Главная · Молочные зубы · Колото-резаная рана. Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика Колото резаная рана брюшной полости

Колото-резаная рана. Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика Колото резаная рана брюшной полости

Орудия, имеющие острый конец и режущий край, оказывают сложное действие, т. е. такие орудия не только прокалывают, но и разрезают ткани при погружении в них.

Колюще-режущие орудия соединяют в себе свойства колющих и режущих. Следовательно, и повреждения от них будут сочетать признаки и колотых, и резаных ран.

Колото-резаная рана имеет следующие элементы:

1) входное отверстие в коже;

2) раневой канал в тканях или органах;

3) иногда выходное отверстие (при сквозных повреждениях).

Колото-резаные раны имеют свои характерные особенности, которые их отличают и от колотых, и от резаных:

1) чаще встречаются веретенообразные и щелевидные колото-резаные раны. Форма ран также может быть дугообразной, угловатой и т. д. В тех случаях, когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси, возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез;

2) края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднения или с незначительным осаднением соответственно области действия обушка;

3) форма концов раны в случае действия обоюдоострого клинка – в виде острого угла. При односторонней заточке орудия один конец раны острый, а другой от обушка – закругленный или П-, М-, Г-образный;

4) раневой канал в более или менее плотных тканях имеет щелевидный характер, стенки его ровные, гладкие, в просвет раневого канала могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Глубина раневого канала не всегда будет соответствовать длине клинка орудия: клинок может быть погружен в тело не полностью, тогда глубина раневого канала будет меньше длины клинка орудия. При ранении такой податливой части тела, как живот, клинок орудия может быть погружен в рану полностью и при надавливании передняя брюшная стенка может подаваться кзади. В подобных случаях после извлечения орудия из раны может оказаться, что глубина раневого канала будет больше, чем длина клина орудия травмы. Глубина раневого канала также может изменяться при изменении положения тела с изменением взаиморасположения травмированных органов.

Большинство смертельных колото-резаных ран располагается в левой стороне груди. Одно из объяснений этого факта – большинство людей правши и, стоя лицом к лицу с жертвой, нанесут удар скорее в левую сторону груди. Кроме того, если есть намерение убить, удар наносится в левую сторону, потому что там расположено сердце.

В большинстве случаев смертельные колото-резаные раны груди захватывают сердце или аорту. Смерть, обусловленная только ранением легкого, встречается реже.

Большинство случаев смерти от колото-резаной раны – это убийство. В таких случаях обычно на теле множество широко разбросанных ран. Большая часть из них часто неглубокие и, следовательно, жизни не угрожают. Смерть обычно наступает довольно быстро, что обусловлено большой потерей крови.


Нанесение колото-резаной раны с целью самоубийства – редкость. Когда человек решает заколоться, он обычно расстегивает или отворачивает одежду, чтобы обнажить ту часть тела, куда собирается колоть. В большинстве подобных случаев колото-резаные раны обнаруживаются в средней и левой части груди и их много, причем большинство минимально повреждают кожу. Это так называемые «нерешительные» раны. Колото-резаные раны при самоубийстве варьируют по размеру и глубине, обычно одна или две последних достаточно глубоки, проникают через стенку грудной полости во внутренние органы. Иногда нож погружается в тело без следов «нерешительности».

Отмечен связанный с традициями японских самураев специфический способ самоубийства, заключающийся в нанесении себе колото-резаной раны живота (харакири), т. е. когда наносится одна большая рана. Внезапная эвисцерация внутренних органов приводит к немедленному падению интраабдоминального давления и сердечного оттока и в результате – к внезапному коллапсу. Правильно выполненное харакири заключается в резком ударе коротким мечом в левую сторону брюшной полости, проведении лезвия через правую сторону живота и поворот вниз, при этом получается L-образный разрез.

Открытые или проникающие ранения брюшной полости чаще всего наносятся огнестрельным оружием или режущими и колющими предметами.

В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).

Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.

Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0×1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.


При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0×1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с «тройным» контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0×1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.

Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).

1. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание . В правой половине лобной области, на границе волосистой части го-ловы «П»-образная (при сведении краев) рана, с длиной сторон 2,9 см, 2,4 см и 2,7 см. В центре раны кожа отслоена в виде лоскута на участке 2,4 х 1,9 см. Края раны неровные, осаднённые на ширину до 0,3 см, кровоподтечные. Концы раны тупые. От верхних углов отходят разрывы длиной 0,3 см и 0,7 см, проникающие до подкожной основы. У основания лоскута ссадина полосовидной формы, размерами 0,7x2,5 см. С учётом этой ссадины всё повреждение в целом имеет прямоугольную форму, размерами 2,9x2,4 см. Правая и верхняя стенки раны скошены, а левая подрыта. Между краями повреждения в глубине раны видны тканевые перемычки. Окружающие кожные покровы не изменены. В подкожной основе вокруг раны кровоизлияние тёмно-красного цвета, неправильной овальной формы, размерами 5,6x5 см и толщиной 0,4 см.
ДИАГНОЗ
Ушибленная рана правой половины лобной области.

2. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание . В правой теменно-височной части, в 174 см от подошвенной поверхности и в 9 см от передней срединной линии, на участке 15x10 см три раны (условно обозначены 1,2,3).
Рана 1. веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 х 0,7 см. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7 см. Концы раны закруглены, ориентированы на 3 и 9 условного циферблата часов.
Верхний край раны осаднён на ширину до 0,1-0,2 см. Верхняя стенка раны скошена, нижняя подрыта. Рана в средней части проникает до кости.
Рана 2, располагается в 5 см книзу и в 2 см кзади от раны N 1, имеет звездчатую форму, с тремя лучами, ориентированными на 1. 6 и 10 условного циферблата часов, длиной 1,5 см, 1,7 см и 0,5 см, соответственно. Общие размеры раны 3,5x2 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,1 см, заднего — до 1 см. Концы раны острые. Передняя стенка подрыта, задняя скошена.
Рана 3, по форме аналогична ране N 2 и располагается в 7 см кверху и в 3 см кпереди от раны N 1. Длина лучей — 0,6, 0,9 и 1,5 см. Общие размеры раны 3x1,8 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,2 см, заднего — до 0,4 см.
Все раны имеют неровные, осаднённые, размозжённые, кровоподтёчные края, и тканевые перемычки в области концов. Наружные границы осаднения четкие. Стенки ран неровные, кровоподтечные, размозженные, с неповрежденными волосяными луковицами. Наибольшая глубина ран в центре, до 0,7 см у раны N 1 и до 0,5 см у ран N 2 и 3. Дно ран N 2 и 3 представлено размозжёнными мягкими тканями. В подкожной основе вокруг ран кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами 7x3 см у раны N 1 и 4 х 2,5 см у ран N 2 и 3. Кожа вокруг ран (за пределами осаднения краев) не изменена.
ДИАГНОЗ
Три ушибленные раны правой теменно-височной части головы.

3. РВАНАЯ РАНА
Описание. На правой половине лба, в 165 см от уровня подошвенной поверхности стоп и в 2 см от средней линии, имеется рана неправильной веретенообразной формы, размерами 10,0 х 4,5 см, максимальной глубиной до 0,4 см в центре. Длинник повреждения расположен соответственно 9-3 условного циферблата часов. При сопоставлении краев рана приобретает практически прямолинейную форму, без дефекта ткани, длиной 11 см. Концы раны острые, края неровные, без осаднений. Кожа по краям раны неравномерно отслоена от подлежащих тканей на ширину до: 0,3 см — по верхнему краю; 2 см — по нижнему краю. В образовавшемся «кармане» определяется плоский темно-красный сверток крови. Волосы по краям раны и их луковицы не повреждены. Стенки раны отвесные неровные с мелкими очаговыми кровоизлияниями. Между краями раны в области её концов имеются тканевые перемычки. Дном раны является частично обнаженная поверхность чешуи лобной кости. Длина раны на уровне её дна составляет 11,4 см. Параллельно длиннику раны в её просвет выступает на 0,5 см мелкозазубренный край отломка лобной кости, на котором имеются мелкоочаговые кровоизлияния. Вокруг раны на коже и в подлежащих тканях каких-либо повреждений не выявлено.
ДИАГНОЗ
Рваная рана правой половины лба.

4. УКУШЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ
Описание. На передненаружной поверхности верхней трети левого плеча в области плечевого сустава имеется неравномерно выраженное красно-бурое кольцевидное осаднение неправильной овальной формы размерами 4x3,5 см, состоящее из двух дугообразных фрагментов: верхнего и нижнего.
Верхний фрагмент кольца осаднения имеет размеры 3x2,2 см и радиус закругления 2,5-3 см. Он состоит из 6 полосчатых неравномерно выраженных ссадин размерами от 1,2x0,9 см до 0,4x0,3 см, частично соединяющихся друг с другом. Максимальные размеры имеют центрально расположенные ссадины, минимальные — по периферии осаднения, особенно у верхнего его конца. Длинник ссадин направлен преимущественно сверху вниз (от наружной к внутренней границе полуовала). Наружный край осаднения хорошо выражен, имеет вид ломаной линии (ступенеобразный), внутренний край извилистый, нечёткий. Концы осаднения П-образной формы, дно плотноватое (за счет подсыхания), с неровным полосчатым рельефом (в виде валиков и борозд, идущих от наружной границы полуовала к внутренней). Осаднения имеют большую глубину (до 0,1 см) у верхнего края.
Нижний фрагмент кольца имеет размеры 2,5x1 см и радиус закругления 1,5-2 см. Его ширина составляет от 0,3 см до 0,5 см. Наружная граница осаднения относительно ровная и несколько сглаженная, внутренняя -извилистая и более отчётливая, особенно в левой его части. Здесь внутренний край осаднения имеет отвесный или несколько подрытый характер. Концы осаднения П-образной формы. Дно плотноватое, желобоватой формы, наиболее углублено у левого конца осаднения. Рельеф дна неровный, различаются 6 западающих участков, расположенных цепочкой вдоль хода ссадины, неправильной прямоугольной формы размерами от 0.5 х 0,4 см до 0,4 х 0,3 см и глубиной до 0,1-0,2 см.
Расстояние между внутренними границами верхнего и нижнего фрагментов «кольца» осаднения составляет: справа — 1,3 см; в центре — 2 см; слева — 5 см. Оси симметрии обоих полуколец совпадают друг с другом и соответствуют длинной оси конечности. В центральной зоне кольцевидного осаднения определяется синий кровоподтёк неправильной овальной формы размерами 2 х 1,3 см с нечёткими контурами.
ДИАГНОЗ
Ссадины и кровоподтёк на передненаружной поверхности верхней трети левого плеча.

5. РЕЗАНАЯ РАНА
Описание. На сгибательной поверхности нижней трети левого предплечья в 5 см от лучезапястного сустава располагается рана (условно обозначена N 1) неправильной веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 см, при сведении краев — длиной 6,9 см. От наружного (левого) конца раны параллельно её длиннику отходят 2 надреза, длиной 0.8 см и 1 см с ровными краями, заканчивающихся острыми концами. В 0,4 см от нижнего края раны N 2, параллелью ее длиннику, имеется поверхностный прерывистый надрез длиной 8 см. Дно раны у её внутреннего (правого) конца имеет наибольшую крутизну и глубину до 0,5 см.
В 2 см книзу от первой раны имеется аналогичная рана № 2), размерами 7x1,2 см. Длинник раны ориентирован горизонтально. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7,5 см. Края её волнистые, без осаднения и размозжения. Стенки относительно ровные, концы острые. У внутреннего (правого) конца раны, параллельно длиннику, имеется 6 надрезов кожи длиной от 0,8 до 2,5 см, у наружного — 4 надреза, длиной от 0,8 до 3 см. Дно представлено рассеченными мягкими тканями и имеет наибольшую крутизну и глубину у наружного (левого) конца раны — до 0,8 см. В глубине раны видна вена, на наружной стенке которой имеется сквозное повреждение веретенообразной формы, размерами 0,3x0,2 см.
В окружающих обе раны тканях, на участке овальной формы размерами 7,5x5 см, имеются множественные сливающиеся друг с другом темно-красные кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами от 1x0,5 см до 2x1,5 см с неровными нечеткими контурами.
ДИАГНОЗ
Две резаные раны нижней трети левого предплечья.

6. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание.
На левой половине спины в 135 см от подошвенной поверхности стоп рана неправильной веретенообразной формы размерами 2,3 х 0,5 см. Длинник раны ориентирован на 3 и 9 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения тела). После сведения краёв рана имеет прямолинейную форму длиной 2,5 см. Края раны ровные, без осаднения и кровоподтеков. Правый конец П-образной формы шириной 0,1 см, левый в виде острого угла. Кожа вокруг раны без повреждений и загрязнений.
На задней поверхности нижней доли левого лёгкого, в 2,5 от её верхнего края, горизонтально расположено повреждение щелевидной формы. При сведении краёв она приобретает прямолинейную форму, длиной 3,5 см. Края повреждения ровные, концы острые. Нижняя стенка повреждения скошена, верхняя подрыта. На внутренней поверхности верхней доли лёгкого у корня, на 0,5 см вышеописанного повреждения, располагается другое (щелевидной формы с ровными краями и острыми концами). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
Оба повреждения соединяются прямолинейным единым раневым каналом, имеющим направление сзади кпереди и снизу вверх (при условии правильного вертикального положения тела). Общая длина раневого канала (от раны на спине до повреждения верхней доли легкого) составляет 22 см.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное слепое ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость, со сквозным повреждением лёгкого.

7. РУБЛЕНАЯ РАНА
Описание. На передневнутренней поверхности нижней трети правого бедра, в 70 см от подошвенной поверхности стоп, зияющая рана неправильной веретенообразной формы, размерами 7,5x1 см. После сведения краев рана принимает прямолинейную форму, длиной 8 см. Края раны ровные, осаднённые, кровоподтечные, стенки относительно гладкие. Один конец раны П-образной формы, шириной 0,4 см, второй в виде острого угла. Раневой канал имеет клиновидную форму и наибольшую глубину до 2,5 см у П-образного ее конца, заканчивается в мышцах бедра. Направление раневого канала спереди назад, сверху вниз и слева на право (при условии правильного вертикального положения тела) Стенки раневого канала ровные относительно гладкие. В мышцах вокруг раневого канала кровоизлияние неправильной овальной формы, размерами 6x2,5x2 см.
На передней поверхности внутреннего мыщелка правой бедренной кости повреждение клиновидной формы, размерами 4x0,4 см и глубиной до 1 см, длинник его ориентирован соответственно 1-7 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения кости). Верхний конец повреждения П-образный, шириной 0,2 см, нижний — острый. Края повреждения ровные, стенки гладкие.
ДИАГНОЗ
Рубленая рана правого бедра с надрубом внутреннего мыщелка бедренной кости.

8. ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ
Описание. На левой половине грудной клетки располагается красно-коричневая раневая поверхность, неправильной овальной формы, размерами 36 х 20 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 2% от всей поверхности тела пострадавшего. Рана местами покрыта буроватым струпом, плотноватым на ощупь. Края раны неровные, крупно- и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи и раневой поверхности. Наибольшая глубина поражения в центре, меньшая — по периферии. Большая часть ожоговой поверхности представлена обнажённой подкожной основой, имеющей влажный, блестящий вид. Местами определяются красные мелкоочаговые кровоизлияния, овальной формы, размерами от 0,3 х 0,2 см до 0,2 х 0,1 см, а также мелкие тромбированные сосуды. В центральной части ожоговой раны имеются отдельные участки, покрытые зеленовато-жёлтыми гноевидными наложениями, которые чередуются с розовато-красными участками молодой грануляционной ткани. Местами на раневой поверхности определяются отложения копоти. Пушковые волосы в области раны более короткие, их концы «колбообразно» вздуты. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-серой массы, толщиной до 3 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог (пламенем) левой половины грудной клетки III степени 2% поверхности тела.

9. ОЖОГ ГОРЯЧЕЙ ВОДОЙ
Описание. На передней поверхности правого бедра расположена ожоговая рана неправильной овальной формы, размерами 15x12 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 1% от всей поверхности тела пострадавшего. Основная часть ожоговой поверхности представлена группой сливающихся пузырей, содержащих мутную желтовато-серую жидкость. Дном пузырей является равномерная розово-красная поверхность глубоких слоев кожи. Вокруг зоны пузырей располагаются участки кожи с мягкой, влажной, розовато-красноватой поверхностью, на границе которой имеются зоны шелушения эпидермиса с плёнчатым его отслоением на ширину до 0,5 см. Края ожоговой раны крупно— и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи, с «языкообразными» выступами, особенно книзу (при условии правильного вертикального положения бедра). Пушковые волосы в области раны не изменены. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-сероватой массы, толщиной до 2 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог горячей жидкостью передней поверхности правого бедра II степени 1% поверхности тела.

10. ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ IV СТЕПЕНИ
В области груди, живота, ягодичных областей, наружных половых органов и бедер сплошная ожоговая рана неправильной формы с волнистыми неровными краями. Границы раны: на груди слева - подключичная область; на груди справа - реберная дуга; на спине слева - верхняя часть лопаточной области; на спине справа - поясничная область; на ногах - правое колено и средняя треть левого бедра. Раневая поверхность плотная, красно-коричневая, местами черная. На границе с неповрежденной кожей полосовидное покраснение шириной до 2 см. Пушковые волосы в области раны полностью опалены. На разрезах в подлежащих мягких тканях выраженный студневидный желто-серый отек толщиной до 3 см.

11. ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ОЖОГ МОЛНИЕЙ
В затылочной области по центру круглый плотный светло-серый рубец 4 см в диаметре с истончением кожи, спаянный с костью. Границы рубца ровные, валикообразно возвышаются при переходе к неповрежденной коже. Волосы в области рубца отсутствуют. При внутреннем исследовании: Толщина рубца 2-3 мм. Имеется круглый дефект наружной костной пластинки и губчатого вещества 5 см в диаметре с плоской, относительно ровной и гладкой, похожей на «зашлифованную» поверхностью. Толщина костей свода черепа на уровне распила 0,4-0,7 см, в области дефекта толщина затылочной кости 2 мм, внутренняя костная пластинка не изменена.

Проникающие повреждения, ранения, проникающие в полости
12. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание. На левой половине груди по среднеключичной линии в IV межреберье продольно расположена рана, неправильной веретенообразной формы, размерами 2,9x0,4 см. Верхняя часть раны прямолинейной формы длиной 2,4 см; нижняя — дугообразной формы длиной 0,6 см. Края раны ровные, гладкие. Верхний конец раны П-образный, шириной 0,1 см, нижний — острый.
Рана проникает в плевральную полость с повреждением левого легкого. Общая длина раневого канала 7 см, его направление: спереди кзади и несколько сверху вниз (при
условии правильного вертикального положения тела). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость с повреждением легкого.

13. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ СКВОЗНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
На груди в 129 см от уровня подошв, на 11 см ниже и на 3 см левее от грудинной вырезки имеется рана округлой формы 1,9 см с дефектом ткани в центре и циркулярным пояском осаднения по краю, шириной до 0,3 см. Края раны неровные, фестончатые, нижняя стенка слегка полого скошена, верхняя подрыта. В дне раны виднеются органы грудной полости. По нижней полуокружности раны, наложение копоти на участке полулунной формы, шириной до 1,5 см. На спине, в 134 см от уровня подошв, в области 3-го левого ребра, в 2,5 см от линии остистых отростков позвонков имеется рана щелевидной формы (без дефекта ткани) длиной 1,5 см с неровными, мелко лоскутными краями, вывернутыми наружу и закругленными концами. Из дна раны выстоит белый пластиковый фрагмент контейнера патрона.

Примеры описания переломов повреждений:
14. ПЕРЕЛОМ РЕБРА
На 5 ребре справа между углом и бугорком, в 5 см от суставной головки имеется неполный перелом. На внутренней поверхности линия перелома поперечная, с ровными, хорошо сопоставимыми краями, без повреждения прилежащего компактного вещества; зона перелома слегка зияет (признаки растяжения). Вблизи краев ребра эта линия раздваивается (в области верхнего края под углом около 100 градусов, у нижнего края под углом около 110 градусов). Образовавшиеся ветви переходят на наружную поверхность ребра и постепенно, истончаясь, прерываются вблизи краев. Края этих линий мелкозубчатые и плотно не сопоставимы, стенки перелома в этом месте слегка скошены (признаки сжатия.)

15. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
По левой средней подмышечной линии сломаны 2-9 ребра. Переломы однотипны: на наружной поверхности линии переломов поперечные, края ровные, плотно сопоставимые, без повреждений прилежащего компактного (признаки растяжения). На внутренней поверхности линии переломов косопоперечные, с крупнозазубренными краями и мелкими отщеплениями и козырькообразными отгибаниями прилежащего компактного вещества (признаки сжатия). От зоны основного перелома по краю ребер проходят продольные линейные расщепления компактного слоя, которые становятся волосовидными и сходят на нет. По лопаточной линии слева сломаны 3-8 ребра с аналогичными вышеописанными признаками сжатия на наружных и растяжения на внутренних поверхностях.

Соединяют в себе свойства колющих и режущих. Естественно, что и повреждения от них будут сочетать признаки и колотых, и резаных ран.

Колото-резаная рана имеет следующие элементы: входное отверстие в коже, отходящий от него раневой канал в тканях или органах и, иногда, если ранение сквозное, то и выходное раневое отверстие. Колото-резаные раны имеют свои характерные особенности, позволяющие различать эти раны как от резаных , так и от колотых .

  1. Форма колото-резаных ран может быть щелевидной, веретенообразной, дугообразной, угловатой. Чаще всего встречаются веретенообразные и щелевидные раны. Если действовало орудие с односторонней заточкой клинка, то наибольшее расхождение краев будет у того края, где действовал обушок орудия. Раны от орудий с более или менее толстым обушком (более 2 мм) П-образной формы (например, от финских ножей) могут иметь клиновидную-треугольную форму. В тех случаях, когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси, возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез и один из концов раны приобретает форму «ласточкиного хвоста».
  2. Края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднения или с незначительным осаднением, соответственно области действия обушка. Если клинок ножа был покрыт ржавчиной или загрязнен, то на кожных краях раны остается поясок обтирания. При исследовании краев такой раны методом цветных отпечатков можно обнаружить следы того металла, из которого изготовлен клинок орудия.
  3. Форма концов ран в тех случаях, когда орудие (кинжал) имело двустороннюю заточку в виде острого угла. При односторонней заточке орудия один конец раны острый, а другой от обушка - закругленный или П-образный, иногда с небольшими надрывами или насечками от действия ребер обуха.
  4. Раневой канал в более или менее плотных тканях имеет щелевидную форму, стенки его ровные и гладкие, в просвет раневого канала могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Длина раневого канала не обязательно будет соответствовать длине клинка орудия: клинок может быть погружен в тело не полностью, тогда глубина раневого канала будет меньше длины клинка орудия. При ранении такой податливой части тела, как живот, клинок орудия может быть погружен в рану полностью и при надавливании передняя брюшная стенка может подаваться кзади. В подобных случаях после извлечения орудия из раны может оказаться, что глубина раневого канала будет больше, чем длина клинка орудия травмы.

Длина кожной раны также не дает оснований для суждения о ширине клинка орудия травмы, т. к. клинок может погружаться в тело и извлекаться из него не в одном и том же положении, а продвигаться в тканях по длиннику раны и длина ее будет в этих случаях больше ширины орудия травмы.

В таких плотных тканях, как хрящ, на стенках раневого канала могут образоваться следы скольжения лезвия орудия в виде параллельных валиков и бороздок от неровностей лезвия. Эти следы строго индивидуальны и могут быть использованы для установления конкретного экземпляра орудия травмы. При сильном ударе концом (острием) колюще-режущечо орудия по плоской кости под углом 90° или близком к нему кость может повреждаться - возникает дырчатый перелом, форма и размеры которого (со стороны наружной пластинки) практически соответствуют формам и размерам поперечного сечения клинка ранящего орудия на уровне его погружения в кость.

Колото-резаная рана отличается своей глубиной, всегда превышающей длину, часто имеет щелевидную форму, острые (или один острый) концы и ровные края.. С целью диагностики колото-резаных ран следует выделять основной разрез, образующийся от погружения клинка в тело, и дополнительный, возникающий от движения лезвия при извлечении ножа под углом. В связи с этим, раны могут иметь также углевидную форму. Выделение основного и дополнительного разреза значимо не только для диагностики колюще-режущего действия, но и позволяет судить о ширине клинка травмирующего орудия. Чтобы отличить основной разрез от дополнительного, надо учесть, что последний отходит под углом, чаще на некотором расстоянии от него, и лучше обнаруживается при стереомикроскопии.

Прежде всего определяется тип клинка, а при наличии обуха (спинки) его особенности.

При действии одностороннего орудия, т. е. орудия с обухом, конец раны с этой стороны может быть закругленным, «п» или «М>ьобраз-ным, иногда с надрывами по краям. Со стороны действия лезвия конец раны острый с отходящей насечкой, образованной от режущего действия.

Особенность конца раны со стороны обуха ножа зависит от его толщины, ибо тоньше 2 мм обух может не отразиться на коже и оставить острый угол также от выраженности ребер обуха, степени давления на него при погружении ножа. В последнем случае этот конец может быть осаднен. Иногда установление даже одного признака ножа, например наличие обушка, может исключить первоначальную версию и направить следствие по другому пути. Доказательство же возможности применения выявленного ножа позволит раскрыть преступление.

Одним из важных признаков колюще-режущего орудия является длина его клинка. О ней судят по глубине раневого канала, что не всегда технически легко. Следует учитывать, что длина канала в брюшной полости, в податливых мягких тканях вследствие их отклонения при погружении, может быть больше длины клинка самого" орудия. Также нельзя забывать, что необходимо прибавлять к длине канала толщину одежды, соответственно локализации раны. При этом обычно отражается только длина внедрившейся части клинка, за исключением случаев выявления по краям раны повреждений от ограничителя.

Наконец, следует учитывать, что в момент нанесения повреждения потерпевший мог быть в согнутом положении, а при исследовании распрямленного тела раневой канал может располагаться по одной линии. При внедрении ножа до ограничителя, что определяется по осаднениям от давления им на коже, устанавливается, что раневой канал отображает всю длину клинка.

При проникающих и непроникающих ранениях в зависимости от части тела для установления длины клинка используют различную технику исследования.

Морфологические особенности повреждения позволяют судить о некоторых деталях строения орудия. При полном, погружении клинка, как отмечалось выше, ссадина вблизи краев раны может повторять форму соприкосновения ограничителя, а при наличии бородки, которая имеется на перочинных ножах, со стороны острого конца вблизи него выявляется дополнительное повреждение.

К особенностям орудия относят выявление ржавчины, иных загрязнений клинка.

Указанные особенности лучше видны при стереомикроскопическом исследовании, иногда их можно выявить только при использовании этого метода, или определения металлизации с помощью химических цветных реакций на железо. Чаще всего это проба Перлса, при использовании которой на область повреждения наливается 2%-ный раствор желтой кровяной соли и 2%-ный соляной кислоты, затем все смывается дистиллированной водой. Образование сине-зеленоватого цвета свидетельствует о наличии соединений железа. Можно применять реакцию Тирмана, а также контактно-диффузионные методы получения отпечатка на фотобумаге.


2. Судебно-медицинская экспертиза при насильственном половом акте. Осмотр
места происшествия. Основные признаки, методика проведения судебно-
медицинской экспертизы пострадавшей. Лабораторные методы исследования.
Инкриминация по статьям УК РФ.

Изнасилование, согласно статье 131 УК РФ, это половое сношение с применением насилия или угрозой его применения, а также использование беспомощного состояния потерпевшего. УК предусматривает отягчающие обстоятельства изнасилования, среди которых совершение группой лиц; совершенное с особой жестокостью к потерпевшей или повлекшее смерть, тяжкий вред здоровью или заражение венерическим заболеванием, а также совершенное с 14-летней или несовершеннолетней.

Здоровая женщина может быть изнасилована лишь при нанесении повреждений, угрозах нанесения, либо в беспомощном состоянии. Экспертиза по поводу половых преступлений в связи с тяжкой психической травмой, а также в силу интимного характера имеет свои особенности.

После ознакомления с постановлением о назначении экспертизы и с документом, удостоверяющим личность женщины, следует ее опрос.

Особое значение придают полулунным ссадинам, овальным кровоподтекам, расположенным на внутренних поверхностях бедер. Учитывая, что они образуются от сдавления пальцами при раздвигании бедер в стороны, их можно считать характерными для изнасилования повреждениями. Сексуальный характер имеют ссадины и кровоподтеки, следы укусов на молочных железах и половых органах. Подробно исследуются наружные половые органы, состояние девственной плевы и повреждения на ней, следы крови или спермы на теле, обрывки волос, текстильные волокна. Большое значение придается исследованию одежды, которая была на потерпевшей в момент насилия. На ней могут быть следы спермы, крови, а также повреждения, характерные для борьбы.

Наряду с этими выделениями берется мазок из влагалища и шейки матки на марлевый тампон, который переносится на 6 предметных стекол, и после высушивания следователем специальным постановлением направляется на судебно-биологическую экспертизу. Одновременно представляется контрольный материл. Надо отметить важность быстрейшего изъятия мазка, что делает дежурный эксперт на месте происшествия. Кстати, осмотр места происшествия, также проводимый с медицинским экспертом, позволяет зафиксировать общую обстановку и следы борьбы, изъять оборванные пуговицы, пряжки, части женского белья, кровь, волосы, сперму.

Следует иметь в виду, что на половое сношение, помимо спермы, указывают заражение венерической болезнью половым путем, наличие беременности, совпадающей по сроку с изнасилованием. Поэтому такая экспертиза проводится с участием венеролога, акушера-гинеколога.

Экспертная оценка полученных результатов должна быть осторожной, во-первых, потому что не исключена симуляция изнасилования. Во-вторых, добровольное половое сношение нередко не отличается от изнасилования по объективным признакам осмотра потерпевшей. В этом случае могут быть какие-то повреждения, и напротив, при насильственном половом сношении их может не быть. Поэтому важно подчеркнуть возможность или исключение причинения повреждений при определенных обстоятельствах. Как уже отмечалось, вывод об изнасиловании на основании экспертного заключения и других доказательств делает следователь.

3. Отравление уксусной эссенцией, клиническая картина. Секционная и
лабораторная диагностика.

Уксусная кислота чаще встречается в быту в виде уксусной эссенции. Она содержит 50-80% уксусной кислоты. Столовый уксус содержит 6% уксусной кислоты. Смертельная доза - 15 мл уксусной эссенции или стакан столового уксуса.

После приема кислоты появляется сильная рвота бурыми массами, издающими характерный запах уксуса. Появляются сильные боли по ходу пищеварительного тракта, отек слизистой верхних дыхательных путей, иногда резкий кашель при отравлении концентрированной кислотой. Смерть наступает быстро. При переживании у отравившегося развивается желтуха вследствие гемолиза эритроцитов, присоединяется понос бурыми массами с примесью алой крови, повышается температура, в моче обнаруживается кровь, у женщин также могут появиться кровянистые выделения из влагалища. Смерть может наступить в первые часы от шока, при переживании - от различных осложнений, а иногда через продолжительный срок после отравления. Исход может быть такой же, как и при отравлениях неорганическими кислотами.

При наружном осмотре это хиллический ожог слизистой рта. При внутреннем исследовании характерно обезвоживание и уплотнение ткани. Струп буроватого цвета. Повреждения слизистой пищевода, желудка, которая в местах продолжительного контакта перфорируется, и кислота выливается в брюшную полость, повреждая органы.


БИЛЕТ №22

1. Скоропостижная смерть от ИБС. Причины смерти. Секционная диагностика.
Лабораторные методы исследования.

Скоропостижная смерть наступает среди кажущегося полного здоровья и неожиданно для окружающих.

В основе ИБС этой распоостраненной болезни острые и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий сердца (тромбоз, атеросклероз), либо функциональное состояние - спазм этих артерий, затрудняющий питание мышцы сердца и приводящий к инфаркту миокарда или его очаговой дистрофии, стенокардии, нарушения, сердечного ритма, острой коронарной недостаточности.

Вывод о причине смерти должен включать установленные факты, способствующие наступлению скоропостижной смерти. Такими факторами риска, внезапно приводящими к смерти, являются: неблагоприятные метеорологические условия, (резкая смена атмосферного давления, температура воздуха), физическое перенапряжение (даже незначительное) у больных ИБС; психоэмоциональное воздействие, особенно если оно было неожиданным.

Спазм, тромбоз, эмболия, стеноз. Морфологические признаки появляются через 40-60 минут после начала. Отмечается электрическая нестабильность. Проводят поляризационную микроскопию + окрашивание миокарда секрединовым оранжевым или по Рейс В биохимическом анализе крови -АЛТ, ACT, исчезновение гликогена из участка ишемии, КФК, ЛДГ, К + повышаются. Макроскопические проявления через сутки. Образование белого венчика - 3-й сутки, затем -> красный.

2. Судебно-медицинское значение кровоподтека. Определение давности его
происхождения. Возможности идентификации предмета в зависимости от его формы.
Способы отличия от трупного пятна.

Кровоподтек - это подкожное кровоизлияние, которое может быть поверхностным или глубоким (гематома) и проявляться изменением окраски кожи.

Несмотря на то, что они не вызывают расстройства здоровья, кровоподтеки имеют большое судебно-медицинское значение, так как показывают, что произведено насилие в виде механического действия тупым предметом, указывают на место приложения силы. Иногда соответственно этим повреждениям кожи целенаправленное исследование выявляет повреждение подлежащих тканей, внутренних органов, переломы. Локализация кровоподтеков при учете других особенностей позволяет судить о характере насилия. Так, овальные кровоподтеки на шее позволяют полагать о ее сдавлении, что бывает при удавлении руками. Такие же повреждения на внутренней поверхности бедер женщины характерны для раздвигания их при насильственном половом сношении. Множественные кровоподтеки на тыльной поверхности кистей, лучезапястного сустава свидетельствуют о самообороне. Форма кровоподтеков нередко повторяет форму поверхности соударения травмировавшего предмета или той его части, которая была в большем соприкосновении. По этим повреждениям решается вопрос об ориентировочной давности их нанесения.

При ограниченном действии ударяющая поверхность меньше повреждаемой поверхности тела. При ударах такими предметами, (например, молотком) образуются кровоподтеки, нередко с осаднениями по краям.

Форма и размеры повреждений зависят от особенностей угловатого края. При уларах прелметами с двухгранным- прямолинейным краем (доска и т.д.) образуются продольные кровоподтеки или раны Предметы же с двухгранным, дугообразным краем как у дна бутылки, будут давать кровоподтеки или раны дугообразной формы.

Степень выраженности кровоподтека в окружности раны зависит от величины угла между плоскостями предмета, и чем меньше угол, тем слабее выражено кровоизлияние по краям раны. По мере заострения угла повреждающего предмета края раны становятся более ровными.

При ударах прелметами с многогранными (пирамидальным^ углами образуются характерные ранения звезАообразной формы причем число лучей раны нередко соответствует числу краев (ребер), сходящихся под углом. Так, предмет с трехгранным углом (например, угол кирпича, доски) дает трехлучевую ссадину или рану, каждый луч которой образован краем угла предмета. Эти лучи, ссадины или раны могут быть различной длины в зависимости от направления удара.

Трехгранные, многогранные и конусовидные углы тупых прелметов по механизму действия являются переходными к колющим орудиям. При этом чем острее угол, тем слабее выражены кровоподтек и осаднение по краям образованной раны. При значительной силе удара и достаточной тяжести орудие с многогранным углом дает характерные вдавленные или дырчатые переломы плоских костей.

При осмотре трупа иногда можно не заметить кровоподтеки, расположенные в зоне трупных пятен или на границе с ними. В таких случаях в подозрительных участках производят крестообразные разрезы: при наличии кровоподтека видно ограниченное кровоизлияние. Более высоко расположенные части тела трупных пятен не имеют.


3. Криминалистическое и судебно-медицинское значение свежих следов крови на месте происшествия: капли, брызги, лужи, потеки, помарки, отпечатки. Механизм образования. Забор крови для лабораторных исследований. Возможности лабораторной диагностики.

Следы крови - под ними понимают нахождение любого количества крови в окружающей среде вне организма человека или животного. Следы высохшей крови на каком - либо предмете -носителе называются пятнами.

Значение следов крови: установление наличия крови, её видового и группового происхождения; условий и механизма образования кровяных следов.

Виды следов крови по форме и механизму образования. При описании используемся классификация элементарных следов: 1) Пятна от падения капель. Каплей называют минимальное для данных условий количество жидкости, принимавшее округлую форму вследствие сцепления её частиц. С неподвижных объектов капли, падают под влиянием силы тяжести вертикально вниз.

При падении на горизонтальную гладкую поверхность форма и размеры пятна зависят от высоты падения. При высоте падения до 10 - 15 см. пятна имеют круглую форму, диаметром до 1 см. и ровные края; при падении с высоты до 40 - 50 см. диаметр пятна 1,5 см., края приобретают зубчатый характер; при высоте падения до 1,5-2 м., диаметр пятна увеличиваемся до 2 см., появляется вторичное разбрызгивание, края имеют лучеобразную форму.

При падении капель с движущегося с небольшой скоростью объекта -форма пятна грушевидной формы с истончением в сторону движения, при большой скорости движения капли разбрасываются на брызги.

При падении капель на наклонную поверхность пятно удлиняется в сторону наклона и нижняя его часть имеет большую толщину.

Пятна от паления капель крови - показатель кровотечения. Эти следы помогают определить направление движения раненого человека или переноса трупа, выявить темп движения, места остановки.

2) Пятна от брызг. При дополнительной кинетической энергии, капля крови, встречая
сопротивление воздуха, разбивается на мелкие капельки, называемые брызгами. Пятна от брызг
отличаются множественностью и меньшими размерами, вплоть до точечных.

Брызги образуйся при артериальном кровотечении, при ударах по окровавленному телу или предмету, по скоплению крови или пропитывании, при расчленении трупа, при резком встряхивании окровавленного предмета или оружия. При артериальном кровотечении образуются пятна, располагающиесяв виде цепочек с относительно одинаковыми интервалами и размерами. Если брызги возникают от ударов по окровавленному объекту, то характерно веерообразное расположение пятен.

3) Потёки. Это следы продолговатой формы, образующиеся при стекании
крови по наклонной или вертикальной поверхности под влиянием силы тяжести.
Когда сила тяжести стекающей крови уравновешивается силой поверхностного
натяжения, потек останавливается, образуя так называемое булавовидное
утолщение. На неровной поверхности потеки становятся извилистыми.

Потеки помогают установить положение раненого человека после начала кровотечения, восстановить положение окружавших предметов, решить вопрос о последовательности ранений.

4) Отпечатки. Образуются при статическом (нескользящем) контакте
окровавленного слезообразующего предмета со слезовоспринимающей поверхностью
(пальцев рук, ладоней, стоп, обуви и др.).

5) Помарки и мазки. Образуются от скользящего соприкосновения с
окровавленным предметом, оружием., руками и т.д.

6) Лужи. Образуются при значительной кровопотере на горизонтальных
не впитывающих или мсловпитывающих поверхностях, при отсутствии
перемещения тела.

Предварительные пробы:

з проба с 3% перекисью водорода;

з бензидиновая реакция (синее окрашивание раствора);

з реакция с реактивом Воскобойникова (порошкообразный бензидиновый реактив, более удобен для хранения и транспортировки);

з проба с люминолом.

Все предварительные пробы на кровь неспецифичны, отрицательный результат предварительных проб не дает права отказываться от последующего исследования подозрительных на кровь пятен в лаборатории.