протезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи могли иметь место даже при естественных зубах. Зубной протез является необычным раздражителем и ощущается пациентом как инородное тело. Одновременно с этим усиливается слюноотделение, а у некоторых возникают позывы к рвоте. Усиление слюноотделения наступает после наложения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вследствие передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой оболочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот рефлекс является безусловным. Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепторов корня языка или мягкого неба. Этот рефлекс имеет защитный характер. С течением времени ответная реакция на раздражения начинает стихать. Пациент перестает ощущать протез и даже чувствует неловкость, если на время вынимает его.
В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-рефлекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться данными работ И.П.Павлова о корковом торможении.
Различают три фазы адаптации к зубному протезу. Первая фаза - фаза раздражения. Наблюдается в первый день наложения протеза и характеризуется повышенной саливацией, снижением эффективности жевания, изменением речи. Вторая фаза - фаза частичного торможения. У большинства больных она длится от 1 до 5 дней и характеризуется умеренной саливацией, восстановлением дикции и исчезновением напряжений мягких тканей, восстановлением эффективности жевания. Третья фаза - фаза полного торможения, длится от 5 до 33 дней - по В.Ю. Курляндскому. Больной не ощущает неудобств от протеза.
Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, слагающимся из:
торможения реакции на протез как на обычный раздражитель;
формирования новых движений языка, губ при произношении звуков;
приспособления мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте;
рефлекторной перестройки деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является выработка целесообразных в функциональном отношении движений нижней челюсти.
Одним из побочных действий съемного протеза является нарушение естественного самоочищения слизистой оболочки полости рта. Оно сопровождается изменением микрофлоры не только в количественном, но и в качественном отношении. Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Протезы следует как можно чаще, а после приема пищи - обязательно, чистить зубной щеткой в проточной воде с зубным порошком или пастой. Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают ее гигиеническое состояние. Поэтому следует рекомендовать извлекать протезы на ночь, но только после того как больной привыкнет к ним. Из этого правила приходиться делать исключения, учитывая пол, возраст больного, характер потери зубов, а также состояние сохранившихся зубов. Без учета этих сведений дать правильную рекомендацию невозможно.
Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.
Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.
Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.
Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.
Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.
Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.
Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.
Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.
Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.
Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.
Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.
Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.
Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.
Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».
Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.
Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.
Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.
Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.
Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.
Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.
В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.
В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.
Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.
Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.
Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:
1. клинической анатомии беззубого рта;
2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;
3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.
Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.
Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.
Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.
Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.
- Приготовление формовочной композиции
- Прессование пластмассы
- Полимеризация пластмассы
1. Для получения пресс - формы имеются металлические зуботехнические кюветы. Восковую репродукцию протеза в кювете фиксируют жидким гипсом в основании так, чтобы на поверхности не было нависающих участков (захватов). Затем получают вторую часть штампа: на основании кюветы надевают вторую половину и заливают жидкий гипс.
После кристаллизации гипса кюветы помещают в емкость с горячей водой, воск расплавляется и при открывании кюветы вытекает. Затем их промывают струей горячей воды.
2. Процесс приготовления формовочной массы целесообразно проводить следующим образом: на 1 ᴦ.порошка полимера о,5 мл. мономера для полного протеза верхней или нижней челюсти требуется а среднем 12-14 ᴦ.порошка 7-8 мл.жидкости мономер. Готовая масса должна быть однородной консистенции и иметь вид крутого теста.
3. Прессование пластмассы. Для предотвращения соединения свободного полимера с гипсом пресс - формы и, наоборот, попадание влаги в пластмассу перед прессовкой гипс формы покрывают тонкой пленкой изолирующего лака ("Изокол"); наносят тотчас после удаления воска из кюветы на теплый гипс.
Пластмассу извлекают шпателем из сосуда и им же укладывают на ту половину формы, где имеются зубы (предварительно их нужно протереть мономером).
Поверхность второй части кюветы с гипсом смазывают "Изоколом" во избежание слипания массы с гипсом формы. Обе части кюветы соединяют и помещают под пресс. Рукоятку пресса поворачивают осторожно и медленно, чтобы ощущать податливость массы.
Прессование проводят обязательно в 2 этапа.
На первом этапе постепенным прессованием части кюветы не доводят до полного смыкания (зазор 1,5 мм.) и после небольшой паузы кювету разжимают для контроля.
В случае если обнаружены недопрессовки, добавляют пластмассу и приступают к окончательной прессовке.
Для поддержания давления кюветы, выведенные из пресса, помещают в бюгельные рамы.
Методы прессования пластмассы - см. Тему 4
4. Полимеризация пластмассы. В специальный полимеризатор заливают воду и помещают бюгельные рамы с кюветой. Температура воды увеличивается в течение 60 - 70 минут от комнатной до 80 о.Спустя 60 – 70 минут температуру доводят до 100 о и поддерживают такой в течение 20 - 25 минут.
Кюветы остывают вместе с водой или их вынимают из полимеризатора и охлаждают на воздухе комнатной температуры.
- После полимеризации извлечения из кюветы и отделения гипса протез подлежит отделке : снятия излишков пластмассы и шероховатостей.
Её производят вручную штихелями различной формы, напильниками, металлическими фрезами, карборундовыми головками при помощи бормашины или шлифмотора. Шаберами снимают стружку с поверхности протеза, штихелями обрабатывают межзубные промежутки и стружку в труднодоступных местах протеза. Отделываемый протез держат в руке с опорой и обрабатывают без усилий.