Перитонит в акушерстве и гинекологии. Лечение перитонита в гинекологии

Внезапный разрыв кровеносного сосуда в яичнике, который сопровождается кровоизлиянием в яичник и брюшную полость называется апоплексией яичника.

Кровоизлияние в яичник может наступить в результате разрыва сосудов граафова пузырька (мешочка, содержащего яйцеклетку), кисты (фолликулярной, кисты желтого тела), желтого тела и разрыва сосуда самого яичника. Это нарушает целостность яичника, в результате чего кровь попадает в полость брюшины.

Апоплексия яичников — широко распространенная патология, которой подвержены пациентки любого возраста. Апоплексия может протекать тяжело и представлять угрозу для жизни. Она является показанием для экстренного оперативного лечения.

Причины апоплексии яичника до до конца не известны, но возникновение заболевания связанно с разрывом ссоудов

Нет единственной причины, которая смогла бы объяснить, почему у женщины возникла апоплексия яичника. Во время физиологического менструального цикла в яичниках женщины, достигшей половой зрелости, растет и созревает фолликул. В середине менструального цикла размеры фолликула достигают своего максимума, и он разрывается, высвобождая яйцеклетку. В норме в это время небольшое количество крови изливается в строму яичника, не нарушая его целостности.

Разорвавшийся фолликул замещается желтым телом яичника, прорастающим сосудами и выделяющим гормоны, регулирующие созревание слизистой оболочки матки. Начиная от момента овуляции, сосуды яичников расширяются, повышается их проницаемость, происходит увеличение кровотока в них.

Эти изменения способствуют тому, что в результате различных гормональных нарушений, воспалительных заболеваний яичников и матки может произойти разрыв сосуда и патологическое кровоизлияние в ткань яичника (апоплексия). Анатомический ход сосудов, кровоснабжающих яичники, также способствует развитию апоплексии. Чаще развивается апоплексия правого яичника. К более частому развитию апоплексии правого яичника предрасполагают особенности отхождения его артерии. Она является ветвью брюшного отдела аорты, давление в которой высокое, что создает предпосылки для повреждения сосуда при патологических изменениях в сосудистой стенке.

Апоплексия левого яичника развивается реже, по причине того, что его артерия является ответвлением почечной артерии, давление в которой ниже, чем в аорте. Другими причинами, способствующими возникновению апоплексии яичников, могут быть нарушения гемостаза, вызванные различными коагулопатиями, тромбоцитопенией, и являющиеся результатом лечения антикоагулянтами и дезагрегантами, прием препаратов для стимуляции овуляции, слишком интенсивные занятия спортом, занятия конным спортом. Способствуют развитию апоплексии также опухоли, спайки, травматические повреждения живота и чрезмерные психические нагрузки.

Резкая боль, изменение цвета лица, слабость — являются первоначальными симптомами апоплексии яичников

Наиболее распространенные симптомы апоплексии яичника обусловлены болевым синдромом, развивающимся из-за повреждения яичника, ирритации рецепторов брюшины и симптомами полостного кровотечения. Распространенным и, зачастую, первым проявлением апоплексии является внезапно появляющаяся интенсивная абдоминальная боль. Возможна иррадиация болевых ощущений в прямую кишку, пах, поясницу, крестец.

При развитии внутреннего кровотечения женщина становится бледной, у нее падает кровяное давление, возникает слабость, выраженная потливость, сердцебиение, ощущение неустойчивости, может быть нарушение сознания. Помимо этого, при апоплексии может появляться озноб, фебрильная лихорадка, тошнота и рвота.

Апоплексия яичников может протекать без клиники полостного кровотечения, проявляясь только интенсивной болью. Вместе с тем, иногда главным проявлением апоплексии являются симптомы полостного кровотечения. Болевой синдром при этом может отсутствовать или быть минимально выраженным.

Наиболее часто встречающимся проявлением апоплексии является сочетание боли и проявлений полостного кровотечения.

Диагностика апоплексии и постановка диагноза

Апоплексия яичников должна экстренно диагностироваться. Она является неотложным состоянием, которое может угрожать жизни, и требует немедленного оперативного лечения. Несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение увеличивает кровопотерю и ухудшает прогноз заболевания.

Апоплексию диагностируют, основываясь на жалобах пациентки и на историю ее заболевания. Физикальное обследование позволяет выявить выраженную локальную болезненность пораженного яичника и признаки перитонита. Для уточнения диагноза пунктируют полость живота через задний свод влагалища. Если в результате апоплексии яичника произошло полостное кровотечение, в пунктате обнаруживается примесь крови.

Важным диагностическим методом является УЗИ. Наиболее достоверным методом диагностики при апоплексии является лапароскопическое обследование полости живота. После проведения анестезии через небольшие разрезы в полость живота вводят аппарат – эндоскоп, нагнетают воздух и осматривают ее органы изнутри. Это обследование позволяет увидеть состояние яичника и исключить кровотечение.

К дополнительным методам исследования в постановке диагноза апоплексии относится общий анализ крови. Падение содержания гемоглобина и эритроцитов свидетельствует о развитии полостного кровотечения.

Лечение апоплексии производится в стационаре хирургическим путем

Лечение апоплексии яичников проводится в стационаре хирургического профиля. При доминировании в клинике заболевания болевого синдрома и при малой кровопотере ранее считалось возможным консервативное лечение апоплексии, состоявшее в соблюдении постельного режима, назначении гемостатиков, спазмолитиков, обезболивающих лекарственных средств и физиотерапии.

На сегодняшний день установлено, что такая лечебная тактика при апоплексии не оправдана, так как даже небольшие порции крови, проникая в полость брюшины, способствуют развитию спаек вследствие неизбежного возникновения асептического воспаления в месте кровоизлияния. Поэтому единственным методом лечения апоплексии яичников, принятым на сегодняшний день, является операция. Операция при апоплексии яичника может проводиться как методом лапаротомии (разрез передней стенки живота и вскрытие полости живота), так и лапароскопическим методом.

Лапароскопические операции являются малоинвазивными и хорошо переносятся. Такие операции малотравматичны, проводятся под местной анестезией. Их достоинством является быстрое восстановление пациентов после операции и быстрое возвращение трудоспособности. Однако, при большой кровопотере, развитии геморрагического шока и в случае наличия у пациентки спаечной болезни, такие операции не проводятся. В таких случаях проводится лапаротомическая операция с ревизией полости живота и удалением всех сгустков крови.

При необходимости разорвавшийся сосуд ушивают, яичник резицируют (полностью или частично). В постоперационном периоде назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты и антибиотики.

Для снижения вероятности рецидивов апоплексии рекомендуют:

• Назначение оральных контрацептивов, нормализующих функцию яичников
• Пациенткам рекомендуют избегать провоцирующих факторов – интенсивных физических нагрузок, подъема тяжестей, переутомления
• В случае приема препаратов, замедляющих свертывание крови, необходим тщательный контроль показателей коагулограммы и МНО

Последствия апоплексии яичника может быть перитонит, спайки и даже летальный исход

Последствием апоплексии яичников может быть:

• геморрагический шок
• перитонит
• развитие спаечной болезни
• нарушение фертильности
• летальный исход

Перитонит малого таза (код по МКБ 10 N 73,3) — вторичное заболевание, при котором происходит распространение инфекции в брюшную полость из матки и придатков. В результате этого в обозначенной области скапливается экссудат. Его фиброзное содержимое способствует образованию спаечного процесса, в который вовлекаются находящиеся рядом петли кишки и сальник. Таким способом формируется маточно-прямокишечное углубление или боковой карман.

Этиология заболевания у женщин

Существует несколько факторов, способных спровоцировать острый тазовый перитонит у женщин:

• эндометрит — гнойно-воспалительное заболевание матки;
• сальпингит, аднексит — воспаление яичников и маточных труб;
• вульвовагинит — воспаление влагалища;
• цервицит — воспаление шейки матки;
• аппендицит — гнойное заболевание кишечника.

В группе риска пациенты со сниженным иммунитетом. Пельвиоперитонит часто манифестирует на фоне стрессов, менструации и переохлаждения.

Первичный перитонит малого таза диагностируется крайне редко. Он развивается при прямом проникновении возбудителей инфекций в обозначенную область. Такое случается при перфорации стенки матки или при гинекологических операциях: хирургических абортах, диагностическом выскабливании, установке внутриматочной спирали.

Классификация патологии

При систематизации патологии используются разные критерии. С учетом распространенности выделяют:

• частичный пельвиолеритонит — участок воспаления имеет ограниченную локализацию, находится вблизи источника инфекции;
• диффузный — патологический процесс захватывает париетальный и висцеральный отдел брюшины.

По типу преобладающих патологических изменений перитонит малого таза бывает:

• адгезивным — протекающим с образованием спаек;
• экссудативным — протекающим с образованием выпота.

По характеру перитонеального выпота различаются две формы пельвиоперитонита: серозно-фиброзную и гнойную. Серозно-фиброзная форма хорошо поддается лечению, но после выздоровления в большинстве случаев образуются спайки, которые становятся причинами бесплодия. При гнойной форме в двухгласовом пространстве скапливается гной. Увеличение его количества способно спровоцировать прорыв содержимого кармана в соседние органы. Качественный состав экссудата зависит от вида возбудителя инфекции.

Симптомы и признаки

Дебютирует патология всегда остро:

• повышается температуры тела до 40 градусов;
• появляются периодические ознобы;
• развивается тахикардия;
• внизу живота разливаются сильные боли;
• происходит задержка газов, вздутие живота;
• перистальтика ослабевает, мочеиспускание становится болезненным;
• нарастает интоксикация.

Признаки раздражения брюшины сильно выражены в нижних отделах живота, слабее в верхних. Если симптомы острого перитонита малого таза не были до конца купированы в период лечения, заболевание способно перейти в хроническую форму. Для нее характерно вяло текущее течение, периоды ремиссии сменяются рецидивами, они тяжело поддаются медикаментозному воздействию.

Менструальный цикл становится нестабильным, возникают на эпизодические приступы метеоризма, незначительные боли внизу живота. При хроническом тазовом перитоните у женщины может стабильно держаться температура тела дна отметке 37,5. Во время интимной близости возникает болезненность, беспокоят обильные выделения в виде «белей». Каждый раз, когда иммунитет падает, начинается обострение с его выраженной клиникой.

Диагностика

При обнаружении симптомов перитонита малого таза необходимо обращаться за помощью к гинекологу.

Постановка диагноза начинается с осмотра больной, сбора анамнеза заболевания, анализа образа жизни пациентки. Затем врач пальпирует брюшную стенку — таким способом он определяет степень ее напряженности, зону болезненности, локализацию очага инфекции. Проводится гинекологический осмотр, с целью определения развитости матки, ее подвижности, болезненности. Одновременно с этим берется мазок на определение качественного состава микрофлоры.

При исследовании крови отмечается выраженный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов.

Обязательно назначается УЗИ, при помощи которого в брюшине легко обнаруживается очаг поражения и скопление экссудата. Этот диагностический метод позволит установить наличие гнойного содержимого, степень заражения.

Если УЗИ подтверждает наличие перитонита, через брюшную стенку производится прокол и изъятие экссудата. Жидкость отправляется на лабораторное исследование. При помощи бактериологического посева в специальные культурные среды определяется тип возбудителя инфекции, выявляется его чувствительность к современным антибактериальным препаратам.

В более тяжелых случаях, когда возникает необходимость в хирургическом лечении перитонита малого таза, проводится лапароскопия. Через небольшие разрезы вводится специальная трубка, на конце которой есть камера. При помощи нее врач способен с предельной точностью увидеть состояние больного органа, определить расположение гнойного очага и произвести манипуляции, позволяющие устранить патологические изменения.

Методы терапии

Лечение первиоперитонита проводится в несколько этапов:

• прием обезболивающих препаратов;
• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикация;
• терапевтические пункции свода влагалища для вывода выпота.

Если развивается гнойная форма, проводится лапароскопия — установка дренажа малого таза с последующими диффузиями. Если во время диагностики удается выявить наличие перфорации полости матки или абсцессы, проводится полостная операция. Ее цель – устранение очага инфекции и иссечение пораженных тканей.

Возможные осложнения и последствия

Запущенные формы пельвиоперитонита приводят к образованию множественных спаек. Они нарушают работу внутренних органов. Болезнетворная инфекция, находящаяся внутри них, может легко попасть в кровь и спровоцировать сепсис. Заражение крови может закончиться летальным исходом.

В редких случаях перитонит перекидывается на всю брюшную полость. Заболевание способно провоцировать внематочные беременности и стать причиной бесплодия.

Профилактические меры и прогноз

Чтобы обезопасить себя от тазового перитонита, необходимо:

• соблюдать правила личной гигиены;
• проводить профилактические гинекологические осмотры;
• своевременно лечить любые воспалительные заболевания, связанные с мочеполовой системой;
• избегать незащищенных половых актов.

При своевременном обращении к специалистам прогнозы положительные. Женщина после лечения возвращается к привычной жизни через десять дней. Чем запущеннее форма заболевания, тем сложнее последствия, вплоть до иссечения органов или смерти.

Перитониты гинекологического происхождения развиваются после оперативных вмешательств, после абортов, после опорожнения гнойника таза в брюшную полость. Клиническое течение перитонита очень разнообразно: оно зависит от вирулентности возбудителя, общего состояния больной, способности брюшины к сопротивлению и отграничению инфекции, бактерицидности брюшинного экссудата. Прогноз резко ухудшается при попадании в брюшную полость, кроме гноя, каловых масс, крови, содержимого кист (особенно - дермоидных) и т. п.

В флоре при перитонитах находят стрептококки и стафилококки, особенно гемолитические, кишечную палочку, пневмококки и изредка - гонококки. Различают перитониты первичный и вторичный. При первичных сразу поражается вся или большая часть брюшины; вторичные перитониты образуются из пельвеоперитонита после разрыва гнойника трубы, яичника или параметрия, разрыва матки и т. д.

Первичный перитонит начинается вскоре после инфицированного выкидыша, родов, иногда на второй, но чаще на третий-пятый день.

Клиническая картина не столь характерна, как при хирургических перитонитах. Боли в животе, напряжение брюшной стенки, метеоризм и другие симптомы «острого живота » могут быть затушеваны, но обильная и частая рвота наблюдается почти всегда. Температура различна по высоте, пульс учащен до 160 ударов в минуту, не соответствует температуре. В отлогих частях живота перкуторно можно определить выпот. Быстро нарастает анемия. Посев крови бывает положительным не всегда. Изменения картины крови резкие: очень высокий лейкоцитоз (выше 20 000), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов включительно, отсутствие эозинофилов, лимфопения. РОЭ ускорена до 70-80 мм в 1 час. Прогноз - хуже, чем при хирургических перитонитах, даже при условии своевременной лапаротомии, так как эти перитониты являются местным проявлением общей генерализованной инфекции (септицемии, септикопиемии).

Отмечается нарастающее падение сердечной деятельности, потеря жидкости и тепла организмом, парез кишечника и резкая интоксикация. Смерть наступает на третьи-седьмые сутки.

Что касается анаэробной инфекции, изредка развивающейся при внебольничных криминальных абортах, при которой может наблюдаться картина газовой гангрены матки с последующим перитонитом, то прогноз в этих случаях абсолютно плохой. Из четырех больных Л. И. Бубличенко и двух наших - ни одна не была спасена.

При вторичных перитонитах операция, если она предпринимается срочно, дает лучший прогноз. В частности, начинающиеся перитониты при разрыве пиосальпинкса, пиовариума и нагноившихся

Выделяют неспецифические и специфические формы болезни. Неспецифи­ческий генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Заболевания развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэндометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения болезни - попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).

Симптомы развития генитального перитонита

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­верхности брюшины - возникает распространенный генитальный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю­даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный генитальный пе­ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

Симптомы разных видов генитального перитонита

Различают

• серозно-фибринозный (экссудат слизистый, без включений гноя)
• и гнойный тазовый процесс.

Для серозно-фибринозной формы болезни характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления и более быстрое выздоровление женщины. При гнойном перитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении, что приводит к гнойному расплавлению тканей и более длительному течению процесса.

Клинические признаки болезни этого вида начинаются остро, с повышения температуры до 38–39 С, учащения пульса, появления сильной боли внизу живота. Часто бывают тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. Влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. При возможности его выполнения в малом тазу непосредственно за маткой определяется инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

При генитальном перитоните имеются типичные боли в нижней части живо­та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ченные и болезненные придатки матки.

В отличие от острого аппендицита при генитальном перитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Симптомы гонорейного генитального перитонита

Примерно у 15% больных гонореей развивается генитальный перитонит, проявляющийся:

интенсивными болями внизу живота,

тенезмами,

жидким стулом,

повышением температуры тела.

Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Первые признаки болезни гонорейного типа появляются через неделю после инокуляции ин­фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из цервикального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­пространяется на брюшину малого таза.

Особенности лечения генитального перитонита

Главный момент лечения болезни заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, Реополиглюкин, Глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая, улучшающая свойства крови.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный перитонит лечат так же, как распространен­ную форму болезни.

Гонорейный генитальный перитонит также лечат большими дозами анти­биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­цессы при перитоните дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

В терапии этого типа требуется применение больших препаратов, повышающих защитные силы организма, иммунитет, в частности обязательно проводится терапия, направленная на удаление токсинов из организма и т. д. При своевременном и адекватном лечении перитонита, как правило, отмечается полное выздоровление.

Хирургическое удаление генитального перитонита

При постановке диагноза лечение перитонита должно быть оперативным независимо от его стадии. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас­сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо­собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняются дефицит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата из брюшной полости, и оставляются дренажи для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.).

Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьбой с возможными шоковыми состояниями.

Физиотерапия генитального перитонита

Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение перитонита.

Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.

При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются от применения ультразвуковой терапии. Ультразвуковое лечение действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофореза. С его помощью вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, йод. Применение сочетания с лекарственными препаратами дает более значительный результат и уменьшает необходимую дозу лекарства в связи с его большей проникающей способностью при применении данного метода.

В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения генитального перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда поддается кислород под давлением, что улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).

Современным и действенным методом лечения является ультрафиолетовое облучение крови. Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.

Следующий применяемый метод лечения перитонита – наружная абдоминальная гипотермия. Она осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (пузырем со льдом) для воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении они не размножаются.

Несколько другой механизм наблюдается при холецистите и желчекаменной болезни. В этом случае развивается пропотной желчный перитонит. При этом не наблюдается деструкция или разрыв желчного пузыря. Основным механизмом является медленное пропотевание желчи в полость брюшины. При этом реакция брюшины на агрессивное действие желчи (в желчи содержатся желчные кислоты ) пропорциональна ее количеству. Поскольку желчь не изливается сразу, а медленно пропотевает, то ее количество изначально может быть незначительным. Клиническая картина в этом периоде стертая, а классические симптомы могут отсутствовать. Однако, по мере постепенного пропотевания, объем желчи увеличивается. Когда большой объем желчи оказывает на брюшину раздражающее действие, появляется классическая картина перитонита.

При одномоментном массивном излитии желчи, например, при разрыве желчного пузыря, перитонит развивается быстро с явлением абдоминального шока. На степень реактивного процесса влияет не только количество желчи и скорость ее излития, но и характер желчи.

Травмы живота

Кроме этого, причиной перитонита могут быть патологии поджелудочной железы (в одном проценте случаев ), селезенки и мочевого пузыря.

Возбудители бактериальных перитонитов

Микроорганизмы, которые могут стать причиной перитонита

Причины асептических перитонитов

Особым видом асептического перитонита является бариевый перитонит. Этот вид перитонита встречается исключительно редко, но летальность при нем превышает 50 процентов. Он развивается в результате выхода бария за пределы желудочно-кишечного тракта. Это происходит при проведении рентгенологических методов диагностики с контрастированием при помощи бария (например, при ирригоскопии ).

Виды перитонита

Экссудативный перитонит

Когда в результате различных механизмов в полость попадает инфекция, происходит деструкция поверхностного слоя брюшины. Это приводит к возникновению интенсивных экссудативных процессов, которые сопровождаются накоплением воспалительной жидкости. Изначально объем жидкости, который скапливается в полости брюшины, небольшой. Однако по мере прогрессирования патологического процесса он увеличивается. Количество жидкости может варьировать от нескольких десятков миллилитров (50 - 70 ) до нескольких литров (1 – 2 ). Основным ключевым моментом в развитии болезни является интоксикация. Известно, что общая площадь брюшного покрова равняется общей площади кожи, то есть примерно 2 квадратных метра. Все токсины, которые скапливаются в полости, проникают в кровь и очень быстро приводят к интоксикации организма. Вместе с током крови бактерии и их токсины разносятся к органам, поражая их. В результате такой генерализованной диссеминации инфекции развивается полиорганная недостаточность.

Особенностью экссудативного перитонита является то, что одновременно с накоплением жидкости в полости брюшины происходит потеря организмом воды. Известно, что вся вода в организме делится на внутриклеточную и внеклеточную жидкость. К внутриклеточной относится жидкость, содержащаяся в клетках тканей. К внеклеточной относится интерстициальная жидкость (жидкость между клетками ) и внутрисосудистая (плазма крови ) жидкость.

В здоровом организме на внутриклеточный объем жидкости приходится 60 – 65 процентов, на внеклеточную часть - 40 – 35. Однако при перитоните формируется патологическое третье пространство. Это пространство является не чем иным, как полостью брюшины. В нем вследствие нарушения гемодинамики (нарушенного сосудистого тонуса, повышенной проницаемости сосудистой стенки ) скапливается жидкость как из сосудистого русла, так и из тканей. Таким образом, организм теряет воду и испытывает обезвоживание . Это состояние осложняется рвотой , вместе с которой также теряется жидкость и электролиты.

В зависимости от характера воспалительной жидкости различают серозный, гнойный, геморрагический или фибринозный перитонит.

Серозный перитонит
При серозном перитоните в полости брюшины скапливается жидкость, которая бедна белком и клеточными элементами. Такое воспаление наблюдается в первые 2 – 3 суток болезни. После этого в нем накаливается фибрин, и он становится серозно-фибринозным. Если же активируется гнойная флора, то серозный перитонит эволюционирует в гнойный.

Фибринозный перитонит
При фибринозном перитоните в воспалительной жидкости скапливается большое количество фибрина. Это приводит к образованию фибриновых пленок, которые покрывают листки брюшины. Этот вид перитонита может перейти в слипчивый перитонит.

Геморрагический перитонит
Эта форма перитонита наблюдается, когда к жидкости примешивается проникшая в полость брюшины кровь. Эта кровь может образовываться при травмах (травматический перитонит ) или же изливаться при перфорировании органов.

Сухой перитонит

С одной стороны, этот процесс осуществляется организмом с защитной целью. Ведь при образовании слипчивых фибриновых структур место воспаления отграничивается. Сухой перитонит реже бывает разлитым. Однако в то же время из-за массивного слипчивого процесса образуются спайки между брюшиной и кишечником. Этот вид перитонита часто протекает бурно. Несмотря на отсутствие большого выпота в полости брюшины и ограниченности процесса, он протекает с тяжелой гиповолемией (снижение объема крови ).

Сухой перитонит нередко наблюдается при туберкулезной этиологии этой болезни. При этом листки брюшины резко отекают, а на их поверхности образуются туберкулезные бугорки. Жидкости при этом в полости брюшины практически нет, либо содержится она в небольшом количестве. По мере прогрессирования бугорки начинают распространяться на кишечник и другие органы. Иногда они настолько утолщаются и уплотняются, что деформируют орган.
При сухом перитоните часто развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Гнойный перитонит

Гнойный перитонит протекает очень быстро и характеризуется выраженным интоксикационным синдромом. Многие представители гнойной флоры вырабатывают токсины, которые тропны (более предпочтительны ) к различным видам тканей. Некоторые токсины особенно избирательны к эпителию сосудистой стенки. Проникая в кровоток, они вызывают отек и расширение сосудов, приводя к многочисленным кровоизлияниям в органах. Фазы перитонита при его гнойной форме резко выражены, стертой клиники не наблюдается. Превалируют симптомы общей интоксикации и нарушения водно-электролитного обмена. Часто, особенно при стрептококковом перитоните, наблюдается спутанность сознания, бред. Гнойный перитонит отличается своей высокой летальностью. Крайне редко наблюдаются хронические и вялотекущие формы гнойного перитонита.

Туберкулезный перитонит

Туберкулезный перитонит может протекать как в сухой форме, так и в экссудативной. Особенность этого вида перитонита заключается в том, что он может протекать в стертых клинических формах без четко выраженных фаз. Симптомы интоксикации (температура , слабость ) могут существовать недели и даже месяцы. Такое вялотекущее течение перитонита сопровождается нарушением обменных, эндокринных и других функций организма. К характерным симптомам перитонита добавляются симптомы основного заболевания, то есть туберкулеза. Основными такими симптомами являются снижение массы тела, длительное повышение температуры, повышенная потливость , периодический кашель и другие. Острое течение туберкулезного перитонита наблюдается сравнительно реже.

Помимо этих форм перитонита существует так называемый анаэробный перитонит, который вызывается анаэробной флорой. Он развивается вследствие огнестрельных ран или же как осложнение родов или абортов. Воспалительная жидкость отличается зловонным запахом, а в полости брюшины развиваются множественные абсцессы . Отличительной чертой желчного перитонита является слабое раздражение брюшины. Несмотря на общие признаки интоксикации, классические местные симптомы («доскообразный живот», напряжение мышц ) не выражены.

Местные и общие симптомы перитонита

Местными симптомами перитонита являются:

• боль;
• напряжение мышц живота;
• симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре.

Боль

Боль, которая при этом появляется, сначала локализована и ограничена тем участком, где расположен патологический очаг. Однако уже через пару часов боль принимает разлитой характер. Связано это с распространением патологического содержимого по брюшной полости. В то же время может наблюдаться и обратное. Изначально разлитая боль может локализовываться.

Боль при перитоните вызвана раздражением листков брюшины. Ведь брюшина обладает богатой иннервацией и чувствительна к любому виду раздражителей. Переход местной локализованной боли в разлитую также объясняется переходом воспаления с париетального листка брюшины на висцеральный. Париетальный листок брюшины, который покрывает стенки, получает иннервацию от соответствующих стенок живота. Например, листок, покрывающий переднюю брюшную стенку, иннервируется межреберными нервами. Поэтому возникающие при этом боли имеют четкую локализацию. В то же время, висцеральный листок брюшины иннервируется вегетативной нервной системой. Боли, которые возникают при раздражении висцеральной брюшины, не имеют четкой локализации, а носят разлитой характер.

Иногда боль может просто менять локализацию, что также означает переход воспалительного процесса. Но в этом случае воспалительный процесс носит не разлитой характер, а локализованный. Например, боль может ослабевать на время и усиливаться при мочеиспусканиях. Это значит, что патологический процесс перешел на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. В диагностике важно выяснить первичную локализацию боли.
Исчезновение боли является неблагоприятным признаком при перитоните. Это может быть связано с накоплением большого количества жидкости в брюшной полости или парезом (отсутствием перистальтизма ) кишечника.

Напряжение мышц живота

Напряжение может быть и локальным. Например, при выпотном желчном перитоните стенка живота уплотняется в области проекции желчного пузыря.
Мышечная защита является ранним местным симптомом. В то же время, по мере развития пареза кишечника и накопления экссудата, он исчезает. Отсутствие мышечного напряжения может наблюдаться у ослабленных пациентов, как правило, у пожилых людей.

Симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре

Методика проведения
Пациент находится в положении лежа с согнутыми в коленях ногами (для максимального расслабления брюшной стенки ). Врач медленно надавливает рукой на область передней брюшной стенки, туда, где предполагается воспалительный процесс. При этом пациент отмечает болезненность. При резком отнятии руки боль резко усиливается. Такой симптом считается положительным. Если при отнятии руки боль не изменяет свою интенсивность, то тогда симптом считается отрицательным.

При резко выраженном мышечном напряжении симптом сложно определить. Также диагностика затруднительна в случае, когда развился парез кишечника.

Большое диагностическое значение имеют общие симптомы при перитоните. Они обусловлены, проникновением токсинов в кровь и общей интоксикацией.

Общими симптомами перитонита являются:

• температура;
• многократная рвота;
• учащенное сердцебиение;
• низкое давление;
• снижение диуреза;
• сухость кожных покровов и заостренные черты лица;
• признаки ацидоза (повышение кислотности );
• спутанность сознания.

В клинике перитонита принято выявлять несколько стадий, для которых характерны свои симптомы.

Симптомы перитонита по стадиям

Реактивная стадия

В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту.

На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.

Токсическая стадия

Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов ) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления ) сердечные тоны становятся глухими и слабыми.
Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия .

Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина , мочевая кислота , индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма.

В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота . В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины.

Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.

Терминальная стадия

Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

Симптомы хронического перитонита

Симптомами хронического перитонита являются:

• снижение массы тела;
• повышенная потливость;
• длительная субфебрильная температура;
• периодические запоры ;
• периодические боли в животе .

Другие симптомы хронического перитонита обусловлены спаечным процессом. Так, хронический перитонит чаще всего протекает в сухой форме, для которой характерен слипчивый процесс. Спайки, которые при этом образуются, стягивают петли кишечника и нарушают его двигательную активность. Таким образом, развивается синдром периодической непроходимости кишечника. Пациента мучают периодические запоры, которые учащаются по мере развития болезни. Также появляются боли в области живота, периодические вздутия. По мере распространения спаечного процесса симптомы становятся чаще и тяжелее.

Диагностика перитонита

При остром и разлитом перитоните диагностика не представляет затруднений. Как правило, жалобы пациента и объективные данные, выявляемые при осмотре, достаточны для диагноза. Основные симптомы, которые выявляет врач при осмотре, связаны с раздражением брюшины. Таковыми симптомами являются мышечное напряжение, позитивный симптом Щеткина-Блюмберга.

Лечение перитонита медикаментами

Лечение перитонита медикаментами направлено на устранение инфекции (ставшей причиной перитонита ), на коррекцию метаболических нарушений, а также на предупреждение развития осложнений.

Необходимо отметить, что назначение обезболивающих препаратов при перитоните противопоказано. Во-первых, болеутоляющие смазывают клиническую картину, что особенно опасно в остром периоде болезни. И это касается всех патологий, относящихся к разделу «острого живота» в хирургии. Во-вторых, большинство болеутоляющих средств ослабевают двигательную активность кишечника, тем самым, ускоряя развитие пареза кишечника. Также не разрешается вводить слабительные, которые способствуют распространению патологического процесса.

Операция при перитоните

Когда нужна операция при перитоните?

Целями оперативного вмешательства при перитоните являются:

• устранение экссудата (жидкость, выделяющаяся из кровеносных сосудов при воспалении ) и инфицированных тканей;
• резекция или изолирование источника инфекции;
• декомпрессия (освобождение от жидкости и газов ) желудочно-кишечного тракта;
• санация брюшной полости.

• предоперационная подготовка;
• обеспечение доступа;
• устранение или отграничение очага инфекции;
• промывание брюшной полости;
• декомпрессия кишечника;
• дренирование (создание условий для постоянного оттока содержимого ) брюшной полости;
• ушивание раны.

Подготовка к операции

Этапами подготовительной терапии пациента являются:

• внутривенное вливание препаратов;
• опорожнение желудочно-кишечного тракта;
• анестезия.

Целями внутривенного влияния являются:

• Восполнение объема циркулирующей крови.
• Коррекция нарушений центрального и периферического кровообращения.
• Обеспечение необходимой концентрации антибиотиков в тканях для меньшего распространения инфекции и профилактики септического шока. При выраженном синдроме полиорганной недостаточности и нестабильном кровообращении пациенту проводится искусственная вентиляция легких.

Анестезия
Обезболивание при оперативном лечении перитонита проводится на базе многокомпонентной анестезии и использованием мышечных релаксантов. Широко используется последнее время спинномозговая анестезия. Обязательным этапом обезболивания является новокаиновая блокада. Благодаря этой процедуре снижается необходимость в наркотических анальгетиках. Также новокаин способствует улучшению трофики тканей и устранению рефлекторного сосудистого спазма, что обеспечивает более ранее восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.

Разрез при проведении операции
Хирургическое вмешательство при воспалении серозной оболочки брюшины проводится при помощи срединной лапаротомии (разрез, который проводится по белой линии живота, от нижнего конца грудины к лобку ). Данный вид лапаротомии предоставляет доступ ко всем зонам брюшной полости. В зависимости от месторасположения очага инфекции сделанный разрез можно расширить в требуемом направлении. Коррекция брюшной раны при помощи специальных ранорасширителей предоставляет возможность быстро и с минимальным уровнем травм получить доступ к любому отделу брюшной полости. В случаях, когда распространенный гнойный перитонит диагностируется только в ходе операции, которая выполняется из другого разреза, врач переходит на срединную лапаротомию.

Удаление или отграничение причины перитонита
Устранение источника перитонита представляет собой главную цель операции. Действия врача на данном этапе операции зависят от того, какой именно орган является источником инфекции. Если причиной воспаления является орган, удаление которого предоставляется возможным (аппендикс или желчный пузырь ), то проводится резекция этого органа. Если перитонит стал причиной перфорации полого органа, его ушивают. Также может быть проведено удаление пораженного участка желудочно-кишечного тракта с наложением колостомы или энтеростомы (методы выведения наружу тонкой или ободочной кишки ) или изоляция очага инфекции. При перитоните, который возникает после операции на кишечнике, по причине несостоятельности швов анастомоза (соединение двух полых органов ) в некоторых случаях проводятся нерадикальные операции. Такие манипуляции включают в себя отсасывание гнойного содержимого при помощи дренажных трубок, изолирование источника перитонита при помощи тампонирования, вывод межкишечного анастомоза наружу.

Очищение брюшной полости
Промывание брюшной полости при помощи специальных растворов позволяет снизить количество болезнетворных микроорганизмов в экссудате и способствует более эффективному устранению инфекции. Для того чтобы сохранить целостность серозного слоя, исключается использование марлевых салфеток для удаления гноя. Также из-за опасности нарушения серозного покрова не устраняются плотные отложения фибрина (вещество, которое образуется при свертывании крови ). Составы, которые используют для промывания, предварительно охлаждают до температуры, которая варьирует от +4 до –6 градусов. Данная процедура позволяет достигать сужения сосудов и снижения интенсивности обменных процессов, уровень которых при данной болезни резко повышается.

Декомпрессия кишечника
Для удаления из кишечника скопившихся жидкости и газов, в тонкую кишку через ротовую полость проводят длинный зонд с большим количеством отверстий. Также зонд может быть проведен через прямую кишку. Если отсасывание содержимого не является результативным, врач проводит илеостомию (вывод части тонкой кишки наружу через отверстие в брюшной стенке ). Толстую кишку, в случае необходимости, дренируют через заднепроходное отверстие. В редких ситуациях для установки зонда накладывают стому (созданное искусственным путем отверстие и выведенное на переднюю стенку брюшной области ) на желудок или аппендикс.

Очищение брюшной полости
Для дренирования брюшной полости используются специальные полые трубки. Дренажи вводят в правую и левую область малого таза, с обеих сторон диафрагмы и под печень. Если в ходе операции был выявлен гнойный перитонит и причина инфекции устранена, то проводится перитонеальный лаваж (введение через катетер специальных препаратов в брюшную полость и ее удаление спустя некоторое время ). Данная процедура позволяет эффективно очищать брюшную полость.

Зашивание хирургической раны
Метод завершения операции зависит от того, каким образом будет проводиться лечение остаточной инфекции.

Вариантами ушивания операционного разреза являются:

• Наложение сплошного шва без дренажей – этот способ используется при несильном уровне распространения инфекции, когда отсутствует риск возникновения абсцессов. В таких случаях расчет идет на то, что организм может самостоятельно справиться с инфекционным процессом при помощи антибиотиков.
• Зашивание разреза с пассивным дренированием – дренажи используются для оттока экссудата и ввода антибиотиков.
• Сближение краев раны – используется при установке дренажей у брюшной стенки для промывания брюшины и вывода гноя.
• Открытый способ – применяется при наличии большого количества гноя или обширного воспаления тканей брюшной стенки. При таком методе вывод экссудата проводится через открытую рану, которая прикрывается тампонами.

Послеоперационный период

Направлениями послеоперационной терапии являются:

• прием антибиотиков для снижения количества вредных микробов в организме;
• проведение лечебных мероприятий, направленных на детоксикацию организма;
• коррекция метаболических нарушений;
• восстановление функциональности кишечника.

Нужна ли госпитализация для лечения перитонита?

Питание при перитоните

Фазами восстановительного периода являются:

• первая (ранняя ) – длится от 3 до 5 дней;
• вторая – продолжительность от 2 до 3 недель;
• третья (дальняя ) – заканчивается при полном восстановлении трудоспособности пациента.

Питание на первом этапе

Питание на втором этапе

• кисель, желе (овощные, фруктовые, мясные );
• слабый мясной бульон;
• отварные яйца (всмятку );
• фруктовые и ягодные соки домашнего приготовления;
• пюре из овощей со сливочным маслом.

Основная диета второй фазы реабилитации после оперативного лечения перитонита
Рацион питания должен удовлетворять все потребности больного в питательных веществах и способствовать заживлению затронутых во время операции органов. Также одной из ключевых целей диеты является восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.

Принципы составления меню для больного после лечения перитонита
Повышенное содержание белка – достаточное его количество входит в состав следующих продуктов:

• яйца;
• мясо (баранина, говядина, индейка, крольчатина );
• рыба (сайра, семга, сардина );
• рыбные продукты (икра, печень трески );
• молочные продукты (твердые и полутвердые сыры, сметана, сливки ).

• сахар;
• мармелад;
• варенье;
• сдобные и другие изделия из пшеничной муки;
• заменители сахара.

• коричневый рис;
• морковь;
• баклажаны;
• картофель;
• бобовые;
• курага;
• чернослив.

• растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое );
• сливочное масло;
• сметана, сливки, молоко, творог;
• рыба средней жирности.

Правилами основной диеты являются:

• Режим питания – должен состоять из 5 – 6 приемов пищи.
• Паузы между едой – не более 4 часов. Ужин – за 1 – 2 часа до отхода ко сну.
• Температура блюд – средняя. Исключается слишком горячая или холодная еда.
• Консистенция пищи – жидкая, кашицеобразная. В вареном виде еда может обладать более плотной структурой, чем каша, но должна подаваться в протертом виде.
• Рекомендуемая термическая обработка – варка или приготовление на пару. Также допускается использование духового шкафа, но без образования корочки на продуктах.
• Отдых после приемов пищи – по возможности, особенно в обеденные часы, после приема употребления пищи необходимо принимать горизонтальное положение на 15 – 30 минут.
• Прием жидкости – чай, молоко и другие напитки следует употреблять спустя 20 – 30 минут после еды. Количество жидкости, принимаемой за 1 раз не должно превышать 1 стакан.

К продуктам, провоцирующим увеличенную секреторную деятельность желудка, относятся:

• насыщенные мясные и овощные бульоны;
• копченые, вяленые колбасные изделия;
• соленая, маринованная рыба;
• консервы промышленного производства;
• изделия из сдобы;
• томатный соус, кетчуп, соевый соус, горчица, хрен;
• соленые, маринованные овощи;
• кислые, соленые, пряные заправки для блюд;
• недостаточно зрелые или кислые фрукты;
• несвежие растительные и животные пищевые жиры;
• шоколад;
• кофе, какао;
• напитки, содержащие углекислую кислоту.

К продуктам, употребление которых должно быть минимальным при основной диете, относятся:

• изделия из цельного зерна – хлеб из грубо помолотой муки, макароны твердых сортов, каши из цельнозерновых круп;
• овощи – белокочанная капуста, брокколи, горох, зеленая фасоль, шпинат, сушеные грибы;
• фрукты – финики, крыжовник, смородина, яблоки, бананы, грейпфруты, апельсины, авокадо.

Ежедневными нормами химического состава основной диеты являются:

• белки – 100 грамм (60 процентов животного происхождения );
• жиры – от 90 до 100 грамм (30 процентов растительные );
• углеводы – 400 грамм;
• калорийность – от 2800 до 2900 килокалорий.

Рацион питания больного с перитонитом должен быть богат витаминами и микроэлементами , недостаток которых можно восполнить при помощи витаминно-минеральных добавок. Основным показателем, на который следует ориентироваться при составлении меню, является самочувствие больного. Если при употреблении в пищу определенных блюд у пациента возникает дискомфорт в эпигастральной области, тошнота или рвота, от таких продуктов или изделий следует отказаться.

• Хлеб – пшеничные изделия вчерашней выпечки или подсушенные в духовом шкафу.
• Супы – готовятся на картофельном или морковном отваре. Могут быть добавлены такие продукты как крупы (необходимо хорошо разварить ), овощи (следует протереть ), молоко. Заправлять первые блюда можно сливочным маслом.
• Мясо – котлеты (паровые, отварные ), запеканки, суфле. Рекомендована говядина, баранина (нежирная ), свинина (обрезанная ), курица, индейка.
• Рыба – используют нежирные сорта для отваривания или приготовления на пару цельным куском. Кожу предварительно удаляют. Также возможны котлеты или тефтели из рыбного филе, заливное.
• Молочные продукты – молоко, нежирные сливки, некислый кефир, творог, простокваша, ряженка. Продукты могут употребляться самостоятельно или быть использованы для приготовления запеканок, муссов, кремов.
• Яйца – отваренные всмятку, паровые омлеты.
• Каши – варятся на воде или молоке из таких круп как гречка, манка, рис.
• Овощи – картофель, морковь, свекла. Овощи можно просто отваривать, готовить из них пюре, оладье (паровые ), котлеты (паровые ), суфле.
• Готовые изделия – молочная колбаса, несоленая нежирная ветчина, детские сосиски, творожные сырки.
• Десерты – желе, кисель, несладкий компот.
• Напитки – разбавленные водой соки из сладких ягод, чай слабой заварки, отвар шиповника.

• Завтрак – 1 сваренное всмятку яйцо, рисовая каша на молоке, чай.
• Поздний завтрак – гранулированный (некислый ) творог, отвар из шиповника.
• Обед – суп картофельный без мяса, котлеты куриные паровые и пюре из моркови, компот их сухофруктов.
• Полдник – отвар из пшеничных отрубей с подсушенным хлебом.
• Ужин – рыба отварная, салат из вареных овощей, чай с молоком.
• За 1 – 2 часа до сна – 1 стакан молока.

Питание на третьем этапе

Правилами, в соответствии с которыми осуществляется переход на более разнообразную диету, являются:

• снижение ограничений на виды используемой термической обработки;
• плавное увеличение калорийности питания;
• замена протертой пищи твердыми продуктами.

• уменьшенное употребление сахара;
• минимальное использование острых приправ и специй;
• сокращение количества трудноперевариваемой пищи (животные жиры, бобовые, жирное мясо, сильно жареные продукты ).

Принципами распределения суточной калорийности являются (данные указаны в процентах от общего объема пищи):

• завтрак – 20;
• поздний завтрак – 10;
• обед – 35;
• полдник – 10;
• ужин – 20;
• поздний ужин – 5.

Профилактика дисбактериоза после перитонита

Правилами питания, которые помогут восстановить микрофлору кишечника, являются:

• Отказ или снижение потребления всех видов сахара и его заменителей (мед, кленовый сироп, кукурузный сироп, глюкоза, фруктоза, мальтоза, сорбит, сахароза ).
• Исключение продуктов, приготовленных с использованием процессов ферментации (пиво, вино, сидр, имбирный эль ).
• Минимальное потребление пищевых изделий, которые могут содержать дрожжи и плесень (сыры, уксус, маринады, хлебобулочные изделия, изюм, квас ).
• Исключение блюд, в состав которых входят красители, ароматизаторы, усилители вкуса. Большая концентрация этих элементов находится в фаст-фуде.
• Употребление тушеной моркови и свеклы. В состав этих овощей входит пектин – вещество, которое обладает сорбирующим (всасывающим ) свойством и способствует выводу токсинов из организма.
• Включение в меню молочных и молочнокислых продуктов (кефир, творог, йогурт, кумыс, молоко ). Следует отметить, что пользу организму в борьбе с дисбактериозом приносят кисломолочные продукты, срок которых не превышает 1 дня. По истечении 24 часов в кефире и твороге развиваются сапрофитные бактерии, которые угнетают функцию кишечника и могут вызвать запоры.
• Употребление продуктов, обогащенных лактобактериями и бифидобактериями. Такими элементами обогащены такие кисломолочные продукты как бифидок, биокефир, кисломолочный лактобактерин.
• Внесение в меню слизистых супов и каш, приготовленных из гречневой или овсяной крупы. Эти блюда улучшают работу кишечники и препятствуют поносам.

Можно ли лечить перитонит дома?

При перитоните в брюшную полость попадает кровь, моча, желчь, кал, содержимое желудка, вследствие чего организм испытывает сильную интоксикацию. Удалить источник инфекции и устранить последствия перитонита можно только в специальных клинических условиях с использованием медицинского оборудования и широкого спектра лекарственных препаратов. В больнице пациенту обеспечивается адекватная предоперационная подготовка, которая позволяет легче переносить хирургическое вмешательство. После завершения операции больной проходит многоуровневую послеоперационную терапию для предупреждения осложнений. Реализовать все стадии лечения перитонита на соответствующем уровне в домашних условиях невозможно.

Последствия перитонита

Осложнениями перитонита в остром периоде болезни являются:

• острая почечная недостаточность ;
• легочные осложнения;
• токсический шок;
• обезвоживание организма.

Острая почечная недостаточность

Наиболее опасным продуктом жизнедеятельности нашего организма является мочевина. Повышенное ее содержание в крови называется уремией. Опасность этого состояния заключается в том, что являясь осмотически активным веществом, она увлекает за собой воду. Легко проходя через клеточные мембраны, мочевина, проникая в клетку, приводит к клеточной гипергидратации. Клетка при этом становится набухшей и отекшей, а функции ее утрачиваются.

Также мочевина может выпадать и образовывать кристаллы, которые впоследствии будут отлагаться в органах. При почечной недостаточности происходит также задержка азотистых оснований в организме. Наибольшую опасность представляет аммиак, который благодаря своей липофильности легко проникает в ткань мозга, повреждая ее.

К сожалению, поражение ткани почек часто бывают и необратимым. Поэтому острая почечная недостаточность часто может перетекать в хроническую форму. При морфологическом исследовании у людей, умерших от перитонита, в почках выявляются многочисленные некрозы (участки омертвения ) и кровоизлияния.

Легочные осложнения

Токсический шок

Обезвоживание организма

Осложнениями перитонита в послеоперационном периоде болезни являются:

• инфицирование послеоперационного шва;
• повторный перитонит;
• парез кишечника;
• спайки.

Инфицирование послеоперационного шва также является частым осложнением. Риск его развития максимально повышен у людей, страдающих избыточной массой тела или болеющих сахарным диабетом . Нагноение шва наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Шов становится красным, отечным и болезненным. Через пару суток из него начинает вытекать гной. Параллельно у пациента появляется температура, озноб , ухудшается общее самочувствие.

Парез кишечника проявляется отсутствием двигательной активности кишечника. Является грозным осложнением, так как с трудом поддается коррекции. Чаще всего развивается при разлитом перитоните или вследствие длительных операций. При этом пациента мучают болезненное вздутие, длительные запоры. Парез кишечника также может развиваться и в периоде самой болезни. В этом случае он затрудняет диагностику перитонита, так как не дает классических симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения.

Спаечный процесс является практически неизбежным при перитоните. Любое нарушение целостности брюшины, в том числе и ее воспаление, сопровождается развитием спаечного процесса. В результате этого образуются соединительнотканные тяжи, которые соединяют между собой петли кишечника. Спаечный процесс развивается в позднем послеоперационном периоде. Спайки могут вызывать изначально частичную, а потом и полную непроходимость кишечника. Их проявлением являются длительные боли в области живота и запоры. Сложность спаечного процесса заключается в том, что в большинстве случаев требуется повторное вскрытие брюшной полости и удаление спаек. Это необходимо с целью восстановления кишечной непроходимости, так как далеко зашедший спаечный процесс стягивает петли кишечника настолько, что блокирует его непроходимость.

Последствием перитонита также является длительное истощение больного. Его восстановление продолжается месяцы. Пациенты при этом могут терять значительную часть от массы своего тела. Это происходит, потому что при перитоните происходит усиленный распад всех строительных веществ нашего организма (белков, жиров, углеводов ). Этот феномен получил еще название «катаболической бури». Поэтому пациенты, перенесшие перитонит, максимально истощены и ослаблены.

Летальность перитонитов по-прежнему высока. При гнойном и разлитом перитоните по различным данным она составляет 10 – 15 процентов случаев. Исход во многом зависит от своевременной госпитализации. Благоприятный исход болезни возможен в 90 процентах случаев при операции, проведенной в течение нескольких часов после попадания желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Если хирургическое вмешательство было осуществлено в течение дня, вероятность благоприятного исхода сокращается до 50 процентов. При проведении оперативного лечения позже третьего дня положительные шансы больного не превышают 10 процентов.